Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Kostenbeheersing in de zorgsector Nr. 48 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 29 oktober 1996 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 2 oktober 1996 overleg gevoerd met minister Borst-Eilers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over: de brief van de bewindsvrouwe van 27 juni 1996 over de stand van zaken uitvoering IWG-aanbevelingen (VWS ); de brief van de bewindsvrouwe van 10 juli 1996 inzake de toelating van nieuwe geneesmiddelen tot bijlage 1b van de Regeling farmaceutische hulp 1996 (Kamerstuk , nr. 39). Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. 1 Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens- Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (groep-nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66) en Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Meijer (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Vreeman (PvdA), Rouvoet (RPF), Meijer (groep-nijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Passtoors (VVD), Kalsbeek- Jasperse (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66) en Hoogervorst (VVD). De heer Oudkerk (PvdA) zei dat in dit overleg de vraag centraal staat hoe de overheid kan verzekeren dat ernstig zieke mensen de nieuwe geneesmiddelen die zij nodig hebben, krijgen en vergoed krijgen. Het gaat dan vaak om dure medicijnen die als waardevolle therapieën kunnen worden aangemerkt. Het is goed dat er voortdurend nieuwe middelen en therapieën worden ontwikkeld, maar nieuwe middelen en therapieën zijn duur en de middelen voor vergoeding beperkt. Daarom zijn structurele oplossingen geboden. Dit overleg zou zich dan ook niet moeten beperken tot de geclausuleerde heropening van bijlage 1b, maar alle vergoedingen van alle medicijnen moeten omvatten. Hij complimenteerde de minister met haar beslissing over de niet-geregistreerde middelen voor aids-patiënten. Hij had waardering voor het feit dat zij eerst een subsidieregeling heeft getroffen en vervolgens een bedrag van 180 mln. bij elkaar heeft «gepraat» waaruit die middelen kunnen worden bekostigd. Diezelfde waardering geldt voor de beslissing over het middel Interferon dat sommige multiplesclerosepatiënten verlichting brengt. Een bezwaar is wel dat het bedrag van 180 mln. alleen in 1997 beschikbaar is en dus geen structurele oplossing biedt. Verder is het de vraag wat er met de overige medicijnen op de wachtlijst gebeurt. Wie heeft de macht in het ondoorzichtige beslissingsproces over de vergoeding? Wat gebeurt er met geneesmiddelen waar minder goed georganiseerde patiënten baat bij hebben? De heer Oudkerk zei dat de burger erop moet kunnen vertrouwen dat alle medicijnen dezelfde procedures doorlopen; heldere procedures die kunnen worden gecontro- 6K3396 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 1996 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 1

2 leerd en die bovendien zo min mogelijk bureaucratie opleveren, zowel in het proces van registratie als daarna. Hij meende dat niet het veld, maar de minister en het parlement verantwoordelijk zijn voor de beslissing om een geneesmiddel al of niet te vergoeden. Aan de hand van drie voorbeelden ging hij na of dit inderdaad het geval is. Uit deze voorbeelden blijkt ook dat een structurele oplossing nodig is om te voorkomen dat in de komende jaren steeds weer over de toelating van nieuwe medicijnen moet worden gesproken. Hij noemde in de eerste plaats het middel Taxol dat weliswaar duur is, maar doeltreffender dan andere vormen van chemotherapie. Taxol is sinds 1993 in Nederland beschikbaar, maar reeds na enkele maanden bleek dat sommige ziekenhuisdirecteuren om budgettaire redenen de toepassing van het middel afwezen. Bovendien werd het door sommige ziektekostenverzekeraars wel en door andere niet vergoed. De minister antwoordde op Kamervragen dat patiëntes voor wie het middel is geïndiceerd, ermee moeten worden behandeld. De praktijk bleek helaas weerbarstiger. Daarom heeft zij de Ziekenfondsraad gevraagd de gang van zaken in de praktijk in kaart te brengen. De raad kwam tot de conclusie dat in 28 ziekenhuizen überhaupt niet met Taxol werd behandeld, terwijl in andere ziekenhuizen ondoorzichtige regelingen werden gehanteerd. Volgens de raad kwamen circa 1800 tot circa 2500 patiëntes voor behandeling met Taxol in aanmerking, maar het middel werd slechts aan circa 300 tot circa 600 vrouwen gegeven. De minister heeft toen terecht aan oncologen en internisten gevraagd een richtlijn op te stellen, opdat duidelijk is wie wel en wie niet met Taxol moet worden behandeld. Die richtlijn is nu beschikbaar en moet een vervolg krijgen. De kosten van een kuur met Taxol bedragen ongeveer f Navraag leert dat circa 800 vrouwen met eierstokkanker en circa 1200 tot circa 2000 vrouwen met borstkanker voor zo n kuur in aanmerking komen. Daarvoor is een bedrag van ongeveer 40 mln. nodig. Op dit moment worden ongeveer 500 vrouwen met Taxol behandeld waarmee een bedrag van 10 mln. is gemoeid. Dit betekent dat er 30 mln. extra nodig is. Hoe denkt de minister over de verkrijgbaarheid en vergoeding van Taxol? Kan de procedure die tot nu is gevolgd en zal worden gevolgd haar goedkeuring wegdragen? Welke rol speelt de richtlijn daarbij? De heer Oudkerk was van mening dat de vergoeding tot nu toe te afhankelijk is van diverse factoren. Hij benadrukte dat regering en parlement moeten beslissen over de verkrijgbaarheid en vergoeding van geneesmiddelen; het is niet aan de arts of de directie van een instelling daarover een beslissing te nemen. Als tweede voorbeeld noemde hij Lamictal dat sinds 1 januari 1995 is geregistreerd. Het wordt niet vergoed, maar de farmaceutische industrie stelt het «gratis» ter beschikking aan een groep patiënten. Lamictal wordt in andere Europese landen wel vergoed. De Ziekenfondsraad heeft vorig jaar uitgesproken dat het een therapeutische meerwaarde heeft. Verder wijzen specialisten erop dat dit middel het gebruik van andere middelen terugdringt en het beroep op de tweedelijns voorzieningen vermindert. Moet het dan toch het ontwikkelingstraject doorlopen? Welke gevolgen heeft het huidige beleid voor de patiënten? Moet niet worden gevreesd voor rechtsongelijkheid als het middel wel via de aanvullende verzekering wordt vergoed? Waarom is voor dit middel niet een ontwikkelingsgeneeskundig traject ingezet? Zijn derde voorbeeld betrof het middel Imigran waarvan de injecties wel en de tabletten niet werden vergoed. Op 18 september jl. heeft de rechter hierover een uitspraak gedaan. De heer Oudkerk waarschuwde ervoor dat regering en parlement niet buiten spel mogen worden gezet doordat de juridische macht bepaalt hoe een deel van de gezondheidszorg moet worden geregeld. Die verantwoordelijkheid ligt expliciet bij overheid en politiek. Hij vond deze ontwikkeling zorgelijk en vroeg de minister naar haar mening. In haar brief van 10 juli geeft de minister vier mogelijke oplossingen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 2

3 voor de geclausuleerde heropening van bijlage 1b. De eerste: vergroting van de reikwijdte van de bijlage 1a, wijst zij terecht af. De vierde: bekostiging van nieuwe geneesmiddelen uit besparingen elders in de zorg, verdient steun, maar vraagt inderdaad om gefundeerd bewijsmateriaal. Op de andere oplossingen die de minister aandraagt reageerde hij zowel positief als negatief, zoals op de derde oplossing: de ontwikkelingsgeneeskunde. Positief, want het is fraai om met verzekeraars over de indicaties te overleggen, maar dit is wel erg vrijblijvend. Positief, omdat het een goede gedachte is de besparingen in te zetten voor nieuwe middelen, maar het zal nog lang duren voordat het zover is, want vooralsnog heeft de minister noch een plan van aanpak noch instrumenten. En positief, omdat een ontwikkelingsgeneeskundig traject objectief en betrouwbaar is. Een negatief punt is dat een dergelijk traject vertraging zal opleveren waardoor nieuwe middelen veel later beschikbaar komen en een stuwmeer van nieuwe geneesmiddelen ontstaat. Verder is een bezwaar dat de prijsvorming van de industrie niet doorzichtig wordt. De Franse overheid heeft wel inzicht in de totstandkoming van de prijs van een middel. Waarom de Nederlandse niet? Het voorstel wekt voorts de schijn van het vooruitschuiven van besluitvorming, want er wordt nauwelijks ingegaan op procedures, tijdsplan of toetsingscriteria. Het stuwmeer van wachtende geneesmiddelen vraagt dringend om een oplossing. De Ziekenfondsraad heeft niet voor niets zijn zorg uitgesproken over de kwaliteit en ontwikkeling van de farmacotherapie als bijlage 1b nog langer gesloten blijft. Het voorstel is bovendien te nationaal. Aan de andere kant van de grens worden medicijnen verstrekt die patiënten in Nederland niet kunnen krijgen. Daarom moet de oplossing van dit probleem veel meer op Europees niveau, of zelfs mondiaal worden gezocht. Tot slot kan deze oplossingsrichting voor sommige middelen een achteruitgang betekenen. Geneesmiddelen voor ziekten die nu nog niet met geneesmiddelen kunnen worden behandeld, moeten immers het hele traject doorlopen, wat een flinke vertraging kan opleveren. Hij kwam tot de conclusie dat het ontwikkelingsgeneeskundig traject op zich fraai is, maar ook vaag en traag. Hij drong erop aan dat op korte termijn actie wordt ondernomen en gaf daarvoor een route aan, uitgezet in vijf stappen. 1. Voor het stuwmeer zou een Interferonachtige benadering kunnen worden gekozen. De beroepsgroep en apothekers moeten snel een richtlijn vaststellen die vervolgens aan een commissie ontwikkelingsgeneeskunde of een andere, onafhankelijke commissie wordt aangeboden voor beoordeling. 2. Die commissie kan inzicht geven in de potentiële kosten. «Medical technology assessment» (MTA) zou daarbij een leidraad kunnen zijn. In dit verband merkte hij op dat het besluit van de Kamer om MTA niet wettelijk te regelen wellicht opnieuw moet worden overwogen om het risico van vrijblijvendheid te ondervangen. 3. Daarna zou tripartiet overleg moeten plaatsvinden tussen aanbieders, verzekeraars en patiënten. 4. Vervolgens zouden de afspraken in een uitkomst van overleg (UvO) kunnen worden vastgelegd. 5. Ten slotte moet de overheid beslissen of wettelijk wordt vastgelegd dat het middel in heel Nederland verkrijgbaar is of niet. Is de minister bereid dit stappenplan te overwegen? Acht zij het mogelijk voor de uitvoering aan te sluiten bij de Wet bijzondere medische verrichtingen? De heer Oudkerk vroeg welke taak het College ter beoordeling van geneesmiddelen krijgt in het ontwikkelingsgeneeskundig traject. Verder vroeg hij hoe de «post marketing surveillance» vastere en wellicht ook Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 3

4 wettelijke grond kan krijgen. Dit onderzoek wordt nu vaak door de industrie verricht waardoor de schijn van subjectiviteit wordt gewekt. De minister acht het traject van ontwikkelingsgeneeskunde in Nederland geschikt voor de beoordeling van kwalitatieve en economische aspecten. Het lijdt echter geen twijfel dat dit traject overbelast zal raken als niet tijdig internationale actie op die punten wordt ondernomen. Recente hervormingen in de processen van geneesmiddelenregistratie hebben zich ook op Europees en mondiaal niveau afgespeeld. Voor de toetsing van kwaliteit en economische aspecten zijn echter geen regelingen getroffen. Is de minister bereid een initiatief terzake te nemen tijdens het Nederlandse voorzitterschap van de Europese Unie? De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport was het ermee eens dat het beleid erin moet resulteren dat ernstig zieke mensen nieuwe geneesmiddelen kunnen krijgen waarvan is aangetoond dat zij daarbij belang hebben. De noodzaak van kostenbeheersing staat dit streven echter soms in de weg. Kostenbeheersing is geen doel op zich, maar is nodig om de gezondheidszorg ook op langere termijn toegankelijk en betaalbaar te houden. Als alle betrokken partijen wat meer beheersing aan de dag zouden leggen en zich zouden beperken tot het vragen en toedienen van geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is aangetoond, zou het probleem aanzienlijk kleiner zijn, zo betoogde zij. Zij lichtte haar standpunt toe aan de hand van een voorbeeld. Nadat het middel Enablex een innovatieprijs had gewonnen, toegekend door een commissie van mensen van naam en faam, is een stroom van verzoeken om toelating losgebarsten. Niet lang daarna echter wordt de registratie in Amerika ingetrokken, omdat de FDA tot de conclusie is gekomen dat het middel zowel wat bijwerkingen als wat effectiviteit betreft een teleurstelling is. In Nederland ebt het enthousiasme dan snel weg. Een nieuw middel moet dus altijd met de nodige voorzichtigheid worden bezien, aldus de minister. Er is om twee redenen besloten tot een subsidieregeling voor aids-middelen in de periode van zes maanden tussen de goedkeuring door de Europese farmaceutische commissie en de opneming in het geneesmiddelenvergoedingenpakket: omdat aids een dodelijke ziekte is die op een bepaald moment heel snel kan verlopen, maar vooral omdat de behandeling van aids een combinatiebehandeling is. Alle nieuwe remmers die op de markt komen, hebben als het ware vanzelf een therapeutische meerwaarde, omdat daardoor nieuwe combinatiepakketten kunnen worden samengesteld. Daarom werd deze maatregel verantwoord geacht. Zij voegde hieraan toe dat in analoge situaties dezelfde werkwijze zal worden gevolgd. De aard van de ziekte of de inzet van belangenverenigingen speelt hierbij geen rol; het gaat om objectieve karakteristieken. Het bedrag van 180 mln. is structureel en blijft onderdeel van het geneesmiddelenbudget. Ook als de regering zou besluiten dat de ophoging van het totale macrobudget met 400 mln. in 1997 eenmalig is, blijft het bedrag van 180 mln. gehandhaafd. De dekking zal dan ergens anders worden gezocht. De minister was niet gelukkig met de gang van zaken rond Taxol. Het was aldoor de bedoeling een einde te maken aan de onaanvaardbare situatie dat ziekenhuisdirecties op grond van budgettaire overwegingen bepalen welke middelen wel en welke niet mogen worden toegepast. Als een ziekenhuisdirectie om dezelfde reden dotterbehandelingen zou afwijzen, zou heel Nederland op zijn achterste benen staan, maar zo n besluit wordt blijkbaar makkelijker genomen als het om een pilletje gaat al is er geen principieel verschil. Het leek de beste oplossing aan de beroepsbeoefenaren te vragen een verantwoorde, strikte richtlijn op basis van doelmatigheid te formuleren. Die zou dan in een aanschrijving aan de ziekenhuisdirecties kunnen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 4

5 worden voorgelegd. De richtlijn zou verder in een UvO moeten worden vastgelegd. Het is in de praktijk echter anders gelopen, omdat de richtlijn ruimer is dan de indicatie waarvoor het geneesmiddel is geregistreerd door het college. Op grond van een «clinical trial» is er een indicatie aan toegevoegd, waardoor bij algemene toepassing de kosten zullen oplopen tot 30 mln. De beoordeling van de richtlijn door de Ziekenfondsraad is door een misverstand achterwege gebleven. De minister zei dat zij ervan uitging dat de raad zich al op zijn advies beraadde, omdat een waarnemer van de raad bij de opstelling van de richtlijn aanwezig was, terwijl de raad wachtte op een officiële adviesaanvraag. De raad is nu alsnog om advies gevraagd en zal een dezer dagen rapporteren. De Kamer zal van de uitkomst schriftelijk op de hoogte worden gesteld. Het systeem op zich is wel goed, zo meende zij. Ook voor volgend jaar moet worden geprobeerd in een UvO vast te leggen dat Taxol volgens de algemeen erkende richtlijn moet worden toegediend. Als ziekenhuizen door dit beleid in onoverkomelijke problemen komen en geen goede budgetafspraken kunnen maken met hun verzekeraars, moeten ze aan de bel trekken, maar het kan niet zo zijn dat zij stilletjes besluiten het middel niet toe te passen. De toevoeging van een extra indicatie aan de richtlijn maakt de procedure wat moeilijker, maar het belang van de patiënt moet voorop staan. Als Taxol ook voor de toegevoegde indicatie kan leiden tot verlenging van het leven, zal het ook daarvoor worden toegelaten. Overigens is Taxol alleen geregistreerd voor intramurale toediening. Volgens de stand van zaken op 1 oktober jl. zijn 30 geneesmiddelen afgewezen voor de toelating tot bijlage 1b. Voor het overgrote deel betreft dit andere toedieningsvormen, bijvoorbeeld een zalf met hetzelfde geneesmiddel waar voorheen alleen een crème was, of een pleister met een geneesmiddel dat voorheen alleen als zalf bestond. De afwijzing van die middelen is voor de patiënten geen drama en is ook niet schadelijk. Overigens zou de toelating geen probleem zijn als de nieuwe toepassing even duur of goedkoper zou zijn dan het bestaande middel, maar het gaat altijd om toepassingen die duurder zijn. Lamictal staat ook de lijst van middelen die niet zijn toegelaten tot bijlage 1b en dit is wel een probleem voor patiënten. De farmaceutische industrie stelt het middel inderdaad gratis ter beschikking aan patiënten, maar per 1 oktober is het beleid zodanig gewijzigd dat er geen nieuwe patiënten aan de lijst worden toegevoegd. Als de toelating te lang op zich laat wachten, kunnen patiënten daarvan misschien schade ondervinden. Omdat er bovendien sprake lijkt te zijn van besparingen, stelde de minister voor de Ziekenfondsraad per ommegaande te vragen een schatting te maken van die besparingen, opdat het middel op basis van dit argument alsnog kan worden toegelaten. De Kamer zal schriftelijk op de hoogte worden gesteld van een en ander. Zij wees erop dat iedere aanvraag op dit argument wordt beoordeeld. Er zijn al eerder middelen toegelaten op grond van besparingen, maar het kan geen kwaad de middelen in het stuwmeer nog eens aan dit uitgangspunt te toetsen. De criteria die worden toegepast voor de toelating moeten objectief en transparant zijn en kunnen worden getoetst door de rechter. De rechter kan in principe altijd het laatste woord hebben, maar zij was het ermee eens dat het daar zo min mogelijk op aan moet komen. Een bijkomend probleem is dat de getuigen-deskundigen in zo n zaak eigenlijk de rol van de commissie Vergoeding geneesmiddelen van de Ziekenfondsraad overnemen. Een reden temeer om te hopen dat het niet vaak op een rechtszaak aankomt. Overigens mag van deskundige artsen en farmaceuten worden verwacht dat zij zich in alle objectiviteit over dit soort vragen buigen. Zij ging vervolgens in op de oplossingsrichtingen die zij in haar brief heeft genoemd. De eerste oplossing: vergroting van de reikwijdte van de bijlage 1a, is misschien af en toe mogelijk. In een incidenteel geval zal de Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 5

6 klinische werkzaamheid hetzelfde zijn al is het werkingsmechanisme niet precies hetzelfde. Dan is toelating tot het cluster mogelijk. Deze oplossing zal echter weinig zoden aan de dijk zetten. Het is een relevante vraag waarom de prijsvorming in Frankrijk wel en in Nederland niet transparant is. Bij de prijsvorming door de fabrikant spelen interne verrekeningen tussen de verschillende onderdelen en activiteiten van het bedrijf een rol; deze zijn niet altijd eenvoudig te achterhalen. Ook in andere Europese landen wordt dit als een probleem ervaren. In Frankrijk wordt over de verkoopprijs onderhandeld: overheid en industrie sluiten «deals» met elkaar. De aanwezigheid van een grote innovatieve farmaceutische industrie heeft daar tot andere omgangsvormen geleid. Overigens zal de regering zich positief opstellen als zich innoverende farmaceutische industrieën in Nederland zouden aandienen. In dit kader merkte de minister op dat tijdens de laatstgehouden bijeenkomst van de ministers van Volksgezondheid van de trojka is gesproken over het belang van continuïteit in de agenda van de Volksgezondheidsraad. Verder heeft het Ierse voorzitterschap zijn prioriteiten opgesomd. Zij zei dat zij die prioriteiten heeft onderschreven en het programma dat haar voor ogen staat, heeft toegelicht. Het punt van de nieuwe geneesmiddelen is daarbij expliciet genoemd, in die zin dat is uitgesproken dat er geen onaanvaardbare verschillen in Europa mogen ontstaan. Op de EU-ministerraad in juni 1997 zal dit onderwerp aan de orde zijn. Ook zal worden gesproken over een methode voor een snelle uitwisseling van de kennis over de effectiviteit van geneesmiddelen. Desgevraagd bevestigde zij dat de resolutie van de Europese Raad van 23 april 1996 over het beleid ten aanzien van de farmaceutische industrie in de EU daarbij een rol zal spelen. Overigens wordt dit beleid afgestemd met de minister van Economische Zaken. De minister vond dat het stappenplan goede elementen bevat. Het advies van de beroepsgroep over de toepassing van een verstrekking zou als basis kunnen dienen voor de ontwikkeling van een richtlijn door de Ziekenfondsraad. Die richtlijn zou vervolgens, en hier sluiten de lijnen aaneen, de basis moeten vormen van tripartiet overleg en in een UvO worden vastgelegd. Zij vond het belangrijk dat de patiënten deelnemen aan dit tripartiete overleg. Het NPCF meent terecht dat de patiënten erg weinig worden betrokken bij de besluitvorming, terwijl zij zich toch bescheiden en terughoudend opstellen. Tot zover kon zij met het stappenplan meegaan. Zij aarzelde echter over de vraag of en hoe de toepassing wettelijk moet worden vastgelegd. De Wet bijzondere medische verrichtingen is bedoeld om de uitzondering van artikel 18 nog meer te benadrukken. De toevoeging van geneesmiddelen aan de Wet, zal het bijzondere karakter ervan aantasten. Zij zegde toe zich hierop te beraden en later schriftelijk haar mening aan de Kamer voor te leggen. Overigens was zij het ermee eens dat het effect van deze werkwijze bij te veel vrijblijvendheid waarschijnlijk onvoldoende zal zijn. Vragen en opmerkingen uit de commissie De heer Smits (CDA) was verheugd dat de toevoeging van 180 mln. aan het budget structureel is. Voor de extra financiering van de gezondheidszorg dit jaar wordt gedeeltelijk geput uit de verhoging van de accijns. Betekent dit dat de accijnzen volgend jaar opnieuw moeten worden verhoogd als de marges te krap blijken te zijn? De minister zal de Ziekenfondsraad advies vragen over de toelating van Lamictal, in het bijzonder over de mogelijke besparing. Hij vreesde dat zij zich daarmee op een hellend vlak begeeft, omdat daardoor de mogelijkheden voor toelating worden verruimd. Bij de discussie over de toelating van Imigran in tabletvorm heeft de fabrikant gewezen op de maatschappelijke besparingen, maar dit argument is resoluut door minister en Kamer afgewezen. Kan de minister haar voornemen op dit punt toelichten? Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 6

7 Door de introductie van de ontwikkelingsgeneeskunde zullen geoctrooieerde en geregistreerde geneesmiddelen langer buiten het geneesmiddelenvergoedingensysteem blijven. De termijn waarop de industrie het middel op de markt kan afzetten, wordt daardoor beperkt. Is dit uit oogpunt van billijkheid en redelijkheid wel correct? De heer Smits herinnerde eraan dat hij eerder heeft gewezen op de voordelen van het Franse systeem. Omdat hij vreesde dat het huidige GVS op een gegeven ogenblik zal vastlopen, leek het hem zinvol zich te bezinnen op een systeem voor de langere termijn. Is de minister bereid de Kamer een beknopte beschrijving van het Franse systeem voor te leggen, opdat de leden hun gedachten daarover kunnen laten gaan? Hij zei dat hij zich heeft geërgerd aan de reactie van de apothekers op de wens van het Zilveren Kruis om over te gaan tot postorderfarmacie. De Kamer heeft zich een en ander maal uitgesproken voor postorderfarmacie. De KNMP heeft nu op de valreep een brief geschreven waarin wordt aangegeven dat op korte termijn overeenstemming te verwachten is, maar al met al verloopt alles zeer weerbarstig. Is de minister bereid en in staat de apothekers tot wat meer beweeglijkheid te brengen? Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks) was het ermee eens dat niet te snel moet worden overgegaan tot de toelating van geneesmiddelen tot bijlage 1b. Dit laat onverlet dat er voortvarendheid moet worden betracht. Zij was verheugd dat aan de Ziekenfondsraad advies zal worden gevraagd over de toelating van Lamictal en benadrukte dat de kostenbeheersing moet verlopen via de Prijzenwet. Het verzet van de apothekers tegen de komst van postorderfarmacie vond zij afkeurenswaardig. Uit de situatie die nu is ontstaan, moeten lessen voor de toekomst worden getrokken. Hoe kunnen Kamer en regering het zo sturen dat de wens van de Kamer wordt gehonoreerd en de postorderfarmacie in praktijk wordt gebracht? Zij stelde met klem dat verschillen van mening in de branche niet over de hoofden van patiënten mogen worden uitgevochten en dat de verstrekking van geneesmiddelen door geen enkel conflict in gevaar mag komen. Ook mevrouw Van Vliet (D66) sprak haar afkeuring uit over de gang van zaken rond de postorderfarmacie. Het is verheugend dat het bedrag van 180 mln. structureel kan worden ingezet. Het is ook dringend nodig, mede gelet op de discussie over bijlage 1b. Verder stemde het haar tot tevredenheid dat de minister de middelen in de wachtkamer nog eens aan een beoordeling wil onderwerpen. In een aantal gevallen is er inderdaad sprake van een andere toepassing van hetzelfde middel, maar de vervanging van een spuit door een pil verdient extra aandacht, omdat dit voor de patiënt een belangrijke verbetering kan zijn. Overigens meende mevrouw Van Vliet dat, als deze herbeoordeling ertoe leidt dat op termijn meer middelen in het GVS worden opgenomen, de Kamer door haar vragen verplicht is met de minister mee te denken over de financiering. De mogelijkheid van de indicatiegerichte verstrekking wordt in de brief van 10 juli min of meer afgewezen met een verwijzing naar de administratieve lasten. Wellicht verdient het aanbeveling over deze mogelijkheid nader advies te vragen, want in plaats van een keuze te maken tussen indicatiegerichte verstrekking en ontwikkelingsgeneeskunde, is het misschien mogelijk beide gezamenlijk te ontwikkelen. Bij een systeem van ontwikkelingsgeneeskunde, bijvoorbeeld via het aangegeven stappenplan, gaat veel tijd verloren bij de toelating van geneesmiddelen. Uit het veld klinkt daarom steeds meer de roep om een overgangstermijn. Hoe denkt de minister hierover? Mevrouw Nijpels (groep-nijpels) vroeg of inmiddels overleg heeft plaatsgevonden met de specialisten over het op stofnaam voorschrijven Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 7

8 van geneesmiddelen. Hoe heeft de minister gereageerd op het voornemen van de specialisten om juist meer op merknaam voor te schrijven? De opheffing van de categorie UA (uitsluitend apotheek) schijnt problemen op te leveren. Zo wordt om te bepalen of een middel binnen of buiten de WTG valt, in sommige gevallen de bijsluiter als maatstaf genomen. Is dit probleem bekend? Wat kan er aan gedaan worden? Mevrouw Nijpels was het ermee eens dat het verzet van sommige apothekers tegen de komst van postorderfarmacie niet erg verstandig is. De recente brief van de KNMP wettigt de hoop dat de problemen nu snel tot het verleden behoren. Dit neemt niet weg dat het niet aangaat het belang van medicatiebewaking te relativeren. Veel patiënten kunnen de naam van hun geneesmiddelen niet onthouden, zeker niet als er op stofnaam wordt voorgeschreven, en zullen dus niet altijd aan een vervangend arts of specialist melden welke middelen zij gebruiken. Bij de apotheek komt alles samen, zowel het contact met de patiënt als met de behandelend arts via het recept. In die zin heeft de apotheker een soort overzicht. Bovendien lijkt de postorderfarmacie er vooral op gericht om de krenten uit de pap te halen. Overigens had veel commotie kunnen worden voorkomen door eerst over tarieven en de medicatiebewaking te spreken alvorens tot alternatieve distributie te besluiten De GVS-limiet is destijds vastgesteld op basis van de gemiddelde prijs voor de Prijzenwet en is nu wellicht aan heroverweging toe. Veel geneesmiddelen zijn inmiddels onder de limiet gezakt, terwijl vooral nieuwe geneesmiddelen net op of net onder de limiet zitten. Mevrouw Nijpels meende dat de tijd is aangebroken om de limiet in ieder geval te verlagen. Dit zal waarschijnlijk een aanzienlijke besparing opleveren. Wil de minister de Kamer een overzicht verschaffen van de gevolgen van verlaging van de limiet? Wil zij daarbij aangeven wat dit kan betekenen voor de toelating van nieuwe geneesmiddelen op bijlage 1b? Het bedrag van 20 mln. dat wordt uitgetrokken voor de toelating van nieuwe geneesmiddelen is aan de magere kant. Mevrouw Nijpels pleitte daarom voor een substantiële verhoging van dit budget. Het is goed dat het belang van de internationale contacten wordt onderkend, want Nederland mag geen ontwikkelingsland worden op het terrein van geneesmiddelen. Zij was verheugd over de toezeggingen over het middel Lamictal, maar vroeg of het per se nodig is opnieuw advies te vragen aan de Ziekenfondsraad. Overigens waarschuwde zij ervoor dat er niet steeds in de Kamer moet worden gesproken over de toelating van bepaalde geneesmiddelen, omdat er druk is uitgeoefend op wie dan ook. De heer Passtoors (VVD) was verheugd dat er nu snel een oplossing zal komen voor de toepassing van Taxol. Hij onderschreef de toezeggingen van de minister voor Lamictal. Het is belangrijk dat de schotten in het financiële denken worden doorbroken en dat de beslissing over de vergoeding van geneesmiddelen ook zal worden gebaseerd op de besparing die zij kunnen opleveren. In dit verband vroeg hij of een echt nieuw middel anders zal worden behandeld dan een middel met therapeutische meerwaarde. Hij meende dat bijlage 1b nu toch wel erg lang is gesloten. Welke consequenties kan dit hebben voor de innovatie van geneesmiddelen in Nederland? Welke consequenties heeft de lange duur van de octrooiperiode voor de prijs van de middelen? Kan de minister al een indicatie geven van de opbrengst van de Prijzenwet tot heden? Ziet zij daarin een lichtpuntje voor de nieuwe middelen? De acties van de apothekers tegen de postorderfarmacie zijn onaanvaardbaar. Kan het recht op substitutie van de apotheek op een of andere manier worden vastgelegd? Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 8

9 De heer Passtoors vroeg verder naar de laatste stand van zaken in het overleg over de griepprik. Tot slot wees hij erop dat de Consumentenbond behartenswaardige opmerkingen heeft gemaakt over de voorlichting over zelfzorgmiddelen. Ziet de minister hier een taak voor zich weggelegd? De heer Oudkerk (PvdA) hoopte dat het Taxolvraagstuk nu snel zal zijn opgelost en dat de vrouwen die het middel nodig hebben, het ook zo snel mogelijk zullen krijgen. De Europese registratiecommissie heeft afgelopen vrijdag Taxol voor eerstelijns toepassing geregistreerd. Dit zou betekenen dat er nog problemen kunnen ontstaan met bijlage 1b. De procedures zijn echter niet belangrijk, de vraag is of een patiënte het middel krijgt en vergoed krijgt, of zij nu thuis is of in het ziekenhuis. Hij had er begrip voor dat de minister het aantal regels zoveel mogelijk wil beperken en de Wet bijzondere medische verrichtingen bijzonder wil houden. Dit laat onverlet dat er een oplossing moet komen voor de vrijblijvendheid die nu nog bestaat. Een ziekenhuisdirectie kan al te gemakkelijk beslissen om de toediening van Taxol af te wijzen. Aan die situatie moet een einde komen. Wil de minister de Kamer schriftelijk verder informeren over het ontwikkelingsgeneeskundig traject? Hoe zullen de procedures eruit zien? Welk tijdsplan zal er worden gehanteerd? Welke zijn de toetsingscriteria? Overigens wees de heer Oudkerk erop dat de indicatiegerichte verstrekking wel degelijk in het stappenplan is opgenomen. Ook hij had weinig waardering voor het verzet van sommige apothekers tegen postorderfarmacie. Naar verluidt doet de minister van Economische Zaken onderzoek naar de gang van zaken. Hoe verhoudt de handelwijze van de apothekers zich met de Wet op de economische mededinging? Is de minister van plan de oplossing van dit vraagstuk aan het veld te laten of zal zij er nog een zekere impuls aan geven ten einde te bevorderen dat de IWG-aanbevelingen worden geïmplementeerd? De minister heeft op 8 februari 1996 toegezegd dat de Kamer zou worden geïnformeerd of de Prijzenwet geneesmiddelen inderdaad het gewenste effect heeft op de kortingen en bonussen van de apotheker. Hoe staat het ermee? De heer Oudkerk vroeg dit in het bijzonder, omdat de minister heeft gezegd dat zij aanvullende maatregelen zal treffen als de Wet niet het gewenste effect heeft. Is de minister bereid artikel 13 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening versneld in te trekken zoals de IWG-aanbeveling luidt, opdat ziekenhuisapotheken ook elders mogen afleveren? Hoe staat het met het stimuleren van het op stofnaam voorschrijven in de tweede lijn? De minister denkt 50 mln. te besparen door het generiek voorschrijven in de eerste lijn. Een verzekeraar in de regio Amsterdam heeft in 1995 door generiek voorschrijven en afleveren echter al 18 mln. bespaard bij een bestand van verzekerden. Waarom heeft de minister zo n voorzichtige schatting gemaakt? De minister zei dat het bedrag van 180 mln. niet beschikbaar is gekomen uit accijnsverhoging. De ziekenfondspremie en de rijksbijdrage voor 1997 samen laten het toe dit bedrag in het macrobudget op te nemen. De besparingen die met Imigran kunnen worden bereikt, hebben vooral betrekking op maatschappelijke kosten. Die zijn zeker belangrijk, maar zijn niet in het rekensysteem opgenomen of tot uitdrukking te brengen. De minister was hier niet gelukkig mee en zei dat zij onlangs opnieuw met de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft gesproken over het feit dat op de maatschappelijke kosten die voortvloeien uit de wachtlijsten kan worden bespaard door een actief beleid. De besparingen die Imigran op het engere terrein van de volksgezondheid oplevert, waren echter niet zo overtuigend dat tot toelating is besloten. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 48 9

10 Ook het Werkverband chronisch zieken heeft gewezen op het belang van bekorting van de effectieve octrooiperiode. Het meent dat de werkwijze van een ontwikkelingsgeneeskundig traject ertoe zal leiden dat de investeringen niet of nauwelijks kunnen worden terugverdiend. Dankzij de Prijzenwet kan de prijs nooit boven het Europees gemiddelde oplopen, maar dit neemt niet weg dat het tegenover de farmaceutische industrie nooit kan worden gerechtvaardigd dat naar een middel dat is geregistreerd, eerst nog eens drie jaar onderzoek wordt gedaan voordat het wordt vergoed. Daarom is de Ziekenfondsraad in een brief van 23 augustus jl. gevraagd een voorstel voor een traject op papier te zetten. De minister zegde toe naar aanleiding van dit overleg contact op te nemen met de Ziekenfondsraad, opdat de raad de opmerkingen van de Kamer in zijn voorstel kan verwerken. De bedoeling is natuurlijk dat de vragen over een geneesmiddel in een korter tijdsbestek kunnen worden beantwoord. Hoe korter het tijdsbestek hoe meer patiënten bij het onderzoek moeten worden betrokken. Overigens is bijvoorbeeld de toelating van het groeihormoon volgens deze weg beoordeeld. Bij de voorbereiding van de Prijzenwet is het Franse systeem voor de prijsstelling van geneesmiddelen onderzocht. Het bleek voor de Nederlandse situatie onwerkbaar, omdat er te weinig fabrikanten zijn en de consumptie in Nederland veel lager is. De Ziekenfondsraad gaat in zijn advies van 1994 in op het Franse systeem. De minister zegde niettemin toe het opnieuw te bezien en daarbij uit te gaan van de huidige kennis en voornemens. De Kamer zal hierover een korte notitie ontvangen. Zij meende dat de Kamer een duidelijk signaal heeft afgegeven over de postorderfarmacie. Via de Wet economische mededinging wordt de gang van zaken aangepakt. Of groothandel en apotheek een leveringsplicht kan worden opgelegd, vormt daar onderdeel van. Eventuele maatregelen worden door de minister van Economische Zaken en de minister van VWS aan de hand van de uitkomsten van dat onderzoek bezien. De Kamer zal uiteraard hierover worden geïnformeerd. Twee ziekenfondsapotheken in Den Haag en Utrecht hebben indertijd een ontheffing gekregen voor farmacie waarbij van persoonlijk contact tussen patiënten en een apotheker of medewerker geen sprake is. Bij postorderfarmacie hoort dan ook iets als een medicijnkaart, zodat vastligt welke medicijnen worden gebruikt. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van de mogelijkheden die de informatietechnologie biedt. In internationaal verband wordt gewerkt aan een chipcard die alle gegevens bevat. Die kaart is voorlopig nog niet beschikbaar, maar Nederland neemt wel deel aan «card link», een Europees studie naar een dergelijke kaart. De genoemde ziekenfondsapotheken hebben erop gewezen dat zij door hun grote klantenbestand in staat zijn in bulk in te kopen en daardoor 40% te besparen op de inkoop. Dergelijk grote besparingen zijn echter niet meer mogelijk als de margeconcurrentie verdwijnt door de Prijzenwet. Het is begrijpelijk dat de fabrikant van Lamictal het middel niet tot in lengte van dagen ter beschikking zal stellen. Daarom moet ook over dit middel een besluit worden genomen. De minister was het ermee eens dat het verschil tussen een spuit en een pil groot is en over het algemeen een aanzienlijke kwaliteitsverbetering voor de patiënt oplevert, dat over de toelating van een dergelijke vervanging meestal positief moet worden beslist. Als een richtlijn die door partijen is vastgesteld en waarin wordt aangegeven voor welke indicatie een middel zal worden verstrekt, spijkerhard in een UvO kan worden vastgelegd, is dat een prima systeem. Die werkwijze is echter alleen van toepassing op middelen waarvan al vaststaat dat zij effectief zijn. Waar die kennis ontbreekt, moet het ontwikkelingsgeneeskundig traject worden gevolgd. Zij zegde toe de mogelijkheden van een overgangsperiode te bezien. De specialisten zijn uitgenodigd voor een gesprek over het voorschrijven op stofnaam, maar hebben daar niet erg enthousiast op Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr

11 gereageerd. Met het voorschrijven op stofnaam zijn belangrijke besparingen te bereiken. Daarom is het positief dat steeds meer ziekenhuizen met een formularium werken en op die manier proberen hun geneesmiddelenpakket in te perken. De minister wees erop dat er regelmatig contact is met de orde der specialisten. De specialisten laten bepaalde toezeggingen hunnerzijds echter afhangen van het verloop van andere besprekingen, bijvoorbeeld over hun professionele autonomie. Zij verwachtte niettemin dat zij binnenkort actief zullen meewerken aan het voorschrijven op stofnaam. Het is zeker niet de bedoeling dat de bijsluiter zal bepalen of een middel in of buiten de WTG valt. Zij zegde toe dat zij zal bezien of dat zo is en hoe dit kan worden voorkomen. Zij onderschreef dat er geen geneesmiddelen mogen worden toegelaten onder druk. De toelating moet op objectieve gronden gebeuren. De overheid moet de criteria objectiveren en vastleggen. Bij de invoering van het ontwikkelingsgeneeskundig traject moet glashelder zijn hoe een en ander in zijn werk zal gaan. Nieuwe geneesmiddelen die voorheen wel zomaar tot bijlage 1b werden toegelaten, zullen ook in dit traject worden ondergebracht. Voor een geneesmiddel voor een ziekte waarvoor nog geen middel bestaat en waar de patiënten echt niet op kunnen wachten, moet het systeem natuurlijk kunnen worden doorbroken. Een voorbeeld hiervan is de Europese registratie van Taxol voor ovariumcarcinoom. Als inderdaad breed wordt gedragen dat dit het enige middel is dat een behoorlijke levensverlenging kan geven, moet het zo snel mogelijk worden toegelaten. Rekeninghoudend met het feit dat nog niet alle geneesmiddelen in de Prijzenwet zitten, wordt de opbrengst voor dit jaar op jaarbasis op 525 mln. geschat. De LHV en de zorgverzekeraars hebben een afspraak gemaakt over de griepprik. De LHV heeft gevraagd om een tarief. Die vraag is aan het COTG voorgelegd. De apothekers hebben hun taxeprijs vrijwillig verlaagd van f 13 naar f 7. De vraag is of de afspraken nog dit seizoen kunnen worden ingevoerd. De minister zegde toe de Kamer schriftelijk te informeren. Moret, Ernst & Young doet onderzoek naar de effecten van de Prijzenwet op bonussen en kortingen. Omdat moet worden gewerkt met jaarrekeningen, kan pas na de jaarwisseling duidelijkheid worden verschaft. Desgevraagd zegde de minister toe dat zij maatregelen zal nemen als uit dit onderzoek blijkt dat het gewenste effect niet wordt bereikt. Het ontwikkelingsgeneeskundig traject zal schriftelijk worden toegelicht. Zodra alle geneesmiddelen in de Prijzenwet zijn opgenomen, zullen de vergoedingslimieten van het GVW worden aangepast. Dit zal binnenkort kunnen gebeuren. De opbrengst van het generiek voorschrijven zou hoger kunnen zijn als het in overeenkomsten met zorgverzekeraars wordt vastgelegd. Nu is het wellicht nog te vrijblijvend. Zij wees erop dat in de Prijzenwet een «kan-bepaling» is opgenomen waardoor de minister, als er een grove onrechtvaardigheid ontstaat, kan besluiten de Prijzenwet niet toe te passen op bepaalde gevallen. De aanbeveling om artikel 13 van de WOG in te trekken, zal bij de herziening van de wet worden meegenomen, zo besloot zij. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Van der Windt Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr