Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Kostenbeheersing in de zorgsector Nr. 19 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 31 augustus 1995 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 28 juni 1995 overlegd met minister Borst-Eilers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief d.d. 14 juni 1995 inzake beperking van de aanspraak op fysiotherapie en oefentherapie (24 124, nr. 9). Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), De Korte (VVD), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M.M.H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens- Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (AOV), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66) en Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Essers (VVD), Lilipaly (PvdA), Esselink (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Vreeman (PvdA), Rouvoet (RPF), Boogaard (AOV), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Kalsbeek-Jasperse (PvdA), J.M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66) en Cornielje (VVD). De heer Lansink (CDA) onderstreepte dat reeds voorafgaand aan de brievenactie van de Vereniging van vrijgevestigde fysiotherapeuten (VVF) was besloten tot het houden van dit algemeen overleg. Uit de ontvangen brieven kreeg hij overigens de indruk dat velen niet goed op de hoogte zijn van de gevolgen van het voorstel van de beroepsgroep. Verder benadrukte hij geen verband te willen leggen tussen het behandeltarief en de beperkingen op de aanspraken. Kan de minister een eenduidige visie geven op de beperking van zorgaanspraken? Een ad hoc- of zig-zag-beleid roept spanningen op en leidt tot cumulatie van eigen bijdragen en pakketbeperkingen bij mensen die de lasten niet kunnen dragen. Een zekere beperking van de aanspraken op fysiotherapie vond hij overigens bespreekbaar. In dit verband verwees hij naar de stellingname van zijn fractie over het rapport van de commissie-dunning en over een stelsel met aanvullende verzekeringen. Over de financiële taakstelling die voor de fysiotherapie uit het regeerakkoord voortvloeit sprak hij geen oordeel uit, al vond hij een bedrag van 200 mln. op een totaal van 890 mln. voor deze sector wel erg fors. Realisering van deze taakstelling kan verschuivingen in de richting van WAO en Ziektewet tot gevolg hebben. De heer Lansink beoordeelde voorstellen tot beperking van aanspraken in de fysiotherapie op hun effect op de toegankelijkheid van de zorg en de mate waarin ze bijdragen aan redelijke kostenbeheersing in de sector, aan de totstandkoming van aanvullende verzekeringen en aan convergentie tussen ziekenfonds en particuliere markt. Blijkens de brief van 14 juni jl. heeft het overleg met alle betrokkenen niet tot overeenstemming geleid. Waren de verschillen echt niet overbrugbaar? Is het overleg wel afgerond? Met instemming nam hij er kennis van dat er wel overeenstemming is 5K2371 ISSN Sdu Uitgeverij Plantijnstraat s-gravenhage 1995 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 1

2 over het ontzien van chronische patiënten. Kan de toetsing daarvan aan huisartsen worden overgelaten, of moet een lijst van aandoeningen worden opgesteld? Op zich lijkt de door de minister voorgestelde regeling redelijk, maar waarom is naar analogie van de regeling in de tandheelkunde niet gekozen voor een knip-variant, zoals die welke door de beroepsgroep zelf is voorgesteld? Zijn bezwaren van de verzekeraars hiertegen echt overtuigend? Het bevreemdde hem dat verzekeraars weliswaar instemmen met het voorstel van de minister, maar dat zij daarbij een enorme lijst problemen opsommen. In de komende tijd moet worden gewerkt aan een op langere termijn houdbare oplossing, vond de heer Lansink. De brief van 14 juni bevat geen kwantitatieve indicatie van mogelijke uitzonderingen op de regel. Hoeveel patiënten zullen naar verwachting aanspraak maken op extra behandelingen en hoeveel behouden vanwege hun chronische aandoening onbeperkte toegang? Hoe verhoudt het tijdelijke karakter van de maatregel zich tot het voor 1997 voorziene structurele model met eigen risico s en economisch genormeerde eigen bijdragen? Alles afwegend gaf de heer Lansink vooralsnog sterke voorkeur aan het model dat door de beroepsgroep zelf is gepresenteerd. Hij ging ervan uit dat betrokkenen bereid zijn om de werking ervan goed uit te leggen. Het liefst zag hij dat bij het onderbrengen van boventallige behandelingen in een aanvullende verzekering werd gewerkt met inkomensnormen. Is de minister bereid om (mede gelet op het in 1997 in te voeren stelsel) op korte termijn het overleg met verzekeraars en fysiotherapeuten te heropenen en de Kamer over de resultaten daarvan tijdig voor de vaststelling van het FOZ te informeren? Afhankelijk van het antwoord overwoog hij, over deze kwestie een plenair debat aan te vragen. De heer Rijpstra (VVD) herinnerde eraan dat het vorige kabinet al had besloten tot beperking van aanspraken van ziekenfondsverzekerden op fysio- en oefentherapie. Hij betreurde het dat na uitvoerig overleg bleek dat een van de participanten zich niet kon vinden in de voorstellen. Hoe oordeelt de minister over het voorstel van de beroepsgroep? Ook hij betwijfelde of de vele briefschrijvers wel precies op de hoogte waren van de gevolgen van het door deze groep voorgestane model. Duidelijk is, dat er iets in de sector dient te veranderen en dat dit alleen kan in nauwe samenspraak tussen alle betrokkenen. Essentieel hierbij is de protocollering. Verwijzend naar een op 15 maart 1990 gehouden mondeling overleg ( XVI, nr. 98) vroeg hij hoe het staat met de protocollering en de experimenten met een consultkaart, waarop de fysiotherapeut aangeeft wat zijns inziens de beste behandeling voor een bepaalde patiënt is. Waarom is er sinds 1990 zo weinig op dit gebied gebeurd? Fysiotherapie is een jonge wetenschap, waarnaar nog niet veel onderzoek is verricht. Wel komt het prominent voor in de rapportage over het onderzoek van de Ziekenfondsraad (ZFR) naar behandelingen waarvan het effect niet geheel duidelijk is. Dit vraagt om vervolgonderzoek, te meer omdat het bij fysio- en oefentherapie van groot belang is dat de patiënt zelf dooroefent. Vanuit dit oogpunt moet er aandacht zijn voor protocollering en normering van het aantal behandelingen. Per indicatie moet er een behandelingsplan komen. Maakt zo n benadering kans in het overleg en is de minister bereid om hierover te spreken? De heer Rijpstra vroeg een onderbouwing van het aantal behandelingen in het voorstel van de minister. Hoe moet een huisarts verwijzen als hij staat voor de keuze tussen fysio- en oefentherapie? Geeft de opleiding tot fysiotherapeut ook veel aandacht aan oefentherapie? Leidt verwijzing naar het relatief het geringe aantal oefentherapeuten niet tot wachtlijsten? Omdat oefentherapeuten niet overal gevestigd zijn, moet de patiënt soms reizen en dus ook extra kosten maken. In dit verband vroeg hij ook aandacht voor het schrijven van de fysiotherapeuten die gevestigd zijn op de Waddeneilanden. Welke winst denkt de minister met haar voorstel te Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 2

3 boeken, aangezien zowel in de sfeer van de ziekenfondsverzekering als in die van de particuliere verzekering de kosten voor fysiotherapie en oefentherapie elkaar niet veel ontlopen? Hoe wordt fysiotherapie bij revalidatie na bijvoorbeeld een operatie gegarandeerd? Komt er een verschuiving van intramurale naar extramurale zorg, of wordt fysiotherapie opgenomen in een totaalpakket dat aan een bepaalde medische ingreep is verbonden? Ten slotte pleitte de heer Rijpstra er nog voor om op korte termijn een oplossing te vinden voor het gerezen probleem. Aanpassingen in het pakket moeten niet in drie, maar in één keer worden doorgevoerd. Legt de minister haar voorstel nog voor aan de ZFR? De heer Oudkerk (PvdA) herinnerde eraan, dat de minister tijdens de recente begrotingsbehandeling onderschreef dat het voorstel van de ZFR voor bezuiniging op fysiotherapie kon worden getypeerd als een ongepast rekenmeester-voorstel, dat keihard kon aankomen bij onder andere chronisch zieken. In dit debat zegde zij tevens toe een lijst met indicaties te maken. Tijdens het op 1 maart jl. gehouden debat over chronisch zieken werd dit alles nog herhaald. Tegen deze achtergrond zou het ideaal zijn geweest als nu een voorstel had voorgelegen waarin fysiotherapeutische behandelingen volledig op indicatie zouden worden vergoed. Nu dit niet mogelijk is gebleken beschouwde hij het voorstel van de minister als een tussenoplossing, op weg naar deze door hem bepleite, meer zorginhoudelijke variant. Hij was slechts bereid met deze tussenoplossing in te stemmen als direct wordt gestart met de vormgeving hiervan. De keuze voor negen behandelingen vond hij arbitrair. In de komende jaren zal er meer inzicht ontstaan in de effectiviteit van de behandelingen, maar duidelijk is wel dat fysiotherapie vooral in de beginfase goed helpt en de ziekteduur kan verkorten. Maatschappelijk en economisch gezien is dat van groot belang voor de patiënt en zijn omgeving. Gezien de ervaringen die in de tandheelkunde zijn opgedaan met aanvullende verzekeringen, wees hij het voorstel van de VVF af. Desgevraagd was hij niet bereid om mee te werken aan uitstel van de besluitvorming over het voorstel van de minister, teneinde daarbij ook de resultaten van een ZFR-onderzoek naar de para-medische zorg te kunnen betrekken. Kritiek had de heer Oudkerk op de voorlichting van het ministerie over de maatregel van het kabinet. Door gebrek aan voorlichting zijn allerlei niet terechte conclusies getrokken over de effecten van de maatregel. Opvallend vond hij het dat de patiënten- en consumentenfederatie NPCF duidelijk afstand nam van de acties van de VVF. Dat de minister pas op 26 juni in een uitzending van het Journaal reageerde, vond hij rijkelijk laat. Hij vroeg de minister haar voorstellen voortaan te begeleiden met duidelijke voorlichting. Verder pleitte hij voor permanente monitoring van de uitvoering ervan. Volgens de beroepsvereniging zouden fysiotherapeuten die in loondienst zijn bij vrij gevestigde fysiotherapeuten er namelijk de dupe van kunnen worden. In dit verband moet er ook aandacht voor zijn dat fysiotherapeuten soms niet aan de slag komen omdat hun collega s extreem lange dagen maken. Ook vroeg hij aandacht voor negatieve substitutie-effecten. Wordt een patiënt die om redenen van kostenbesparing vervroegd uit een ziekenhuis wordt ontslagen (en dus is aangewezen op extramurale fysiotherapeutische nazorg) als gevolg van de maatregel van de minister «gestraft»? Wil de minister de resultaten van de monitoring betrekken bij het overleg met de beroepsgroepen en de verzekeraars? Ten slotte pleitte hij ervoor in dit overleg ook te spreken over mogelijkheden tot aanpassing van de tarieven. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (Groenlinks) stak het dat zonder inhoudelijke onderbouwing in het regeerakkoord werd aangekondigd hoeveel er op fysiotherapie moet worden bezuinigd, maar erkende dat de maatregel die de minister nu voorstelt al een verbetering is ten opzichte Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 3

4 van eerder gedane voorstellen. Gelukkig werd het voorstel van de zorgverzekeraars afgewezen om fysiotherapie naar de aanvullende verzekering over te hevelen. Dit zou niet alleen leiden tot een fikse verhoging van de nominale premie, maar ook de toegankelijkheid van de zorg voor de chronisch zieken en minder draagkrachtigen in gevaar zou brengen. Zij juichte het toe dat de maatregel van de minister de chronisch zieken ontziet, al is nog onduidelijk wie daaronder vallen. Ook ouderen en kinderen met groeistoornissen moeten buiten de werking de maatregel worden gehouden. Verkeerd vond zij het dat de maatregel van de minister op financiële en niet op inhoudelijke gronden berust. In dit verband wees zij erop dat fysiotherapie relatief goedkoop is en dat het medicalisering en veel kostbaarder behandelingen kan voorkomen. Zo kan iemand voor het tarief van een dag ziekenhuisverblijf niet minder dan 30 fysiotherapeutische behandelingen krijgen. Niet alle behandelingen zijn even effectief, maar de beroepsgroep werkt er hard aan om dit onderscheid aan te brengen en een goed onderbouwd behandelpakket te creëren. Als uit het ZFR-onderzoek naar de effectiviteit van paramedische zorg blijkt dat bepaalde behandelingen niet helpen, moeten die uit het pakket worden geschrapt. Aangetoond moet worden waarom en hoelang een behandeling in een bepaalde situatie nodig is. De overheid moet dit effectiviteitsonderzoek stimuleren, want op basis daarvan kan op inhoudelijke gronden worden beslist over de samenstelling van het ziekenfondspakket. Het veld moet worden aangespoord om uiterlijk over een jaar de resultaten van het effectiviteitsonderzoek te presenteren. Als stok achter de deur zou kunnen worden afgesproken om de nu aan de orde zijnde maatregel te laten ingaan op 1 juli 1996, tenzij voor die tijd een inhoudelijke variant wordt gepresenteerd. Als uiterste datum hiervoor moet 1 januari 1997 gelden. Zij vond het onlogisch en ondoelmatig om nu een nieuwe financieringssystematiek in het leven te roepen, terwijl al duidelijk is dat die over enige tijd weer moet worden ingeruild voor een ander systeem. Veranderingen moeten pas worden aangebracht als op basis van inhoudelijke uitgangspunten een keuze voor een vergoedingssysteem in de fysiotherapie kan worden gemaakt. Tegen deze achtergrond stemde zij op dit moment niet in met de door de minister voorgestelde maatregel. De heer Van Boxtel (D66) zag de maatregel van de minister eveneens als een tussenoplossing. Gezien de ontstane beeldvorming vond hij het gewenst om expliciet uit te spreken dat de fysiotherapie als vak uitermate serieus moet worden genomen. Graag zag hij dat de minister dit bevestigde. De reacties op de maatregel spitsen zich (naast zorginhoudelijke vragen) toe op de inkomenseffecten, op de relatie tussen fysiotherapie en oefentherapie en op de beperking van de maatregel tot één beroepsgroep. Hij onderschreef de kritiek van de NPCF. Veel kritiek is hoogstwaarschijnlijk opgeroepen doordat voorafgaande aan de presentatie van de maatregel een aantal dingen zijn misgegaan. Hoe ziet de minister dit? Is er in de afgelopen dagen nog contact geweest met de VVF? Wat vindt de minister van het idee om een aanvullende verzekering in te voeren voor mensen die meer dan negen behandelingen willen? Het antwoord op de vele overige vragen die reeds door collega s werden gesteld, wachtte hij met belangstelling af. Hij hechtte aan een goede evaluatie van de maatregel. In overleg met patiëntenorganisaties en fysiotherapeuten moet in het komende halfjaar hard worden gewerkt aan de lijst van indicaties voor ongelimiteerde fysiotherapeutische behandeling. Ten slotte vroeg hij expliciete aandacht voor de kinderfysiotherapie. Wordt hiervoor een uitzondering gecreëerd? De heer Marijnissen (SP) maakte duidelijk dat er ook naar de mening van zijn fractie kan worden bezuinigd op fysiotherapie. Ziekenfondsen hebben immers becijferd dat 15% tot 20% van de behandelingen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 4

5 overbodig is en algemeen wordt vermoed dat er vaak te lang wordt doorbehandeld. De variant van de beroepsgroep wees hij af. Hoewel het huidige voorstel van het kabinet ontegenzeggelijk beter is dan hetgeen tot nu toe op tafel lag, mag daarbij niet worden vergeten dat het is gebaseerd op de eis dat er hoe dan ook per 1 januari mln. moet worden bezuinigd op fysiotherapie. De minister ziet haar plan als een uitwerking van het streven om een inhoudelijke variant in te voeren. Het leggen van een relatie tussen de reden voor een behandeling en het aantal behandelingen heeft iets inhoudelijks in zich, maar hoe zorgvuldig is die relatie? Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat patiënten behorende tot de clusters 1 t/m 3 in de praktijk gemiddeld twaalf tot veertien behandelingen nodig hebben. Wil men 200 mln. besparen, dan zal in dit model iedere patiënt gemiddeld f 140 zelf moeten betalen, of moeten afzien van verdere behandeling. Vooral mensen met zwaar lichamelijk werk (die veelal ook in de laagste inkomenscategorie zitten) doen een beroep op fysiotherapie. Zij kunnen een eigen bijdrage moeilijk opbrengen en zullen veelal afzien van meer dan negen behandelingen. Door zo rigide een limiet te stellen, ontstaat het gevaar dat mensen verstoken blijven van de extra zorg waaraan zij behoefte hebben. In dit verband herinnerde hij eraan dat zijn fractie te kennen heeft gegeven alleen in te stemmen met bezuinigingen die betrekking hebben op evident overbodige zorg. Op grond van dit alles pleitte de heer Marijnissen voor uitstel van de maatregel totdat kan worden beschikt over het ZFR-onderzoek naar de paramedische zorg en op grond van wetenschappelijk onderzoek richtlijnen kunnen worden vastgesteld. Pas dan kan op inhoudelijke gronden worden beoordeeld of er kan worden bezuinigd. Mevrouw Nijpels-Hezemans (AOV) nam met gemengde gevoelens kennis van de brievenactie van de VVF, omdat die vooral mensen die chronisch behoefte hebben aan fysiotherapeutische behandeling onnodig ongerust heeft gemaakt. Benieuwd was zij naar de bijgestelde lijst van chronische aandoeningen die voor ongelimiteerde behandeling in aanmerking komen. Zij maakte zich zorgen over de administratieve rompslomp die het gevolg is van het voorstel van het kabinet, vooral ook, omdat veelal oudere mensen behoefte hebben aan langdurige therapie. Hoe ziet de minister dit? Het is nogal belastend voor alle betrokkenen als steeds weer toestemming moet worden gevraagd. Is het niet mogelijk om (uitgaande van het oordeel van de behandelende arts) voor langdurige behandelingen een soort herhalingsrecept te ontwikkelen, of ze aan te duiden als «chronisch» tot het moment waarop de patiënt weer is hersteld? Op die manier wordt therapie op maat geleverd. Met enige beperking van het beroep op fysio- en oefentherapie kon zij zich verenigen, maar dit mag financieel en/of administratief nooit ten koste gaan van ouderen, gehandicapten en chronisch zieken. Zij drong er daarom op aan om alle onrust zo spoedig mogelijk weg te nemen en nog eens heel zorgvuldig te kijken naar de schijnbaar onaanvaardbaar grote administratieve last die uit het voorstel van de minister voortvloeit. Als niet gegarandeerd kan worden dat fysio- en oefentherapie goed toegankelijk blijven voor iedereen die het nodig heeft, zag zij zich genoodzaakt om zich ernstig te beraden op haar steun aan deze maatregel, ook al is die slechts als tussenoplossing bedoeld. Zij drong erop aan zo snel mogelijk een definitieve regeling te presenteren. Is het wel nodig om deze maatregel op stel en sprong te nemen nu blijkt dat op de geneesmiddelenprijzen een bezuiniging van 700 mln. kan worden binnengehaald die niet in het regeerakkoord was voorzien? Dit biedt ruimte om deze maatregel op te schorten en te gaan werken aan een definitieve maatregel die ieders instemming kan wegdragen. De heer Van der Vlies (SGP) hield vast aan het door zijn fractie bij de begrotingsbehandeling ingenomen standpunt dat op fysiotherapie moet Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 5

6 en kan worden bezuinigd. Harde voorwaarde daarbij is dat de toegankelijkheid voor eenieder tot deze zorg gegarandeerd moet zijn, ongeacht draagkracht. In dezen wordt de minister geen recht gedaan in de beeldvorming die rondom de door haar voorgestelde maatregel is opgeroepen. Van een kaalslag op het terrein van de fysio- en oefentherapie is volstrekt geen sprake. Iets anders is het of het voorstel voldoende draagvlak heeft en inhoudelijk verantwoord is. Hij betreurde het dat er geen zorginhoudelijke overwegingen aan ten grondslag liggen. De diverse reacties tegen elkaar afwegende vond hij het bespreekbaar om de maatregel enige tijd op te schorten en in de tussentijd op basis van de aangereikte alternatieven hard te werken aan de vormgeving van een definitief plan. Ook hij vroeg aandacht voor de administratieve effecten van de voorliggende tijdelijke maatregel. Ten slotte sloot hij zich aan bij pleidooien voor uitzondering van bepaalde categorieën patiënten (kinderen met groeistoornissen) van de maatregel. Het antwoord van de minister De minister betreurde het dat in het overleg geen overeenstemming kon worden bereikt over de maatregel, maar voelde zich gesterkt door de steun hiervoor van de patiëntenorganisaties. Zij herinnerde eraan dat dit kabinet het pakket voor alle categorieën zorg wil beperken tot essentiële hulp, die zuinig en zinnig moet worden verleend. Hoewel zij onderschreef dat fysiotherapie een absoluut onmisbaar en nuttig onderdeel is van de noodzakelijke zorg, wees zij erop dat er aanwijzingen zijn dat er meer fysiotherapeutische handelingen worden verricht dan strikt nodig is voor het bieden van essentiële hulp. Nadat een eerder voorstel van de ZFR was afgewezen, heeft het kabinet gewerkt aan een maatregel die chronische patiënten niet zou beperken in hun aanspraken op fysiotherapeutische zorg en overige patiënten niet zou noodzaken tot het sluiten van een aanvullende verzekering. Bewust is niet gekozen voor een maatregel als in de sector tandheelkunde, die tot gevolg had dat voor een stukje noodzakelijke zorg (curatieve tandheelkunde) een aanvullende verzekering moest worden afgesloten. Bij wijze van uitzondering is dit één keer gedaan, maar daarbij wilde de minister het echt laten. Als vaker zo wordt gehandeld bij het uitdunnen van het pakket, wordt eigenlijk alleen een grote verschuiving in de financiering van de gezondheidszorg aangebracht, die vooral de minder draagkrachtigen treft. De door de VVF aangedragen variant wees zij op grond van het voorgaande af. Ook was zij niet gevoelig voor het argument dat de VVF-variant bijdraagt aan het creëren van een breed draagvlak voor een stelsel met aanvullende verzekeringen. Uit de afwijzing van haar maatregel door de VVF leidde zij af dat het daarin opgenomen behandelschema kennelijk zeer dicht raakt aan wat onder essentiële zorg moet worden verstaan en dat er derhalve niet veel valt bij te verzekeren. In dit verband wees zij er nog op dat deze beperking door de LHV aanvaardbaar is geoordeeld. Mede gezien deze steun voelde zij zich gesterkt in haar mening dat de maatregel zorginhoudelijk volstrekt verantwoord is. Zij ging ervan uit dat een goed gemotiveerde patiënt, die ook zelf goed mee-oefent, erin kan slagen om zijn klachten binnen het thans voorgestelde behandelschema onder de knie te krijgen. De uitvoering van de maatregel wordt gevolgd en geëvalueerd om te voorkomen dat patiënten buiten de boot vallen. Voor verschuivingen in de richting van WAO en Ziektewet vreesde zij niet. Ook ging zij niet in op het door sommige fysiotherapeuten aangevoerde argument dat de maatregel leidt tot een grotere belasting van RIAGG s en dergelijke. Op zich had zij er waardering voor dat fysiotherapeuten zich in hun werk ook richten op aspecten van psycho-sociale begeleiding, maar strikt genomen behoort dit niet tot hun werkveld. Op ambtelijk niveau is er recent nog contact geweest met de VVF. Ook had de minister kort geleden nog gesproken met de voorzitter van deze Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 6

7 vereniging. Zij was voornemens het overleg met alle partijen voort te zetten. Doel ervan is een verfijning van het in de thans voorliggende maatregel vervatte systeem. De maatregel is daarmee niet overbodig. Het is een tussenoplossing die zeker niet leidt tot overbodige bureaucratische rompslomp. In het overleg wilde zij toewerken naar een zodanig verfijnd systeem dat op grond van een gezamenlijke beoordeling van huisarts en fysiotherapeut, het aantal behandelingen echt kan worden aangepast aan de individuele behoefte van de patiënt. Door chronische patiënten worden thans gemiddeld per jaar zo n 54 fysio- en oefentherapeutische behandelingen geconsumeerd. Het stoorde de minister dat de VVF in haar actie geen melding heeft gemaakt van de uitzondering die in de maatregel voor deze categorie patiënten is gemaakt. Dat de bevolking op basis van dit soort onvolledige informatie van zijn ongerustheid blijkt geeft, verbaasde haar niet. Zij ging ervan uit dat de reacties veel positiever zouden zijn geweest als goede informatie was verstrekt. In dit verband stelde zij het op prijs van de commissie de ruimte te krijgen om voorafgaand aan parlementaire behandeling de bevolking te informeren over voorstellen. Omdat de beroepsgroep reeds gedurende geruime tijd op de hoogte was van het streven naar pakketbeperking (in welk kader serieus de uitvoering van de motie-laning-boersema op kamerstuk , nr. 37 ter hand wordt genomen) betreurde de minister het dat in deze sector standaarden en protocollen nog ontbreken. Zij erkende dat het gaat om een op zichzelf jonge tak van de geneeskunst en dat er hard aan wordt gewerkt, maar desalniettemin moet ervan uit worden gegaan dat het proces nog lang niet is voltooid. Dat fysiotherapie op universitair niveau nog slechts beperkt vertegenwoordigd is, speelt hierbij ook een rol. Van het ZFR-onderzoek naar de werkzaamheid van fysiotherapie verwachtte zij in deze kabinetsperiode geen vruchten meer te kunnen plukken. Intramuraal verleende fysiotherapie valt niet onder de werking van de maatregel. Dit geldt ook voor hulpverlening die op indicatie van het ziekenhuis aan huis wordt verleend door een fysiotherapeut die aan een ziekenhuis is verbonden. Voor het verlenen van dergelijke hulp door een fysiotherapeut uit de eerste lijn, moeten regelingen worden getroffen die recht doen aan de uitgangsgedachte dat ziekenhuisverplaatste zorg binnen het desbetreffende financiële kader wordt verleend. Hieraan zal aandacht worden besteed bij het opstellen van de lijst van chronische aandoeningen. Het woord «chronisch» duidt in dit geval op de (lange) duur van de behandeling en niet op het al dan niet geneesbaar zijn ervan. Gezien de aard van de aandoeningen waarmee veel ouderen te maken hebben, zullen zij veelal vallen onder de categorie chronische patiënten. Groeistoornissen bij kinderen vallen daar zondermeer onder. In dit verband hoopte de minister snel te kunnen beschikken over het COTG-advies over de kinderfysiotherapie en de manuele therapie. Acute blessures en stoornissen aan het bewegingsapparaat worden aangeduid als niet-chronisch. Een beperkte hoeveelheid behandelingen wordt voldoende geacht om dat soort aandoeningen te verhelpen. Zij hoopte in het overleg zover te komen dat op indicatie van de fysiotherapeuten het aantal behandelingen naar boven of naar beneden kan worden verfijnd. Alles overwegende en ook uitgaande van de bezuinigingsdoelstelling uit het regeerakkoord bleef de minister bij invoering van de nu voorgestelde maatregel per 1 januari Zij wenste uiterlijk per 1 oktober a.s. duidelijkheid te bieden over de situatie in De niet ingecalculeerde bezuiniging op de geneesmiddelen heeft hierop geen invloed, want dit geld is hard nodig om de hoogstnoodzakelijke ombuiging in de groei van het budget voor de gezondheidszorg te bewerkstelligen. Invoering van de maatregel per 1 januari 1996 heeft ook tot voordeel dat de beroepsgroep wordt aangespoord om zo snel mogelijk overeenstemming over een verder verfijnd stelsel te bereiken. Hoewel de minister desnoods bereid was hieraan gedurende de zomervakantie door te werken, achtte zij het Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 7

8 niet haalbaar om zo n stelsel voor 1 januari a.s. rond te hebben. Wel hoopte zij dit per 1 januari 1997 in te kunnen voeren. Nadere gedachtenwisseling De heer Lansink (CDA) vroeg de minister in het overleg met partijen ook aandacht te schenken aan het per 1997 in te voeren stelsel met aanvullende verzekeringen en inkomensgenormeerde eigen bijdragen, alsmede aan een stelsel analoog aan het Azivo-clustermodel. Hij verzekerde haar dat voortgaan op de nu ingeslagen weg niet zal leiden tot de beoogde kostenbeheersing. Liever dan over deze kwestie nu een plenair debat aan te vragen, zou hij zien dat de minister de recesperiode gebruikte om te bezien of met partijen overeenstemming kan worden bereikt over een van de door hem voorgestane modellen. Over het resultaat hiervan zou dan eind augustus kunnen worden gedebatteerd. De heer Marijnissen (SP) kondigde aan, hoe dan ook een plenair debat over deze kwestie aan te vragen. Hij bleef erbij dat de maatregel onvoldoende door zorginhoudelijke argumenten is onderbouwd. De heer Van der Vlies (SGP) sloot zich aan bij het betoog van de heer Lansink. Mevrouw Nijpels-Hezemans (AOV) sloot zich hier eveneens bij aan. Zij ging ervan uit dat de bezuinigingstaakstelling op de door de minister voorgestelde manier niet zal worden gehaald. De heer Van Boxtel (D66) vond het antwoord van de minister afgewogen en duidelijk. Hij had derhalve geen behoefte aan verder uitstel. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (Groenlinks) kondigde aan, een door de SP in te dienen motie te zullen steunen. Verder sloot ook zij zich aan bij de suggestie van de heer Lansink. De heer Oudkerk (PvdA) vond het antwoord van de minister eveneens bevredigend en zag derhalve niets in het voorstel van de heer Lansink. De minister was ervan overtuigd dat haar maatregel recht doet aan de behoefte van patiënten aan fysiotherapeutische behandeling. Verder uitstel van de maatregel wees zij van de hand. De procedures zijn zodanig ingericht dat de desbetreffende ministeriële regeling begin oktober kan worden vastgesteld. Betrokkenen moet namelijk de tijd worden gegund om zich voldoende voor te bereiden op het nieuwe stelsel. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Nava Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 19 8