Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Chronisch-ziekenbeleid Nr. 9 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 30 maart 1995 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 1 maart 1995 overleg gevoerd met minister Borst-Eilers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het chronisch-ziekenbeleid. Het overleg werd gevoerd aan de hand van een brief van de minister van 23 december 1994 (Kamerstuk , nr. 8). Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Dees (VVD), Lansink (CDA), Schutte (GPV), De Korte (VVD), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis- Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens-Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (AOV), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66) en Van Vliet (D66). Plv. leden: Cornielje (VVD), Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Essers (VVD), Lilipaly (PvdA), Esselink (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Vreeman (PvdA), Rouvoet (RPF), Boogaard (AOV), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Kalsbeek-Jasperse (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Hirsch Ballin (CDA) en Bakker (D66). Mevrouw Nijpels-Hezemans (AOV) leidde uit de brief van de minister af dat een groot deel van de chronisch zieken leidt aan een of meer van de tien meest voorkomende chronische ziekten. Omdat deze ziekten met de huidige stand van de medische wetenschap niet zijn te voorkomen, noch te genezen, richt het beleid zich vooral op het verlichten van de ziektelast en de verbetering van de kwaliteit van het leven. Het is verheugend dat met ingang van mln. beschikbaar wordt gesteld voor geprogrammeerd wetenschappelijk onderzoek naar oorzaak en ontstaan, maar ook naar het beloop en de gevolgen van deze ziekten. Naast een betere afstemming van de zorg op de feitelijke behoefte, zal de inzet van vrijwilligers in de zorg verder worden gestimuleerd. De capaciteitsproblemen in de thuiszorg leiden ertoe dat een groter beroep moet worden gedaan op het vrijwilligerswerk en de mantelzorg. Nu al verrichten ruim 1 miljoen vrijwilligers en mantelzorgers 400 miljoen werkuren in de zorg; gekapitaliseerd op basis van de goedkoopste vorm van zorg levert dit op jaarbasis een bedrag op van meer dan 10 mld. Mevrouw Nijpels drong er daarom op aan dat het budget voor de vrijwilligersorganisaties en de landelijke organisaties voor thuisverzorgers vanaf 1995 wordt verruimd en dat naar wegen wordt gezocht om het vrijwilligerswerk, eventueel financieel, aantrekkelijk te houden. Zij was verheugd over het voornemen van de minister om de financiële positie van de landelijk werkzame consumenten- en patiëntenorganisaties te verbeteren, vooral omdat uit het recente rapport Analyse ontwikkelingssector kunst- en hulpmiddelen blijkt dat subsidies van producenten en leveranciers een belangrijke bron van inkomsten vormen voor een aantal van hen. Deze onjuiste en oneigenlijke situatie vloeit voort uit de zwakke 5K0959 ISSN Sdu Uitgeverij Plantijnstraat s-gravenhage 1995 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 1

2 positie van de consumenten/patiëntenverenigingen. Ziet de minister een mogelijkheid om de verenigingen, eventueel bij wet, een officiële status te verlenen en een goede financiële situatie opdat zij volkomen onafhankelijk kunnen functioneren? Juist met het oog op die onafhankelijkheid moet de suggestie van de minister dat de Stichting fonds voor chronisch zieken op korte termijn in staat moet worden geacht zelf fondsen te werven, worden afgewezen, aldus mevrouw Nijpels. Zij vroeg vervolgens aandacht voor de maatschappelijke en financiële positie van chronisch zieken. De cumulatie van eigen betalingen die niet alleen het gevolg zijn van de ernst en de aard van de aandoening(en), maar ook van de algemene tendens naar eigen bijdragen, zoals het eigen risico in het ziekenfonds en de beperking van de verzekeringspakketten, stijgt tot een onaanvaardbaar niveau. Wanneer zal duidelijk zijn of een systeem met een inkomensafhankelijk maximum mogelijk is? De bevordering van de arbeidsparticipatie is van groot belang voor de verbetering van de maatschappelijke positie van chronisch zieken. Het is dan wat mager als de minister zegt dat zij hiervoor de aandacht van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zal vragen. Hoe stelt zij zich dit concreet voor? De toename van het aantal chronisch zieken zal ook leiden tot een groter beroep op bepaalde sectoren van de woningmarkt. Is de minister bereid hiervoor de aandacht te vragen van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer? Zonder adequate huisvesting zal de rol van de mantelzorg afnemen. Hoe denkt de minister hierover? De heer Fermina (D66) wees erop dat de problemen van chronisch zieken niet alleen worden veroorzaakt door hun ziekte, maar ook door hun slechte maatschappelijke positie. Hij ging in grote lijnen akkoord met het voorstel van de minister en was verheugd dat zij vindt dat het beleid gericht op de bestrijding van chronische ziekten met kracht moet worden voortgezet. Het is goed dat het voorkomen van chronische ziekten een van de speerpunten van het Praeventiefonds zal zijn. Paramedische hulp is een belangrijk instrument bij preventie, maar op deze post wordt helaas bezuinigd. Overigens deelde hij het uitgangspunt dat de zorg betaalbaar en toegankelijk moet blijven. De positie van de chronische zieken is gebaat bij de aandacht van specialisten, huisartsen, keuringsartsen, enz. voor hun situatie. Verder kan een intersectoraal beleid een belangrijke bijdrage leveren aan de verbetering van hun maatschappelijke positie. Chronisch zieken hebben bij uitstek met veel ministeries te maken; zij zijn vaak ouder, gehandicapt en/of arbeidsongeschikt. Hoe wordt dit intersectoraal beleid vormgegeven? De problematiek onder de aandacht brengen van ambtgenoten is in ieder geval niet voldoende, zo meende de heer Fermina. De NCCZ wijst er in haar werkprogramma voor 1995 op dat de maatschappelijke positie van chronische zieken de afgelopen jaren is verslechterd. In de brief van 23 december wordt aangekondigd dat de aandacht van de minister van SoZaWe zal worden gevraagd voor de problematiek van de WAO-keuring bij mensen met chronische aandoeningen. Heeft dit overleg al concreet resultaat opgeleverd? De heer Fermina stelde met klem dat een ongewenste cumulatie van eigen betalingen moet worden voorkomen. Wanneer mag op dit gebied resultaat worden verwacht? In dit verband vroeg hij of al vooruitgang wordt geboekt bij het streven naar één loket voor alle voorzieningen. Het chronisch-ziekenbeleid vertoont veel overeenkomsten met het gehandicapten- en ouderenbeleid: het cliëntgebonden budget en de mantel- en vrijwilligerszorg zijn voor chronisch zieken net zo belangrijk als voor andere doelgroepen. Deze onderdelen van het beleid moeten daarom waar mogelijk op elkaar worden afgestemd. Wordt hiermee rekening gehouden? Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 2

3 Hij vroeg vervolgens waarom de samenstelling van de NCCZ wordt gewijzigd. Waarom voldoet het rapport van de Commissie tussenstand chronisch-ziekenbeleid (CTC) niet aan de verwachtingen? Overigens was hij het eens met het voorstel van de minister voor de beëindiging van de NCCZ in 1999 en de wijze waarop dit zal plaatsvinden. Hoe verhoudt de verlenging van de NCCZ zich tot de opvatting van de regering over adviesorganen? Het budget van de NCCZ zal in tegenstelling tot de in de meerjarenraming geplande terugloop, worden verhoogd. Waar wordt de dekking voor dit bedrag gevonden? De heer Fermina herinnerde aan de vragen die bij de begrotingsbehandeling zijn gesteld over het zogenaamde chronische moeheidssyndroom (m.e.). Op schriftelijke vragen over dit onderwerp naar aanleiding van de praktijk van de WAO-keuringen heeft de regering geantwoord dat m.e. is opgenomen in de internationale classificatie van de WHO. Daarmee is m.e. dus ook in Nederland een erkende ziekte. De positie van de m.e.-patiënt bij de diagnose en behandelingsprocedures van huis- en keuringsartsen verdient echter nog de nodige aandacht. Hoe denkt de minister dit te bereiken? Mevrouw Mulder-Van Dam (CDA) zei dat de nota Chronischziekenbeleid van 1991 de aanzet heeft gegeven tot een meer systematische aandacht voor de specifieke en algemene problemen van chronisch zieken. Ter ondersteuning van dit beleid is de Kamer destijds akkoord gegaan met de tijdelijke instelling van de NCCZ om de positie van chronisch zieken onder de aandacht te brengen van het brede publiek en de hulpverlening en te bewerkstelligen dat die aandacht wordt ingebed in het reguliere beleid. De NCCZ kreeg bovendien een adviesfunctie en een eigen ontwikkelingsbudget voor het financieren van projecten. Nu na vier jaar is het tijd voor een evaluatie of, zoals de minister schrijft, een afsluiting van de eerste fase. De NCCZ is erin geslaagd een groot aantal zaken op de rol te zetten ten gunste van chronisch zieken en in die zin kan het beleid van de afgelopen periode geslaagd worden genoemd, maar het is jammer dat aan de toegezegde evaluatie zo weinig serieuze aandacht is besteed. Nu wordt de schijn gewekt dat de uitkomst van de CTC bij voorbaat vast stond, namelijk dat de werkzaamheden van de NCCZ zouden moeten worden verlengd, ook al heeft de Kamer zich destijds nadrukkelijk uitgesproken voor een tijdelijke ondersteuning van het beleid. Mevrouw Mulder onderschreef de veronderstelling dat de algemene nota s die nog in voorbereiding zijn, invloed zullen hebben op de positie van mensen die langdurig op zorg zijn aangewezen. Zij ondervinden daarnaast ook gevolgen van het beleid op andere terreinen. Juist daarom is een integraal beleid zo nodig. Chronisch zieken verdienen blijvend aandacht in het beleid, maar zij zijn waarschijnlijk meer gebaat bij een plaats in het reguliere beleid van de ministeries en instellingen, dan bij een apart beleid dat zich beperkt tot hun groep. Die groep is niet alleen omvangrijk en voor een deel ondefinieerbaar, er is bovendien ook sprake van overlappingen met ouderen en gehandicapten. In haar werkprogramma voor 1995 wijst de NCCZ er dan ook op dat het zorgbeleid zich niet zal beperken tot chronisch zieken. Verder is bij de behandeling van de nota al geconstateerd dat sommige doelstellingen van de nota overeenkomst vertonen met de algemene doelstelling van kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg en andere beleidsterreinen. Een van de belangrijkste argumenten van de Kamer voor de tijdelijke ondersteuning van het chronisch-ziekenbeleid was dat dit beleid in het algemeen meer aandacht verdient van het publiek en de hulpverlening, omdat er naast zichtbare aandoeningen ook vaak sprake is van veel onzichtbaar leed. Het is dan ook verheugend dat in 1993 drie coördinatiecentra zijn opgericht die ook aandacht besteden aan pijnbestrijding. De NCCZ verdient lof voor de rol die zij hierbij heeft gespeeld. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 3

4 Mevrouw Mulder kon zich vinden in een aantal conclusies van de CTC. Zij was het er onder meer mee eens dat het de NCCZ niet is gelukt de aandacht voor en de positie van chronisch zieken tot een structurele component van het beleid van de reguliere organisaties en instellingen te maken. Aan de inzet van de NCCZ hoeft niet te worden getwijfeld, maar het is de vraag of de Commissie hier tijdens de voorgenomen verlenging wel in zal slagen. De minister schrijft dat het werkelijke rendement pas kan worden aangetoond als de afzonderlijke projecten hun waarde hebben bewezen en zijn geïmplementeerd in de bestaande zorgverlening. Welke projecten staan haar daarbij voor ogen? Deelt zij de conclusie van de CTC dat niet alleen de selectie en planning van de projecten te wensen heeft overgelaten, maar dat ook te weinig aandacht is besteed aan de voortgangscontrole? Is het waar dat de organisaties die uiteindelijk voor de inbedding verantwoordelijk zijn, niet of te weinig bij de opzet van de verschillende projecten worden betrokken? Hoe ziet de minister de adviesfunctie van de NCCZ tegen de achtergrond van het rapport Raad op maat? Al deze vragen brachten mevrouw Mulder ertoe om het voorstel om de NCCZ nog een tweede periode te gunnen, af te wijzen. Zij vreesde bovendien dat ministeries en instellingen in die tweede termijn een alibi vinden om de inbedding van het chronisch-ziekenbeleid in het reguliere beleid nog even af te houden. De staatssecretaris van WVC heeft bij de behandeling van de nota gezegd dat er heel sterke redenen zouden moeten zijn om tot verlenging over te gaan. Die redenen ontbreken in het voorstel van de minister. Overigens realiseerde zij zich dat het werk van de NCCZ voor vrijwilligersorganisaties een welkome aanvulling is, omdat zij over het algemeen krap in hun financiële middelen zitten. Desgevraagd merkte zij nog op dat de middelen die nu voor de NCCZ zijn bestemd, beschikbaar moeten blijven voor het doel waarvoor zij zijn uitgetrokken: het chronisch-ziekenbeleid. De heer Oudkerk (PvdA) somde de doelstellingen van het chronischziekenbeleid op en wees op de samenhang tussen dit beleid en de aangekondigde nota s. Hij was geschrokken van de cijfers in het overzicht in de bijlage bij de brief; zij trekken een flinke wissel op de volumegroei van 1,3% en de groei van 1% in het rapport Welsche. Hij was verheugd dat van zoveel kanten wordt nagegaan hoe de preventie van chronische ziekten verder gestalte kan krijgen. De vraag is wel wie verantwoordelijk is voor de afstemming van dit onderzoek en de werkzaamheden van de verschillende instanties, want juist de versnippering van op zich goede initiatieven vormt een belemmering voor het preventiebeleid. Wil de minister, wellicht jaarlijks, verslag doen van de ontwikkelingen op dit terrein opdat die versnippering zoveel mogelijk kan worden voorkomen? De heer Oudkerk maakte zich bezorgd over de cumulatie van eigen betalingen, ook al omdat chronisch zieken daarnaast veel extra kosten moeten maken om een maatschappelijk aanvaardbaar leven te kunnen leiden. Zij verkeren in een achterstandspositie op de arbeidsmarkt, terwijl hun gezondheidstoestand sociaal-economische gevolgen kan hebben. Zij raken dan in een cirkel: door die sociaal-economische achterstand verslechtert de gezondheid en een slechtere gezondheid leidt weer tot een slechtere sociaal-economische positie. Die cirkel is moeilijk te doorbreken. Hij vroeg hoe de voorgenomen bezuiniging op de fysiotherapie zich verhoudt tot de grote verwachtingen die de minister heeft van tertiaire preventie gericht op het verminderen van de ziektelast en de belangrijke rol die paramedici daarbij kunnen spelen. Het is de vraag of het redelijk is een eigen bijdrage te vragen aan chronisch zieken met bijvoorbeeld reuma of gewrichtsslijtage die min of meer afhankelijk zijn van «onderhoudsbeurten» om in beweging te kunnen blijven. Is het waar dat de Ziekenfondsraad de mogelijkheden van een meer zorginhoudelijke Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 4

5 beperking onderzoekt en zijn voorkeur heeft uitgesproken voor zo n indicatiesystematiek? Terwijl er juist bij chronisch zieken dringend behoefte bestaat aan extramurale ergotherapeutische hulp, werkt slechts 10% van de ergotherapeuten extramuraal. Is de minister bereid te zoeken naar structurele financiering van de ondersteuning van de ADL-activiteiten thuis? De drastische beperking van de vergoeding voor dieetkosten is voor sommige chronisch zieken een hard gelag. Het Werkverband van organisaties van chronisch zieken heeft laten weten dat de mogelijkheden voor het aftrekken van buitengewone lasten wegens chronische ziekte door regionale belastinginspecteurs worden beperkt. Bovendien lijkt rechtsongelijkheid te ontstaan door verschil in behandeling. Wil de minister dit laten onderzoeken? Naast de cumulatie van eigen betalingen, lopen ook de meerkosten die chronisch zieken moeten maken, verder op. Soms doemt de vergelijking op met het begrip onredelijkheid, zoals de staatssecretaris van SoZaWe dat vorige week heeft gebruikt in het overleg over de herkeuring in het kader van de WAO. Welke concrete maatregelen kan en zal de minister treffen om deze cumulatie een halt toe te roepen? Wil zij de Algemene rekenkamer (ARK) of het Sociaal-cultureel planbureau (SCP) vragen de meerkosten in kaart te brengen, opdat duidelijk is om welke bedragen het gaat? De staatssecretaris van SoZaWe heeft vorig jaar gezegd dat met chronisch zieken rekening moet worden gehouden door een maximum te stellen aan de eigen bijdragen. Hoe verhoudt deze opmerking zich tot de opmerkingen in de brief van 23 december over een mogelijk inkomensafhankelijk maximum? De NCCZ heeft enkele weken geleden een advies uitgebracht over de arbeidsmarktpositie van mensen met chronische gezondheidsproblemen. Daarin wordt gesteld dat, als de betrokkenheid van de verschillende actoren (werkgevers, artsen, werknemers, bemiddelende instanties, chronisch zieken, overheid, NCCZ) niet aan elkaar wordt gekoppeld, het flankerend beleid onvoldoende zoden aan de dijk zal zetten. De NCCZ komt tot de conclusie dat er ook en vooral structurele maatregelen nodig zijn. De heer Oudkerk meende dat de minister in haar positie als coördinerend minister voor het chronisch-ziekenbeleid de aanbevelingen van de NCCZ zou moeten volgen bij haar voornemen om het netwerk tussen de departementen uit te breiden. Hoe denkt zij over de mogelijkheid van een sociaal-medisch akkoord tussen alle betrokkenen die de NCCZ noemt, om chronisch zieken weer aan de slag te helpen? De minister zou dan samen met haar ambtgenoten van Economische Zaken en SoZaWe beleid ter zake kunnen initiëren bijvoorbeeld in de vorm van een inspanningsverplichting van het bedrijfsleven, «commitment» van werkgevers en afspraken over het aannamebeleid van chronisch zieken. Op deze wijze worden de aanbevelingen van de NCCZ werkelijk geïmplementeerd in het beleid. Is de minister bereid hierover in overleg te treden met haar ambtgenoten en de Kamer schriftelijk van haar beleidsvoornemens ter zake op de hoogte te brengen? Mevrouw Kamp (VVD) sprak haar waardering uit voor het chronischziekenbeleid dat is ingezet door de vorige regering. De verwachte toename van het aantal chronisch zieken is onrustbarend. De chronisch zieken van nu zijn de bejaarden en gehandicapten van de toekomst. Daarom is het de vraag welke samenhang de brief van 23 december vertoont met de toegezegde notities op die beleidsterreinen. Uit de wetenschappelijke gegevens blijkt bovendien dat de werkelijkheid heel anders is dan de reclamemakers de mensen willen doen geloven. In reclameboodschappen zijn bejaarden fit, sportief en aantrekkelijk, terwijl de mens na zijn zestigste met steeds meer gebreken rekening moet Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 5

6 houden. Hoe denkt de minister deze boodschap over het voetlicht te brengen? De regering heeft 60 mln. gereserveerd voor wetenschappelijk onderzoek in de komende zes jaar. De NWO is aangewezen als coördinerend orgaan; het onderzoek wordt verricht door onder meer het Praeventiefonds en TNO. Wordt bij dit onderzoek ook aandacht besteed aan de bijdrage die technologische mogelijkheden en ontwikkelingen kunnen leveren aan de bestrijding van chronische ziekten? Het leven van een chronisch zieke kan worden veraangenaamd met technologische kunst- en hulpmiddelen, ook omdat zij ertoe bijdragen dat de zieke veel zelfstandiger kan leven. Mevrouw Kamp miste naast deze technologische ontwikkeling de ontwikkelingen in de geneesmiddelenindustrie. In dit verband onderschreef zij de opvatting van de minister over het mogelijk misbruik van regelingen bij de verstrekking van kunst- en hulpmiddelen. De minister kondigt een onderzoek van de Ziekenfondsraad aan. Hield de Ziekenfondsraad zich al bezig met dit vraagstuk? Uit berichten in de media kan worden afgeleid dat de minister van Justitie overweegt een oriënterend justitieel onderzoek te laten verrichten. Kan de minister dit toelichten? O.a. in verband met chronische ziekten wordt er veel onderzoek verricht, zo vervolgde mevrouw Kamp. Het blijft echter vaak bij een rapport waarin de uitkomsten worden verwoord. Hoe verloopt de implementatie van al die verschillende onderzoeken? Zij stelde met nadruk dat fragmentatie van het beleid voor de zorgsector moet worden voorkomen; de continuïteit van de zorg moet worden gewaarborgd. De minister gaat in haar brief niet in op een nieuwe ontwikkeling in de zorg: «case management». Wil zij dat alsnog doen? Vroeger waren verpleegkundigen en artsen vaak gespecialiseerd op bepaalde ziektebeelden, later ging de voorkeur uit naar mensen met een allround-ervaring. Die ontwikkeling lijkt nu weer te keren. Acht de minister dat wenselijk? Mevrouw Kamp vroeg wanneer de regering de nota s die betrekking hebben op of raken aan het persoonsgebonden budget zal bespreken. Wanneer kan het persoonsgebonden budget in de Kamer worden besproken? Zij steunde de voornemens met betrekking tot de mantelzorg, het vrijwilligerswerk en de verlofmogelijkheden. Hoe gedraagt de overheid als werkgever zich als het gaat om verlofmogelijkheden? De ontwikkelingen in de Landelijke vereniging thuiszorg (LVT) baarden haar zorgen, in het bijzonder de oprichting van particuliere bureaus c.q. B.V. s. Doen zij dit met gelden van de AWBZ? Is het niet wenselijk dat de Ziekenfondsraad het een en ander in kaart brengt, zo vroeg zij. Zal de Ziekenfondsraad in zijn advies over de afslanking van het ziekenfondspakket ook ingaan op de voornemens met betrekking tot de fysiotherapie, zo vroeg zij tot slot. De heer Van der Vlies (SGP) vond de brief van de minister van 23 december 1994 over het algemeen positief. Haar terugblik maakt zichtbaar dat veel tot stand is gekomen, niet in de laatste plaats door de initiërende rol van de NCCZ, maar ook dat er nog veel moet gebeuren. Het chronischziekenbeleid lijkt gelukkig voldoende ingebed in de reguliere gezondheidszorg. Dat is terecht en het is ook terecht dat de positie van chronisch zieken nadrukkelijk aan de orde zal komen in komende belangrijke beleidsnota s. De situatie van de chronisch zieke wordt immers ook beïnvloed door zijn maatschappelijke positie. Geprogrammeerd wetenschappelijk onderzoek naar chronische aandoeningen is noodzakelijk, niet alleen naar de medische kant, maar ook naar de sociale kant van de aandoeningen. Verder moet worden gezocht naar mogelijkheden om chronische aandoeningen te voorkomen. Hoe kan dit wetenschappelijk onderzoek worden ingebed in de inspan- Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 6

7 ningen op overheidsniveau, gelet op de prioriteiten die de rijksoverheid stelt? Voorlopig lijkt er geen uitzicht op uitbreiding van de beschikbare middelen. Wel kan de vraag worden gesteld of binnen het krappe budget wel de juiste prioriteiten worden gesteld. De heer Van der Vlies onderschreef het voornemen om de NCCZ een tweede termijn toe te kennen. De bereikte resultaten tot nu toe rechtvaardigen die beslissing, maar ook de wens om de beleidsmatige inzet voor de bestrijding van chronische ziekten met kracht voort te zetten. In deze tweede termijn moet de aandacht vooral uitgaan naar preventie, wetenschappelijk onderzoek, verbetering van de zorg en de maatschappelijke positie en bevordering van samenwerking en afstemming. Hij onderschreef de voorwaarde dat in 1997 een plan van aanpak moet voorliggen, omdat de integratie van de taken van de NCCZ in het reguliere beleid de nodige tijd zal vragen. De situatie van de chronisch zieke wordt niet alleen bepaald door de aandoening als zodanig, maar ook door zijn mentale spankracht. De omgeving van de zieke heeft invloed op die spankracht. De omgevingsfactoren zijn op dit moment doorgaans ongunstig. Chronisch zieken hebben een zwakke positie op de arbeidsmarkt en over het algemeen een laag besteedbaar inkomen door de eigen bijdragen die bij veel regelingen worden gevraagd. Natuurlijk mag het draagkrachtbeginsel een rol spelen, maar waar zoveel regelingen van toepassing zijn, mag niet verkokerd worden gedacht en moet ongewenste cumulatie worden voorkomen door een maximum naar draagkracht vast te stellen. De WOCZ noemt als voorbeeld de Wet voorzieningen gehandicapten. Bij de evaluatie van deze wet in het aanstaande voorjaar moet nadrukkelijk aandacht worden besteed aan de vraag of een landelijke normstelling wenselijk is, want nu wordt de regeling te divergent toegepast op het uitvoeringsniveau. Wil de minister hier de vinger aan de pols houden? Het antwoord van de minister De minister zei dat zij het huidige beleid voor chronische ziekten en zieken wil voortzetten, omdat het nog steeds de hoge prioriteit verdient die het vorige kabinet eraan gegeven heeft. Uit het VTV-rapport blijkt hoe omvangrijk het probleem nu al is. Door de vergrijzing van de bevolking en de betere geneeskunde waardoor mensen met een bepaalde ziekte langer blijven leven, zal het aantal chronisch zieken in de komende decennia bovendien sterk toenemen. Het beeld van de curatieve gezondheidszorg en de zorg zal voor een belangrijk deel in het teken staan van mensen met een chronische aandoening. Helaas staat de bestrijding en de echte afdoende behandeling van veel chronische ziekten nog in de kinderschoenen. Daarom concentreert het beleid zich op het verminderen van de ziektelast, het bevorderen van de kwaliteit van het leven en het versterken van de mentale spankracht van de chronisch zieken. Het zal duidelijk zijn dat de integratie van dit beleid niet kan worden bereikt met een eenmalige kortdurende impuls. De reguliere zorg moet doordrenkt raken met deskundigheid op dit gebied. Dit onderwerp moet niet alleen op de politieke agenda blijven prijken, maar ook op de zorgagenda. De minister was daarom verheugd dat haar voorstel om de periode van de NCCZ met vier jaar te verlengen door de meeste woordvoerders wordt onderschreven. Zij beaamde dat een deel van de nota s die thans in voorbereiding zijn, ook van belang zijn voor de langdurig zorgafhankelijken. Drie nota s zullen binnenkort aan de Kamer worden aangeboden: de nota Gezond en wel, de nota Volume- en kostenbeheersing en een bestuurlijk wetgevend programma. Zij stelde voor alle vragen naar het effect van de beleidsvoornemens die daarin worden verwoord op de positie van chronisch zieken, te bespreken bij de behandeling van die nota s. Ook het belang van de bevordering van de emancipatie en Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 7

8 weerbaarheid van chronisch zieken wordt algemeen onderschreven. De minister was van mening dat in dezen ook een belangrijke taak is weggelegd voor de patiëntenorganisaties. Zij was onder de indruk van de inzet, het enthousiasme en de betrokkenheid van die organisaties, niet alleen bij de belangen van hun leden, maar ook bij het overheidsbeleid, zowel op landelijk als op regionaal niveau. Het facetbeleid is van groot belang, omdat het ertoe leidt dat veel mensen met een chronische ziekte kunnen deelnemen aan allerlei activiteiten, zij het met de nodige beperkingen. Hopelijk ontstaat er zo een samenleving waarin aan mensen met beperkingen zo min mogelijk beperkingen in de weg worden gelegd. Dit geldt natuurlijk niet alleen voor chronisch zieken, maar ook voor mensen met een lichamelijke of geestelijke handicap en voor ouderen die door hun ouderdom beperkingen ondervinden. Er is voortdurend contact met de staatssecretaris van SoZaWe over dit onderwerp en het wordt breed gedragen in de regering. De NCCZ is geen officieel adviesorgaan, maar een tijdelijke «task force» die de taak heeft een belangrijke impuls te geven aan het beleid gericht op de bestrijding van chronische ziekten en de bevordering van de maatschappelijke integratie en verbetering van de kwaliteit van het leven van chronisch zieken. De commissie adviseert daarover aan verschillende ministers, maar ook aan de actoren in de gezondheidszorg, en verricht daarnaast uitvoerende taken op basis van het zogenaamde ontwikkelingsbudget. Verder heeft de commissie een signalerende en rapporterende functie. De minister verwees ter illustratie naar het rapport over de maatschappelijke positie van de chronisch zieken in Nederland. De NCCZ heeft de eerste fase van haar bestaan achter de rug; dit was vooral een ontwikkelingsfase. Zij moet nu het accent leggen op de implementatie en de overdracht van kennis en deskundigheid en bepaalde activiteiten aan de reguliere zorg. Nagenoeg alle projecten op het gebied van de zorg en de maatschappelijke zorg zijn in dit verband van belang. Ter illustratie wees de minister erop dat de aandacht voor pijnbestrijding de aanzet heeft gegeven tot verschillende wetenschappelijke onderzoeken die zijn gevolgd door een groot aantal bijeenkomsten en congressen waarin de verworven kennis werd overgedragen. Verder zijn brochures vervaardigd voor artsen en verpleegkundigen en is bevorderd dat de nieuwe inzichten in pijnbestrijding thuis en in het ziekenhuis worden opgenomen in na- en bijscholingscursussen. Nadrukkelijke aandacht voor een bepaald onderwerp leidt er dus uiteindelijk toe dat het ver doordringt in de zorg. De NCCZ moet in de gaten houden of dit in een redelijk tempo gebeurt of dat een project dreigt te verzanden, want alle afgesloten projecten moeten zorgvuldig worden geïmplementeerd. Gelet op het aantal projecten dat nog gaande is en hun tijdsverloop zal de NCCZ de komende vier jaar zeker nog nodig hebben om dit aspect van het beleid af te ronden. De minister voegde hieraan toe dat zij wel duidelijk heeft gesteld dat de verlenging beperkt blijft tot één periode van vier jaar. Dan moet de aandacht voor chronisch zieken vaste grond hebben gekregen in de reguliere zorg. De NCCZ is gevraagd aan het begin van haar tweede termijn na 1 juni aanstaande een meerjarenplan op te stellen waarin zij haar visie geeft op de invulling van die termijn. Dit plan zal aan de Kamer worden voorgelegd, opdat ook zij zich kan buigen over de vraag of het plan haalbaar is en zal leiden tot de gewenste doelstellingen of dat er andere accenten moeten worden gelegd. Waar de problematiek van de chronisch zieken overeenkomst vertoont met die van gehandicapten en/of ouderen, wordt vanzelfsprekend op de verschillende beleidsterreinen samengewerkt. De interdepartementale stuurgroep gehandicaptenbeleid heeft desgevraagd de taak op zich genomen om die gezamenlijke aanpak zoveel mogelijk te bevorderen. In de rapporten van de NCCZ is deze aandacht voor de samenhang terug te vinden. Zo heeft het arbeidsmarktadvies van de commissie betrekking op Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 8

9 de totale groep van mensen met een arbeidshandicap, ongeacht de oorzaak van die handicap. Het chronisch-ziekenbeleid heeft ook raakvlakken met andere beleidsvelden. De minister wees op de «curecare-discussie», het preventiebeleid, het onderzoeks- en patiëntenbeleid. De aandacht voor chronische ziekten moet zoveel mogelijk binnen al die algemene beleidskaders worden geïntegreerd. Om dit specifiek te kunnen stimuleren, lijkt een verlenging van de werkzaamheden van de NCCZ met één termijn geboden. De directe aanleiding om de samenstelling van de commissie te wijzigen is het andere karakter van die tweede termijn. Het lijkt ook goed als de commissie zich de vraag stelt of haar samenstelling nog past bij de taken die in deze termijn moeten worden vervuld en of zij alle deskundigheid daarvoor in huis heeft. De commissie zal daartoe voorstellen doen. Bij de beoordeling van dit voorstel zal ook acht worden geslagen op de verhouding mannen/vrouwen. Het rapport van de CTC heeft niet helemaal aan de verwachting voldaan, omdat de CTC zich heeft beperkt tot een evaluatie van de activiteiten van de NCCZ en niet, zoals verwacht, ook de geluiden en gedachten buiten de Commissie in beeld heeft gebracht. Een andere aanpak zou misschien andere inzichten hebben opgeleverd. Het rapport van de CTC geeft samen met het verslag van de NCCZ echter een goede tussenevaluatie die uiteindelijk tot de conclusie heeft geleid dat de activiteiten nog met één periode van vier jaar moeten worden verlengd. De signalen over de opkomst van zelfstandige bureaus in de thuiszorg waren haar bekend. Zij voegde hieraan toe dat in de LVT een ernstige discussie woedt over dit onderwerp. De staatssecretaris van VWS heeft eind maart bestuurlijk overleg met de LVT en zij zal dit punt zeker aan de orde stellen in dit gesprek. In antwoord op de opmerking dat de thuiszorg de inzet van vrijwilligers in de eerste plaats ziet als concurrentie, zei de minister dat de instellingen blijkbaar nog geen goede visie hebben op de groeiende vraag naar thuiszorg. De instellingen vrezen dat niet-professionele krachten zich op de markt zullen begeven waardoor de kwaliteit van de zorg in het geding komt. Natuurlijk moet de thuiszorg een bepaald niveau hebben en wie zou dit beter kunnen garanderen dan de instellingen, maar zij kunnen zich daarbij wel wat buigzamer opstellen. Zij voegde hieraan toe dat haar een beeld voor ogen staat van een flexibel aanbod van zorg dat wellicht nog wel via de instellingen wordt verzorgd, maar waarbij ook vrijwilligers een rol kunnen spelen. Zij zegde toe de staatssecretaris van deze gedachtenwisseling op de hoogte te brengen. De Kamer wordt nu al geïnformeerd over het werkprogramma van de NCCZ, maar het lijkt een goede gedachte om in de laatste periode van de commissie aan de hand van een voortgangsrapportage van jaar tot jaar na te gaan of de werkzaamheden naar wens verlopen. De minister nam de suggestie voor een jaarlijkse voortgangsrapportage daarom over. Een ongelijke behandeling bij de fiscale aftrek van de kosten die chronisch zieken moeten maken voor bijvoorbeeld dieetkosten, is inderdaad een heel slechte zaak. Het huidige stelsel van gezondheidszorg is gebaseerd op solidariteit, maar die solidariteit kent natuurlijk ook grenzen. Chronisch zieken worden geconfronteerd met een cumulatie van eigen bijdragen, omdat behalve een eigen risico in de Ziekenfondswet, nu ook eigen betalingen in de fysiotherapie worden ingevoerd en zij nog andere kosten moeten maken, bijvoorbeeld voor een dieet. Die kosten kunnen op verschillende manieren worden gecompenseerd. Zo kan worden gedacht aan fiscale maatregelen. De mogelijkheden daartoe worden in samenspraak met de staatssecretaris van Financiën onderzocht. Een andere mogelijkheid is compensatie via de bijzondere bijstand. Ten slotte zou ook kunnen worden besloten dat bepaalde mensen, gelet op hun situatie, niet met zulke bijbetalingen geconfronteerd moeten worden. Dit is een ingewikkeld, ook politiek, vraagstuk dat verder reikt dan alleen de gezondheidszorg, want ook maatregelen in andere dossiers kunnen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 9

10 gevolgen hebben voor deze groep. De regering heeft zich voorgenomen deze zomer, als het palet van maatregelen op tafel ligt, de koopkrachtgevolgen van al die verschillende maatregelen voor allerlei categorieën mensen te bekijken. In de nota Kosten- en volumebeheersing wordt ingegaan op de financieringsverschuiving. De minister zei dat zij in dit kader graag met de Kamer zal spreken over dit onderwerp. De heer Oudkerk herinnerde eraan dat in het debat over kunst- en hulpmiddelen is gesproken over een mogelijke vrijwaring van chronisch zieken van een eigen bijdrage. Het struikelblok is dat deze groep moeilijk kan worden gekwalificeerd en gekwantificeerd. De minister vond dit onderwerp te breed en te politiek om in het verband van deze bijeenkomst te bespreken. Zij zegde toe dat zij deze vraag bij het gesprek met de ambtgenoten zal betrekken. Zij was het ermee eens dat de thuiszorgtechnologie een belangrijke bijdrage kan leveren aan de leefbaarheid van het leven met een aandoening of handicap. Het ministerie van Economische Zaken heeft in de afgelopen jaren een actief stimuleringsbeleid gevoerd en er is op dit gebied nog het een en ander gaande. Zo bleek tijdens een recent bezoek aan een revalidatie-instelling dat met veel kunst- en vliegwerk, ook financieel, nog verschillende onderzoeken worden gedaan naar de mogelijkheden van technologie voor mensen met bepaalde lichamelijke beperkingen. Verder zijn de Nederlandse universiteiten in gesprek met de farmaceutische industrie over het zogenaamde Farmaplan waarin afspraken worden gemaakt om universitaire kennis en onderzoeksmogelijkheden ook aan de industrie ten dienste te stellen. De Ziekenfondsraad heeft tot taak permanent toezicht te houden op de uitvoering van de AWBZ. De brief over de gang van zaken bij de financiering van kunst- en hulpmiddelen is bedoeld de Raad te vragen of het toezicht wellicht enigszins is verslapt. De minister van Justitie is hierover geïnformeerd. Zij heeft gevraagd om alle relevante stukken en overweegt een oriënterend onderzoek in te stellen. Na ontvangst van de uitkomsten van het onderzoek van de Ziekenfondsraad zal zij beslissen over een eventueel justitieel onderzoek. De gedachte achter de instelling van het zogenaamde «Patiënten/ consumentenfonds» is dat de patiënten/consumentenorganisaties structureel moeten worden bekostigd, omdat zij een volwaardige inbreng leveren aan de vormgeving van het gezondheidszorgbeleid. Het fonds krijgt het karakter van een zelfstandig bestuursorgaan. Er is met het landelijk patiënten/consumentenplatform al over deze constructie gesproken. Het is zeker voor deze gedachte te vinden, maar heeft gevraagd om meer informatie. De gesprekken zullen daarom worden voortgezet. De Kamer zal van het verloop ervan op de hoogte worden gehouden. De Stichting fonds chronische ziekten richt zich op bepaalde projecten en kan daarvoor fondsen verwerven, bijvoorbeeld voor zorgsvernieuwingsprojecten. Desgevraagd zegde de minister toe dat zij de Kamer schriftelijk zal informeren over dit onderwerp. Over de acceptatie van het m.e.-syndroom binnen de gezondheidszorg is met de beroepsgroep gesproken. De meerderheid van de artsen heeft moeite met de diagnosestelling. Daarom is geadviseerd in de opleiding en de bij- en nascholingscursussen meer nadruk op dit onderwerp te leggen, opdat hierin verandering komt. In het regeerakkoord is een pakketbeperking tot een bedrag van 200 mln. voor de fysiotherapie opgenomen. Fysiotherapie staat boven aan de lijst van «verdachte» verstrekkingen, niet omdat fysiotherapie in het geheel verdacht is, want de meeste fysiotherapeutische handelingen zijn nuttig en nodig, maar omdat in de fysiotherapie dingen gebeuren die de test met de «trechter van Dunning» niet kunnen doorstaan. Nu de beroepsgroep zelf helaas geen onderzoeksresultaten op dit punt kan Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 10

11 leveren, heeft de Ziekenfondsraad in het kader van de doelmatigheidsprogramma s besloten tot een eigen onderzoek. De uitkomsten daarvan zijn natuurlijk niet voor 1 januari 1996 bekend. Om de financiële doelstellingen uit het regeerakkoord te kunnen behalen, wordt nu voor een pakketbeperking gekozen die behoorlijk arbitrair is. Er moest een keuze worden gemaakt uit verschillende manieren van bijbetalen en de Ziekenfondsraad adviseerde te kiezen voor een eigen bijdrage van 50% voor de eerste twaalf behandelingen. Per jaar kan dit oplopen tot f 180. De minister vond dit een onbevredigende situatie. Zij hoopte dat de Vereniging voor fysiotherapie alsnog met een inhoudelijke suggestie zal komen tijdens haar bezoek aan het ministerie over enkele weken. Ook enkele zorgverzekeraars zoeken een oplossing via een indeling in clusters. De ambtenaren is gevraagd deze zoektocht met extra aandacht te volgen, opdat wellicht toch nog een inhoudelijke beslissing kan worden genomen. De huidige werkwijze bij de toepassing van ergotherapie is onbevredigend. De therapie die wordt geboden via een verwijzing van de revalidatiearts is vaak teveel. Chronisch zieken hebben veelal behoefte aan enkelvoudig ergotherapeutisch advies en begeleiding in een, twee of drie behandelingen thuis en dat moet mogelijk zijn. De ambtenaren is gevraagd een oplossing voor dit probleem te zoeken. De minister zegde toe dat zal worden geprobeerd de meerkosten die chronisch zieken moeten maken in kaart te brengen. De gedachte van een sociaal medisch akkoord verdient aandacht. De achterstelling van chronisch zieken op de arbeidsmarkt is een belangrijk knelpunt. De regering heeft dit onderkend en de NCCZ heeft hierover rapport uitgebracht. Zij zegde toe dat zij aan de NCCZ zal vragen dit idee verder uit te werken, opdat de mogelijkheden ervan kunnen worden verkend. Gedachtenwisseling in tweede termijn Mevrouw Nijpels was het ermee eens dat er nog zoveel zaken verder moeten worden uitgezocht en geïmplementeerd dat de NCCZ nog wel vier jaar nodig zal hebben. Zij was het er verder mee eens dat de thuiszorginstellingen zich flexibeler moeten opstellen; dan zal de angst voor concurrentie ook minder groot zijn. Misschien kunnen zij zelf het voortouw nemen om een en ander in goede banen te leiden, maar zowel de thuiszorg als de vrijwilligersorganisaties moeten dan wel over voldoende middelen kunnen beschikken om dit waar te kunnen maken. Bij een goede organisatie zal het waarschijnlijk ook niet zo n vaart lopen met de totstandkoming van particuliere bureaus. Mevrouw Mulder was verheugd dat de minister nog eens heeft onderstreept dat de aandacht voor chronisch zieken prioriteit verdient, maar zij zag de rol van de NCCZ daarin toch anders. De minister heeft gesproken over de relatie tussen chronisch zieken, ouderen en gehandicapten en een interdepartementale commissie voor gehandicapten. Dit sterkte mevrouw Mulder in de overtuiging dat de regering moet streven naar een integraal beleid. De taken van de «task force» horen thuis op het ministerie van VWS. Zij schikte zich echter in de wens van de meerderheid om de NCCZ nog een periode van vier jaar toe te kennen. De NCCZ heeft zich voor het komende jaar een flink aantal activiteiten voorgenomen, zo blijkt uit het werkprogramma 1995, zonder daarbij duidelijke prioriteiten te stellen. Dit was ook in de afgelopen jaren het geval. Zij kondigde aan dat zij bij de bespreking van het werkprogramma hierop terug zal komen. Mevrouw Kamp wees erop dat over de paragraaf volksgezondheid in het regeerakkoord lang is nagedacht. De uitgangspunten zijn zeer bewust Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 11

12 gekozen en de inkomenseffecten zijn berekend en bekend. Die lijn mag nu niet zo maar worden verlaten zoals wel is gebeurd bij de afschaffing van de eigen bijdrage voor kunst- en hulpmiddelen voor iedereen. De kritiek dat deze bijdrage niet zou mogen gelden voor chronisch zieken heeft ertoe geleid dat hij helemaal is geschrapt. Uit een brief van een thuiszorginstelling blijkt dat binnen de reguliere thuiszorg inmiddels drie vennootschappen zijn opgericht. Wil de minister de Kamer na het aangekondigde bestuurlijke overleg uitvoerig informeren over de stand van zaken in de thuiszorg, opdat duidelijk wordt dat deze vennootschappen niet op kosten van de AWBZ worden opgericht? De minister is eerder een compliment gemaakt, omdat zij extra geld heeft uitgetrokken voor het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Nu komen er echter berichten dat het in een aantal provincies, bijvoorbeeld Drenthe, nog twee jaar zal duren voordat het bevolkingsonderzoek kan worden ingevoerd. Ditmaal vormen niet de financiën het struikelblok, maar het gebrek aan personeel. Wil de minister hierop ingaan? De heer Van der Vlies meende dat voor een zinvolle bespreking van de aangekondigde beleidsnota s meer inzicht moet bestaan in de cumulatie van eigen bijdrageregelingen en inkomenseffecten in het algemeen. De minister heeft toegezegd dat zij met de staatssecretaris van Financiën zal spreken over een eventuele fiscale oplossing, dat zij de mogelijkheden van de bijzondere bijstand zal bekijken en verder zal nagaan of vrijstelling voor bepaalde doelgroepen met bepaalde kenmerken mogelijk is. Dit laatste lijkt een operatie die wat breder is dan de eerste, maar de eerste kan niet afdoende worden behandeld zonder de laatste. Hij vroeg haar daarom iets preciezer te zijn over het tijdpad dat haar voor ogen staat, want hij zou het onaanvaardbaar vinden als bij de presentatie van de begroting voor 1996 zal blijken dat geen effectieve maatregelen zijn getroffen om de cumulatie van eigen bijdragen tegen te gaan, terwijl tegelijkertijd beleid wordt aangekondigd dat steunt op nieuwe eigen bijdragen. De minister stelde dat alle maatregelen in het regeerakkoord zijn opgenomen in de overtuiging dat de daaruit voortkomende koopkrachtgevolgen aanvaardbaar zijn en als dat niet het geval is, er een mogelijkheid is die gevolgen terug te brengen tot een aanvaardbaar niveau. Dit is en blijft het uitgangspunt van het beleid. Dat de eigen bijdrage voor de kunst- en hulpmiddelen in het jaar 1995 is afgeschaft, is het gevolg van dit uitgangspunt. Deze eigen bijdrage zou aanvankelijk worden afgeschaft bij de invoering van het verplichte eigen risico in de ziekenfondsverzekering. Toen in 1995 een onevenwichtige koopkrachtsituatie dreigde te ontstaan, is dit besluit gewijzigd. Het zal de Kamer bekend zijn dat de begrotingssystematiek ertoe leidt dat de regering in april alle maatregelen voor het komende jaar tezamen in ogenschouw neemt. Op dat moment ontstaat inzicht in de mogelijke gevolgen van de voornemens, ook voor de Kamer. De minister ging ervan uit dat de aangekondigde nota s nog in maart aan de Kamer kunnen worden voorgelegd. Zij zegde toe aan de staatssecretaris te vragen in het bestuurlijk overleg met de LVT aandacht te besteden aan de vraag of met AWBZ-gelden particuliere vennootschappen worden opgericht. De inrichting van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker levert inderdaad hier en daar wat problemen op. De oorzaak van dit probleem wordt onderzocht. De minister zegde toe hierop later terug te komen. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Van der Windt Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 12

13 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 13