Blaaskanker. Wat is blaaskanker? We leggen het u graag uit. ESMO/AKF Patient Guide Series. Gebaseerd op de medische praktijk aanbevelingen van ESMO

Transcriptie

1 Blaaskanker Wat is blaaskanker? We leggen het u graag uit. ESMO/AKF Patient Guide Series Gebaseerd op de medische praktijk aanbevelingen van ESMO

2 BLAASKANKER: GIDS VOOR PATIËNTEN PATIËNTENINFORMATIE OP BASIS VAN DE ESMO-RICHTLIJNEN Deze gids voor patiënten werd voorbereid door het Antikankerfonds om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te krijgen in blaaskanker en de beste beschikbare behandelingsopties volgens het subtype blaaskanker. We raden de patiënten aan om hun artsen te vragen welke tests of behandelingen nodig zijn voor hun ziekte en ziektestadium. De medische informatie in deze gids is gebaseerd op de medische praktijkaanbevelingen van de European Society for Medical Oncology (ESMO) voor de behandeling van blaaskanker. Deze gids voor patiënten is opgesteld in samenwerking met ESMO en wordt verspreid met de toestemming van ESMO. Hij is geschreven door een arts en nagelezen door twee oncologen van ESMO, waaronder de verantwoordelijke voor de overeenkomstige clinical practice guidelines voor professionals. Hij is ook nagelezen door patiëntenvertegenwoordigers van de Cancer Patient Working Group van ESMO. Meer informatie over het Antikankerfonds: Meer informatie over de European Society for Medical Oncology: Woorden die met een sterretje zijn aangeduid, worden achteraan dit document uitgelegd. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 1

3 Inhoudstafel Definitie van blaaskanker... 3 Komt blaaskanker vaak voor?... 4 Wat veroorzaakt blaaskanker?... 5 Hoe wordt de diagnose van blaaskanker gesteld?... 7 Wat moet geweten zijn voor een optimale behandeling?... 9 Wat zijn de behandelingsopties? Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen? Wat gebeurt er na de behandeling? Definities van moeilijke woorden Deze tekst werd geschreven door dr. An Billiau, Celsus Medical Writing, LLC (voor het Antikankerfonds) en nagelezen door dr. Svetlana Jezdic (ESMO), prof. Joaquim Bellmunt (ESMO), en prof. Louis Denis (Stoma-Ilco, Europa Uomo namens de Cancer Patient Working Group van ESMO). Deze tekst werd vertaald uit het Engels door een expert in het vertalen van wetenschappelijke en medische teksten en werd vervolgens nagelezen door Dr. Ann-Sofie Schauwvlieghe. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 2

4 DEFINITIE VAN BLAASKANKER Blaaskanker is een kanker die ontstaat in weefsels van de blaas. De blaas is het orgaan dat fungeert als urinereservoir. Het meest voorkomende type blaaskanker is overgangscelcarcinoom*. Dit type kanker ontstaat in cellen die normaal de binnenste slijmvlieslaag* van de blaas vormen, ook overgangsepitheel* of urotheel* genoemd. Andere types omvatten plaveiselcelcarcinoom*, blaaskanker die ontstaat in de dunne, platte cellen in het slijmvlies* van de blaas en adenocarcinoom*, kanker die ontstaat in cellen in het blaasslijmvlies die mucus of slijm afscheiden. Anatomie van het mannelijke (links) en vrouwelijke (rechts) urinewegstelsel met de nieren, de urineleiders*, de blaas en de urethra*. Urine wordt gevormd in de niertubuli* en verzamelt in het nierbekken*. De urine vloeit van de nieren via de urineleiders naar de blaas. De urine wordt in de blaas opgeslagen tot hij het lichaam verlaat via de urethra*. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 3

5 KOMT BLAASKANKER VAAK VOOR? In 2008 werd in Europa bij naar schatting ongeveer patiënten blaaskanker vastgesteld. Blaaskanker is bijgevolg de 5 de meest voorkomende kanker in Europa. Blaaskanker komt ongeveer vijfmaal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. In 2008 ontwikkelden naar schatting, 27 op mannen en 5 op vrouwen blaaskanker. Blaaskanker is de 4 de meest voorkomende kanker bij mannen en de 13 de meest voorkomende kanker bij vrouwen. In de Europese Unie is de waarschijnlijkheid voor een man om blaaskanker te ontwikkelen tussen 1,5 en 2,5%. Voor mannen in Vlaanderen, Malta, Spanje en Italië ligt dit percentage iets hoger: tussen 3,1 en 4,2%. In de Europese Unie krijgt minder dan 1% van de vrouwen ooit blaaskanker. Het risico op blaaskanker neemt toe met de leeftijd; globaal treden bij 70% van de patiënten die blaaskanker krijgen de symptomen op na de leeftijd van 65 jaar. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 4

6 WAT VEROORZAAKT BLAASKANKER? Het is niet volledig duidelijk wat blaaskanker veroorzaakt. Er zijn een aantal risicofactoren* geïdentificeerd, maar in vele gevallen lijkt er geen enkele aanwezig te zijn. Een risicofactor verhoogt het risico op kanker, maar is niet voldoende of is niet vereist om kanker te veroorzaken. Een risicofactor is geen oorzaak op zich. Sommige mensen met deze risicofactoren zullen nooit blaaskanker krijgen en sommige mensen zonder deze risicofactoren zullen desalniettemin blaaskanker krijgen. De belangrijkste risicofactoren voor blaaskanker zijn: - Verouderen: blaaskanker komt vooral voor bij ouderen; globaal gezien wordt bij 70% van de patiënten blaaskanker vastgesteld na de leeftijd van 65 jaar. - Voorgeschiedenis van blaaskanker. - Roken: roken is de belangrijkste risicofactor voor blaaskanker. Meer dan 4 jaar stoppen met roken kan het risico verminderen. - Er zijn een aantal chemische stoffen geïdentificeerd die blaaskanker kunnen veroorzaken: o Anilinekleurstoffen: chemische stoffen die in gekleurde stoffen aanwezig kunnen zijn. o Cyclofosfamide: een chemotherapeuticum* gebruikt voor de behandeling van kanker. o Aromatische aminen: in verscheidene beroepen is blootstelling aan deze chemische stoffen mogelijk zoals in de verf-, leder-, auto-, metaal-, papier- en rubberindustrie, maar ook bij vrachtwagenchauffeurs, chemische reinigers, tandtechnici en kappers. In deze omstandigheden komt blaaskanker pas 30 tot 50 jaar na de blootstelling voor. o Arsenicum: In een Taiwanese regio waar het water hoge arsenicumconcentraties bevatte, werd een verhoogd risico op blaaskanker vastgesteld. o Aristolochia fangchi: dit is een Chinees kruid; bij mensen die een voedingssupplement hadden gebruikt waaraan dit kruid per vergissing was toegevoegd werd een verhoogd risico op blaaskanker vastgesteld. - Straling: blootstelling aan ioniserende straling* in de blaasstreek, bijvoorbeeld tijdens radiotherapie voor prostaatkanker *, zou het risico op blaaskanker verhogen. - Sommige risicofactoren zijn vooral belangrijk voor een specifiek type blaaskanker, met name plaveiselcelcarcinoom*. Deze tumor wordt veroorzaakt door chronische irritatie of ontsteking van de blaas. In Westerse landen omvatten de belangrijkste risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom een slecht werkende blaas, de langdurige aanwezigheid van een katheter* in de blaas, blaasstenen en chronische blaasinfectie. In Afrika en het Midden- Oosten, is een belangrijke risicofactor voor plaveiselcelcarcinoom een infectie met Schistosoma hematobium, een microbe die in deze gebieden vaak voorkomt. Ze kan de blaas infecteren en leiden tot chronische ontsteking. - Diabetes*: personen met diabetes type 2 hebben een verhoogd risico op blaaskanker. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 5

7 Men vermoedt dat andere factoren geassocieerd zijn met een verhoogd risico op blaaskanker, maar de bewijzen zijn onsamenhangend. - Koffie, kunstmatige zoetstoffen en alcohol: er zijn geen duidelijke bewijzen dat het gebruik van deze stoffen een risico op blaaskanker inhoudt. - Leidingwater met hoge concentraties trihalomethanen, afbraakproducten van het ontsmettingsmiddel chloor: uit enkele studies blijkt dat het langdurige gebruik van dit leidingwater het risico op blaaskanker kan verhogen, maar de bewijzen zijn onsamenhangend. - Genen: in het algemeen houdt een familielid met blaaskanker een licht verhoogd risico op de ziekte in. Blaaskanker als gevolg van een erfelijk gendefect* is zeer zeldzaam. - Eén studie heeft aangetoond dat overgewicht geassocieerd is met een hoger risico op blaaskanker, maar dit wordt niet door andere studies bevestigd. Sommige factoren zouden beschermen tegen blaaskanker, maar duidelijke bewijzen hiervoor zijn niet beschikbaar. - Vochtopname: een hoge vochtopname zou bij mannen het risico op blaaskanker verlagen, maar er is een gebrek aan samenhang tussen de studies. - Fruit en groenten: de consumptie van fruit en groeten zou een beschermend effect hebben. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 6

8 HOE WORDT DE DIAGNOSE VAN BLAASKANKER GESTELD? Blaaskanker kan worden vastgesteld tijdens een routinecheck-up, of kan worden vermoed op basis van specifieke symptomen. De belangrijkste symptomen zijn: Bloed in de urine (hematurie): dit is gewoonlijk pijnloos en komt voor bij 85% van de patiënten met blaaskanker. Urineproblemen: de behoefte om vaker dan gewoonlijk te urineren (frequentie genoemd), de behoefte om dringend te urineren (aandrang genoemd) of pijn bij het urineren (dysurie genoemd). Deze symptomen zijn echter niet specifiek voor blaaskanker en kunnen ook voorkomen bij vele aandoeningen die geen verband houden met kanker zoals een urineweginfectie, nierstenen of benigne* prostaathyperplasie*. Blaaskanker kan de urinestroom vanuit de nieren blokkeren. De accumulatie van urine in de nieren kan leiden tot uitzetting van de nieren (hydronefrose genoemd) en pijn. De arts zal niet alleen informeren naar de hierboven vermelde symptomen maar ook een algemeen lichamelijk onderzoek uitvoeren en laboratoriumbloedonderzoeken aanvragen van de bloedceltellingen en de nierfunctie. De diagnose van blaaskanker wordt gesteld op basis van de volgende onderzoeken: 1. Klinisch onderzoek* Een lichamelijk onderzoek verstrekt informatie over de symptomen van blaaskanker en andere gezondheidsproblemen. De arts kan het rectum en de vagina (bij vrouwen) onderzoeken om de grootte van de blaastumor te bepalen en om na te gaan of en hoever de tumor is uitgezaaid. 2. Cystoscopie* Een cystoscopie is een technisch onderzoek van de blaas: de arts brengt een buisje met aan het uiteinde een lichtbron en een camera in de urethra* in om de binnenkant van de blaas en de urethra te onderzoeken op de aanwezigheid van tumoren. Een cystoscopie kan in de spreekkamer van de arts worden uitgevoerd; bij gebruik van een lokale anesthetische* gel wordt deze procedure gewoonlijk goed verdragen. Een cystoscopie kan echter ook onder algemene anesthesie* worden uitgevoerd samen met het klinische bimanuele onderzoek* (zie hierboven) van de blaas. De arts kan in het buisje van de cystoscoop een dun chirurgisch instrument inbrengen om - onder rechtstreeks zicht - weefselmonsters van de tumor of andere verdachte gebieden te nemen. Dit monster wordt een biopt* genoemd. Voor sommige blaaskankers, Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 7

9 kan de arts onmiddellijk de volledige tumor verwijderen: dit wordt een transurethrale resectie van de blaastumor genoemd (TURB)*. In dit geval is de cystoscopie ook de eerste stap van de behandeling. In deze omstandigheden zal de arts ook de urineleiders* onderzoeken, een procedure die ureteroscopie* wordt genoemd. In andere omstandigheden, omvat een cystoscopie ook een biopsie* van de urethra*. 3. Histopathologisch onderzoek* Dit is een laboratoriumonderzoek van de tumorcellen. Het wordt uitgevoerd op het tijdens de cystoscopie* afgenomen tumorweefsel. De histopathologische* informatie bevestigt de diagnose van blaaskanker en toont de specifieke kenmerken van de tumor aan, die de arts in staat stellen om het type blaaskanker te bepalen. Indien na de cystoscopie (gewoonlijk een TURB*) een operatie geïndiceerd is, zal een tweede histopathologisch onderzoek worden uitgevoerd op het operatief verwijderde tumorweefsel. Dit is zeer belangrijk om de resultaten van de eerste biopsie* te bevestigen en nauwkeurigere informatie te verstrekken over de kanker en het kankerstadium. 4. Radiologisch onderzoek* Indien uit het histopathologische onderzoek* blijkt dat de tumor tot in de diepere lagen (spierlagen) van de blaas is gegroeid, dan is radiologisch onderzoek nodig om te bepalen of de tumor ook buiten de blaas in de weefsels en de lymfeklieren*is gegroeid. Het radiologische onderzoek maakt deel uit van een diagnostisch proces dat stadiëring* wordt genoemd en kan worden uitgevoerd met behulp van computertomografie (CT-scan)* of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)* van het abdomen en het bekken. De stadiëringsprocedure omvat ook een CT-scan van de borst en in geval van symptomen van tumoruitzaaiing in de botten, ook een botscintigrafie*. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 8

10 WAT MOET GEWETEN ZIJN VOOR EEN OPTIMALE BEHANDELING? Om de beste behandeling te kunnen bepalen moeten artsen verschillende elementen verzamelen over de patiënt en de kanker. Relevante informatie over de patiënt Geslacht Persoonlijke medische voorgeschiedenis, vroegere ziekten en behandelingen Voorgeschiedenis van blaaskanker bij verwanten Algemeen welzijn en specifieke lichamelijke klachten Resultaten van het klinische onderzoek* Resultaten van laboratoriumonderzoeken uitgevoerd om de bloedtellingen, de nier- en de leverfunctie te bepalen Relevante informatie over de kanker Stadiëring* Artsen gebruiken stadiëring om de ernst van de kanker en de prognose* van de patiënt te bepalen. Gewoonlijk wordt het TNM-stadiëringssysteem* gebruikt. Met de combinatie van grootte van de tumor en de invasie* van omliggend weefsel (T), betrokkenheid van de lymfeklieren* (N) en metastasering* of uitzaaiing naar andere organen in het lichaam (M) kan de kanker in één van de hieronder beschreven stadia worden ingedeeld. Het stadium* is essentieel om een juiste behandelingsbeslissing te nemen. Hoe minder gevorderd het stadium, hoe beter de prognose. De stadiëring wordt uitgevoerd na de klinische en radiologische onderzoeken* en het histopathologische onderzoek* van het biopt*. Indien een operatie geïndiceerd is, wordt een tweede stadiëring uitgevoerd op basis van het laboratoriumonderzoek van het afgenomen monster. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende stadia van blaaskanker. Omdat de definities technisch zijn is het aangeraden artsen om meer uitleg te vragen. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 9

11 Stadium Definitie (zie de afbeelding van de blaaswand onderaan) Categorie Stadium 0a Stadium 0is Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Niet-invasief papillair carcinoom: de tumor is beperkt tot de binnenste cellagen van het blaasslijmvlies (het epitheel*) Carcinoom in situ, ook aan gerefereerd als vlakke tumor: een hooggradige tumor die beperkt is tot de binnenste cellagen van het blaasslijmvlies (het epitheel*) De tumor dringt de diepere bindweefsels van het blaasslijmvlies (de lamina propria*) binnen. De tumor dringt de blaasspier binnen. Stadium II is in 2 stadia ingedeeld: T2a: de tumor dringt de binnenste helft van de blaasspier binnen T2b: de tumor dringt de buitenste helft van de blaasspier binnen De tumor dringt de weefsels rond de blaas binnen. Stadium III is in 3 stadia ingedeeld: T3a: microscopische invasie* T3b: macroscopische invasie* T4a: invasie van organen rond de blaas: de prostaat* bij mannen, de uterus en/of vagina bij vrouwen De tumor dringt de bekkenwand en/of de buikwand binnen of De tumor is uitgezaaid* naar de lymfeklier(en)* of een orgaan op afstand van de blaas Nietspierinvasi eve blaaskank er Spierinvasi eve blaaskank er Gevorderd e en gemetasta seerde* ziekte Lagen van de blaaswand met de mucosa* (de slijmvlieslaag* van de blaas bestaande uit het epitheel* en de lamina propria*) en de spierlagen. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 10

12 Resultaten van de biopsie* Het weefsel van de tumorbiopsie wordt in het laboratorium onderzocht door een patholoog*. Dit onderzoek wordt histopathologie* genoemd. Bij een operatie na een cystoscopie*, bestaat het histopathologische onderzoek uit het onderzoek van de operatief verwijderde tumor en lymfeklieren*. Dit is zeer belangrijk om de resultaten van de eerste bevindingen te bevestigen en meer informatie te verstrekken over het kankerstadium. De resultaten van het bioptonderzoek omvatten: o Histologisch type* Het histologische type verwijst naar het type cellen waaruit de tumor is samengesteld. Ongeveer 90% van de blaaskankers zijn overgangscelcarcinomen*. De resterende 10% zijn hoofdzakelijk plaveiselcelcarcinomen* en adenocarcinomen*. Andere histologische types zijn zeer zeldzaam. Overgangscelcarcinoom*, ook urotheelcarcinoom genoemd: tumor die ontstaat uit het overgangsepitheel*. Het overgangsepitheel bestaat uit multipele cellagen die van vorm kunnen veranderen als de blaas uitzet en die de binnenste blaaswand bekleden. Plaveiselcelcarcinoom*: tumor die ontstaat uit het overgangsepitheel* maar uitsluitend bestaat uit dunne, vlakke cellen, die plaveiselcellen worden genoemd. Adenocarcinoom*: tumor die ontstaat uit kliercellen van de binnenste slijmvlieslaag* van de blaas. o Graad* De graad wordt bepaald op basis van hoe verschillend de tumorcellen zijn van de cellen die gewoonlijk in gezond blaasslijmvlies worden gevonden. De abnormale kenmerken geven de snelheid aan waarmee de cellen zich vermenigvuldigen en hoe invasief ze zijn. Voor blaaskanker zijn er 4 graden: Papilloom: een tumor samengesteld uit niet-kwaadaardige cellen. Papillair urotheliaal neoplasma met laag maligne potentieel (PUNLMP): een tumor samengesteld uit niet-kwaadaardige cellen die typisch bedekt zijn met een verdikte laag van overgangsepitheel*. Laaggradig urotheelcarcinoom: langzaam groeiende kwaadaardige tumor die waarschijnlijk nooit zal uitzaaien. Hooggradig urotheelcarcinoom: sneller groeiende kwaadaardige tumor die waarschijnlijker uitzaait. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 11

13 WAT ZIJN DE BEHANDELINGSOPTIES? Bij de planning van de behandeling is een multidisciplinair team van artsen betrokken. Dit impliceert gewoonlijk een vergadering van verschillende specialisten, multidisciplinair advies* of tumor board review genoemd. Tijdens deze vergadering wordt de behandelingsplanning besproken op basis van de hierboven vermelde relevante informatie. De behandeling combineert gewoonlijk therapieën die lokaal op de kanker inwerken, zoals een operatie, radiotherapie*, lokale chemotherapie* en lokale immunotherapie* inwerken op kankercellen in het hele lichaam door middel van systemische chemotherapie De precieze behandeling hangt af van het kankerstadium, de kenmerken van de tumor en de risico's voor de patiënt. De onderstaande behandelingen hebben voordelen, maar kunnen ook risico s inhouden en contraindicaties* hebben. Het is aanbevolen dat patiënten hun artsen vragen naar de verwachte voordelen en risico's van elke behandeling, zodat ze op de hoogte zijn van de gevolgen van de behandeling. Voor sommige behandelingen zijn verschillende mogelijkheden beschikbaar. De keuze moet worden besproken op basis van de voordeel-risicoverhouding. Behandelingsplan voor niet-spierinvasieve ziekte (stadium 0a, stadium 0is, stadium I) In deze stadia is de tumor beperkt tot de oppervlaktelaag van de blaaswand (mucosa*) en is niet binnengedrongen in de blaasspier. Het belangrijkste behandelingsdoel is de operatieve verwijdering van de lokale tumor tijdens een TURB*. Een bijkomende lokale blaasbehandeling (adjuvante* intravesicale* behandeling genoemd) is echter aanbevolen omdat ze het risico op tumorrecidief of progressie* vermindert. Het type adjuvante therapie hangt af van het risico op progressie* en recidief*: voor elke patiënt met een stadium 0a- of stadium I-tumor, wordt dit berekend met behulp van een scoresysteem op basis van verschillende tumorspecifieke kenmerken. Cystoscopie* en transurethrale resectie van de blaastumor (TURB)* Na een cystoscopie ondergaan alle patiënten een TURB. Vaak wordt de volledige tumor verwijderd. In dit geval is de TURB de definitieve behandeling. Soms is echter een bijkomende behandeling aanbevolen (adjuvante behandeling* genoemd) met geneesmiddelen die rechtstreeks in de blaas wordeningebracht (intravesicale* behandeling genoemd). Het type bijkomende behandeling hangt af van het individuele risico op recidief en progressie*, maar ook van hoe goed de patiënt de bijwerkingen* verdraagt. Bij geselecteerde patiënten met hoogrisicotumoren, is een tweede TURB aanbevolen vóór of na de intravesicale therapie, om residuele ziekte te detecteren en voor een nauwkeurigere stadiëring. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 12

14 Intravesicale* chemotherapie* of immunotherapie* Om het risico op recidief en progressie* te verminderen, krijgen alle patiënten die een TURB* hebben ondergaan onmiddellijk na de operatie één intravesicale instillatie* met een chemotherapeuticum. Hiervoor worden de geneesmiddelen Mitomycine C*, epirubicine* of doxorubicine* gebruikt. Bij patiënten met een tumor met laag recidief- en progressierisico, voltooit één instillatie de behandeling. Voor patiënten met een intermediair of hoog risico op tumorrecidief of -progressie, dient de eerste instillatie te worden gevolgd door verdere intravesicale chemotherapie, of intravesicale immunotherapie met bacillus Calmette Guérin (BCG)* (zie verder). Of voor chemotherapie of immunotherapie wordt gekozen hangt af van het individuele risicoprofiel. Chemotherapie wordt gewoonlijk tot 1 jaar lang toegediend. Immunotherapie wordt minstens 1 jaar toegediend. Intravesicale* immunotherapie* met bacillus Calmette-Guérin (BCG)* Voor patiënten met geselecteerde risicoprofielen is een intravesicale behandeling met bacillus Calmette-Guérin (BCG) aanbevolen. Dit is een vaccin tegen tuberculose*. Het werkingsmechanisme van intravesicale BCG-therapie is niet volledig duidelijk. Men veronderstelt dat BCG een immuunreactie* veroorzaakt die kankercellen doodt. Daarom wordt een BCGbehandeling als immunotherapie beschouwd. Gewoonlijk wordt gestart met een behandelingsschema van 6 weken (inductietherapie genoemd), gevolgd door een zogenaamde onderhoudstherapie van minstens 1 jaar. Sommige onderhoudsschema's duren twee jaar. Cystectomie* Een cystectomie is aanbevolen voor patiënten met stadium Ois- en stadium I-tumoren die niet reageren op een adjuvante* intravesicale* behandeling. Behandelingsplan voor spierinvasieve blaaskanker (stadium II en stadium III) In deze stadia is de tumor de spierlaag van de blaaswand binnengedrongen of is door de blaaswand heen uitgezaaid naar de weefsels rond de blaas. Bij deze behandeling worden de volledige blaas en de lymfeklieren* in het bekken en de omliggende organen verwijderd. Vóór de operatie wordt chemotherapie* toegediend om de tumor te verkleinen, de tumorcellen in metastasen* aan te vallen die te klein zijn om gedetecteerd te worden en om tijdens de operatie het risico op uitzaaiing van de tumorcellen naar andere delen in het lichaam te verminderen. Radicale cystectomie* De standaardbehandeling voor spierinvasieve blaaskanker omvat radicale cystectomie. Voor mannelijke patiënten impliceert dit de volledige verwijdering van de blaas, alle zichtbare tumorweefsels, maar ook de urethra*, de prostaat*, de zaadblaasjes*, het onderste gedeelte van de urineleiders* en de lymfeklieren* in het bekken. Voor vrouwelijke patiënten impliceert radicale cystectomie de verwijdering van de blaas, alle zichtbare, reseceerbare tumoren, de volledige urethra, het onderste gedeelte van de urineleiders*, de aangrenzende vagina*, de uterus* en de lymfeklieren* in het bekken. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 13

15 Bij sommige patiënten kan deze procedure enigszins worden aangepast om bepaalde structuren te sparen. Of dit al dan niet mogelijk is hangt af van de uitzaaiing van de tumor en moet voor elke individuele patiënt zorgvuldig worden beoordeeld. Radicale cystectomie* leidt tot het verlies van de blaasfunctie, d.w.z. de urineopslag. Daarom verbindt de chirurg de urineleiders* met een nieuw afvoerkanaal om de urine te kunnen evacueren (een urineomleiding* genoemd). Dit nieuwe afvoerkanaal kan de urethra*, de huid van het abdomen, of het allerlaatste gedeelte van de dikke darm zijn (rectosigmoïdomleiding genoemd). De keuze van de benadering hangt van vele factoren af zoals het tumorstadium, de structuren die na radicale cystectomie kunnen worden gespaard, de algemene medische toestand en de voorkeur van de patiënt. De verschillende opties worden verder in de tekst uitgelegd (zie Mogelijke bijwerkingen* van de behandelingen). Radicale cystectomie ook de verwijdering van de voortplantingsorganen* inhouden. Dit kan leiden tot seksuele disfunctie* en/of het verlies van de voortplantingsfunctie* (zie Mogelijke bijwerkingen van de behandelingen). Chemotherapie* Voor patiënten met stadium T2- of T3- ziekte is een neo-adjuvante combinatiechemotherapie aanbevolen. Dit betekent dat vóór de cystectomie* of definitieve radiotherapie* een combinatie van chemotherapeutica* wordt toegediend. De aanbevolen combinaties zijn gemcitabine* en cisplatine* (afgekort als GC), of methotrexaat*, vinblastine*, doxorubicine* en cisplatine (afgekort als MVAC). Het doel van neo-adjuvante therapie* is micrometastasen* uit te roeien, de tumor te verkleinen en om tijdens de chirurgische procedure het risico op uitzaaiing van de tumorcellen te verminderen. Radiotherapie* Radiotherapie alleen kan aanbevolen zijn voor patiënten die medisch niet in staat zijn om een zware radicale cystectomie* te ondergaan. In specifieke gevallen van blaassparende therapie, kan radiotherapie worden toegediend als onderdeel van een combinatiebehandeling* (zie: orgaansparende therapie*). Orgaansparende therapie* Orgaansparende therapie verwijst naar een behandeling waarbij de blaas wordt gespaard. Dit wordt voorgesteld voor patiënten die geen radicale cystectomie* willen ondergaan, of die medisch niet in staat zijn om dergelijke ingreep te verdragen. Deze behandeling kan bestaan uit: agressieve TURB*, TURB in combinatie met radiotherapie* of chemotherapie* of TURB in combinatie met radio- en chemotherapie. Dit laatste wordt trimodale therapie genoemd en is de voorkeursbenadering. Een orgaansparende therapie kan ook worden overwogen bij geselecteerde patiënten met een vroeg stadium van blaaskanker, op voorwaarde dat ze aan een aantal andere strikte medische criteria voldoen. Een orgaansparende therapie vereist een strikte levenslange follow-up* met cystoscopie* en urinecytologie* om de behandelingsrespons te evalueren en ziekterecidief op te sporen. Bij persisterende of recidiverende ziekte is, indien mogelijk, een onmiddellijke cystectomie aanbevolen. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 14

16 Behandelingsplan voor gevorderde en gemetastaseerde* ziekte (stadium IV) In dit stadium is de tumor door de blaaswand in de bekken- of abdomenwand gegroeid of voorbij het abdomen naar organen op afstand. Aangezien het moeilijk of medisch niet geïndiceerd is om alle tumorweefsel operatief te verwijderen, is het hoofddoel van de behandeling de tumorcellen te treffen met behulp van intraveneuze chemotherapie, die derhalve systemisch werkt. Chemotherapie* Het standaardcombinatieschema bestaat uit cisplatine* met gemcitabine* (afgekort als GC) of methotrexaat*, vinblastine*, doxorubicine* en cisplatine (afgekort als MVAC). Het MVAC-schema veroorzaakt meer toxische bijwerkingen* dan GC. Patiënten met beperkte gevorderde ziekte (betrokkenheid van de lymfeklieren* en geen viscerale* metastasering* in organen) en diegenen die medisch in staat zijn om een hoge dosis MVAC te krijgen in combinatie met granulocyt-koloniestimulerende factor * (G-CSF), een groeifactor die de verdraagbaarheid van de chemotherapie kan verhogen. Ongeveer de helft van de patiënten is medisch niet in staat om cisplatine te verdragen door een slechte algemene toestand, een slechte nierfunctie of de aanwezigheid van andere ziekten. Deze patiënten worden behandeld met carboplatine* en gemcitabine* (afgekort als CG), met methotrexaat*, carboplatine en vinblastine (afgekort als M-CAVI) of met taxaan* of gemcitabine alleen. CG is de referentiebehandeling. Het M-CAVI-schema veroorzaakt meer toxische bijwerkingen dan GC. Operatie en radiotherapie* na systemische chemotherapie* Voor bepaalde patiënten met lokaal gevorderde ziekte kan systemische chemotherapie gevolgd door cystectomie en lymfadenectomie* of radiotherapie worden overwogen. Radiotherapie* Radiotherapie kan nuttig zijn om pijn of bloedingen te verlichten. Behandeling van door ziekte veroorzaakte complicaties Blokkering van de urineinstroom Blaaskanker kan de urineinstroom blokkeren waardoor de urine in de nieren accumuleert. Dit kan tot pijn en een verstoorde nierfunctie leiden. Indien een cystectomie* niet mogelijk is omwille van gevorderde ziekte of omdat de patiënt medisch niet in staat is om deze procedure te ondergaan, kan het nodig zijn om de urinestroom van de blaas om te leiden naar buiten. Dit kan door de nier of de urineleider* chirurgisch te verbinden met de huid van het abdomen. Dit wordt respectievelijk nefrostomie en ureterostomie genoemd. De urine wordt verzameld in een op de huid bevestigd plastieken zakje. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 15

17 WAT ZIJN DE MOGELIJKE BIJWERKINGEN VAN DE BEHANDELINGEN? Operatie Algemene risico's en bijwerkingen* Sommige risico's zijn hetzelfde als voor alle chirurgische ingrepen die onder algemene anesthesie* worden uitgevoerd. Deze complicaties zijn zeldzaam en omvatten de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten, hart- of ademhalingsproblemen, bloedingen, infectie of reacties op de anesthesie*. Deze worden maximaal voorkomen door een grondige medische preoperatieve evaluatie. De blaas ligt in het bekken samen met de lokale lymfeklieren*, gedeelten van de darm, belangrijke bloedvaten en bij vrouwen de voortplantingsorganen*. Afhankelijk van de omvang van de chirurgische resecties die nodig zijn om de beste resultaten te bereiken, kunnen sommige van deze structuren beschadigd worden. Accurate preoperatieve stadiëring* en beeldvorming* helpen om dit risico tot een minimum te beperken. Wanneer lymfeklieren* in het bekken en het abdomen verwijderd worden, kan dit het lymfevatenstelsel* beschadigen of blokkeren met lymfoedeem* als gevolg, een aandoening waarbij zich lymfevocht* opstapelt in de benen waardoor ze zwellen. Dit kan onmiddellijk na de ingreep gebeuren, maar ook later. Blaasfunctieverlies na cystectomie. Het gevolg van cystectomie* is het verlies van de blaasfunctie. Er bestaan verschillende chirurgische opties om de urine om te leiden en te verzamelen, binnen of buiten het lichaam. De beste keuze moet zorgvuldig worden geëvalueerd en hangt af van het tumorstadium, de toegepaste chirurgische behandeling, de algemene toestand en de voorkeur van de patiënt. Hieronder worden de verschillende mogelijkheden kort besproken. Het is raadzaam om de arts om meer informatie te vragen. Orthotopische blaas. Er wordt een nieuwe blaas (neoblaas genoemd) gevormd: weefsel van de darm wordt gebruikt om een zakje te vormen dat tussen de urineleiders* en de urethra* wordt geplaatst. Orthotopisch betekent dat de nieuwe blaas zich op de plaats van de oorspronkelijke blaas bevindt. De urine wordt in dit zakje opgeslagen en wordt via de urethra verwijderd. Abdominale omleiding. De chirurg verbindt de urineleiders* met een kunstmatige opening in de buikwand, een stoma* genoemd. Dit kan een rechtstreekse verbinding zijn, maar de chirurg kan ook weefsel van de dunne darm gebruiken om de urine naar het stoma te leiden. De urine wordt verzameld in een op de huid bevestigd plastieken zakje. De chirurg kan een ook een zakje vormen aan de binnenkant van het abdomen en een stoma die geen spontane urinepassage naar buiten mogelijk maakt: in dit geval kan het zakje van buitenuit via een katheter* worden leeggemaakt. Dit wordt een continente urineomleiding* genoemd. Rectosigmoïdomleiding De chirurg verbindt de urineleiders* met het allerlaatste gedeelte van de dikke darm, rectosigmoïd genoemd. Het rectosigmoïd houdt normaal de ontlasting op en zal nu dezelfde functie hebben voor de urine. De chirurg kan een darmsegment tussen de urineleiders en het rectosigmoïd plaatsen. De aard en de frequentie van de bijwerkingen* van deze omleidingsprocedures* hangen af van het type procedure. De meest frequente problemen zijn een vernauwing van de urineleider ter hoogte van het stoma* en een nierinfectie. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 16

18 Seksuele disfunctie* en/of verlies van de voortplantingsfunctie* Radicale cystectomie* bij mannen omvat de resectie van de urethra*, zaadblaasjes* en de prostaat*. Bij vrouwen omvat ze de resectie van de uterus* en een deel van de vagina*. Het verlies van deze voortplantingsorganen* kan leiden tot seksuele disfunctie*, het onvermogen om kinderen te verwekken en bij vrouwen het onvermogen om kinderen te baren. De arts zal dergelijke patiënten doorverwijzen naar gespecialiseerde steunverleners. Radiotherapie* Bijwerkingen* van radiotherapie kunnen voorkomen in rechtstreeks bestraalde organen, maar ook in gezonde organen dicht bij de blaas en die door de röntgenstralen* niet kunnen worden vermeden. Voor blaaskanker zijn de moderne bestralingstechnieken zeer veilig en ernstige complicaties komen bij minder dan 5% van de patiënten voor. De effecten op het urinewegstelsel omvatten pijn bij het urineren, mictieaandrang, bloed in de urine, blokkering van de urinestroom en ulceratie van het blaasslijmvlies. De effecten van bestraling op de onderste ingewanden omvatten ongemak, diarree, slijm- en bloedafscheiding en, zelden, darmperforatie. Bij vrouwen is een vaginale vernauwing een mogelijk laat bestralingseffect in het bekkengebied. De oncoloog zal advies geven over strategieën om deze reacties maximaal te voorkomen en te verlichten. Intravesicale instillatie* De belangrijkste bijwerking* van de intravesicale instillatie van bacillus Calmette Guérin* is een blaasontsteking, cystitis* genoemd. De ernstigste bijwerking is een gegeneraliseerde infectie die kan voorkomen wanneer de bacillen via de blaaswand in het bloed worden opgenomen; daarom is deze therapie niet aanbevolen bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem*. In het algemeen kunnen de bijwerkingen van intravesicale BCG-therapie* worden behandeld. De intravesicale instillatie van chemotherapie zoals Mitomycine C* kan verschillende bijwerkingen hebben zoals cystitis*, allergie en huidreacties. Chemotherapie* De bijwerkingen* van chemotherapie zijn komen vaak voor maar tegenwoordig goed onder controle met behulp van adequate ondersteunende maatregelen. De bijwerkingen hangen af van de toegediende geneesmiddel(en), de dosis en individuele factoren. Bij patiënten die in het verleden andere medische problemen hebben gehad, moeten enkele voorzorgsmaatregelen worden genomen en/of de behandeling worden aangepast. De bijwerkingen zijn ernstiger bij systemische chemotherapie (gewoonlijk via een bloedvat), dan bij lokaal, rechtstreeks in de blaas toegediende chemotherapie (zie: intravesicale* geneesmiddelentherapie). Hieronder worden de bijwerkingen vermeld die voorkomen met één of een aantal van de chemotherapeutica die momenteel voor de behandeling van blaaskanker worden gebruikt. De aard, de frequentie en de ernst van de bijwerkingen verschillen voor elke gebruikte combinatie. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 17

19 De meest voorkomende bijwerkingen zijn: Haaruitval of -verdunning Verlaagde bloedceltellingen die kunnen leiden tot anemie*, bloeding en bloeduitstorting en infecties. Vermoeidheid Misselijkheid of braken Andere bijwerkingen die kunnen voorkomen met één of een aantal van de chemotherapeutica* die voor de behandeling van blaaskanker worden gebruikt: Mondzweren of -ulcera Smaakveranderingen Diarree Korrelig gevoel of waterige ogen Overgevoeligheid voor zonlicht Nierbeschadiging Gehoorverlies Schade aan de foetus in de baarmoeder van een kankerpatiënte die chemotherapie* krijgt Vruchtbaarheidsverlies Uitblijven van de menstruatie bij vrouwen (amenorroe), wat tijdelijk kan zijn Soms voorkomende bijwerkingen: Veranderingen in de leverfunctie en structuur Beschadiging van de hartspier Gevoelloosheid of tintelingen in vingers en tenen (perifere neuropathie) Constipatie Wazig zien Huiduitslag of rode ogen Hoesten of kortademigheid Kleurveranderingen van de huid en/of de nagels Allergische reactie Ontsteking rond de toedieningsplaats van het infuus/de injectieplaats Koorts en rillingen Zeldzame bijwerkingen: Depressie Pijnlijke ogen Hoofdpijn Versnelde hartslag Duizeligheid Hoge bloeddruk Ten slotte dient te worden opgemerkt dat sommige chemotherapeutica* overgaan in de moedermelk en schadelijk kunnen zijn voor de baby. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 18

20 WAT GEBEURT ER NA DE BEHANDELING? Het is niet ongebruikelijk dat na de therapie behandelingsgerelateerde symptomen optreden. Angst, slaapproblemen of depressie zijn niet ongebruikelijk en patiënten met deze symptomen kunnen psychologische ondersteuning nodig hebben. Tijdens en na de behandeling kan voeding problematisch worden door verminderde eetlust, misselijkheid en algemene malaise. Geheugen- en concentratieproblemen zijn vaak voorkomende bijwerkingen* van systemische chemotherapie, d.w.z. oraal of intraveneus toegediend. Follow-up* met artsen Na de behandeling zal de arts een opvolgplan voorstellen om: Bijwerkingen van de behandeling op te sporen en te voorkomen Mogelijk recidief* zo snel mogelijk op te sporen en de gepaste behandeling in te stellen Psychologische ondersteuning te bieden, medische informatie te verstrekken en de patiënt door te verwijzen naar gespecialiseerde steunverleners om de terugkeer naar een normaal leven te versnellen. Het protocol voor het opvolgplan omvat regelmatige bezoeken en onderzoeken. Het protocol hangt af van de graad* en de stadiëring* van de behandelde blaastumor en het type toegediende behadeling. In het algemeen omvatten de opvolgingsbezoeken een combinatie van de volgende onderzoeken: Opnemen van de voorgeschiedenis van de algemene lichamelijke gezondheid en blaaskankergerelateerde symptomen sinds het laatste bezoek Een cystoscopie* om recidief* op te sporen en een biopsie* van nieuwe letsels Beeldvorming van het bovenste urinewegstelsel Urinecytologie*: Laboratoriumonderzoek van de urine op de aanwezigheid van tumorcellen afkomstig van een mogelijk teruggekeerde blaastumor. Laboratoriumonderzoeken: bloedchemie en nierfunctie Herhaalde radiologische onderzoeken* indien de initiële onderzoeken abnormale bevindingen aantoonden. Er zijn geen algemeen aanvaarde opvolgingsprotocollen. Aanbevolen mogelijke schema's zijn: Bij een orgaansparende therapie* is een nauwgezet opvolgplan verplicht: cystoscopie*, urinecytologie* en/of blaasbiopsie* zijn de eerste 2 jaar om de 3 maanden aanbevolen en vervolgens om de 6 maanden. Dit geldt ook voor patiënten die radiotherapie* hebben gekregen. Na een cystectomie moet de eerste 2 jaar om de 3 maanden een klinische controle* plaatsvinden en daarna gedurende 5 jaar om de 6 maanden. Terugkeer naar een normaal leven Het kan moeilijk zijn om te leven met de gedachte dat de kanker kan terugkomen. Indien bekende risicofactoren* voor blaaskanker aanwezig zijn, is het aanbevolen om deze maximaal te elimineren. Blaaskanker: gids voor patiënten - Gebaseerd op de ESMO-richtlijnen v Pagina 19