Multidisciplinaire Richtlijn Dwang en Drang Onderbouwende Hoofdstukken Versie 4 februari 2015

Transcriptie

1 Multidisciplinaire Richtlijn Dwang en Drang Onderbouwende Hoofdstukken Versie februari 01 1

2 1 Colofon Werkgroep onder voorzitterschap van Lieuwe de Haan: Otto-Jan Bikker, Christien van der Hoeven, Irma de Hoop, Rutger Colin Kips, Jan de Moor, Niels Mulder, Anneriek Risseeuw, Elsa Stam, Astrid Vellinga, Rianne Vermeulen, Erin Wagenaar, Bas van Wel, Bert van der Werf Reviewers: Marleen Hermens, Matthijs Oud, Moniek Vlasveld Redactie: Rutger Colin Kips, Peter van Splunteren, Lieuwe de Haan Projectleiding: Peter van Splunteren Utrecht

3 Inhoud Colofon... Voorwoord... Samenvatting... Hoofdstuk 1 Inleiding... 1 Inleiding... Visie... Dwang... Drang... Doel richtlijn... Doelgroep... Patiëntengroep... Werkwijze... Leeswijzer... 1 Literatuur... 1 Hoofdstuk Epidemiologie Inleiding... 1 Wet Bopz... 1 Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland... 1 Vóórkomen dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen... 1 Trends in dwangtoepassing... 1 Regionale verschillen binnen Nederland... 1 Dwangtoepassing in het buitenland... Conclusie... Literatuur... Hoofdstuk De rollen van de verschillende actoren... 1 Inleiding... Samenwerking, verantwoordelijkheid en hoofdbehandelaarschap... De rol van de verschillende zorgverleners... Samenwerking met naastbetrokkenen... Privacy en beroepsgeheim... Literatuur... Hoofdstuk Preventie Inleiding... 1

4 Praktijkoverwegingen... Wetenschappelijke onderbouwing... Aanbevelingen... Literatuur... Hoofdstuk Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie Inleiding... 0 Uitvoering psychiatrisch onderzoek... 0 Risicotaxatie... Gevaar... Wils(on)bekwaamheid... Aanbevelingen... Literatuur... 0 Hoofdstuk Besluitvorming... 1 Inleiding... Ethische kaders... Juridische Kaders... Professionele kaders... Maatschappelijke kaders... 0 Zorgvuldigheidseisen... 1 Literatuur... Hoofdstuk Uitvoering en evaluatie van dwangtoepassing... 1 Inleiding... Dwangmaatregelen gericht op behandeling en gericht op beveiliging... Overzicht van dwangmaatregelen en wetenschappelijke evidentie... Herstelondersteunende zorg... Rol en effect van onafhankelijke consultatie... Evaluatie van dwangtoepassingen... Dwang in de thuissituatie onder de WvGGz... Aanbevelingen... Literatuur... Hoofdstuk Randvoorwaarden Inleiding... 1 Inrichting en bouwkundige voorzieningen... 1 Behandelklimaat... 1

5 Samenwerken... 1 Deskundigheidsbevordering... 1 Capaciteit... 1 Administratieve lastendruk... 1 Conclusie en aanbevelingen... 1 Literatuur... 1 Bijlagen... 1 Bijlage 1 Samenstelling Werkgroep en Adviesgroep Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang.. 1 Bijlage Uitgangsvragen... 1 Bijlage Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten (GGZ Eindhoven, 00)... 1 Bijlage Gevaar Beoordeling Checklist... 1 Bijlage Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid bijlage WGBO-rapport deel Van Wet naar Praktijk Bijlage Amsterdamse Vignet Methode... 1 Bijlage MacCAT-T Nederlandse versie... 1 Bijlage Kernwaarden intensieve zorg en bouwkundige aspecten

6 Voorwoord Het doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang tijdens behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heeft de richtlijn geschreven vanuit de visie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven het voornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwang moet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet altijd worden vermeden. In 00 verscheen de monodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Destijds was de Wet Bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) van kracht. De voorliggende richtlijn is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit ervaringsdeskundigen, naastbetrokkenen, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. Verder is van belang dat binnen afzienbare tijd de Wet Bopz zal worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Op het moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze richtlijn opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met de beginselen van de nieuwe Wet WvGGz. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is. Deze richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familieleden, professionals en experts zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan met dwang en drang is gebaseerd op de samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden en specifieke problemen vragen altijd om een individuele afweging. De werkgroep heeft getracht de overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerd zijn. De werkgroep heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep treft u in de bijlage. De richtlijn bestaat uit een beknopte tekst met aanbevelingen en een uitgebreidere tekst waarin aanbevelingen onderbouwd worden met behulp van ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijk onderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naastbetrokkenen en professionals. De werkgroep hoopt dat deze richtlijn bijdraagt aan het voorkomen en verminderen van dwang en mocht dwang onvermijdelijk zijn aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassen van dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.

7 Samenvatting De tekst van de samenvatting is ook opgenomen in een apart document met de bedoeling die breed te verspreiden onder professionals, instellingen en belangstellenden.

8 Hoofdstuk 1 Inleiding 1 Inleiding Dwang in de psychiatrie is een lastig en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaal aantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als het voorkomt gaat het altijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt en diens naastbetrokkenen. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naastbetrokkenen, én op betrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering van dwangmaatregelen geboden. In 00 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 00). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bij de zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel na het verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ook vanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoefte gevoeld aan een multidisciplinaire richtlijn. In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 00 concludeerden de opstellers dat deze nieuwe richtlijn, naast een multidisciplinair karakter, zich ook moet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Van de Lindt et al., 00). Na 00 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verder toegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep om dwangmaatregelen in de GGZ terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. De afgelopen jaren is met ondersteuning van het Ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederland veel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de GGz. Tegelijk daarmee verrichten de instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren. De komst van de nieuwe de Wet Verplichte GGz (WvGGz), naar verwachting in 01, is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het maken van een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de oude Wet Bopz is dat in de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de te verlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie. Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet op basis van de beschikbare concept tekst van de WvGGz van oktober 01. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is. De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, omvat twee documenten, de eigenlijke richtlijn en een uitgebreidere tekst met de onderbouwing van de richtlijn. De richtlijntekst beschrijft de conclusies en aanbevelingen over preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg (GGz). De richtlijntekst is in dit document integraal opgenomen in het hoofdstuk Samenvatting. Van de richtlijntekst verschijnt een aparte publicatie voor gebruik in de instellingen en organisaties. In de uitgebreide tekst worden de conclusies en aanbevelingen onderbouwd met behulp van wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijk en overwegingen van betrokken professionals, patiënten, familieleden en naastbetrokkenen. Visie De werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang altijd gericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel van de patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van de identiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës en Plooy, 0; GGZ Nederland, 00). Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patient of anderen te voorkomen.

9 Dwang Van dwang is sprake wanneer iemand tegen zijn wil wordt genoodzaakt iets te doen of te laten. Het toepassen van dwang is geen interventie gericht op het bereiken van een therapeutisch effect, maar heeft vooral met afwenden van gevaar voor de patiënt zelf of voor anderen te maken. Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en familie/betrokkenen vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling van dwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheid van de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is lastig en brengt vaak dilemma s met zich mee; dilemma s over het conflict tussen het principe van weldoen en respect voor de autonomie van de persoon in kwestie, én dilemma s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassing van dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt dat dwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk is. De behandelaar moet daarbij ernstig gevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen voorkomen, waarbij geldt dat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep vindt dat bij het niet toepassen van dwang altijd zorgvuldig bekeken moet worden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijft van noodzakelijke hulp. Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang (en/of drang). Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling van mensen van 1 jaar en ouder die lijden aan een psychiatrische ziekte. Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM). Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is en acuut afgewend moet worden, kan de burgemeester op basis van een medische verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrische instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS is maximaal drie weken geldig. In geval er gevaar aanwezig is dat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Een RM is meestal maanden geldig, en kan indien nodig worden verlengd met een half jaar of langer. De Wet Bopz kent onder de dwangopname twee typen dwangmaatregelen. Dat zijn aan de ene kant de dwangbehandelingen waarbij altijd sprake moet zijn van een behandelplan, en aan de andere kant de middelen en/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het direct afwenden van gevaar. Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelingsplan kan er sprake zijn van een intern of een extern gevaarscriterium. Dwangbehandeling ter afwending van intern gevaar kan toegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling ter afwending van extern gevaar kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijk wordt geacht, dient dit door de geneesheer directeur getoetst te worden. Drang 1 Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt. Bij dwang heeft de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang kan de patiënt wel kiezen, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaalde keuzes worden voorwaarden gesteld. De beperkingen of drang beogen een handeling of situatie die in beginsel niet door de patiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiënt ongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 00). Dit standpunt behoeft enige toelichting. De legitimatie om dwang toe te passen ligt in het begrip gevaar voor het individu of voor andere personen. Dwang gaat aldus in essentie om het negeren van de autonomie van het individu. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen en niet in het voorkomen van gevaar. Het gaat in wezen om het inperken van de autonomie door het overreden van het individu. Daarbij gelden bij dwang en drang wel dezelfde 1 De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (00).

10 zorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van de principes neemt toe bij dwang omdat de inbreuk op de autonomie en de integriteit van het individu zwaarder wordt aangetast. Vanwege die grotere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep het uitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1; Pols, 000). Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heeft het karakter van een op straffe van. Omdat drang in beginsel in conflict is met het recht op vrije keuze (de autonomie van de patiënt) moeten goede redenen worden aangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt men dezelfde dilemma s tegen als bij dwang, en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische, professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang. Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij de behandeling betrokken zijn. Zo kan bijvoorbeeld de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaarde verbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverlener is in dit geval de uitvoerende partij. Overigens geldt ook hier, dat de hulpverlener altijd de morele verplichting heeft in te schatten of het verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is, en of de voorwaarden die de derde partij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn. Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezien het conflict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds. Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van drang. Verkerk et al. (001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen zorg rekening moet worden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverlener en patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgeving tussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld is de werkgroep MDR van mening dat aan de besluitvorming tot, en toepassing van drang, in principe dezelfde ethische, professionele en juridische overwegingen ten grondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen wegen bij toepassing van drang minder zwaar dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op de autonomie groter is. Wel behoren de betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen (zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit) in acht te nemen als bij dwang. In deze richtlijn worden daarom geen specifieke aanbevelingen gedaan betreffende het onderzoek, de besluitvorming, de toepassing en evaluatie van drang. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening van patiënten met psychiatrische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al., (00). Doel richtlijn Doelstelling van de MDR dwang en drang is het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens behandeling in de GGz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn ook van toepassing op het gebruik van drang. Doelgroep De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de GGz, die betrokken zijn bij de preventie, besluitvorming over en toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s) / verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.

11 Patiëntengroep De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie: volwassenen en jeugdigen vanaf 1 jaar, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor jongeren in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor jongeren en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de GGz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Voor de groep patiënten in ambulante forensische voorzieningen zal het regime van de Wet WvGGz gelden. Zij behoren op termijn dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is. Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten die buiten de GGz worden behandeld komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving, de wet Zorg en Dwang. Het wetsvoorstel geldt niet alleen in instellingen, maar bijvoorbeeld ook in de thuissituatie of in kleinschalige woonvormen. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Bopz en haar opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallend onder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallend onder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in de bovengenoemde populaties. Werkwijze De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie bijlage XX. De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 00). Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met behulp van systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interview met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten, familieleden en naastbetrokkenen, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elk hoofdstuk opgenomen. Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruik gemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 00). Daarnaast werd systematisch literatuur onderzoek verricht in PsycInfo, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatieinstrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut. Verder werd er literatuur opgevraagd via de sneeuwbalmethode en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje wetenschappelijke onderbouwing. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken, en expert-opinions, komen aan de orde in aparte paragraven en bij het kopje overige overwegingen. Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht

12 er van vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie), en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familieleden zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut, en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen, op de richtlijntekst en op de tekst met de onderbouwing. Leeswijzer De tekst is geordend aan de hand van een serie vragen met betrekking tot de thema s: epidemiologie, preventie, onderzoek, diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalende randvoorwaarden. Hoofdstuk Epidemiologie behandelt trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld. Na een korte introductie op de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het hoofdstuk sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen. Hoofdstuk gaat over de rollen van de verschillende behandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op het hoofdbehandelaarschap en de samenwerking tussen de verschillende disciplines, en vervolgens wordt de rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken. Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstel en bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor de onderwerpen privacy en beroepsgeheim. Hoofdstuk is gewijd aan de mogelijkheden van dwangpreventie. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als best practice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie gebieden: 1.) het betrekken van de patiënt en diens omgeving,.) het professionele handelen, en.) de organisatie van de zorg. Het hoofdstuk vervolgt met een beschrijving van de bevindingen naar de effectiviteit van preventieve interventies. Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar bovenstaande drie gebieden. Hoofdstuk behandelt het psychiatrisch onderzoek dat nodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek en de diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, het gevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanbevelingen. Hoofdstuk gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en is bedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moet vinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden, en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. Het hoofdstuk begint met de bespreking van de ethische kaders (paragraaf ), gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders (paragraaf ), de professionele kaders (paragraaf ), en de maatschappelijke kaders (paragraaf ) van de besluitvorming. Vervolgens wordt beknopt aandacht besteed aan alternatieven voor dwang (paragraaf ). Tot slot van het hoofdstuk wordt bij wijze van conclusie een serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd. Hoofdstuk neemt vervolgens de uitvoering van de dwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voor dwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie, herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang, evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. De WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandeling in de ambulante situatie. Het hoofdstuk beschrijft enkele 1

13 mogelijkheden voor ambulante dwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het hoofdstuk staan enkele aanbevelingen geformuleerd. In hoofdstuk komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnen helpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaan uitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit hoofdstuk behandeld: inrichting en bouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en administratieve lastendruk. In de Bijlagen staat informatie over de werkgroep, adviesgroep, uitgangsvragen en relevante instrumenten en checklijsten. 1

14 Literatuur Dröes, J en Plooy A (0) Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 1, -1. Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de, redacteuren. (00) Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. GGZ Nederland (00) Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. GGZ Nederland, Amersfoort. Henselmans H (1) Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delft: Eburon Lindt van de SM, Kok I, Franx G. (00) Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Trimbos-instituut, Utrecht. Pols J (000) Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste J, Bauduin D (Red.). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. -1). Assen: Van Gorcum. Tilburg W van, Veldhuizen JR van, Beijaert EW, Ven-Dijkman MV van de, Mulder CL, Schulte PFJ, Sikkens EPK, Tholen AJ, redacteuren (00). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling NVvP. Utrecht: Tijdstroom. Verkerk, MA (001) Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek,, 1-. Verkerk, MA, Polstra, L, de Jonge, M (00) Drang in de zorgpraktijk. Tijdschrift voor Psychiatrie 00; : -. 1

15 Hoofdstuk Epidemiologie 1 Inleiding In dit hoofdstuk worden trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld. De besproken gegevens zijn gebaseerd op gegevens uit de Bopzis (Van Dijk en Nuijen, 0), de Argus-registratie, en gegevens van Raad voor de Rechtspraak (Broer, 01). Na een korte introductie op de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de onderstaande uitgangsvragen behandeld. Het hoofdstuk sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen. Uitgangsvragen: 1. Hoe vaak komen gedwongen opnamen en de verschillende vormen van dwangtoepassing in Nederland voor?. In welke mate komen dwangtoepassingen voor bij verschillende patiëntengroepen?. Is er een trend te zien in de afgelopen jaren naar meer of minder dwangtoepassing?. Zijn er verschillen in dwangtoepassing in regio s binnen Nederland?. Hoe vaak komen verschillende vormen van dwangtoepassing voor in het buitenland? Wet Bopz De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt gedwongen opname en behandeling bij mensen van 1 jaar en ouder die een gevaar veroorzaken vanuit een psychiatrische ziekte. De Wet Bopz heeft betrekking op alle mensen met een psychische stoornis in de GGz, psychogeriatrische zorg en verpleeghuiszorg. Hieronder volgt een beknopte duiding van enkele basisbegrippen uit de Wet Bopz, vanwege het gebruik van deze begrippen in de bespreking van de statistische gegevens in dit hoofdstuk. Een uitgebreide bespreking van de Wet Bopz, inclusief behandeling van de verschillende machtigingen en dwangtoepassingen, vind men in hoofdstuk Besluitvorming. Bij gedwongen opnamen wordt een onderscheid gemaakt tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM). Een IBS kan door de burgemeester worden afgegeven indien het gevaar acuut is en onmiddellijk afgewend moet worden, en er een geneeskundige verklaring is afgegeven. Een IBS wordt na enkele dagen getoetst door een rechter, en is maximaal drie weken geldig. In geval het dreigende gevaar niet acuut is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM, waarvoor een langere voorbereidingstijd geldt. Een RM is meestal maanden geldig, en kan, indien nodig worden verlengd. De meest voorkomende vormen van RM zijn: Voorwaardelijke Machtiging op basis van behandelplan en voorwaarden ambulante behandeling; Voorlopige Machtiging: opname in Bopz erkende GGz-instelling gedurende maximaal maanden; Machtiging Voortgezet Verblijf: verlenging voorlopige machtiging (maximaal 1 jaar, na jaar maximaal jaar). Is eenmaal een gedwongen opname gerealiseerd, dan biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om verschillende vormen van dwang toe te passen. De Wet Bopz maakt daarbij het onderscheid tussen dwangbehandeling die op basis van een behandelplan plaatsheeft, en middelen of maatregelen die plaatsvinden om een acute noodsituatie op de afdeling af te wenden..1 Bopzis Om goed te kunnen volgen hoe de Wet Bopz in de praktijk werkt, is in 1 een registratiesysteem ontworpen dat wordt beheerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): de Bopzis. De Bopzis-registratie is gebaseerd op alle registraties vanuit GGZ-instellingen, PAAZ-en, PUK-en, en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. Alle instellingen waar gedwongen opname en gedwongen behandeling plaatsvindt, zijn sinds de invoering van de Wet Bopz verplicht melding te maken van elk 1

16 geval van dwangtoepassing. In Bopzis zijn gegevens beschikbaar over onvrijwillige opname (Rechterlijke Machtigingen (RM en) en inbewaringstellingen (IBS en)). Daarnaast bevat Bopzis ook gegevens over dwangtoepassing na een gedwongen opname, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen dwangbehandeling en middelen of maatregelen. De middelen en maatregelen, die onder artikel van de wet Bopz kunnen worden toegepast, zijn separatie, afzondering, dwangmedicatie, en gedwongen vocht en voeding.. Argus-registratie Vanaf 00 wordt voor de registratie van dwangtoepassingen in toenemende mate gebruik gemaakt van Argus, het casusregister Dwang en Drang. Met de Argus-gegevens vindt in veel Bopz-erkende instellingen landelijk op een eenduidige manier de registratie plaats over de volgende vrijheid beperkende interventies: separatie, afzondering, fixatie, dwangmedicatie, de toediening vocht en voeding en andere vrijheid beperkende interventies. Hieronder worden daarvan de definities gegeven. Definities van vrijheid beperkende interventies volgens Argus registratiesysteem. Separatie: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde afgesloten en door de Minister als separeerverblijf goedgekeurde ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van een patiënt, die plaatsvinden in het separeerblok (separeerkamer of de voorruimte van de separeerkamer met de sanitaire voorziening) worden niet beschouwd als een onderbreking van de separatie. Het verblijf in de separeer met open deur is geen separatie. Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer. Een afzonderingskamer is over het algemeen een kale eenpersoonskamer met alleen een bed, soms ook met een tafel, een stoel, een kledingkast en een heel enkele keer een wasgelegenheid. Afzondering mag niet plaats vinden op de eigen slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de afzonderingskamer met de sanitaire voorzieningen, worden beschouwd als onderdeel van de afzondering en niet als een onderbreking ervan. Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden, hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen dan wel door fysiek vasthouden. Fixatie heeft de intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen. Met behulp van mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke fixatie behelst het vasthouden van een patiënt door één of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even) wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de fixatie en niet als een onderbreking ervan. Parenterale (dwang)medicatie: Hieronder wordt verstaan medicatie die gedwongen aan de patiënt buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend via injectie of infuus. Gedwongen toediening van vocht- en/of voeding: Hieronder wordt verstaan voeding of vocht, gedwongen per os of parenteraal toegediend. Andere vrijheid beperkende interventies: Hieronder vallen andere dan de hierboven genoemde fysieke of ruimtelijke vrijheid beperkende interventies die de patiënt ondergaat (bijvoorbeeld verplicht verblijf in een andersoortige afgesloten ruimte). Afgesloten wil zeggen dat de patiënt, evenals bij separatie en afzondering, de ruimte niet zonder tussenkomt van hulpverleners kan verlaten. Tot 00 werden de registraties bijgehouden in de Bopzis. Daarna is de Argus-registratie geleidelijk ingevoerd. De verplichting tot registratie van elke dwangtoepassing is gebleven. 1

17 Indien dit wel het geval is, zoals wanneer deze ruimte is voorzien van een toiletslot, van binnen uit afsluitbaar (anderen kunnen deze ruimte niet betreden, de patiënt kan deze ruimte van binnenuit op slot doen, teneinde zich af te zonderen), dan is er geen sprake van een dwangmiddel. Immers, de patiënt kan in dat geval zonder tussenkomst van derden uit deze ruimte komen. Alle vrijheid beperkende interventies worden geregistreerd, ongeacht of de patiënt instemt met dan wel dat de patiënt zich verzet tegen de toegepaste interventie. Verzet van de patiënt is vormvrij. Dat betekent dat het niet uit maakt of de patiënt nee schudt met het hoofd, dan wel passief of actief fysiek verzet pleegt.. Keuzes In de afgelopen jaren zijn er twee opeenvolgende registratiesystemen gebruikt. Dat maakt het lastig om trends in de tijd over vrijheid beperkende interventies zichtbaar te maken omdat beide registraties niet identiek zijn. Het Bopzis registratiesysteem werd ontwikkeld door de IGZ vanuit haar toezichthoudende taak. Het Argus registratiesysteem werd ontwikkeld vanuit zorgaanbieders, brancheorganisaties en cliënten- en familieorganisaties naar aanleiding van de landelijke projecten terugdringen van dwang en drang. Van daaruit had men behoefte aan méér en andersoortige gegevens (dan de IGZ in 1) om de effecten van projecten gericht op terugdringing van toepassing van dwang en drang goed te kunnen evalueren. In 0 heeft de IGZ ermee ingestemd om van het Bopzis registratiesysteem over te schakelen op het Argus registratiesysteem. En in 0 heeft de IGZ het Argus registratiesysteem verplicht gesteld als vervanger van Bopzis. Beide registratiesystemen, Bopzis en Argus, hebben hun eigen beperkingen. Bopzis heeft als beperking dat er niet heel recente gegevens gepubliceerd zijn over dwangopnamen. De meest recente gegevens over gedwongen opnamen zijn van 00. Daarnaast lijkt er sprake van onderrapportage in de gegevens van Bopzis over separatie (Janssen et al., 00). Argus bestaat sinds 00, en elk jaar leveren meer en meer Bopz-erkende instellingen gegevens aan. Sedert 0 leveren 0 GGZ-instellingen en PAAZ-en cijfers aan het casusregister Dwang en Drang (Noorthoorn et al., 0). In de jaren daarvoor leverden minder instellingen gegevens aan, waardoor de jaarlijkse cijfers moeilijk met elkaar te vergelijken zijn. In dit hoofdstuk maken we voor zo ver het de dwangopnamen betreft gebruik van publicaties gebaseerd op de Bopzis-gegevens. Voor gegevens over dwangtoepassingen geven we de voorkeur aan recente publicaties op basis van Argus, en in tweede instantie aan publicaties op basis van de Bopzis. Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland In tabel 1 is een overzicht van Bopz aanvragen in Nederland in de periode weergegeven (Broer, 01). Daaruit wordt duidelijk dat in 01 in totaal. onvrijwillige opnamen plaatsvonden. Een stijging van % ten opzichte van 00. Van de onvrijwillige opnamen vonden in 01 er. op grond van een IBS plaats, en 1.0 op grond van een RM. De meest voorkomende rechterlijke machtigingen zijn: de Voorwaardelijke Machtiging; de Voorlopige Machtiging in een erkende GGZ-instelling en Machtiging Voortgezet Verblijf. Het aandeel van IBS-en is in die periode, gecorrigeerd voor de bevolkingsgroei niet sterk gestegen, van 0 naar per inwoners, terwijl het aandeel rechtelijke machtigingen is verdubbeld, van naar per inwoners. Uit de cijfers blijkt dat met name het aantal voorwaardelijke machtigingen sterk toeneemt. Over de periode kwam de groei van het aantal IBS-en voor een groot deel op het conto van de grote steden (Schoevaerts, 01). Als andere oorzaken voor de stijging in het aantal gedwongen opnames worden genoemd: de verkorte opnameduur en veranderende maatschappelijke opvattingen (Schoevaerts, 01). Zo is bijvoorbeeld het gevaarscriterium agressie oproepen bij anderen belangrijker geworden als opnamereden in de periode (Mulder, 00). Een andere verklaring van de toename kan zijn dat bij de toepassing van dwang en nood in de 1

18 kliniek ook adequater en sneller een Bopz-titel wordt verzocht. Deze trend is mede te verklaren door verscherping van het (IGZ) toezicht op dat punt. Immers de IGZ hanteert de regel dat dwangtoepassing in de kliniek alléén kan als er een Bopz-titel is, terwijl bij een kennelijke bereidheid tot opname niet voldaan wordt aan de criteria van de wet Bopz. Het kan voorkomen dat een opgenomen patiënt wel bereid is te blijven maar niet bereid is om behandeling te ondergaan. Vóórkomen dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen De kans op een IBS is voor migrantengroepen hoger dan voor autochtone Nederlanders (Ost, 01). Daarnaast bleek dat een voorgeschiedenis met dwangopnames, onafhankelijk van andere variabelen, van grote invloed is op de kans om (opnieuw) een IBS te krijgen. Ook patiënten die alleenstaand leven hebben een grotere kans om met een IBS te worden opgenomen (Post, 01). 1 Alleen voor separatie is er gekeken naar welke patiënten hier meer of minder mee te maken hebben. 1 Patiënten met psychotische stoornissen {waaronder schizofrenie} en bipolaire stoornissen hebben 1 een hogere kans om gesepareerd te worden; mensen met een angststoornis, een depressieve 1 stoornis, een persoonlijkheidsstoornis of een psycho-organische stoornis hebben een lagere kans op 1 separatie (Noorthoorn et al.; 01; Noorthoorn et al., 01). In deze kansen worden overigens wel 1 (soms grote) verschillen tussen instellingen waargenomen. 1 Er is ook veel variatie tussen instellingen in de mate waarin fixatie wordt toegepast (Noorthoorn et 1 al., 01). Fixaties vinden in Nederland voornamelijk plaats binnen ouderenafdelingen. De IGZ heeft 0 al in 00 bepaalde vormen van fixeren, zoals bedrekken en Zweedse banden, als gevaarlijk en 1 risicovol bestempeld (GGZ Nederland, 01). De meeste cijfers die gepresenteerd worden hebben betrekking op volwassenen, maar de Argusregistratie heeft de laatste jaren ook cijfers over de kinder- en jeugdpsychiatrie (Noorthoorn et al., 01). Deze laten een duidelijk ander patroon van vrijheidsbeperkende interventies zien dan in de volwassenenpsychiatrie. Separatie vindt binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie veel minder vaak plaats. Vasthouden van patiënt geniet daar de voorkeur, gevolgd door afzondering al dan niet op de eigen kamer. Andere interventies, zoals insluitingen of dwangmedicatie kwamen vrijwel niet voor. Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten in 0 plaats van een strafmaatregel te geven, direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een 1 voorlopige machtiging. Deze categorie patiënten heeft een hoger veiligheidsrisicoprofiel en zal mogelijk een toename van het toepassen van dwangbehandeling geven op basis van beveiliging. Tabel 1: ontwikkeling van aantallen en type Bopz aanvragen van Type Bopz-aanvraag verhouding 01 tov 00 IBS % RM % Voorlopige Machtiging % Machtiging Voortgezet Verblijf % Voorwaardelijke Machtiging % Machtiging Eigen Verzoek 1 % Observatiemachtiging Zelfbindingsmachtiging Totaal juridische maatregelen % Verhoudingsgetal t.o.v

19 Trends in dwangtoepassing Het rapport van Van Dijk en Nuijen (0) laat de trends in dwangtoepassing zien tussen 00 en 00. De trends in het aantal onvrijwillige toepassingen zijn te onderscheiden in dwangbehandeling (overeenkomstig art. c Wet Bopz) en middelen of maatregelen (overeenkomstig art. Wet Bopz). Tabel laat de ontwikkelingen in het aantal toepassingen van dwangbehandeling zien. Tabel Aantal toepassingen in het kader van dwangbehandeling in de GGZ, naar type toepassing % verandering type 00 t.o.v. dwangtoepassing Medicatie % (,1%) (1,%) (,%) (,%) (,%) (,%) (,%) (0,%) Separatie % (,%) (,%) (0,%) (,%) (,1%) (,%) (,%) (,%) Afzondering % (,%) (,0%) (,1%) (,0%) (,0%) (,%) (,0%) (,%) Fixatie 1 1 % (,%) (,1%) (,1%) (,%) (,0%) (,%) (,%) (,%) Voeding en vocht % (1,%) (1,1%) (1,%) (1,0%) (1,1%) (1,%) (1,%) (1,%) Anders % (1,1%) (1,0%) (1,%) (1,%) (,%) (,0%) (,%) (,%) Totaal (=0%) 1 0,0% De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in hetzelfde jaar meerdere toepassingen heeft gekregen. a GGZ: GGZ-instellingen, PAAZ en, PUK en en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. b Groeipercentages tussen 00 en 00. c Hieronder vallen o.a. Electro Convulsie Therapie (ECT) of beperking van de bewegingsvrijheid. Bron: Bopzis- De tabel toont ook de schommelingen in het aantal meldingen van dwangbehandeling. Het aantal meldingen bleef over de jaren redelijk stabiel, met in het ene jaar een lichte daling en in het andere jaar een lichte stijging. Het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname daalt, omdat de stijging van het aantal dwangbehandelingen achterblijft bij de stijging van het aantal gedwongen opnamen. Tabel laat de ontwikkelingen in het aantal middelen of maatregelen zien in de periode Het inzetten van middelen of maatregelen gebeurt wanneer er bij een gedwongen opname een acute noodsituatie ontstaat waarvoor geen behandelplan is of het behandelplan niet in voorziet. Tabel Aantal toepassingen in het kader van middelen of maatregelen in de GGZ, naar type toepassing 1

20 % verandering type dwangtoepassing t.o.v. 00 Medicatie % (1,1%) (1,%) (1,%) (1,%) (1,%) (1,1%) (1,%) (1,%) Separatie % (,1%) (,%) (1,%) (1,%) (1,0%) (0,%) (,%) (,%) Afzondering % (,%) (,%) (,%) (,%) (,%) (,1%) (,%) (,%) Fixatie % (,%) (,%) (,%) (,%) (,%) (,%) (,%) (,0%) Voeding en vocht % (0,%) (0,%) (0,%) (0,%) (0,%) (0,%) (0,%) (0,%) Totaal (=0%) % De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in hetzelfde jaar meerdere toepassingen heeft gekregen. a GGZ: GGZ-instellingen, PAAZ en, PUK en en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. b Groeipercentages tussen 00 en 00. Bron: Bopzis- De tabel maakt duidelijk dat het totaal aantal meldingen over de meetperiode stijgt. De toename in 00 ten opzichte van 00 is % (van.1 naar.1). In 00 was er sprake van een daling ten opzichte van de jaren er voor, maar na 00 steeg het aantal meldingen weer. Argusregistratie Bij dwangtoepassing werd de aandacht bij projecten met als doelstelling het terugdringen van dwang en drang vooral gericht op de aantallen en de duur van separaties. De door GGZ-instellingen geformuleerde doelstelling van een reductie van separaties met % per jaar wordt landelijk gezien niet gehaald (Noorthoorn et al., 0; Noorthoorn et al., 01; Noorthoorn et al., 01). Hieronder presenteren we een aantal trends per type dwangtoepassing op basis van de Argusregistratie. Separaties Vanaf 00 daalde het aantal separaties landelijk gezien van,% van de opgenomen patiënten naar,% van de patiënten in 01 (Noorthoorn et al., 01; Steinert et al., 01). Dat laatste percentage is vanuit Europees perspectief gemiddeld te noemen. De Argus-registratie baseert de cijfers op verschillende aantallen instellingen: instellingen in 00 tot instellingen in 01. Daarom zijn de cijfers lastig te interpreteren. In 00 werd er keren bij 1 mensen separatie toegepast, in 01 was dat keren bij 1 mensen. De Argusregistratie maakt geen onderscheid tussen dwangtoepassingen in het kader van een behandelingsplan of in het kader van het afwenden van acuut gevaar. Ook de duur van de separaties nam gedurende deze jaren fors af in het aantal uren, met een vermindering van de mediaan van naar 1 uren. Ondanks de afname van het aantal separaties over de jaren, is het relatieve aandeel van separatie hoog,,% van het totaal aantal dwangbehandelingen. De patiëntengroep met ernstige psychiatrische problemen wordt het meest gesepareerd. Daarbij is het aantal langdurende separaties, na een gestage daling in 00-0, (langer dan één week tot langer dan drie maanden ) in 01 niet verder afgenomen. 0

21 De toepassing van separatie verschilt per instelling. Bij sommige instellingen worden meer patiënten gesepareerd met een korter verblijf in de separeerkamer, tegenover andere instellingen met minder gesepareerde patiënten maar met een langere verblijfsduur in de separeerkamer. Het rapport concludeert dat de kans om bij een vrijwillige dan wel gedwongen opname in de psychiatrie gesepareerd te worden sinds 00 met ruim 0 % is afgenomen van 1.% naar. %. Ook de duur van de separaties is in de jaren met ongeveer 0% afgenomen. Minder patiënten lijken dus minder lang te worden gesepareerd. Over de jaren is sprake van een gestage afname van %- 1% per jaar in de duur van de separaties (Noorthoortn et al., 01 en 0). In het rapport 'Zes jaar Argus' van Noorthoorn et al. (01) zijn geen aanwijzingen gevonden dat gemiddeld genomen substitutie plaatsvindt van separatie naar dwangmedicatie. Bij enkele instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een stijging in het aantal verstrekkingen van medicatie onder dwang. Bij de meeste instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een afname in de overige interventies, inclusief medicatie. Onderzoek bij één zorginstelling laat wel zien dat vroegtijdig toepassen van medicatie bijdroeg aan het verminderen van separatie (Verlinde, Snelleman et al., 01). De onderzoekers van Argus houden echter een slag om de arm, en hebben over langere duur gegevens nodig om heldere uitspraken over substitutie te kunnen doen. Medicatie In de Argus registratie wordt toepassing van medicatie alleen geregistreerd als er sprake is van fysiek verzet tijdens het toedienen van de medicatie. Het verschil tussen een noodmaatregel, of dwangbehandeling in het kader van intern dan wel extern gevaar wordt niet geregistreerd in de Argus set. Het gebruik van dwangmedicatie is in de periode 00-0 licht gestegen. Bij de toediening van intramusculaire medicatie onder verzet, was er bij vrijwel alle instellingen sprake van een stijging. Ook het aantal patiënten dat gedwongen intramusculaire medicatie kreeg nam toe. Afzondering Bij de instellingen waarvan minimaal twee jaar Argus gegevens bekend zijn bedroeg in 0 het aantal afzonderingsuren in totaal 1.. Het aantal afzonderingsuren daalde in 01 met % naar.fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.. Fixatie Bij de fixaties werd in 01 in een groot aantal instellingen de meeste reductie bereikt (%) (Noorthoorn, et al., 01). Deze reductie is waarschijnlijk mede een gevolg van bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt dat mechanische fixatie bij ouderen de prognose op herstel verslechtert (Mohr, et al., 00; Paterson, et al., 00). Vocht en/of voeding onder dwang Over deze toepassingen van dwanggeeft het rapport Zes jaar Argus geen trendcijfers. De cijfers over het gebruik er van zijn erg laag. Uit de gegevens van de trendrapportage 0 is op te maken dat deze toepassingen gestegen zijn tussen 00 en 00 (Nuijen, et al., 0). Regionale verschillen binnen Nederland Er zijn landelijk grote verschillen in het aantal dwangopnamen gevonden (IGZ, 00). In de provincies Limburg, Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland werden veel juridische maatregelen voor dwangopnames afgegeven. Limburg vormt in de jaren 00 t/m 00 een uitschieter naar boven met 0. dwangopnames per.000 inwoners in de jaren 00 t/m 00. Ter vergelijking, in Groningen waren het er in dezelfde periode 1. en in Drenthe 0. Mogelijke verklaringen zijn demografische en sociaal-culturele verschillen, en de manier waarop de zorg is georganiseerd. Vooral het aantal 1