Onderzoek en innovatie

Transcriptie

1 Onderzoek en innovatie ROI Oost Nederland Januari 2004

2

3 Voorlegger ten behoeve van de bestuursvergadering van GGD Nederland d.d. 23 april 2004 Toelichting: Volledige titel: Onderzoek en innovatie. Dit advies is uitgebracht door ROI Oost Nederland. In het preadvies wordt een voorzet gegeven voor 1) een model van samenwerking tussen GGD en in de regio en academische c.q. wetenschappelijke centra op het terrein van onderzoek t.b.v. de infectieziezietkebestrijding, en 2) aanbevelingen voor de opzet van een nationaal onderzoeksprogramma. Ondanks de grote investering en inzet van de werkgroep en een aantal bruikbare overzichten en inventarisaties die gemaakt zijn, acht de stuurgroep VISI de voorstudie niet voldoende voldragen om als basis te dienen voor een concreet programma van aanpak in bedoelde zin. In overleg met de voorzitter van ROI Oost Nederland biedt de stuurgroep het preadvies ter kennisname aan, aan het bestuur van GGD Nederland. Voor de ontwikkeling van een nationaal onderzoeksprogramma voor infectieziektebestrijding in de public health concludeert de stuurgroep, dat de meest aangewezen weg is een kleine werkgroep in te richten waarin de onderzoekscentra van de GGD en Rotterdam en Amsterdam, de LCI en het RIVM participeren. Als spin-off van het preadvies is een overleg gestart tussen de werkgroep van het ROI Oost en de hoogleraar soc. Geneeskunde/-infectieziektebestrijding van de KUN, met uitzicht op een kansrijke samenwerking tussen de KUN en de GGD en in de regio t.b.v. research for practice Financiële en personele consequenties: n.v.t. Eerder genomen besluiten: n.vt. Advies; adviescie/bestuurscie: Voorgesteld besluit: Kennis te nemen van het preadvies en de conclusie van de Stuurgroep VISI. Vervolgprocedure: Bijlagen: Preadvies Onderzoek en Innovatie. 3

4 4

5 Onderzoek en innovatie ROI Oost Nederland Januari

6 6

7 Inhoudsopgave Samenvatting 9 1 Inleiding 10 2 Opdracht 11 3 Procesbeschrijving 12 4 Inventarisatie onderzoeks- en innovatieactiviteiten in de huidige GGD praktijk Inventarisatie onderzoeksactiviteiten per GGD Inventarisatie publicaties Infectieziektenbulletin Inventarisatie attitude managers Conclusie inventarisatie huidige onderzoekspraktijk 15 5 Samenwerking tussen GGD-en, onderzoeksinstituten en opleidingscentra Huidige samenwerking tussen GGD-en en universiteiten /onderzoeksgroepen Samenwerking met het RIVM Samenwerking met opleidingscentra Conclusie samenwerking GGD-en, onderzoeksinstituten en opleidingscentra 17 6 Project regionale samenwerking Nijmegen Contacten Gezamenlijke onderzoeksprojecten Evaluatie, vergelijking met Rotterdam Conclusie project regionale samenwerking Nijmegen 21 7 Landelijke coördinatie en ondersteuning van onderzoek Argumenten voor landelijke coördinatie en ondersteuning Voorwaarden aan een landelijk coördinatie en ondersteuningscentrum Opties Conclusie landelijke coördinatie en ondersteuning 24 8 Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen 25 Bijlage 1: Literatuur 27 Bijlage 2: Betrokken personen en instanties 28 Bijlage 3: Relatie met preadvies Normering van ROI Zeeland/Brabant 29 7

8 8

9 Samenvatting Een van de negen deeltaken binnen de infectieziektebestrijding is toegepast wetenschappelijk onderzoek. Idealiter leidt de wisselwerking tussen onderzoek, onderwijs en de GGD-praktijk tot nieuwe, effectieve en efficiënte methoden van infectieziektenbestrijding. In dit kader verzocht de stuurgroep VISI ROI Oost Nederland om een model te ontwikkelen voor samenwerking tussen GGD-en, academische ziekenhuizen, universiteiten en andere kenniscentra en aanbevelingen te doen voor het opzetten van een nationaal onderzoeksprogramma. Door ROI Oost Nederland is een werkgroep ingesteld om de opdracht uit te werken. Er werd gestart met een inventarisatie van de huidige activiteiten van GGD-en op het terrein van onderzoek en innovatie. In werkgroepbijeenkomsten vond vervolgens discussie plaats over de resultaten van de inventarisatie, over voorbeelden van geslaagde samenwerkingsprojecten en over mogelijkheden tot landelijke ondersteuning en coördinatie van het GGD-infectieziekteonderzoek. Hierbij werd expliciet aandacht besteed aan afstemming met gelijktijdig lopende projecten ter stimulering van het infectieziekteonderzoek in bredere zin. Hoewel het verrichten van toegepast wetenschappelijk onderzoek wel wordt ervaren als deel van takenpakket is slechts beperkt aantal GGD-en actief betrokken bij het opzetten van dergelijk onderzoek. Ten aanzien van de samenwerking tussen GGD-en en onderzoekscentra worden 3 samenwerkingsmodellen onderscheiden. Vaak wordt door de GGD ad hoc een samenwerkingspartner gezocht naar aanleiding van een interessante casus of cluster, soms wordt door een aantal partners -waaronder de GGD- een onderzoekslijn opgezet waarbij een specifieke ziekte centraal staat en tot slot zijn er enkele regionale samenwerkingsverbanden tussen GGD en universiteit of academisch ziekenhuis. De samenwerking tussen RIVM en GGD wordt de laatste jaren steeds meer een wisselwerking waarbij de GGD-en in een vroeger stadium van het onderzoek betrokken worden. Samenwerking met onderwijsinstellingen is meestal op regionaal niveau. Stages spelen daarbij een belangrijke rol. Als onderdeel van het project is getracht de regionale samenwerking in Zuid Gelderland op het terrein van infectieziekte-onderzoek en -onderwijs te versterken. Dit betreft met name kleinschalig onderzoek en stages over en weer.voorwaarden voor een goede samenwerking zijn gemeenschappelijke belangen en enthousiaste onderzoekers en stagières. Persoonlijke contacten vergemakkelijken het proces aanzienlijk. Een landelijk centrum voor coördinatie en ondersteuning van onderzoek in de infectieziektenbestrijding is noodzakelijk om de door de Raad voor Gezondheidsonderzoek gewenste versterking het public health aandeel in de kennisinfrastructuur te realiseren. Een dergelijk centrum zou gelokaliseerd kunnen worden bij het RIVM of een grote GGD vanwaaruit contacten worden onderhouden met het gehele werkveld. In afwachting van de realisatie van een landelijk coördinatie- en ondersteuningscentrum kan reeds worden gestart met halfjaarlijks afstemmingsoverleg over lopend, voorgenomen en gewenst GGD-onderzoek op het gebied van de infectieziektebestrijding. 9

10 1. Inleiding Een van de negen deeltaken binnen de infectieziektebestrijding is toegepast wetenschappelijk onderzoek. Dit wetenschappelijk onderzoek kan voortvloeien uit individuele meldingen, clusters of outbreaks van infectieziekten waar men in de dagelijkse praktijk mee geconfronteerd wordt. Daarnaast is het van belang om het eigen handelen kritisch te evalueren. Hebben onze interventies het gewenste resultaat? En zijn ze doelmatig? De uitkomsten van dergelijk onderzoek kunnen aanleiding zijn tot aanpassingen van de in de praktijk gehanteerde richtlijnen. De laatste jaren is er in de GGD-infectieziektebestrijding een duidelijke tendens tot uniformering en protocollering waarneembaar. Er is echter nog weinig aandacht voor academisering. Onder academisering wordt verstaan: het integreren van het primaire proces (in dit geval preventie en interventie) met onderwijs en onderzoek. Idealiter is er een duidelijke wisselwerking tussen deze drie velden: observaties en vragen vanuit de praktijk vormen de basis voor gericht wetenschappelijk onderzoek. De resultaten van dit onderzoek worden via diverse vormen van scholing teruggekoppeld en vervolgens geïntegreerd in de praktijk. Bij de GGD-en staat de praktijk van infectieziektebestrijding centraal, onderzoek wordt nog te vaak als bijzaak gezien. Uit het RGO-advies Kennisinfrastructuur Infectieziekten blijkt dat wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de public health aspecten van infectieziekten ver achterblijft bij het microbiologisch en klinisch-infectiologisch onderzoek. Als de GGD-en een prominente rol willen spelen in de infectieziektebestrijding zal er meer geïnvesteerd moeten worden in toegepast wetenschappelijk onderzoek. Om gedegen onderzoeks- en innovatieprojecten te realiseren is samenwerking tussen GGDen, onderzoeksinsituten en onderwijsinstellingen noodzakelijk. 10

11 2. Opdracht De stuurgroep VISI verzocht ROI Oost Nederland om een pre-advies op te stellen met de volgende strekking: 1. Het maken van een model voor samenwerking tussen afdelingen infectieziekten van GGD-en en academische ziekenhuizen, faculteiten sociale geneeskunde en andere onderzoeksinstituten of kenniscentra (genoemde instituten bevinden zich niet noodzakelijkerwijs in de betreffende GGD regio) Afhankelijk van de belangstelling van GGD-en wordt -naar analogie van de ziekenhuisstructuuronderscheid gemaakt tussen GGD-en met verschillende gradaties van academische betrokkenheid. 2. Het doen van aanbevelingen voor het opzetten van een nationaal onderzoeksprogramma waarin naast onderzoeksinstituten en kenniscentra ook artsen, verpleegkundigen en epidemiologen van GGD-en kunnen participeren. Het programma omvat enerzijds goed te plannen onderzoek naar het effect van preventiestrategieën, anderzijds moeilijk te plannen onderzoek dat pas uitgevoerd kan worden ten tijde van een reële epidemie. Onderzoek naar de effectiviteit van het handelen moet leiden tot evidence based public health. Uiteraard dient in een nationaal onderzoeksprogramma ook aandacht te zijn voor de implementatie van de onderzoeksresultaten in de dagelijkse praktijk. 11

12 3. Procesbeschrijving Werkgroep Door ROI Oost Nederland is een werkgroep ingesteld om de opdracht uit te werken. Deze werkgroep bestond uit drie infectieziekteartsen en een tuberculosearts, allen uit Zuid- en Midden Gelderland. (De GGD-en uit Oost Gelderland en Overijssel hebben in opdracht van de stuurgroep een samenwerkingsmodel tussen GGD en GHOR ontwikkeld) Omdat de opdracht deels een bovenregionaal karakter heeft zijn er ook deskundigen van buiten de regio uitgenodigd om aan de werkgroep deel te nemen. Om diverse redenen hebben deze externen uiteindelijk allemaal gekozen voor agendalidmaatschap. Er is actief gezocht naar een vertegenwoordiger van de verpleegkundige beroepsgroep, doch helaas zonder resultaat. Bewust is er voor gekozen om in de werkgroep de rol van de GGD centraal te stellen en buiten de werkgroepvergaderingen om aparte besprekingen te voeren met vertegenwoordigers van universiteit en academisch ziekenhuis. Methode Er is gestart met een inventarisatie van de huidige activiteiten van GGD-en op het terrein van onderzoek en innovatie. Hiertoe is enerzijds een telefonische enquete gehouden onder een 15-tal infectieziekteartsen, anderzijds is een inventarisatie gemaakt van GGD-betrokkenheid bij publicaties in het Infectieziektenbulletin. Vervolgens is de attitude ten opzichte van onderzoek onderzocht. Ziet men onderzoek als taak voor de GGD en in hoeverre is men bereid hierin te investeren? Naast een aantal vragen over dit onderwerp in de telefonische enquete onder de artsen is er ook een korte schriftelijke vragenlijst hierover voorgelegd aan enkele managers. In werkgroepbijeenkomsten vond discussie plaats over de resultaten van de inventarisaties, over voorbeelden van geslaagde samenwerkingsprojecten en over mogelijkheden tot landelijke ondersteuning en coördinatie van het GGD-infectieziekteonderzoek. Tijdens de werkgroepbijeenkomsten is expliciet aandacht besteed aan afstemming met gelijktijdig lopende projecten ter stimulering van het infectieziekteonderzoek in bredere zin. Dit betreft met name de totstandkoming van het Advies Kennisinfrastructuur Infectieziekten van de Raad voor Gezondheidsonderzoek en het beleidsadvies van TOPIZ (= Tijdelijk Onderzoeks Platform Infectieziekten, ingesteld door ZON-Mw). Op verzoek van ZON-Mw heeft de werkgroep een bijdrage geleverd aan het TOPIZ beleidsadvies infectieziekteonderzoek. Parallel aan bovengenoemde activiteiten is getracht de regionale samenwerking in Zuid Gelderland op het terrein van infectieziekteonderzoek te versterken. Hiertoe zijn gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de universiteit en het academisch ziekenhuis. Tevens is er een klein onderzoeksproject uitgevoerd. De ervaring met de samenwerking in Zuid Gelderland is vergeleken met de structurele samenwerking tussen GGD en universiteit in Rotterdam om inzicht te krijgen in factoren die het welslagen van samenwerking zowel regionaal als landelijk kunnen beïnvloeden. Tot slot is door middel van een workshop tijdens de nascholing voor de GGD-artsen infectieziektebestrijding het draagvlak voor versterking van de kennisinfrastructuur getoetst en zijn de resultaten van alle activiteiten samengevat in voorliggend advies. 12

13 4. Inventarisatie onderzoeks- en innovatieactiviteiten in de huidige GGD praktijk 4.1 Inventarisatie onderzoeksactiviteiten per GGD Door middel van een telefonische enquete werd bij 15 artsen infectieziekten van verschillende GGD-en informatie ingewonnen over de attitude ten opzichte van onderzoeks- en innovatie projecten, daadwerkelijke betrokkenheid bij de opzet en uitvoering daarvan en in de praktijk ervaren knelpunten op dit terrein. Alle geënqueteerden hechtten veel waarde aan onderzoek op hun eigen vakgebied, de daadwerkelijke betrokkenheid bij de opzet hiervan bleek echter gering, zie tabel 1. Als verreweg de belangrijkste belemmerende factoren werden genoemd gebrek aan tijd en geld. De formatie blijkt op veel plaatsen maar net of zelfs niet voldoende voor het afhandelen van meldingen, het uitvoeren van bron- en contactopsporing en het beantwoorden van vragen. De GGD-en die wel actief betrokken zijn bij onderzoek zijn ofwel grote GGD-en waar medewerkers gedeeltelijk van uitvoerende werkzaamheden worden vrijgesteld om onderzoek te doen, ofwel GGD-en met een bevlogen arts infectieziekten die commitment van het management en externe subsidies weet te verwerven. Andere knelpunten zijn: onvoldoende toegang tot wetenschappelijke literatuur te weinig casuïstiek in werkgebied registratie niet uniform en moeilijk toegankelijk weinig ervaring met zelf opzetten van onderzoek geen ondersteuning bij zelf opzetten van onderzoek Tabel 1 : Deelname aan onderzoek, naar opklimmende complexiteit Uitvoering elders opgezet onderzoek bv explosie-onderzoek van RIVM. Voorwaarden: mn logistiek Deelname: alle GGD's Scripties / beleidsstages evt met publicatie in Infectieziektenbulletin Onderdeel van opleiding Deelname: alle sociaal geneeskundigen tenminste 1 maal Publicatie van bijzondere casuistiek in bv Infectieziektenbulletin of NTVG Voorwaarden: aanbod van casuistiek en gelegenheid tot schrijven Deelname: redelijk, blijft ook vaak in goede voornemens steken Zelf opgezet kleinschalig onderzoek (eigen GGD-regio) bv therapietrouw malariaprofylaxe, anti HBs-titer na hepatitis B vaccinatie bij diverse doelgroepen, bereik Rijksvaccinatieprogramma Voorwaarden: voldoende omvang GGD, ondersteuning door afdeling epidemiologie, gelegenheid tot voorbereiding en verslaglegging Deelname: beperkt 13

14 Zelf (mede) opgezet grootschalig onderzoek (meerdere GGD-regio's) bv Pilotproject Vaccinatie Risicogroepen hepatitis B, Bevolkingsonderzoek Chlamydia per post, Legionella brononderzoek met controlepersonen Voorwaarden: projectstructuur, subsidie Deelname: beperkt Promotie-onderzoek Voorwaarden: motivatie en doorzettingsvermogen en veel tijd Deelname: zeer beperkt 4.2 Inventarisatie publicaties Infectieziektenbulletin Als aanvulling op de telefonisch enquete is een inventarisatie gemaakt van door GGD-medewerkers gepubliceerde artikelen en casusbeschrijvingen in het Infectieziektenbulletin. Het infectieziekten-bulletin is een uitgave van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het RIVM in samenwerking met onder meer de GGD-en en specifiek gericht op de infectieziektenbestrijding. Van alle 40 GGD-en is nagegaan of zij in de periode van januari 1998 tot mei 2003 artikelen hebben gepubliceerd in het Infectieziektenbulletin. Tevens is nagegaan of zij in de periode december 2001 tot mei 2003 casuïstiek hebben gepubliceerd in de rubriek "Berichten uit het veld". De resultaten zijn weergegeven in onderstaande grafieken. Grafiek 1: publicaties per GGD geen 1-2 cases 1 art 2 art > 2 art 14

15 Grafiek 2: publicaties per ROI noord oost utrecht nh zh zeebra limburg 4.3 Inventarisatie attitude managers In de inventarisatie van onderzoeksactiviteiten onder artsen werden gebrek aan tijd en geld als voornaamste knelpunten genoemd. Omdat voor de oplossing van deze knelpunten tussenkomst van het management noodzakelijk is werd besloten om de attitude van managers ten aanzien van onderzoek in kaart te brengen. Hiertoe werd een korte schriftelijke enquete uitgevoerd onder de hoofden AGZ en/of directeuren van de GGD-en in Oost Nederland. De respons was laag (4/8) maar op grond van de resultaten kunnen toch twee attitudes worden onderscheiden. visionair GGD dient een actieve bijdrage te leveren aan versterking public health infectieziektenonderzoek wel afstemming met andere GGD-en vereist bereidheid tot het zoeken van personele en financiële middelen om dit te realiseren pragmatisch meer inzet is gerechtvaardigd als de resultaten direct ten goede komen aan de eigen regio en daar sprake is van politieke dekking meer inzet is gerechtvaardigd als dit extra middelen oplevert (externe financiering) 4.4 Conclusie inventarisatie huidige onderzoekspraktijk Hoewel het verrichten van toegepast wetenschappelijk onderzoek wel wordt ervaren als deel van takenpakket is slechts beperkt aantal GGD-en actief betrokken bij het opzetten van dergelijk onderzoek. De belangrijkste knelpunten voor de individuele GGD-en zijn te weinig personele formatie en gebrek aan financiële middelen. Gezien de relatief geringe incidentie van de te onderzoeken infectieziekten en de omvang van de werkgebieden van de GGD-en is samenwerking bij het opzetten en uitvoeren van onderzoek geïndiceerd. Om tot succesvol door de GGD geïnitieerd onderzoek te komen moet er voldaan worden aan randvoorwaarden als toegang tot wetenschappelijke literatuur en een goede, uniforme registratie van casuïstiek. 15

16 5. Samenwerking tussen GGD-en, onderzoeksinstituten en opleidingscentra Het integreren van de praktijk van de beroepsuitoefening met wetenschappelijk onderzoek en onderwijs wordt academisering genoemd. Volgens het Advies Kennisinfrastructuur Public Health van de Raad voor Gezondheidsonderzoek is academisering van de public health dringend noodzakelijk. Aan elke medische faculteit zou naast een academisch ziekenhuis ook een academische public health werkplaats gekoppeld moeten worden, bijvoorbeeld een GGD. De GGD-infectieziektebestrijding zou - als onderdeel van de public health- een belangrijk onderdeel kunnen uitmaken van zo'n academische werkplaats. Op dit moment is de samenwerking tussen praktijk., onderzoeksveld en opleidingen echter nog weinig ontwikkeld. 5.1 Huidige samenwerking tussen GGD-en en universiteiten/ onderzoeksgroepen Uit de enquete onder GGD-artsen blijkt dat GGD-en die actief betrokken zijn bij het opzetten van onderzoek op verschillende manieren samenwerken met universiteiten en andere onderzoekscentra. Er zijn 3 samenwerkingsmodellen te onderscheiden. De GGD staat centraal Uitgangspunt voor het onderzoek is de GGD- praktijk, waarbij bijzonderheden of nieuwe trends de basis zijn voor de vraagstelling. In Heerlen wordt onderzoek verricht op allerlei deelgebieden van de infectieziektebestrijding waarbij wisselende samenwerkingsverbanden worden aangegaan met wetenschappers van verschillende instituten die deskundig zijn op het specifieke onderzoeksterrein. Een ziekte of specifiek onderzoeksproject staat centraal In Haarlem is er voor gekozen om te komen tot een kenniscentrum Legionella en is alle onderzoek met verschillende samenwerkingspartners op dit onderwerp gericht. In Nijmegen heeft onderzoek plaatsgevonden op het gebied van tuberculosebestrijding in het kader van het promotietraject van de tuberculosearts. Een vast regionaal samenwerkingsverband staat centraal In Rotterdam bestaat een vaste samenwerking tussen GGD en het Insituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg (IMG) van de Erasmus Universiteit. De GGD biedt het IMG toegang tot de bevolking, het IMG ondersteunt de GGD bij de opzet van het onderzoek. Na consultatie van alle betrokken partijen is er een gezamenlijk onderzoeksprogramma vastgesteld. Ook in Amsterdam is er een structureel regionaal samenwerkingsverband waarin o.a. GGD, AMC en Streeklaboratorium participeren. De samenwerking tussen onderzoek en praktijk wordt in beide plaatsen gestimuleerd door de dubbelaanstellingen op invloedrijke posities. Door de grote omvang van beide GGD-en is het relatief gemakkelijk om medewerkers deels vrij te stellen van uitvoerende werkzaamheden ten gunste van onderzoek. De verschillende modellen hebben allemaal voor- en nadelen. In het model waarin de GGD centraal staat heeft de GGD de vrijheid om zelf het onderwerp van het onderzoek te bepalen, maar is zij ook gedwongen om zelf uit te zoeken met welke deskundigen samenwerking dient te worden gezocht. Dit vereist een goede kennis van de specifieke aandachtsgebieden van de diverse universiteiten en onderzoeksgroepen. Het centraal stellen van een ziekte leidt tot de vorming van een circuit met deskundigen. Als dit het alge- 16

17 mene uitgangspunt voor de organisatie van GGD-onderzoek zou zijn ontstaat er een vaste koppeling tussen een ziekte en een (groep van) GGD-en. Nadeel is dat slechts een beperkt aantal ziekten zich lenen voor de vorming van een kenniscentrum en dat kleine of nieuwe onderzoeksonderwerpen in deze structuur niet aan bod komen. Bij regionale samenwerking tussen GGD en universiteit wordt er een circuit gevormd gevormd dat mogelijkheid biedt om gezamenlijke activiteiten te ondernemen zoals refereeravonden, stages of uitwisselingen. Een regionaal samenwerkingsverband staat of valt echter met de motivatie en kwaliteit van de deelnemers, samenwerking afdwingen puur op geografische gronden heeft geen zin. 5.2 Samenwerking met het RIVM Op het terrein van infectieziekten heeft het RIVM als voornaamste aandachtsgebied surveillance en onderzoek van outbreaks. Samenwerking tussen GGD en RIVM bleek in het verleden vaak eenrichtingsverkeer, waarbij de GGD slechts in opdracht van het RIVM gegevens of materialen verzamelde. Tegenwoordig worden onderzoeksvoorstellen waar de GGD-en bij betrokken zijn vooraf in het LOI besproken. In geval van een outbreak in een regio is het RIVM/CIE bereid de lokale GGD te ondersteunen bij het onderzoek. De samenwerking tussen RIVM en GGD zou geïntensiveerd kunnen worden bijvoorbeeld door stages of detacheringen over en weer. Tevens zou op basis van OSIRIS, de electronische registratie van in het kader van de Infectiezietewet door de GGD-en gemelde ziektegevallen, gezamenlijk epidemiologisch onderzoek kunnen worden verricht. Een beperking in de samenwerking tussen GGD en RIVM is dat het RIVM gebonden is aan de opdracht van VWS en niet zelfstandig kan besluiten om bijvoorbeeld de effectiviteit van bepaalde bestrijdingsmaatregelen te gaan onderzoeken. 5.3 Samenwerking met opleidingscentra De afdeling Infectieziekten van een GGD kan als stageverlener een rol spelen bij opleidingen zoals: HBO-V Geneeskunde, co-assistentschap sociale geneeskunde Geneeskunde / Gezondheidswetenschappen / Verplegingswetenschap: wetenschappelijke stage Opleiding Arts voor Maatschappij en Gezondheid Specialisatie tot arts-microbioloog of infectioloog Stages zijn niet alleen van belang om studenten kennis te laten maken met het werkveld, kritische vragen houden de werkers in de praktijk ook scherp. Daarnaast kunnen stagières een rol spelen bij het realiseren van onderzoek en projecten. Bij onderzoek uitgevoerd door stagières is een goede begeleiding uiteraard noodzakelijk. Op praktische gronden zullen stages van algemene medische opleidingen vaak plaatsvinden in de regio van het opleidingsinstituut. Bij specialistische opleidingen worden er hogere eisen gesteld aan het casuïstiekaanbod van de GGD. 5.4 Conclusie samenwerking GGD-en, onderzoeksinstituten en opleidingscentra Om de kennisinfrastructuur infectieziektebestrijding te verbeteren is intensievere samenwerking tussen praktijk, onderzoek en onderwijs noodzakelijk. Op dit moment bestaan er naast elkaar allerlei veelal kleinere samenwerkingsverbanden. Deze versnippering heeft het risico in zich van doublures en lacunes 17

18 met name op het terrein van onderzoek. Bovendien ontbreekt dan de synergie tussen de verschillende deelgebieden. Versterking van de kennisinfrastructuur is mogelijk op GGD-niveau door samenwerking tussen GGD, universiteit en academisch ziekenhuis met de nadruk op onderwijs en participatie in elkaars onderzoeksprojecten. Op regionaal (ROI) niveau is winst te behalen uit samenwerking tussen de GGD-en: gezamenlijke abonnementen op wetenschappelijke tijdschriften, intercollegiale toetsing en gezamenlijk kleinschalig onderzoek. Op landelijk niveau tenslotte is stimulering en coördinatie noodzakelijk van grootschalig onderzoek specifiek gericht op de effectiviteit en doelmatigheid van de public health aspecten van de infectieziektebestrijding. 18

19 6. Project regionale samenwerking Nijmegen Bij wijze van regionaal pilot-project is in de regio Nijmegen getracht de kennisinfrastructuur op het gebied van infectieziektebestrijding te verbeteren. Door de nabijheid van de Katholieke Universiteit Nijmegen en het Universitair Medisch Centrum Nijmegen lag een keuze voor een regionaal samenwerkingsmodel voor de hand. Als andere mogelijke samenwerkingspartners ziet de GGD het streekziekenhuis en het streeklaboratorium. Met alle partijen bestaan reeds contacten, echter op verschillende niveaus en met verschillende doelstellingen. 6.1 Contacten Katholieke Universiteit Nijmegen, Sociale Geneeskunde Bestaande contacten zijn met name in het kader van het co-assistentschap sociale geneeskunde. Een GGD-arts is parttime gedetacheerd bij de KUN om dit co-schap mee vorm te geven. Tevens ontvangt de GGD co-assistenten voor hun stage van 2 weken. Enkele leden van de werkgroep hebben een gesprek gehad met de hoogleraar sociale geneeskunde en een epidemioloog over de mogelijkheden tot intensievere samenwerking. Het blijkt dat er binnen Sociale Geneeskunde weinig aandacht is voor infectieziektebestrijding, het eigen onderzoek is met name gericht op epidemiologie van psychische klachten. Men staat er wel voor open om onderzoek te ondersteunen. Onderwerpen moeten dan ingebracht worden door GGD. In het kader van hun wetenschappelijke stages kunnen co-assistenten gedurende 3 maanden aan een onderzoek meewerken met methodologische begeleiding van Sociale Geneeskunde. Universitair Medisch Centrum Nijmegen Naast contacten op uitvoerend niveau in het kader van de dagelijkse praktijk waren er voor het VISI-project al contacten op managementniveau in het kader van de ontwikkeling van het topklinisch Nijmeegs Universitair Centrum Infectieziekten. Ook zijn er contacten naar aanleiding van de door een hoogleraar van het UMCN begeleide promotie van een GGD-arts tuberculosebestrijding. Het streven van de GGD was om het overleg op managementniveau te hervatten. Door verschillende prioriteiten van beide partijen heeft de hervatting van het overleg echter geruime tijd op zich laten wachten. Intussen is op uitvoerend niveau wel gestart met kleinschalige samenwerkingsprojecten. Het NUCI zoekt inmiddels actief samenwerking met GGD en met de overige ziekenhuizen in de regio. Speerpunten van NUCI-onderzoek zijn o.a. poverty related diseases (malaria, aids en tbc), gastheerweerstand en aangeboren afweerstoornissen. Er worden afspraken gemaakt over de invulling en eventueel uitbreiding van de GGD-stage voor infectiologen in opleiding 6.2 Gezamenlijke onderzoeksprojecten Onderzoek toepassing rifampicineprofylaxe bij meningokokkenziekte Een student Gezondheidswetenschappen heeft gedurende een stage van 3 maanden een onderzoek verricht naar de toepassing van rifampicineprofylaxe bij gezinscontacten van patiënten met meningokokkenziekte. Het onderzoek is opgezet in samenwerking tussen enkele GGD-artsen en internisten van het UMCN. De praktische begeleiding was in handen van de GGD, de methodologische begeleiding in handen van de internisten. 19

20 Voorbereiding eventuele deelname project hepatitis C behandeling in verslavingszorg Uit reeds bestaande contacten met de verslavingszorg, hepatologen en infectiologen van zowel het streekziekenhuis als het academsich ziekenhuis kwam het idee naar voren om de mogelijkheid van een regionaal project hepatitis C behandeling voor (ex-) verslaafden te onderzoeken. Inmiddels wordt in samenwerking met het Nationaal Hepatitis Centrum geïnventariseerd of inbedding in het door het Hepatitis Centrum geïnitieerd pilot-project Hepatitis C behandeling in de ambulante verslavingszorg mogelijk is. 6.3 Evaluatie, vergelijking met Rotterdam Om meer inzicht te krijgen in succesfactoren voor regionale samenwerking is de situatie in Nijmegen vergeleken met de situatie in Rotterdam. GGD Rotterdam heeft een werkgebied met inwoners waaronder relatief veel allochtonen. GGD regio Nijmegen is kleiner met een werkgebied van ruim inwoners en omvat naast de stad Nijmegen ( inwoners) verstedelijkt platteland. Het meest opvallende verschil tussen beide universiteiten is de aard en omvang van afdeling sociale geneeskunde. In Rotterdam is Public Health een belangrijk en omvangrijk vakgebied met van oudsher al aandacht voor infectieziekten. Het Universitair Medisch Centrum Nijmegen profileert zich met een topklinisch centrum Infectieziekten dat zich met name richt op basaal wetenschappelijk onderzoek en klinische infectiologie. In beide plaatsen lijken er mogelijkheden voor samenwerking te zijn, waarbij in Rotterdam het public health aspect sterker vertegenwoordigd is. Samenwerking is echter niet afdwingbaar. Om tot succesvolle samenwerking te komen moeten alle partijen er van overtuigd zijn dat de samenwerking hen wat oplevert. Wat de GGD in een samenwerkingsverband te bieden heeft is toegang tot de algemene bevolking en toegang tot specifieke risicogroepen (zoals kinderen en jongeren, prostituees, verslaafden etc), met name van belang bij epidemiologisch georiënteerd onderzoek. De GGD-epidemiologen kunnen in deze ook ondersteuning bieden. Daarnaast heeft de afdeling infectieziekten op grond van de meldingsplicht een overzicht van de incidentie van de meldingsplichtige infectieziekten in de regio, ongeacht of deze tot ziekenhuisopname hebben geleid. En tot slot -ook heel belangrijk- vanuit de praktijk inzicht in gedragsveranderingen en maatschappelijke processen die de verspreiding van infectieziekten kunnen beïnvloeden. De sterke kant van de universiteit is uiteraard het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Ook kan zij een belangrijke rol spelen bij het verwerven van subsidies. Het academisch ziekenhuis tenslotte heeft de expertise op het terrein van de klinische infectiologie en de medische microbiologie. In hoeverre de partijen op elkaar aangewezen zijn om tot resultaten te komen is afhankelijk van het onderwerp van onderzoek en van de eigen wetenschappelijke kwaliteiten en mogelijkheden. Hoewel samenwerking voor sommige partijen misschien niet strikt noodzakelijk is om de eigen doelstellingen te realiseren kan discussie met de partners leiden tot nieuwe ideeën of aanpassing van de aanpak. Zowel in Rotterdam als Nijmegen blijkt dat om samenwerking van de grond te krijgen het belangrijk is dat er enthousiaste, gemotiveerde voortrekkers zijn. Persoonlijke contacten vergemakkelijken het proces aanzienlijk. Hoe uitgebreid de samenwerking op regionaal niveau kan of moet zijn lijkt afhankelijk van de speerpunten van onderzoek van universiteit en academisch ziekenhuis. De samenhang tussen curatie en preventie dient echter bevorderd te worden. Stages over en weer bijvoorbeeld tussen GGD-reizigersvaccinaties en poli tropenziekten kunnen hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Onderwijs aan studenten 20

21 geneeskunde, stages en refereeravonden kunnen in principe in elke universiteitsregio georganiseerd worden. Afhankelijk van de zwaartepunten binnen de onderzoeksprogramma's in de regio kunnen de diverse partijen vanuit hun eigen deskundigheid een bijdrage leveren aan elkaars onderzoek. Nederland lijkt echter te klein en de incidentie van infectieziekten te laag om bij elke universiteit afzonderlijk onderzoek op het terrein van infectieziektenbestrijding te entameren. Het specifieke public health onderzoek zou beter geconcentreerd kunnen worden in een of enkele centra. 6.4 Conclusie project regionale samenwerking Nijmegen Door regionale samenwerking tussen universiteit, academisch ziekenhuis en GGD wordt de kennisinfrastructuur versterkt. De samenhang tussen curatie en preventie wordt bevorderd door gezamenlijke onderwijsactiviteiten, stages over en weer en zo mogelijk gezamenlijke regionale onderzoeksactiviteiten. Het specifieke public health infectieziekteonderzoek kan het best in een of enkele centra in Nederland geconcentreerd worden. 21

22 7. Landelijke coördinatie en ondersteuning van onderzoek 7.1 Argumenten voor landelijke coördinatie en ondersteuning Zoals uit voorgaande hoofdstukken blijkt is de GGD-betrokkenheid bij het opzetten van wetenschappelijk onderzoek over het algemeen beperkt. De geïnterviewde artsen zijn wel geïnteresseerd in onderzoek maar komen er niet aan toe. Bovendien is de infectieziektebestrijding een terrein met raakvlakken aan vele wetenschapsgebieden van moleculaire biologie tot gedragswetenschappen. Voor een individuele aspirant-onderzoeker is het daardoor moeilijk een idee om te zetten in een daadwerkelijk project. Ondersteuning bij het leggen van contacten met bestaande onderzoeksgroepen, het maken van een onderzoeksopzet en het aanvragen van subsidie kan dit traject vergemakkelijken. Doordat het weinige onderzoek bovendien versnipperd plaatsvindt bestaat het risico dat men niet op de hoogte is van plannen elders en dat er daardoor doublures en hiaten optreden. Dit zal met name het geval zijn bij voor de hand liggende onderzoeksonderwerpen. Daarom is er in het kader van de meningokokkenvaccinatiecampagne door GGD Nederland en LCI ad hoc een begeleidingscommissie onderzoek ingesteld. Doel van deze commissie was om noodzakelijk en mogelijk of wenselijk onderzoek nav de campagne te coördineren en zodoende te voorkomen dat er onderzoekskansen werden gemist. Voor de commissie werden een aantal inhouds- en ervaringsdeskundigen uitgenodigd van ondermeer RIVM, PEA, referentielab en lokale GGD. De overige GGD-en werden pas relatief laat via het LOI over het initiatief geïnformeerd. Het was dus van toevallige contacten of een actieve opstelling van de GGD afhankelijk of zij bij de onderzoeksinitiatieven werden betrokken. Een vaste "commissie onderzoek" kan als meldpunt voor initiatieven fungeren, waar ook beginnende onderzoekers met ideeën terechtkunnen. In de tuberculosebestrijding blijkt al veel langer sprake te zijn van coördinatie van onderzoek via de KNCV. Hierbij spelen de landelijke de KNCV-vergaderingen een belangrijke rol. In tegenstelling tot het LOI is bij de KNCV geen sprake van afvaardiging maar bezoeken alle TBC-artsen deze vergaderingen. Als de beroepsgroep meer duidelijkheid wenst over een bepaald onderwerp wordt er een werkgroep ingesteld die vervolgens komt met een onderzoeksvoorstel. Alle TBCartsen werken in principe mee aan de verzameling van de gegevens middels de centrale tuberculoseregistratie. Een landelijk centrum voor coördinatie en ondersteuning zou het public health infectieziektenonderzoek een belangrijke impuls kunnen geven, zeker als daaraan gekoppeld ook de financiële mogelijkheden voor onderzoek worden verruimd. 7.2 Voorwaarden aan een landelijk coördinatie en ondersteuningscentrum Aan een landelijk coördinatie en ondersteuningscentrum voor onderzoek in de infectieziektebestrijding moeten de volgende voorwaarden worden gesteld: Koppeling van praktijk, onderzoek en onderwijs Gericht op public health aspecten van infectieziektenbestrijding Vraagstelling bij voorkeur op basis van observaties /ervaringen uit de praktijk Gekoppeld aan hoogleraar / gerenommeerde onderzoekers ivm verwerven subsidies Toegankelijk voor alle GGD-en met onderzoeksinitiatieven Bereidheid tot samenwerking met alle relevante onderzoeksgroepen actief op deelgebieden 22

23 7.3 Opties Er zijn diverse organisaties en instituten waar een landelijk ondersteuningscentrum ondergebracht zou kunnen worden, zie tabel. Zoals gezegd is een goede koppeling met praktijk, onderzoek en onderwijs van belang, waarbij de aanwezigheid van een wetenschappelijke traditie op de voorgrond staat. Het is wel noodzakelijk dat er binnen die traditie expliciet aandacht is voor public health. GGD Nederland Heeft geen relatie met onderzoek en ook niet met onderwijs. Is met name gericht op beleid en belangenbehartiging, geen inhoudelijke kennis van infectieziekten. Geen geschikte kandidaat. LCI Onderhoudt hechte relatie met alle GGD-afdelingen infectieziektebestrijding. Primaire doel is echter infectieziektebestrijding en uniformering van de werkwijze. Heeft geen wetenschappelijke traditie, derhalve minder geschikt. RIVM Heeft wel een duidelijke wetenschappelijke traditie en is expliciet gericht op public health. De relatie met de praktijk verbetert, mogelijkheden voor detachering. Is echter gebonden aan opdracht VWS Universiteit Heeft geen relatie met de praktijk, uiteraard wel een sterke wetenschappelijke traditie. In hoeverre een universiteit geschikt is om er een landelijk coördinatie en ondersteuningscentrum onder te brengen hangt in sterke mate af van de aandacht voor public health en infectieziekten. Universitair Medisch Centrum Georiënteerd op klinisch wetenschappelijk onderzoek, nauwelijks relatie met de praktijk van de infectieziektebestrijding. Weinig aandacht voor public health, derhalve minder geschikt. Grote GGD Heeft sterke relatie met praktijk en is expliciet gericht op public health. Wetenschappelijke traditie wisselt per GGD. Risico van een landelijk centrum bij een lokale GGD is een te sterke gerichtheid op de eigen stad en regio. GGD-NL LCI RIVM universiteit UMC grote GGD Onderzoek /- Onderwijs - - +/ Praktijk /- - +/- +++ public health /

24 7.4 Conclusie landelijke coördinatie en ondersteuning Naast regionale samenwerking is een landelijk centrum voor coördinatie en ondersteuning van onderzoek dat specifiek gericht is op de infectieziektebestrijding noodzakelijk om de door de Raad voor Gezondheidsonderzoek gewenste versterking het public health aandeel in de Kennisinfrastructuur Infectieziekten te realiseren. Dit landelijk coördinatiecentrum zou het best gelokaliseerd kunnen worden bij het RIVM of een grote GGD. Om daadwerkelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van public health interventies te realiseren moet -mede gezien de relatief beperkte incidentie van infectieziekten- er draagvlak zijn vanuit het gehele veld. 24

25 8. Conclusies en aanbevelingen 8.1 Conclusies Hoewel het verrichten van toegepast wetenschappelijk onderzoek wel wordt ervaren als deel van het takenpakket is slechts beperkt aantal GGD-en actief betrokken bij het opzetten van dergelijk onderzoek. De belangrijkste knelpunten voor de individuele GGD-en zijn te weinig personele formatie en gebrek aan financiële middelen. ROI Zeeland/Brabant brengt in het kader van het VISI-project advies uit over de personele formatie voor de GGD-infectieziektenbestrijding waarin de deeltaak onderzoek apart wordt benoemd, zie bijlage 3. Implementatie van dit advies zal in de toekomst hopelijk tot meer formatie leiden. Gezien de relatief geringe incidentie van de te onderzoeken infectieziekten en de omvang van de werkgebieden van de GGD-en is samenwerking bij het opzetten en uitvoeren van onderzoek geïndiceerd. Om tot succesvol door de GGD geïnitieerd onderzoek te komen moet er voldaan worden aan randvoorwaarden als toegang tot wetenschappelijke literatuur en een goede, uniforme registratie van casuïstiek. Om de kennisinfrastructuur infectieziektebestrijding te verbeteren is intensievere samenwerking tussen praktijk, onderzoek en onderwijs noodzakelijk. Op dit moment bestaan er naast elkaar allerlei veelal kleinere samenwerkingsverbanden. Deze versnippering heeft het risico in zich van doublures en lacunes met name op het terrein van onderzoek. Bovendien ontbreekt dan de synergie tussen de verschillende deelgebieden. Regionale samenwerking tussen universiteit, academisch ziekenhuis en GGD is van groot belang. De samenhang tussen curatie en preventie wordt bevorderd door gezamenlijke onderwijsactiviteiten, stages over en weer en zo mogelijk gezamenlijke regionale onderzoeksactiviteiten. Wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot specifieke public health aspecten zoals de effectiviteit en doelmatigheid van interventies kan het best in een of enkele centra in Nederland geconcentreerd worden. Een landelijk centrum voor coördinatie en ondersteuning van onderzoek in de infectieziektenbestrijding is noodzakelijk om de door de Raad voor Gezondheidsonderzoek gewenste versterking het public health aandeel in de kennisinfrastructuur te realiseren. In afwachting van de realisatie van een landelijk coördinatie- en ondersteuningscentrum kan reeds worden gestart met halfjaarlijks afstemmingsoverleg over lopend, voorgenomen en gewenst GGD-onderzoek op het gebied van de infectieziektebestrijding. 8.2 Aanbevelingen Aanbevelingen voor de individuele GGD Het evalueren van effectiviteit en doelmatigheid van het eigen handelen maakt vast onderdeel uit van het werk. Bij projecten en grootschalige interventies wordt de evaluatie schriftelijk vastgelegd. Er is voldoende gekwalificeerd personeel om outbreaks in de eigen regio te onderzoeken, te analyseren en te publiceren en om een bijdrage te leveren aan de uitvoering van landelijk opgezet onderzoek. De noodzakelijke formatie voor een adequate infectieziektebestrijding wordt berekend op basis van het model van ROI Zeeland / Brabant. De GGD streeft naar een positief klimaat voor onderzoek en innovatie: Medewerkers hebben gemakkelijk toegang tot wetenschappelijke literatuur en worden in de gelegen- 25

26 heid gesteld deel te nemen aan refereeravonden en nascholingen De GGD heeft een goede en goed toegankelijke registratie voor infectieziektecasuïstiek Medewerkers worden desgewenst en zo mogelijk in de gelegenheid gesteld op detacheringsbasis elders onderzoekservaring op te doen Aanbevelingen voor het Regionaal Overleg Infectieziekten In het VISI-advies Schaalgrootte van ROI Zuid Holland wordt geconcludeerd dat toegepast wetenschappelijk onderzoek het best op ROI- schaal kan worden georganiseerd. Samenwerking tussen meerdere GGD-en heeft de volgende voordelen: meer potentiële onderzoekers : interactie stimuleert het onderzoek meer data beschikbaar gezamenlijke refereeravonden en abonnementen op wetenschappelijk tijdschriften Het ROI stelt een onderzoekscoördinator aan. Het lopend en voorgenomen onderzoek wordt jaarlijks geïnventariseerd, evenals verzoeken met betrekking tot onderwijs en stages. De coördinator stimuleert samenwerking tussen de GGD-en om zodoende meer onderzoek en onderwijs te realiseren. Aanbevelingen op landelijk niveau Er wordt nader onderzoek verricht naar de praktische haalbaarheid van een landelijk coördinatie en ondersteuningscentrum voor onderzoek in de infectieziektebestrijding, gelokaliseerd bij het RIVM of een grote GGD. In afwachting van de realisatie van een landelijk coördinatie- en ondersteuningscentrum wordt reeds gestart met halfjaarlijks afstemmingsoverleg over lopend, voorgenomen en gewenst GGD-onderzoek op het gebied van de infectieziektebestrijding. Deelnemers aan het overleg zijn in eerste instantie afgevaardigden van de zeven ROI' s en LCI/GGD Nederland. In tweede instantie kunnen ook RIVM, NSPOH en geïnteresseerde onderzoeksinstituten bij het overleg worden betrokken. 26

27 Bijlage 1. Literatuur Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Kennisinfrastructuur Infectieziekten (nr 40), Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Kennisinfrastructuur Public Health (nr 39), TOPIZ Beleidsadvies Infectieziektenonderzoek 27

28 Bijlage 2. Betrokken personen en instanties Werkgroep René Koene, arts infectieziekten GGD regio Nijmegen Gerard Natrop, arts infectieziekten Hulpverleningsdienst Gelderland Midden Joke van Loenhout, arts tuberculosebestrijding GGD regio Nijmegen Helma Ruijs, regionaal beleidssecretaris VISI / arts infectieziekten GGD Rivierenland Agendaleden Jim van Steenbergen, hoofd bureau LCI Christian Hoebe, arts infectieziekten GGD Oostelijk Zuid Limburg Jeroen den Boer, arts infectieziekten GGD Zuid Kennemerland Telefonische interviews Telfonische interviews met artsen infectieziekten van de GGD's te: Haarlem, Heerlen, Utrecht, Amsterdam, Rotterdam, Groningen, Leiden, Dordrecht, Amersfoort, Nieuwegein, Doetinchem, Deventer, Harderwijk en Den Bosch. Gesprekspartners regionale samenwerking Regio Nijmegen Dhr Roscam Abbing en dhr de Vries- Robbé, Katholieke Universiteit Dhr. B.J. Kullberg en dhr. A. van der Ven, Nijmeegs Universitair Centrum Infectieziekten Mw. A. van Daal, GGD Nijmegen Regio Rotterdam Dhr. J.H. Richardus, Erasmusuniversiteit / GGD Met dank aan Hans van Vliet, overzicht publicaties infectieziektenbulletin Dhr M. van Deuren, mw M. van Kasteren en mw. D. van der Vegt en de GGD-en in Oost Nederland en Hart voor Brabant, medewerking onderzoek Deelnemers 11e nascholing infectieziekten, bijdrage aan discussie ondersteuningspunt Marielle Jambroes, VISI, advies en ondersteuning 28

29 Bijlage 3. Relatie met preadvies Normering van ROI Zeeland/Brabant Het ROI Zeeland/Brabant heeft in het kader van het VISI-project de normering van de infectieziektebestrijding uitgewerkt. Het heeft ook aandacht besteed aan de deeltaak onderzoek. Daarbij is hetzelfde onderscheid gehanteerd nl. uitvoering elders opgezet onderzoek, zelf opgezet kleinschalig onderzoek (eigen GGD regio) en zelf (mede) opgezet grootschalig onderzoek (meerdere GGD regio s). Buiten beschouwing blijven scripties/stages, publicaties en promotie-onderzoek. Bij de normering wordt aangegeven, dat onderzoek op alle drie de niveaus van wezenlijk belang is voor de infectieziektebestrijding. Er wordt van uitgegaan, dat jaarlijks wordt deelgenomen aan één bovenregionaal onderzoek en dat tevens één regionaal onderzoek zelf wordt uitgevoerd. Dit laatste geldt voor de algemene infectieziektebestrijding. Voor de soa/hiv bestrijding is dat een keer per 2 jaar. Hoewel ook bij de normering geconstateerd wordt, dat bij regionaal onderzoek altijd de vraag van belang is of de schaal waarop dat onderzoek wordt uitgevoerd wel groot genoeg is om conclusies te kunnen trekken, spelen er binnen regio s soms specifieke problemen (al dan niet voortkomend uit de surveillance), die eigen onderzoek rechtvaardigen. Bovendien kan regionaal opgezet onderzoek ook als pilot worden opgezet. Voor dit soort eigen onderzoek wordt voor de algemene infectieziektebestrijding als norm gehanteerd per jaar gemiddeld totaal 220 uur voor de diverse disciplines samen. Voor de soa/hivbestrijding is dat 110 uur. Over de normering van de andere, bovenregionale, onderzoeken wordt geen uitspraak gedaan. Gesteld wordt, dat daarvoor externe financiering nodig is. Geconstateerd kan worden, dat bij de uitwerking van de normering de behoefte aan en de mogelijkheid tot eigen regionaal onderzoek ruimer wordt ingeschat dan bij de uitwerking van de academisering. Gezien de relatief geringe incidentie van de te onderzoeken infectieziekten en de omvang van de werkgebieden van de GGD-en, is vanuit de onderhavige notitie juist de samenwerking bij het opzetten en uitvoeren van onderzoek geïndiceerd. Juist daarover worden echter door het ROI Zeeland/Brabant geen normen gegeven. Mogelijk dat uren die bedoeld zijn voor eigen regionaal onderzoek, ook ingezet kunnen worden voor bovenregionaal onderzoek. 29

30 30