Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk?

Transcriptie

1 Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? Niets raakt ons directer in onze bestaanszekerheid dan onze gezondheid. Maar ons gezondheidszorgsysteem is verre van eerlijk, vindt Martin Buijsen. De hulp is voor de een veel beter geregeld dan voor de ander. Alleen door een beter, en vooral ook politieker toezicht, valt weer rechtvaardigheid te bereiken. martin buijsen Over de auteur Martin Buijsen is als hoogleraar Recht & Gezondheidszorg verbonden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de eur Mijn werkkamer biedt een ongeëvenaard uitzicht. Bij tijd en wijle, vooral op zonnige en heldere namiddagen, is de blik op de stad, haar skyline en de Nieuwe Maas die het Noordereiland omstroomt om daarna af te buigen naar het westen, werkelijk adembenemend. Ik ben een bevoorrecht mens, in meer dan één opzicht. Wat ik vanaf mijn werkplek niet kan zien, maar wel weet, is dat de mensen die aan de overkant wonen, op de linkeroever, minder bevoorrecht zijn. Hun levens zijn heel anders dan die van hun stadgenoten in Kralingen. Gemiddeld leven deze Rotterdammers korter en over het algemeen is hun gezondheid slechter. Het is genoegzaam bekend dat ook verschillen in levensverwachting en gezondheid met sociaaleconomische status samenhangen. In mijn stad zijn de verschillen groot. Levenskansen zijn nu eenmaal niet gelijk verdeeld. Gezondheid is dat evenmin. Moderne, bewezen effectieve gezondheidszorg kan echter voor iedereen dezelfde betekenis hebben. Dat zij dat niet heeft, is onrechtvaardig. Dat de toegang tot goede gezondheidszorg (in termen van beschikbaarheid, afstand, wachttijd, betaalbaarheid en informatie) niet voor iedereen gelijk is, is allesbehalve een fact of life dat slechts met berusting kan worden tegemoet getreden. Onze gezondheidszorg kan zo worden ingericht dat iedereen in dezelfde mate profijt kan hebben van het beschikbare aanbod. Laten we na de gezondheidszorg zo vorm te geven, dan is dat behalve onrechtvaardig en beangstigend iemands leven kan tenslotte afhangen van adequate zorg welbeschouwd ook een voortdurende schending van de waardigheid van diegenen die minder van dit goed toebedeeld krijgen. het omslagpunt 2006 De staat waarin de Nederlandse gezondheidszorg vandaag de dag verkeert, is in zekere zin aan haar eigen succes toe te schrijven. Dat zij 131

2 van waarde bestaanszekerheid Martin Buijsen Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? 132 zich in de wereldtop heeft kunnen nestelen, is vooral te danken aan het feit dat zij is op- en uitgebouwd met behulp van door de overheid georganiseerde en afgedwongen solidariteit. Dat was de prijs die voor universele toegankelijkheid werd betaald. De vooruitgang van de medische wetenschap, met bijgevolg steeds effectievere interventiemogelijkheden bij ziekten en aandoeningen, bewerkstelligde een sterk toenemend beroep op de voorzieningen, met een bijbehorende kostenontwikkeling die sinds de jaren tachtig achtereenvolgende regeringen toenemend zorgen baarde. Het kabinet-balkenende ii meende dat het beslag van de zorgkosten op het nationaal inkomen zodanige vormen had aangenomen dat voor de houdbaarheid van het stelsel moest worden gevreesd. Dit centrum-rechtse kabinet besloot dat marktwerking het middel was om de voorzieningen efficiënter te doen zijn. Voorstanders van de stelselwijziging van 2006 zijn van mening dat dit kabinet de solidariteit slechts anders heeft vormgegeven. Solidariteit moet immers ook jegens toekomstige generaties worden betracht; marktwerking houdt ook voor hen onze gezondheidszorg betaalbaar, en dus toegankelijk. Tegenstanders menen dat met de keuze voor het middel van de marktwerking definitief de bijl is gezet aan de wortel van een werkelijk dragend idee van solidariteit. Hoe dan ook, aan de verstrekkingenzijde van het stelsel, waar de verdeling van gezondheidszorg dus plaatsvindt, worden sinds januari 2006 de waarden sluipenderwijs maar gestaag omgemunt. Over de introductie van de marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg is al veel gezegd en geschreven. De stelling dat de Nederlandse gezondheidszorg nooit marktwerking heeft gekend, is onjuist. Evenzeer onjuist is de stelling dat zij na 2006 volledig aan de markt is prijsgegeven. Vanaf januari 2006 zijn onderdelen van het stelsel vermarkt, onderdelen die voordien voorwerp waren van overheidsregulering. Het kabinet-balkenende ii besloot dat vooral de Nederlandse zorgaanbieders debet waren aan het ongunstige kostenverloop. Hun diensten waren te duur en hun werkwijzen te weinig efficiënt. Men zag de zorgaanbieders als een marktmacht die gebroken moest worden. Hiertoe moest een financiële tegenmacht worden opgetuigd. Besloten werd de ziekenfondsen en de particuliere ziektekostenverzekeraars te hervormen tot commerciële schadeverzekeraars, die op een zorgfinancieringsmarkt bij de aanbieders tegen een zo laag mogelijke prijs zorg zouden moeten inkopen van een zo goed mogelijke kwaliteit. De zorgaanbieders moesten voortaan op die markt dingen naar de gunsten van hun financiers. Op hun beurt moesten de zorgverzekeraars met elkaar in de slag op de markt voor de basiszorgverzekeringen. Opereert een verzekeraar niet scherp als inkoper van zorg op de financieringsmarkt, dan loopt hij het risico aandeel op de verzekeringsmarkt te verliezen. Zijn cliënten kunnen immers besluiten een keuze te maken voor een concurrent die beter heeft ingekocht en zijn producten tegen aantrekkelijker voorwaarden op die markt aanbiedt. Bij de stelselherziening heeft men voorzien in maatregelen om tegen te gaan dat bepaalde verzekeringnemers zouden worden uitgesloten. De wetgeving heeft een aantal van de spelregels van het reguliere schadeverzekeringsbedrijf buiten toepassing verklaard. Tegenover de verplichting van de burger om zich van basiszorg te verzekeren, staat een acceptatieverplichting van de zorgverzekeraars. Het is hun niet toegestaan een burger een basiszorgpolis te onthouden, ook al is deze (in termen van schadeverzekering) een brandend huis. Risicoselectie is uit den boze en daarmee ook differentiatie van premie op basis van te verwachten zorgkosten. Ook is het partijen bij de verzekeringsovereenkomst niet toegestaan zelf te bepalen wat het voorwerp van verzekering is. Dat blijft aan de overheid voorbehouden. Zij bepaalt wat geldt als noodzakelijke zorg. Wel mag de zorgverzekeraar zelf bepalen bij wie hij zijn diensten betrekt.

3 Martin Buijsen Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? En ten slotte kent het herziene stelsel een complex mechanisme van ex ante risicoverevening, waarmee men hoopt te bewerkstelligen dat de verzekeraars hun winst blijven zoeken op de financieringsmarkt en niet met verhulde risicoselectie op de verzekeringsmarkt. Deze condities hebben tot doel uitsluiting van noodzakelijke gezondheidszorg door schadeverzekeraars te voorkomen. Zij bewerkstelligen echter niet dat dit schaarse goed verdeeld wordt zoals men het behoort te verdelen. mensen kiezen zelf de zorg die ze wensen Toegang tot voorzieningen van noodzakelijke zorg is een internationaal erkend mensenrecht. We hebben er recht op omdat we mens zijn. Meer is er niet voor nodig. In alle relevante opzichten dient deze toegang ook voor iedereen gelijk te zijn. In het internationale recht spreekt men dan ook altijd van gelijke toegang tot noodzakelijke zorg. Zoals ik eerder (in s&d 2010/10-11) heb uiteengezet, betekent dat niet dat ongelijke behandeling in deze context altijd neerkomt op een mensenrechtenschending. Van een dergelijke schending is sprake wanneer noodzakelijke zorg onthouden wordt aan iemand die er behoefte aan heeft. Een schending van het mensenrecht doet zich óók voor wanneer bij iemand die een beroep op dergelijke voorzieningen doet naar iets anders gekeken wordt dan zijn behoefte, althans wanneer dat zijn afstand tot die voorzieningen groter doet zijn dan die van anderen. Ongelijke behandeling van mensen is ook waar het gaat om toegang tot noodzakelijke zorg geoorloofd, doch slechts op grond van verschillen in behoefte. Andere gronden rechtvaardigen verschillen in behandeling in deze context niet. Niet volgens het mensenrechtenrecht, en evenmin volgens aanvaarde medische ethiek. Het probleem met het hervormde Nederlandse stelsel van gezondheidszorg is niet zozeer dat mensenrechtenschendingen zich voordoen in de vorm van uitsluiting als wel in de vorm van ongerechtvaardigde verschillen in behandeling, in de vorm van discriminatie. In het huidige stelsel van gezondheidszorg maken de keuzes die mensen zelf maken het verschil tussen de zorg die zij wel of niet ontvangen. Ontvangt een burger eerder en betere gezondheidszorg dan een medeburger die in behoefte voor hem niet onderdoet, dan heet dat geen discriminatie maar is dat de verdienste van iemand die ten aanzien van polis en verzekeraar een verstandiger consumentenkeuze heeft gemaakt. De ander is niet het slachtoffer van discriminatie, maar een loser, iemand die nagelaten heeft voor zichzelf een betere keuze te maken. Ook hij had kunnen weten dat die zorgverzekeraar bij dat ziekenhuis exclusief extra capaciteit Het hervormde stelsel van gezondheidszorg heeft discriminatie geïnstitutionaliseerd voor de behandeling van die aandoening had ingekocht. Ook hij had voor die verzekeraar kunnen kiezen. Dat heeft hij niet gedaan. Hij is geen slachtoffer, hem treft blaam. Een ander soort van criteria vindt gaandeweg ingang; criteria die heel erg gebruikelijk zijn in domeinen als die van de sport en de wetenschap. Zo vindt iedereen het juist dat de snelste atleet die ene gouden medaille krijgt. En in de wetenschap betwist niemand dat de beste onderzoeker de schaarse onderzoeksgelden behoort te krijgen. Dat in deze sferen verdeling plaatsvindt naar merite, aanvaardt iedereen. Maar zorg behoort zo niet verdeeld te worden. Uit de monden van nogal wat (gezondheids)- economen kan worden vernomen dat in het vermarkte stelsel gezondheidszorg helemaal niet onrechtvaardig verdeeld wordt. Om te beginnen wordt er niemand van noodzakelijke zorg uitgesloten, en bovendien profiteert iedereen van de verschillen in behandeling als gevolg van het ge- 133

4 van waarde bestaanszekerheid Martin Buijsen Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? 134 wicht dat in toenemende mate aan merite wordt toegekend. Weliswaar heeft men marktwerking ingevoerd, en tot op zekere hoogte het stelsel geliberaliseerd en geprivatiseerd, maar van een nozickiaans idee van rechtvaardigheid is geen sprake. Burgers die hun verzekeringsplicht verzuimen, of die nalaten (bijtijds) hun premies te voldoen, vallen niet buiten de boot: zij zullen de zorg ontvangen die zij nodig hebben. Het is onvermijdelijk dat sommige mensen door een gebrek aan middelen verstoken blijven van noodzakelijke zorg En de burger die waarneemt dat een medeburger door dezelfde zorgaanbieder voor dezelfde aandoening eerder behandeld wordt omdat diens zorgverzekeraar na kantooruren exclusief voor zijn verzekerden behandelcapaciteit heeft gefinancierd, kan zich koesteren in de wetenschap dat zijn wachttijd langer zou zijn indien dit arrangement niet zou bestaan. De bij die scherpe zorgverzekeraar verzekerde medeburgers zullen zich immers niet langer voor hem op de wachtlijst bevinden voor behandeling onder kantoortijd. Voor de filosofen onder ons: niet Nozick, maar Rawls! Als de taart in omvang alleen maar kan toenemen wanneer zij opgedeeld gaat worden in ongelijke delen, dan is die verdeling te billijken indien degene die de kleinste portie toebedeeld gaat krijgen, niettemin méér zal ontvangen dan hij van de oude, kleinere taart zou hebben gekregen. Daargelaten de vraag of dit argument voor de burger die in de zorg aan het kortere eind trekt, wel zo bevredigend zal zijn zijn gezondheid staat op het spel; als een ander met dezelfde klacht sneller geholpen kan worden dan hij, is dat om machteloos boos van te worden deugt het ook niet. Rawls zelf achtte een dergelijke ongelijke behandeling alleen te billijken indien ook voor iedereen het bemachtigen van de grootste portie van de nieuwe taart in gelijke mate mogelijk is. En dat is voor consumenten van gezondheidszorg niet het geval. Niet iedereen is tot het maken van verstandige keuzen met betrekking tot gezondheidszorg in staat. Informatie over de werkelijke kwaliteit van voorzieningen van gezondheidszorg is voor velen ontoegankelijk. En een reëel zicht op de eigen toekomstige zorgbehoefte is nog minder mensen gegeven. Op het individuele niveau, dat van de burger die medische hulp zoekt, heeft ieder mens recht op behandeling als een gelijke. In de gezondheidszorg houdt dat in dat men slechts naar de objectieve behoefte van een individu kijkt. Van al het andere behoort men te abstraheren. De morele en juridische norm waaraan dit recht wordt ontleend, ziet toe op onderlinge verhoudingen. Worden mensen in deze context op basis van andere criteria achtergesteld, dan is dat onrechtvaardig. Het is een aantasting van hun waardigheid. wie beslist over de zorg die mensen (niet) krijgen? Het hervormde stelsel van gezondheidszorg heeft discriminatie geïnstitutionaliseerd. Omdat dit op subtiele wijze is weggestoken achter een sympathiek maar vals idee van autonomie, is het vermogen tot onrecht groot. Dit wordt versterkt door nog een andere eigenschap van het stelsel. Op individueel niveau heeft rechtvaardigheid de betekenis van gelijke behandeling. Op collectief niveau heeft het die betekenis niet. In het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg is het aan de overheid voorbehouden om te bepalen wat als noodzakelijke zorg geldt en dus collectief gefinancierd wordt. Zij stelt het basispakket van verzekerbare curatieve zorg samen. De overheid maakt verder uit hoeveel middelen uitgetrokken worden voor preventie, wat er naar de langdurige zorg gaat et cetera. Zij bezondigt zich niet aan discriminatie van

5 Martin Buijsen Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? ouderen wanneer zij middelen reserveert voor neonatale zorg. Het uittrekken van middelen voor screening op baarmoederhalskanker komt niet neer op discriminatie van kinderen omdat dat geld dan niet naar typisch door die groep benodigde vormen van zorg zal gaan. Ook hier ontleent rechtvaardigheid haar betekenis aan het mensenrecht op gezondheidszorg. Uit dit recht, zoals dat in internationale verdragen is vastgelegd, vloeien voor de verdragspartijen meerdere kernverplichtingen voort. Zo heeft een overheid niet alleen te zorgen voor gelijke toegang op het individuele niveau, maar zijn er ook bijzondere verantwoordelijkheden ten aanzien van de gezondheidszorg voor vrouwen, kinderen, ouderen, gehandicapten en andere kwetsbare groepen. Verder moet er in ieder geval toegang zijn tot essential drugs, er moet zijn voorzien in reproductieve zorg, pre- en postnatale zorg, in vaccinatie tegen de belangrijkste infectieziekten, in de preventie, behandeling en beheersing van epidemische en endemische ziekten et cetera. Welke keuzen staten binnen en tussen deze kernverplichtingen maken, is aan hen. Daar begint de beleidsvrijheid. Maar de staat die niet voorziet in gezondheidszorg voor ouderen, begaat een mensenrechtenschending. De overheid die ervoor kiest om geen prenatale zorg aan te (laten) bieden, tast de waardigheid van mensen aan en is onrechtvaardig. Een ontwikkeld land als Nederland voorziet uiteraard in het minimum aan gezondheidszorg dat het mensenrecht voorschrijft. Maar bij het gebruik van haar beleidsvrijheid heeft de Nederlandse overheid nog twee andere, aan dit recht ontleende verplichtingen na te komen. Niet alleen rust op haar de plicht het recht op gezondheidszorg zo voortvarend en effectief mogelijk te verwerkelijken, zij moet haar gezondheidszorgbeleid ook de uitkomst laten zijn van een transparant, op deelname van de burgers ingericht proces van besluitvorming. En hoe vreemd het ook klinkt, aan dit laatste schort het in Nederland behoorlijk. De vraag naar gezondheidszorg overtreft het aanbod altijd. Het is daarom onvermijdelijk dat er mensen zijn die noodzakelijke zorg behoeven, maar daar toch verstoken van blijven door een gebrek aan middelen. Dat is niet per definitie onrechtvaardig. De vraag die zich dan ook in elk stelsel van gezondheidszorg opdringt, is deze: wie neemt waar op welke gronden op welke wijze welke verdelingsbeslissingen? Vanwege de complexiteit van het huidige stelsel, de veelheid aan (private en publieke) partijen, de veranderlijkheid en dynamiek van de verdeling via de markt, geschiedt de productie van verdelingsbeslissingen momenteel stuksgewijs en weinig gecoµrdineerd. Verdelingsbeslissingen zijn nauwelijks lokaliseerbaar, en weinig transparant en kenbaar. De verdeling van gezondheidszorg geschiedt in Nederland impliciet. Het behandelen van mensen als gelijken in de zorg is onverenigbaar met de marktwerking waarvoor in 2006 is gekozen In het huidige Nederlandse stelsel is niet of nauwelijks na te gaan wie waar op welke wijze op welke gronden welke keuzes maakt. Zo is het aan de overheid om te bepalen wat geldt als noodzakelijke, en dus collectief te financieren zorg. Bij wet is daarom geregeld welke vormen van gezondheidszorg tot het basispakket behoren. In de Zorgverzekeringswet valt te lezen dat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico de behoefte [is] aan: geneeskundige zorg, mondzorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging, verblijf in verband met geneeskundige zorg en vervoer in verband met het ontvangen van zorg. Meer staat er echter niet. Op formeel juridische gronden kan men ongetwijfeld volhouden dat hiermee de fundamentele keuzes de uitkomst zijn van een participatief en transparant proces, maar de werkelijkheid is een heel andere. Binnen de in de wet genoemde vormen van zorg 135

6 van waarde bestaanszekerheid Martin Buijsen Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? 136 verandert het basispakket zowat met de dag, en dat gebeurt buiten het zicht van de volksvertegenwoordigers, en al helemaal buiten dat van de burger. Gezondheidszorg is een schaars goed. Keuzes moeten worden gemaakt en trade offs zijn onvermijdelijk. Burgers verdienen het om deze geëxpliciteerd te krijgen. Meer nog, zij verdienen het dat verdelingsbeslissingen in de gezondheidszorg de uitkomst zijn van omvattende, systematische, rationele en bovenal transparante deliberatie. En anders dan in ons huidige stelsel van gezondheidszorg het geval is, zouden deze ook werkelijk democratisch gelegitimeerd moeten zijn. De burger heeft recht op betrokkenheid bij de verdeling van gezondheidszorg, op deelname aan het proces van collectieve besluitvorming. politiek moet zeggenschap krijgen in keuzes Het maken van de fundamentele keuzes die in elk stelsel van gezondheidszorg onvermijdelijk zijn, is in Nederland stilzwijgend gerelegeerd naar de bureaucratie van colleges, autoriteiten, koepels en verzekeringsconglomeraten. Deze keuzes zijn niet langer voorwerp van politieke zeggenschap. In dit systeem waarin onze gezondheidszorg impliciet wordt verdeeld en meer en meer volgens meritecriteria is het gevaar van achterstelling levensgroot. Sociaal-democraten weten dat vooral het sociaal zwakkere individu dan risico loopt. De Rotterdammers van Zuid zullen eerder het slachtoffer van achterstelling worden dan hun stadgenoten in Kralingen of Hillegersberg. Zo n stelsel kan de reeds bestaande verschillen in levensverwachting en gezondheid tussen de bevolkingsgroepen met een verschillende sociaaleconomische status alleen maar vergroten. Om de gezondheidszorg weer eerlijk te maken, moet de overheid structuur bieden. Aan de poorten van het stelsel, waar de individuele burger aanklopt om een beroep op de voorzieningen te doen, moet hem weer de zekerheid geboden worden dat niets dan zijn gezondheid en zorgbehoefte ertoe doen. Daar moet de oude, aan het mensenrecht ontleende norm opnieuw gesteld en krachtig gehandhaafd worden. Achter de poorten dient het stelsel weer een kloppend hart te krijgen, een centrum waar de fundamentele keuzes transparant en participatief tot stand komen. De politiek moet haar primaat op dit terrein heroveren en zal nadien haar overwegingen voortdurend moeten blijven delen met de burgers. De zorg is van hen vervreemd geraakt, hun sense of ownership moet worden hersteld. In de maak is een Wet cliëntenrechten zorg, een wet die in de nabije toekomst mensen die op zorg aangewezen zijn, consumentenbescherming moet gaan bieden. Deze wet, die zegt de cliënt centraal te stellen maar feitelijk grossiert in fictieve rechten, is het allerlaatste wat de zorg op dit moment nodig heeft. Zo n wet, die de verantwoordelijkheid voor het afdwingen van die rechten bij de individuele zorgbehoevende zelf legt, zal de sociaal zwakkere uiteraard nog verder in het verdomhoekje drukken. Waaraan de gezondheidszorg werkelijk nood heeft, is een grondwet, zoiets als de bijna obsoleet geraakte Gezondheidswet. Deze wet dient de voor de zorg onontbeerlijke organisaties, instanties en partijen, een duidelijke plaats toe te wijzen en aan materiële normen te binden, zodanig dat het mensenrecht op gezondheidszorg op alle onderdelen in onze samenleving verwerkelijkt kan worden. Allereerst zal deze grondwet het collectieve keuzeproces moeten inrichten. Recentelijk nog heeft het rollator-debat laten zien dat de politiek domweg niet in staat is om fundamentele keuzes te maken. Links en rechts onderschreven het standpunt van wetenschappers dat dit hulpmiddel inmiddels ook zonder collectieve financiering voor iedereen die er een nodig heeft, rijk of arm, perfect bereikbaar is. De rollator hoort niet thuis in het pakket. Toch besloot de Kamer de collectieve financiering te handhaven. Op emotionele gronden, na een schrikbarend weinig inhoudelijk debat.

7 Martin Buijsen Is de toegang tot de zorg wel voor iedereen gelijk? Te overwegen valt het College voor zorgverzekeringen (cvz), nu een op afstand gesteld anoniem bestuursorgaan, een veel actievere rol toe te bedelen. Als men zich voor de vraag gesteld weet of een nieuwe zorgvorm opgenomen moet worden in het basispakket of niet, dan is het aan dit orgaan om de samenleving goed en begrijpelijk gemotiveerde voorstellen aan de hand te doen. Is het noodzakelijke zorg of niet? En waarom? Welke burgers kunnen er een beroep op doen en welke niet? En waarom? Welke leeftijdsgrenzen gelden er? En waarom? En last but not least als de nieuwe zorgvorm een plaats in het basispakket verdient, welke vormen van zorg worden er dan uit gehaald? En waarom? Naar het voorbeeld van het Engelse National Institute for Health and Clinical Excellence zou dit verbeterde cvz de burgers werkelijk actief moeten informeren. Te overwegen valt verder van het cvz een representatief orgaan te maken, zo n beetje zoals destijds de Ziekenfondsraad, dat anders dan die ingedommelde verzuilde vergaderclub werkelijk met de burgers verkeert. Het doorhakken van de knopen dient de politiek dan te doen, nadat alle voors en tegens op tafel gekomen zijn, met daadwerkelijke betrokkenheid van de gekozen volksvertegenwoordigers. De burgers moeten kunnen zien waar welke keuzes gemaakt worden, en waarom. En zij moeten kunnen voelen dat ze erbij betrokken zijn. Ten slotte dient er aan de poort van het systeem te worden toegezien op gelijke behandeling. De overheid dient ervoor te waken dat bij het verschaffen van toegang tot voorzieningen iets anders telt dan de mate van objectieve zorgbehoefte van de individuele burger. De toegang tot collectief gefinancierde voorzieningen wordt op dit moment bewaakt door de Zorgautoriteit. Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg doet deze instantie dat echter vanuit het perspectief van het algemene consumentenbelang. Dat moet veranderen. De wet die dit zelfstandige bestuursorgaan uitvoert, is niet meer dan een vrijbrief voor beleid, voor beleid dat werkelijke democratische legitimering volledig ontbeert. Zij bevat bovendien geen enkele materiële norm. De aan het mensenrecht ontleende norm van gelijke behandeling verdient een prominente plaats in de voorgestelde grondwet voor de zorg. En zij dient voortvarend en met kracht te worden gehandhaafd. Het behandelen van mensen als gelijken in de gezondheidszorg is onverenigbaar met de marktwerking waarvoor in 2006 gekozen is. De gezondheidsverschillen tussen mensen met een lage en een hoge sociaaleconomische status zijn de laatste jaren weer toegenomen. Het gemiddelde verschil in het aantal jaren dat in minder goede gezondheidszorg wordt doorgebracht is maar liefst vijftien jaar. Handhaven van de voor arm en rijk gelijke toegang tot gezondheidszorg is nodig om de gezondheidsverschillen niet verder te laten groeien. Een stelsel dat gezondheidszorg daarentegen impliciet verdeelt, en meer en meer volgens meritecriteria, zal de verschillen alleen maar verder doen toenemen. Sociaal-democraten zouden de eersten moeten zijn om in te zien dat marktwerking maar een instrument is om efficiency-winsten te boeken. Zelfs als er waarheid zou schuilen in de bewering dat dit instrument in dat opzicht het meest effectieve middel is, dan nog moet voor sociaal-democraten volstrekt duidelijk zijn dat onrecht daarvoor een te hoge prijs is. 137