De rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg

Transcriptie

1 De rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg Rantsoenering in de gezondheidszorg is onvermijdelijk en geen kwalijke zaak, mits keuzes op heldere wijze worden gemaakt en fundamentele mensenrechten worden gerespecteerd. Ons huidige zorgstelsel beantwoordt niet aan deze eisen, waarschuwt Martin Buijsen. De Nederlandse gezondheidszorg heeft zich in de afgelopen periode ontwikkeld tot een zo ondoorgrondelijk institutioneel complex, dat zelfs goed ingevoerden zich voor raadsels gesteld weten. martin buijsen Gezondheidszorg is niet zomaar een goed. Gezondheidszorg heeft een bijzondere morele status die onder meer tot uitdrukking komt in de erkenning ervan als mensenrecht. 1 Ons aller recht op toegang tot noodzakelijke medische zorg is grondwettelijk beschermd en erkend in tal van internationale verdragen. 2 Niet alleen is gezondheidszorg een bijzonder goed, het is ook een schaars goed: de vraag overtreft het aanbod altijd. 3 Gezondheidszorg moet worden verdeeld en niet iedereen zal altijd krijgen wat hij nodig heeft. Deze combinatie van eigenschappen maakt dat de verdeling van gezondheidszorg behoort te geschieden volgens unieke normen: regels die buiten de zorg niet of nauwelijks worden gehanteerd. Het verdelingsvraagstuk doet zich Over de auteur Martin Buijsen is als hoogleraar Recht & gezondheidszorg verbonden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de eur. Noten zie pagina 67 op tal van niveaus voor. Vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid acht ik er slechts twee werkelijk relevant: het individuele niveau van de toegang en het collectieve niveau van de keuzes. In de praktijk van alledag wordt het vraagstuk van verdelende rechtvaardigheid niet altijd als zodanig herkend, laat staan weloverwogen beantwoord. Sterker nog, in het huidige Nederlandse stelsel van gezondheidszorg zijn de twee genoemde niveaus nauwelijks afzonderlijk herkenbaar. Dit heeft ernstige gevolgen: willekeur, onrecht en benadeling van zwakkeren. Het alternatief is, zoals ik hieronder zal betogen, een systeem van expliciete rantsoenering, transparant en democratisch. 4 aan de poort: het recht op behandeling als een gelijke Een ieder heeft recht op noodzakelijke (preventieve, curatieve, rehabilitatieve en palliatieve) gezondheidszorg, aldus staat te lezen 61

2 62 in internationale verdragen. 5 Wat geldt als noodzakelijk, is aan de verdragsstaat om uit te maken in Nederland geldt als noodzakelijk alle gezondheidszorg die collectief gefinancierd wordt. Op de overheden van de verdragspartijen rust vervolgens de verplichting ervoor zorg te dragen dat die voorzieningen van noodzakelijke gezondheidszorg voor iedereen in gelijke mate toegankelijk zijn, niet alleen in geografische, temporele, informatieve en kwalitatieve zin, maar ook in financiële zin. 6 Het recht op noodzakelijke gezondheidszorg is een sociaal grondrecht en als zodanig in veel rechtssystemen niet door individuen afdwingbaar. Dat doet aan het morele gewicht van het recht echter niets af. Een schending van het sociale grondrecht op gezondheidszorg is niet minder een aantasting van de waardigheid van een individu dan bijvoorbeeld het met voeten treden van zijn klassieke grondrecht op vrijheid van meningsuiting. 7 Een ander mensenrecht is het recht op gelijke behandeling (of non-discriminatie). Ook dat recht heeft internationaal erkenning gevonden en wordt grondwettelijk beschermd. 8 In de context van de gezondheidszorg krijgt het recht op gelijke behandeling evenwel een heel specifieke betekenis: met betrekking tot noodzakelijke gezondheidszorg spreken internationale verdragsbepalingen van gelijke toegang. 9 Maar wat is dat, gelijke toegang? Antidiscriminatiebepalingen plegen discriminatoire gronden negatief en niet-limitatief weer te geven. Zo ook artikel 1 van onze Grondwet, waarin gesteld wordt dat allen die zich in Nederland bevinden, in gelijke gevallen gelijk behandeld worden. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras geslacht of welke grond dan ook, zo vervolgt het artikel, is niet toegestaan. 10 In relatie tot het grondrecht op gezondheidszorg wordt het recht op gelijke behandeling echter consequent positief en limitatief (zelfs exclusief) gedefinieerd. In de gezondheidszorg kennen we zowel volgens het internationale recht als volgens de medische ethiek maar één grond die het maken van onderscheid tussen mensen rechtvaardigt, te weten: verschillen in objectieve, aan de hand van medische criteria vast te stellen behoefte. 11 Eenvoudig gezegd: meer behoefte aan zorg, hoger op de wachtlijst, eerder aan de beurt; minder behoefte, lager op de lijst, later aan de beurt. De poortwachter beslist wie er wanneer door de deur mag, niet wat er achter de deur te vinden is Onderscheid op basis van andere criteria komt in de context van de gezondheidszorg neer op discriminatie, op aantasting van de waardigheid van degene die erdoor getroffen wordt. De patiënt die er lucht van krijgt dat een ander dezelfde zorg, evenzeer benodigd, eerder ontvangt omdat diens zorgverzekeraar bij een ziekenhuis extra operatiecapaciteit exclusief voor zijn verzekerden heeft ingekocht, wordt gediscrimineerd. 12 De patiënt die zich voor dezelfde noodzakelijke ziekenhuiszorg gepasseerd weet door even zieke anderen, omdat hun commerciële zorgbemiddelaar de zorgaanbieder extra middelen verschaft of omdat hun werkgever bijplust, 13 wordt niet behandeld als een gelijke. Het hebben van een bepaalde zorgpolis of het zijn van werknemer behoort er niet toe te doen, zelfs niet als het gebruik van dergelijke criteria voor iedereen leidt tot verbeterde toegang tot gezondheidszorg. Slechts verschillen in behoefte rechtvaardigen verschillen in behandeling. Dat mensen heel wat meer zijn dan dragers van een medisch probleem is evident, maar in deze context irrelevant. Aan de poorten van het stelsel van gezondheidszorg is het zakelijkheid dat van respect voor waardigheid getuigt. Hier komt het menselijke met het zakelijke. Op het individuele niveau, dat van de burger die medische hulp zoekt, is dit dus de norm: aan de poort heeft ieder mens recht op behandeling

3 als een gelijke. Dat recht impliceert echter niet dat ieder individu ook krijgt wat het behoeft. De norm waaraan het recht op behandeling als een gelijke wordt ontleend, regelt onderlinge verhoudingen meer niet. Het gaat enkel om de vraag: wie krijgt iets wanneer? De poortwachter beslist wie er wanneer door de deur mag; hij bepaalt niet wat er achter de deur te vinden zal zijn. van impliciete naar expliciete rantsoenering Over rechtvaardigheid in de gezondheidszorg kan ook nog op een andere manier gesproken worden. Waar rechtvaardigheid aan de poorten van het systeem de betekenis heeft van gelijke behandeling (of liever gezegd: van behandeling als een gelijke ), daar heeft het die betekenis niet waar keuzes over de aanwending van collectieve middelen binnen de gezondheidszorg worden gemaakt. Wat gaat er naar preventieve zorg? Hoeveel naar de curatieve zorg? Wat naar de kankerbestrijding? Welke middelen naar de langdurige (awbz-)zorg? Rechtvaardigheid is dan niet verweven met gelijke behandeling en antidiscriminatie. Het reserveren van middelen voor neonatale zorg is geen daad van discriminatie van ouderen omdat die middelen niet naar de ouderenzorg vloeien. Het uittrekken van budget voor borstkankerscreening komt niet neer op discriminatie van kinderen en jeugdigen omdat dat geld dan nu eenmaal niet naar typisch door die groepen benodigde vormen van zorg zal gaan. Een regering die besluit meer middelen voor onderwijs of infrastructuur uit te trekken en minder voor gezondheidszorg, bezondigt zich daarmee niet aan discriminatie van ongezonde, zorgbehoeftige medemensen. Kortom, daar waar collectieve keuzes worden gemaakt is de betekenis van rechtvaardigheid een volstrekt andere dan daar waar het gaat om keuzes aan de poorten van het zorgstelsel. Maar in beide gevallen geldt dat keuzes die worden gemaakt de waardigheid van individuele mensen niet mogen aantasten. Met andere woorden: ook bij collectieve keuzes ontleent rechtvaardigheid haar betekenis aan het mensenrechtenrecht. Welke uitgangspunten zijn dan van belang? Welke beginselen zijn richtinggevend? Laten we het eens hebben over waarachtige bejegening en in het verlengde daarvan over zeggenschap. Zoals gezegd heeft gezondheidszorg met andere goederen gemeen dat het schaars is. Gezondheidseconomen leren dat de vraag naar gezondheidszorg het aanbod altijd verre overtreft. Gezegd wordt zelfs dat de vraag naar gezondheidszorg in beginsel oneindig is. 14 Er zullen dan ook altijd mensen zijn die noodzakelijke gezondheidszorg behoeven, maar daar toch van verstoken blijven wegens gebrek aan middelen. Dat is onvermijdelijk. Gezegd wordt daarom wel dat gezondheidszorg per definitie voorwerp is van rantsoenering. 15 Rantsoenering is een onbegrepen woord, zeker in de gezondheidszorg. Vanwege de negatieve connotatie ervan nemen velen het ook liever niet in de mond. De vraag is echter wat eronder moet worden verstaan. Met een juist begrip komt het inzicht dat gezondheidszorg altijd gerantsoeneerd wordt, niet alleen in sterk door de overheid gereguleerde systemen, Er zullen altijd mensen zijn die verstoken blijven van noodzakelijke zorg wegens gebrek aan middelen maar ook in die welke ruimte hebben geboden aan marktwerking. Wezenlijk aan het begrip van rantsoenering is namelijk niet dat het goed in kwestie één verdeler kent maar dat er nogmaals mensen zijn die het niet zullen ontvangen. 16 Rantsoenering is evenmin per definitie onrechtvaardig. De vraag die zich voor elk stelsel van gezondheidszorg laat stellen is deze: wie neemt waar op welke gronden op welke wijze welke rantsoenbeslissingen? 63

4 64 Fundamentele keuzeprocessen dienen zich te voltrekken in het volle zicht van de burgers Behalve onvermijdelijk is rantsoenering in de gezondheidszorg ook altijd meer of minder zichtbaar. Rantsoenbeslissingen zijn meer of minder goed lokaliseerbaar, meer of minder transparant, meer of minder kenbaar en meer of minder expliciet. Vanwege de veelheid aan partijen, de veranderlijkheid en de dynamiek heeft rantsoenering via de markt de sterke neiging impliciet te zijn. 17 Vermelding van de werkelijke reden van een ongunstige rantsoenbeslissing (gebrek aan middelen) blijft dan achterwege, of deze wordt versluierd. De 87-jarige die met een tonnen kostend kunsthart nog enkele levensmaanden zou kunnen winnen, krijgt in een systeem van impliciete rantsoenering bijvoorbeeld van zijn dokter te horen dat een dergelijke ingreep bij hem medisch zinloos is. Impliciete rantsoenering is dan niet zozeer onrechtvaardig omdat de zorgbehoeftige de benodigde hulp onthouden wordt, maar omdat hij aan de poort wordt afgescheept met een leugen: de ingreep is immers niet medisch zinloos. Hij wordt onwaarachtig bejegend. Maar dat is niet het enige probleem. Omdat in een systeem van impliciete rantsoenering de productie van rantsoenbeslissingen stuksgewijs en minder gecoµrdineerd geschiedt dan in een systeem van expliciete rantsoenering, zijn ook de gevaren van willekeur en onrecht veel reëler. In een dergelijk systeem valt het sociaal zwakkere individu zeer beslist veel eerder aan achterstelling ten prooi. Mocht de patiënt uit het voorbeeld nu een goed ingevoerde, mondige en kapitaalkrachtige ex-cardioloog zijn, dan zou het zo maar kunnen dat hij het kunsthart wel ingeplaatst krijgt. Maar hoe zit het met de nauwelijks geïnformeerde aow-er die niet over krachtige rechtsbijstand kan beschikken? Zal hij zijn dokter (of verzekeraar) wel kunnen overtuigen van de noodzaak van de ingreep? In het huidige Nederlandse stelsel is niet of nauwelijks na te gaan wie waar op welke wijze op welke gronden welke keuzes maakt. Het grote aantal betrokken partijen is hier in belangrijke mate debet aan: de Adviescommissie Pakket (acp) van het College zorgverzekeringen (cvz), het cvz zelf, de minister, de regering, de wetgever... Er zijn toezichthouders: de Mededingingsautoriteit (nma) en de Nederlandse zorgautoriteit (nza), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz). Er zijn medischwetenschappelijke verenigingen, zorgverzekeraars, collectiviteiten et cetera. Ook het feit dat veel van deze partijen, voor zover zij overheidsinstanties zijn, werkzaam zijn op basis van slechts een handvol wettelijke bevoegdheden die enorm veel beleidsvrijheid bieden, draagt bij aan het probleem. De hoeveelheid beleidsregels die jaarlijks uit de koker van een toezichthouder als de nza komt, is ongeëvenaard. Op een nauwelijks te legitimeren wijze neemt het beleid van dergelijke bestuursorganen zodanig in volume toe, dat het zicht op de uitgangspunten van het mensenrechtenrecht volledig ontnomen wordt, zozeer zelfs dat vraagstukken op voorhand van elke morele dimensie verstoken lijken. 18 Een derde en laatste factor is een uitvloeisel van het feit dat de uitvoering van het nieuwe zorgstelsel in de handen is gelegd van private zorgverzekeraars, al dan niet op winst gericht. Daardoor worden tal van rantsoenbeslissingen genomen in de beslotenheid van de directiekamers van ondernemingen. Al met al heeft de Nederlandse gezondheidszorg zich in de afgelopen periode ontwikkeld tot een zo ondoorgrondelijk institutioneel complex, dat zelfs goed ingevoerden zich voor grote raadsels gesteld weten. Sluipenderwijs hebben zogenoemde meritecriteria ingang gevonden. 19 Zij zijn als het ware binnengesmokkeld. Dat de prudente keuze voor een bepaalde zorgpolis bij een bepaalde zorgverzekeraar voorrang rechtvaardigt, is nooit als poortnorm collectief bediscussieerd

5 en welbewust gesteld. Het arrangement is van onderaf opgekomen en ex post van bovenaf gefiatteerd, door de toenmalige minister met een opmerking in een krant. De voorrang ontleend aan commerciële bemiddeling is achteraf afgewezen, halfslachtig door toezichthouder nza en daarna door de minister in de Tweede Kamer. Of men (het parlement, de minister, de nza, de Inspectie et cetera) het aan de poort versneld doorlaten van mensen op grond van hun werknemerschap toelaatbaar acht, is onbekend. Op dit moment gebeurt het op ten minste één plaats. 20 Er is sprake van morele ambiguïteit ten aanzien van de poortnormen, die tot gevolg zal hebben zo valt te vrezen dat algemenere sociale ongelijkheden weerspiegeld worden bij de toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg. 21 Aan de poort van het stelsel is ook sociaaleconomische status irrelevant. Men zou daar niet bevreesd moeten zijn te worden gepasseerd door anderen om redenen die er niet toe mogen doen. Nogmaals, de individuele zorgbehoeftige burger dient te worden behandeld als een gelijke. Daarnaast dient deze burger aan de poort niet te worden voorgelogen. Hij heeft recht op waarachtige bejegening. Indien hem noodzakelijke gezondheidszorg wegens gebrek aan middelen onthouden wordt, moet hem dat onomwonden verteld worden. Op die informatie heeft de individuele zorgbehoeftige burger ook recht. 22 Diezelfde burger zou ook moeten weten waarom schaarse collectieve middelen niet te zijnen bate worden aangewend, en waarom anderen er een sterkere claim op hebben. In de gezondheidszorg zijn trade-offs onvermijdelijk. De burgers die zich aan de poort ophouden verdienen het om deze trade-offs geëxpliciteerd te krijgen. Sterker nog, alle burgers verdienen het dat rantsoenbeslissingen in de gezondheidszorg de uitkomst zijn van omvattende, systematische, rationele en bovenal transparante deliberatie. En anders dan in ons huidige stelsel van gezondheidszorg het geval is, zouden deze ook werkelijk democratisch gelegitimeerd moeten zijn. 23 Expliciete rantsoenering dus. Maar met het recht op behandeling als gelijke en het recht op waarachtige bejegening (informatie) aan de poort komt dus ook het recht op betrokkenheid bij de rantsoenering, op deelname aan het proces van collectieve besluitvorming. 24 voorwaarts en opwaarts: een dure plicht Verschillen in behoefte aan zorg stellen de poortwachter prima in staat om beslissingen te nemen. Wat er is om aan de individuele behoefte van een patiënt tegemoet te komen, is hem bekend; hij weet wat er beschikbaar is gesteld. Die zekerheid is er niet op het collectieve niveau. Het criterium individuele behoefte komt daar niet van pas als er keuzes moeten worden gemaakt. Aan de som van alle individuele behoeften kan niet tegemoetgekomen worden. De behoefte aan gezondheidszorg van een bevolking kan op het collectieve niveau dan ook niet als zodanig gezien worden: er moet geprioriteerd worden. Het is dus onvermijdelijk dat er voor de verdeling van gezondheidszorg gekeken wordt naar criteria als leeftijd, zoals in de eerder beschreven kunsthart-casus. Cruciaal is echter dat dergelijke fundamentele keuzeprocessen zich voltrekken in het volle zicht van de burgers en met zoveel mogelijk continue betrokkenheid van diezelfde burgers. Zo zou het moeten zijn en niet anders. Zijn er nu, naast de criteria van waarachtige bejegening (informatie) en zeggenschap, ook meer materiële beginselen aan te wijzen die bij de verdeling van gezondheidszorg op het collectieve niveau in acht moeten worden genomen? Die zijn er inderdaad twee, om precies te zijn. Ook weer ontleend aan het mensenrechtenrecht. Om te beginnen vloeien uit het mensenrecht op gezondheidszorg kernverplichtingen voor de overheid voort. Sommige van deze kernverplichtingen zijn erg abstract geformuleerd, maar zij zijn wel richtinggevend in die zin dat zij aangeven wat een overheid niet moet nala- 65

6 66 ten. Zo heeft een overheid niet alleen te zorgen voor gelijke toegang, maar zijn er ook bijzondere verantwoordelijkheden ten aanzien van de gezondheidszorg voor vrouwen, kinderen, jeugdigen, senioren en gehandicapten. Verder moet er in ieder geval toegang zijn tot geneesmiddelen die de World Health Organization (who) heeft aangewezen als essential, er moet zijn voorzien in reproductieve zorg, pre- en postnatale zorg, in vaccinatie tegen de belangrijkste ziekten, in de preventie, behandeling en beheersing van epidemische en endemische ziekten et cetera. 25 Welke keuzen overheden binnen en tussen deze core obligations maken, hoe zij prioriteren, is aan hen. Daar begint de beleidsvrijheid. Maar de staat die niet voorziet in gezondheidszorg voor senioren, begaat een mensenrechtenschending. De overheid die ervoor kiest om geen reproductieve zorg aan te bieden, tast de waardigheid van mensen aan. Zo n overheid is onrechtvaardig. Aan de kernverplichtingen wordt door het rijke Nederland uiteraard voldaan. Maar de beleidsvrijheid van de overheid kent nóg een grens: dat is de eis van progressieve verwerkelijking. Niet alleen is het staten op het terrein van de gezondheidszorg niet toegestaan kernverplichtingen te verzaken, op hen rust uit hoofde van het mensenrechtenrecht bovendien de plicht zo voortvarend en effectief mogelijk het recht op gezondheidszorg te verwerkelijken. 26 Dat betekent, anders gezegd, dat van een eenmaal bereikt peil van gezondheidszorg niet mag worden teruggekomen. Voorwaarts en opwaarts is de enige optie, ook voor een ontwikkeld land als het onze. een richtinggevend kader De ruimte voor het nemen van verdelingsbeslissingen wordt afgebakend door aan het mensenrechtenrecht ontleende plichten. Behalve de plicht om mensen als gelijken te behandelen rust op de overheid ook de plicht om kernverplichtingen na te komen en de plicht om het recht op gezondheidszorg progressief te verwerkelijken. Daarbij komt dat aan het recht op behandeling als een gelijke het recht op waarachtige bejegening (informatie) inherent is. De patiënt die benodigde zorg niet ontvangt en daarvan niet de ware reden medegedeeld krijgt, wordt immers niet alleen onwaarachtig bejegend maar evenmin behandeld als een gelijke. Tegen de achtergrond van de schaarste van het heel bijzondere goed dat gezondheidszorg is, is met het recht op waarachtige bejegening ook eigenlijk het individuele recht op participatie in het proces van collectieve besluitvorming gegeven. Dit nogal formele kader is heel wat richtinggevender (en radicaler!) dan men wellicht zal vermoeden en wel in twee opzichten. Om te beginnen zijn onderlinge verhoudingen met betrekking tot de toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg moreel uiterst significant. Op andere gronden dan verschillen in behoefte zijn verschillen in behandeling tussen individuen in het geheel niet te rechtvaardigen, zelfs niet rawlsiaans. Dit wordt in Nederland momenteel beslist onvoldoende beseft. Voorrang op andere gronden dan medische is uit den boze. Op nationaal niveau zijn op dit punt geen andere regels dan verbodsnormen te stellen. 27 Voorts is het zo dat het huidige stelsel van gezondheidszorg het moet doen zonder democratisch gelegitimeerde, omvattende, systematische, rationele en transparante deliberatie. De mate waarin de burger momenteel buiten rantsoenbeslissingen gehouden wordt, is ronduit stuitend. De burger die op Prinsjesdag via de massamedia medegedeeld krijg dat de anticonceptiepil voor vrouwen vanaf 21 jaar uit het basispakket verdwijnt, heeft er geen weet van dat het pakket van verzekerde zorg almaar wijzigt. In het Verenigd Koninkrijk communiceert het National Institute for Health and Clinical Excellence (nice) voortdurend met de bevolking over mogelijke pakketwijzigingen. Het maatschappelijke debat is permanent en de besluitvorming transparant en democratisch gelegitimeerd. 28 Ook in Nederland valt de oprichting van zo n instituut te overwegen. 29 Daarnaast dient de

7 besluitvorming volledig terug te keren naar het centrale politieke forum. 30 Binnen de ruimte die de hier geschetste normen de overheid laten, is elke rantsoenbeslissing rechtvaardig. Zo bezien is de suggestie om alleen behandelmethoden van maximaal per gewonnen qaly ( quality adjusted life year ) tot het basispakket toe te laten, zoals enkele jaren geleden gedaan door de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (rvz), 31 niet onrechtvaardig. Dat wil overigens niet zeggen dat een dergelijke beslissing de meest rechtvaardige rantsoenbeslissing is. Binnen de geboden beleidsruimte dient men zich op het centrale politieke forum te laten leiden door vragen van technische aard, die in elk collectief gefinancierd systeem min of meer aanvaard zijn als legitiem. Het gaat dan onder meer om de vraag naar de noodzakelijkheid van een interventie of zorgvorm (wat is de ziektelast? wat is de zorgbehoefte? zijn er gevaren voor derden? hoe zit het met de financiële toegankelijkheid?), de effectiviteit (hoe is de werkzaamheid? wat zijn de ervaringen? hoe is de veiligheid? wat zijn de bijwerkingen?), de kosteneffectiviteit (wat zijn de kosten en baten van de interventie of zorgvorm?) en de uitvoerbaarheid (hoe haalbaar is de interventie of zorgvorm? welke middelen zijn benodigd en beschikbaar? is de interventie of zorgvorm verzekerbaar?). Complexe vragen als deze maken dat de besluitvorming niet buiten goede adviseurs kan, maar dat maakt haar nog niet minder politiek van aard. Politiek blijft zij, per definitie. Het is immers niet zomaar een goed dat hier wordt gerantsoeneerd. Noten 1 Zie eerder M. Buijsen, Het recht op zorg is een mensenrecht. Hoe staatspaternalisme tot discriminatie leidt., in s&d 2008/5, p Zie bijvoorbeeld artikel 12, tweede lid onder d, van het Internationaal verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten, New York 16 december 1966, Trb. 1978, U. Reinhardt, Rationing health care. What it is, what it is not, and why we cannot avoid it, in S. Altman and U Reinhardt (red.) Strategic choices for a changing health care system, Health Administration Press, Chicago 1996, p Buiten het bereik van dit artikel valt het vraagstuk van bekostiging van de gezondheidszorg. In Nederland geschiedt die grotendeels collectief. Hoewel het vraagstuk van de rechtvaardige verdeling van de lusten van de gezondheidszorg onlosmakelijk verbonden is met dat van de lasten en het dus welbeschouwd niet separaat en geïsoleerd besproken mag worden, kies ik daar in dit artikel toch voor. Daarbij hanteer ik de veronderstelling (op goede gronden overigens) dat collectieve financiering solidariteit dus de best mogelijke garanties biedt voor toegang tot goede gezondheidszorg voor iedereen. 5 Zie supra noot 2. 6 Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment No. 14, aanvaard op 11 mei un documents E/C.12/2000/4, 11 augustus 2000, randnrs. 12 en M. Buijsen, Het recht op zorg is een mensenrecht. Hoe staatspaternalisme tot discriminatie leidt., in s&d 2008/5, p Zie bijvoorbeeld artikel 14 van het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens, Rome 4 november 1950, Trb. 1951, 154, zoals laatstelijk gewijzigd bij Trb. 1994, Zie bijvoorbeeld artikel 3 van het (door Nederland nog niet geratificeerde) Verdrag voor de bescherming van de mensenrechten en de menselijke waardigheid met betrekking tot de toepassing van biologie en geneeskunde, Oviedo 4 april 1997, ets No (Biogeneeskundeverdrag) 10 Grondwet van het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815, Stb. 1815, 45, laatstelijk gewijzigd bij wet van 22 augustus 2008, Stb. 2008, 348 (Grondwet). 11 Zie bijvoorbeeld het Explanatory report behorende bij het Biogeneeskundeverdrag, nrs. 24 en M. Buijsen Voorrangszorg is onrechtvaardig, in s&d 2009/4, p Dit is momenteel gaande in Het Groene Hart ziekenhuis te Gouda. Inmiddels hebben leden van de sp-kamerfractie hierover vragen gesteld aan de minister. Kamerstukken ii 67

8 /2010, vraagnr. 2010Z De Nederlandse Zorgautoriteit (nza) heeft zich over de toelaatbaarheid van dat arrangement nimmer publiekelijk uitgelaten. 14 Zie supra noot Aldus L. Fleck, Just caring. Health care rationing and democratic deliberation, Oxford University Press, Oxford 2009, p Ibid,, p Ibid., p De Wet Marktordening Gezondheidszorg (wmg), die de basis vormt voor de werkzaamheden van de Nederlandse Zorgautoriteit (nza) bevat geen normen van materieel recht. Gezegd wordt slechts dat de nza bij de uitoefening van haar taken het algemene consumentenbelang voorop stelt. (art. 3 lid 4). Waaruit dit belang dan bestaat, en hoe dit belang gediend zou moeten worden, is voorwerp van beleid. 19 M. Buijsen, De betekenis van solidariteit in de gezondheidszorg, in Martin Buijsen, Wim van de Donk en Nicolette van Gestel (red.) Marktwerking versus solidariteit? Op zoek naar nieuwe evenwichten in de publieke dienstverlening, Valkhof, Nijmegen 2007, p Zie supra noot Een systeem van gezondheidszorg dat slechts op grond van medische criteria de volgorde van toegang bepaalt, is in ieder geval volstrekt neutraal ten aanzien van bestaande maatschappelijke verschillen. Sociaaleconomische status (ses) doet er aan de poort immers niet toe. Op zijn beurt zal zo n systeem van gezondheidszorg in ieder geval zelf niet bijdragen aan vergroting van de verschillen in gezondheid tussen mensen van verschillende ses. Indien aan de poort nu het vermogen tot het maken van verstandige keuzes (voor de juiste polis, bij de juiste verzekeraar) bepalend gaat zijn voor de volgorde van toegang, dan zullen meer dan waarschijnlijk de mensen met een hoge ses alleen al door hun voorsprong op het punt van informatie eerder (en betere) zorg ontvangen. Zo n systeem zal op zijn beurt wel weer bijdragen aan vergroting van gezondheidsverschillen tussen mensen van verschillende ses. Zie M. Buijsen, Dubbelzinnigheid in de zorg, in s&d 2009/9, p Zie supra noot Just caring, p Het General Comment No. 14 spreekt in randr. 34 onder f. van een public health strategy and plan of action, dat ontworpen en periodiek opnieuw bezien moet worden on the basis of a participatory and transparent proces. Hoe vreemd het ook klinkt, op dit moment is daarvan in Nederland eigenlijk geen sprake. 25 Zie onder meer Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment No. 14, aanvaard op 11 mei un documents E/C.12/2000/4, 11 augustus Ibid., randnr Dat houdt inderdaad ook in dat de rijke die zelf noodzakelijke zorg zou kunnen bekostigen, deze zorg niet eerder geleverd kan krijgen door aanbieders die toegelaten zijn om die zorg te leveren indien deze eerder als noodzakelijk bestempeld is en dus collectief gefinancierd wordt. 28 Waarmee beslist niet gezegd is dat het Britse stelsel momenteel kwalitatief betere gezondheidszorg levert dan het Nederlandse. Het Britse stelsel van gezondheidszorg kampt met heel eigen problemen. nice bewerkstelligt wel dat er meer en beter met de burgers gecommuniceerd wordt over de keuzes die er in de gezondheidszorg te maken zijn. Dit draagt er weer toe bij dat individuele Britten ten aanzien van hun nhs een sense of ownership hebben dat de doorsnee Nederlander niet (meer) heeft ten aanzien van de eigen gezondheidszorg. 29 Wat gepaard zou moeten gaan met de opheffing van een flink aantal andere instellingen. Zie M. Buijsen, W. Brouwer en F. Rutten, Op naar een Nationaal Instituut voor Effectiviteit en Doelmatigheid in de Zorg!, in Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 2003/5, p Het besluit om de wettelijke aanspraken in de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz) functiegericht te omschrijven, heeft de pakketdiscussie de facto gedepolitiseerd. 31 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Zinnige en duurzame zorg. Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, rvz, Zoetermeer 2006, p. 91.