Bofuitbraak onder gevaccineerde studenten in universiteitssteden in Nederland

Transcriptie

1 4 Bofuitbraak onder gevaccineerde studenten in universiteitssteden in Nederland Mumps outbreak among vaccinated students in university towns in The Netherlands H.L.G. ter Waarbeek, C.J.P.A. Hoebe, C.M. Swaan, R.S. van Binnendijk en S.J.M. Hahné Samenvatting Bof is een zeer besmettelijke virale infectieziekte. Sinds de introductie van bofvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) is de incidentie in Nederland sterk gedaald. De huidige bofuitbraak laat echter zien dat bof een actueel ziektebeeld is. Vanaf december 2009 werd steeds meer bof vastgesteld, met name bij universitaire studenten, en nog steeds worden er bofgevallen gemeld. Het aantal gemelde patiënten tussen december 2009 en februari 2011 bedraagt 653 waarvan het merendeel volledig is gevaccineerd (74%). De epidemie is begonnen in Delft en Leiden en heeft zich na een meerdaags studentenfeest in Leiden verspreid naar andere studentensteden. Risicofactoren voor blootstelling en bevattelijkheid voor ziekte in een dergelijke studentenpopulatie zijn nog relatief onbekend. Bij de verspreiding speelt mogelijk de nauwe sociale interactie tussen studenten een rol, evenals patiënten dokters- delay. Wereldwijd worden bofuitbraken in gevaccineerde populaties gemeld. De attack rates zijn in het algemeen lager dan in een ongevaccineerde populatie, maar er zijn toenemende aanwijzingen voor waning immunity na bofvaccinatie met als gevolg secundair vaccinfalen. (Tijdschr Infect 2011;6:133-41) Summary Mumps is a highly contagious viral disease. Since adding mumps vaccination to the Dutch national immunisation programme, the incidence of mumps has declined sharply. However, the current ongoing outbreak shows that mumps is present again. Since December 2009 an increasing number of mumps cases have been reported, especially among university students. Between December 2009 and February patients were reported of whom the majority had completed their vaccination (74%). The epidemic started in Delft and Leiden and spread to other university cities after a student party held in Leiden for several days. Risk Auteurs: mw. drs. H.L.G. ter Waarbeek, arts infectieziektebestrijding-coördinator infectieziektezorg; dhr. dr. C.J.P.A. Hoebe, artsepidemioloog infectieziektebestrijding, arts M&G, hoofd afdeling infectieziektebestrijding, afdeling Infectieziektebestrijding, GGD Zuid Limburg en afdeling Medische Microbiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum; mw. drs. C.M. Swaan, arts M&G-infectieziektebestrijding, afdeling Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding; dhr. dr. R.S. van Binnendijk, viroloog-immunoloog, afdeling Laboratorium voor Infectieziekten en Screening; mw. drs. S.J.M Hahné, arts-epidemioloog, projectmanager bof, mazelen, rubella, hepatitis B, afdeling Epidemiologie en Surveillance, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Centrum voor Infectieziektebestrijding. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. De auteurs zijn dank verschuldigd aan Dr. J Welan (RIVM/CIb) en aan alle betrokken GGD en. Trefwoorden: bof, epidemie, studenten, vaccinatie, Nederland Key words: mumps, epidemics, students, vaccination, The Netherlands Ontvangen 23 december 2010, geaccepteerd 27 april 2011 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

2 factors for exposure and susceptibility to disease in such a student population are still relatively unknown. Multiple factors might have contributed to the spread of mumps, such as the frequent and extended close contact with other students as well as patient s and doctor s delay. Mumps epidemics among vaccinated populations are being reported worldwide. Attack rates are generally lower than in unvaccinated populations, but there is increasing evidence for waning immunity after mumps vaccination, resulting in secondary vaccine failure. Inleiding Bof of parotitis epidemica werd al in 500 v. Chr. beschreven door Hippocrates. In de 18 e en 19 e eeuw teisterden grote bofepidemieën Europa. Het bofvirus, een RNA-virus behorend tot de groep paramyxovirussen, genus Rubulavirus, werd in 1934 voor het eerst geïsoleerd door Johnson en Goodpasture. 1 Klinisch is de parotitis met zwelling van de grote speekselklieren het meest in het oog springend. Tijdens de kindertijd verloopt de infectie echter vaak subklinisch of is er slechts sprake van een bovenste luchtweginfectie. Aseptische meningitis is de meest voorkomende complicatie op kinderleeftijd (1-10%). Op oudere leeftijd worden vaker complicaties gezien, met name epididymo-orchitis (25% postpuberale mannen). 2 Bof is zeer besmettelijk. De R0 (basis reproductie getal: gemiddeld aantal secundaire infecties veroorzaakt door 1 primaire case in een volledig bevattelijke populatie) wordt geschat op 4-7, vergeleken met 6-7 voor rubella en voor mazelen. 3 De R0 voor influenza wordt geschat rond de 2. 4 Het effectieve reproductiegetal R is afhankelijk van de immuniteit van de populatie en wordt daarbij ook beïnvloed door de mate van intensiteit van contact. Bof komt wereldwijd voor. In de meeste westerse landen wordt sinds de jaren 80 universeel gevaccineerd tegen bof. De laatste jaren lijken gevaccineerden echter weer bevattelijk te worden voor bof. In Noord-Amerika en Europa worden met name onder jongvolwassenen grote bofuitbraken gerapporteerd, ook onder (volledig) gevaccineerde groepen. 5-8 In het Verenigd Koninkrijk en in Ierland werden in de periode verschillende epidemieën gemeld onder deels gevaccineerde scholieren en studenten in de leeftijd van jaar (onder andere een uitbraak onder meer dan scholieren en studenten in Ierland in ). 9,10 Ook zijn er grote uitbraken in de Verenigde Staten gemeld, zoals in een zomerkamp in de staat New York, onder (volledig) gevaccineerde studenten in het midwesten (2.500 casus in 2006) en binnen de orthodoxjoodse gemeenschap in New York en New Jersey (meer dan casus in 2010) Na invoering van de bofvaccinatie in 1987 werd bof in Nederland nog sporadisch gezien. Ondanks de hoge volledige-vaccinatiegraad worden echter ook in Nederland epidemieën beschreven. In 2004 werd in een populatie van 843 grotendeels gevaccineerde, nationale en internationale studenten van de Haagse Hotelschool bij 105 studenten bof (genotype G5) gediagnosticeerd. In werden binnen de niet-gevaccineerde, bevindelijk gereformeerde gemeenschap, de zogenaamde bible belt, 149 bevestigde gevallen (genotype D4) in de jongere leeftijdscategorie gemeld. 14,15 Vanaf eind december 2009 tot heden is een bofuitbraak in verschillende Nederlandse steden onder grotendeels volledig gevaccineerde universiteitsstudenten gaande (genotype G5). 16 Risicofactoren voor blootstelling en bevattelijkheid voor ziekte, verklaringen voor het vaccinfalen en schattingen van dosisafhankelijke vaccineffectiviteit in een dergelijke studentenpopulatie zijn nog relatief onbekend. Ziektebeeld De mens is de enige bekende gastheer van het bofvirus. Overdracht geschiedt via direct contact, als druppelinfectie of via besmette voorwerpen. Het bofvirus infecteert de bovenste luchtwegen, gevolgd door vermenigvuldiging van het virus in het plaatselijke luchtwegepiteel en de regionale lymfeklieren (zie Figuur 1). Via de daarop volgende viremie verplaatst het virus zich naar speekselklieren, pancreas, testis, ovarium en centraal zenuwstelsel. De incubatietijd varieert van dagen, maar is meestal dagen. Een geïnfecteerde persoon is besmettelijk vanaf 2 dagen voor tot 5 dagen 134 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

3 4 Figuur 1. Paramyxovirus virions (bron: Figuur 2. Dubbelzijdige parotitis bij bof (bron: na het ontstaan van symptomen. Ongeveer een derde van de bofvirusinfecties verloopt asymptomatisch. Bof begint vaak met koorts, hoofdpijn, spierpijn en algemene malaise. In veel gevallen is er slechts sprake van een bovenste luchtweginfectie. Kenmerkend zijn pijnlijk gezwollen speekselklieren (met name de parotis), meestal dubbelzijdig maar wel vaak asymmetrisch (zie Figuur 2). Ook oorpijn komt frequent voor. De parotiszwelling is maximaal na 2-3 dagen en is binnen een week weer verdwenen, evenals de overige symptomen. Aseptische meningitis (1-10%) treedt vooral op de leeftijd van 3-7 jaar en heeft een gunstige prognose. In 0,02%-0,3% van alle klinische bofgevallen wordt encefalitis gezien, echter zelden met fatale afloop. 17 Na de kindertijd gaat een hoger percentage van de klinische gevallen met complicaties gepaard. Bij 25% van de postpuberale mannen betreft dit orchitis dat, hoewel gevreesd, zelden leidt tot steriliteit, ook niet wanneer de patiënt een bilaterale orchitis doormaakt. Uit de literatuur blijkt dat 1 op de 200 mannen hypofertiliteit ten gevolge van orchitis ontwikkelt, maar dit betreft veelal ongevaccineerde patiënten. 18 Oöphoritis treedt bij 5% van de postpuberale vrouwen op. Paroxysmale doofheid komt bij 4,4% van de volwassen mannen voor. Pancreatitis, migrerende polyarthritis en nierfunctiestoornissen zijn zeldzame complicaties. Niet-geïmmuniseerde personen zijn de belangrijkste risicogroepen voor het krijgen van bof; personen met een aangedane immuniteit hebben een grotere kans op een gecompliceerd beloop. In de differentiaal diagnose van een (solitaire) parotitis moet ook gedacht worden aan andere oorzaken: infectieuze para-influenzavirus, influenza A-virus, coxsackie A-virus, echovirus, hiv en niet-infectieuze oorzaken (medicamenten, maligniteiten, immunologische ziekten en obstructie van de speekselbuis). In geval van bof is alleen symptomatische behandeling aangewezen. Diagnostiek Bof is tijdens een epidemie klinisch eenvoudig vast te stellen. Laboratoriumdiagnostiek wordt aanbevolen bij nieuwe clusters van bof. Indirecte diagnostiek vindt plaats via Immuunfluorescentie of ELISA voor specifieke IgM-antistoffen of door het aantonen van een minstens viervoudige titerstijging van IgG. IgM-antistoffen zijn bij gevaccineerde personen die bof parotis ontwikkelen echter vaak afwezig en derhalve is de sensitiviteit van de IgM-antistofbepaling onvoldoende. Bofvirus kan daarom beter direct worden aangetoond in speeksel, keeluitstrijk of urine middels een klassieke virusisolatie of via moderne RT-PCR-technieken, zolang de monsters binnen pakweg een week na de eerste ziektedag kunnen worden afgenomen. In geval van een viruspositief resultaat wordt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) aanvullende typering uitgevoerd ten behoeve van bronopsporing en transmissie-onderzoek. Interessant is dat gevaccineerde studenten niet al- Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

4 tijd virus uitscheiden in de urine, terwijl hierbij wel virus aantoonbaar is in de keel, hetgeen mogelijk te maken heeft met rest-immuniteit na vaccinatie. Aangezien momenteel de meeste aanvragen voor bof gevaccineerden betreft, kan a priori daarom het beste worden gekozen voor een op PCR-gebaseerde virale diagnostiek op keeluitstrijk of speeksel. Meldingsplicht in Nederland Bof is sinds 2009 weer meldingsplichtig, nadat de meldingsplicht in 1999 was afgeschaft. De meldingscriteria zijn als volgt. Tenminste 1 van de volgende 3 verschijnselen: 1. acuut ontstane, pijnlijke zwelling van de glandula parotis of andere speekselklier 2. orchitis 3. meningitis In combinatie met tenminste 1 van de volgende 2 criteria: 1. laboratoriumbevestiging van bofvirusinfectie 2. contact (minder dan 4 weken geleden) met een persoon bij wie bofinfectie is vastgesteld. Preventie Preventie geschiedt door actieve immunisatie met het levend verzwakte bofvaccin. Het bof-mazelenrubella-combinatievaccin (BMR-combinatievaccin) wordt in Nederland toegediend op de leeftijd van 14 maanden en op de leeftijd van 9 jaar en is sinds 1987 onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Indicatie voor opname van bof in het RVP was het vóórkomen van meningo-encephalitis complicaties op jonge leeftijd. Er zijn momenteel 13 verschillende genotypen van het bofvirus geïdentificeerd (A-M). De huidige bofvaccinstammen beslaan slechts enkele van deze genotypen. In Nederland wordt de bofvaccinstam van het genotype A (Jeryl Lynn) gebruikt. 19 Voor 1987 kreeg ongeveer 95% van de bevolking bof, meestal beneden de leeftijd van 10 jaar. Jaarlijks leidde de ziekte toen tot ziekenhuisopnames, met name vanwege meningitis. Dit aantal daalde snel na invoering van de vaccinatie. 20 De vaccinatiegraad bij schoolkinderen bedraagt in Nederland al jaren ruim 93%. 21 Tweemaal bofvaccinatie biedt aanzienlijke, maar geen 100% bescherming. 22 De effectiviteit van de bofcomponent van de BMR-vaccinatie ligt waarschijnlijk lager dan de prelicentiestudies beschreven. In de literatuur worden uiteenlopende schattingen genoemd. Na vaccinatie van de Jeryl-Lynn-stam worden wisselende seroconversie percentages gevonden. Van 63%-90/98% na 1 BMR-vaccinatie. 23 Ten tijde van een uitbraak in Londen wordt een vaccineffectiviteit van 64% na 1 dosis en 88% na 2 doses BMR-vaccinatie beschreven. 24 Ook is in de bevolking de prevalentie van de beschermende antistoffen tegen het bofvirus bij personen met overwegend natuurlijke immuniteit significant hoger dan na vaccinatie (97,5% bij jarigen versus 91% bij 1-14 jarigen). Verder ontstaat na natuurlijke infectie met het bofvirus waarschijnlijk een levenslange immuniteit, terwijl deze na vaccinatie niet levenslang is. 25 Bofepidemie in Nederlandse studentensteden Epidemiologie Sinds december 2009 heerst er bof in Nederland, hoofdzakelijk onder studenten. De epidemie begon waarschijnlijk in Delft. 26 Mogelijk vormden echter een aantal ongeteste klinische gevallen in september 2009 in Utrecht het begin van de epidemie. De uitbraak verspreidde zich naar Leiden na een vierdaags studentenfeest in februari 2010, waar ook veel studenten uit Delft aanwezig waren. In maart 2010 waren al 110 bofcasus gemeld; het merendeel was jaar oud en volledig gevaccineerd. Er werden ook gevallen in Utrecht, Den Haag, Rotterdam en Groningen gezien, met name universiteitsstudenten die lid waren van studentenverenigingen. Daarnaast vond transmissie plaats in Amsterdam en Maastricht. Eerste resultaten van het in het voorjaar 2010 gestarte online uitbraakonderzoek door het RIVM in samenwerking met 3 GGD en onder studenten in Leiden, Delft en Utrecht (respons 18%, waarvan 75% vrouw) toonden aan dat de attack rate 13,2% was. De mediane leeftijd was 21 jaar. Van de deelnemers aan het onderzoek was 98% tenminste éénmaal gevaccineerd. Het Leidse studentenfeest was door 29% van de deelnemers bezocht, en 23% van hen kreeg bof. Onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van bof waren ongevaccineerd zijn, bezoek aan het feest, en het 136 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

5 4 Aantal casus Status onbekend / onduidelijk Student Geen student maar contact gehad met studenten Geen student en geen contact met studenten Week van eerste ziektedag Figuur 3. Bof casus (n=479) per status patiënt (student, contact student of onbekend) en week van eerste ziektedag, 1 dec 2009 tot 8 dec 2010 (Bron: RIVM). hebben van veel huisgenoten. 27 Het effectieve reproductiegetal (R) in deze populatie werd berekend en varieerde aanzienlijk in de loop van de tijd (periode december 2009-juni 2010), met een maximum van 8,5 tijdens het meerdaagse Leidse studentenfeest. In september 2010 was er ondertussen sprake van 341 gemelde casus (58% student, 11% contact van bofpatiënt, 6% geen contact met bofgeval) en in december betrof het al 479 gevallen, waarbij de studentenpopulatie nog steeds een belangrijke rol speelde ten aanzien van de transmissie (zie Figuur 3). Bestrijdingsmaatregelen Om een goed beeld te krijgen van de epidemie zijn adequate diagnostiek en melding noodzakelijk. Naar aanleiding van melding van 1 of meer gevallen start de GGD een bron- en contactonderzoek. Verder is het van belang dat huisartsen, universiteiten en studenten goed geïnformeerd zijn. Opties voor bofbestrijding zijn vaccinatie, vermindering van contact met bofpatiënten en beperken van sociale bijeenkomsten bij de risicogroep (als bof is vastgesteld binnen een groep). Overwegingen bij het nemen van bestrijdingsmaatregelen waren het feit dat de uitbraak in de goed gevaccineerde studentenpopulatie plaatsvond, de intensieve contacten tussen studenten en de onbekendheid over de bevattelijkheid van de populatie. Het Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) en de betrokken GGD en werkten hierin nauw samen. In eerste instantie werd door de GGD en in Delft en Leiden in het voorjaar 2010 een BMR-inhaalvaccinatie aangeboden aan niet- en onvolledig gevaccineerde studenten. Deze interventie biedt individuele bescherming, en draagt mogelijk - maar waarschijnlijk in beperkte mate - ook bij aan het beperken van verdere transmissie. Slechts enkele tientallen studenten maakten van het aanbod gebruik. Wering van colleges en andere activiteiten werd niet zinvol geacht daar patiënten al besmettelijk zijn voor aanvang van symptomen. Wel werd in specifieke gevallen geadviseerd om tijdens de besmettelijke periode niet naar feesten of bijeenkomsten te gaan. Omdat verwacht werd dat bofgevallen zich zouden blijven voordoen onder studenten, besteedden de GGD en bij aanvang van het nieuwe studiejaar in augustus 2010 opnieuw aandacht aan de bof. Bij 10 van de 13 betroffen universiteiten werd een actief en laagdrempelig vaccinatieaanbod georganiseerd Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

6 aantal casus Overig GGD Rotterdam Rijnmond GGD Hollands Midden GGD Groningen GGD Den Haag GGD Amsterdam GG&GD Utrecht GGD Zuid-Holland West GGD Brabant Zuid-Oost week van eerste ziektedag Figuur 4. Bof casus (n=590) per GGD en week van eerste ziektedag, 1 dec 2009 tot 19 januari 2011 (Bron: RIVM). voor studenten die geen of slechts 1 vaccin hadden gehad. Studenten die ongevaccineerd waren dienden 2 doses BMR, met een interval van tenminste 1 maand, te krijgen om hun vaccinatiestatus op peil te brengen. Daarnaast hebben enkele universitaire medische centra uit voorzorg (volledig gevaccineerde) co-assistenten gevaccineerd met als doel kwetsbare patiënten in het ziekenhuis indirect te beschermen. Studenten werden via studentenverenigingen, kranten, de media, GGD-websites, universiteitsmailings en -websites geïnformeerd. De opkomst wisselde van enkele studenten tot meer dan 100 in Delft (0,006% van ) en Wageningen (0,02% van 5.959) en meer dan 600 in Maastricht (0,04% van studenten). Een mogelijke verklaring is hiervoor het aantal internationale studenten in Wageningen en het actiever aanbieden van vaccinatie aan volledig gevaccineerden en co-assistenten in Maastricht. De prijs, variërend van gratis tot 25, leek bij dit verschil geen rol te spelen. Mogelijke oorzaken bofepidemie In Nederland is de vaccinatiegraad - behalve in de bible belt - voldoende hoog; dit speelt dan ook geen rol bij deze uitbraak. De diverse beschikbare bofvaccins blijken echter geen 100% bescherming tegen ziekte te bieden, waardoor gevaccineerden bof kunnen krijgen. Het bofvaccin heeft, vergeleken met de 2 andere componenten van de BMR, een relatief lage vaccineffectiviteit. Een eerste onderzoek onder Delftse studenten toonde weinig of geen IgM-seroconversie aan, wat pleitte voor secundair vaccinfalen. Bij secundair vaccinfalen staat het teruglopen van de opgewekte immuniteit na een eerdere adequate antistofvorming op de voorgrond ( waning immunity ) in tegenstelling tot primair vaccinfalen waarbij het vaccin initieel niet aanslaat. Een derde mogelijkheid is dat vaccin-geïnduceerde antistoffen niet goed in staat zijn het bofvirus genotype dat circuleert te neutraliseren (onvoldoende kruisimmuniteit). De huidige uitbraak onder gevaccineerde studenten wijst op afnemende immuniteit bij jongeren meer dan tien jaar na de laatste vaccinatie. Dit wordt steeds vaker aangetoond in uitbraakstudies. 28,29 De afnemende immuniteit wordt versterkt door de afwezigheid van natuurlijke boosting van het wild type bofvirus. Hierdoor is het mogelijk dat in bepaalde groepen de herd-immunity (groepsbescherming) onder de benodigde 88-92% zakt, hetgeen transmissie en uitbraken mogelijk maakt. 138 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

7 4 De vaccinstam bevat genotype A. Mogelijk is het vaccin minder effectief tegen het heersende genotype G5-bofvirus. Vooralsnog zijn er echter geen klinische gegevens waaruit blijkt dat een genotype mismatch leidt tot vaccinfalen. Tevens hebben de verschillende uitbraakstudies laten zien dat een vaccin met een ander bofvirus genotype in staat kan zijn om een uitbraak onder controle te brengen. De respons op het vaccinatieaanbod aan de studenten was in dit geval zeer laag en heeft waarschijnlijk niet bijgedragen aan verminderde transmissie. Verder is opvallend dat de genotypen van de bofvirussen, verantwoordelijk voor diverse bofuitbraken, steeds verschillen van het type bofvirus van het gebruikte vaccin. 19,30 Dit ondersteunt ook de gedachtengang dat het vaccin minder effectief tegen asymptomatische infectie of atypische bof is dan tegen parotis. Deze asymptomatische groep draagt mogelijk bij aan transmissie. 11 Andere verklarende factoren die transmissie en clustering makkelijker hebben gemaakt zijn mogelijk de intensieve sociale interacties in het studentenleven. Eerdere (inter)nationale uitbraken hadden ook al laten zien dat bof epidemisch kan voorkomen onder studenten omdat deze setting blijkbaar gepaard gaat met omstandigheden die gunstig zijn voor verspreiding. 10,31 Nederlandse situatie in 2011 De bofepidemie zet zich voort in De epicurve geeft weer dat de patiënten met bof uit verschillende delen van het land komen (zie Figuur 4). De aanhoudende transmissie leidt tot lokale clusters, zoals in Brabant-Zuidoost (transmissie via een lokaal café), Utrecht (transmissie via University College), Den Haag (transmissie via de Haagse Hotelschool) en Tilburg (transmissie onder internationale studenten na de introductieweek). In februari 2011 staat de teller op 653 gevallen. De mediane leeftijd is 22 jaar (range <1-87), 57% is man. Van de patiënten met bekende vaccinatiestatus (513/590) was 16% niet gevaccineerd, 10% éénmaal en 74% tenminste tweemaal gevaccineerd. Bij 56 personen zijn complicaties gemeld (9%), waaronder voornamelijk orchitis (50 gevallen, 14% van de mannelijke patiënten). Elf patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen (meestal orchitis, bij 7 patiënten). Bij 45% van de gemelde gevallen is de diagnose bof middels laboratoriumonderzoek bevestigd. Genotype G5 is als verwekker van deze uitbraak geïdentificeerd. Het is aannemelijk dat er sprake is van een grote mate van onderrapportage, naar verwachting vooral van ongecompliceerd verlopen bofgevallen. Naar aanleiding van de toename van het aantal bofgevallen deze winter, onder voornamelijk gevaccineerde (universitaire) studenten, kwam er op 31 januari 2011 een Outbreak Management Team (OMT) bijeen om het huidige bestrijdingsbeleid en de indicatie voor een booster-bmr te heroverwegen. Aan dit OMT namen ook buitenlandse adviseurs deel uit het Verenigd Koninkrijk (VK), de Verenigde Staten (VS), Zweden en Zwitserland, vanwege hun ervaringen met soortgelijke uitbraken en het aanbieden van een boostervaccinatie (VS). De tot nu toe genomen bestrijdingsmaatregelen, zoals het aanbieden van inhaalvaccinatie voor niet- of onvolledig gevaccineerde studenten, en in specifieke situaties besmettelijke patiënten niet aan gemeenschappelijke activiteiten (zoals feesten) te laten deelnemen, hebben niet geleid tot het couperen van de uitbraak. Gezien zowel de beperkte waargenomen ziektelast die in de komende jaren waarschijnlijk niet sterk zal toenemen, alsmede het feit dat de studenten de ziekte niet als ernstig ervaren, adviseert het OMT dat er op dit moment geen indicatie voor het routinematig aanbieden van een booster-bmr-vaccinatie aan (universitaire) studenten nodig is. Aangezien volgens nog ongepubliceerde gegevens uit de VS en het VK, de kans op complicaties bij bof bij niet- of onvolledig gevaccineerden hoger is dan bij gevaccineerden, blijft het raadzaam om inhaalvaccinatie aan te bieden aan niet of onvolledig gevaccineerden. Ook blijft het belangrijk dat studenten worden geïnformeerd over het circuleren van het bofvirus in de studentenpopulatie. Conclusies en aanbevelingen De meeste landen geven gehoor aan de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en bieden een 2-doses BMR-vaccinatieschema aan. De leeftijd waarop de vaccinaties gegeven worden verschilt per land. Het is zorgwekkend dat het meest belangrijke middel ter preventie van bof, namelijk 2 BMR-vaccinaties, (in bepaalde groepen) onvoldoende bescherming biedt. Natuurlijke boosting van de Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

8 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Studenten zullen door de GGD voor het nieuwe universiteitsjaar worden geïnformeerd over de heersende bofepidemie. 2. Verstrekken van vaccinatie aan onvolledig gevaccineerde studenten is zinvol omdat daarmee bij het oplopen van bof de kans op de belangrijkste complicatie orchitis de helft kleiner wordt. 3. Diagnostiek bij nieuwe clusters van bof is zinvol om de diagnose te bevestigen en melding aan de GGD belangrijk om de ontwikkelingen in de bofepidemie te monitoren; PCR diagnostiek wordt aangeraden bij gevaccineerden met bof. 4. Complicaties van bof zoals orchitis en bofmeningitis kunnen weer vóórkomen dus bof dient in de differentiaal diagnose hierbij te worden overwogen. immuunrespons door het wild type -bofvirus is onwaarschijnlijk aangezien het nauwelijks circuleert. Derhalve is het van belang dat zorgvuldig onderzocht wordt wat de relatie is tussen toenemende leeftijd, incidenties, ernst van de ziekte, attack rates en risicofactoren en vatbaarheid voor ziekte. Het vergelijken van pre- en postexpositie antistoftiters zou mogelijk meer aanwijzingen kunnen geven over de bescherming na 2 vaccinaties, tot op heden is dit onvoldoende duidelijk. Ook het regelmatig verrichten van serologische studies onder de bevolking geeft belangrijke informatie over de (groeps)immuniteit. Het is opvallend dat de genotypen van de bofvirussen die de bofuitbraken veroorzaken steeds blijken te verschillen van het type bofvirus van het gebruikte vaccin. Surveillance van de verdeling van het genotype van het wild type bofvirus onder bofpatiënten is derhalve van belang om potentiële aanpassing van het wild type virus tijdig te signaleren. Het aanbieden van een boostervaccinatie (derde BMR) zou theoretisch effectief kunnen zijn bij de bofbestrijding, maar deze interventie is niet evidence-based. Over de bijwerkingen van een derde BMR-vaccinatie op volwassen leeftijd is weinig bekend (met name de rubellacomponent), maar naar verwachting vallen deze mee. Momenteel wordt in de Verenigde Staten een pilotonderzoek gedaan naar een dergelijke booster BMR-vaccinatie. Een andere optie zou het uitstellen van de tweede BMR-vaccinatie kunnen zijn - Nederland geeft de tweede vaccinatie al later dan veel andere landen -, maar daarmee onstaat mogelijk een te lage immuniteit onder een andere groep (bijvoorbeeld scholieren). Bovendien heeft dit ook implicaties voor de bescherming tegen mazelen en rubella. Een effectiever vaccin dat meer langdurige bescherming biedt is op dit moment niet beschikbaar. Voortdurend vaccinonderzoek en -ontwikkeling moet uitwijzen of er in de toekomst op dit gebied mogelijkheden zijn. Op advies van het Outbreak Management Team (OMT) zal in Nederland het Centrum voor Infectieziektebestrijding in samenwerking met een aantal GGD en starten met aanvullend onderzoek om inzicht te verkrijgen in de mate van besmettelijkheid van asymptomatische, gevaccineerde studenten (transmissieonderzoek), alsmede de effectiviteit van een boostervaccinatie in gedefinieerde populatie. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onderschrijft dit advies. Referenties 1. Johnson CD, Goodpasture EW. An investigation of the etiology of mumps. J Exp Med 1934;59: Conyn-van Spaendonck MAE, Vermeer-de Bondt PE, Van den Hof S, Bosman, A. Bof, wat weten we er nog van? Infect Bulletin 2001;12: Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties, deel A. Theorie en uitvoeringspraktijk. Van Gorcum;2007: Balcan D, Hu H, Goncalves B, Bajardi P, Poletto C, Ramasco J, et al. Seasonal transmission potential and activity peaks of the new influenza A(H1N1): a Monte Carlo likelihood analysis based on human mobility. BMC Med 2009;7: Dayan GH, Rubin S. Mumps outbreaks in vaccinated populations: are 140 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

9 4 available mumps vaccines effective enough to prevent outbreaks? Clin Infect Dis 2008;47: Schmid D, Pichler AM, Wallenko H, Holzmann H, Popow-Kraupp T, Allerberger F, Mumps outbreak affecting adolescents and young adults in Austria, 2006: update. Euro Surveill 2006;11:EO Otto W, Mankertz A, Santibane S, Saygili H, Wenzel J, Jilg W, et al. Ongoing outbreak of mumps affecting adolescents and young adults in Bavaria, Germany, August to October Euro Surveill 2010;15: Watson-Creed G, Saunders A, Scott J, Lowe L, Pettipas J, Hatchette TF. Two successive outbreaks of mumps in Nova Scotia among vaccinated adolescents and young adults. CMAJ 2006;175: Savage E, Ramsay M, White J, Beard S, Lawson H, Hunjan R, et al. Mumps outbreaks across England and Wales in 2004: observational study. Brit Med J 2005;330: Whyte D, O Dea F, McDonnell C, O Connell NH, Callinan S, Brosnan E, et al. Mumps epidemiology in the mid-west of Ireland : increasing disease burden on the university/college setting. Euro Surveill 2009;14: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mumps outbreak at a summer camp-new York, MMWR Morb. Mortal Wkly Rep 2006;55: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multistate outbreak of mumps, United States, January 1-May 2, MWWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Mumps outbreak - New York and New Jersey, June 2009-January MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59: Brockhoff HJ, Mollema L, Sonder GJ, Postema CA, van Binnendijk RS, Kohl RH, et al. Mumps outbreak in a highly vaccinated student population, The Netherlands, Vaccine 2010;9: Karagiannis I, Van Lier A, Van Binnendijk R, Ruijs H, Fanoy E, Conyn-Van Spaendonck MAE, et al. Mumps in a community with low vaccination coverage in the Netherlands. Euro Surveill 2010;12: Whelan J, Van Binnendijk R, Greenland K, Fanoy E, Khargi M, Yap K, et al. Ongoing mumps outbreak in a student population with high vaccination coverage, Netherlands, Euro Surveill 2010;15: American Academy of Pediatrics. Mumps. In: Pickering L ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003: Gupta R, Best J, MacMahon E. Mumps and the UK epidemic BMJ 2005;330: Kaaijk P, Rots NY, Hoitink CWG. Mogelijke oorzaken voor de bofgevallen onder gevaccineerden. Infect Bulletin 2009;20: Hirasing RA, Schaapveld K. Vaccinatie tegen bof succesvol. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: Van Lier E, Oomen P, Oostenburg M, Zwakhals S, Drijfhout I, de Hoogh P, et al. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland. RIVM verslag Okafuji T, Yoshida N, Fujino M, Motegi Y, Ihara T, Ota Y, et al. Rapid diagnostic method for detection of mumps virus genome by loop-mediated isothermal amplification. J Clin Microbiol 2005;43: Harling R, White JM, Ramsay ME, Macsween KF, Van den Bosch C. The effectiveness of the mumps component of the MMR vaccine: a case control study. Vaccin 2005;23: Beaumont MTA, Van den Hof S, Berbers GAM, Conyn-van Spaendonck MAE. De immuniteit van de Nederlandse populatie tegen bof: evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma. RIVM rapport nr ; Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, fifth edition, 2008: Bruins GJ. Cluster van bof onder gevaccineerde studenten in Delft. Infect Bulletin 2010; Whelan J, Greenland K, Fannoy E, Borgert M, Hulshof K, Yap K, et al. Burden of disease and risk factors for mumps in an outbreak affecting students in the Netherlands, December 2009-June European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology. Euro Surveill 2009;14:pii: Cohen C, White JM, Savage EJ, Glynn JR, Choi Y, Andrews N, et al. Vaccine effectiveness estimates, mumps outbreak, England. Emerg Infect Dis 2007;13: Peltola H, Kulkarni PS, Kapre SV, Paunio M, Jadhav SS, Dhere RM. Mumps outbreaks in Canada and the United States: time for new thinking on mumps vaccines. Clin Infect Dis 2007;45: Quinlisk MP. Mumps control today. Editorial commentary. J Infect Dis 2010;202: Huang AS, Cortese MM, Curns AT, Bitsko RH, Jordan HT, Soud F, et al. Risk factors for mumps at a university with a large mumps outbreak. Public Health Rep 2009;124: Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr