Masterthese Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Adolescenten met ADHD en Comorbide Angststoornis: de Rol van Executieve Functies.

Transcriptie

1 Masterthese Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Adolescenten met ADHD en Comorbide Angststoornis: de Rol van Executieve Functies. Lisanne van der Velden Studentennummer: Supervisor: Bianca Boyer Datum: 13 juli 2012

2 Uit eerder onderzoek blijkt dat bij 12.8% % adolescenten met ADHD sprake is van een comorbide angststoornis. Bij adolescenten zonder ADHD is dit aanzienlijk minder, namelijk 1% %. Van angststoornissen naast ADHD is bekend dat er negatieve gevolgen kunnen zijn op psychisch, sociaal en academisch gebied. Gezien de uiteenlopende resultaten met betrekking tot de prevalentie van een comorbide angststoornis bij adolescenten met ADHD zal in dit onderzoek ten eerste gekeken worden naar de prevalentie van ADHD onder nederlandse adolescenten. Tevens is het onduidelijk welke executieve functies het ontwikkelen van comorbide angststoornis bij adolescenten voorspellen. In dit onderzoek zal worden onderzocht welke executieve functies voorspellers zijn van angstsymptomen bij adolescenten met ADHD. Er werden 126 adolescenten met ADHD onderzocht. Angststoornissen werd gemeten een zelfbeoordelingvragenlijst en executieve functies met een gedragsvragenlijst voor ouders. Uit de resultaten bleek dat er bij 36,4% van de adolescenten met ADHD tevens sprake is van een angststoornis. Volgens de resultaten van dit onderzoek verklaren de executieve functies cognitieve flexibiliteit, gedragsregulatie en ordelijkheid 12% van de aanwezigheid van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Werkgeheugen en inhibitie blijken volgens dit onderzoek geen voorspellers te zijn van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. ADHD is een veelvoorkomende stoornis bij kinderen en adolescenten en wordt de laatste jaren steeds meer gediagnosticeerd. De prevalentie van ADHD bij adolescenten ligt tussen de 3 en 6% (Polanczyk, de Lima, & Horta, 2007). Binnen de DSM (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000) worden drie subtypen ADHD onderscheiden; het specifiek onoplettende type (ADD), het hyperactieve/ impulsieve type (HD) en het gecombineerde type (AD/HD). Tegenwoordig wordt er van uitgegaan dat beperkingen in executieve functies een belangrijke oorzaak van ADHD zijn (Barkley, 2006; Barkley, 1997; Gawrilow, 2011). Executieve functies is een verzamelterm voor denkprocessen (functies) die belangrijk zijn voor het uitvoeren (executie) van doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag (Smidts & Huizinga, 2011). Omdat executieve functies een verzamelterm is voor verschillende processen, is het lastig ze eenduidig te definiëren. Executieve functies worden daarom gecategoriseerd in Gedragsregulatie en Metacognitie, welke opgedeeld zijn in acht schalen. Onder gedragsregulatie vallen inhibitievermogen, emotieregulatie en cognitieve flexibiliteit en onder metacognitie vallen initiatief nemen, werkgeheugen, plannen (en organiseren), ordelijkheid (en netheid) en gedragsevaluatie (Smidts & Huizinga, 2009). Uit onderzoek naar comorbide stoornissen bij kinderen en adolescenten met ADHD blijkt dat bij 69% van de adolescenten en kinderen met ADHD is sprake van minstens één comorbide stoornis. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, angststoornissen en antisociale gedragsstoornis zijn de meest voorkomende comorbide stoornissen bij adolescenten met ADHD (Adler, Barkley, Newcorn, Spencer, & Weiss, 2007). In deze studie wordt de comorbiditeit van angststoornissen bij adolescenten met ADHD onderzocht. Volgens de DSM-IV-TR (2000) is er sprake van een angststoornis wanneer er 1

3 sprake is van buitensporige angst, bezorgdheid, vrees, ontzetting, gespannenheid of verhoogde prikkelbaarheid die aanleiding vormt voor duidelijk lijden of een klinisch belangrijke beperking van het functioneren (American Psychiatric Association, 2000 ). Onder angstsymptomen worden symptomen verstaan van specifieke fobie, separatieangst, paniekstoornis, faalangst, sociale angst, gegeneraliseerde angst, posttraumatische stressstoornis en obsessieve angst. Onderzoeken laten zeer uiteenlopende prevalenties zien van comorbiditeit van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. De schatting van de prevalentie van angststoornissen ligt bij de adolescenten met ADHD tussen de 12,8 en 50,8 % en adolescenten zonder ADHD tussen de 1 tot 14.6% (review van Angold, Costello, & Erkanli, 1999). In een recenter onderzoek is opnieuw gekeken naar eerder onderzoek en wordt een schatting gegeven dat bij % van de kinderen en adolescenten met ADHD sprake is van een angststoornis (Garcia et al., 2009; Biederman et al., 1991; Tannock et al., 2000; Rohde et al., 2005). In de laatste twee onderzoeken worden recentere materialen (DSM IV in plaats van DSM III) gebruikt om diagnoses te stellen. Het Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie gaat er van uit dat er in Nederland bij 25% van de kinderen en adolescenten met ADHD sprake is van angststoornis en bij 2 tot 6% van de kinderen en adolescenten zonder ADHD, dit baseren zij op het onderzoek van Loo-Neus (2006). Samengevat is de exacte prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD nog onduidelijk. Ondanks de onduidelijkheid over de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD kan gesteld worden dat angststoornissen vaker voor komen bij adolescenten met ADHD dan bij adolescenten zonder ADHD. In deze studie zal ten eerste de prevalentie van ADHD bij adolescenten onderzocht worden. Bij de meeste onderzoeken die gedaan zijn naar comorbide angststoornis bij ADHD werden kinderen in het onderzoek meegenomen. Er bestaat een vermoeden dat comorbiditeit van angststoornissen en ADHD bij adolescenten vaker voorkomt dan bij kinderen. Dit valt ten eerste verklaren doordat er van adolescenten verwacht wordt dat ze beter presteren en meer verantwoordelijkheid nemen. Het presteren en nemen van verantwoordelijkheid wordt mogelijk belemmerd wanneer er sprake is van ADHD (Bierderman et al., 1996). Ten tweede begint angst om te falen (sociale vergelijking, uiterlijk, schoolprestaties) zich rond tien á elf jarige leeftijd te ontwikkelen (Dadds & Barrett, 2001). Uit zijn onderzoek waarbij vier jaar lang een groep kinderen en adolescenten met ADHD tussen zes en zeventien jaar oud en een controlegroep zonder ADHD uit dezelfde leeftijdsklasse gevolgd werd bleek dat er meer sprake is van angststoornissen bij adolescenten met ADHD vier jaar na de eerste meting (van 27% naar 35%) in vergelijking met de controlegroep (van 5% naar 9%) (Biederman et al., 1996). Er valt te verwachten dat de prevalentie van angststoornissen lager uitvalt als een onderzoeksgroep zowel kinderen met ADHD als adolescenten met ADHD bevat dan wanneer een onderzoeksgroep alleen adolescenten met ADHD bevat. Daarom is het van belang de comorbiditeit van angststoornissen en ADHD bij adolescenten afzonderlijk te onderzoeken van kinderen met ADHD. 2

4 Angststoornissen naast ADHD kunnen leiden tot extra emotionele, psychische, sociale en academische beperkingen en minder effectiviteit van de behandelingen voor ADHD, doordat binnen ADHD behandelingen geen rekening wordt gehouden met angststoornissen (Swanson, 2003; Livingston, Dykman, & Ackerman, 1990, Tannock et al., 2000; Pliszka, 2000; Newcorn et al., 2001; Costin, Vance, Barnett, O Shea, & Luk, 2002). Mogelijk zijn daardoor comorbide stoornissen bij ADHD een belangrijke voorspeller voor het aanhouden van ADHD klachten (Biederman et al. 1996). Hieruit volgt dat een angststoornis naast ADHD extra negatieve gevolgen met zich mee kan brengen. ADHD en angststoornissen verschillen in karakteristieken, waarbij ADHD externaliserend is en angststoornissen internaliserend zijn. Toch wordt er veel overlap in de symptomatologie van ADHD en angststoornissen gerapporteerd, wat volgens Lilienfield (2003) een verklaring voor de hoge comorbiditeit van ADHD en angststoornissen kan zijn. De symptomen die door kinderen met ADHD en angststoornissen worden gerapporteerd zijn: rusteloosheid, prikkelbaarheid, piekeren, waakzaamheid, catastrofaal denken, schaamte, onrust, driftbuien, attention seeking, afhankelijkheid en rituelen (Spencer, 2006). Echter horen de symptomen die vallen onder rusteloosheid en prikkelbaarheid zowel bij de symptomatologie voor ADHD als bij de symptomatologie voor angststoornissen (Weiss, 2004). Er zijn ook onderscheidende symptomen, hetgeen aangeeft dat het wel degelijk verschillende stoornissen zijn (Weiss, 2004). Bovendien blijkt uit onderzoek waarbij enkel angststoornisspecifieke en ADHD specifieke symptomen meegenomen werden, dat de prevalentie van angststoornissen nog steeds hoger was bij adolescenten met ADHD dan zonder ADHD (Baldwin & Dads, 2008). Dat de comorbiditeit blijft bestaan zonder de bias van overlappende symptomen duidt erop dat de comorbiditeit van angststoornissen en ADHD niet geheel vanuit overlap in symptomatologie valt te verklaren. Een andere verklaring voor angststoornissen bij adolescenten met ADHD is te zoeken in de beperkingen in executieve functies. Executieve functies zijn onder andere belangrijk voor zelforganisatie, het bereiken van doelen en zelfregulatie (Barkley, 2006). Wanneer iemand beperkt is in zijn executieve functies kan dit leiden tot een verstoord zelfbeeld en onderbreking van de normale persoonsontwikkeling. Beperkingen in executieve functies zijn dan een verklaring voor het verstoorde zelfbeeld wat door adolescenten met ADHD gerapporteerd wordt (Krueger & Kendall, 2001). Een verstoord zelfbeeld kan leiden tot angst of andere emotionele disregulatie (Barkley, 2006). Andere genoemde oorzaken voor de overlap van angststoornissen en ADHD zijn afwijzing door leeftijdsgenoten, falen op school, falen met sport en een negatievere benadering door ouders dan bij kinderen zonder ADHD (Baldwin & Dadds, 2008; Biederman et al., 1996; Brook & Boaz, 2005). De hiervoor genoemde mogelijke oorzaken kunnen ook door beperkingen in executieve functies veroorzaakt zijn (Jacobson, Williford,& Pianta, 2011). Een voorbeeld hiervan is dat adolescenten die bijvoorbeeld moeite hebben met de executieve functie plannen meer problemen met schoolwerk ondervinden en eerder kritiek ontvangen van hun ouders. Hoe beter de executieve functies ontwikkeld zijn, hoe hoger de kans is op een succesvolle academische opleiding. Bij meer problemen met 3

5 executieve functies is de kans op falen en uitval op school groter (Jacobson, Williford, & Pianta, 2011). Executieve functies zouden om hiervoor genoemde redenen invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Aangezien onder executieve functies verschillende functies vallen, zouden deze functies verschillende invloeden kunnen hebben op het ontwikkelen van angststoornissen. Wanneer bekend is welke executieve functies angststoornissen veroorzaken bij adolescenten met ADHD kan hier in de behandeling van ADHD specifiek op worden gericht. In dit onderzoek zal daarom worden onderzocht welke executieve functies angststoornissen bij adolescenten met ADHD voorspellen. Alleen van de executieve functies inhibitievermogen en werkgeheugen zijn de relaties met angststoornissen onderzocht bij adolescenten en kinderen met ADHD. De executieve functie gedragsevaluatie wordt in eerder onderzoek genoemd als zwakker bij adolescenten met ADHD en comorbide angststoornissen, echter is dit niet verder onderzocht (Baldwin & Dads, 2008). Onderzoek naar de executieve functie inhibitievermogen wijst erop dat adolescenten met ADHD en comorbide angststoornis meer inhibitievermogen hebben dan adolescenten met alleen ADHD (Pliszka, 1989). Deze verschillen in inhibitievermogen werden echter niet gevonden bij andere onderzoeken (Manassis, Tannock, & Barbosa, 2000; Vloet et al., 2010). Uit onderzoek naar de executieve functie werkgeheugen komt naar voren dat het werkgeheugen zwakker zou zijn bij adolescenten met ADHD en comorbide angststoornis dan adolescenten met ADHD zonder comorbide angststoornis (Tannock et al., 1995; Pliszka, 1989). Een verklaring hiervoor kan zijn dat het werkgeheugen extra belast wordt door angstige gedachtes en daardoor slechter functioneert. Echter werden de verschillen in het werkgeheugen tussen deze twee groepen niet gevonden in een replicatieonderzoek (Manassis; 2007). In het replicatieonderzoek werden vier groepen onderzocht: adolescenten met ADHD en comorbide angststoornis, enkel ADHD, enkel angststoornis en geen diagnose. Uit dit onderzoek bleek dat adolescenten met ADHD onafhankelijk van een angststoornis slechter scoren op de werkgeheugentaken dan adolescenten zonder ADHD. Samengevat zijn de resultaten over de relatie van executieve functies inhibitievermogen en werkgeheugen met angststoornissen bij adolescenten met ADHD tegenstrijdig, de relatie van de overige executieve functies met angststoornissen bij adolescenten met ADHD is helemaal niet onderzocht. In dit onderzoek zal de relatie van executieve functies met angststoornissen bij adolescenten met ADHD verder onderzocht worden. Helaas zijn veel onderzoeken naar de comorbiditeit van ADHD en angststoornissen verouderd. In de laatste jaren wordt er steeds meer ADHD gediagnosticeerd en worden recentere materialen (DSM IV in plaats van DSM III) gebruikt om diagnoses te stellen. Dit maakt de groep adolescenten met ADHD mogelijk heterogener. Tevens werden in veel onderzoeken naar angststoornissen bij adolescenten met ADHD ook kinderen met ADHD meegerekend in de resultaten, wat de geschatte prevalentie lager doet uitvallen. Gezien de uiteenlopende resultaten met betrekking tot de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD zal in dit onderzoek in eerste instantie worden onderzocht bij hoeveel procent van de adolescenten met ADHD sprake is van angststoornissen. 4

6 Tevens is het onduidelijk welke executieve functies het ontwikkelen van angststoornissen bij adolescenten voorspellen. In dit onderzoek zal daarom worden onderzocht welke executieve functies voorspellers zijn van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Hiervoor werd bij adolescenten met ADHD de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, Nederlandse versie (SCARED- NL; Birmaher, 1997) afgenomen om angststoornissen te meten. Om executieve functies te meten werd door een van de ouders de Behavior Rating Inventory Executive Functions, Nederlandse versie (BRIEF; Gioia, Isquith, Guy en Kenworthy, 2001; Smidts en Huizinga, 2009) ingevuld over de adolescent. Op basis van voorgaande onderzoeken valt te verwachten dat de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD hoger ligt dan de 25% die gegeven is door Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie. Omdat bij kinderen en adolescenten met ADHD tussen de zes en zeventien jaar de prevalentie van angststoornissen in vier jaar tijd steeg naar 35%, valt te verwachten dat bij ongeveer 35% van de adolescenten met ADHD sprake is van comorbide angststoornis. Ten tweede valt er op basis van voorgaande onderzoeken te verwachten dat inhibitie, werkgeheugen en gedragsevaluatie het hebben van angststoornissen bij adolescenten met ADHD voorspellen. Het zou kunnen dat andere executieve functies angststoornissen voorspellen, deze zijn echter niet eerder onderzocht en worden in dit onderzoek voor het eerst meegenomen als mogelijke voorspellers voor angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Methode Proefpersonen De data die in dit onderzoek gebruikt werd, is afkomstig van een grootschalig onderzoek naar trainingen voor adolescenten met ADHD. De therapeuten van de betrokken instellingen (Bosman, RCKJP, Virenze, Lucertis en Riagg) schreven hun cliënt in voor de training en het onderzoek. Tevens hingen er in hiervoor genoemde instellingen affiches met informatie over deze training. Men kon meer informatie vinden op en ouders konden tevens zelf hun kind opgeven via deze site. De eisen om de trainingen te kunnen volgen zijn: Proefpersonen moesten tussen de 12 en 16 jaar oud zijn, een IQ boven de 80 hebben en op het voorgezet onderwijs zitten. Ze moesten goed begrip hebben van de Nederlandse taal. De diagnose ADD, HD of AD/HD moest gesteld zijn en mocht niet comorbide zijn met predominante autisme spectrumstoornis, verslaving, depressie met suïcide of predominante conduct problemen. De proefpersoon mocht medicatie slikken indien minstens 4 weken stabiel. Deze eisen zijn gesteld om de kwaliteit van het onderzoek en de daaropvolgende training te waarborgen. Materialen Angststoornissen werden gemeten met Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, Nederlandse versie (SCARED-NL), ontwikkeld door Birmaher (1997) en bewerkt door Muris, Bodden, 5

7 Hale, Birmaher, en Mayer (2007). De SCARED-NL is een zelfbeoordelingvragenlijst bestaande uit 69 stellingen om bij kinderen en adolescenten de aanwezigheid van symptomen van angststoornissen (zoals in de DSM-IV-TR) te meten. Er wordt op een 3-punts Likert-schaal aangegeven hoe vaak een symptoom wordt ervaren: nooit of bijna nooit, soms, of vaak. Deze antwoorden worden respectievelijk als 0, 1, en 2 gescoord. Een voorbeeld van een stelling uit deze vragenlijst is Ik ben erg bang voor een dier dat eigenlijk niet gevaarlijk is. De items zijn onderverdeeld in negen subschalen: gegeneraliseerde angststoornis, dierfobie, medische fobie, situationele fobie, obsessieve compulsieve stoornis, paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis, separatieangst en sociale fobie. De scores voor het schatten van de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD worden voorzien van de classificaties laag, normaal, risico en verhoogd volgens de normgegevens van BOOM testuitgevers. Dit zijn normen opgesteld afhankelijk van leeftijd en geslacht. Om te weten te komen in welke mate angststoornissen voorspeld kunnen worden uit executieve functies wordt gebruik gemaakt van de ruwe scores. De betrouwbaarheid en validiteit van deze vragenlijst zijn beoordeeld als voldoende (COTAN). ADHD werd gemeten met Diagnostic Interview Schedule for Children - module gedragsstoornissen (DISC), ontwikkeld door Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, en Schwab-Stone (2000). Dit is een gestructureerd interview welke bij ouders wordt afgenomen en dient om aandachtstekort (ADD) en hyperactiviteit (HD) volgens de DSM-IV te meten. Het betreft stamvragen (brede vragen die vragen naar de meest essentiële aspecten van symptomen) en contingente vragen die ingaan op de frequentie, duur en intensiteit van gedragingen. De contigente vragen worden gesteld wanneer er ja wordt geantwoord op de stamvragen. Daarnaast zijn er nog vragen naar de beginleeftijd, de mate van beperking en de behandeling. Een voorbeeld van een stamvraag is Het kind beweegt vaak onrustig met handen of voeten of draait in zijn stoel. Wanneer er sprake is van zes of meer aanwezige symptomen van aandachtstekort wordt ADD gesteld. Wanneer er sprake is van zes of meer aanwezige symptomen van hyperactiviteit wordt HD gesteld. Bij aanwezigheid van zowel ADD als HD wordt AD/HD gesteld. Er is nog geen COTAN beoordeling voor de betrouwbaarheid en validiteit van dit interview. Volgens het onderzoek van Schaffer et al. (2000) is de betrouwbaarheid goed (Cronbachs alpha, 0.79). De problemen met executieve functies werden gemeten met de Behavior Rating Inventory Executive Functions, Nederlandse versie (BRIEF), ontwikkeld door Gioia, Isquith, Guy, en Kenworthy (2001) en bewerkt door Smidts, en Huizinga (2009). Dit is een gedragsvragenlijst bestaande uit 75 beschrijvingen van uiteenlopende gedragingen met betrekking tot executieve functies. Er wordt door de ouder op een 3-punts Likert-schaal aangegeven in welke mate (nooit, soms of vaak) de stelling op de adolescent van toepassing is. Een voorbeeld van een stelling is: Valt anderen in de rede. Deze gedragsbeschrijvingen zijn onderverdeeld in acht klinische schalen: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen, ordelijkheid en gedragsevaluatie. Verder kan er voor de BRIEF een totaalscore, de score op gedragsregulatie en op metacognitie worden 6

8 berekend. De totaalscore geeft een indicatie voor het algemene executieve functioneren. De score op gedragsregulatie geeft aan in hoeverre een kind in staat is om flexibel te denken en emoties en gedrag te reguleren op basis van impulscontrole. De score op metacognitie is een directe weergave van het vermogen om zelfstandig taken uit te voeren en problemen op te lossen op basis van beoordeling van eigen gedrag. Hoe hoger de scores hoe meer problemen er ondervonden worden met de executieve functies. Er is geen COTAN beoordeling voor de betrouwbaarheid en validiteit van deze vragenlijst. Volgens Smidts en Huizinga (2008) is de betrouwbaarheid van alle schalen goed (met allen een Cronbachs alpha boven.81). Om een schatting te geven van de intelligentie van de adolescenten werd gebruik gemaakt van twee subtesten (blokpatronen en woordenschat) van de Wechsler Intelligence Scale for Children-III, Nederlandse versie (WISC-III-NL). De WISC-III-NL is een door Kort, Schittekatte, Bosmans, Compaan, Dekker, Vermeir, en Verhaeghe (2005) bewerkte versie van Wechsler Intelligence Scale for Children-III. Bij de subtest blokpatronen moeten plaatjes bestaande uit rode en witte patronen met rood/witte blokjes nagelegd worden. Bij woordenschat moet de betekenis van woorden aangegeven worden. Volgens de COTAN beoordeling is de betrouwbaarheid en validiteit van de gehele test voldoende, voor de subtesten afzonderlijk is er geen COTAN beoordeling. De verkorte versie heeft een hoge correlatie met totale intelligentie welke met de volledige WISC-III-NL gemeten wordt (Kort et al. 2005). Procedure Na aanmelding via de betrokken instellingen (Bosman, RCKJP, Virenze, Lucertis en Riagg) volgt telefonisch contact om te controleren of de adolescent aan alle eisen voldoet om mee te doen met het onderzoek en de daaropvolgende training (zie proefpersonen). De onderzoeksassistentes hebben allemaal een training van drie dagen gehad waar afname van de testen geleerd en geoefend werd. De meting werd gedaan in de instellingen waar de adolescent ook in behandeling kwam. De vragenlijsten werden afgenomen door twee onderzoeksassistentes. In de meeste gevallen kwam er één ouder met het kind mee, in enkele gevallen beide ouders. Samen met de aanwezige ouder en adolescent werd een deelnemersverklaring gelezen en getekend. Bij zowel de ouder als adolescent werd benadrukt dat er geen goede of slechte antwoorden zijn en werd het belang van eerlijk antwoorden uitgelegd. Tevens werd er uitgelegd dat er vertrouwelijk met alle gegevens omgegaan wordt. Hierna volgde het onderzoek voor de ouder en adolescent in aparte ruimtes. De ene onderzoeksassistente nam mondeling een ouderprotocol (met vragen over demografische variabelen, diagnose en behandelgeschiedenis) en de DISC- module gedragsstoornissen bij de ouder(s) af. Bij de adolescent werd door de andere onderzoeksassistente de verkorte versie van de WISC-intelligentie test (de subtesten blokpatronen en woordkennis) en daarna de SCARED-NL afgenomen. In kader van ander onderzoek werden nog andere vragenlijsten en testen afgenomen. Na afname van de vragenlijsten mocht de adolescent een beloning uitzoeken. In het begin van het onderzoek kregen de ouders de 7

9 BRIEF thuisgestuurd om in te vullen en te retourneren naar de UvA. Omdat niet alle ouders de BRIEF retourneerden werd er gedurende het onderzoek voor gekozen de BRIEF direct bij de meting af te nemen. Alle resultaten werden gecontroleerd door een tweede onderzoeksassistente. Resultaten Van de 136 proefpersonen die de vragenlijsten hebben ingevuld zijn er 121 meegenomen in de analyses. Van de 15 proefpersonen waarvan de gegevens niet zijn meegenomen, zijn er bij 13 de BRIEF vragenlijst niet volledig ingevuld door de ouders en kon bij 2 adolescenten de diagnose ADHD niet worden bevestigd. Van de overgebleven 121 adolescenten waren 85 jongens en 36 meisjes in de leeftijd van twaalf tot zestien jaar (M= 14,10, SD= 1,24). Bij de adolescenten was er sprake van ADD (69), AD/HD (51) en HD (1). De gemiddelde ruwe scores van ADD (max. score 18, cut off 12), HD (max. score 18, cut off 12) en beide schalen samen staan in tabel 1. Voor intelligentie werden normgegevens gebruikt waarbij voor blokpatronen en woordenlijst een gemiddelde van 10 en een standaarddeviatie van 3 geldt en scoort deze populatie rond het gemiddelde. De genoemde demografische gegevens van de proefpersonen wat zijn te vinden in Tabel 1. Tabel 1: Demografische gegevens proefpersonen N=121 M (SD) Sekse N (%) Jongen Meisje 85 (70,2) 36 (29,8) Leeftijd 14,10 (1,24) DISC Diagnose: N (%) Ruwe score symptomen Intelligentie (normgegevens) ADD HD AD/HD ADD HD AD/HD Blokpatronen Woordenlijst Totaal 69 (57) 1 (0,8) 51 (42,1) 15,05 (2,67) 6,3 (5,13) 21,37 (5,93) 10,6 (2,75) 10,32 (2,42) 20,91 (4,16) Note ADD= het specifiek onoplettende type (max. score 18, cut off 12), HD= het hyperactieve/ impulsieve type (max. score 18, cut off 12), AD/HD= het gecombineerde type (max. score 36) Om te toetsen wat de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD is werd er gekeken hoe de aanwezigheid van angststoornissen is verdeeld. De angststoornissen werden gescoord aan de hand van de scores op de SCARED-NL. De scores voor het schatten van de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD zijn voorzien van de classificaties laag, normaal, risico en verhoogd volgens de normgegevens van BOOM uitgeverij. Wanneer men verhoogd scoort staat dit 8

10 gelijk aan aanwezigheid van een angststoornis volgens DSM IV. Wanneer men in de risicorange scoort betekent het dat er niet voldaan werd aan alle symptomen van de angststoornis, maar dat er een risico is op de genoemde angststoornis. Van de 121 adolescenten scoorden 44 adolescenten verhoogd op één of meer angstschalen. Door 33 adolescenten werd er op één of meer schalen in de risicorange gescoord. Dit bestond uit 20 (16,53% van het totaal) adolescenten met ADHD verhoogd op minimaal één van de andere schalen en 13 (10,74% van het totaal) adolescenten met ADHD die niet verhoogd scoorden. De schalen waar het vaakst verhoogd gescoord werd zijn: PTSS, specifieke fobieën (situationele fobie en dierfobie) en sociale fobie (voor de verdeling zie tabel 2). Tabel 2: Ruwe score en schaalscores op de SCARED-NL Ruwe score Gem. (SD) Verhoogd N=121 N (%) Gegeneraliseerde angststoornis 4,19 (3,68) 5 (4,1) Separatie angststoornis 4,09 (3,13) 5 (4,1) Sociale fobie 4,48 (5,57) 10 (8,3) Paniekstoornis 3,56 (3,89) 4 (3,3) Obsessieve compulsieve stoornis 3,04 (3,08) 2 (1,7) Dierfobie 0,69 (1,35) 11 (9,1) Medische fobie 2,38 (2,38) 3 (2,5) Post traumatische stress stoornis 1,65 (1,86) 15 (12,4) Situationele fobie 1,48 (1,82) 12 (9,9) Totaalscore SCARED-NL 25,57 (18,81) 0 Schaalscores Risico Normaal N (%) 6 (5,0) 62 (50,4) 7 (5,8) 84 (69,4) 11 (9,1) 81 (66,9) 12 (9,9) 90 (74,4) 8 (6,6) 43 (35,5) 8 (6,6) 100 (62,1) 6 (5,0) 79 (65,3) 6 (5,0) 85 (70,2) 9 (7,4) 89 (73,6) 7 (5,8) 73 (60,3) Laag 49 (40,5) 25 (20,7) 19 (15,7) 15 (12,4) 68 (56,2) 2 (1,7) 33 (27,3) 15 (12,4) 11 (9,1) 41 (33,9) Totaal angststoornis 44 (36,4) * 33(27,3)** Note: * Aantal adolescenten welke op minimaal één schaal verhoogd scoren. ** Aantal adolescenten welke op minimaal één schaal risico scoren. Om te onderzoeken welke executieve functies de aanwezigheid van angststoornissen voorspellen werd er eerst gekeken naar de score op ervaren van problemen met de executieve functies. Hiervoor werden de ruwe BRIEF scores gebruikt. Hoe hoger de score op de BRIEF schalen, hoe meer problemen er worden ervaren met de genoemde executieve functies. Om te kunnen vergelijken met de door Smidts en Huizinga (2009) opgestelde normgegevens, werd er onderscheid gemaakt tussen adolescenten met de leeftijd van twaalf tot en met veertien jaar en vijftien tot en met zestien jaar. Op alle schalen werd door de adolescenten met ADHD gemiddeld of boven gemiddeld gescoord (zie tabel 3). De scores op de schalen werkgeheugen, gedragsevaluatie en plannen bij deze populatie liggen meer dan een standaarddeviatie boven het gemiddelde van de totale bevolking in die leeftijdsklasse. Dit betekent dat de populatie adolescenten met ADHD in dit onderzoek een boven gemiddeld aantal problemen ondervind met de executieve functies werkgeheugen, gedragsevaluatie en plannen in vergelijking met adolescenten zonder ADHD. Tabel 3 Schaalscores BRIEF N=121 Leeftijd jaar N = jaar N= 49 9

11 gedragsregulatie index metacognitie inhibitievermogen cognitieve flexibiliteit emotieregulatie M (SD) T (%) M (SD) T (%) (4,47) (3,34) (4,96) 59 (80) 55 (75) 52 (66) 16,79 (4,31) 14,49 (3,91) 16,89 (4,43) 58 (79) 57 (82) 56 (78) initiatief nemen werkgeheugen plannen ordelijkheid gedragsevaluatie Note: M (T) = 50 en SD (T) = 10 17,22 (3,10) 24,53 (3,48) 27,67 (4,40) 15,30 (2,80) 18,91 (3,17) 58 (81) 66 (92) 65 (89) 57 (75) 62 (88) 17,3 (3,26) 24,87 (3,86) 28,41 (4,80) 14,98 (2,58) 17,88 (3,06) 58 (76) 66 (94) 63 (88) 55 (64) 64 (93) Om te controleren of er ook in deze populatie een relatie tussen executieve functies en ADHD symptomen gevonden wordt, is er een 2-tailed Pearson correlatietest gedaan met de ruwe schaalscores voor ADD, HD en AD/HD van de DISC en de BRIEF-schalen inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen, ordelijkheid en gedragsevaluatie. Uit correlationeel onderzoek bleken alle BRIEF- schalen samen te hangen met de schalen ADD, HD of AD/HD. Op basis van eerder onderzoek (Field, 2005) wordt aangenomen dat een correlatie van 0,3 redelijk is en dat 0,5 een hoge correlatie is. De correlaties zijn te vinden in tabel 4 (de gemiddeldes en standaarddeviaties van de ruwe scores van ADHD symptomen zijn te vinden in tabel 1 en die van de BRIEF-schalen in tabel 3). Tabel 4 Correlatie coëfficiënten voor samenhang ADHD symptomen en executieve functies Cognitieve flexibiliteit Initiatief nemen Plannen Ordelijkheid Inhibitievermogen Emotieregulatie Werkgeheugen Gedragsevaluatie ADD,13,24**,20*,32**,38**,41**,45**,24** HD,70**,21**,30**,01,03,00,05,29** AD/HD,66**,29**,35**,15,29*,18*,24**,36** Note: ADD= het specifiek onoplettende type, HD= het hyperactieve/ impulsieve type, AD/HD= het gecombineerde type. *p <.05 **p <.01 Om te onderzoeken welke executieve functies angststoornissen voorspellen bij adolescenten met ADHD, werd er voor de outcome gebruik gemaakt van de ruwe totaalscore van de SCARED-NL. Er werd een 2-tailed stepwise regressie analyse gedaan met als predictor de BRIEF-schalen inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen, ordelijkheid en gedragsevaluatie met als outcome de ruwe totaalscore op de SCARED-NL. In tegenstelling tot de verwachting voorspellen de scores op de schalen werkgeheugen en inhibitie niet de score op de SCARED-NL. Uit de regressie analyse blijken de scores op de schalen cognitieve flexibiliteit, gedragsevaluatie en ordelijkheid de totaalscore score op de SCARED-NL te voorspellen (zie tabel 5). Hiervoor geldt toename van problemen met cognitieve flexibiliteit en ordelijkheid in 10

12 combinatie met een goede gedragsevaluatie voorspelt toenamen angstsymptomen. Van de totale variatie op de SCARED-NL kan 5% verklaard worden door de score op cognitieve flexibiliteit. Er kan 9% van de variatie verklaard worden door de score op de schalen cognitieve flexibiliteit en gedragsevaluatie. De schalen cognitieve flexibiliteit, gedragsevaluatie en ordelijkheid samen verklaren 12% van de totale variatie op de SCARED-NL. Tabel 5 Regressie analyse van de schalen van BRIEF met de totaalscore SCARED-NL B SE B Β Stap 1 Constant Cognitieve Flexibiliteit Stap 2 Constant Cognitieve Flexibiliteit Gedragsevaluatie Stap 3 Constant Cognitieve Flexibiliteit Gedragsevaluatie Ordelijkheid 9,18 1,16 27,96 1,43-1,22 14,74 1,38-1,61 1,39 6,9 0,47,22* 10,71 0,48 0,54 12,17 0,47 0,56 0,64,27** -,21*,26** -,27**,20* Note R²= 0,05 voor stap 1; R²= 0,09 voor stap 2; R²= 0,12 voor stap 3. *p <.05 **p <.01 Exploratief en ter controle werd gekeken of er een relatie is tussen het aantal ADD en HD symptomen en het aantal angstsymptomen. Hiervoor is een 2-tailed Pearson correlatietest gedaan met de ruwe totaalscore van de SCARED-NL en de ruwe schaalscores voor ADD, HD en AD/HD van de DISC gebruikt. Uit correlationeel onderzoek bleek er geen relatie te zijn tussen de ruwe score op de SCARED-NL en het aantal ADD symptomen (r=,06, N=121, p=,50), HD symptomen (r=-,01, N=121, p=,88) of AD/HD symptomen (r=,04, N=121, p=,69). Exploratief is er een 2-tailed stepwise regressie analyse gedaan om te kijken welke executieve functies symptomen op de angststoornissen afzonderlijk voorspellen (zie tabel 5). Als predictor werden de BRIEF-schalen gebruikt en als outcome werden de ruwe schaalscores van de SCARED-NL gebruikt. De variatie op schalen PTSS, medische fobie en paniekstoornis werden door geen van de executieve functies verklaard. De variatie op schaal dierfobie werd voor 4% verklaard door de score op gedragsevaluatie. De variatie op schaal situationele fobie werd voor 8% verklaard door de score op gedragsevaluatie en emotieregulatie. De variatie op schaal sociale fobie werd voor 16% verklaard door de score op initiatief nemen, gedragsevaluatie en cognitieve flexibiliteit. De variatie op schaal gegeneraliseerde angststoornis werd voor 20% verklaard door de score op cognitieve flexibiliteit, inhibitie en ordelijkheid. De variatie op schaal separatie angststoornis werd voor 4% verklaard door de score op initiatief nemen, gedragsevaluatie en cognitieve flexibiliteit. De variatie op schaal obsessieve compulsieve stoornis werd voor 12% verklaard door de score op initiatief nemen, gedragsevaluatie en cognitieve flexibiliteit. 11

13 Tabel 5: Regressie analyse van de BRIEF schalen B SE B Β Post traumatische stress stoornis Dierfobie Gedragsevaluatie Situationele fobie Gedragsevaluatie Emotie regulatie Sociale fobie Initiatief nemen Gedragsevaluatie Cognitieve flexibiliteit Gegeneraliseerde angststoornis Cognitieve flexibiliteit Inhibitievermogen Ordelijkheid Separatie angststoornis Cognitieve flexibiliteit Paniekstoornis Obsessieve compulsieve stoornis Cognitieve flexibiliteit Gedragsevaluatie Initiatief nemen Medische fobie --- 2,30-0,09 2,64-0,14 0,08 2,87 0,32-0,37 0,21-0,28 0, ,29 1,53 0, ,74 0,19-0,26 0, ,72 0,04 1,03 0,05 0,04 2,14 0,11 0,11 0,09 2,06 0,09 0,07 0,12 1,14 0, ,90 0,08 0,09 0, ,20* -,24*,21*,28** -,33**,21*,37** -,36**,21*,21* ---,22* -,27**,20* --- R²= 0,04 voor Dierfobie, R²= 0,08 voor Situationele fobie, R²= 0,16 voor Sociale fobie, R²= 0,20 voor gegeneraliseerde angststoornis, R²= 0,04 voor Separatie angststoornis, R²= 0,12 voor obsessieve compulsieve stoornis*p <.05 **p <.01 Discussie In deze studie werd ten eerste onderzoek gedaan naar de prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Er werd gevonden dat meer dan een derde van de adolescenten met ADHD een angststoornis heeft. Ten tweede werd onderzocht of de aanwezigheid van angststoornissen bij adolescenten met ADHD valt te verklaren vanuit executieve functies. Zoals verwacht valt aanwezigheid van angststoornissen bij adolescenten niet volledig te verklaren vanuit executieve functies, echter wel voor een gedeelte. Cognitieve flexibiliteit, gedragsevaluatie en ordelijkheid lijken angststoornissen bij adolescenten met ADHD enigszins te voorspellen. In tegenstelling tot de verwachting werden werkgeheugen en inhibitie niet gevonden als voorspellers van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. De verwachting dat bij 35% van de adolescenten met ADHD sprake is van een comorbide angststoornis, komt overeen met de gevonden 36,4%. Naast de 36,4% van de adolescenten met ADHD waarbij er sprake lijkt te zijn van een angststoornis, loopt 10,74% van de adolescenten met ADHD risico op een angststoornis. De angststoornissen die regelmatig bij adolescenten met ADHD voorkomen zijn sociale fobie, dierfobie, post traumatische stress stoornis en situationele fobie. Uit eerder onderzoek bleek al dat er vaker sprake was van angststoornissen bij adolescenten met ADHD dan zonder ADHD. Dat in dit onderzoek geschat wordt dat 36,4% van de adolescenten met ADHD een angststoornis heeft, wat aanzienlijk meer is dan de eerder gevonden prevalentie van 1 tot 14,6% bij 12

14 adolescenten zonder psychopathologie, is ondersteuning voor de eerdere bevindingen (Angold et al., 1999). Tevens is de gevonden prevalentie van angststoornissen bij adolescenten met ADHD 11,4% meer dan de 25% waar vanuit gegaan wordt bij het Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie, gebaseerd op onderzoek naar kinderen en adolescenten met ADHD (Loo-Neus, 2006). Dit pleit voor de theorie dat bij adolescenten met ADHD vaker sprake is van angststoornissen dan bij kinderen met ADHD (Biederman et al., 1996). Ten tweede werd onderzocht of de aanwezigheid van angststoornissen bij adolescenten met ADHD valt te verklaren vanuit problemen met executieve functies. De verwachting was dat inhibitie, werkgeheugen en gedragsevaluatie voorspellers zouden zijn voor angststoornissen. Werkgeheugen en inhibitie werden in tegenstelling tot de verwachting in dit onderzoek niet als voorspellers gevonden. Dit komt overeen met de onderzoeken welke vonden dat werkgeheugen en inhibitie geen voorspeller zijn voor angststoornissen bij adolescenten met ADHD (Manassis, 2007; Manassis, Tannock, & Barbosa, 2000; Vloet et al., 2010) en in strijd met de onderzoeken die werkgeheugen en inhibitie wel als voorspeller vonden (Barkley, 1997; Manassis, Tannock, Masellis, 1996; Pliszka, 1989, Tannock et al., 1995). In dit onderzoek werd zoals verwacht gedragevaluatie als voorspeller gevonden, echter in een andere richting dan verwacht (Baldwin & Dads, 2008). Aangezien er en in dit onderzoek en in meerdere onderzoeken blijkt dat werkgeheugen en inhibitievermogen angststoornissen bij adolescenten met ADHD niet kunnen voorspellen, is de kans groot dat ze geen voorspeller zijn voor angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Problemen met het werkgeheugen en inhibitievermogen zullen mogelijk wel aanwezigheid van ADHD voorspellen, maar niet de comorbiditeit met angststoornissen (Manassis, 2007). Hoewel werkgeheugen en inhibitie niet als voorspeller werden gevonden, werden andere executieve functies wel als voorspeller gevonden. Problemen met cognitieve flexibiliteit, ordelijkheid, en gedragsevaluatie verklaren samen 12% van de variantie van symptomen van angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Bij toename van problemen met cognitieve flexibiliteit en ordelijkheid en afname van problemen met gedragsevaluatie hebben zullen adolescenten met ADHD meer kans hebben op een angststoornis. Dit betekent dat wanneer bij een adolescent met ADHD toename is van moeite met aandacht van onderwerp te verplaatsen, chaotisch zijn en bewustzijn van zichzelf en eigen falen (zonder het te kunnen aanpassen) de kans op een angststoornis ook toeneemt. Dat er in dit onderzoek andere executieve functies als voorspeller werden gevonden dan verwacht kan komen doordat de gevonden executieve functies niet eerder onderzocht zijn als voorspellers voor angststoornissen bij adolescenten met ADHD. Vanwege grote samenhang tussen executieve functies en ADHD zou het kunnen dat het aantal ADHD symptomen in plaats van problemen met executieve functies angststoornissen voorspellen (Barkley, 2006; Barkley, 1997; Gawrilow, 2011). Deze samenhang is gecontroleerd door ten eerste te kijken naar het algemeen functioneren op de executieve functies door de adolescenten met ADHD, ten tweede door te kijken naar de relatie tussen ADHD symptomen en executieve functies in deze populatie. Met alle executieve functies hebben de 13

15 adolescenten met ADHD samengenomen en gemiddeld of hoger aantal problemen dan adolescenten zonder ADHD. De adolescenten met ADHD hebben relatief veel problemen met de executieve functies werkgeheugen, gedragsevaluatie en plannen in vergelijking met adolescenten zonder ADHD. Dat niet op alle executieve functies bovengemiddeld gescoord wordt, kan komen doordat niet alle adolescenten alle ADHD symptomen hebben. Voor alle executieve functies is er in meerdere en mindere mate een samenhang gevonden tussen ADD, HD en AD/HD symptomen. Hierbij viel op dat inhibitievermogen een zeer sterke samenhang heeft met HD symptomen en niet met ADD symptomen (wat logisch is, aangezien HD symptomen onder andere bestaan uit impulsiviteit). Meer dan de helft heeft de diagnose ADD en daarbij maar een paar HD symptomen waardoor problemen met inhibitievermogen gemiddeld is in plaats van hoog. Te verwachten valt dat wanneer je alleen naar het combinatietype AD/HD kijkt de problemen met bijvoorbeeld inhibitievermogen hoger zijn. Uit de controlemetingen kan worden opgemaakt dat er samenhang is tussen de executieve functies en ADHD, echter dat het wel andere constructen zijn. Na bevestiging van de samenhang tussen executieve functies en mate van ADHD, is het van belang om uit te sluiten dat aanwezigheid van angststoornissen beter te verklaren is vanuit de mate van ADHD dan vanuit functioneren van executieve functies. Hiervoor is de relatie van ADD, HD en AD/HD en angststoornissen berekend. Er bleek geen enkele samenhang tussen aantal symptomen van ADD, HD of AD/HD en de aantal symptomen van angststoornissen. Hier kan uit opgemaakt worden dat aanwezigheid van angststoornissen bij adolescenten met ADHD beter te verklaren is vanuit functioneren van de executieve functies (cognitieve flexibiliteit, ordelijkheid en gedragsevaluatie) dan vanuit het aantal symptomen van ADD, HD of AD/HD. Vervolgens is er exploratief gekeken of angststoornissen afzonderlijk ook te verklaren zijn vanuit executieve functies. De bevindingen welke executieve functies als voorspeller werden gevonden verschilde per angststoornis. Post traumatische stress stoornis, dierfobie, medische fobie, separatie angst, paniekstoornis en situationele fobie bij adolescenten met ADHD werden niet of nauwelijks verklaard vanuit executieve functies. Gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en obsessieve compulsieve stoornis bij adolescenten met ADHD werd tussen de 12 % en 20 % verklaard vanuit de executieve functies cognitieve flexibiliteit, gedragsevaluatie, ordelijkheid en/of initiatief nemen. Vooral cognitieve flexibiliteit en gedragsevaluatie kwamen naar voren als voorspellers van de angststoornissen afzonderlijk. Dat cognitieve flexibiliteit, gedragsevaluatie en ordelijkheid worden gevonden als voorspellers voor de angststoornissen afzonderlijk, komt overeen met de bevindingen dat genoemde executieve functies angststoornissen bij adolescenten met ADHD voorspellen gebaseerd op het totaal aantal symptomen van angststoornissen. Verklaringen dat een combinatie van cognitieve flexibiliteit, ordelijkheid en gedragsevaluatie aanwezigheid van angststoornissen kan voorspellen, worden gezocht in onderzoeken naar angststoornissen zonder comorbide psychopathologie. Cognitieve flexibiliteit omvat de mogelijkheid om van het ene onderwerp naar het andere te veranderen. Het is nodig om nieuw gedrag te produceren 14

16 en om gedragspatronen met elkaar te kunnen combineren tot nieuwe opeenvolgende handelingen (Bogte, Flamma, van der Meere & van Engeland, 2008). Het blijkt dat cognitieve gebreken, waaronder problemen met cognitieve flexibiliteit, bij adolescenten een oorzaak voor angststoornissen kan zijn (Castaneda, Tuulio-Henrikson, Marttunen, Suvisaari, & Lönnqvist, 2008). Tevens werd er een verband gevonden tussen cognitieve flexibiliteit met paniekstoornis en obsessieve compulsieve stoornis: hoe lager de cognitieve flexibiliteit hoe meer angstklachten van genoemde stoornissen (Airaksinen, Larsson, & Forsell, 2006). Een mogenlijke verklaring van problemen met cognitieve flexibiliteit voor adolescenten met angststoornissen is dat de aandacht moeilijk verplaatst kan worden wat kan leiden tot angst. Tevens heeft men door cognitieve inflexibiliteit meer moeite met de aandacht van de angst af te halen, wat resulteert in een angststoornis (Koot, Ferdinand, & Vlieger-Smid, 2002). Ordelijkheid en gedragsevaluatie zijn niet eerder onderzocht in verband met angststoornissen. Een mogelijke verklaring kan zijn dat adolescenten met ADHD vaker spullen kwijt zijn en niet op orde hebben dan adolescenten zonder ADHD. Dit zou een gevoel kunnen geven van incapabel zijn of gebrek hebben aan controle, wat kan leiden tot angst. Bij gedragsevaluatie is in te denken dat bewust zijn van zichzelf en eigen falen (echter het gedrag niet kunnen aanpassen) bij adolescenten met ADHD kan leiden tot angst. Wanneer bewustzijn in eigen falen en gebrek aan controle samen gaat met cognitieve inflexibiliteit, kan dit leiden tot preoccupatie voor tekortkomingen. Een combinatie van preoccupatie voor tekortkomingen, gebrek aan controle en bewustzijn in eigen falen leidt tot angststoornissen. Er zullen naast problemen met executieve functies andere oorzaken zijn waardoor adolescenten met ADHD sneller angststoornissen ontwikkelen dan adolescenten zonder ADHD. Zoals eerder genoemd zijn afwijzing door leeftijdsgenoten, falen op school, falen met sport en een negatieve benadering door ouders ook van invloed op het ontwikkelen van een angststoornis bij adolescenten met ADHD (Baldwin & Dadds, 2008; Biederman et al., 1996; Brook & Boaz, 2005). Deze problemen kunnen voortkomen uit problemen met executieve functies (Jacobson, Williford,& Pianta, 2011). Daarnaast kan er op deze genoemde factoren in behandeling niet direct invloed uitgeoefend worden, als wanneer je een adolescent helpt zijn executieve functies te verbeteren. Daarnaast kan het verbeteren van executieve functies mogelijk ook zorgen voor minder afwijzing door leeftijdsgenoten, minder falen op school, minder falen met sport en een andere benadering door ouders waardoor de angst ook kan af nemen. Dit onderzoek is een goed begin om de invloed van executieve functies op het ontwikkelen van angststoornissen bij adolescenten met ADHD verder te onderzoeken. Voor vervolgonderzoek zijn er enkele verbeteringen nodig. Ten eerste is er een controlegroep nodig van adolescenten zonder ADHD voor zowel het controleren van de prevalentie van angststoornissen als vergelijking met de executieve functies. Wanneer er een controlegroep toegevoegd wordt, kan er gekeken worden of er verschil is tussen adolescenten met ADHD en zonder ADHD en de verklaring van angststoornissen vanuit de executieve functies. Ten tweede kan er voor een betrouwbaardere en specifiekere meting 15

17 gebruik gemaakt worden van taken die de executieve functies meten. Om een voorbeeld te noemen kan een cognitieve flexibiliteitstaak (bijvoorbeeld de Dimensiomal Change Card Sort Task van Zilazo) gebruikt worden om cognitieve flexibiliteit rechtstreeks te meten. In dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van vragenlijsten die door ouders ingevuld werden, wat minder betrouwbaar is dan een directe meting. Ten tweede is het van belang om angst om te falen te meten. Volgens Dadds en Barrett (2001) is er vanaf het elfde levensjaar toename van angst om te falen, wat de toename van angststoornissen in de adolescentie kan verklaren. In dit onderzoek is gevonden dat er meer sprake is van angststoornissen bij adolescenten met ADHD dan bij kinderen met ADHD. Om te weten te komen of angst om te falen hier een oorzaak voor is en of dit meer geldt voor adolescenten met ADHD dan adolescenten zonder ADHD moet dit verder onderzocht worden. Ten derde is het van belang dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de invloed van cognitieve flexibiliteit, ordelijkheid en gedragsevaluatie en het verbeteren van deze executieve functies bij adolescenten met ADHD om behandelmethodes voor adolescenten met ADHD en comorbide angststoornissen te verbeteren. Een manier om dit te doen is de adolescenten met ADHD te trainen in cognitieve flexibiliteit, ordelijkheid en bewustzijn in eigen falen te doen afnemen en daarbij te onderzoeken of na de training ook de (comorbide) angst(stoornis) afgenomen is. Wanneer het trainen in executieve functies een positief effect heeft, is het raadzaam om dit in behandelmethodes voor adolescenten met ADHD mee te nemen. Wanneer de behandelmethodes verbeteren zal er waarschijnlijk ook afname zijn van de emotionele, psychische, sociale en academische beperkingen, welke adolescenten met angststoornissen naast ADHD nu ervaren (Swanson, 2003; Livingston, Dykman, & Ackerman, 1990, Tannock et al., 2000; Pliszka, 2000; Newcorn et al., 2001). Al met al blijkt uit dit onderzoek dat angststoornis een veelvoorkomende comorbide stoornis is bij adolescenten met ADHD en dat er met behulp van het verbeteren van de executieve functies cognitieve flexibiliteit, ordelijkheid en gedragsevaluatie mogelijk verbeterpunten liggen in levenskwaliteit van deze doelgroep. 16

18 Literatuurlijst Adler, L. A., Barkley, R. A., Newcorn, J. H., Spencer, T. J., & Weiss, M. D. (2007). Managing ADHD in children, adolescents and adults with comorbid anxiety. Journal of Clinic Psychiatry, 68 (3), Airaksinen, E., Larsson, M., & Forsell, Y. (2005) Neuropsychological functions in anxietydisorders in population-based samples: evidence of episodic memory dysfunction Journal Psychiatric Res., 39, Angold, A., Costello, J., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 40, American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4 th ), Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Baldwin, J. S., & Dadds, M. R. (2008) Examining alternative explanations of the covariation of ADHD and anxiety symptoms in children: A community study. Journal of the Abnormal Child Psychology, 36, Baldwin, J. S., & Dadds, M. R. (2007). Reliability and validity of parent and child versions of the multidimensional anxiety scale for children in community samples. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(2), Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin 121(1), Barkley, R (2006), Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, 3rd ed. New York: The Guilford Press. Biederman, J., Faraone, S., Milberger, S., Guite, J., Mick, E., Chen, L., Mennin, D., Marrs, A., Ouellette, C., Moore, P., Spencer, T., Norman, D., Wilens, T., Kraus, I., & Perrin, J. (1996). A prospective four-year follow-up study of attention deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry, 53, Bogte, H., Flamma, B., Meere van der, J., & Engeland van, H. (2008). Cognitive flexibility in adults with high functioning autism. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 30, Brook, U., & Boaz, M. (2005). Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) and learning disabilities (LD). Adolescents Perspective Patient Education Counts, 58, Castaneda, A.E., Tuulio-Henrikson, A., Marttunen, M., Suvisaari, J., & Lönnqvist, J. (2008). A review on cognitive impairments in depressive and anxiety disorders with a focus on young adults. Journal of Affective Disorders, 106, Costin, J., Vance, A., Barnett, R., O Shea, M., & Luk, E. (2002). Attention deficit hyperactivity disorder and comorbid anxiety: Practitioner problems in treatment planning. Child & Adolescent Mental Health, 7, Dadds, M. R., & Barrett, P. M. (2001). Practitioner Review : Psychological Management of 17

19 Anxiety Disorders in Childhood. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 42, Field, A. (2005). Discovering Statistics Using SPSS. Londen: SAGE Publications Ltd. Garcia, S. P., Guimaraes, J., Zampeiri, J. F., Martinez, A. L., Polanczyk, G., & Rohde, L. A. (2009). Response to methylphenidate in children and adolescents with ADHD: does comorbid anxiety disorders matters? Journal of Neural Transmission, 116 (5), Gawrilow, C. (2011). If-then plans benefit executive functions in children with ADHD. Journal of Social and Clinical Psychology, 30(6), Jacobson, L. A., Williford, A. P., & Pianta, R. C. (2011). The role of executive function in children's competent adjustment to middle school. Child Neuropsychology, 17(3), Koot, H.M., Ferdinand, R. F., & Vlieger-Smid, G.A. (2002). Angststoornissen bij kinderen en jeugdigen. Kind en Adolescent, 23, Kort, W., Schittekatte, M., Dekker, P.H., Verhaeghe, P., Compaan, E.L., Bosmans, M., & Vermeir, G. (2005). WISC-III NL. Handleiding en Verantwoording. London: The Psychological Corporation Krueger, M., & Kendall, J. (2001) Descriptions of self: An exploratory study of adolescents with ADHD. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 14(2), Livingston, R. L., Dykman, R. A., & Ackerman, P. T. (1990). The frequency and sidnificance of additional self-rerported psychiatric diagnoses in children with attention deficit disorder. Journal of abnormal child psychology, 18(5), 465. Lilienfeld, S. O. (2003). Comorbidity between and within childhood externalizing and internalizing disorders: Reflections and directions. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, Loo-Neus, G.H.H. van de (2006). ADHD. Website Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Manassis, K., Tannock, R., Masellis, M. (1996), Cognitive differences between anxious, normal, and ADHD children on a dichotic Listening task. Anny, 2, Manassis, K., Tannock, R., & Barbosa, J. (2000). Dichotic listening and response inhibition in children with comorbid anxiety disorders and ADHD. Journal of the American Academy of Adolescent Psychiatry, 39(9), Manassis, K., Tannock, R., Young, A., & Francis-John, S. (2007). Cognition in anxious children with attention deficit hyperactivity disorder: a comparison with clinical and normal children. Behavioral and Brain Functions, 15, 3:4. Muris, P., Bodden, D., Hale, W., Birmaher, B., & Mayer, B. (2007). SCARED-NL. Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten. Handleiding bij de de gereviseerde Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders. Amsterdam: Boom test uitgevers. Newcorn, J. H., Halperin, J. M., Arnold, L. E., Abikoff, H. B., Arnold, E. L., & Cantwell, D. P. 18

20 (2001). Symptom profiles in children with ADHD: Effects of comorbidity and gender. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, Pliszka, S. R. (1989). Effect of anxiety on cognition, behavior, and stimulant response in ADHD. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 28, Pliszka, S. R. (1992). Comorbidity of attention-deficit hyperactivity disorder and overanxious disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, Pliszka, S. R. (2000). Patterns of psychiatric comorbidity with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 9, Polanczyk, G., de Lima, M.S., & Horta, B.L. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164, Rohde, L., A., Szobot, C., Polanczyk, G., Schmitz, M., Martins, S., Tramontina, S. (2005). Attentiondeficit/hyperactivity disorder in a diverse culture: do research and clinical findings support the notion of a cultural construct for the disorder? Biological Psychiatry, 57 (11), Swanson, J.M. (2003). Role of executive function in ADHD. Journal of Clinical Psychiatry, 64 (14), Shaffer D, Fisher P, Lucas CP, Dulcan MK, Schwab-Stone ME (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39 (1), Smidts, D., & Huizinga, M. (2011). Gedrag in uitvoering: Over executieve functies bij kinderen en pubers. Amsterdam, Uitgeverij Niewezijds. Smidts, D., & Huizinga, M. (2009). BRIEF: Executieve Functies Gedragsvragenlijst. Oudervragenlijst. Amsterdam: Hogrefe Spencer, T. J. (2006). ADHD and comorbidity in childhood. Journal of Clinical psychiatry, 67(8), Schatz, D.B., & Rostain, A. L. (2006). ADHD with comorbid anxiety. Journal Attention Disorder, 10, Tannock, R., Ickowicz, A., & Schachar, R. (1995). Differential effects of Methylphenidate on workingmemory in ADHD children with and without comorbid anxiety. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34, Vloet, T. D., Konrad, K., Herpetz-Dahlmann, B., Polier, G. G., & Günther, T. (2010). Impact of anxiety disorders on attentional functions in children with ADHD. Journal of Affective Disorders, 124, Weiss, M. D., & Weiss, J. R. (2004), A guide to the treatment of adults with ADHD. Journal Clinical Psychiatry. 65 (3),