Op Zoek naar Predictoren van Comorbide Internaliserende Problematiek. bij Adolescenten met ADHD

Transcriptie

1 Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Afdeling Psychologie Op Zoek naar Predictoren van Comorbide Internaliserende Problematiek bij Adolescenten met ADHD Geschreven door: Laura Cox Studentnummer: Afstudeerrichting: Begeleidster: Programmagroep: Gezondheidszorgpsychologie Drs. Bianca Boyer Klinische Ontwikkelingspsychologie Inleverdatum: 14 december 2011

2

3 Met dank aan Drs. Bianca Boyer, Drs. Saskia Nyst, alle onderzoeksassistenten van ADHD Trainingen Amsterdam en natuurlijk mijn ouders.

4 Abstract - Wanneer er naast ADHD sprake is van internaliserende problematiek, lijkt dit zowel het dagelijks functioneren als de behandelresultaten en prognoses te beïnvloeden. Kennis omtrent predictoren van deze problematiek is dan ook van belang voor optimale behandeling. De aanwezigheid van angst- en depressieve stoornissen werd onderzocht bij 106 proefpersonen van twaalf tot zeventien jaar, gediagnosticeerd met ADHD. Middels post-hoc analyses is gekeken of de ontwikkeling van deze comorbide stoornissen voorspeld werd door sekse, leeftijd, het subtype- of de ernst van ADHD. Sekse blijkt een predictor: Vrouwelijke proefpersonen rapporteren meer angst- en depressieve symptomen. Ernst van ADHD lijkt het ontstaan van comorbide angstsymptomen te voorspellen. Echter, slechts 6,9% van de proefpersonen rapporteert daadwerkelijk een comorbide stoornis, waardoor voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de resultaten. Key words - Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), Adolescenten, Comorbiditeit, Depressie, Angst. 4

5 Inhoudsopgave ABSTRACT... 4 INLEIDING... 6 METHODE PROEFPERSONEN MATERIAAL PROCEDURE RESULTATEN DISCUSSIE LITERATUURLIJST

6 Op Zoek naar Predictoren van Comorbide Internaliserende Problematiek bij Adolescenten met ADHD Attention-deficit/hyperactivity disorder - beter bekend als ADHD - is één van de meest gediagnosticeerde stoornissen bij personen tot 18 jaar (Weiss & Murray, 2003). Volgens de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (2000), is er sprake van ADHD bij een aanhoudend patroon van onoplettendheid, hyperactiviteit/impulsiviteit of beide. Deze symptomen moeten problematisch zijn, optreden gedurende een tijdsperiode van ten minste zes maanden en in ernstiger vorm optreden dan bij andere personen met een vergelijkbaar ontwikkelingsniveau (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). In de DSM-IV worden drie subtypen onderscheiden: Allereerst het overwegend hyperactief-impulsieve type, ADHD-hy, waarbij sprake is van ernstige en aanhoudende hyperactiviteit en impulsiviteit. Dit subtype komt voornamelijk voor bij jonge kinderen. Het tweede subtype is het overwegend onoplettendheidtype, ADHD-i, gekenmerkt door ernstige en aanhoudende aandachtsproblemen. Dit subtype is beter bekend als ADD, hoewel deze aanduiding formeel niet meer wordt gebruikt sinds de introductie van DSM-IV. De prevalentie van dit subtype neemt toe naarmate men ouder wordt; symptomen van hyperactiviteit nemen meestal af en aandachtproblematiek treedt wat meer op de voorgrond. Tot slot het gecombineerde subtype, ADHD-c, waarbij zowel symptomen van onoplettendheid als van hyperactiviteit aanwezig zijn. Dit subtype heeft de hoogste prevalentie (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). Van alle kinderen wereldwijd is zo n 4 tot 7% gediagnosticeerd met ADHD. Hiervan is ongeveer 70% van het mannelijk geslacht. Dit percentage wordt mogelijk beïnvloed door een zogenaamde referral bias: het overwegend onoplettendheidtype ADD wordt voornamelijk bij meisjes vastgesteld. Doordat dit dromerige en teruggetrokken gedrag minder opvallend is dan het drukke gedrag behorende bij de subtypen met hyperactiviteit, worden meisjes in verhouding minder vaak gediagnosticeerd met deze stoornis. Het is echter mogelijk dat ADHD bij beide seksen even vaak voorkomt, maar in een verschillende verschijningsvorm (Weiss & Murray, 2003)

7 Bij ruim de helft zo n 65% - van de kinderen gediagnosticeerd met ADHD, persisteert de stoornis tot in de adolescentie. Bij 30% duurt deze stoornis voort tot in de volwassenheid (Wolraich, 2005). Desondanks werd het lange tijd beschouwd als een ontwikkelingsstoornis die voornamelijk bij kinderen voorkomt (Weiss & Murray, 2003). Dit heeft tot gevolg dat het grootste deel van zowel onderzoek als behandelingen gericht is op kinderen met ADHD. Uit dergelijk onderzoek blijkt dat er bij deze stoornis vaak sprake is van comorbiditeit: Dit betreft de gelijktijdige aanwezigheid van meer dan één psychiatrische stoornis (Byun et al., 2006). Meer dan de helft van alle kinderen met ADHD lijdt aan één of meer comorbide stoornissen: 78% heeft één comorbide stoornis, 33% heeft naast ADHD nog twee stoornissen. Veel voorkomende comorbide stoornissen zijn agressieve gedragsstoornissen, voornamelijk oppositioneel opstandige- en antisociale gedragsstoornissen (ODD en CD). Ook angst- en stemmingsstoornissen komen vaak voor bij kinderen met ADHD (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat deze kinderen meer sociale, emotionele en psychologische problemen ervaren dan leeftijdsgenoten zonder ADHD (Jensen et al., 2000). Het huidige onderzoek richt zich uitsluitend op comorbide angst en depressie. Een depressieve stoornis wordt gekenmerkt door chronische neerslachtigheid, interesseverlies, anhedonie, vermoeidheid en veranderingen in de eetlust. Angststoornissen zijn vrij heterogeen, maar worden in het algemeen gekenmerkt door een verhoogd gevoel van spanning, onzekerheid, vermijding, paniek en chronische angstgevoelens (Jensen et al., 2000). Deze internaliserende stoornissen kennen een relatief hoge prevalentie bij kinderen met ADHD. Zo blijkt uit onderzoek van Byun et al. (2006) dat 38% van de kinderen naast ADHD een depressieve stoornis heeft. Circa 30% lijdt aan een comorbide angststoornis. Over de prevalentie bij adolescenten met ADHD is nog weinig bekend. Een studie naar comorbide depressie rapporteert een toename in prevalentie; van 29% op elfjarige leeftijd naar 45% op vijftienjarige leeftijd (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). Het belang van onderzoek naar internaliserende problematiek bij adolescenten met ADHD, blijkt allereerst uit onderzoek van de American Academy of Pediatrics (2000): Zij vonden dat psychosociale problemen en stress - zoals conflicten, problemen op school en sociale isolatie - bij jongeren tot de belangrijkste redenen behoren om suïcide te plegen. Suïcide is een steeds belangrijkere - 7 -

8 doodsoorzaak bij personen van 15 tot 25 jaar. Bij adolescenten met ADHD blijkt dit vaker voor te komen dan bij adolescenten zonder deze stoornis (Lara et al., 1994), wat mogelijk gerelateerd is aan de verhoogde kans op comorbide psychiatrische stoornissen, als angst en depressie. Dergelijke problemen in combinatie met de impulsiviteit - welke vaak gepaard gaat met ADHD verhogen de kans op suïcide(pogingen) (Lewinson, Rohde, & Seeley, 1993 ; James, Lai, & Dahl, 2004). Ook het grootschalig onderzoek van Jensen et al. (2000) onderstreept het belang van dit onderzoek: Uit de resultaten blijkt dat kinderen met ADHD en comorbide angstsymptomen substantieel verschillen van kinderen met enkel ADHD. Comorbide angst wordt in dit onderzoek beschreven als een modererende variabele, met betrekking tot behandeluitkomst. Kinderen met ADHD en comorbide angst reageerden in het algemeen beter op behandeling dan kinderen met enkel ADHD. De reden hiervan is nog onbekend. Deze onderzoekers stellen dat er bij ADHD en comorbide angst mogelijk kwalitatieve verschillen bestaan in termen van etiologische processen en ontwikkeling. Dit lijkt ondersteund door onderzoek van zowel Urman et al. (1995, aangehaald in Jensen et al., 2000) als Bowen et al. (2008), waaruit blijkt dat kinderen met ADHD en comorbide angst andere fysiologische reacties vertonen op medicatie (Methylfenidaat, ofwel Ritalin ) dan kinderen met enkel ADHD. De verschillen tussen pure ADHD, en ADHD in combinatie met andere stoornissen dienen nader te worden onderzocht. In de huidige studie zal de prevalentie van comorbide angst en depressie bij adolescenten met ADHD worden onderzocht. Daarnaast wordt getracht predictoren van deze problematiek te bepalen. Kennis omtrent predictoren is van essentieel belang voor een effectieve behandeling. Wanneer risicofactoren voor het ontwikkelen van comorbide internaliserende problematiek bekend zijn, kunnen kwetsbare cliënten eerder worden gesignaleerd. Dit stelt behandelaren mogelijk in staat de ontwikkeling van zo n stoornis in de kiem te smoren. Predictoren van internaliserende problematiek zijn bij de gezonde populatie reeds veelvuldig onderzocht. Om een beter beeld te krijgen van internaliserende problematiek bij adolescenten met ADHD, zal de rol van een viertal mogelijke predictoren worden onderzocht. Deze zijn geselecteerd omdat zij op basis van de onderzoeksliteratuur het meest plausibel lijken. Onderzocht wordt in hoeverre leeftijd, sekse, het subtype- en de ernst van ADHD, een rol spelen bij het ontstaan van comorbide - 8 -

9 internaliserende problematiek bij adolescenten met ADHD. Per variabele zal worden toegelicht met welke reden deze werd meegenomen in het onderzoek. De variabele leeftijd is meegenomen in de analyse vanwege de eerder besproken tekortkoming in de huidige literatuur: Er is vrijwel uitsluitend onderzoek gedaan naar ADHD bij kinderen, terwijl deze stoornis ook bij adolescenten een relatief hoge prevalentie kent. Onderzoek naar internaliserende problematiek bij adolescenten met ADHD is nodig: Uit grootschalig Amerikaans onderzoek blijkt dat er bij adolescenten zonder primaire psychopathologie, rond het veertiende levensjaar een duidelijke piek bestaat in het ontstaan van psychische stoornissen. Deze piek lijkt gerelateerd aan ongebruikelijke of extreme rijpingsprocessen in de hersenen, welke in de pubertijd plaatsvinden (Jensen et al., 2000). Onderzocht wordt, of deze piek ook zichtbaar is bij adolescenten met ADHD. Wanneer dit het geval blijkt, vormt het een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling van adolescenten met ADHD. Een tweede variabele die wordt meegenomen, is sekse. Het ontstaan van internaliserende problematiek lijkt bij de gezonde populatie te pieken in de pubertijd. Een depressieve stoornis blijkt vóór de pubertijd even vaak voor te komen bij jongens als bij meisjes. Deze piek in de prevalentie lijkt echter het sterkst zichtbaar bij meisjes. Ook de kans op terugval na een depressieve episode blijkt groter bij personen van het vrouwelijk geslacht (Angold, Costello, & Worthman, 1998 ; Birmaher et al., 2004). Over het algemeen wordt gesteld dat vrouwen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van internaliserende stoornissen dan mannen (Birmaher et al., 2004). Deze resultaten zijn echter afkomstig van onderzoek naar personen zonder primaire psychische stoornissen. Onderzocht wordt in hoeverre deze bevindingen generaliseerbaar zijn naar adolescenten gediagnosticeerd met ADHD. De derde variabele die wordt meegenomen, is het ADHD-subtype. Doordat ADHD een heterogene stoornis is, kunnen er grote verschillen bestaan tussen de subtypen. Zo verschillen personen gediagnosticeerd met ADHD doorgaans aanzienlijk van personen met ADD. Onderzoek naar verschillen in internaliserende problematiek laat een sterk wisselend beeld zien: In de jaren 90 van de vorige eeuw rapporteerden onderzoekers dat personen met ADD meer internaliserende problematiek vertoonden dan personen met ADHD. Destijds was men dan ook van mening dat ADD beter tot de internaliserende stoornissen gerekend kon worden, dan tot de externaliserende (Barkley, 2001). Meer recent onderzoek vond dat kinderen met ADHD en ADD een gelijke mate van internaliserende problematiek rapporteren - 9 -

10 (Eiraldi, Power, & Nezu, 1997 ; Faraone, Biederman, Weber, & Russell, 1998 ; Morgan, Hynd, Riccio, & Hall, 1996). Deze bevindingen worden echter tegengesproken door onderzoek uit het begin van deze eeuw, waar personen met ADHD meer comorbide internaliserende problematiek rapporteren dan degenen met ADD. Deze bevindingen bereiken echter in de meeste gevallen geen statistische significantie (Spencer, Biederman, & Mick, 2007 ; Schatz & Rostain, 2006). Deze discrepantie in onderzoeksresultaten kan volgens Power et al. (2002) verklaard worden door enkele factoren: Allereerst stamt het onderzoek dat duidelijk verschil vond tussen ADD en ADHD - uit de tijd waarin vrijwel ieder onderzoek gebruik maakte van de diagnostische criteria van de DSM-III (1980) voor het diagnosticeren van proefpersonen. Meer recent onderzoek - dat gebruik maakt van de DSM-IV (2000) - geeft andere resultaten. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door veranderingen in de diagnostische criteria van ADHD: In de DSM-III werd het concept impulsiviteit gekoppeld aan aandachtsproblematiek - ofwel onoplettendheid - en gescheiden van hyperactiviteit. In de DSM-IV daarentegen, wordt impulsiviteit juist gekoppeld aan hyperactiviteit en gescheiden van aandachtsproblematiek. Deze verschillende indeling draagt mogelijk bij aan het verschil in bevindingen; de subtypen zijn immers niet meer vergelijkbaar. Wanneer deze verklaring juist is, lijkt impulsiviteit te correleren met internaliserende problematiek. Dit impliceert dat - binnen het huidige onderzoek - de proefpersonen gediagnosticeerd met ADHD meer comorbide internaliserende symptomen zullen rapporteren dan degenen met ADD. Een andere mogelijke oorzaak van het verschil in onderzoeksresultaten, betreft een te zwart-witte subtypering. Er bestaat (te) veel heterogeniteit binnen de subtypen. Kinderen kunnen worden gediagnosticeerd met ADD terwijl ze diverse symptomen van hyperactiviteit vertonen. Bijvoorbeeld wanneer ze vijf in plaats van zes hyperactiviteitsymptomen vertonen en op die manier net onder de drempelwaarde van een ADHD-diagnose blijven steken. Mogelijk vertroebelt dit de resultaten, doordat het lastig is te achterhalen aan hoeveel symptomen de proefpersonen voldoen. Om die reden wordt in het huidige onderzoek het aantal symptomen meegenomen in de analyse, als operationalisatie van de ernst van ADHD. Middels een post-hoc analyse wordt gekeken welk van de genoemde predictoren in verband kan worden gebracht met het ontstaan van comorbide internaliserende symptomen bij adolescenten met

11 ADHD. De aanwezigheid van internaliserende problematiek wordt gemeten middels twee zelfrapportage vragenlijsten - de SCARED-NL en CDI - welke de aanwezigheid van respectievelijk angst- en depressieve symptomen meten. Deze vragenlijsten zullen later worden toegelicht. In het huidige onderzoek wordt onder comorbide internaliserende problematiek enkel comorbide angst en depressie verstaan, aangezien deze internaliserende stoornissen bij personen met ADHD de hoogste prevalentie lijken te hebben. Op basis van bovenstaande literatuurstudie ontstaat er een viertal verwachtingen wat betreft de resultaten van dit onderzoek: - Het ontstaan van internaliserende problematiek piekt bij adolescenten met ADHD rond de leeftijd van veertien jaar. - Meisjes gediagnosticeerd met ADHD rapporteren meer internaliserende symptomen dan jongens gediagnosticeerd met deze stoornis. - Adolescenten gediagnosticeerd met het gecombineerde subtype (ADHD) rapporteren meer internaliserende symptomen dan degenen met het overwegend onoplettendheidtype (ADD). - Er bestaat een positieve relatie tussen het aantal ADHD-symptomen en de mate van gerapporteerde internaliserende problematiek. Aangezien alle proefpersonen in het onderzoek gediagnosticeerd zijn met ADHD en er gebruik wordt gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten, moet er rekening worden gehouden met een mogelijke bias in de resultaten: Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD geneigd zijn de eigen capaciteiten te overschatten. Om gediagnosticeerd te worden met ADHD moet er sprake zijn van functionele beperkingen op minimaal twee levensdomeinen. Gezien de aanwezigheid van deze beperkingen, zou men verwachten dat dit gepaard gaat met een negatiever zelfbeeld en minder zelfvertrouwen dan kinderen zonder deze stoornis. Toch blijkt vaak het tegendeel waar: Het zelfbeeld van kinderen met ADHD is vaak aanzienlijk positiever dan objectieve prestatiemetingen, of beoordelingen van ouder of leerkracht. Dit fenomeen wordt ook wel de Positive Illusory Bias (PIB) genoemd. Het bestaan hiervan wordt door meerdere onderzoeken bevestigd (Owens, Goldfine, Evangelista, Hoza, & Kaiser, 2007 ; Hoza, Pelham, Dobbs, Owens, & Pillow, 2002). De PIB wordt gedefinieerd als een overschatting van eigen capaciteiten en competenties. Kinderen met ADHD blijken hun capaciteiten significant sterker te overschatten dan kinderen zonder ADHD. Beide hebben een vergelijkbaar zelfbeeld, terwijl kinderen met ADHD over het

12 algemeen aanzienlijk slechter presteren. De meeste jonge kinderen zijn geneigd hun capaciteiten te overschatten en vertonen een onrealistische mate van optimisme. Een iets mildere, positieve overschatting is zichtbaar bij volwassenen met ADHD. Het lijkt dus aannemelijk dat dit fenomeen ook optreedt bij adolescenten, maar mogelijk in mindere mate dan bij kinderen. De mate van overschatting lijkt naast leeftijd ook beïnvloed te worden door de aanwezigheid van comorbide internaliserende problematiek. Zo blijkt uit onderzoek van Hoza et al. (2002) dat kinderen die naast ADHD ook depressieve symptomen vertonen, een lager zelfbeeld hebben dan degenen met enkel ADHD. Om te controleren op de aanwezigheid van PIB wordt een oudervragenlijst - de Child Behavior Checklist- meegenomen in het onderzoek. Hierin wordt de ouders gevraagd de mate van angst- en depressieve symptomen van hun kind te beoordelen. Deze resultaten worden vervolgens vergeleken met de resultaten van de CDI en SCARED-NL vragenlijsten, welke door de adolescent zelf zijn ingevuld. Er bestaan aanwijzingen voor een PIB wanneer de adolescent een positievere beoordeling geeft, en dus minder internaliserende problematiek rapporteert dan de ouder(s)

13 Methode Proefpersonen De data, gebruikt in deze studie, zijn afkomstig van een grootschalig onderzoek naar twee nieuwe trainingen voor adolescenten met ADHD. Het onderzoek, genaamd ADHD Trainingen Amsterdam (ATA), is wereldwijd het grootste onderzoek naar ADHD bij adolescenten. Er participeren 106 proefpersonen, afkomstig van 16 verschillende GGZ- instellingen. Hier kunnen speciaal getrainde therapeuten hun cliënten aanmelden voor deelname aan deze trainingen. Ook de ouders, of adolescenten zelf kunnen zich opgeven via de website, Voorafgaand aan de training, vindt er een meting plaats met zowel de ouder(s) als de adolescent. Op basis van deze voormeting wordt gekeken of de adolescent voldoet aan de inclusiecriteria van het ATA-onderzoek: Er wordt nagegaan of de adolescent daadwerkelijk gediagnosticeerd kan worden met ADHD en of hij tussen de 12 en 17 jaar oud is. Daarnaast moet de adolescent middelbaar onderwijs volgen, de Nederlandse taal spreken en beschikken over een IQ van minimaal 80. Verder mag er geen sprake zijn van comorbide verslavingsproblematiek, predominante gedragsstoornissen, een Autisme Spectrum Stoornis of hevige stemmingsstoornissen met kans op crises of suïcide. Het huidige onderzoek richt zich uitsluitend op data afkomstig van deze eerste meting Materiaal De gebruikte materialen zijn onderverdeeld op basis van hun functie: Allereerst zal het materiaal worden toegelicht, dat gebruikt is om vast te stellen of de proefpersonen voldoen aan de inclusiecriteria. Later wordt uiteengezet hoe de verschillende predictoren zijn gemeten. Tot slot worden de vragenlijsten besproken die door de ouder en adolescent zijn ingevuld om de mate van internaliserende problematiek te onderzoeken

14 Inclusiecriteria Om vast te stellen of de proefpersoon voldoet aan de inclusiecriteria, wordt tijdens de voormeting nagegaan of de adolescent gediagnosticeerd kan worden met ADHD. Dit is gedaan middels een diagnostisch interview - Diagnostic Interview Schedule for Children, Nederlandse vertaling (DISC- IV) welke is afgenomen bij de ouder(s) van de adolescent. Dit is een gestructureerd interview, gebaseerd op de diagnostische criteria van de DSM-IV. De module gedragsstoornissen wordt gebruikt om ADHD te diagnosticeren. Deze module telt 111 ja/nee-vragen, als; Het afgelopen jaar ( dus sinds [noem huidige maand] vorig jaar), vond het toen vaak moeilijk om [zijn/haar] aandacht te houden bij wat [hij/zij] aan het doen was, terwijl er andere dingen gebeurden? Deze vragen worden mondeling afgenomen door een getrainde onderzoeksassistent. De module voor het vaststellen van ADHD heeft een test-hertest betrouwbaarheid van 0.79 en validiteit van 0.70 (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000). Om een schatting te maken van het intelligentieniveau van de adolescent wordt een verkorte versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III-NL) afgenomen, bestaande uit de subtests blokpatronen en woordkennis. Op basis van de prestaties op deze twee subtests, kunnen voldoende betrouwbare inschattingen worden gemaakt van het totale IQ (Legerstee, Reijden - van der - Lakeman, Lechner - Noort, van der, & Ferdinand, 2004). Gestart wordt met de subtest blokpatronen, waarbij de adolescent met tweekleurige blokjes een aantal afgebeelde, geometrische figuren moet naleggen. De subtest woordkennis wordt mondeling afgenomen. Hierbij moet de adolescent de betekenis beschrijven van 35 woorden, in toenemende moeilijkheidsgraad. Een voorbeelditem van deze subtest is de vraag: Wat is een hiërarchie? De ruwe score van beide subtests wordt vervolgens omgescoord naar een totaalscore, welke een inschatting geeft van het IQ. Een inclusiecriterium voor deelname aan het onderzoek is een IQ van minimaal

15 Predictoren Zowel het geslacht als de leeftijd van de proefpersoon is vastgesteld aan de hand van de intakegegevens. Uit de data afkomstig van het diagnostisch interview (DISC) kan worden vastgesteld met welk ADHD-subtype hij of zij gediagnosticeerd kan worden. Deze data worden tevens gebruikt om vast te stellen hoeveel ADHD-symptomen de proefpersoon vertoont. Op die manier is de ernst van ADHD geoperationaliseerd. Internaliserende problematiek De mate van internaliserende problematiek wordt gemeten met behulp van drie vragenlijsten; de SCARED-NL, CDI en CBCL. Deze zullen nader worden toegelicht. De eerste twee vragenlijsten worden door de adolescent zelf ingevuld tijdens de voormeting. De laatstgenoemde vragenlijst wordt thuis ingevuld door de ouder(s). Om (symptomen van) angststoornissen te meten, is gebruik gemaakt van de SCARED- NL vragenlijst. Dit is een Nederlandse bewerking van Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders; een vragenlijst voor kinderen en adolescenten van 7 tot 20 jaar (Muris, Bodden, Hale, & Birmaher, 2007). Deze vragenlijst is gebaseerd op de diagnostische criteria van de DSM-IV. De items kunnen worden onderverdeeld over zeven subschalen met betrekking tot de verschillende angststoornissen in de DSM-IV: Separatieangst-stoornis, paniekstoornis, specifieke fobie, obsessiefcompulsieve stoornis, posttraumatische- of acute stressstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. De vragenlijst telt 69 stellingen waarbij de proefpersoon moet aangeven in hoeverre dit op hem/haar van toepassing is, door te antwoorden met nooit/bijna nooit, soms of vaak. Deze antwoorden scoren respectievelijk nul, één of twee punten. Hiermee loopt het bereik van de ruwe score van 0 tot 138; een hoge score geeft een hoge mate van gerapporteerde angstsymptomen weer. De volgende stelling is afkomstig uit de vragenlijst: Als het onweert, word ik bang. Hiermee wordt de mogelijke aanwezigheid van een specifieke fobie gemeten. Zo zijn er per subschaal een aantal stellingen waarmee de aanwezigheid wordt gemeten van (symptomen van) de betreffende stoornis. De ruwe scores kunnen via een website worden omgescoord tot normscores ( In de literatuur wordt de interne consistentie van deze vragenlijst gerapporteerd met een Cronbach s Alpha van 0.93 (Hale,

16 Raaijmakers, Muris, & Meeus, 2005). De begripsvaliditeit van de SCARED-NL is beoordeeld als zijnde goed. De betrouwbaarheid en de criteriumvaliditeit zijn voldoende (Commissie Testaangelegenheden Nederland, COTAN, 2007). De aanwezigheid van een depressieve stemming wordt gemeten met behulp van de CDI. Dit is de Nederlandse bewerking van de Child Depression Inventory, een vragenlijst voor kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar (Timbremont, Braet, & Roelofs, 2008). De vragenlijst telt 27 items, welke een symptoom in oplopende ernst beschrijven. Hierbij moet de adolescent aangeven welk van de drie beschrijvingen het meest op hem/haar van toepassing is. De beschrijving waaruit afwezigheid van het symptoom blijkt, geeft een score van nul. Wanneer er sprake is van milde aanwezigheid scoort men één punt en wanneer er duidelijk sprake is van aanwezigheid van een symptoom scoort men twee punten. De totaalscore geeft weer in hoeverre er sprake is van een depressieve stemming. De minimale score is nul, wanneer de proefpersoon aangeeft dat geen enkel symptoom aanwezig is. Wanneer de proefpersoon bij iedere vraag aangeeft dat er duidelijk sprake is van het genoemde symptoom, zal hij de maximale score van 54 punten behalen. De CDI hanteert een klinische cut-off van 19 punten: Wanneer de adolescent 19 punten of meer scoort, wordt er gesproken van een depressie (Saylor, Finch, Spirito, & Bennet, 1984). Een voorbeeld van een CDI-item is: Ik ben soms verdrietig, Ik ben vaak verdrietig of Ik ben altijd verdrietig, welke een score oplevert van respectievelijk 0, 1 of 2 punten. De betrouwbaarheid en begripsvaliditeit van deze vragenlijst zijn beoordeeld als voldoende. De criteriumvaliditeit werd wegens gebrek aan onderzoek - als onvoldoende beoordeeld (COTAN, 2009). De Child Behavior Checklist (CBCL) wordt ingevuld door een ouder of verzorger. Deze vragenlijst telt 140 items, waarmee de emotionele- en gedragstoestand van de adolescent in het afgelopen half jaar wordt bevraagd. De items kunnen worden verdeeld over de volgende syndroomschalen: Externaliserende problematiek, internaliserende problematiek, sociale-, denk- en aandachtsproblemen. In het huidige onderzoek is enkel gekeken naar de internaliserende syndroomschaal, welke weergeeft in hoeverre de ouder of verzorger veronderstelt dat de adolescent internaliserende symptomen vertoont. De internaliserende syndroomschaal bestaat uit drie subschalen, namelijk Teruggetrokken, Lichamelijke klachten en Angstig/depressief. Enkel de laatste subschaal wordt meegenomen in de analyse, omdat

17 deze het meest overeenkomt met de items van de CDI- en SCARED-NL- vragenlijst. De subschaal Angstig/depressief bestaat uit 14 stellingen, zoals: Voelt zich waardeloos of minderwaardig, welke gescoord wordt met nul wanneer hiervan geen sprake is. Wanneer hier soms of een beetje sprake van is, scoort men één punt. Wanneer dit duidelijk of vaak het geval is, scoort men twee punten. De CBCL is beoordeeld als voldoende betrouwbaar: De begripsvaliditeit is beoordeeld als goed en de criteriumvaliditeit als voldoende (COTAN, 1996). Procedure Voorafgaand aan de ATA-training vond een voormeting plaats bij de instelling waar ook de training zou plaatsvinden. Zowel ouder(s) als adolescent waren bij deze meting aanwezig. De voormeting werd uitgevoerd door twee onderzoeksassistenten van de UvA. Eén van de onderzoekassistenten gaf een korte uitleg over het verloop van de voormeting en de training in het algemeen, waarna het informed consent werd getekend en eventuele vragen werden beantwoord. Daarna werden ouder en kind gescheiden en ging de voormeting van start. Bij de ouder werd het diagnostisch interview (DISC) afgenomen. Bij de adolescent werd gestart met twee subtests van de WISC-III intelligentietest. Allereerst werd de performale subtest blokpatronen afgenomen, gevolgd door de verbale subtest woordenschat. De verdere testbatterij bestaat uit een aantal taken welke niet relevant zijn voor het huidige onderzoek. Naast deze taken werd er een aantal vragenlijsten afgenomen, waaronder de CDI en SCARED-NL. De gehele voormeting duurde zo n twee uur. Na afloop ontving de adolescent een klein presentje als dank voor deelname. Statistische analyse Voorafgaand aan de analyse is met behulp van de CBCL oudervragenlijst gecontroleerd op de aanwezigheid van de eerdergenoemde Positive Illusory Bias. Het oordeel van de ouders met betrekking tot internaliserende problematiek bij hun kind is vergeleken met het oordeel van de adolescent zelf. De CBCL kon echter niet van alle proefpersonen worden meegenomen. Alle oudervragenlijsten werden bij aanvang van het ATA- onderzoek via een internetsite verwerkt. Vanwege technische problemen zijn de ouderdata van de eerste 58 proefpersonen verloren gegaan. Van de overige 48 proefpersonen zijn de data meegenomen als manipulatiecontrole voor de PIB

18 De hypothesen hebben zowel betrekking op comorbide angst als op depressie. Allereerst wordt de analyse van angstsymptomen uiteengezet, gevolgd door de analyse van depressieve symptomen. Beiden zijn getoetst middels een meervoudige regressieanalyse. Hierbij werd sekse meegenomen als covariaat, aangezien uit de literatuur naar voren kwam dat jongens - over het algemeen - minder internaliserende symptomen rapporteren. Daarbij komt dat de proefpersonen ongelijk verdeeld waren met betrekking tot sekse. Middels onafhankelijke T-tests zijn eventuele groepsverschillen - met betrekking tot sekse, subtype- en ernst van ADHD - nader onderzocht. Tot slot werd een ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken of de leeftijdsgroepen van elkaar verschillen

19 Resultaten Er participeren 106 proefpersonen in het onderzoek. De leeftijd varieert tussen de 12 en 17 jaar, met 14 jaar als gemiddelde. Er bestaat een ongelijke verdeling van de seksen, 73% van de deelnemende adolescenten is van het mannelijk geslacht (zie Tabel 1). Dit is conform de prevalentie in de populatie. Tabel 1 - Demografische gegevens van de proefpersonen (N=106) in gemiddelden (M) en standaardafwijkingen (SD). Tevens de mate van klinische scores in aantallen (N) en percentages(%). M (SD) Leeftijd (1.23) Klinische score N (%) Sekse N(%) Jongens WISC¹ 77 (72.6) (4.22) Vragenlijsten ADHD-symptomen (DISC) Angstsymptomen (SCARED-NL) Depressiesymptomen (CDI) Angst/depressie ² (CBCL) Oordeel ouder (3.78) 106 (100) (17.80) (5.50) 7 (6,9) 7 (6,9) (9.62) t = 10 t = 45³ Noot: DISC = Diagnostic Interview Schedule for Children, SCARED-NL = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, CDI = Child Depression Inventory, CBCL = Child Behavior CheckList. ¹Score op de subtests blokpatronen en woordkennis, met somscore 12 als inclusiecriterium. ²Subschaal van de CBCL oudervragenlijst, N=50. ³T-score van 45 als optimale klinische cut-off score (Aschenbrand, Angelosante, & Kendall, 2005). Voorafgaand aan de analysen wordt onderzocht in hoeverre er sprake is van de aanwezigheid van een Positive Illusory Bias. Er wordt gekeken in hoeverre de beoordeling van de ouder - omtrent de aanwezigheid van internaliserende problematiek - overeenkomt met die van de adolescent. Deze blijken zwak tot matig te correleren zoals zichtbaar in Tabel 2. Dit is opvallend, aangezien de CBCLsubschaal hetzelfde meet als de SCARED-NL en CDI, al dan niet in zeer beknopte vorm. Om de ernstclassificatie van de adolescent te vergelijken met die van de ouder, zijn de data afkomstig van deze drie vragenlijsten omgescoord tot drie vergelijkbare categorieën. Deze duiden de ernst van internaliserende problematiek aan als laag, gemiddeld of hoog

20 Zoals zichtbaar in Tabel 3, rapporteren de adolescenten meer ernstige internaliserende problematiek dan hun ouders. De aanwezigheid van een Positive Illusory Bias lijkt onwaarschijnlijk, aangezien de adolescenten over het algemeen negatiever zijn in hun beoordeling dan de ouders. Er lijkt dus geen sprake van overschatting van het eigen functioneren. Tabel 2 - Manipulatiecontrole voor de aanwezigheid van een PIB: Correlatie zelfrapportage adolescent en ouderrapportage. Correlaties CBCL score angst/depr Pearson correlation P (one-tailed) N SCARED-NL.483* CDI.361** Noot: CBCL= Child Behavior Checklist (oudervragenlijst), SCARED-NL= Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, CDI= Child Depression Inventory, N = aantal proefpersonen, p = p-waarde Tabel 3 - Manipulatiecontrole voor de aanwezigheid van een PIB: Beoordeling van internaliserende problematiek van de adolescent- en oudervragenlijsten, onderverdeeld in drie ernstclassificaties. Ernst: Laag Ernst: Middel Ernst: Hoog Adolescent SCARED-NL 31,3% 60,4% 6,9%¹ CDI 50,0% 43,2% 6,8%² Ouder CBCL 56,3% 38,5% 5,2% Noot: SCARED-NL = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (N=102), CDI: Child Depression Inventory (N=105), CBCL = Child Behavior CheckList (N=48). Classificatie van de CDI en SCARED-NL aan de hand van officiële normen. Dit geldt niet voor de CBCL, daar enkel de angst- en depressie subschaal wordt gebruikt. Voor classificatie van CBCL-scores is de scorerange verdeeld in 3 gelijke delen. ¹De officiële normering van de SCARED-NL duidt deze groep aan als risico. ² Klinisch verhoogt, scoort boven de cut-off score voor depressie op de CDI

21 Angst Om te onderzoeken in hoeverre sekse, leeftijd, ernst- en ADHD-subtype een rol spelen bij de ontwikkeling van angstsymptomen, wordt gebruik gemaakt van data afkomstig van de SCARED-NLvragenlijst. Deze is door 102 proefpersonen ingevuld, omdat onderzoeksassistenten enkele keren hadden verzuimd deze vragenlijst te includeren in de testbatterij. Het eerste dat opvalt bij het analyseren van de resultaten, is dat er weinig sprake is van angstproblematiek: 93,2% Van de proefpersonen rapporteert een laag tot normaal angstniveau. Bij slechts zeven proefpersonen kan daadwerkelijk worden gesproken van een comorbide angststoornis. Dit aantal ligt lager dan verwacht werd op basis van het literatuuronderzoek. Middels een meervoudige regressieanalyse is gekeken in hoeverre de eerdergenoemde variabelen de aanwezigheid van deze angstsymptomen voorspellen. De resultaten zijn zichtbaar in Tabel 4. Uit deze analyse blijkt dat sekse t(96) = 4.15, p<.01 en ernst van de ADHD, t(96) = 2.36, p<.05, voorspellers zijn van de mate van angst, gerapporteerd op de SCARED-NL-vragenlijst. Sekse blijkt relatief meer van invloed op de mate van gerapporteerde angst, dan ernst van ADHD : Het geslacht van de proefpersoon verklaart 15,2% van de variantie in de outcome. Wanneer de ernst van ADHD wordt toegevoegd in de tweede stap, wordt er nog 4,6% extra variantie verklaard. Het toevoegen van leeftijd zorgt voor een toename van 1,6%. Wanneer tot slot het subtype wordt toegevoegd in de analyse, is er geen sprake van een toename. Zowel leeftijd als het ADHD-subtype lijkt bij deze proefpersonen geen predictor van een comorbide angststoornis

22 Tabel 4 - Meervoudige regressieanalyse voor het voorspellen van gerapporteerde angst op de SCARED-NL-vragenlijst (N=99). b SE b β R 2 Stap 1 (Constant) Sekse *.152 Stap 2 (Constant) Sekse * Ernst ADHD **.198 Stap 3 (Constant) Sekse * Ernst ADHD Leeftijd Stap 4 (Constant) Sekse * Ernst ADHD Leeftijd Subtype ADHD Noot: Afhankelijke variabele: Angst. Voor stap 1 is R² =.152, voor stap 2 ΔR² =.046, voor stap 3 ΔR² =.016 en voor stap 4 ΔR² =.000. *p<.001, ** p<.05. De invloed van deze variabelen is gering. Dit lijkt te verklaren doordat deze proefpersonen vrijwel allemaal een gezonde mate van angst rapporteren en er veel variatie bestaat in de data. Bij slechts 6,9% van de adolescenten is sprake van een angststoornis. De mogelijkheid om predictoren aan te duiden is hierdoor beperkt. Echter, voor de volledigheid zal worden bekeken wat de precieze rol is van deze vier variabelen. Met behulp van een onafhankelijke T-test wordt gekeken naar de populatieverschillen. De resultaten zijn zichtbaar in Tabel

23 Tabel 5- Gemiddelden (M) en standaardafwijkingen (SD) van de scores op SCARED-NL-vragenlijst opgesplitst naar sekse, ADHD-subtype en de twee uitersten van ernst (N = 99). Totaalscore SCARED-NL M (SD) t p Sekse Jongen Meisje (12.28) (25.32) Subtype ADHD ADD Ernst van ADHD Minst ernstig (k1)* Meest ernstig (k4)* (17.28) (18.62) (10.61) (26.21) Noot: Afhankelijke variabele: Angst. SCARED-NL = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders. Gem = Gemiddelde, SD = standaarddeviatie, * K1 = Kwartiel 1, de 25% met de minste ADHD-symptomen. K4 = Kwartiel 4, de 25% met de meeste ADHD-symptomen, t = t-score, p = p-waarde. Allereerst wordt gekeken naar de variabelen die - op basis van de regressieanalyse - van invloed lijken te zijn. Zo blijkt sekse een predictor van comorbide angstsymptomen, gerapporteerd op de SCARED-NL. Uit de onafhankelijke T-test blijkt dat beide seksen significant van elkaar verschillen in de mate van gerapporteerde angst: Meisjes rapporteren meer angstsymptomen op de SCARED-NL dan jongens, zoals zichtbaar in Figuur 1. Deze bevinding ligt in de lijn der verwachting gezien de eerder besproken literatuur. Om een onafhankelijke T-test te kunnen uitvoeren met betrekking tot de ernst van ADHD dient de ernst geclassificeerd te worden. Dit wordt gedaan door het aantal ADHD- symptomen - gerapporteerd op de DISC - te verdelen in kwartielen. Vervolgens worden de twee uitersten met elkaar vergeleken: De laagste 25% - de proefpersonen met de minste ADHD symptomen - wordt vergeleken met de 25% met de meeste symptomen. Deze blijken significant van elkaar te verschillen, zoals zichtbaar in Tabel 5: Degenen met de meeste ADHD-symptomen rapporteren meer angstsymptomen op de SCARED-NLvragenlijst

24 Figuur 1 Gemiddelde mate van angst gerapporteerd door beide seksen, per leeftijdsgroep (X-as), uitgesplitst naar beide seksen (N = 102) Het ADHD-subtype is nader onderzocht middels een onafhankelijke T-test. Wanneer beide subtypen worden vergeleken met betrekking tot de mate van gerapporteerde angstsymptomen, blijkt dat degenen met het gecombineerde type -ADHD- meer angstsymptomen rapporteren dan degenen met het overwegend onoplettendheidtype, ADD. Dit verschil is echter klein en bereikt geen statistische significantie. De variabele leeftijd wordt onderzocht middels een one-way ANOVA. Verwacht werd dat er verschil zou bestaan tussen de leeftijdsgroepen. Er is een significant effect van leeftijd zichtbaar op de SCARED-totaalscore, F(4, 97) = 3.90, p<.001. Uit de post-hoc test blijkt dat dit verschil te wijten is aan een sterke piek in gerapporteerde angstsymptomen. Deze piek ligt rond het dertiende jaar, en is het sterkst zichtbaar bij de vrouwelijke proefpersonen (zie Figuur 1). De zestienjarigen blijken zoals verwacht - hoger te scoren dan de twaalfjarigen, dit verschilt echter niet significant. Het significant verschil tussen de leeftijdsgroepen lijkt te ontstaan door de piek op dertienjarige leeftijd. Mogelijk komt leeftijd uit de regressieanalyse niet naar voren als voorspeller, doordat er buiten deze piek vrij veel variantie bestaat. Ook de geringe aanwezigheid van comorbide angststoornissen speelt waarschijnlijk een rol in het uitblijven van leeftijd als predictor van deze problematiek

25 Tabel 6 - Totaalscore op SCARED-NL-vragenlijst, middels een one-way ANOVA, weergegeven per leeftijdscategorie, in gemiddelden (M) en standaardafwijkingen (SD). 12 jr 13 jr 14 jr 15jr 16 jr p Score SCARED-NL M (SD) (13.46) (23.31) (10.31) (12.76) (16.53) N = 102 N= 10 N= 31 N= 23 N= 24 N= 14 Noot: Afhankelijke variabele = Angst. SCARED-NL = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders. M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie, N = Het aantal proefpersonen in deze groep, Jr = Jaar, p = p-waarde. Uit de resultaten mag voorzichtig geconcludeerd worden dat zowel vrouwen met ADHD, als personen met relatief veel ADHD-symptomen, meer comorbide angstsymptomen rapporteren. Over predictoren van comorbide angststoornissen kunnen geen uitspraken worden gedaan. Depressie Om te onderzoeken in hoeverre sekse, leeftijd, ernst- en ADHD-subtype een rol spelen bij de ontwikkeling van depressieve symptomen, wordt gebruik gemaakt van data afkomstig van de CDIvragenlijst. Deze is door 105 proefpersonen ingevuld, omdat eenmaal is verzuimd deze vragenlijst te includeren in de testbatterij. Wederom is er opvallend weinig sprake van comorbide problematiek: 93,2% Van de proefpersonen rapporteert een normale hoeveelheid depressieve symptomen. Bij slechts zeven personen kan worden gesproken van een comorbide depressie. Dit aantal ligt lager dan verwacht werd op basis van het literatuuronderzoek. Middels een meervoudige regressieanalyse is gekeken in hoeverre de eerdergenoemde variabelen de aanwezigheid van depressieve symptomen voorspellen. Uit de regressieanalyse blijkt dat sekse t(97) = 2.95, p<.005 en ernst van de ADHD, t(97) = 2.12, p<.05, voorspellers zijn van depressieve symptomen gerapporteerd op de CDI- vragenlijst (zie Tabel 7). Deze bevindingen zijn echter gering, er wordt minder variantie verklaard dan bij de angstsymptomen: Sekse blijkt relatief meer van invloed op de mate van depressieve stemming, dan ernst van ADHD : Het geslacht van de proefpersoon verklaart 9,2% van de variantie in de outcome. Wanneer de ernst van ADHD wordt toegevoegd in de tweede stap, wordt er 2,8% extra variantie verklaard. Het toevoegen van leeftijd zorgt voor een toename van 0,1 %. Wanneer tot slot het subtype wordt toegevoegd, is er een toename zichtbaar van 2,5%, welke veroorzaakt lijkt te

26 worden door ernst van ADHD. Zowel leeftijd als het ADHD-subtype lijkt geen predictor van een comorbide depressieve stoornis. Tabel 7 - Meervoudige regressieanalyse voor het voorspellen van gerapporteerde depressieve symptomen op de CDI-vragenlijst (N=105) b SE b β R 2 Stap 1 (Constant) Sekse *.092 Stap 2 (Constant) Sekse * Ernst ADHD Stap 3 (Constant) Sekse ** Ernst ADHD Leeftijd Stap 4 (Constant) Sekse ** Ernst ADHD *** Leeftijd Subtype ADHD Noot: Afhankelijke variabele: Depressie. Voor stap 1 is R² =.092, voor stap 2 ΔR² =.028, voor stap 3 ΔR² =.001 en voor stap 4 ΔR² =.025. *p =.002, ** p =.004, ***p<.05. Ook wat betreft depressieve symptomen is er slechts een geringe invloed zichtbaar van deze variabelen. Dit lijkt wederom te verklaren doordat deze proefpersonen vrijwel allemaal een gezonde mate van depressieve stemming rapporteren; bij slechts 6,8% is sprake van een comorbide depressie. De mogelijkheid om predictoren aan te duiden is hierdoor beperkt. Voor de volledigheid zal worden bekeken wat de precieze rol is van deze vier variabelen. Met behulp van een onafhankelijke T-test wordt gekeken naar de populatieverschillen. De resultaten zijn zichtbaar in Tabel 8. Allereerst wordt gekeken naar de variabelen die - op basis van de meervoudige regressieanalyse - van invloed lijken te zijn. Zo blijkt sekse een predictor van comorbide depressieve symptomen, gerapporteerd op de CDI. Uit de onafhankelijke T-test blijkt dat beide seksen significant van elkaar verschillen: Meisjes rapporteren meer depressieve symptomen dan jongens, zoals zichtbaar in Figuur 2. Deze bevinding ligt in de lijn der verwachting op basis van de onderzoeksliteratuur

27 Figuur 2 Gemiddelde depressieve stemming gerapporteerd door beide seksen, per leeftijdsgroep (X-as), uitgesplitst naar beide seksen (N = 102) De invloed van ernst van ADHD lijkt gering, met betrekking tot het voorspellen van een depressieve stemming. Met behulp van een onafhankelijke T-test worden de 25% met de minste ADHD-symptomen vergeleken met de 25% proefpersonen met de meeste ADHD-symptomen. Degenen met de meeste ADHD-symptomen rapporteren meer depressieve symptomen op de CDI- vragenlijst. Dit verschil is echter niet significant. Wanneer de totaalscores van beide subtypen worden vergeleken middels een onafhankelijke T- test, blijkt dat de personen met ADD meer depressieve symptomen rapporteren dan degenen met het gecombineerde type ADHD. Dit verschil is echter erg klein en bereikt eveneens geen statistische significantie

28 Tabel 8 - Gemiddelden (M) en standaardafwijkingen (SD) van de score op CDI-vragenlijst opgesplitst naar sekse, ADHD-subtype en de twee uitersten van ernst. Totaalscore CDI t p M (SD) Sekse Jongen Meisje 9.38 (4.95) (6.22) Subtype ADHD ADD Ernst van ADHD Minst ernstig (k1) Meest ernstig (k4) 9.61 (4.67) (6.05) 9.21 (4.18) (5.44) Noot: Totaalscore is de totale normscore op de CDI-NL-vragenlijst. T = t-score, p= p-waarde, N = 105. De variabele leeftijd wordt onderzocht middels een one-way ANOVA (zie Tabel 9). Verwacht werd dat er verschil zou bestaan tussen de leeftijdsgroepen, met name tussen de proefpersonen van twaalf en zestien jaar. Er is echter geen significant verschil zichtbaar wat betreft het aantal depressieve symptomen, gerapporteerd op de CDI. Er is wederom een piek zichtbaar rond het dertiende jaar. Deze piek is echter minder sterk zichtbaar dan in de data van de SCARED-NL. Er is tevens een verhoging zichtbaar in de mate van depressieve symptomen bij de proefpersonen van 15 en 16 jaar. Beide pieken zijn het sterkst zichtbaar bij meisjes, zoals gesteld werd in de literatuur. De meest depressieve stemming wordt gerapporteerd door meisjes van dertien en zestien jaar oud. Er bestaat veel variantie in deze data. Ook de geringe aanwezigheid van comorbide depressie speelt waarschijnlijk een rol in het uitblijven van leeftijd als predictor van deze problematiek. Enkel sekse lijkt een voorspeller van comorbide depressieve symptomen. Over predictoren van comorbide depressieve stoornissen kunnen eveneens geen uitspraken worden gedaan. Tabel 9 - Gemiddelden (M) en standaardafwijkingen (SD) van de scores op CDI-vragenlijst per leeftijdscategorie, middels one-way ANOVA 12 jr 13 jr 14 jr 15jr 16 jr p Score CDI M (SD) (7.10) (6.13) (5.40) (3.79) (5.19) N = 105 N= 11 N= 32 N= 23 N= 24 N= 15 Noot: Afhankelijke variabele: Depressie. CDI = Child Depression Inventory. M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie. N = Het aantal proefpersonen in deze groep. Jr = Jaar, p = p-waarde

29 Discussie Onderzocht werd in hoeverre sekse, leeftijd, ernst- en subtype van ADHD predictoren zijn van de ontwikkeling van comorbide internaliserende problematiek bij adolescenten met ADHD. Op basis van onderzoeksliteratuur ontstond de verwachting dat deze vier variabelen een rol spelen bij de ontwikkeling van deze problematiek. Echter, bij slechts 6,9% van de proefpersonen blijkt sprake te zijn van een comorbide angst- of depressieve stoornis. Dit is in niet in overeenstemming met de literatuur: Onderzoek naar kinderen met ADHD (N=579) rapporteert prevalentiecijfers van zo n 30% (Byun et al, 2006 ; Jensen et al., 2000). Onderzoek naar adolescenten met ADHD is gering, maar geeft aanwijzingen voor een toename in prevalentie (Birmaher et al., 2004). Doordat er vrijwel geen sprake is van klinisch relevante comorbide problematiek, bestaat er slechts beperkte mogelijkheid te onderzoeken welke variabelen het ontstaan hiervan voorspellen. Uit de analyse komen twee variabelen naar voren als predictor. Allereerst het geslacht van de proefpersoon: Meisjes rapporteren meer angst- en depressieve symptomen dan de jongens in dit onderzoek. De ernst van ADHD lijkt een rol te spelen bij het ontstaan van comorbide angstsymptomen; 5% van de variantie in angstsymptomen, gerapporteerd op de SCARED-vragenlijst, wordt door deze variabele verklaard. De proefpersonen met de meeste ADHD-symptomen rapporteerden meer angstsymptomen, dan degenen met een mildere vorm van ADHD. Enkel sekse lijkt een solide predictor van zowel angst- als depressieve symptomen. De overige variabelen lijken - bij deze proefpersonen - geen predictoren van internaliserende problematiek. Slechts zeven proefpersonen vertonen een comorbide angststoornis of depressie, wat te gering is voor een gedegen regressieanalyse. De mogelijkheid bestaat dat variabelen niet uit de analyse naar voren komen als predictor, terwijl zij wel een rol spelen wanneer er werkelijk sprake is van comorbide angst en depressie. De resultaten dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, en enkel als aanknopingspunt voor vervolgonderzoek te worden beschouwd. De bevinding dat het ADHD-subtype geen predictor is van comorbide internaliserende problematiek, is echter in overeenstemming met het eerder beschreven onderzoek: Wanneer men bij onderzoek naar subtype-verschillen gebruik maakt van de criteria van de DSM-IV, wordt er vaak gevonden dat personen met ADHD meer problematiek rapporteren dan degenen met ADD, dit bereikt

30 echter meestal geen statistische significantie. In de tijd van de DSM-III daarentegen, vond men dat degenen met ADD meer internaliserende problematiek vertoonden. Gesteld werd, dat dit verschil verband zou houden met de wijziging in de diagnostische criteria van de DSM. Impulsiviteit zou correleren met internaliserende problematiek, wat impliceert dat degenen met ADHD meer internaliserende problematiek vertonen dan degenen met ADD. In het huidige onderzoek rapporteren de proefpersonen met ADHD inderdaad meer angstklachten (M=25.6) dan degenen met ADD (M=23.2), dit verschil is echter niet significant. Daarnaast is op de CDI een tegengestelde bevinding zichtbaar: Proefpersonen met ADD rapporteren meer depressieve symptomen (M = 10.9) dan degenen met ADHD (M = 9.6), dit verschil is erg klein en eveneens niet significant. In hoeverre de veranderingen in diagnostische criteria bijdragen aan de verschillende onderzoeksbevindingen, kan niet worden beantwoord aan de hand van deze resultaten. Ook de variabele leeftijd lijkt geen predictor te zijn. Desalniettemin zijn er in de data van beide vragenlijsten interessante pieken zichtbaar in de mate van gerapporteerde internaliserende symptomen: Rond het dertiende levensjaar worden de meeste angst- en depressieve symptomen gerapporteerd. Deze piek is het sterkst zichtbaar bij de proefpersonen van het vrouwelijk geslacht. Met betrekking tot gerapporteerde angstsymptomen bestaat één duidelijke piek rond de leeftijd van dertien jaar. Het aantal gerapporteerde depressieve symptomen piekt tweemaal: De eerste piek vindt eveneens plaats op dertienjarige leeftijd, en wordt gevolgd door een afname tot het vijftiende jaar. Door de proefpersonen van zestien jaar worden vrijwel evenveel depressieve symptomen gerapporteerd als door degenen in de leeftijd van dertien. De depressieve symptomen lijken dus voor een tweede maal terug te keren wanneer de proefpersonen de leeftijd van zestien bereiken. Dit lijkt te impliceren dat symptomen van zowel angstals depressie bij deze proefpersonen vrij plotseling ontstaan op dertienjarige leeftijd, maar ook vrij snel weer afnemen. Deze bevinding is opmerkelijk, aangezien er in de literatuur wordt gesteld dat internaliserende stoornissen, binnen de populatie zonder primaire psychopathologie, vaak een onset hebben in de pubertijd. Er wordt gesproken over een toename vanaf het veertiende levensjaar (Birmaher et al., 2004). Mogelijk gaat dit niet op voor adolescenten die primair gediagnosticeerd zijn met een externaliserende stoornis, zoals ADHD. Bij de proefpersonenpopulatie in het huidige onderzoek lijkt de piek een jaar eerder plaats te vinden; de meeste internaliserende symptomen worden gerapporteerd op