Comorbiditeitsprofielen van Adolescenten met ADHD en ADD

Transcriptie

1 Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Comorbiditeitsprofielen van Adolescenten met ADHD en ADD en het Effect van de Training Zelf Oplossingen Bedenken M. Veerkamp Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Supervisor: B. E. Boyer Augustus 2011

2 Inhoudsopgave Abstract 3 Comorbiditeitsprofielen van adolescenten met ADHD en ADD 4 Methode 10 Proefpersonen 10 Materialen 12 Procedure 16 Statistische Analyse 17 Resultaten 18 Comorbiditeit 18 Behandeling 19 Discussie 21 Literatuur 27 2

3 Abstract Onderzocht werd of het comorbiditeitenprofiel van het aandachtsgestoorde subtype (ADD) verschilde van het gecombineerde subtype (ADHD) in de adolescentie. Verder werd gekeken naar het effect van de training Zelf Oplossingen Bedenken op aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen, op de mate van comorbide angst, depressie en ODD. De steekproef bestond uit 43 adolescenten, waarbij voor en na de training vragenlijsten werden afgenomen. Daarnaast vulden de ouders vragenlijsten in. Dit onderzoek toont aan dat er in de adolescentie alleen een marginaal verschil tussen de subtypes is in de mate van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD). Adolescenten met ADHD hebben een hogere mate van ODD dan adolescenten met ADD. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de afnemende mate van hyperactiviteit in de adolescentie, wat volgens eerder onderzoek hoog samenhangt met externaliserende problematiek. Tevens bleek dat de training Zelf Oplossingen Bedenken een groot behandeleffect had op de mate van ODD-symptomen, aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen. 3

4 Comorbiditeitsprofielen van Adolescenten met ADHD en ADD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een ontwikkelingsstoornis in de aandacht en impulsregulatie. Kinderen of adolescenten met ADHD hebben vaak aandachts- en concentratieproblemen en zijn impulsief en overbeweeglijk (Van Lieshout, 2009). Volgens de DSM-IV-TR wordt ADHD gediagnosticeerd wanneer (a) er sprake is van ten minste zes of meer van de symptomen van aandachtstekort en ten minste zes of meer van de symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit, (b) enkele symptomen voor het zevende jaar aanwezig waren, (c) er enkele beperkingen uit de groep symptomen aanwezig zijn op twee of meer terreinen, (d) er duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn en (e) de symptomen niet toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis. ADD wordt gediagnosticeerd wanneer er sprake is van ten minste zes of meer van de symptomen van aandachtstekort en van de criteria (b), (c), (d) en (e) zoals hierboven beschreven. ADHD kent drie subtypen: (1) het overwegend hyperactieve/impulsieve type, (2) het overwegend onoplettende/aandachtsgestoorde type en (3) het gecombineerde subtype (Prins & Braet, 2008). In de kindertijd blijkt het gecombineerde subtype (ADHD) het meest voor te komen, terwijl het aandachtsgestoorde subtype (ADD) in de adolescentie het meest voorkomt (Hurtig, Ebeling, Taanila, Miettunen, Smalley, & McGough et al., 2007). De hyperactiviteitsymptomen vertonen een daling naarmate de kinderen ouder worden (Farone, Biederman, & Mick, 2006). De prevalentie van het overwegend hyperactieve subtype en het gecombineerde subtype blijken af te nemen, terwijl de prevalentie van het aandachtsgestoorde subtype toeneemt (Lahey, Pelham, Loney, Lee, & Willcutt, 2005). 4

5 Deze verschuivingen tussen de subtypes blijken vooral voor te komen tussen de kindertijd en de adolescentie (Hurtig et al., 2007). Comorbiditeit is bij ADHD eerder regel dan uitzondering (Prins & Braet, 2008). De hoeveelheid comorbide problemen geeft een goede prognose voor het verdere verloop van ADHD en is van belang voor de behandeling (Jensen, Arnold, Swanson, Vitiello, Abikoff, Greenhill et al., 2007). Naarmate er meer comorbide problemen zijn, zal de prognose voor het verdere verloop van ADHD slechter worden. Het is dus belangrijk om de hoeveelheid comorbide problemen zo laag mogelijk te houden, voor een goede prognose. Naar comorbide problematiek in de kindertijd is al veelvuldig onderzoek gedaan. In een Zweeds onderzoek bij 7-jarige kinderen met ADHD bleek 87% van de kinderen tenminste één andere stoornis te hebben en de prevalentie van twee comorbide stoornissen was 67% (Kadesjo & Gilberg, 2001). De meeste voorkomende comorbide stoornissen in de kindertijd zijn oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en een angststoornis. Daarnaast kwamen onder andere de antisociale gedragsstoornis (CD) en depressiviteit vaak voor als comorbide stoornissen (Ghanizadeh, 2009). Recentelijk is veel onderzoek gedaan naar het verschil tussen ADHD en ADD op verschillende onderwerpen. Naar het verschil in comorbiditeitsprofiel tussen kinderen met ADHD en kinderen met ADD is al veelvuldig onderzoek gedaan. Naar het verschil in comobiditeitsprofiel bij adolescenten echter nog niet. Terwijl de hyperactiviteitsymptomen in de adolescentie een daling vertonen. Het is belangrijk om te onderzoeken hoe het comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADHD en adolescenten met ADD eruit ziet, aangezien de hoeveelheid comorbide problemen invloed heeft op de prognose van het verloop van ADHD. In dit onderzoek zal gekeken worden naar het 5

6 comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADHD en adolescenten met ADD en of hier een verschil tussen is. In de onderzoeksliteratuur wordt er een verschil gemaakt in comorbide externaliserende problematiek en comorbide internaliserende problematiek. Met internaliserende problematiek wordt het probleemgedrag bedoeld dat naar binnen is gericht en minder duidelijk te zien is in het gedrag, zoals angst en depressie (Kievit, Tak, & Bosch, 2008). Met externaliserende problematiek wordt het probleemgedrag bedoeld dat naar buiten toe is gericht en te zien is in het gedrag, zoals agressief, regelovertredend en delinquent gedrag (Prins & Braet, 2008). Het verschil tussen ADHD en ADD met betrekking tot comorbide internaliserende problematiek wordt in sommige onderzoeken wel aangetoond, terwijl in andere onderzoeken geen verschil naar voren komt. Zo komt er uit een aantal onderzoeken naar voren dat comorbide internaliserende problematiek meer voorkomt bij kinderen met ADD dan bij kinderen met ADHD (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Lahey, Schaughency, Hynd, Carlson, & Nieves, 1987). Dit verschil komt echter niet in alle onderzoeken naar voren (Eiraldi, Power, & Nezu, 1997; Morgan, Hynd, Riccio, & Hall, 1996). Naast comorbide internaliserende problematiek wordt er ook comorbide externaliserende problematiek gevonden bij kinderen met ADHD. Uit recent onderzoek bij kinderen komt naar voren dat bij ADHD meer comorbide externaliserende problematiek voorkomt dan bij ADD (Grizenko, Paci, & Joober, 2010). Twee keer zoveel kinderen met ADHD werden gediagnosticeerd met ODD als kinderen met ADD, CD werd zelfs drie keer zoveel gediagnosticeerd bij kinderen met ADHD. Geen verschil 6

7 werd gevonden in de mate van aandachtsgestoordheid tussen de twee subtypes, daarnaast werd er gecontroleerd voor impulsiviteit. Het enige verschil tussen beide groepen was het verschil in hyperactiviteit, waardoor de gevonden verschillen in comorbide externaliserende problematiek tussen ADHD en ADD hierdoor mogelijk verklaard worden. De mate van hyperactiviteit was hoog bij ADHD en laag bij ADD (Barkley, DuPaul, & McMurray, 1990). Samenvattend komt naar voren dat hyperactiviteit een mogelijke voorspeller is van comorbide externaliserende problematiek bij ADHD. De verschillen in comorbide externaliserende problematiek worden echter niet door alle onderzoeken onderschreven. Zo vindt Ghanizadeh (2009) geen verschillen tussen de subtypes in comorbide externaliserende problematiek. Deze studie was echter afgenomen bij Iraanse proefpersonen, waardoor de resultaten mogelijk minder goed gegeneraliseerd kunnen worden naar de Westerse cultuur. Verschillen in de comorbiditeit tussen de subtypes van ADHD worden door sommige onderzoeken wel aangetoond, terwijl in andere onderzoeken geen verschillen naar voren komen. Onderzoeken waaruit geen verschillen naar voren komen, zijn met name gericht op internaliserende stoornissen. Deze onderzoeken zijn echter uitgevoerd bij kinderen tot 12 jaar. Tot nu toe zijn er weinig gegevens bekend over de comorbiditeit bij adolescenten met ADHD. In de adolescentie vinden er verschuivingen plaats tussen de verschillende subtypes van ADHD (Hurtig et al., 2007). ADHD komt minder voor, terwijl ADD meer voorkomt. Daarnaast wordt in de onderzoeken gebruik gemaakt van één informatiebron, óf de kinderen óf de leraren óf de ouders. In dit onderzoek zal er informatie gebruikt worden van zowel de ouders als de adolescenten. 7

8 In de onderzoeksliteratuur wordt ODD vaak genoemd als comorbide externaliserende problematiek bij ADHD. Als comorbide internaliserende problematiek bij ADHD wordt angst en depressie vaak genoemd (Bauermeister et al., 2007; Rommelse, Altink, Fliers, Martin, Buschgens, Hartman, et al., 2009). In dit onderzoek zal gekeken worden naar de mate van comorbide ODD, depressie en angst bij adolescenten met ADHD en adolescenten met ADD. Omdat er nog weinig onderzoek naar adolescenten met ADHD is gedaan, zal in dit onderzoek gekeken worden hoe het comorbiditeitsprofiel eruit ziet bij adolescenten met ADHD en ADD. Op basis van voorgaande onderzoeken werd verwacht dat er een verschil is tussen het comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADD en het comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADHD. Wanneer de mate van hyperactiviteit afneemt, is het aannemelijk dat ook de mate van comorbide externaliserende problematiek afneemt gedurende de adolescentie. Deze twee factoren bleken hoog samen te hangen (Barkley et al., 1990). De hoeveelheid comorbide problemen geeft een goede prognose voor het verloop van ADHD en is van belang voor de behandeling. De training Zelf Oplossingen Bedenken richt zich op onderwerpen die de adolescent zelf aandraagt en zal dus ook van invloed kunnen zijn op de hoeveelheid comorbide problemen en zo weer op het verloop van ADHD. De adolescenten mogen elke sessie zelf een onderwerp aandragen waar zij tegenaan lopen en waar zij graag over willen praten. Hierdoor is het waarschijnlijk dat adolescenten met comorbiditeit deze comorbide problemen zullen bespreken tijdens de trainingen. In de training wordt, indien nodig, motiverende gespreksvoering gebruikt. Deze techniek is een veel gebruikte techniek om cliënten te motiveren voor verandering. 8

9 Motiverende gespreksvoering combineert een ondersteunende en empathische gesprekstijl met een directieve methode om de ambivalentie te beïnvloeden richting verandering (Rogers, 1961, aangehaald in Emmelkamp & Vedel, 2007). Wanneer er tijdens de training niet alleen over ADHD problematiek wordt gepraat, maar ook over de comorbide problematiek, kan dit de adolescent bewegen tot verandering van zowel de ADHD problematiek als de comorbide problematiek. Exploratief zal in dit onderzoek gekeken worden naar het effect van de behandeling Zelf Oplossingen Bedenken op de comorbide problematiek en of dit (mogelijke) effect verschillend is voor adolescenten met ADD en adolescenten met ADHD. Het effect van de training is echter twee kanten uit te beredeneren. Enerzijds is het mogelijk dat alleen de ADHD gerelateerde problematiek vermindert door de training, omdat de training zich hierop richt. De training zal dan weinig effect hebben op comorbide problematiek en een groot effect op ADHD problematiek. Anderzijds is het mogelijk dat de comorbide problematiek juist meer, of evenveel vermindert door de training van de ADHD gerelateerde problematiek. Wanneer adolescenten veel last hebben van hun comorbide problemen, zullen zij dit vaak aandragen en zal dit behandeld worden in de trainingen, wat een (extra) positief effect kan hebben op hun dagelijks welbevinden. De eerste vraag die in dit onderzoek gesteld wordt is of adolescenten met ADD verschillen van adolescenten met ADHD in de mate van comorbide angst, comorbide depressie en comorbide ODD. Verwacht werd, gezien de afnemende mate van hyperactiviteit, dat in de adolescentie verandering optreedt in het comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADHD en ADD ten opzichte van het comorbiditeitsprofiel in de 9

10 kindertijd. Verwacht werd dat de mate van comorbide externaliserende problematiek zal verminderen. De comorbide externaliserende problematiek zal nog steeds een grotere rol spelen bij ADHD dan de comorbide internaliserende problematiek, alleen de mate hiervan neemt waarschijnlijk af. Gezien de wisselende onderzoekresultaten wat betreft comorbide internaliserende problematiek in de kindertijd, is hier geen expliciete verwachting over opgesteld. De tweede, exploratieve, vraag die in dit onderzoek wordt gesteld is wat het effect van de training Zelf Oplossingen Bedenken is op de mate van aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen en op de mate van comorbide angst, comorbide depressie en comorbide ODD en of dit effect verschillend is voor ADHD en ADD. Methode Proefpersonen Achtenveertig adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar deden mee aan dit onderzoek. Zij volgden allemaal de training Zelf Oplossingen Bedenken bij één van de zestien deelnemende verschillende GGZ-instellingen in de provincies Noord-Holland, Utrecht, Gelderland en Flevoland. Om de groepen ADHD en ADD te kunnen vergelijken op comorbiditeitsprofiel werd er eerst gekeken of er geen verschil tussen de twee groepen was op leeftijd, sekse, intelligentieniveau en in de mate van aandachtstekort, zie Tabel 1. Van de 48 adolescenten zijn er in totaal vijf verwijderd. Deze vijf adolescenten werden op de DISC-IV niet met ADHD of ADD gediagnosticeerd. De data van deze proefpersonen zijn niet in de resultaten verwerkt. Het resterende aantal proefpersonen was 43. Uit een onafhankelijke t-toets bleek conform de verwachting, dat de groep 10

11 ADHD en de groep ADD eenzelfde gemiddelde leeftijd hadden, t(41) = 1.051, p =.30, niet verschilden op percentage jongens en meisjes in de groep, t(41) = , p =.11, beide een gemiddeld intelligentieniveau hadden, t(41) = -.696, p =.49 en niet verschilden in de mate van aandachtstekort, t(41) =.381, p =.71. Wel verschilde de groep adolescenten met ADHD en de groep adolescenten met ADD significant op de hyperactiviteitscore op de DISC-IV, t(41) = , p =.00, wat conform de verwachting was. Tabel 1. Beschrijving van de Steekproef. ADD ADHD p-waarde N = 23 N = 20 Leeftijd M (SD) 14.2 (1.3) M (SD) 13.8 (1.3).30 N jongen (%) 17 (73.9) 10 (50).11 Normscore WISC-III-NL 10.4 (2.8) 10.7 (3.0).49 Score hyperactiviteit DISC-IV 3.6 (3.0) 12.4 (5.5).00 Score aandachtstekort DISC-IV 15.7 (3.3) 15.2 (5.8).71 WISC-III-NL: Wechsler Intelligence Scale for Children III- Nederlandse versie, DISC-IV: Diagnostic Interview Schedule for Children IV Als inclusiecriteria werd gesteld dat de adolescenten een goed begrip van de Nederlandse taal moesten hebben, op het voortgezet onderwijs moesten zitten, een klinische DSM-IV diagnose AD(H)D moesten hebben op basis van het GGZ-dossier en op basis van de Diagnostisc Interview Schedule for Children IV (DISC-IV) en een IQ score hoger dan 80 moesten hebben op basis van de subtests Woordkennis en Blokpatronen van de Wechsler Intelligence scale for Children III (WISC-III). Daarnaast werd de adolescenten gevraagd 24 uur voor de testafname geen medicatie te gebruiken 11

12 die de test zou kunnen beïnvloeden. De gemiddelde halfwaardetijd van de medicatie voor ADHD is vijf uur. Verdere inclusiecriteria waren geen andere behandeling of huiswerkbegeleiding gedurende het onderzoek, geen acute crisissituatie en geen comorbide verslaving, depressie met suïcidegevaar, predominante conduct problemen of predominante Autisme Spectrum Stoornissen (ASS). Materialen Als inclusiecriteria in dit onderzoek werd bij de adolescent de WISC-III-NL en bij de ouders van de adolescent de DISC-IV afgenomen. Deze zullen eerst besproken worden. Vervolgens zullen de vragenlijsten die gebruikt werden om de afhankelijke variabelen angst, depressie en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) besproken worden. Tenslotte zal de training Zelf Oplossingen Bedenken worden besproken. Voor het meten van de IQ score werd gebruik gemaakt van de subtests Woordkennis en Blokpatronen van de Nederlandse bewerking van de WISC-III (Wechsler, 1992; Nederlandse bewerking, Kort, Schittekatte, Bosmans, Compaan, Dekker, Vermeir, et al., 2005). Met de WISC-III kan men het algemene intelligentieniveau van kinderen tussen de 6 en 16 jaar bepalen. De WISC-III bestaat uit een verbale en een performale schaal. De subtests Woordkennis en Blokpatronen hebben een goede betrouwbaarheid en correleren goed met het totale IQ (Sattler, 2001). Op grond hiervan kan men aan de hand van deze subtests een schatting maken van het IQ. Bij de subtest Woordkennis moet het kind de betekenis van een mondeling aangeboden 12

13 woord beschrijven. Bij de subtest Blokpatronen moet een kind met behulp van tweekleurige blokjes, afbeeldingen van geometrische patronen naleggen. Voor het classificeren van ADHD of ADD werd gebruik gemaakt van de DISC- IV. De DISC- IV is een gestructureerd diagnostisch interview voor ouders. Hiermee kunnen meer dan 30 psychiatrische diagnoses aan de hand van DSM-IV en ICD-10 criteria gegeven worden aan kinderen en jongeren. De ouderversie is voor ouders van kinderen van 9 tot 17 jaar. De meeste vragen zijn kort en kunnen met ja/ nee beantwoord worden. Een voorbeelditem is Het afgelopen jaar, vergat [naam adolescent] toen vaak wat [hij/zij] zou moeten doen of wat [hij/zij] van plan was?. Van de DISC-IV werd voor dit onderzoek alleen de module gedragsstoornissen afgenomen. Voorlopers van de DISC-IV bleken voldoende validiteit en betrouwbaarheid te hebben (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000). De groepen ADHD en ADD werden in dit onderzoek vergeleken op de mate van depressie, de mate van angst en de mate van ODD. Voor het meten van depressie bij adolescenten werd gebruik gemaakt van de Children s Depression Inventory (CDI) (Timbremont & Braet, 2008). De CDI bestaat uit 27 items en is ontstaan uit de Beck Depression Inventory (BDI) voor volwassen, een zelfrapportage-instrument voor de assessment van de intensiteit van depressie. De CDI kan beschouwd worden als een aangepaste kindversie van de BDI. Elk item bestaat uit drie antwoordmogelijkheden die gescoord worden met 0 (=afwezigheid van symptoom), 1(=mild symptoom) of 2 (=duidelijk symptoom). Een voorbeelditem is Ik ben soms verdrietig, Ik ben vaak verdrietig en Ik ben altijd verdrietig. Bij de interpretatie van de CDI wordt vaak gebruik gemaakt van een cut-off score. Voor de screening in een klinische setting wordt 13

14 een vrij lage cut-off totaalscore van 13 gebruikt, omdat er een hoge prevalentie is van depressie en men de kans op vals negatieven wil minimaliseren (Kovacs, 1992). In dit onderzoek zal een cut-off totaalscore van 13 worden gebruikt. De betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit van de CDI zijn voldoende, de criteriumvaliditeit is volgens de COTAN echter nog onvoldoende, wegens te weinig onderzoek hiernaar (COTAN, 2009). De mate van angst werd gemeten door middel van de Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten (SCARED-NL) (Muris, Bodden, Hale, Birmaher, & Mayer, 2007). Deze test is een vertaling van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders en is geschikt voor kinderen en adolescenten van 7 tot 19 jaar. Er worden symptomen van de volgende angststoornissen gemeten volgens de criteria van de DSM-IV-TR: dierfobie, gegeneraliseerde angststoornis, medische fobie, obsessiefcompulsieve stoornis, paniekstoornis, posttraumatische/acute stressstoornis, separatieangststoornis, situationele fobie en sociale fobie. De SCARED-NL bestaat uit 69 vragen, waarbij de adolescenten op een drie-puntsschaal aangaven hoe vaak ze elk symptoom ervaren: nooit of bijna nooit, soms, of vaak. Deze antwoorden worden respectievelijk als 0, 1 en 2 gescoord. Een voorbeelditem van de subschaal Dierfobie is Ik ben erg bang voor een dier dat eigenlijk niet gevaarlijk is. De scores per subschaal worden voorzien van de classificaties laag, normaal, verhoogd en risico. De validiteit en betrouwbaarheid voor de totaalscore zijn voldoende tot goed, voor de specifieke DSMstoornissen zijn beide echter onvoldoende (COTAN, 2007). In dit onderzoek zal alleen gekeken worden naar de totaalscore. De mate van ODD werd gemeten met behulp van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) (Oosterlaan, Bayens, Scheres, Antrop, Roeyers, 14

15 & Sergeant, 2008). Deze vragenlijst is een vertaling van de Amerikaanse Disruptive Behavior Disorder Rating Scale. Met de VvGK beoogt men te meten of en in welke mate symptomen van agressiestoornissen en van ADHD bij een kind voorkomen. De VvGK kan door ouders en leerkrachten worden ingevuld. De vragenlijst heeft 42 items verdeeld over vier schalen: Aandachtstekort, Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD en CD. De items worden gescoord op een vier-puntsschaal die loopt van 0 ( helemaal niet ) tot 3 ( heel veel ). Een voorbeelditem van de subschaal CD is: Heeft iemand tot seksuele activiteiten gedwongen. De ruwe schaalscores kunnen omgezet worden naar normscores. Een score van 15 op de schalen Aandachtstekort, Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD en CD hoort bij het 95.2 e percentiel en is een score in het klinische gebied (Oosterlaan et al., 2008). De training Zelf Oplossingen Bedenken bestond uit 8 cliëntsessies en 2 oudersessies van elk 45 minuten. De training is ontwikkeld door Boyer, Kuin en Van der Oord (2010). Bij deze training mag de adolescent zelf aandragen waar hij/zij over wil praten. Zo kan er gepraat worden over conflicten op school of met de ouders. Samen met de trainer worden er oplossingen bedacht voor problemen waar de adolescent tegenaan loopt. Bij de training wordt gebruik gemaakt van een werkboek, dat samen met de adolescent wordt doorlopen. Iedere sessie zal uit dezelfde structuur bestaan. Eerst zal met de adolescent besproken worden wat er in de sessie allemaal besproken zal worden. Vervolgens wordt er gesproken over het doelgedrag van de adolescent, zijn/haar school en cijfers en medicatie. Hierna volgt het grootste gedeelte van de sessie, het zelf oplossingen bedenken. Hierbij draagt de adolescent een onderwerp aan en schrijft deze situatie kort op. Daarna wordt besproken hoe deze situatie een probleem vormt voor de 15

16 adolescent en hoe hij/zij het liefst zou willen dat de situatie zou zijn. De eerdere en mogelijke oplossingen worden besproken. Daarnaast worden de voordelen van de situatie zoals hij nu is besproken. Vervolgens wordt gekozen om de situatie te veranderen, te wachten met een oplossing of om de situatie zo te laten. Tenslotte worden de overwegingen om te veranderen, te wachten of door te gaan besproken en wordt besproken hoe het nu verder gaat. Na het gedeelte over zelf oplossingen bedenken volgt tenslotte een evaluatie van de sessie en de afsluiting. Procedure De adolescenten worden door hun huidige therapeut, op eigen verzoek of door hun ouders aangemeld voor de trainingen. De adolescenten werden door middel van een telefonische intake gescreend of zij voldeden aan de inclusiecriteria van het onderzoek. Wanneer de adolescenten voldeden aan de inclusiecriteria werd er een afspraak gemaakt met de adolescent en de ouders voor een voormeting. Deze meting vond plaats in een GGZ-instelling waar de adolescenten ook de training kregen. Tijdens deze voormeting werd het onderzoek uitgelegd, de intakevragenlijst afgenomen en de informed consent getekend. Ouder en kind gingen vervolgens met een onderzoeker naar aparte kamers. Bij het kind werden onder andere twee subtests van de WISC-III afgenomen. Daarnaast werden de CDI en de SCARED afgenomen. De WISC-III werd bij alle adolescenten als eerste afgenomen. De volgorde van de overige testen gebeurde op basis van een counterbalance-schema. Bij de ouders werd tegelijkertijd door een andere onderzoeker de DISC-IV afgenomen. Daarnaast kregen de ouders een pakket vragenlijsten thuisgestuurd die ze invulden en weer terugstuurden, waaronder de VvGK-16 en de CBCL. Op basis 16

17 van de gegevens werd vervolgens besloten of de adolescenten mee konden doen aan de training. Ouders en de therapeut die de training zou geven aan de adolescent werden hiervan op de hoogte gesteld. In de week na de training vond de nameting plaats. Deze werd door een onderzoeker afgenomen in de GGZ-instelling waar de adolescent zijn training heeft gehad. Tijdens de nameting werden dezelfde testen en vragenlijsten afgenomen als bij de voormeting. Bij de nameting zijn de ouders niet aanwezig, deze kregen via de post vragenlijsten opgestuurd. Statistische analyses Voor het berekenen van de verschillen in de mate van comorbide angst, depressie en ODD tussen het ADD en ADHD werd een MANOVA gebruikt. Met behulp van een repeated measures analyse werd berekend of er een verschil was in de mate van aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen, comorbide angst, depressie en ODD op de voor- en de nameting. Deze repeated measures analyse werd eveneens gebruikt om te berekenen of het (mogelijke) verschil in de mate van aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen, comorbide angst, depressie en ODD op de voor- en nameting anders was voor ADHD dan voor ADD. Daarnaast werd de repeated measures analyse gebruikt om het behandeleffect te berekenen. Met behulp van een Bonferroni correctie werd gecorrigeerd voor de samenhang tussen angst en depressie en de voor samenhang tussen de aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen en ODD. Voor deze analyses werd SPSS versie 17.0 voor Windows gebruikt. 17

18 Resultaten Comorbiditeit Voor de mate van angst, depressie, ODD, hyperactiviteit en aandachtstekort werden de gemiddelden en standaard deviaties van de totaalscores op de SCARED-NL, CDI en de ODD, hyperactiviteit en aandachtstekort schalen van de VvGK uitgerekend voor de groep adolescenten met ADD en de groep adolescenten met ADHD, zie Tabel 2. Tabel 2. Verschil tussen de groep ADD en ADHD op de Mate van Angst, Depressie, ODD, Hyperactiviteit en Aandachtstekort. ADD ADHD p-waarde N = 21 N = 18 Score hyperactiviteit VvGK M (SD) 5.1 (4.2) M (SD) 11.8 (5.0).00 Score aandachtstekort VvGK 17.1 (5.6)* 16.8 (5.5)*.88 Score ODD VvGK 5.5 (4.1) 8.2 (4.5).06 SCARED-NL 88.6 (12.3) 97.8 (25.6).15 CDI 10.4 (5.0) 11.8 (6.0).43 * Score in het klinische gebied SCARED-NL: Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten; CDI: Children s Depression Inventory; VvGK: Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen; ODD: Oppositioneelopstandige gedragsstoornis Uit een MANOVA bleek conform de verwachting, dat er geen significant verschil tussen de adolescenten met ADHD en de adolescenten met ADD was in de score op aandachtsgestoordheid op de VvGK, t(41) =.148, p =. 88, in de mate van angst, F(1) = 2.152, p =.15 en depressie F(1) =.6337, p =.43. Een trend werd gevonden voor het verschil in de mate van ODD tussen het comorbiditeitsprofiel van ADHD en het comorbiditeitprofiel van ADD, F(1) = 3.775, p =.06. Adolescenten met ADHD scoorden hoger op de mate van ODD dan adolescenten met ADD. Dit was conform de verwachting. Beide scores waren echter niet in het klinische gebied. Adolescenten met 18

19 ADHD verschilden significant van de adolescenten met ADD op de hyperactiviteitscore op de VvGK, t(41) = , p =. 00. Adolescenten met ADHD hadden meer hyperactiviteitsymptomen dan adolescenten met ADD. Dit kwam overeen met het verschil in hyperactiviteitscore gevonden op de DISC-IV en is conform de verwachting. Behandeling Exploratief werd de invloed van de training Zelf Oplossingen Bedenken op de mate van angst, depressie, ODD, hyperactiviteit en aandachtstekort onderzocht door middel van een repeated measures analyse, zie Tabel 3. Tabel 3. Verschil Tussen de Voormeting en Nameting op de Mate van Angst, Depressie, ODD, Hyperactiviteit en Aandachtstekort en het Behandeleffect van de Training. Voormeting N = 23 Nameting N = 23 p-waarde Behandeleffect η² Aandachtstekort VvGK M (SD) 18.2 (4.7)* M (SD) 12.0 (6.8) Hyperactiviteit VvGK 8.5 (5.1) 7.0 (4.7) ODD VvGK 7.6 (4.6) 6.0 (4.6) SCARED-NL 95.5 (22.5) 92.7 (23.1) CDI 10.9 (5.8) 10.0 (5.8) * Score in het klinische gebied SCARED-NL: Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten; CDI: Children s Depression Inventory; VvGK: Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen; ODD: Oppositioneelopstandige gedragsstoornis De score op de nameting verschilde niet van de score op de voormeting voor de mate van hyperactiviteit, F(1) = 1.599, p =.22, η² =.07, op de mate van angst, F(1) = 2.563, p =.12, η² =.10 en op de mate van depressie, F(1) = 1.075, p =.31, η² =.04. De mate van ODD bij de nameting bleek significant te verschillen van de mate van ODD bij de voormeting, F(1) = 4.819, p =.04. Adolescenten met ADD en adolescenten met 19

20 ADHD hadden minder ODD-symptomen op de nameting dan op de voormeting. Beide scores waren echter niet in het klinische gebied. Het behandeleffect op de mate van ODD was groot, η² =.19 (Cohen, 1973). De mate van aandachtstekort bij de nameting bleek significant te verschillen van de mate van aandachtstekort bij de voormeting, F(1) = , p =.00. Adolescenten met ADD en adolescenten met ADHD hadden minder aandachtstekort op de nameting dan op de voormeting. Deze score was bij de voormeting in het klinische gebied en bij de nameting binnen de normale range. Het behandeleffect op de mate van aandachtstekort was groot, η² =.46 (Cohen, 1973). Naast het algemene effect van de training Zelf Oplossingen Bedenken over de hele groep, werd er ook gekeken of het effect van de training op de mate van angst, depressie, ODD, hyperactiviteit en aandachtstekort verschilde voor ADHD en ADD, zie Tabel 4. Tabel 4. Verschil Tussen de Voormeting en Nameting op de Mate van Angst, Depressie, ODD, Hyperactiviteit en Aandachtstekort Voor ADHD en ADD Apart en het Effect van Subtype. ADD Voormeting Nameting ADHD Voormeting Nameting p-waarde effect subtype Behandel effect η² N = 13 N = 10 N = 13 N = 10 M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) Hyperactiviteit VvGK 6.1 (4.6) 4.7 (3.1) 11.7 (4.1) 9.9 (4.8) Aandachtstekort VvGK 19.3 (4.0)* 10.9 (7.1) 16.7 (5.3)* 13.4 (6.5).99 ODD VvGK 6.1 (4.3) 4.9 (4.2) 9.6 (4.3) 7.4 (4.9) SCARED-NL 90.1 (13.2) 87.5 (13.4) (30.4) 99.8 (31.4).16 CDI 10.7 (5.2) 10.1 (4.5) 11.2 (6.8) 9.9 (7.5).96 * Score in het klinische gebied SCARED-NL: Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten; CDI: Children s Depression Inventory; VvGK: Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 20

21 Het effect van de training verschilde niet voor de groep ADD en de groep ADHD voor de mate van angst, F(1) = 2.077, p >.16, voor de mate van depressie, F(1) =.003, p =.96 en voor de mate van aandachtstekort, F(1) =.000, p =.99. Een trend werd gevonden voor het effect van de training op de mate van ODD, F(1) = 3.308, p =.08. De ODD-symptomen bij adolescenten met ADHD waren bij de voormeting groter en namen meer af bij de nameting dan de ODD-symptomen bij adolescenten met ADD. Beide scores waren echter niet in het klinische gebied. Het effect van de training verschilde voor de groep ADD en de groep ADHD op de mate van hyperactiviteit, F(1) = , p =.00. De hyperactiviteitsymptomen bij adolescenten met ADHD waren bij de voormeting groter en namen meer af bij de nameting dan de hyperactiviteitsymptomen bij adolescenten met ADD. Wanneer er per subtype naar het effect van de training gekeken werd, dan was het behandeleffect voor de mate van ODD groot, η² =.14 (Cohen, 1973), voor de mate van hyperactiviteit was het behandeleffect eveneens groot, η² =.49 (Cohen, 1973). Discussie In dit onderzoek werd ten eerste nagegaan hoe het comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADHD en adolescenten met ADD eruit zag en of deze twee comorbiditeitsprofielen van elkaar verschilden. Ten tweede werd gekeken of de training Zelf Oplossingen Bedenken van invloed is op comorbide angst, depressie, ODD, hyperactiviteit en aandachtstekort en of dit effect verschillend is voor adolescenten met ADHD en ADD. 21

22 Uit de resultaten van dit onderzoek kwam naar voren dat een marginaal verschil werd gevonden in het comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADD en adolescenten met ADHD. Dit marginale verschil werd echter alleen gevonden in de mate van comorbide ODD-symptomen. Adolescenten met ADHD hadden een hogere mate van comorbide ODD-symptomen dan adolescenten met ADD. Bij beide groepen was de ODD-score echter niet in het klinische gebied. In de kindertijd werd bij onderzoeken een significant verschil gevonden in de mate van ODD tussen kinderen met ADD en kinderen met ADHD. Deze vermindering van ODD-symptomen ten opzichte van de kindertijd kan erop duiden dat de mate van hyperactiviteit inderdaad een rol speelt in de mate van comorbide externaliserende problematiek. Uit eerder onderzoek blijkt dat de mate van hyperactiviteit afneemt gedurende de adolescentie en hoog samenhangt met comorbide externaliserende problematiek (Farone et al., 2006) en uit de resultaten van dit onderzoek komt eveneens naar voren dat de mate van comorbide externaliserende problematiek van adolescenten met ADHD alleen nog marginaal verschilt van adolescenten met ADD. De mate van hyperactiviteit is echter niet zover afgenomen dat deze overeenkomt met de mate van hyperactiviteit bij adolescenten met ADD. De mate van comorbide externaliserende problematiek is in de adolescentie bij ADHD hoger dan bij ADD, maar lijkt in vergelijking met de kindertijd wel af te nemen. Longitudinaal onderzoek naar hyperactiviteit en comorbide externaliserende problematiek gedurende de adolescentie zal meer duidelijkheid moeten geven over de rol van hyperactiviteit in comorbide externaliserende problematiek. Adolescenten met ADD en adolescenten met ADHD verschilden niet in de mate van comorbide depressie en cormobide angst. De onderzoeken over comorbide 22

23 internaliserende problematiek bij kinderen met ADHD waren niet eenduidig over dit onderwerp. Sommige onderzoeken spraken wel van een verschil tussen de twee subtypes, terwijl in andere onderzoeken geen verschil naar voren kwam. Bij adolescenten met ADHD werd in dit onderzoek geen verschil gevonden in de mate van comorbide internaliserende problematiek. Opvallend was echter wel dat de mate van comorbide angstsymptomen en comorbide depressiesymptomen hoger waren voor adolescenten met ADHD dan voor adolescenten met ADD. Echter betreft het hier voor zowel ADHD als ADD geen klinische scores. De hogere scores op de mate van angst en depressie bij ADHD dan bij ADD is in tegenstrijd met eerdere onderzoeken naar dit onderwerp bij kinderen. Deze onderzoeken spraken allemaal van een hogere mate van comorbide internaliserende problematiek (al dan niet significant) bij adolescenten met ADD. Het lijkt mogelijk dat niet alleen de mate van comorbide externaliserende problematiek verandert in de adolescentie, maar ook de mate van comorbide internaliserende problematiek. Verder onderzoek naar dit onderwerp zal hier meer duidelijkheid over moeten geven. Daarnaast is een grote steekproef belangrijk voor prevalentieonderzoek, vervolgonderzoek zal dus gebruik moeten maken van een grotere steekproef voor beter generaliseerbare resultaten. Uit het exploratieve deel van dit onderzoek kwam naar voren dat er een afname van symptomen van aandachtstekort en hyperactiviteit te zien was na het volgen van de training Zelf Oplossingen Bedenken. De afname van de aandachtstekortsymptomen was gelijk voor adolescenten met ADD en voor adolescenten met ADHD en ging van een klinische score op de voormeting naar een score in de normale range op de nameting. Bij de afname van de hyperactiviteitsymptomen werd echter een effect van subtype 23

24 gevonden. De hyperactiviteitsymptomen bij adolescenten met ADHD waren bij de voormeting groter en namen meer af bij de nameting dan de hyperactiviteitsymptomen bij adolescenten met ADD. Het behandeleffect voor aandachtstekort- en hyperactiviteitsymptomen was beide groot. De training lijkt dus geschikt voor zowel adolescenten met ADHD als adolescenten met ADD. Comorbide angst en comorbide depressie vertoonden geen afname, maar de scores vielen bij de voor- en de nameting ook niet binnen het klinische gebied. Het is dus ook niet nodig dat deze scores afnemen. Het behandeleffect van de training Zelf Oplossingen Bedenken op de mate van ODD was groot, echter vielen ook de ODD-scores bij de voormeting niet in het klinische gebied. Met het interpreteren van de resultaten van dit onderzoek zijn er een aantal punten die in acht genomen moeten worden. De adolescenten werden door hun begeleidend therapeut van een GGZ-instelling aangedragen voor de training, waarbij de adolescenten met een hoge mate van comorbide internaliserende en externaliserende problematiek vermoedelijk niet zijn aangedragen. Dit werd waarschijnlijk niet gedaan, omdat het onethisch is om adolescenten met extreme problematiek mee te laten doen aan experimenteel onderzoek en door de inclusiecriteria. Deze adolescenten met extreme problematiek hebben direct hulp nodig, wat niet mogelijk is tijdens het volgen van de experimentele training in verband met vertekende resultaten. Daarnaast was conduct disorder een exclusiecriterium om mee te mogen doen aan dit onderzoek. Bij het lezen van dit onderzoek zal rekening gehouden moeten worden met het feit dat het hier niet om de meest extreme gevallen van externaliserende en internaliserende problematiek gaat. Ten tweede is het belangrijk om in acht te nemen dat de groep adolescenten met ADHD en de groep adolescenten met ADD gemiddeld vaak geen scores in het klinische 24

25 behaalden, maar gemiddeld in de normale range uitkwamen. Doordat er op individueel gebied wel scores in het klinische gebied waren is het toch belangrijk om te kijken naar het effect van de training en het verschil in comorbiditeitsprofiel tussen de twee subtypes. Tenslotte zijn er in het begin van het onderzoek problemen geweest met de website waarop ouders vragenlijsten over hun zoon of dochter konden invullen. Hierdoor zijn veel gegevens verloren gegaan. Dit resulteerde in een kleine steekproef om het effect van de training Zelf Oplossingen Bedenken vast te stellen. Het is dan ook mogelijk dat het effect van de training op ODD in vervolgonderzoek wel gevonden wordt. Het behandeleffect van ODD was in dit onderzoek groot, wat erop kan wijzen dat de gevonden trend veroorzaakt werd door de kleine steekproef en niet op een minder groot effect van de training. Vervolgonderzoek zou dit moeten uitwijzen. Voor verder vervolgonderzoek zou het interessant kunnen zijn om naast deze vragenlijsten ook een leerkrachtvragenlijst toe te voegen aan het onderzoek. Dit onderzoek betreft zelfrapportage meetinstrumenten en ouderrapportage meetinstrumenten. In de adolescentie wordt veel tijd op school doorgebracht en vergeleken met de kindertijd minder tijd met de ouders. Hierdoor zouden verschillen en overeenkomsten tussen het zelfbeeld van de adolescent, het beeld van de ouders en het beeld dat de leerkrachten hebben van de adolescent naar voren komen. Dit kan waardevolle informatie opleveren voor verder inzicht in bijvoorbeeld de mate van ODD. Zo ontstaat er een completer beeld van de problematiek van de adolescent en mist er geen informatie over hoe de adolescent omgaat met leeftijdsgenoten en volwassenen, anders dan zijn ouders. 25

26 In dit onderzoek werd aangetoond dat het enige marginale verschil in comorbiditeitsprofiel van adolescenten met ADHD en adolescenten met ADD de mate van ODD is. De mate van ODD is bij adolescenten met ADHD hoger dan bij adolescenten met ADD. Dit lijkt te wijten te zijn aan de afnemende mate van hyperactiviteit in de adolescentie, wat hoog samenhangt met externaliserende problematiek, dat voor het grootste verschil in comorbiditeitsprofiel in de kindertijd zorgde. De training Zelf Oplossingen Bedenken had een groot behandeleffect op aandachtstekort- en hyperactiviteitssymptomen en op de mate van ODD-symptomen. Wanneer de comorbide problemen afnemen door de training, zal de prognose voor het verdere verloop van ADHD verbeteren. Naarmate er meer inzicht komt in de effecten van een training of behandeling op de comorbide problematiek van de adolescenten zal men wellicht eerder in staat zijn om deze problematiek te behandelen wat een goede prognose voor het verdere verloop van ADHD tegemoetkomt. 26

27 Literatuur Barkley, R. A., DuPaul, G. J. & McMurray, M. B. (1990). Comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity as defined by research criteria. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58 (6), Bauermeister, J. J., Shrout, P. E., Ramírez, R., Bravo, M., Alegría, M., Martínez-Taboas, A., et al. (2007). ADHD correlates, comorbidity, and impairment in community and treated samples of children and adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, Biederman, J., Newcorn, J., & Sprich, S. (1991). Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. The American Journal of Psychiatry, 148, Boyer, B. E., Kuin, M., & Van der Oord, S. (2010). Therapeutenhandleiding bij het werkboek Zelf Oplossingen Bedenken. Den Haag: ZonMw. Cohen, J. (1973). Eta-squared and partial eta-squared in fixed factor ANOVA designs. Educational and Psychological Measurement, 33 (1), Cotan beoordeling (2007). Opgehaald op 8 mei 2011, van 27

28 Cotan beoordeling (2009). Opgehaald op 8 mei 2011, van Eiraldi, R. B., Power, T. J., & Nezu, C. M. (1997). Patterns of comorbidity associated with subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder among 6- to 12-year-old children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26 (4), Emmelkamp, P., & Vedel, E. (2007). Alcohol- en drugsverslaving. Een gids voor effectief gebleken behandelingen. Amsterdam: Nieuwezijds B.V. Farone, S. V., Biederman, J., & Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit disorder: A meta-analysis of follow-up studies. Psychological Medicine, 36, Ghanizadeh, A. (2009). Psychiatric comorbidity differences in clinic-referred children and adolescents with ADHD according to the subtypes and gender. Journal of Child Neurology, 24 (6), Grizenko, N., Paci, M., & Joober, R. (2010). Is the inattentive subtype of ADHD different from the combined/hyperactive subtype? Journal of Attention Disorders, 13 (6),

29 Hurtig. T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S. L., McGough, J. J. et al. (2007). ADHD symptoms and subtypes: Relationship between childhood and adolescent symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, Jensen, P. S., Arnold, L. E., Swanson, J. M., Vitiello, B., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L., et al. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, Kadesjo, B., & Gillberg, C. (2001). The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish school-age children. Journal of Child Psychology and Family Psychology Review, 4 (3), Kievit, T. H., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2008). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom. Kovacs, M. (1992). Children s Depression Inventory. New York: Multi-Health Systems. Lahey, B. B., Pelham, W. E., Loney, J., Lee, S. S., & Willcutt, E. (2005). Instability of the DSM-IV subtypes of ADHD from preschool through elementary school. Archives of General Psychiatry, 62,

30 Lahey, B. B., Schaughency, E. A., Hynd, G. W., Carlson, C. L., & Nieves, N. (1987). Attention deficit disorder with and without hyperactivity: comparison of behavioral characteristics of clinic-referred children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26 (7), Van Lieshout, T. (2009). Pedagogische adviezen voor speciale kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Morgan, A. E., Hynd, G. W., Riccio, C. A., & Hall, J. (1996). Validity of DSM-IV ADHD predominantly inattentive and combined types: Relationship to previous DSM diagnoses/subtype differences. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 (3), Muris, P., Bodden, D., Hale, W., Birmaher, B. & Mayer, B. (2007). SCARED-NL. Vragenlijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten. Handleiding bij de de gereviseerde Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders. Amsterdam: Boom test uitgevers. Oosterlaan, J., Bayens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2008). Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen 6-16 jaar, handleiding. Amsterdam, The Netherlands: Hardcourt Test Publishers. 30

31 Prins, P., & Braet, C. (2008). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij. Rommelse, N. N. J., Altink, M. E., Fliers, E. A., Martin, N. C., Buschgens, C. J. M., Hartman, C. A., et al. (2007). Comorbid problems in ADHD: Degree of association, shared endophenotypes, and formation of distinct subtypes. Implications for a future DSM. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, Sattler, J. M. (2001). Assessment of Children: Cognitive Applications, 4th ed. Author, San Diego, CA. Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C., Dulcan, M., & Schwab-Stone, M. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children, Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, Timbremont, B., Braet, C. & Roelofs, J. (2008). Handleiding Children's Depression Inventory (herziene versie). Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V. Wilens, T. E., Biederman, J., Faraone, S. V., Martelon, M., Westerberg, D., & Spencer, T. J. (2009). Presenting ADHD symptoms, ssubtypes, and comorbid disorders in clinically referred adults with ADHD. Journal of Clinical Psychiatry, 70 (11),