Relaties tussen functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat: een literatuurstudie ter onderbouwing van de Leidraad aanstellingskeuringen

Transcriptie

1 ONDERZOEK Relaties tussen functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat: een literatuurstudie ter onderbouwing van de Leidraad aanstellingskeuringen M.W. Heymans, A.J. van der Beek, B.C.H. de Zwart, W. van Mechelen Samenvatting Veel beroepen kennen functie-eisen die bij een bepaald niveau kunnen leiden tot klachten aan het bewegingsapparaat. Als dit risico op klachten niet gereduceerd kan worden met gangbare maatregelen, overeenkomstig de stand der wetenschap en professionele dienstverlening, dan wordt gesproken over bijzondere functie-eisen. In deze situatie is het uitvoeren van een aanstellingskeuring voor deze functie wettelijk gerechtvaardigd. Het is echter vaak onduidelijk vanaf welk niveau van functie-eisen er sprake kan zijn van een verhoogd risico op klachten aan het bewegingsapparaat. Doel van dit systematische literatuuronderzoek is het zorgen voor wetenschappelijke onderbouwing van de relaties tussen functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat voor de Leidraad aanstellingskeuringen als opvolger van de Algemene Richtlijn Aanstellingskeuringen (ARA). In dit literatuuronderzoek werd er voor zeven functie-eisen sterk en/of beperkt bewijs gevonden voor het optreden van één of meerdere klachten aan het bewegingsapparaat. Het betrof: tillen; gebogen en gedraaide houding rug; rijden op trillende voertuigen; knielen, kruipen, en hurken; zwaar fysiek belastend werk; werken met trillend handgereedschap; werken boven schouderhoogte.voor de drie functie-eisen gebogen en gedraaide houding nek; lopen; klimmen en klauteren werd geen verband gevonden. Deze informatie is gebruikt als onderbouwing voor de nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen. Trefwoorden: Systematisch literatuuronderzoek, aanstellingskeuringen, functie-eisen, klachten bewegingsapparaat Inleiding Functie-eisen Een groot aantal beroepen in Nederland kent functie-eisen die een risico kunnen opleveren voor de gezondheid van werknemers. Onder functie-eisen wordt verstaan, alle kenmerken en omstandigheden behorende bij een functie die een beroep doen op de belastbaarheid of het verwerkingsvermogen van de werknemer. 1 Voorbeelden van functie-eisen zijn dagelijks kilometers lopen als postbesteller, of dagelijks veelvuldig met een gebogen of gedraaide houding werken als bagage-afhandelaar op een luchthaven.voor een groot aantal van deze functie-eisen geldt dat vanaf een bepaalde duur, frequentie en/of intensiteit er een risico bestaat voor de gezondheid van de werknemer (gezondheidsrisico). Als dit risico op klachten aan het bewegingsapparaat niet gereduceerd kan worden met gangbare maatregelen, overeenkomstig de stand der wetenschap en professionele dienstverlening, dan wordt gesproken over bijzondere functieeisen. Bijzondere functie-eisen stellen bijzondere eisen aan de belastbaarheid of het verwerkingsvermogen van de werknemer. In de literatuur is vaak onduidelijk vanaf welk niveau van functie-eisen er sprake kan zijn van een verhoogd risico op klachten aan het bewegingsapparaat. Deze informatie is in de praktijk van de bedrijfsgezondheidszorg van belang om vast te stellen of het uitvoeren van een aanstellingskeuring wettelijk gerechtvaardigd is. Aanstellingskeuringen In de Wet op de medische keuringen (WMK) en het Besluit aanstellingskeuringen staat dat aanstellingskeuringen mogen worden uitgevoerd bij bijzondere functie-eisen. 2 Bijvoorbeeld als iemand meer dan 25 kg moet tillen in zijn werk en er geen ergonomische maatregelen getroffen kunnen worden om dit te voorkomen, is er sprake van een bijzondere functie-eis en is een aanstellingskeuring toegestaan. Tijdens de keuring wordt gekeken of gegeven de belastbaarheid van de werknemer het risico op gezondheidsschade bij het tillen van 25 kg minimaal is. Er wordt getoetst of de werknemer voldoet aan de bijzondere belastbaarheidseisen die de functie stelt aan de werknemer. Hiervoor hanteert de bedrijfsarts onderzoeksmethoden waarmee de ge- 236 TBV 13, nr. 8 (augustus 2005)

2 schiktheid van de werknemer voor de betreffende functie bepaald kan worden. Functieeisen en onderzoeksmethoden staan voor bedrijfsartsen beschreven in de huidige Algemene Richtlijn Aanstellingskeuringen (ARA). 3 Uit recent evaluatieonderzoek 4 blijkt dat de ARA niet goed aansluit bij de praktische uitvoering van een aanstellingskeuring. Functie-eisen worden te vaak uitgedrukt in subjectieve, kwantitatieve maten als vaak of langdurig en er is behoefte aan wetenschappelijke ( evidence-based ) onderbouwing als het gaat om de criteria voor bijzondere functie-eisen. Om in deze omissie te voorzien vindt momenteel in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een meerjarig arbo-ontwikkeltraject plaats, met als een van de doelstellingen de verbetering van de kwaliteit van de aanstellingskeuringen. Een belangrijke activiteit binnen dit traject vormt de ontwikkeling van een Leidraad aanstellingskeuringen als opvolger van de ARA. 31 Voor deze Leidraad is door ons een uitgebreide literatuurstudie verricht naar de relaties tussen functie-eisen, gezondheidsrisico s, klachten aan het bewegingsapparaat, belastbaarheidscriteria en onderzoeksmethoden voor het toetsen van de individuele belastbaarheid. Dit resulteerde in het Rapport gezondheidsrisico s, belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden 5 dat te downloaden is via de websites en Dit artikel beschrijft een deel van dit rapport en richt zich op de twee onderstaande onderzoeksvragen voor de volgende functie-eisen: tillen; gebogen en gedraaide houding rug; rijden op trillende voertuigen; knielen, kruipen en hurken; zwaar fysiek belastend werk; werken met trillend handgereedschap; werken boven schouderhoogte; gebogen en gedraaide houding nek; lopen; klimmen en klauteren. Bestaat er wetenschappelijk bewijs voor een verband tussen functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat, en om welke aandoeningen gaat het dan? Vanaf welk niveau van de functie-eis is er sprake van een statistisch significant verband tussen de functie-eis en klachten aan het bewegingsapparaat, en wat is de mate van bewijs hiervoor? Methode Zoekstrategie voor het vinden van studies Voor dit systematische literatuuronderzoek werd gebruikgemaakt van de volgende literatuurbestanden: Medline, Psychinfo, NIOSH- TIC, en Ergoweb. Dit zijn Engelstalige literatuurbestanden waarin, door het maken van combinaties via OR en AND, met behulp van keywords (MeSH-termen en vrije tekstwoorden) is gezocht naar relevante literatuur.voor een beschrijving van de gehanteerde zoekstrategie en keywords verwijzen wij naar het eerder genoemde rapport. 5 Selectie van geschikte studies Titels, samenvattingen, referenties van boeken en van gevonden artikelen werden gescreend op functie-eisen en het voorkomen van klachten aan het bewegingsapparaat. Studies moesten voldoen aan de volgende criteria om geïncludeerd te worden: De studiepopulatie moest een werkende populatie zijn. Studies met alleen patiënten werden geëxcludeerd. Het moest een prospectieve of retrospectieve cohortstudie, case-control onderzoek of cross-sectioneel onderzoek betreffen. Het niveau van de functie-eis moest op het werk gemeten zijn en niet gedurende vrije tijd. De mate van klachten, bepaald aan de hand van zelfgerapporteerde vragenlijsten of diagnostisch onderzoek, moest betrekking hebben op verschijnselen en symptomen die gerelateerd zijn aan de betreffende gezondheidsklacht. Het onderzoek moest komen uit een Nederlands, Engels of Duits peer-reviewed tijdschrift. Niveau van functie-eis en sterkte van het verband Het niveau van de functie-eisen werd uitgedrukt in kwantitatieve of kwalitatieve maten van intensiteit, frequentie of duur. Voorbeelden van kwantitatief beschreven niveaus zijn: 25 kg tillen, of 3,2 km lopen per dag. Voorbeelden van kwalitatief beschreven niveaus zijn: veel bukken, of zwaar tillen. Verder is gekozen voor de beschrijving van het niveau van de functie-eis waarboven bewijs is voor een positief significant verband tussen de functie-eis en een klacht aan het bewegingsapparaat. Daarnaast werd het niveau van de functie-eis uitgedrukt zoals beschreven in een geïncludeerde recente review. Hiervoor werden voor elke functie-eis aparte reviews gebruikt. Waar dit niet mogelijk was, werden de niveaus van de functieeisen geëxtraheerd uit de verschillende cohort, case-control en cross-sectionele studies en werd gekozen voor het meest voorkomende niveau. Het uitgangspunt was steeds het beschrijven van een kwantitatieve maat voor het niveau van de functie-eis. Daar waar dit niet gegeven werd, is het niveau van de functie-eis uitgedrukt in een kwalitatieve maat. Mate van bewijs Het bepalen van de mate van bewijs voor het verband tussen functie-eis en klachten aan het bewegingsapparaat werd uitgevoerd conform de richtlijnen van de Cochrane Collaboration. 6,7 Hierbij werden het aantal, het type en de uitkomsten van de studies meegewogen. De volgende drie niveaus van bewijs werden onderscheiden: bewijs: In een review werd sterk bewijs geconcludeerd, of consistente bevin- TBV 13, nr. 8 (augustus 2005) 237

3 dingen in meerdere cohort en case-control studies. bewijs: In een review werd beperkt bewijs geconcludeerd, of consistente bevindingen in één cohort of case-control studie en ten minste één cross-sectionele studie, of consistente bevindingen in meerdere crosssectionele studies. Onvoldoende bewijs: In een review werd onvoldoende bewijs geconcludeerd, of maar één studie beschikbaar, of inconsistente bevindingen in meerdere cohort, case-control en/of cross-sectionele studies. Conclusies met betrekking tot de bevindingen in de cohort, case-control en cross-sectionele studies werden gebaseerd op het niveau van statistische significantie van het gevonden verband met een grenswaarde van p < 0,05. Op basis van deze grenswaarde werd een onderscheid gemaakt tussen studies met een positief, negatief of geen verband. In studies met een positief significant verband werd een verhoogd risico op klachten aan het bewegingsapparaat bij de aanwezigheid van de functie-eis gevonden, en in studies met een negatief verband een verlaagd risico op klachten aan het bewegingsapparaat bij de aanwezigheid van de functie-eis. Geen verband geeft aan dat er geen verhoogd of verlaagd risico op klachten aan het bewegingsapparaat gevonden werd. Consistentie van de bevindingen betekent dat in 75% van de studies het gevonden verband dezelfde kant op moest wijzen (positief, negatief of geen verband). Studies waarin geen risicomaat gegeven werd, maar waarin wel werd gerapporteerd over een statistisch significant verband, droegen ook bij aan de mate van bewijs. In het geval van de beschikbaarheid van één review voor de relatie tussen een bepaalde functie-eis en klachten aan het bewegingsapparaat werd de mate van bewijs bepaald zoals geconcludeerd in de review. In geval van meerdere reviews werd uitsluitend gebruikgemaakt van de meest recente review. Voor de studies die na een review gepubliceerd zijn en die dus niet opgenomen zijn in de review, werd de mate van bewijs gebaseerd op de studies in de review en de later gepubliceerde studies samen. Reviews die zijn beschreven in rapporten of boeken, werden als een aparte review beschouwd. Resultaten De tabel beschrijft de relaties tussen de niveaus van de functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat waarvoor beperkt of sterk bewijs gevonden werd. Op basis van één recente review en consistente resultaten in drie van de vier case-control en cohort studies werd bewijs gevonden voor de relatie tussen tillen van kg 15 keer per dag en het krijgen van lage-rugklachten (sterk bewijs) en osteoartrose van de knie (sterk bewijs) Bewijs voor een relatie met tillen van gewichten van 25 kg was er ook voor osteoartrose van de heup (beperkt bewijs) en heupklachten (beperkt bewijs). Voor de relatie tussen veelvuldig buigen en draaien van de romp en lage-rugklachten (sterk bewijs) en nekklachten (beperkt bewijs) werd op basis van de bevindingen in de meest recente review van Burdorf et al. 8 en consistente bevindingen in een prospectieve cohort en drie cross-sectionele studies bewijs gevonden. bewijs voor het ontwikkelen van rugklachten door blootstelling aan lichaamstrillingen met een intensiteit van 0,5 m/s 2 8 uur per dag kon geconcludeerd worden op basis van de recente review van Burdorf et al. 8 Bewijs voor de relaties tussen knielen, kruipen en hurken en het krijgen van osteoartrose van de knie (sterk bewijs) en knieklachten (sterk bewijs) werd gevonden in de review van Maetzel et al. 17 Op basis van de Tabel Relaties tussen functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat met sterk en beperkt bewijs Niveau(s) van functie-eis Klacht bewegingsapparaat Mate van bewijs Dagelijks tillen van kg 15 keer Lage-rugklachten Osteoartrose van de knie Osteoartrose van de heup Heupklachten Veelvuldig 60 buigen en draaien van de Lage-rugklachten romp 5% van de werktijd Nekklachten Lichaamstrillingen: met een intensiteit van Lage-rugklachten 0,5 m/s 2 8 uur per dag Knielen, kruipen en hurken 15 min per dag Osteoartrose van de knie Knieklachten Zwaar fysiek belastend werk* Lage-rugklachten Osteoartrose van de heup Heupklachten Dagelijks werken met trillend handgereedschap Schouderklachten met een intensiteit van 5 36 m/s 2 Hand-arm-vibratiesyndroom (HAVS) carpaletunnelsyndroom (CTS) Werken met armen boven schouderhoogte >1 uur Tendinitis van de schouder per dag of met de armen in >60º abductie/flexie *Dit item is niet of nauwelijks gekwantificeerd in termen van blootstellingsniveau(s) en heeft waarschijnlijk grote overlap met andere fysiek belastende gezondheidsrisico s TBV 13, nr. 8 (augustus 2005)

4 reviews van Burdorf et al. 8 en Lievense et al. 18 werd bewijs gevonden voor de relaties tussen zwaar fysiek belastend werk en lage-rugklachten (sterk bewijs) en osteoartrose van de heup (beperkt bewijs) en heupklachten (beperkt bewijs). Tevens was er bewijs voor de relaties tussen het werken met trillend handgereedschap met een gemiddelde trillingsintensiteit van 5 36 m/s 2 en het optreden van schouderklachten (sterk bewijs), handarm-vibratiesyndroom (HAVS) (sterk bewijs) en carpaletunnelsyndroom (CTS) (sterk bewijs) op basis van de reviews van Van der Windt et al., 19 Hagberg 20 en Viikari-Juntura en Silverstein. 21 Onder het HAVS vallen volgens het NIOSH 22 en Bovenzi 23 aandoeningen van neurologische, vasculaire of osteoarticulaire aard van met name elleboog, pols en hand. Voor de relatie tussen werken met de armen boven schouderhoogte >1 uur per dag of met de armen in meer dan 60º abductie/flexie werd beperkt bewijs gevonden in de review van het NIOSH. 22 Onvoldoende bewijs voor een verband tussen functie-eis en klachten aan het bewegingsapparaat was er voor de volgende functie-eisen: gebogen en gedraaide houding van de nek, lopen, en klimmen en klauteren. Discussie Dit literatuuronderzoek geeft een overzicht van de relaties tussen tien functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat voor: tillen; gebogen en gedraaide houding rug; rijden op trillende voertuigen; knielen, kruipen en hurken; zwaar fysiek belastend werk; werken met trillend handgereedschap; werken boven schouderhoogte; gebogen en gedraaide houding nek; lopen; klimmen en klauteren. Voor zeven functie-eisen werd sterk of beperkt bewijs gevonden (tabel), en voor drie functie-eisen (gebogen en gedraaide houding van de nek, lopen, en klimmen en klauteren) was er onvoldoende bewijs voor een verband met het optreden van klachten aan het bewegingsapparaat. In dit literatuuronderzoek is de mate van bewijs gebaseerd op criteria voorgeschreven in internationale richtlijnen van de Cochrane Collaboration voor het uitvoeren van systematische reviews. 25 Geïncludeerde reviews die in aanmerking kwamen voor het bepalen van de mate van bewijs, zijn over het algemeen in meer of mindere mate uitgevoerd conform de richtlijnen van de Cochrane Collaboration. 6,7 Het werd dan ook niet nodig geacht om voor alle in deze reviews beschreven case-control, cohort en cross-sectionele studies nogmaals een kwaliteitsbeoordeling te doen. Veel onderzoeken naar de relaties tussen blootstelling aan functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat worden uitgevoerd bij specifieke beroepsgroepen Deze relaties generaliseren naar de algemene beroepsbevolking of vertalen naar andere beroepsgroepen kan vertekening veroorzaken, hetgeen kan leiden tot een over- of onderschatting van het gevonden effect. Het is meer gerechtvaardigd om per beroepsgroep in kaart te brengen welke functie-eisen kenmerkend zijn voor de uitvoering van dit beroep, inclusief de daaraan gerelateerde gezondheidsrisico s. Op deze manier kunnen testen ontwikkeld worden voor het bepalen van beroepsspecifieke belastbaarheidscriteria en kunnen doelgerichter primair preventieve maatregelen genomen worden voor het voorkomen van klachten aan het bewegingsapparaat. 29 In deze literatuurstudie werd sterk bewijs gevonden voor het optreden van klachten aan het bewegingsapparaat bij dagelijks tillen van kg 15 keer, veelvuldig 60º buigen en draaien van de romp 5% van de werktijd, lichaamstrillingen met een intensiteit van 0,5 m/s 2 8 uur per dag, knielen, kruipen en hurken 15 min per dag, zwaar fysiek belastend werk en dagelijks werken met trillend handgereedschap met een intensiteit van 5 36 m/s 2. Deze bevindingen worden ondersteund door de resultaten uit systematische reviews naar risicofactoren voor rugklachten, 7,8 heupklachten, 18 schouder-, arm- en handklachten en het uitgebreide rapport van de National Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH). 22 Daarnaast toonde Lötters et al. 24 aan dat het risico op werkgerelateerde rugklachten hoger is bij werknemers die daadwerkelijk moeten tillen, buigen en draaien met hun romp of blootgesteld zijn aan lichaamstrillingen. In dit literatuuronderzoek hebben wij ervoor gekozen om zo specifiek mogelijk te rapporteren over de mate van bewijs voor relaties tussen gezondheidsrisico s en nek- of schouderklachten. Dit betekende bijvoorbeeld dat voor het gezondheidsrisico werken met de armen boven schouderhoogte we ons beperkten tot studies die deze blootstelling relateerden aan nek- of schouderklachten apart. Studies die een combinatie van nek- en schouderklachten als uitkomstmaat gebruikten, werden buiten beschouwing gelaten. Laatstgenoemde uitkomstmaat kan namelijk leiden tot een onderschatting van de relatie tussen blootstelling en nek- of schouderklachten. 30 Deze literatuurstudie toont aan dat er voor blootstelling aan verschillende functie-eisen wetenschappelijk bewijs aanwezig is voor een causaal verband met het ontstaan van klachten aan het bewegingsapparaat. Deze informatie is gebruikt als onderbouwing voor de nieuwe Leidraad aanstellingskeuringen die in het voorjaar 2005 is opgeleverd. Literatuur 1. Zwart BCH de, Doorn M van, Weel ANH. Eindrapport evaluatie Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA). Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 2003:Werkdocument Besluit van 23 november 2001 tot regeling van de aanstellingskeuringen. Staatsblad 2001; Hulshof CTJ. ARA: Algemene Richtlijn Aanstellingskeuringen. Amsterdam: SKB/Den Haag: BOA, Zwart BCH de, Doorn M van, Weel ANH. Evaluatie TBV 13, nr. 8 (augustus 2005) 239

5 Algemene richtlijn aanstellingskeuringen (ARA). Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2004; 12: Heymans MW, Beek AJ van der, Mechelen W van. Rapport gezondheidsrisico s, belastbaarheidseisen en onderzoeksmethoden. Amsterdam: EMGO-Instituut, VU medisch centrum, 2003 (te downloaden is via de websites en 6. Ariëns GA, Mechelen W van, Bongers PM, et al. Physical risk factors for neck pain [review]. Scand J Work Environ Health 2000; 26: Hoogendoorn WE, Poppel MN van, Bongers PM, et al. Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain [review]. Scand J Work Environ Health 1999; 25: Burdorf A, Miedema HM, Verhoeven AC. Risicofactoren voor lage rugklachten in het beroep [rapport]. Rotterdam: Kenniscentrum AKB, Coggon D, Croft P, Kellingray S, et al. Occupational physical activities and osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000; 43: Lau EC, Cooper C, Lam D, et al. Factors associated with osteoarthritis of the hip and knee in Hong Kong Chinese: obesity, joint injury, and occupational activities. Am J Epidemiol 2000; 152: Sandmark H, Hogstedt C, Vingard E. Primary osteoarthrosis of the knee in men and women as a result of lifelong physical load from work. Scand J Work Environ Health 2000; 26: Cooper C, McAlindon T, Coggon D, et al. Occupational activity and osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1994; 53: Viikari-Juntura E, Riihimaki H, Tola S, et al. Neck trouble in machine operating, dynamic physical work and sedentary work: a prospective study on occupational and individual risk factors. J Clin Epidemiol 1994; 47: Johansson JA, Rubenowitz S. Risk indicators in the psychosocial and physical work environment for workrelated neck, shoulder and low back symptoms: a study among blue and white-collar workers in eight companies. Scand J Rehabil Med 1994; 26: Johansson JA. Psychosocial work factors, physical work load and associated musculoskeletal symptoms among home care workers. Scand J Psychol 1995; 36: Yu IT, Wong TW. Musculoskeletal problems among VDU workers in a Hong Kong bank. Occup Med 1996; 46: Maetzel A, Makela M, Hawker G, Bombardier C. Osteoarthritis of the hip and knee and mechanical occupational exposure a systematic overview of the evidence. J Rheumatol 1997; 24: Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Verhagen A, et al. Influence of work on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review [review]. J Rheumatol 2001; 28: Windt DA van der, Thomas E, Pope DP, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review [review]. Occup Environ Med 2000; 57: Hagberg M. Clinical assessment of musculoskeletal disorders in workers exposed to hand-arm vibration [review]. Int Arch Occup Environ Health 2002; 75: Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome [review]. Scand J Work Environ Health 1999; 25: National Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH). Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. Publication No Cincinnati, OH: US Department of Health and Human Sciences/NIOSH, Bovenzi M. Exposure-response relationship in the hand-arm vibration syndrome: an overview of current epidemiology research [review]. Int Arch Occup Environ Health 1998; 71: Lötters F, Burdorf A, Kuiper J, Miedema H. Model for the work-relatedness of low-back pain [review]. Scand J Work Environ Health 2003; 29: Cooper C, McAlindon T, Coggon D, et al. Occupational activity and osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1994; 53: Jensen LK, Mikkelsen S, Loft IP, Eenberg W. Workrelated knee disorders in floor layers and carpenters. J Occup Environ Med 2000; 42: Kivimaki J, Riihimaki H, Hanninen K. Knee disorders in carpet and floor layers and painters. Part II: Knee symptoms and patellofemoral indices. Scand J Rehabil Med 1994; 26: Bos J, Kuijer PP, Frings-Dresen MH. Definition and assessment of specific occupational demands concerning lifting, pushing, and pulling based on a systematic literature search [review]. Occup Environ Med 2002; 59: Ariëns GA, Bongers PM, Hoogendoorn WE, et al. High physical and psychosocial load at work and sickness absence due to neck pain. Scand J Work Environ Health 2002; 28: Zwart BCH de, Weel ANH, Rayer CWG et al. Leidraad aanstellingskeuringen: handelen van de arbodienst en de keurend arts bij een aanstellingskeuring.tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2005; 13: Belangenconflicten: geen Financiële ondersteuning: De uitvoering van het systematische literatuuronderzoek is gefinancierd door de ministeries van SZW en VWS Personalia Martijn Heymans, Allard van der Beek en Willem van Mechelen zijn werkzaam bij de afdeling Sociale Geneeskunde (EMGO-instituut) van het VUmc, Bart de Zwart is werkzaam bij AStri. Correspondentieadres Dr M.W. Heymans, Afdeling Sociale Geneeskunde (EMGO-Instituut), Body@Work TNO VUmc, Vrije Universiteit medisch centrum,van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. mw.heymans@vumc.nl. 240 TBV 13, nr. 8 (augustus 2005)