UNIVERSITEIT GENT. De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen Toetsing van de decubitusprotocollen aan de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische-Sociale Wetenschappen OptieVerplegingswetenschappen Door Nathalie De Donder Promotor: Prof Defloor Co-promotor: Vanderwee Katrien

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen Toetsing van de decubitusprotocollen aan de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische-Sociale Wetenschappen OptieVerplegingswetenschappen Door Nathalie De Donder Promotor: Prof Defloor Co-promotor: Vanderwee Katrien

4 Ondergetekende, De Donder Nathalie, bevestigt hierbij dat onderhavige scriptie mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.

5 Abstract Probleemstelling: Ter preventie van decubitus wordt regelmatig gebruik gemaakt van een decubitusprotocol. De toepassing van het protocol is verantwoord wanneer de kwaliteit van het protocol hoog is. Internationale publicaties (n=8) geven een lage kwaliteit aan van protocollen. Doel: Evaluatie van de inhoudelijke kwaliteit van decubitusprotocollen (n=74) in Belgische ziekenhuizen met behulp van een meetinstrument. Methodologie: Er werd een meetinstrument opgesteld op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen. Twaalf experten in decubituspreventie, waardeerden verschillende topics van het meetinstrument qua belangrijkheid, om de inhoudelijke validiteit van dit meetinstrument te vergroten. Elk van de vierenzeventig decubitusprotocollen werd met behulp van dit meetinstrument beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers. Hierbij werd de aanwezigheid, volledigheid of conformiteit met de Belgische decubitusrichtlijnen geëvalueerd. Bij inconsistenties tussen de scores van de onderzoekers werd het protocol opnieuw onder de loep genomen, dit om de betrouwbaarheid te vergroten. De kwaliteit van de protocollen werd gekoppeld aan de ziekenhuiskenmerken. Op basis van deze koppeling werd bestudeerd of de kwaliteit afhankelijk was van bepaalde kenmerken van het ziekenhuis. Resultaten: De aanwezigheidsscore (md=20(37%);iqr[13;28]) geeft aan dat de aanbevelingen slechts beperkt aanwezig zijn in de decubitusprotocollen van Belgische ziekenhuizen. Indien de topics aanbevelingen toch aanwezig waren, leverde dit een relatief hoge volledigheidsscore op (md=11(55%),iqr[7;21]). De conformiteits-score geeft aan dat de protocollen de Belgische decubitusrichtlijnen niet vaak tegenspreken (med=2.5(12.5%),iqr[5;19.5]). De topics inefficiënte materialen of maatregelen zijn het frequentst (md= 1 (33.3%); IQR[0; 2]) in tegenspraak met de aanbevelingen. De kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen is zowel in Frans- als Nederlandstalige protocollen slecht. De kwaliteit van Nederlandstalige protocollen is wel hoger dan de Franstalige. Conclusie: De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen is laag. I

6 Abstract Problem: As a precaution for pressure ulcer a protocol is often used. A protocol should only be used if the quality is sufficient, but international articles (n = 8) show that the quality of the protocols is often too low. Aim: Quality evaluation of the content of pressure ulcer protocols (n = 74) in Belgian hospitals through a measuring instrument. Methodology: A measuring instrument based on the Belgian pressure ulcer guidelines, was constructed. To increase the content validity, twelve experts in pressure ulcer precaution, ranked different topics of the measuring instrument on importance. Each of the seventy-four pressure ulcer protocols were evaluated by two independent researchers using that instrument. In this study the presence and completeness of the Belgian pressure ulcer guidelines in the pressure ulcer protocols, and the conformity with it, was evaluated. In case of inconsistencies between the scores of the two researchers, the protocol was reexamined to increase the reliability. Data on the quality of the protocols was linked with data on the hospital characteristics. This way it became clear whether the quality of the protocols correlates with the hospital characteristics. Results: The presence score (md=20(37%);iqr[13;28]) shows that the recommendations in the Belgian pressure ulcer guidelines are only in a limited way present in the pressure ulcer protocols of the Belgian hospitals. When the topics recommendations were present, the completeness score was high (md=11(55%),iqr[7;21]). The conformity score indicates a low inconsistency between the protocols and the Belgian pressure ulcer guidelines (med=2.5(12.5%),iqr[5;19.5]). The topics inefficient or hazardous measures and materials are most frequent inconsistent (md =1 (33,3%), [0 ;2]) with the recommendations. The quality of both the French-written and the Dutch-written pressure ulcer protocols is low, although the Dutch-written is of a higher quality than the French-written. Conclusion: The quality of pressure ulcer protocols in Belgian hospitals is low. II

7 Inhoudstafel Abstract... I Abstract...II Inhoudstafel...III Voorwoord... VI Inleiding...VII 1 Literatuuroverzicht Zoekproces Zoekstrategie Trefwoorden Begripsomschrijving Evidence Based Practice Richtlijnen Protocollen Terminologie gehanteerd in de artikels Evaluatie van een protocol Beknopte voorstelling van de onderzoeken Kwaliteit van de onderzoeken Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol Kwaliteit van de onderzoeken Oorzaak van de beperkte kwaliteit van protocollen Probleemstelling en doelstelling Probleemstelling Doelstelling Onderzoeksopzet Ontwikkeling van een instrument ter beoordeling van de kwaliteit van decubitusprotocollen Opstellen van het evaluatie-instrument Content validiteit verhogen Evaluatie van decubitusprotocollen Verzamelen van decubitusprotocollen Evalueren van de inhoud van decubitusprotocollen Aanwezigheid Volledigheid Conformiteit Vergroten van de betrouwbaarheid Berekenen van de kwaliteit van decubitusprotocollen Aanbevelingen Richtlijn in zijn geheel Algemene vereisten Verschil in kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen en bepaalde variabelen Verwerking van de gegevens III

8 4 Resultaten omtrent het vergroten van de content validiteit Opmerkingen van de experten Waarderingen van de experten Belangrijkheid van de topics Verschillen in waarderingen tussen de verpleegkundigen en de verzorgenden Beschrijving van het evaluatie-instrument Minimumvereisten Richtlijn in zijn geheel Aanbevelingen Algemene vereisten Resultaten van de evaluatie van de kwaliteit van decubitusprotocollen Kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen op basis van de topics betreffende de aanbevelingen Globaal beeld Aanwezigheidsscore Volledigheidsscore Conformiteitsscore Totaalscore 1 (Minder strikte benadering) Totaalscore 2 (Strikte benadering) Kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen op basis van de topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel Globaal beeld Aanwezigheidsscore Kwaliteit van Belgische decubitusprotocollen op basis van de algemene vereisten van het protocol Globaal beeld Aanwezigheidsscore Volledigheidsscore Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen en bepaalde variabelen Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen tussen Nederlandstalige en Franstalige decubitusprotocollen Globaal beeld Aanwezigheidsscore Volledigheidsscore Conformiteitsscore Totaalscore 1 en Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen en het aantal bedden Globaal beeld Discussie Opmerkingen over de kwaliteit van de decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen Omschrijving Risicobepaling Uitgangspunten / Principes Lichaamshoudingen IV

9 7.1.5 Drukreducerende matrassen/kussens Wisselhouding Alternerende systemen Ineffectieve maatregelen en materialen Evaluatie Opmerkingen over het verband tussen de kwaliteit van de protocollen en enkele ziekenhuiskenmerken Kwaliteitsverschil tussen de Franstalige en Nederlandstalige protocollen Kwaliteit en het aantal ziekenhuisbedden Beperkingen van het onderzoek Beperkingen van het evaluatie-instrument Beperkingen van de resultaten Aanbevelingen Aanbevelingen voor verder onderzoek Aanbevelingen voor de Belgische decubitusrichtlijnen Aanbevelingen voor de instellingen Aanbevelingen voor de overheid Besluit Lijst met de tabellen Lijst met de figuren Literatuurlijst Bijlagen Evaluatie van de kwaliteit van een decubitusprotocol en toetsing aan de geformuleerde richtlijnen... 1 V

10 Voorwoord Voor het aanvangen van deze scriptie wil ik graag een aantal personen danken. Zonder hen zou deze scriptie nooit tot stand gekomen zijn. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor Professor Defloor voor het verstrekken van professionele adviezen en inzichten; voor de tijd die hij vrijmaakte voor afspraken, voor het nalezen en voor zijn hulp bij problemen. Vervolgens zou ik mijn co-promotor Katrien Vanderwee willen bedanken voor de tijd die ze nam om teksten te lezen en voor haar adviezen omtrent de schrijfstijl. Ook gaat mijn dank uit naar de experten waarop beroep werd gedaan voor het verhogen van de content validiteit. Ondanks hun drukke tijdsschema hebben deze personen tijd vrijgemaakt om hun expertise inzake decubituspreventie te delen. Ik zou ook de studenten willen bedanken van het schakelprogramma van de master in de verpleegkunde of vroedkunde voor de nauwgezette evaluatie van de decubitusprotocollen. Dankzij hun evaluatie kon de betrouwbaarheid van deze resultaten vergroot worden. VI

11 Eveneens zou ik Magda Opsomer en haar kinderen willen bedanken voor het samen doornemen van een beperkt aantal Franstalige protocollen. Dit gaf me het vertrouwen dat mijn Frans voldoende goed was om de Franstalige protocollen te evalueren. Mijn dank gaat ook uit naar mijn vrienden voor hun steun en aanmoedigingen. Hier wil ik heel speciaal Cathrijn, Chun Sum, Katrien, Peter en Tijs vermelden omdat zij bereidwillig waren om deze scriptie door te nemen. Bovenal gaat mijn dank uit naar mijn familie. Het is namelijk dankzij mijn ouders en broer dat ik de mogelijkheid kreeg om verder te studeren. Zo werd me de kans gegeven om me verder te ontplooien. Dank voor de onvoorwaardelijke steun en aanmoedigingen die, vooral dit laatste jaar, meer dan welkom waren. Inleiding Decubitus is een vaak voorkomend probleem tijdens de hospitalisatie. Het is een degeneratieve verandering van het weefsel. Dit wordt veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming (Defloor & Van den Bossche & Derre & Feyaerts & Grypdonck, 2001, p 10). In Belgische gezondheidszorginstellingen wordt de prevalentie van decubitus geschat op 10.7%. De behandelingskost van decubitus is relatief hoog ( 23.55) in vergelijking met de preventiekost ( 10.01). (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)) Er zijn verschillende maatregelen ter preventie van decubitus gekend. Dankzij de talrijke onderzoeken betreffende decubituspreventie werd duidelijk welke maatregelen wel of niet effectief zijn. Omdat het moeilijk is een overzicht te krijgen van deze effectiviteit werden de Belgische decubitusrichtlijnen opgesteld (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Met behulp van deze richtlijn kan een instelling een nieuw decubitusprotocol opstellen of hun bestaand protocol actualiseren (Defloor et al., 2004 (b)). Verpleegkundigen werken steeds als team aan decubituspreventie. Daarom is het interessant om afspraken te maken die de samenwerking op de afdelingen en in de organisatie vastleggen. De afspraken kunnen vastgelegd worden in een protocol (Dillon VII

12 & Hargadon, 2002; Grypdonck & Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000). Deze afspraken zijn het best verenigbaar met het wetenschappelijke bewijs. Ze moeten ook rekening houden met de lokale situaties en de voorkeuren van de betrokkenen (Dillon & Hargadon, 2002; Grypdonck & Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000 en Zellman & Fair & Houbé & Wong, 2002;). Het gebruik van de Belgische decubitusrichtlijnen als basis voor de protocolontwikkeling kan zorgen voor een integratie van het wetenschappelijk bewijs in decubitusprotocollen. Het gebruik van een protocol zou enkele voordelen met zich kunnen meebrengen: reductie van de variatie, bevordering van de kwaliteit van zorg en beperking van de kosten (Dillon & Hargadon, 2002; Paley, 1995 en Zellman et al., 2002). Om de hulpverlening daadwerkelijk te bevorderen, is het belangrijk aandacht te besteden aan de ontwikkeling, verspreiding en introductie van het protocol. (Varonen & Mäkelä, 1997). Het gebruik van een decubitusprotocol zal enkel effectief de prevalentie van decubitus verminderen, als het protocol kwaliteitsvol is (Berti & Grillie, 2003). Het doel van deze studie is dan ook de kwaliteit van de decubitusrichtlijnen in Belgische ziekenhuizen te evalueren. De opbouw van mijn thesis is als volgt. Ten eerste wordt een literatuuroverzicht weergegeven. De literatuurstudie toont aan dat slechts enkele (n = 8) onderzoeken werden verricht betreffende de evaluatie van de kwaliteit van protocollen. Om de kwaliteit te evalueren, werden uiteenlopende criteria gehanteerd. Het was daarom noodzakelijk om een evaluatie-instrument te ontwikkelen dat de kwaliteit van een decubitusprotocol kwantificeert. Vervolgens wordt de onderzoeksopzet beschreven. Er moest namelijk een evaluatieinstrument (meetinstrument) opgesteld worden op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen. Experten in decubituspreventie waardeerden verschillende aspecten van het evaluatie-instrument volgens belangrijkheid. Via deze waardering werd de content validiteit bevorderd. Elk decubitusprotocol (n = 74) werd met behulp van dit instrument gescoord door twee onafhankelijke personen. In deze protocollen werd de aanwezigheid, volledigheid of conformiteit met de Belgische VIII

13 decubitusrichtlijnen nagegaan. Bij inconsistenties tussen de scores van de onderzoekers werd het protocol opnieuw onder de loep genomen. Daarna worden de resultaten weergegeven, opgesplitst in drie delen volgens de resultaten. Een eerste deel geeft de resultaten weer van de waarderingen door de experten. Er werd bij bepaalde topics een verschil ontdekt tussen de verpleegkundigen en de verzorgenden qua belangrijkheid. In het tweede deel worden de resultaten over de kwaliteit van de decubitusprotocllen in Belgische ziekenhuizen beschreven. Hierbij viel op dat de kwaliteit van deze protocollen laag is. Tenslotte bestudeert het laatste deel of de kwaliteit van deze protocollen verschillend was in functie van bepaalde variabelen. Zo werd bijvoorbeeld bestudeerd of er een kwaliteitsverschil was tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen en of de kwaliteit afhankelijk was van de grootte van het ziekenhuis. Vervolgens worden deze resultaten behandeld in de discussie. Hierin worden niet alleen bedenkingen geformuleerd, maar ook beperkingen en aanbevelingen. De beperkingen zijn opgesplitst in: beperkingen van het onderzoek, beperkingen van het instrument en beperkingen van de resultaten. De aanbevelingen geven dan weer tips voor toekomstig onderzoek, voor de ziekenhuizen en voor de overheid. Tenslotte worden de belangrijkste conclusies weergegeven in het besluit. De rode draad doorheen de thesis is de lage kwaliteit van de decubitusprotocollen in ziekenhuizen. IX

14 1 Literatuuroverzicht In dit literatuuroverzicht worden de gepubliceerde onderzoeken besproken die de kwaliteit van protocollen evalueren. Eerst wordt het zoekproces zelf beschreven. Daarna wordt dieper ingegaan op de begrippen EBP, richtlijn en protocol. Tenslotte worden de geïncludeerde onderzoeken besproken. 1.1 Zoekproces Zoekstrategie In publicaties over protocollen worden de termen protocol, richtlijn en klinische pad door elkaar gebruikt. Daarom werd gekozen voor een zoekstrategie met een grote sensitiviteit en een lage specificiteit. Dit verlaagde namelijk de kans dat artikels over de evaluatie van de kwaliteit van protocollen niet werden gedetecteerd. Op basis van het abstract werd een artikel geïncludeerd of geëxcludeerd. In het abstract werd nagegaan of de richtlijn, het protocol of het klinisch pad voldeed aan de definitie van een protocol (zie Het protocol). Daarnaast werd nagegaan of het protocol inhoudelijk geëvalueerd werd. Deze twee voorwaarden waren de inclusiecriteria en bepaalden of een onderzoek relevant was of niet Trefwoorden Oorspronkelijk werd in Pubmed gezocht op basis van de MeSH-terms clinical protocols, practice guidelines, patient care planning of nursing assessment zonder beperking van publicatiejaar. Op basis van deze zoektocht werd het artikel van Zellman et al. (2002) ontdekt. Een combinatie van voorafgaande MeSH-terms met bijvoorbeeld evaluation studies en evaluation leverde geen relevante resultaten op. Via de in Pubmed geïndexeerde trefwoorden van het artikel Zellman et al. (2002), werden slechts twee bijkomende MeSH-terms opgespoord. Deze MeSH-terms waren organizational policy en hospital administration/standards. Het annexeren van het trefwoord organizational policy aan de zoekstrategie leverde 605 resultaten op, maar gaf slechts vijf relevante resultaten. De combinatie met de andere zoekterm hospital 1

15 administration/standards leverde resultaten op. Er werd gekozen om deze laatste term te discrimineren omwille van de beperkte tijdspanne. In Pubmed werd de volgende zoekfilter gebruikt ( clinical protocols of practice guidelines of patient care planning of nursing assessment ) en organizational policy. In Cinahl werd gezocht onder nursing protocols, practice guidelines of critical pathways. Dit leverde aanvullend drie relevante artikels op. In totaal werden acht relevante gepubliceerde onderzoeken gevonden. 1.2 Begripsomschrijving Opeenvolgend worden de begrippen Evidence Based Practice, richtlijnen en protocollen besproken Evidence Based Practice Grypdonck & Schoonhoven (2003) gaven aan dat Evidence Based Practice verwant is met Evidence Based Medicine. Een andere term voor Evidence Based Practice is Evidence Based Nursing (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Evidence Based Practice kan beschouwd worden als een integratie van klinische expertise en wetenschappelijk bewijs (Newhouse & Dearhol & Poe & Pugh & White, 2004). Dillon & Hargadon (2002) en Grypdonck & Schoonhoven (2003) gaven aan dat bij Evidence Based Practice de verpleegkundigen zich bij hun beslissingen moeten laten leiden door inzichten die ze via wetenschappelijke studies verkregen hebben. In deze studies wordt geprobeerd om aan de experimenten het sterkste en meest geloofwaardigste bewijs mee te geven. Het zijn voornamelijk de randomized controlled trials (RCT), die dit soort bewijs kunnen leveren. Niet elke behandeling of interventie kan echter via een RCT onderzocht worden. (Grypdonck & Schoonhoven, 2003) Het wetenschappelijk bewijs kan ook gehaald worden uit andere onderzoeken, bijvoorbeeld uit kwalitatieve onderzoeken (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en Newhouse et al, 2004). Newhouse et al. (2004) beschreven het Evidence Based Practice model. In dit model worden elementen aangegeven die noodzakelijk zijn voor Evidence Based Practice. 2

16 Praktijk Interne omgevingsfactoren Ander bewijs Expert Opinie Externe omgevingsfactoren Onderwijs Onderzoek Ervaring van de patiënt Ervaring van de zorgverlener Onderzoek Figuur 1: Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model (Newhouse et al., 2004, p 36) Tijdens het verplegen moeten allerlei beslissingen genomen worden. Deze beslissingen moeten gebaseerd zijn op een integratie van verschillende gegevensbronnen namelijk onderzoek, ervaring van de zorgverlener, ervaring van de patiënt, opinie van de expert en andere vormen van bewijs. Deze gegevensbronnen worden beïnvloed door de praktijk, het onderzoek, het onderwijs en interne en externe omgevingsfactoren. (Newhouse et al., 2004) Richtlijnen Grypdonck & Schoonhoven (2003) gaven aan dat in de praktijk niet alleen met wetenschappelijk bewijs rekening kan gehouden worden. Zo kan het onderzoeken van bepaalde zaken ethisch onverantwoord zijn, of de effectiviteit van een bepaalde interventie kan voor een bepaalde patiëntengroep aangetoond zijn en voor een andere groep niet. Om aan deze problemen het hoofd te bieden, worden richtlijnen ontwikkeld. (Grypdonck & Schoonhoven, 2003) Een richtlijn bestaat uit een synthese van het beschikbare wetenschappelijk bewijs (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en McClarey & Duff, 1997). Daarenboven wordt dit wetenschappelijk bewijs aangevuld met de expertise van de experten. Hierbij is het wenselijk dat er tijdens de richtlijnontwikkeling een consensus ontstaat onder deze experten (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Grypdonck & Schoonhoven (2003) en McClarey & Duff (1997) gaven aan dat goede richtlijnen opties bevatten. Hierbij is het belangrijk dat de opties voldoende 3

17 geargumenteerd zijn. Deze argumentatie vergroot namelijk de kans dat de beslissingen adequaat zijn (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Zo zal een richtlijn inzake decubituspreventie verschillende opties aanbieden omtrent drukreducerende kussens. In de richtlijn moet worden aangegeven dat een waterkussen onvoldoende drukreducerend is, terwijl een dik luchtkussen wel voldoende drukreducerend is (Defloor & Van den Bossche & Derre & Feyaerts & Grypdonck M., 2001). Zoals reeds vermeld werd, moeten voortdurend beslissingen genomen worden tijdens het verplegen. De richtlijnen hebben daarom als doel praktijkbeoefenaars te ondersteunen in hun beslissingsproces (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Dit betekent echter niet dat richtlijnen in de plaats van de praktijkbeoefenaar moeten beslissen (Grypdonck & Schoonhoven, 2003; McClarey & Duff, 1997). Zo zal er telkens nagegaan moeten worden of de richtlijn passend is voor die specifieke situatie Protocollen Verpleegkundigen handelen zelden alleen. Daarom is het interessant om afspraken te maken die het samenwerken op de afdelingen en in de organisatie vastleggen. De afspraken kunnen vastgelegd worden in een protocol (Dillon & Hargadon, 2002; Grypdonck & Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000;). Dillon & Hargadon (2002), Grypdonck & Schoonhoven (2003), Llor et al. (2002), McClarey & Duff (1997), Van Everdingen (2000) en Zellman et al. (2002) gaven aan dat deze afspraken het best compatibel zijn met het wetenschappelijke bewijs. Ze moeten ook rekening houden met de lokale situaties en de voorkeuren van de betrokkenen. Bovendien zou bij het opstellen van een protocol ook best rekening gehouden worden met de efficiëntie en het gebruiksgemak ervan (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Dillon & Hargadon (2002), Paley (1995) en Zellman et al. (2002) vermeldden drie voordelen van een protocol: ten eerste de reductie van de variatie van de verpleegkundige praktijk, ten tweede de bevordering van de kwaliteit van zorg en ten derde de beperking van de kosten van de zorgverlening. Het gebruik van een protocol zou ook de mogelijkheden tot kwaliteitscontrole van de uitvoering vergroten (Llor et al. 4

18 2002 en Paley, 1995) en de controlemogelijkheden van verantwoordelijken en management verhogen (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Slechts een beperkt deel van de gezondheidszorg kan door protocollen geregeld worden (Grypdonck & Schoonhoven, 2003; McClarey & Duff, 1997). Bovendien is elk individu verschillend en gedraagt het zich niet altijd op dezelfde manier (Grypdonck & Schoonhoven, 2003; McClarey & Duff, 1997). Afwijken van een protocol is dus soms nodig, zeker als het gaat om een situatie waar het protocol niet voor opgesteld is. Een verantwoorde afwijking zou de kwaliteit zelfs kunnen verhogen (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en McClarey & Duff, 1997). Een protocol kan op verschillende wijzen ontwikkeld worden. Bijlage 1 geeft een aantal voorbeelden van stappenplannen om een protocol te ontwikkelen. Deze bijlage toont aan dat sommige auteurs meer nadruk (Dillon & Hargadon, 2002; McClary & Duff, 1997 en Newhouse et al., 2004) leggen op de wetenschappelijke onderbouwing dan andere auteurs. Bij het stappenplan van Newhouse et al. (2004) werd het Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model (figuur 1) als basis gebruikt. De andere auteurs vermeldden niet waarop het stappenplan gebaseerd was. Enkel het model van Newhouse et al. (2004) werd beschreven als een getoetst model. Uit hun studie bleek de adequaatheid, duidelijkheid, bruikbaarheid, haalbaarheid en tevredenheid met het stappenplan en de resultaten. 1.3 Terminologie gehanteerd in de artikels Bij de geïncludeerde artikels werd duidelijk dat er inderdaad verwarring is omtrent de verschillende termen. De onderstaande tabel geeft per auteur weer welke termen gehanteerd werden. Term Protocol Richtlijn Tabel 1: Artikels en de gehanteerde terminologie Artikel Zellman et al. (2002); Dillon & Hargadon a, b, c, d; Paley (1995); Grypdonck & Schoonhoven (2003); Sharp et al. (2000); Haverkate et al. (2000); Morin et al. (1999); Llor et al. (2002); Dillon & Hargadon ; Van Everdingen (2000) Berti & Grilli (2003); Haverkate et al. (2000); Zeitz & McCutcheon (2002); McClarey & Duff (1997); Newhouse & Dearholt & Poe & Pugh & White (2004); Varonen & Mäkelä (1997) Zorgplannen Paley (1995) Policy Zeitz & McCutcheon (2002); Gilbert & Taylor (1999) 5

19 6 Auteurs (jaar) Berti & Grill (2003) Llor et al. (2002) Zeitz et al. (2002) Zellman et al. (2002) Impactfactor tijdschrift doelstelling Beoordelen van de kwaliteit van protocollen Beoordelen van de kwaliteit van protocollen in de regio Murcia (Spain) Uitvoeren van inhoudelijke analyse van de protocollen Beoordelen van de kwaliteit van protocollen Steekproefgrootte (n = protocollen) Onderwerpen van de protocollen? Hypertensie (n=9), infectieziekten (n=14), diabetes (n=7), dyspepsia (n=3), dyslypidemia (n=3), hartfalen (n=1), myocard-infarct (n=1), osteoporose (n = 1) Verpleegkundige protocollen De verpleegkundige observatie na operatie Prenatale blootstelling aan substantia Beoordeling van de kwaliteit Via het AGREE-instrument (Appraisal of Guideline Research and Evaluation European project) Via criteria geformuleerd door een medisch instituut Geen vermelding Criteria bepaald door experten Conclusie omtrent de kwaliteit van protocollen Beperkte kwaliteit van de protocollen op basis van het Agreeinstrument Beperkte aanwezigheid van de criteria Geen conclusie over de kwaliteit van protocollen Beperkte kwaliteit van de protocollen Opmerking Een protocol moet misschien niet dezelfde informatie bevatten als een richtlijn Het medisch instituut, de criteria ter evaluatie en welke protocollen geëvalueerd werden, werden niet gespecificeerd. Het aantal experten en waarom men beschouwd werd als expert was niet nader omschreven Tabel 2: Kort overzicht van de onderzoeken ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen onderzoeken waarbij protocollen geëvalueerd worden. In de onderstaande tabel ( zie tabel 2) wordt een overzicht gegeven van de verschillende Beknopte voorstelling van de onderzoeken 1.4 Evaluatie van een protocol

20 Auteurs (jaar) Impactfactor tijdschrift Doelstelling Steekproefgrootte (n = protocollen) Onderwerpen van de protocollen? Beoordeling van de kwaliteit Conclusie omtrent de kwaliteit van protocollen Opmerking Haverkate et al. (2000) Bepalen van de prevalentie van de protocollen en inhoudelijke analyse van de protocollen 183 Euthanasie of geassisteerde zelfmoord Huidige jurisprudentie, modeldocumenten, expertenopinie Beperkte aanwezigheid van de criteria Sharp et al. (2000) Beoordelen van de kwaliteit van protocollen Niet vermeld Decubituspreventie en -verzorging Geen vermelding Beperkte kwaliteit van de protocollen Onduidelijkheid of de resultaten bekomen werden via de vragenlijst of de studie van de protocollen Morin et al. (1999) Nagaan van de ontwikkelingswijze van protocollen + de aanwezigheid van research based informatie in de protocollen Niet vermeld Thermoregulatie bij de pasgeborene, management van centraal veneuze katheters, kindermishandeling, valiumgebruik,assisteren bij inductie en verhogen van de arbeid, thrombolytische therapie bij acute MI, chest tubes, criteria voor opname van patiënten Geen vermelding Beperkte kwaliteit van de protocollen Het aantal protocollen per onderwerp werd niet gespecificeerd. Onduidelijkheid of de resultaten bekomen werden van het interview of het bestuderen van de protocollen 7 Varonen & Mäkelä (1997) Beschrijven van de kwaliteit, kwantiteit en beschikbaarheid van protocollen en richtlijnen in Finland 449 Verschillende specialiteiten namelijk chirurgie (n=29), interne geneeskunde (n=17), gynecologie (n= 14), pediatrie (n=13), neurologie (n=5), oncologie (n=3), spoed en anesthesie (n=3), pneumologie (n=3), oftalmologie (n=3), psychiatrie (n=14) en andere (n=9) Geen vermelding Beperkte kwaliteit van richtlijnen en protocollen De criteria ter evaluatie en door wie ze opgesteld werden, werden niet gespecificeerd. Onduidelijkheid of de resultaten bekomen werden via bestudering van protocollen of richtlijnen

21 1.4.2 Kwaliteit van de onderzoeken Uit het schematische overzicht van de onderzoeken werd duidelijk dat de artikels telkens een andere invalshoek nemen. Daarom zullen in dit deel de geselecteerde onderzoeken onder de loep genomen worden. Hierbij worden eerst de criteria aangehaald die gebruikt werden ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen. Daarna zal een beschrijving gegeven worden van elk onderzoek aangevuld met opmerkingen Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol In de onderstaande lijst wordt een opsomming gemaakt van criteria die gehanteerd werden door de auteurs ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen. Naast elk criterium wordt aangegeven door welke auteur het vermeld werd. Tabel 3: Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol Criteria van een protocol Auteur (aanwezigheid werd nagegaan van deze criteria) Begripsomschrijving van een protocol * Kenmerken van de definitie van een protocol (zie Llor et al. (2002) begripsomschrijving van een protocol) Protocolontwikkeling * Auteur(s) Zellman et al. (2002) * Persoon die het voorstel lanceerde om een protocol te Zeitz & McCutcheon (2002) ontwikkelen * Jaar van implementatie/ jaar van revisie Zellman et al. (2002) Betrokkenheid van de belanghebbenden * Perspectief en voorkeuren van patiënten Berti & Grilli (2003) * Beoogde gebruikers van het protocol Berti & Grilli (2003); Zellman et al. (2002) * Test van het protocol onder de beoogde gebruikers Berti & Grilli (2003) * Leden van de werkgroep (die het protocol ontwikkeld Berti & Grilli (2003); Zeitz & hebben) komen uit alle relevante beroepsgroepen McCutcheon (2002) Onderwerp en doel * Definiëring van het onderwerp van het protocol Haverkate et al. (2000) * Doelstelling van het protocol/ reden voor ontwikkeling Zellman et al. (2002); Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997) * Specifieke omschrijving van klinische vragen die aan Berti & Grilli (2003) bod komen * Motivering Berti & Grilli (2003) * Doelgroep Zellman et al. (2002); Berti & Grilli (2003) * Criteria om een adequaat besluit te formuleren Zellman et al. (2002) * Algoritme/beslisboom/pathway Llor et al. (2002) * Anamneseblad voor de specifieke exploratie van het Llor et al. (2002) gezondheidsprobleem Onderlinge communicatie * Interdepartementale communicatie bevorderen en Zellman et al. (2002) vastleggen van afspraken 8

22 Criteria van een protocol Auteur (aanwezigheid werd nagegaan van deze criteria) Wetenschappelijke onderbouwing * Gepubliceerde richtlijnen als uitgangspunt Zellman et al. (2002) * Wetenschappelijke artikels als uitgangspunt Zellman et al. (2002) * Referenties Llor et al. (2002); Zellman et al. (2002); Morin et al. (1999); Varonen & Mäkelä (1997) Methodologie * Systematische methoden voor het zoeken naar Berti & Grilli (2003) wetenschappelijk bewijsmateriaal * Criteria voor het selecteren van wetenschappelijk Berti & Grilli(2003) bewijsmateriaal * Gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen Berti & Grilli (2003) * Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico s die Berti & Grilli (2003); Varonen & overwogen werden Mäkelä (1997) * Expliciet verband tussen de aanbevelingen en het Berti & Grilli (2003) onderliggende wetenschappelijke bewijsmateriaal * Externe experts beoordeelden het protocol voor de Berti & Grilli (2003) publicatie * Procedure voor herziening van het protocol Berti & Grilli (2003) Helderheid en presentatie * Maximum 20 pagina s/ aantal pagina s Llor et al. (2002); Haverkate et al. (2000); Varonen & Mäkelä (1997) * Inhoudsopgave Llor et al. (2002) * Goede leesbaarheid van het document en een goede Llor et al. (2002) kwaliteit van de exemplaren * Aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig Berti & Grilli (2003) * Verschillende beleidsopties Berti & Grilli (2003) * Kernaanbevelingen zijn te herkennen Berti & Grilli (2003) * Toepassing van de richtlijn ondersteund met Berti & Grilli (2003) hulpmiddelen * Mogelijke organisatorische belemmeringen bij het Berti & Grilli (2003) toepassen van de aanbevelingen * Mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen Onafhankelijkheid van de opstellers * Opvattingen of belangen van de financierende instantie beïnvloeden niet het protocol Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997) Berti & Grilli(2003) * Conflicterende belangen van de leden en de werkgroep Berti & Grilli (2003) Evaluatie * Registratiemechanisme voor gegevens Llor et al. (2002); Zellman et al. (2002) * Evaluatiemethode/ gezondheidsoutcomes Llor et al. (2002); Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997) Kwaliteit van de onderzoeken In dit onderdeel wordt een beschrijving gegeven van de verschillende afzonderlijke onderzoeken. Een aantal onderzoeken evalueerde het protocol niet alleen via een analyse hiervan, maar maakten ook gebruik van een vragenlijst. Deze lijst moest ingevuld worden door de instelling zelf. De gegevens die bekomen werden op basis van deze vragenlijst zullen niet besproken worden. 9

23 Berti E., Grilli R. (2003). Practice guidelines and clinical governance: do the means match with the ends? A quality appraisal of local practice guidelines. Clinical governance: an international journal, 8 (4), Berti & Grilli (2003) vermeldden dat protocollen minder wetenschappelijk, maar wel praktischer zijn dan richtlijnen. Dit onderzoek had als doelstelling het evalueren van de kwaliteit van verschillende protocollen (zie tabel 2, onderwerpen van de protocollen). Er werden negentien lokale gezondheidsinstellingen in een regio in centraal Italië, gecontacteerd om hun protocollen op te sturen. Zo werden 39 protocollen bekomen. De kwaliteit van deze protocollen werd beoordeeld via het AGREE-instrument (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation European project). Het AGREE-instrument is een instrument dat werd ontwikkeld om richtlijnen te evalueren. Het is opgedeeld in 5 domeinen; namelijk onderwerp en doel, betrokkenheid van de belanghebbenden, methodologie, helderheid en duidelijkheid. De verschillende criteria ter evaluatie werden vermeld in tabel 3. Met behulp van dit instrument werden alle protocollen beoordeeld en dit door twee personen, onafhankelijk van elkaar. De interrater reliability coëfficiënt lag tussen de 0.70 en Deze score gaf een goede samenhang weer. Onderstaande tabel toont de voornaamste resultaten van dit onderzoek. Tabel 4: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Berti & Grillie (2003) Frequent voorkomende criteria Aantal protocollen waarin het criterium aanwezig is (totaal = 39) - Mogelijke kostenimplementaties van het toepassen van de aanbevelingen 15 - Aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig geformuleerd 14 - Specifieke omschrijving van de klinische vragen die aan bod komen 14 - Doelgroep 11 - Doelstelling van het protocol / reden voor ontwikkeling 9 Deze resultaten dienen echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Er kunnen bij het AGREE-instrument vragen gesteld worden betreffende de validiteit van de criteria. Bovendien werd het instrument ontwikkeld ter evaluatie van richtlijnen. Protocollen moeten niet noodzakelijk dezelfde elementen bevatten als richtlijnen. 10

24 Llor B., Saturno P.J., Gascón J.J., Saura J., López M.J., Sánchez M., Blasco J.R., García M. (2002). Los protocolos de enfermería siguen los requisitos de calidad estructural? Resultados de una evaluación multicéntrica en atención primaria de salud. Enfermería clínica. 12(1), Llor et al. (2002) hadden als doel de kwaliteit van verpleegkundige protocollen te evalueren. De gezondheidszorginstellingen in de regio van Murcia (Spanje) werden aangeschreven om hun protocollen op te sturen. Er werden 147 verpleegkundige protocollen geïncludeerd. Alle protocollen werden geëvalueerd door één onderzoeker op basis van elf criteria. Er werd niet vermeld op welke basis deze criteria opgesteld werden. Dertig van de 147 protocollen werden door een tweede onderzoeker geëvalueerd. Bij het gebruik van de elf criteria werd een te beperkte kappacoëfficiënt (niet nader gespecificeerd) behaald. Na exclusie van twee criteria (criteria over verpleegplannen) leverde dit een kappa van minder dan 0.4 op. De onderstaande tabel geeft de voornaamste resultaten weer. Tabel 5: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Llor et al. (2002) Frequent voorkomende criteria Aantal protocollen waarin het criterium aanwezig is (totaal = 147) Inhoudstafel 138 Referenties 131 Evaluatiemethode 130 Algoritme 111 Geen enkel protocol voldeed aan alle criteria. Slechts zes protocollen voldeden aan zeven van de negen criteria. Bij 24 protocollen werd slecht één criterium teruggevonden. Er kan opgemerkt worden dat niet werd aangegeven welk medisch instituut de evaluatiecriteria had opgesteld. Door deze onduidelijkheid was het niet mogelijk om na te gaan door wie en op welke wijze deze criteria werden opgesteld Zeitz K., McCutcheon H. (2002). Policies that drive the nursing practice of postoperative observations. International journal of nursing studies, 39, Het doel van het onderzoek van Zeitz & McCutcheon (2002) was de documenten met betrekking tot de postoperatieve observatie inhoudelijk te analyseren. Deze documenten konden zowel protocollen, zorgplannen als klinische paden zijn. De inhoudelijke 11

25 analyse hield in dat er gezocht werd naar gelijkenissen en verschillen tussen deze documenten. Alle ziekenhuizen met chirurgische afdelingen (n = 75) in het zuiden van Australië werden gecontacteerd. In totaal konden 47 documenten geanalyseerd worden. Er werd een grote diversiteit opgemerkt in de afspraken omtrent de postoperatieve observatie tussen de verschillende instellingen. Daarnaast werd via interviews en documenten nagegaan wie de auteurs waren, wie het voorstel lanceerde voor protocolontwikkeling Zellman G.L., Fair C., Houbé J., Wong M. (2002, september). A search for guidance: examining prenatal substance exposure protocols. Maternal and child health journal. 6(3), De auteurs hebben de prenatale blootstellingsprotocollen van Californische ziekenhuizen geanalyseerd. Daarnaast werd bestudeerd of de wetgeving en de ziekenhuiskarakteristieken een invloed hebben op de inhoudelijke kenmerken van dit protocol. Aan 806 ziekenhuizen werd gevraagd om hun prenatale blootstellingsprotocol op te sturen. Er werden 71 protocollen bekomen die geschikt waren voor de analyse. De analyse gebeurde door twee onafhankelijke beoordeelaars met behulp van een beoordelingsformulier. Dit formulier werd opgesteld door experten. (Tabel 3 geeft een aantal criteria weer). Via de interrater reliability coëfficiënt werd de samenhang tussen de twee beoordelingen bestudeerd. Alle items die lager scoorden dan 0.5 werden uit het beoordelingsformulier gehaald. Door middel van de chi-square-analyse werd het verband tussen de protocollen enerzijds, de wetgeving en de ziekenhuiskarakteristieken anderzijds geëvalueerd. Onderstaande tabel biedt een blik op de belangrijkste resultaten. Tabel 6: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Zellman et al. (2002) Frequent voorkomende criteria Aantal protocollen waarin het criterium aanwezig is (totaal: 71 protocollen) Jaar van implementatie/ jaar van revisie 35 Doelstelling van het protocol/ reden voor ontwikkeling 44 Doelgroep waarvoor het protocol werd opgesteld 56 Auteur 29 De meeste protocollen hadden één of meerdere richtlijnen verwerkt in hun protocol. 12

26 Uit deze analyse werd geconcludeerd dat slechts een beperkt aantal van de geformuleerde criteria aanwezig was. Vooral de criteria, die volgens Zellman et al. (2002) de geloofwaardigheid van een protocol vergroten en de implementatie verbeteren, waren afwezig. Deze criteria waren de doelstelling, implementatiedatum en auteur(s). In de Californische staten, waar wettelijke bepalingen van kracht zijn betreffende prenatale blootstellingsprotocollen, bleken de protocollen frequenter gebaseerd te zijn op richtlijnen. Een protocol was frequenter aanwezig in grote ziekenhuizen en meer gedetailleerd in ziekenhuizen met voornamelijk blanke patiënten. Er rijzen wel enkele vragen bij dit artikel. Het is namelijk onduidelijk wat bedoeld werd met substantia. Bovendien werden 806 ziekenhuizen gecontacteerd en werden slechts 71 protocollen bekomen. De reden van deze lage respons werd niet bijkomend onderzocht. Het is ook onduidelijk op welke basis en door wie de evaluatiecriteria geformuleerd werden. De aanwezigheid van richtlijnen werd inderdaad nagegaan maar er werd niet nagegaan of deze aanbevelingen ook conform zijn met de richtlijnen Haverkate I., Muller M., Cappetti M., Jonkers F., van der Wal G. (2000). Prevalence and content analysis of guidleines on handling requests for euthansia or assisted suicide in Dutch nursing homes. Arch intern med, 160, Instellingen zouden steeds meer geconfronteerd worden met aanvragen voor euthanasie of geassisteerde zelfmoord. Hierdoor was het interessant voor de instellingen om een euthanasieprotocol of geassisteerde zelfmoord protocol te ontwikkelen. De doelstelling van Haverkate et al. (2000) was dan ook om de prevalentie van deze protocollen te bepalen en hun inhoud te analyseren. Alle Nederlandse rusthuizen werden aangeschreven om hun protocol op te sturen. Er werden 183 protocollen bekomen voor de analyse. Deze analyse gebeurde op basis van een gestructureerde vragenlijst ontwikkeld door de auteurs. In de vragenlijst werd gezocht naar informatie over de Nederlandse wetgeving, definitie van euthanasie of geassisteerde zelfmoord, de richtlijnen van de orde van geneesheren en opinies van experten of literatuur. Elk protocol werd op deze wijze geanalyseerd door twee personen, onafhankelijk van elkaar. Verschillen tussen deze twee personen werden in consensusvergaderingen onder de loep genomen. Na deze discussie werden de 13

27 protocollen opnieuw beoordeeld. Een meerderheid (65%) van de protocollen voldeed aan de vooropgestelde vereisten Sharp C., Burr G., Broadbent M., Cummins M., Casey H., Merriman A. (2000). Pressure ulcer prevention and care: A survey of current practice. J. Qual Clin. Practice, 20, Sharp et al. (2000) hadden als doel te evalueren hoe risicopatiënten gedetecteerd werden, welke decubituspreventiemaatregelen toegepast werden en hoe decubitus behandeld werd. Een vragenlijst werd opgestuurd naar 2113 verpleegkundigen. Er werd hen gevraagd deze ingevulde lijst terug te sturen, samen met het protocol. Omdat de resultaten bekomen werden via protocollen en vragenlijsten, werd gekozen om geen resultaten weer te geven. De resultaten werden namelijk niet uitsluitend bekomen via analyse van de protocollen Er kan opgemerkt worden dat niet werd vermeld hoeveel protocollen precies bestudeerd werden. Bovendien werd niet duidelijk aangegeven welke criteria gebruikt werden ter evaluatie van deze protocollen. In het artikel werd enkel aangehaald welke gegevens aan- of afwezig waren Morin K., Bucher L., Plowfield L., Hayes E., Mahoney P., Armiger L. (1999). Using research to establish protocols for practice: a statewide study of acute care agencies. Clinical nurse specialist, 13 (2), Morin et al. (1999) hadden als doel het ontwikkelingsproces, het implementeringsproces en het revisieproces van de protocollen te bestuderen. Bovendien werd ook gezocht naar voorbeelden van protocollen die gebruikt worden in de acute zorg. Om deze doelstellingen te bereiken werd telefonisch contact opgenomen met 13 acute zorgverleningcentra. Er werden hen gevraagd hun medewerking te verlenen aan een interview en het favoriete en meest recente protocol op te sturen. Op deze manier vergrootte de kans op het ontvangen van wetenschappelijke gebaseerde protocollen (Morin et al., 1999). Elf centra stemden toe om mee te werken. Het evaluatiecriterium was de aanwezigheid van referenties. Hierbij werd voornamelijk onderzocht of gerefereerd werd naar een handboek, een wetenschappelijk artikel of een 14

28 richtlijn. Er werd aangetoond dat het grootste deel van de protocollen niet wetenschappelijke onderbouwd was. In het artikel werd niet vermeld hoeveel protocollen bestudeerd werden. De vraag kan gesteld worden of de protocollen wel representatief zijn, aangezien de onderzoekers immers vroegen naar het favoriete protocol Varonen H., Mäkelä M. (1997). Practice guidelines in Finland: availability and quality. Quality in health care, 6, De doelstelling van Varonen & Mäkelä (1997) was het verzamelen en evalueren van de richtlijnen en protocollen die beschikbaar zijn in Finland. Via een literatuurreview werden Finse richtlijnen en protocollen opgespoord. Bovendien kregen 31 ziekenhuizen de vraag om hun protocollen en richtlijnen op te sturen. Zo werden 449 protocollen en 270 richtlijnen bestudeerd en samen geanalyseerd. Varonen & Mäkelä (1997) gaven niet aan hoe de evaluatiecriteria bepaald werden. Bovendien was het moeilijk om een uitspraak te doen over de kwaliteit van de protocollen. De nationale richtlijnen en protocollen werden namelijk samen geëvalueerd. De auteurs merkten wel op dat in de protocollen minder referenties vermeld werden dan in de nationale richtlijnen Oorzaak van de beperkte kwaliteit van protocollen Als mogelijke oorzaak van de beperkte kwaliteit werd de beperkte kennis of het beperkt inzicht over het tot stand komen van een protocol qua inhoud en vorm aangegeven (Zellman et al., 2002). Berti & Grill (2003) constateerden in de protocollen een gebrekkige wetenschappelijke onderbouwing. Het gebruik van een richtlijn bij de protocolontwikkeling zou dit gebrek kunnen reduceren. Zo zou meer aandacht besteed worden aan de multidisciplinaire aanpak, de duidelijkheid en de toepasbaarheid van de aanbevelingen in het protocol (Berti & Grilli, 2003). Dit laatste werd door Berti & Grilli (2003) zelf tegengesproken. Zij hadden 15 protocollen geëvalueerd, die gebaseerd waren op richtlijnen. De evaluatie van deze protocollen leverde geen hogere kwaliteit op. 15

29 2 Probleemstelling en doelstelling 2.1 Probleemstelling Patiënten kunnen tijdens de hospitalisatie decubitus ontwikkelen. Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming (Defloor et al., 2001, p 10). In de Belgische gezondheidszorginstellingen ( patiënten) in 2000, werd de prevalentie van decubitus geschat op 10.7%. Decubitus is dus een niet te onderschatten secundair gezondheidsprobleem met negatieve gevolgen voor de patiënt en de maatschappij. Zo is één van deze negatieve gevolgen de kostprijs. In België werd in een gemiddelde behandelingskost van decubitus per patiënt per dag geschat op (Defloor et al., 2001;Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)) Er is reeds veel onderzoek verricht naar mogelijkheden om decubitus te voorkomen. Verschillende van de gebruikte preventiemethoden blijken hierbij effectief te zijn, andere dan weer niet. Zo is het gebruik van een holle-vezelmatras geen effectief preventiemiddel, terwijl het toepassen van wisselhouding dit wel is. De gemiddelde preventiekost per patiënt per dag werd geschat op In vergelijking met de behandelingskost is de prijs meer dan gehalveerd. (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Om de behandelingskosten te reduceren kan een decubitusprotocol geïmplementeerd worden. Een protocol kan namelijk de gezondheidszorgverlening bevorderen en standaardiseren. Het gezondheidszorgpersoneel kan dan ook de kwaliteit van hun zorgverlening beter evalueren en aanpassen waar het noodzakelijk is (Berti & Grilli, 2003; Zellman et al., 2002). Een protocol kan bovendien de ziekenhuiskosten van de patiënt reduceren (Zellman et al., 2002). Om de hulpverlening daadwerkelijk te bevorderen, is het wel belangrijk aandacht te besteden aan de ontwikkeling, verspreiding en introductie van het protocol. (Varonen & Mäkelä, 1997). Bij de ontwikkeling van een protocol moeten de afspraken betreffende decubituspreventie vastgelegd worden in een decubitusprotocol. Uit de literatuur blijkt dat deze afspraken niet enkel compatibel moeten zijn met de wetenschappelijke kennis, maar ook met de voorkeuren van de betrokken partijen (Dillon & Hargadon, 2002; Grypdonck & 16