Op tijd bouwen voor ouderen (hoofdstuk 4). Signaleringsrapport College bouw ziekenhuisvoorzieningen (rap.nr. 548). Utrecht, 17 februari 2003

Transcriptie

1 VERGRIJZING IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Op tijd bouwen voor ouderen (hoofdstuk 4). Signaleringsrapport College bouw ziekenhuisvoorzieningen (rap.nr. 548). Utrecht, 17 februari Inleiding In het afgelopen decennium heeft de ouderenpsychiatrie 1 zich in Nederland ontwikkeld tot een belangrijk aandachtsgebied binnen de algemene psychiatrie. Deze belangstelling hangt voor een deel samen met demografische ontwikkelingen: de absolute en relatieve groei van het aantal ouderen (vergrijzing). Belangrijk daarnaast is ook het groeiende besef dat gevolgen van veroudering van invloed zijn op het ontstaan, de aard en uitingsvorm en de behandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen (Heeren, e.a., 2001). Bij de uitwerking van het jaarthema vergrijzing is dan ook specifiek aandacht besteed aan de ouderenpsychiatrie (het GGZ-aanbod voor ouderen), de ontwikkelingen in de zorgvraag als gevolg van de vergrijzing en de vormgeving van de zorg in de toekomst. In het bijzonder wordt ingegaan op de ervaringen met units voor oudere verzorgings- of verpleegbehoeftige psychiatrische cliënten. Deze units zijn een voorbeeld van een recente ontwikkeling in het zorgaanbod in de ouderenpsychiatrie. 2. Ouderenpsychiatrie (doelgroepen en kenmerken) De psychische stoornissen waar het om gaat omvatten in principe alle stoornissen die voorkomen in de bekende diagnostische en classificatiesystemen (DSM-lV, e.d.). Het gaat dus niet alleen om dementie, zoals vaak wordt gedacht, maar ook om andere problematiek zoals depressie, psychose of angststoornissen. De ouderenpsychiatrie richt zich niet alleen op ouderen bij wie pas op latere leeftijd psychische stoornissen optreden, maar ook op de groep ouderen die al langer daarmee kampt. Ook bij hen kunnen levensfase verwante problemen een rol gaan spelen. Zo kan bij oudere chronische cliënten die zich tot dan toe redelijk hebben weten te redden, door het optreden van lichamelijke problematiek of door het wegvallen van een vertrouwenspersoon, een verergering van de psychische stoornis optreden. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat er - in geval van decompensatie - naar andere oplossingen moet worden gezocht dan voorheen. Ook kunnen andere behoeften ontstaan op het gebied van wonen en dagbesteding (Heeren, e.a., 2001). 1 Voor het totaal aan geestelijke gezondheidszorg voor ouderen wordt doorgaans de term ouderenpsychiatrie gehanteerd. Andere begrippen, zoals bijvoorbeeld psychogeriatrie of gerontopsychiatrie, hebben betrekking op deelgebieden binnen de ouderenpsychiatrie. 1

2 Doelgroepen binnen de ouderenpsychiatrie Globaal genomen zijn er binnen de ouderenpsychiatrie vier doelgroepen te onderscheiden (NRV, 1995): 1. ouderen met (ernstige) psychosociale problematiek; 2. ouderen met het dementiesyndroom of psycho-organische syndromen; 3. ouderen met psychische stoornissen, anders dan het dementiesyndroom, die voor het eerst op oudere leeftijd optreden (late onset); 4. oudere, chronisch psychiatrische cliënten (early onset). Deze vier groepen hebben gemeenschappelijk dat de problematiek samenhangt met veroudering en levensfase gekoppelde kenmerken. Voor alle groepen geldt daarnaast dat er een risico bestaat voor (somatische) co-morbiditeit. De tweede doelgroep (dementerende ouderen en ouderen met psychoorganische syndromen) behoort primair tot het aandachtsgebied van de eerstelijnszorg en de sector verpleeg- en verzorgingshuizen. In deze notitie wordt de meeste nadruk gelegd op de ouderenpsychiatrie zoals die door, of in samenwerking met GGZ-instellingen wordt geboden. De zorg voor dementerende ouderen wordt separaat beschreven. Kenmerken ouderenpsychiatrie De ouderenpsychiatrie onderscheidt zich op een aantal punten van de volwassenenpsychiatrie. Kenmerkend voor de ouderenpsychiatrie is (Heeren e.a., 2001; NRV, 1995): 1. een hoge prevalentie van syndromen met (bijkomende) cognitieve stoornissen; Met het toenemen van de leeftijd stijgt de prevalentie van psychische aandoeningen waarbij cognitieve stoornissen op de voorgrond staan. Bij de diagnose is het van belang dat onderzocht wordt in hoeverre verschijnselen toe te schrijven zijn aan een psychiatrische aandoening of aan een cognitieve stoornis, zoals bijvoorbeeld een (beginnende) dementie of een delier. Temeer omdat bij veel psychiatrische stoornissen ook cognitieve verschijnselen voorkomen (bijvoorbeeld concentratieproblemen bij depressie). Bovendien kan een bijkomende cognitieve stoornis het beeld en de behandeling van de bestaande psychiatrische stoornis beïnvloeden. 2. lichamelijke co-morbiditeit; Bij ouderen neemt de kans op een lichamelijke ziekte toe en daarmee ook het gebruik van medicatie. Een aantal psychiatrische stoornissen (zoals depressie en angststoornissen) vertonen een duidelijke samenhang met een lichamelijke ziekte. Het gelijktijdig optreden van een lichamelijke en psychiatrische aandoening bemoeilijkt de diagnostiek. Vanwege de sterke overlap in verschijnselen (zoals bijvoorbeeld moeheid, slechte eetlust, hartkloppingen) kan onduidelijkheid ontstaan over de relatie tussen de betreffende aandoeningen en vaak is een scherp onderscheid niet mogelijk. Een lichamelijke aandoening (en de medicatie ervoor) kan bovendien interfereren met de behandeling van de psychiatrische stoornis. 3. functionele veranderingen; Veranderingen in zintuigfuncties, evenwicht, mobiliteit zijn van invloed op het dagelijks functioneren. Zintuigstoornissen (met name achteruitgang van het gehoor) kunnen een rol spelen bij het ontstaan van psychotische stoornissen. Ook lijkt er een samenhang te bestaan tussen 2

3 achteruitgang van mobiliteit en depressieve klachten. Het optimaliseren van deze functies is dan ook vaak een belangrijk onderdeel van de behandeling. 4. levensfaseproblemen (derde en vierde levensfase); Dergelijke problematiek blijkt een prominente factor bij het ontstaan van psychische problemen bij ouderen of bij veranderingen in al bestaande, eventueel latent aanwezige problematiek. Het gaat hierbij overigens niet om een beperkt aantal stoornissen die alleen bij ouderen voorkomt, maar in principe zijn alle denkbare stoornissen mogelijk. Levensfaseproblematiek hangt samen met veranderingen van maatschappelijke en sociale positie (stoppen met werken, vertrek van kinderen uit huis, krimpend sociaal netwerk, e.d.) die kunnen leiden tot gevoelens van nutteloosheid en een verminderd gevoel van eigenwaarde, mogelijk uitmondend in een depressie. Levensfaseproblematiek hangt ook samen met veranderingen in de eigen gezondheid of die van directe naasten, waardoor de autonomie kan worden bedreigd, het levenseinde centraler komt te staan en zingevingsvraagstukken actueel worden. 5. grote interindividuele variabiliteit; Lichamelijke en psychosociale veranderingen als gevolg van veroudering kunnen per persoon sterk wisselen. Dit geeft grote verschillen in de fysieke mogelijkheden van ouderen, de gevoeligheid voor psychofarmaca en psychische aanpassingsmogelijkheden. Uit het voorgaande blijkt vooral het belang van een multidisciplinaire sectoroverstijgende samenwerking als het gaat om de behandeling en zorg voor ouderen (met psychiatrische stoornissen). De combinatie van en interactie tussen psychische, somatische en sociale invloeden (samenhangend met verouderingsprocessen en de levensfase van ouderen), alsmede de grote individuele verschillen dwingen tot een n=1-beleid. Dit vergt een integrale diagnostiek, zorgvuldige indicatiestelling en follow-up die leidt tot individuele behandeling en zorg. Wat voor consequenties dit heeft voor de organisatie van het aanbod zien we later. 3. Prevalentie van psychische stoornissen bij ouderen De hier gepresenteerde gegevens moeten worden opgevat als een indicatie van de omvang en aard van de psychische problematiek van ouderen in Nederland. Omdat recent onderzoeksmateriaal ontbreekt, is nog geen compleet beeld te geven. Complicerende factor is daarnaast dat een groot deel van de ouderen met psychische stoornissen niet bekend is bij de hulpverlening (verborgen problematiek). Dit komt enerzijds doordat deze stoornissen door ouderen vaak worden ontkend, worden geaccepteerd als vanzelfsprekend onderdeel van het ouder worden, of doordat psychische stoornissen als een somatisch probleem worden gepresenteerd. Anderzijds blijken veel hulpverleners de aanwezige psychische stoornissen niet te herkennen, of niets in behandeling te zien (SCP, 1998). Vaak nog heerst bij de hulpverlening (onterecht) een behandel-pessimistische houding (De Keijzer, 2002). Ouderen en volwassenen lijken niet of nauwelijks te verschillen als het gaat om de totale prevalentie van psychische stoornissen. Ouderen wijken als groep dus niet af van de totale bevolking (RVM, 1995). Naar 3

4 schatting lijdt 10-20% van de oudere bevolking aan een niet-organische psychiatrische stoornis. Prevalentiecijfers naar type stoornis kunnen wel verschillen. Het voorkomen van organische psychiatrische en cognitieve stoornissen (dementie en delier) bijvoorbeeld, stijgt met de leeftijd. Andere psychiatrische stoornissen (late onset) lijken onder ouderen minder voor te komen, hoewel in het recente verleden het inzicht is ontstaan dat bepaalde stoornissen ook op oudere leeftijd kunnen ontstaan. Algemeen gebruikte definities en meetinstrumenten sloten bepaalde (persoonlijkheids-) stoornissen bij ouderen aanvankelijk uit. Een voorbeeld hiervan is schizofrenie. Het is dus zeker niet uit te sluiten dat ouderen in principe dezelfde psychische stoornissen kunnen ontwikkelen als volwassenen (SCP, 1998). Een drietal stoornissen geldt als de meest onder ouderen voorkomende. Het betreft angst-, depressieen cognitieve stoornissen. Zo n 10% van de personen van jaar (inclusief bewoners van verzorgingshuizen) heeft angststoornissen, waarvan 4% in ernstige mate. Eveneens 10% vertoont cognitieve stoornissen, waarvan 1,5% ernstig. Het aandeel van de ouderen met een depressiestoornis wordt geschat op 15%; waarvan 2% ernstig. Het aantal ouderen dat in een half jaar tijd een vrij ernstige stoornis doormaakt, loopt vermoedelijk tegen de Oudere vrouwen blijken vaker aan een van de drie genoemde stoornissen te lijden dan oudere mannen. Bij het ruimer nemen van wat als stoornis wordt beschouwd blijkt ook andere psychische problematiek zich nogal eens bij ouderen voor te doen. Als voorbeeld kan hier het delirium genoemd worden, een bewustzijnsstoornis die tot een aantal cognitieve problemen leidt, maar waarvan vooral de daarbij optredende waanvoorstellingen opvallen. Naar schatting zouden jaarlijks tussen de en oudere ziekenhuispatiënten een delirium doormaken. Globaal genomen heeft 20-30% van de ouderen psychosociale problemen. Zo zijn er minimaal personen ouder dan 55 jaar voor wie eenzaamheid een ernstig probleem is. Tussen de 40 en 50% van de ouderen lijdt aan slaapproblemen. De helft hiervan gebruikt voortdurend slaapmiddelen. Een verschijnsel als niet goed verwerkte rouw geldt als een van de belangrijkste psychische problemen in de derde levensfase. Naar schatting hebben minimaal 210 en maximaal 330 per ouderen op jaarbasis een ernstige geestelijk gezondheidsprobleem (psychiatrisch en/of psychosociaal). Hierbij wordt opgemerkt dat het niet zozeer om voor ouderen specifieke stoornissen gaat of om dramatisch andere prevalentiecijfers (met uitzondering van cognitieve stoornissen zoals dementie), maar vooral om een andere pathogenese en een andere praktijk van preventie en zorg, in beide gevallen direct samenhangend met het verouderingsproces op zich (NRV, 1995). Benadrukt wordt dat ouderen relatief gezien weinig gebruik maken van de gespecialiseerde GGZ. Het vermoeden bestaat dat er veel stoornissen voorkomen die nauwelijks worden herkend, doordat ze de schijn van somatische gezondheidsproblemen hebben, veelal in een somatisch-medische omgeving naar voren komen en daardoor onvoldoende/niet worden behandeld (SCP, 1998). Dit terwijl psychische stoornissen die op oudere leeftijd voor het eerst optreden, tegenwoordig zeer goed te behandelen zijn. 4

5 4. Het GGZ-zorgaanbod voor ouderen Bij de zorg voor ouderen met psychiatrische stoornissen zijn een veelheid aan disciplines en instellingen betrokken: de eerstelijnsgezondheidszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, de RIAGG, het APZ, de RIBW en de algemene ziekenhuizen (PAAZ en/of GAAZ). De GGZ richt zich hierbij primair op ouderen met psychische problemen (anders dan dementie) en de diagnostiek bij een vermoeden van een dementiesyndroom. De organisatie binnen de ouderenpsychiatrie wijkt niet af van die voor jongere volwassenen wanneer het gaat om de gewenste omvorming van een instellingsgerichte naar een functiegerichte organisatie. Ook binnen de ouderenpsychiatrie bestaat behoefte aan het flexibel kunnen aanbieden van ambulante, (poli)klinische of deeltijdbehandeling binnen samenhangende (transmurale) zorgprogramma s (Heeren, e.a. 2001). Net als binnen de volwassenenpsychiatrie is bij het zorgaanbod voor ouderen veelal een tweedeling in cure en care te herkennen: de acute (kortdurende) psychiatrie en de langdurige psychiatrie. Als gevolg van een kleinere populatie ouderen per deelregio is de schaalgrootte van het aanbod echter niet hetzelfde als bij de volwassenenpsychiatrie. Een bepaalde vorm van concentratie is wenselijk om voldoende schaalgrootte te creëren voor specialisatie en differentiatie, bijvoorbeeld in de vorm van categorale voorzieningen (functionerend voor meerdere deelregio s), waarbij de basiszorg elders, dichter bij de doelgroep kan worden gesitueerd (Te Vaarwerk, 1998). Ook het aanhaken bij andere voorzieningen voor ouderenzorg is een manier om kleinschaligheid tegen te gaan. Met name de sector verpleging en verzorging (voor de care-kant) en de sector ziekenhuizen (voor de cure-kant) zijn daarbij interessante partners. Vanwege het vergrote risico op (somatische) co-morbiditeit en functionele achteruitgang, waardoor naast behoefte aan psychiatrische behandeling ook behoefte is aan zorg of verpleging, is een goede aansluiting op en samenwerking met de eerstelijnszorg en verzorgings- en verpleeghuizen belangrijk. Binnen het aanbod van de ouderenpsychiatrie neemt de consultatieve psychiatrie dan ook een belangrijke plaats in. Samenwerking met voorzieningen binnen de somatische gezondheidszorg ligt voor de hand en zal vaak gericht zijn op coördinatie van diagnostiek en behandeling op het gebied van de cognitieve syndromen en psychische stoornissen ten gevolge van een lichamelijke aandoening. In de organisatie van de zorg voor oudere chronische psychiatrische cliënten wordt hoe langer hoe meer aangesloten op al bestaande verblijfsvoorzieningen voor ouderen (o.a. verzorgingshuizen), waarbij de psychiatrische behandeling wordt aangeboden vanuit de ouderenpsychiatrie (zie ook paragraaf 5). Ook voor thuiswonende ouderen ziet men dergelijke ontwikkelingen waarbij voor dagbesteding en deeltijdbehandeling wordt aangesloten bij bestaande voorzieningen voor ouderen in bijvoorbeeld dienstencentra en verzorgingshuizen en psychiatrische intensieve thuiszorg in de eigen woonsituatie. Tenslotte wordt opgemerkt dat in de ouderenpsychiatrie zich vaak de situatie voordoet dat het niet de cliënt zelf is die om hulp vraagt, maar diens omgeving (ongerustheid, overbelasting, overlast of angst). De ouderenpsychiatrie kan dan ook niet functioneren zonder systeemgerichte interventies, bij vrijwel elke interventie is naast de cliënt ook een familielid (e.a.) betrokken, zeker in geval er sprake is van partiële of volledige wilsonbekwaamheid (De Keijzer, 2002). Begeleiding en ondersteuning van de mantelzorg en de 5

6 thuiszorg is daarom van groot belang. Te denken valt aan psycho-educatie of aan mogelijkheden als kortdurende opname en opname vervangende deeltijdbehandeling ter ontlasting van de thuissituatie. De ontwikkelingen in de zorgvraag (als gevolg van de vergrijzing) De verwachting is dat de prevalentie van psychische problemen bij ouderen zal toenemen. De vraag stijgt èn het zal gaan om andersoortige vragen (NRV, 1995). Het is echter niet mogelijk om deze verwachtingen nader te kwantificeren, aangezien wijzigingen in de zorgbehoefte van veel factoren afhankelijk zijn. In algemene zin wordt de verwachte toename in de zorgvraag voor een deel veroorzaakt door het toenemende aantal ouderen (vergrijzing). Onderscheid tussen vergrijzing (65-80) en dubbele vergrijzing (80+) is niet noodzakelijk, aangezien er geen aanwijzingen zijn voor een verschil in prevalentie van psychische stoornissen tussen deze groepen -dementie en andere psycho-organische stoornissen daargelaten. Over de demografische ontwikkelingen zijn vrij harde cijfers beschikbaar. In 2020 zal het aantal 65+ers met ongeveer 45% zijn gegroeid ten opzichte van nu en naar verwachting zal in 2030 het aantal 65+ers 21,5 % van de totale bevolking bedragen. Hiervan is bijna de helft ouder dan 75 jaar en een kwart ouder dan 80 jaar. Reeds eerder is geconstateerd dat ouderdom op zich geen risicofactor is voor niet-organische stoornissen. Volwassenen en ouderen verschillen niet of nauwelijks als het gaat om het voorkomen van niet-organische psychische stoornissen. Uitgaande van constant blijvende prevalentiecijfers, zal louter op basis van de vergrijzing het aantal ouderen met psychische problematiek dus toenemen. Een andere factor die naar verwachting zal leiden tot een toename van de zorgvraag is vroegtijdige onderkenning en verbetering van de diagnostiek bij ouderen. Dit zal nog worden versterkt door de verdere ontwikkeling van de ouderenpsychiatrie als specifiek deskundigheidsgebied binnen de algemene psychiatrie en wetenschappelijk onderzoek op dit terrein. Vroegtijdige onderkenning van psychische problematiek zal ook worden bevorderd door intensivering van voorlichting, out-reachende zorg, consultatie (eerstelijn en verpleeg-, verzorgingshuizen) en preventie. Tenslotte wordt gewezen op de veranderde beeldvorming over psychische stoornissen en het mondiger worden van ouderen, waardoor mensen mogelijk minder terughoudend worden in hun hulpzoekgedrag. Kortom, de verwachting is dat zowel de prevalentie van de psychische problematiek toeneemt als de vraag naar zorg. Toekomstige ontwikkelingen GGZ-aanbod Speerpunten binnen het ouderenbeleid zijn programmatische samenwerking, circuitvorming en zorg op maat. Net als binnen de volwassenenpsychiatrie geldt daarnaast het streven tot extramuralisering en vermaatschappelijking. Ouderen moeten zo veel en zo lang mogelijk in hun eigen woonomgeving kunnen blijven (VWS, 1996). 6

7 Specifiek voor het (toekomstige) GGZ-aanbod zijn de volgende ontwikkelingen te onderscheiden: - verdere versterking en intensivering van de samenwerking met andere sectoren (uitkristalliseren van de circuitvorming). Organisatorisch, middels het realiseren van integrale verblijf- en behandelvoorzieningen (cure en care) met een gezamenlijke voordeur en indicatiestelling en behandelinhoudelijk, middels zorgprogrammering en multidisciplinaire zorg; - aan de cure-kant zal dit betekenen dat steeds meer ouderenafdelingen van de RIAGG en het APZ zullen opgaan in regionale GGZ-centra (RGC), die eventueel nauw samenwerken met de geriatrische afdeling van het algemene ziekenhuis; - aan de care-kant zal dit leiden tot een toename van kleinschalige, genormaliseerde woonzorgvoorzieningen voor ouderen met psychische problemen, bijvoorbeeld in de sfeer van de verzorgings- en/of verpleeghuizen (zie paragraaf 5); - verder zal er enige vorm van concentratie zichtbaar worden, met name als het gaat om specialistische intensieve zorg voor ouderen, die overwegend langdurend van aard is (o.a. de asielfunctie ). Concentratie van zorg, bijvoorbeeld middels categorale voorzieningen (functionerend voor meerdere deelregio s) maakt specialisatie en uitbouw van expertise mogelijk. Een dergelijke voorziening heeft bovendien een belangrijke consultatiefunctie voor gedeconcentreerde voorzieningen en aanpalende sectoren; - mede als gevolg van het groeiende aantal ouderen zal de druk op specialistische GGZvoorzieningen toenemen. De capaciteit die hiervoor wordt ingezet, zal verhoudingsgewijs toenemen; - meer dan voorheen zal een belangrijk deel van de totale GGZ-capaciteit voor ouderenpsychiatrie worden ingezet; - net als in de volwassenenpsychiatrie zal een belangrijk deel van de capaciteit worden ingezet voor ambulante, transmurale en (poli)klinische zorgvormen en wellicht ook in de sfeer van dagbesteding; - het verder ontwikkelen van nieuwe zorgvormen voor ouderen, zoals psychiatrische intensieve - thuiszorg, crisisinterventie aan huis en dagbesteding zal ook op voorzieningenniveau merkbaar worden. Temeer omdat het combineren van voorzieningen met de volwassenenpsychiatrie niet altijd ideaal is (verschil in benaderingswijze, vergt meer tijd en geduld, etc.); - het versterken van de eerste lijn (o.a. middels consultatieprojecten voor huisartsen); -naast de groep dementerende ouderen (voorheen de grootste categorie GGZ-cliënten ) zal steeds meer aandacht komen voor ouderen met functioneel psychiatrische problematiek en (ernstige) psychosociale problematiek; - aandacht voor specifieke (nieuwe) doelgroepen, waaronder allochtone ouderen en oudere verslaafden; - betere profilering van de ouderenpsychiatrie (incl. beeldvorming) en verbetering van toegankelijkheid van de zorg (voorlichting, indicatiestelling, outreachende zorg, e.d.). 7

8 5. Voorzieningen voor psychiatrische cliënten in verpleeg- en verzorgingshuizen Een nieuwe ontwikkeling in het zorgaanbod voor oudere psychiatrische cliënten is het toenemend aantal samenwerkingsprojecten op het grensvlak van ouderenpsychiatrie en ouderenzorg (verpleging en verzorging). De aard van deze projecten en de mate van samenwerking tussen de GGZ en het verpleegof verzorgingshuis kan sterk variëren. Deze ontwikkeling past in de tendens tot extramuralisering en vermaatschappelijking van zorg en in het streven een GGZ-circuit tot stand te brengen tezamen met de ouderenzorg. In deze paragraaf zullen deze samenwerkingsprojecten nader worden beschreven. Vervolgens zal in het bijzonder worden ingegaan op de GGZ-units die in of annex verpleeg- of verzorgingshuizen worden gerealiseerd. Deze projecten zijn aan de hand van dossieronderzoek bij het Bouwcollege geïnventariseerd. Hierbij worden onder meer de vormgeving, de doelgroepen en de voor- en nadelen van deze samenwerkingsprojecten in beschouwing genomen. Gebruik is gemaakt van literatuuronderzoek. Daarnaast zijn deskundigen geraadpleegd en zijn enkele voorzieningen bezocht. Samenwerking ouderenpsychiatrie en ouderenzorg Samenwerkingsprojecten op het grensvlak van ouderenpsychiatrie en ouderenzorg kunnen in het algemeen worden onderscheiden in enerzijds projecten die het verzorgingshuis of het verpleeghuis grotendeels in eigen beheer uitvoert en anderzijds projecten waarbij het verzorgings- of verpleeghuis en de GGZ-partner ieder een bijdrage leveren aan de zorgverlening aan de bewoners. Samenwerkingsprojecten met verzorgingshuizen Samenwerkingsprojecten met verzorgingshuizen zijn onderzocht door Depla (1998) en Pols e.a. (1998). De GGZ-partner kan zijn het APZ, de RIBW of de RIAGG. In deze projecten wordt op de een of andere wijze psychiatrische begeleiding geboden aan daarvoor geïndiceerde bewoners. Het betreft in het algemeen oudere cliënten, chronisch geïnvalideerd als gevolg van een psychiatrische aandoening of ernstige psychosociale problemen, niet 24-uurs verzorgingsbehoeftig, voor wie de huidige voorzieningen in de GGZ of ouderenzorg (thuiszorg, verzorgingshuis, verpleeghuis) niet optimaal zijn. De regie van de zorgverlening kan liggen bij de GGZ-instelling of bij het verzorgingshuis. Als de regie bij de GGZ-instelling ligt, is deze verantwoordelijk voor alle benodigde zorg (huisvesting, maaltijden, verzorging, psychiatrische begeleiding). De samenwerking met het verzorgingshuis houdt in dat sommige diensten (bijv. maaltijden, huishoudelijk personeel, nachtdiensten) worden ingekocht bij het verzorgingshuis. De woonruimte wordt doorgaans gehuurd. Ligt de regie bij het verzorgingshuis, dan is er een gedeelde verantwoordelijkheid voor de zorg: het verzorgingshuis is verantwoordelijk voor de somatische en de lichamelijke zorg, de GGZ-instelling is verantwoordelijk voor de psychiatrische zorg. Het verzorgingshuis kan zelf geld vrij maken voor psychiatrische zorg (bijvoorbeeld een. activiteitenbegeleider of psychiatrische verpleegkundige, in dienst van het verzorgingshuis) of kan samenwerken met een GGZ-instelling die de psychiatrische zorg (in de vorm van consultatie of detachering) financiert. Het voordeel van een GGZ-regie is dat de inbreng van de psychiatrische deskundigheid is gegarandeerd. De meerwaarde van het verzorgingshuis ten opzichte van een APZ-voorziening ligt in het 8

9 feit dat een verzorgingshuis een meer maatschappelijke omgeving biedt en dat de bouwkundige omgeving is toegesneden op de behoeften van oudere mensen. Er is sprake van vermaatschappelijking van de psychiatrie. Als voordeel van een verzorgingshuisregie wordt genoemd dat cliënten officieel uit het GGZ-circuit zijn geplaatst en dat ze in feite gebruik maken van de algemene ouderenzorg. Een nadeel is dat psychiatrische deskundigheid niet is gegarandeerd. Er moet meer geïnvesteerd worden in de samenwerking: op uitvoerend niveau moeten cultuurverschillen worden overbrugd, op instellingsniveau moeten verantwoordelijkheden worden afgebakend. Financiering en personeel (detachering) moeten goed geregeld zijn. Bij de concrete vormgeving worden vier modellen onderscheiden: Model 1: wonen en dagbesteding apart van de rest van het verzorgingshuis (een GGZ-unit in een aparte vleugel of etage) Model 2: wonen apart, dagbesteding geïntegreerd in het verzorgingshuis Een nadeel van het apart wonen is dat het project tamelijk los staat van het leven in het verzorgingshuis; er is minder sprake van vermaatschappelijking van zorg. Het voordeel is dat deskundigheid gericht wordt ingezet en dat het niveau van zorgverlening wordt afgestemd op de doelgroep. Om toch de maatschappelijke voordelen van het verzorgingshuis te benutten kan de dagbesteding zo geïntegreerd mogelijk worden ingevuld, samen met de reguliere bewoners en met gebruikmaking van voorzieningen in de nabije omgeving. Model 3: wonen geïntegreerd, dagbesteding apart Model 4: wonen en dagbesteding geïntegreerd Een voordeel van het geïntegreerd wonen is dat bewoners verspreid door het huis wonen en dat de woonplek niet gekoppeld is aan het ontvangen van psychiatrische zorg. Deze vorm biedt de beste garantie voor integratie in het verzorgingshuis, mits de bewoners niet te zeer uit de toon vallen en niet te zeer gehinderd worden door psychische problemen. Het aanbod is flexibel (zorg op maat). Indien geen hulp meer nodig is, is verhuizen niet noodzakelijk. Als nadeel wordt genoemd dat een adequate deskundigheid van het verzorgend personeel moeilijker is te realiseren; alle verzorgenden moeten gemotiveerd en in staat zijn met de doelgroep te werken. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat gangbare verzorgingshuiszorg niet volstaat voor ouderen met een psychiatrische achtergrond; deze ouderen behoeven op sommige punten minder zorg, op andere punten juist meer en andere zorg. Zij hebben in het algemeen minder hulp nodig bij lichamelijke verzorging en huishoudelijke werkzaamheden. Meer zorg is nodig op het gebied van het bevorderen van sociale en maatschappelijke redzaamheid. Aan ouderen met een psychiatrische achtergrond kan in een verzorgingshuis woonruimte geboden worden als aan een aantal voorwaarden is voldaan: - de cliënten moeten uitbehandeld zijn en niet te sterk afwijkend gedrag vertonen; - het moet de ouderen zelf niet al te veel moeite kosten zich aan te passen aan de leefregels in het verzorgingshuis; - er moeten GGZ-deskundigen in het verzorgingshuis aanwezig zijn; - er moet een structurele samenwerking zijn met GGZ-behandelaars; - integratie van de verschillende culturen van ouderenzorg en GGZ is noodzakelijk. 9

10 De keuze voor een van de beschreven modellen hangt samen met de ernst van de problemen van de bewoners. Bij minder ernstige problematiek is het gemakkelijker te integreren in het verzorgingshuis. Bij een aparte afdeling is de meerwaarde (in termen van vermaatschappelijking) van de situering van de voorziening in het verzorginghuis echter geringer. In een nader onderzoek naar de effectiviteit van opname in het verzorgingshuis van ouderen met een psychiatrische achtergrond (Depla e.a., 1999) werd geconcludeerd dat projecten die onder de regie van de GGZ worden uitgevoerd betere resultaten boeken dan die onder regie van het verzorgingshuis plaatsvinden. Dankzij de grotere psychiatrische deskundigheid van het personeel slaagt men er beter in de voordelen van het verzorgingshuis ten gunste van de bewoners aan te wenden. Samenwerkingsprojecten met verpleeghuizen Samenwerkingsprojecten met verpleeghuizen betreffen hoofdzakelijk de GGZ-units die in of annex het verpleeghuis gerealiseerd worden. Daarnaast zijn binnen verscheidene verpleeghuizen de laatste jaren specifieke zorgvormen opgezet voor bewoners met psychiatrische co-morbiditeit (Meesters, 2002). De regie ligt hier bij het verpleeghuis. Verpleeghuisartsen en verzorgenden hebben de primaire verantwoordelijkheid voor de behandeling en bejegening van verpleeghuisbewoners met psychiatrische problematiek. De psychiatrische deskundigheid wordt ingebracht door aanstelling van een psycholoog of psychiatrisch verpleegkundige. Daarnaast kunnen psychiaters of andere GGZ-deskundigen voor consultatie worden ingeroepen. GGZ-units Zoals blijkt uit het bovenstaande worden zowel bij verzorgingshuizen als bij verpleeghuizen specifieke GGZ-units voor psychiatrische cliënten gerealiseerd. Uit dossieronderzoek bij het Bouwcollege blijkt dat thans (november 2002) voor dergelijke voorzieningen 18 WZV-aanvragen bekend zijn (zie bijlage). Hiervan zijn 7 projecten inmiddels gerealiseerd. Van deze 18 projecten zijn of worden er 5 gerealiseerd in een verpleeghuis en 9 in een verzorgingshuis. De resterende 4 projecten betreffen zogenoemde regionale centra voor ouderenpsychiatrie (RCO s), waarbij wordt uitgegaan van een twee-locatiemodel. Deze voorzieningen hebben een afwijkende opzet: zij bieden naast de gebruikelijke langdurige zorgfuncties, die gesitueerd zijn in voorzieningen in verzorgingshuizen, tevens kortdurende behandelfuncties in voorzieningen in verpleeghuizen (kortdurende behandelfuncties voor ouderenpsychiatrie worden in de regel in RGC s aangeboden). De totale capaciteit van deze 18 projecten omvat 560 plaatsen. De capaciteit per voorziening varieert van 8 plaatsen tot 60 plaatsen. Doelgroep De doelgroep voor de GGZ-units bestaat over het algemeen uit langdurig zorgafhankelijke psychiatrische cliënten die tevens zijn aangewezen op somatische zorg. Het betreft cliënten bij wie de psychiatrische problematiek is gestabiliseerd en de behoefte aan verzorging steeds meer op de voorgrond is komen te staan. In het algemeen zijn gedragstoornissen niet duidelijk aanwezig. Het gaat hierbij in de eerste plaats om de groep oudere chronici. Van de cliënten die zijn opgenomen in een APZ verblijft circa 60% daar langer dan een jaar. Hierbij gaat het om ruim mensen. Hiervan is ruim 60% ouder dan 50 jaar. Naar schatting zouden ten minste 34% van deze ouderen in aanmerking kunnen komen voor vervangende zorg (cijfers uit J. Pols e.a., 1998). Hoewel er nog weinig duidelijkheid 10

11 bestaat over de vorm die deze vervangende opvang zou moeten krijgen, kan met name voor de groep bij wie de somatische zorgbehoefte meer op de voorgrond komt te staan een unit bij een verpleeg- of verzorgingshuis een alternatief zijn. Bij de oudere chronici staan psychische problemen meestal niet meer op de voorgrond. Symptomen zijn vaak afgevlakt en/of beheersbaar. Medicatie is op een onderhoudsniveau ingesteld. Ook voor ouderen die een kortdurende behandeling achter de rug hebben kan een GGZ-unit een alternatief zijn voor verder verblijf in het APZ. Het betreft cliënten die op latere leeftijd psychiatrische problemen krijgen en na opname niet meer terugkunnen naar de thuissituatie. Een verandering in hun situatie (bijvoorbeeld het wegvallen van de partner of afhankelijker levensomstandigheden) kan hierbij een rol spelen. Zorgaanbod In de GGZ-unit wordt langdurige 24-uurs psychiatrische zorg geboden in combinatie met verzorging of verpleging en woonbegeleiding. De verzorging/verpleging richt zich op ADL-aspecten en somatische problemen. De begeleiding gaat in het algemeen uit van rehabilitatie: bewoners worden zoveel mogelijk aangesproken op de mogelijkheden die ze nog hebben. Zij worden zoveel mogelijk betrokken bij huishoudelijke werkzaamheden (bijvoorbeeld koken). Daarnaast worden verschillende activiteiten aangeboden, afhankelijk van de interesses van de bewoners. Naast klinische zorg wordt in enkele voorzieningen tevens deeltijdbehandeling, poliklinische zorg of transmurale zorg aangeboden. Verder kan eveneens in RIAGG-functies worden voorzien. Hiermee kan een breder zorgaanbod worden gerealiseerd. Meer gebruikelijk is om deze deeltijd- en ambulante functies in samenhang met de kortdurende zorg (doorgaan vanuit het RGC) aan te bieden. Opzet voorziening De GGZ-units zijn gehuisvest in een aparte vleugel of etage van het verzorgingshuis of verpleeghuis. De zorg wordt verleend onder de eindverantwoordelijkheid van het APZ. Voor de groep die redelijk mobiel is en tamelijk zelfstandig kan functioneren kan worden gedacht aan het model van groepswonen, in geclusterde woningen bij het verpleeg- of verzorgingshuis. Samenwerking De samenwerking met het verpleeg- of verzorgingshuis heeft betrekking op het gebruikmaken van verschillende voorzieningen, bijvoorbeeld: de maaltijdvoorziening, verzorgend en huishoudelijk personeel, de verpleeghuisarts of het activiteitenaanbod. De samenwerkende voorzieningen kunnen over en weer van elkaars deskundigheid gebruik maken. De GGZ maakt gebruik van de expertise van het verpleeghuis op het gebied van somatische zorg; het verpleeghuis maakt gebruik van de psychiatrische deskundigheid. Opgemerkt wordt dat zowel in de verpleeghuizen als in de verzorgingshuizen behoefte bestaat aan deze psychiatrische deskundigheid, aangezien hier een aanzienlijk aantal ouderen met psychische problematiek verblijft (Nota modernisering ouderenzorg, 1996, Meesters, 2002). Voor- en nadelen Samengevat bieden de GGZ-units bij verpleeg- en verzorgingshuizen in de praktijk vele voordelen. De kleinschalige voorzieningen passen in het beleid van vermaatschappelijking van zorg. Zij bieden, vergeleken met het APZ-terrein, een meer genormaliseerde woonomgeving, waarbij voor een deel gebruik kan worden gemaakt van reeds bestaande voorzieningen. Door het zorgaanbod op de specifieke behoeften van de doelgroep af te stemmen en gebruik te maken van de somatische gerichte zorg van het 11

12 verpleeg- of verzorgingshuis kan meer zorg op maat worden geboden. Daarnaast wordt de levensloopbestendigheid van de GGZ-voorziening vergroot, waardoor de cliënt minder snel hoeft te worden overgeplaatst. Door de aanhaking bij het verpleeg- of verzorgingshuis worden de circuitvorming en de samenhang met de ouderenzorg bevorderd. De kleinschalige eenheden maken een betere spreiding mogelijk, waardoor cliënten meer in hun eigen regio kunnen wonen. De kleine schaal heeft als nadeel dat de voorziening een kwetsbare eenheid is. De continuïteit en de kwaliteit van zorg moeten ook in de nachtsituatie en bij calamiteiten gewaarborgd zijn. Afhankelijk van het draagvlak van de voorzieningen moeten hierover afspraken worden gemaakt met andere zorgverleners in het verpleeg-, verzorgingshuis, het APZ of daarbuiten. 6. Conclusies In algemene zin kan worden geconcludeerd dat: het ouderencircuit zich hoe langer hoe meer ontwikkelt als een eigenstandig aandachtsgebied binnen de algemene psychiatrie. Deels vanwege demografische ontwikkelingen, deels ook omdat het besef groeit dat gevolgen van veroudering van invloed zijn op het ontstaan, de aard en uitingsvorm en de behandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen. Kenmerkend voor de ouderenpsychiatrie is de combinatie van en interactie tussen psychische, somatische en sociale factoren (samenhangend met verouderingsprocessen en de levensfase van ouderen). Dit vergt een multidisciplinaire sectoroverstijgende samenwerking op het gebied van diagnostiek, indicatie, begeleiding/behandeling en opvang. Wat betreft de aard en prevalentie van psychische problematiek bij ouderen en de omvang van de (toekomstige) zorgbehoefte is gebleken dat: er nog geen compleet beeld te geven is over de precieze omvang en aard van de psychische problematiek bij ouderen. Recent onderzoeksmateriaal ontbreekt. Complicerende factoren hierbij zijn de complexe diagnostiek en indicatiestelling, het verwijsgedrag van de hulpverlening (mede als gevolg van een zekere mate van behandel-pessimisme) en tenslotte het hulpzoekgedrag van ouderen zelf. Dit alles leidt er toe dat ouderen relatief weinig gebruik maken van de gespecialiseerde GGZ en dat het bovendien moeilijk is om de (toekomstige) behoefte aan zorg te kwantificeren; ouderen en volwassenen (b)lijken niet/nauwelijks te verschillen als het gaat om het voorkomen van psychische problematiek -dementie en andere organische psychiatrische stoornissen daargelaten. Het gaat bij ouderen vooral om een andere pathogenese en een andere praktijk van preventie en zorg, direct samenhangend met het verouderingsproces; zowel de prevalentie van psychische problemen bij ouderen, als ook de vraag naar zorg zal naar verwachting toenemen. Dit is deels een gevolg van de vergrijzing, deels ook het gevolg van factoren als: vroegtijdige onderkenning en verbetering van de diagnostiek, intensivering van outreachende zorg (inclusief consultatie) en preventie, veranderingen in het verwijsgedrag en hulpzoekgedrag; naar verwachting zal de druk op specialistische GGZ-voorzieningen toenemen en de capaciteit die voor ouderen wordt ingezet, zal verhoudingsgewijs ook toenemen. Hoewel één en ander vooralsnog moeilijk is te kwantificeren, bestaat de indruk dat - meer dan voorheen - een belangrijk 12

13 deel van de totale GGZ-capaciteit voor ouderenpsychiatrie zal worden ingezet en dat er per saldo vooral sprake zal zijn van een andere vormgeving van het zorgaanbod; Ten aanzien van de vormgeving van het (toekomstig) zorgaanbod zijn de volgende ontwikkelingen te onderscheiden: de samenwerking met andere sectoren zal zich verder ontwikkelen en intensiveren, zowel organisatorisch als behandelinhoudelijk. Dit zal onder meer leiden tot het realiseren van integrale verblijf- en behandelvoorzieningen (cure èn care). Te denken valt aan het verder omvormen van RIAGG- en APZ-ouderenafdelingen naar RGC s, een toename van kleinschalige, genormaliseerde woonzorgvoorzieningen voor ouderen met psychische problemen annex verzorgings- en/of verpleeghuizen (zie verder); verder zal er enige vorm van concentratie zichtbaar worden, met name als het gaat om specialistische intensieve zorg voor ouderen, die overwegend langdurend van aard is (o.a. de asielfunctie ). Concentratie van zorg, bijvoorbeeld middels categorale voorzieningen (functionerend voor meerdere deelregio s) maakt specialisatie en uitbouw van expertise mogelijk. Een dergelijke voorziening heeft bovendien ook een belangrijke consultatiefunctie voor gedeconcentreerde voorzieningen en aanpalende sectoren; net als in de volwassenenpsychiatrie zal een belangrijk deel van de capaciteit worden ingezet voor ambulante, transmurale en (poli)klinische zorgvormen, consultatie (ter versterking van de eerste lijn en aanpalende sectoren) en wellicht ook in de sfeer van dagbesteding. Verder zullen nieuwe zorgvormen voor ouderen worden ontwikkeld, zoals psychiatrische intensieve thuiszorg, crisisinterventie aan huis en dagbesteding en dit zal ook op voorzieningenniveau merkbaar worden. Temeer omdat het combineren van voorzieningen met de volwassenenpsychiatrie niet altijd ideaal is (verschil in benaderingswijze, vergt meer tijd en geduld, etc.); naast de groep dementerende ouderen (voorheen de grootste categorie GGZ-cliënten ) zal steeds meer aandacht komen voor ouderen met functioneel psychiatrische problematiek en (ernstige) psychosociale problematiek. Ook zal er aandacht uitgaan naar aanbod voor specifieke (nieuwe)doelgroepen, waaronder allochtone ouderen en oudere verslaafden; een nieuwe ontwikkeling in het zorgaanbod voor oudere psychiatrische cliënten is het toenemend aantal samenwerkingprojecten op het grensvlak van ouderenpsychiatrie en ouderenzorg. In dit kader worden onder meer kleinschalige GGZ-voorzieningen gerealiseerd in of annex verzorgingshuizen of verpleeghuizen. Hiermee wordt capaciteit van de hoofdlocatie van het APZ gedeconcentreerd in samenhang met het circuit ouderenzorg. Deze GGZ-units bieden in de praktijk vele voordelen, gelet op de meer genormaliseerde woonomgeving, het multidisciplinair zorgaanbod, de circuitvorming en de betere spreidingsmogelijkheden. Gezien de positieve ervaringen die in het veld zijn opgedaan, de behoefte aan een meer gedifferentieerd zorgaanbod en de vermaatschappelijking van zorg, is in de toekomst een verdere toename van het aantal van dergelijke voorzieningen te verwachten. Tenslotte wordt opgemerkt dat de kwantificering van de toekomstige zorgvraag en de vertaling daarvan naar diverse zorgvormen, in een later stadium wellicht nader uitgewerkt zal worden. 13

14 Literatuur Depla, M. Oudere patiënten, nieuwere zorg. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 51 (1996), 3, Depla, M., Pols, J., de Lange, J. Zorg op het grensvlak van psychiatrie en verzorgingshuis. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 53 (1998), 12, Depla, M., Pols, J., Smits, C., de Lange, J. Profijt van wonen in het verzorgingshuis voor ouderen met een psychiatrische achtergrond. Tijdschrift voor Psychiatrie 41 (1999), 9, GGZ Nederland. Dossier GGZ. Brancherapport geestelijke gezondheidszorg Heeren, T.J., Kat, M.G., Stek, M.L. (red.). Handboek ouderenpsychiatrie. De Tijdstroom, Leusden (2001). Keijzer, de, J. Boekbespreking handboek ouderenpsychiatrie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 57 (2002), 6, p Meesters, P.D. Psychiatrische consultatie in het verpleeghuis. Een enquête onder Amsterdamse verpleeghuisartsen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2002: 33, p Ministerie van VWS. Modernisering ouderenzorg. TK , , nr. 17. Nationale Raad voor de Volksgezondheid/NRV. Ouderenpsychiatrie. Advies over de zorg voor ouderen met psychische stoornissen. NRV, Zoetermeer (1995). Pols, J., Depla, M., de Lange, J. Gewoon oud en chronisch. Mogelijkheden en beperkingen in de zorg voor ouderen met een psychiatrische achtergrond in het verzorgingshuis. Trimbos-instituut, Utrecht (1998). Sociaal Cultureel Planbureau/SCP. Rapportage ouderen Hoofdstuk 7 (hulp) bij psychische stoornissen. Sociaal Cultureel Planbureau/SCP. Rapportage ouderen 2001, veranderingen in de leefsituatie (2001). Vaarwerk, te, M. Ouderenpsychiatrie in multifunctionele eenheden. Gedeelde aandacht, versnipperde zorg. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 53 (1998), 2,