Ondersteuningsplan in PCD van de Gemiva-SVG Groep

Transcriptie

1 Versie Ondersteuningsplan in PCD van de Gemiva-SVG Groep Deel A Gebruikershandleiding Ondersteuningsplan Opgesteld door de Werkgroep Inhoud Ondersteuningsplan: Leonie Verhulst Eeke Harting Elise van der Giesen Esther Leijte Judith Zadoks 1

2 Inhoud Inleiding 1 Visie 4 2 Ondersteuningsplan opstellen (PLAN) 6 3.a Ondersteuningsplangesprek 6 3.b Vragenlijst invullen 11 3.c Ondersteuningsplan vaststellen 20 3 Uitvoering (DO) 22 4 Evalueren (CHECK) en bijstellen (ACT) 23 5 Tijdspad 25 6 Taken en verantwoordelijkheden 28 Bijlage Relatie tussen het OVM en het ondersteuningsplan 29 2

3 Inleiding Voor je ligt de gebruikershandleiding van het ondersteuningsplan. Binnen de Gemiva- SVG Groep heeft elke cliënt een ondersteuningsplan. Doel van het ondersteuningsplan is dat de cliënt goede ondersteuning krijgt. Hieronder verstaan we ondersteuning die - aansluit op zijn vragen, wensen en ambities; - rekening houdt met zijn beperkingen en mogelijkheden en de daaruit voortkomende ondersteuningsbehoefte; - realistisch is binnen de gegeven indicatie en organisatorische mogelijkheden. De afgesproken ondersteuning wordt in het ondersteuningsplan beschreven. Het ondersteuningsplan staat in PlanCare Dossier (PCD) en wordt gemaakt met behulp van de Vragenlijst Ondersteuningsplan 1. Het ondersteuningsplan omvat ten eerste informatie over de cliënt, zijn vraag, zijn functioneren en zijn leven (voor zover relevant) en ten tweede afspraken over de ondersteuning en doelen die worden nagestreefd. Het is een dynamisch plan, dat minimaal jaarlijks (of zo vaak als nodig) wordt bijgesteld. Dit vindt plaats via een methodische cyclus, zodat veranderingen kunnen worden verwerkt en geleerd kan worden van opgedane ervaringen. Een methodische cyclus omvat altijd de volgende fasen: plannen, uitvoeren, evalueren en bijstellen. Een bekende methodische cyclus is die van Deming: Plan (plannen) Do (uitvoeren) Check (evalueren) Act (bijstellen). Aan de hand van deze methodische cyclus is deze handleiding opgebouwd. In deze handleiding wordt in hoofdstuk 1 eerst de visie van de Gemiva-SVG Groep op het ondersteuningsplan beschreven. Daarna komen in de hoofdstukken 2 t/m 4 de stappen van de methodische cyclus aan de orde, met informatie over wat er moet gebeuren, hoe dat kan worden aangepakt en wie wat doet. Tot slot geven we in hoofdstuk 5 een overzicht van het tijdspad en vatten we in hoofdstuk 6 de taken en verantwoordelijkheden nog eens samen. Fase Hoofdstuk Ondersteuningsplan opstellen (PLAN) 2 Ondersteuningsplan opstellen 2.a Ondersteuningsplangesprek 2.b Vragenlijst invullen 2.c Ondersteuningsplan vaststellen Uitvoering (DO) 3 Uitvoering Evaluatie (CHECK) Bijstellen (ACT) 4 Evalueren en Bijstellen 1 Uitgezonderd cliënten die uitsluitend gebruik maken van een vorm van buiten- of naschoolse opvang of zaterdagopvang. Zij hebben geen ondersteuningsplan in PCD, maar een afsprakenlijst. Dit wordt wel geregistreerd als ondersteuningplan in de Checklijst Ondersteuningsplan. 3

4 1 Visie Visie van Gemiva SVG groep De Gemiva SVG Groep biedt ondersteuning aan mensen met een handicap bij hun leven in de samenleving. In deze ondersteuning gaat De Gemiva SVG Groep van het volgende uit: Mensen met een handicap horen erbij. Ze zijn mens tussen de mensen. Mensen met een handicap krijgen kansen om zich te ontwikkelen, ervaringen op te doen en vaardigheden te gebruiken. Ze maken zélf keuzes voor hun leven en toekomst en hebben recht op een respectvolle bejegening. Mensen met een handicap hebben talenten en willen die gebruiken voor persoonlijke groei en het leveren van een maatschappelijke bijdrage (bron: intranet). AAIDD-model als basis De visie van de Gemiva-SVG Groep is gebaseerd op een wereldwijd geaccepteerde visie, namelijk het AAIDD-model (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities model). In dit model staat het functioneren van de cliënt in de dagelijkse situatie centraal. Beperkingen en bijzonderheden in dit functioneren vragen om gerichte, voldoende en aangepaste ondersteuning. Deze ondersteuning bevordert de ontwikkeling, de opvoeding, het persoonlijk welzijn en het algemene functioneren. Om het functioneren goed te kunnen ondersteunen, moeten we zicht te hebben op: - de wensen en mogelijkheden van de cliënt zelf, dus op zijn eigen kracht - op de personen en hulpbronnen in de omgeving (ouders, familieleden, enz.) - op de beschikbare ondersteuning (professionals in gespecialiseerde instellingen) Visie op het ondersteuningsplan Het ondersteuningsplan is gebaseerd op volgende uitgangspunten: - elke cliënt heeft één ondersteuningsplan; - gezamenlijke beeldvorming en eenduidige begeleiding; - alle informatie is digitaal beschikbaar (in de computer); - de taken en verantwoordelijken rondom het ondersteuningsplan zijn duidelijk; - het ondersteuningsplan wordt in de praktijk gebruikt om methodisch te werken; - het kost minder tijd dan vroeger om ondersteuningsplannen te maken. Het ondersteuningsplan is een middel om informatie over de cliënt te ordenen en om de gemaakte afspraken vast te leggen. Het is een instrument dat de organisatie inzet om goede ondersteuning te kunnen bieden: ondersteuning die recht doet aan de vraag van de cliënt, rekening houdt met diens mogelijkheden en beperkingen, binnen de financiële en organisatorische kaders. Hoewel het ondersteuningsplan een instrument van de professionals is, is de inhoud van de cliënt en organisatie samen en zijn afspraken samenwerkingsafspraken. De Gemiva-SVG groep gaat er vanuit dat de cliënt niet alleen staat maar ergens vandaan komt en onderdeel uitmaakt van een familie of netwerk. Deze belangrijke anderen willen we een plaats geven in de ondersteuning. Het ondersteuningsplan is ook een hulpmiddel om hulpbronnen uit de omgeving van de cliënt te betrekken en gericht in te zetten, bijvoorbeeld door de familie of het netwerk te betrekken bij de totstandkoming van het plan en door afspraken met hen op te nemen in het plan. De volgende vragen zijn leidraad om tot goede ondersteuning te komen. 1. Wat wil de cliënt? 2. Wie is hij en wat kan hij? 3. Hoe gaan we met hem om? Wat spreken we af? 4. Hoe is het gegaan? Wat gaat goed, wat willen we anders? 4

5 Aandachtspunten voor een goed ondersteuningsplan De antwoorden op vier vragen worden verwerkt in het ondersteuningsplan. Om tot een goed ondersteuningsplan gelden zeven aandachtspunten: 1. De vraag centraal 2. Blijf in gesprek 3. Kort en duidelijk 4. Realistisch beeld 5. Concrete richtlijnen 6. Heldere afspraken en doelen 7. Gericht rapporteren en evalueren Hieronder geven we de aandachtspunten weer achter de vier centrale vragen. Wat wil de cliënt? - Vragen, wensen, ambities De vraag centraal Blijf in gesprek Wie is hij en wat kan hij? - Persoonskenmerken - Beperkingen en mogelijkheden Kort en duidelijk Realistisch beeld Hoe gaan we met hem om? Wat spreken we af? - Richtlijnen voor omgang en begeleiding - Afspraken en doelen Concrete richtlijnen Heldere afspraken en doelen Hoe is het gegaan? Wat gaat goed, wat willen we anders? - Rapportage - Evaluatie De vraag centraal Blijf in gesprek Gericht rapporteren en evalueren Aan het begin van de hoofdstukken 2 t/m 4 geven we nogmaals de vier vragen weer. De vraag of vragen die van toepassing zijn zwart, de andere vragen zijn grijs. Methodische cyclus Het werken met het ondersteuningsplan vindt plaats via een methodische cyclus. Zo kan de kwaliteit van de ondersteuning geoptimaliseerd worden. Kenmerken voor een methodische cyclus is de herhaling. Hetzelfde rondje wordt steeds opnieuw gemaakt. Het begint met het maken van een plan, dat vervolgens wordt uitgevoerd. Dan wordt de uitvoering geëvalueerd, aan de hand van de rapportage. Evaluatie leidt tot bijstelling van de afspraken en doelen, die in een nieuw plan gezet worden. De stappen van methodische cyclus zijn als volgt: 1 Ondersteuningsplan opstellen (PLAN) 2 Uitvoering (DO) 3 Evaluatie (CHECK) 4 Bijstellen (ACT) 5

6 2 Ondersteuningsplan opstellen (PLAN) Het resultaat van deze fase is een vastgesteld ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan bestaat uit drie delen: Cliëntinformatie, Afsprakenkaart en Akkoordverklaring. Ook kun je een voorblad uitdraaien en bijlagen toevoegen. Deze fase omvat de volgende stappen: 2.a Ondersteuningsplangesprek (OP-gesprek) 2.b Vragenlijst invullen (Cliëntinformatie en Afsprakenkaart) 2.c Ondersteuningsplan vaststellen Per stap bespreken we het volgende: Wat doe je? Hoe doe je het? Wie doet wat? 2.a Ondersteuningsplan opstellen: Ondersteuningsplangesprek De vraag die in deze stap centraal staat: 1. Wat wil de cliënt 2. Wie is hij en wat kan hij? 3. Hoe gaan we met hem om? Wat spreken we af? 4. Hoe is het gegaan? Wat gaat goed, wat willen we anders? WAT DOE JE In de eerste stap van de methodische cyclus staat de vraag centraal: Wat wil de cliënt? Je gaat in gesprek met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of belangrijke anderen over zijn vragen, wensen, ambities. Wat is belangrijk voor de cliënt? Hoe zou dat er concreet uit kunnen zien? In deze fase van het gesprek beperkt de persoonlijk begeleider zich tot vragen stellen en luisteren. Doel is dat de vragen, wensen en ambities zo duidelijk en concreet mogelijk worden. Vervolgens bespreek je met elkaar wat de gezamenlijke richting voor komend jaar zou kunnen zijn, gezien de vragen, wensen en ambities. Dit noemen we het hoofddoel. Je zou het ook het perspectief kunnen noemen. Het hoeft geen SMART doel te zijn want het is meer een richting waarin iedereen zich kan vinden. Het hoofddoel komt in samenspraak tot stand. Ook de persoonlijk begeleider heeft nu een eigen inbreng, op basis van zijn beeld van de cliënt en zijn inzicht in wat er organisatorisch en praktisch mogelijk is. Hij kan bijvoorbeeld informatie over het functioneren van de cliënt geven, ervaringen vanuit eerder gestelde doelen benoemen of gegevens uit het OntwikkelingVolgModel (OVM) inbrengen. Als een cliënt al langer ondersteuning afneemt van de Gemiva-SVG Groep dan is hierover al veel bekend. Als een cliënt nieuw is dan moet eerst misschien nadere beeldvorming van mogelijkheden en beperkingen plaatsvinden. Vanuit het gezamenlijk geformuleerde hoofddoel worden doelen bepaald voor de korte termijn, die beogen dat het hoofddoel na één jaar behaald is. Deze doelen zijn wel SMART en kunnen voor de periode van enkele weken of maanden tot een jaar gelden. In het ondersteuningsplangesprek wordt ook andere informatie besproken, zoals het functioneren van de cliënt en hoe zijn leven eruit ziet op relevante gebieden. Hierbij kan een splitsing gemaakt worden tussen eerste ondersteuningsplannen en vervolgondersteuningsplannen. We geven voor beide situaties een lijst van gesprekspunten. Soms kan alles in één gesprek besproken kan worden (bijvoorbeeld als er al veel bekend 6

7 is) maar soms vraagt het meer gesprekken. Het hangt van de cliënt en de situatie af wat het juiste moment en de juiste volgorde is om deze dingen te bespreken. Eerste ondersteuningsplan Bij nieuwe cliënten voert de persoonlijk begeleider het ondersteuningsplangesprek met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en/of eventuele belangrijke anderen. In het gesprek komt het volgende aan de orde: - Welke vragen, wensen en ambities heeft de cliënt? - Hoe functioneert de cliënt op verschillende gebieden van functioneren: lichamelijk, cognitief, sociaal-emotioneel, communicatie en gedrag? - Hoe gaat het in het dagelijks leven (wonen, huishouden, administratie, vrije tijd, daginvulling - voor zover van toepassing) en welke ondersteuning is daarbij nodig? - Wat is het hoofddoel voor het komende jaar (de gezamenlijke richting)? - Welke afspraken zijn van toepassing? - Welke doelen stellen we met elkaar en hoe gaan we die uitvoeren? Daarnaast zijn er algemene onderwerpen die besproken moeten worden: - Bespreekpunten van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, collega s en anderen die bij de cliënt betrokken zijn. - Geldigheid van de indicatie. - Juistheid ZZP (indien van toepassing). - Cliëntgegevens in PCD controleren en zo nodig actualiseren. Inclusief juistheid (contact)gegevens van de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. - Behandelplan M&M (indien van toepassing). Vervolg ondersteuningsplan Jaarlijks voert de persoonlijk begeleider een ondersteuningsplangesprek met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en/of eventuele belangrijke anderen. In het gesprek komt het volgende aan de orde: - Klopt de cliëntinformatie nog? Wat moet veranderd worden? - Hoe is het verlopen met de afspraken en doelen? Zijn de behaald? - Welke vragen, wensen en ambities heeft de cliënt? - Zijn er nog veranderingen in het functioneren, op de verschillende gebieden? - Zijn er nog veranderingen in het dagelijks leven (wonen, huishouden, administratie, vrije tijd, daginvulling - voor zover van toepassing) en de benodigde ondersteuning? - Wat is het hoofddoel voor het komende jaar (de gezamenlijke richting)? - Welke afspraken zijn van toepassing? - Welke doelen stellen we met elkaar en hoe gaan we die uitvoeren? Daarnaast zijn er algemene onderwerpen die besproken moeten worden: - Bespreekpunten van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, collega s en anderen die bij de cliënt betrokken zijn. - Geldigheid van de indicatie. - Juistheid ZZP (indien van toepassing). - Veiligheidskaart controleren en zo nodig aanpassen. De Veiligheidskaart is geen onderdeel van het ondersteuningsplan, maar het is handig om dit mee te nemen. - Cliëntgegevens in PCD controleren en zo nodig actualiseren. Inclusief juistheid (contact)gegevens van de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. 7

8 - Evaluatie medicatie (klopt de medicatie, de dosering en de tijdstippen waarop deze gegeven wordt nog) 2 indien van toepassing. Als er een verslag van het multidisciplinair overleg is kan dit meegenomen worden. - Behandelplan M&M (indien van toepassing). HOE DOE JE DAT Een gesprek is pas een dialoog als de uitkomst niet van tevoren vaststaat. Het ondersteuningsplangesprek heeft het karakter van een dialoog tussen de cliënt en/of belangrijke anderen enerzijds en de professional (persoonlijk begeleider) anderzijds. Kenmerkend voor een dialoog is dat de deelnemers een gelijkwaardige inbreng hebben en dat er een vrije gedachtewisseling plaatsvindt, wat tot nieuwe inzichten leidt bij de betrokkenen. Écht luisteren ligt aan de basis hiervan. Zie infoblad 1 De vraag centraal. De dialoog gaat verder dan alleen het ondersteuningsplangesprek want het gaat om een voortdurende samenwerkingsrelatie die je als persoonlijk begeleider hebt met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of belangrijke anderen. Terwijl het ondersteuningsplan wordt uitgevoerd, check je bij de cliënt hoe het gaat en of hij tevreden is. Als je doelen tussentijds evalueert en bijstelt dan doe je dat ook in contact met de betrokkenen. Je werkt samen met de cliënt in plaats van het voor hem te bedenken. Zie infoblad 2 Blijf in gesprek. Belangrijk is om per cliënt te bepalen hoe er het beste in gesprek gegaan kan worden. Soms kan je letterlijk in gesprek gaan, soms zijn andere vormen van communicatie of observaties belangrijker. Maak de dialoog op maat. Gebruik ook de beschikbare hulpmiddelen als houvast om in gesprek te gaan en om de dialoog te verdiepen. Najaar 2012 verschijnt er op intranet een Leidraad voor de dialoog met nuttige tips. Uitgangspunt is dat er minimaal jaarlijks contact is met de cliënt en/of diens vertegenwoordigers over het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplangesprek is dus niet vrijblijvend maar een wezenlijk onderdeel van de kwaliteit die we bieden. Voor deze stap zijn tools en hulpmiddelen ontwikkeld en verzameld. We geven ze weer in kaders. Deze tools en hulpmiddelen zijn te vinden op intranet, onder Ondersteuningsplan (te vinden aan de rechterkant van het scherm, onder SNEL NAAR ). Op de pagina van het Ondersteuningsplan staan de downloads links in het menu. De vraag centraal (infoblad1) De vraag van de cliënt of het cliëntsysteem vormt altijd het uitgangspunt van het ondersteuningsplan. Het gaat hierbij om (a) de vraag die de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger(s) zelf uit, die je zo nodig samen verder verheldert, en (b) om de behoeften die o.a. de persoonlijk begeleider ziet bij de cliënt. Vraagverheldering vraagt vaardigheden van de persoonlijk begeleider. Een vraag biedt altijd aanknopingspunten voor afspraken en doelen, ook als hij niet haalbaar lijkt. Het is belangrijk om tijd te nemen de vraag te verkennen, die serieus te nemen, aan te sluiten bij de motivatie van de cliënt, en de eventuele vraag achter de vraag te achterhalen. Uiteindelijk kom je met elkaar tot één of enkele hoofddoelen voor de periode dat het ondersteuningsplan duurt. Deze geven de gezamenlijke richting aan. 2 Spreek met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger af wie verantwoordelijk is voor de medicatie (bestellen, contact met artsen). Minimaal één keer per jaar dient er door de verantwoordelijke met de voorschrijvende arts/apotheek overlegd te worden over de medicatie. 8

9 Blijf in gesprek (infoblad 2) Bij het bieden van goede ondersteuning staat de samenwerkingsrelatie tussen cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger(s) enerzijds en persoonlijk begeleider anderzijds centraal. Het is belangrijk met elkaar in gesprek te blijven, op welke manier dan ook, zodanig dat alle betrokkenen gelijkwaardig zijn en aan bod komen. Als persoonlijk begeleider ben je verantwoordelijk om het gesprek aan te gaan en op gang te houden. Bij de beeldvorming gaat het gesprek over wat de cliënt belangrijk vindt in zijn leven, hoe hij zijn leven ervaart, wat hij wil op korte en lange termijn, en welke ondersteuning hij hierbij nodig heeft. Gesprekspuntenlijst Ook zijn er vragenlijsten en gesprekslijsten ontwikkeld die gebruikt kunnen worden vooraf of tijdens het gesprek. Leidraad voor de dialoog Binnen Gemiva-SVG Groep zijn de cliënten grofweg in te delen in doelgroepen (mensen met NAH, kinderen, ouderen, mensen met ernstige verstandelijke of meervoudige beperkingen, enzovoort). Per doelgroep is er een leidraad geschreven voor het voeren van de dialoog. Daarin komen thema s, randvoorwaarden, tips en tools, casuïstiek en succeservaringen naar voren. Zo zijn er bijvoorbeeld diverse tools ontwikkeld die gebruikt kunnen worden tijden het gesprek om het gesprek met de cliënt bijvoorbeeld visueel te kunnen ondersteunen. Tevens zijn er thema s verzameld die onderwerp van gesprek kunnen zijn in bepaalde levensfases. Scholing en training Iedere persoonlijk begeleider heeft verschillende competenties en beheerst competenties in verschillende mate. Omdat het belangrijk is dat de dialoog goed gevoerd wordt, zijn er voor persoonlijk begeleider trainingen en scholingen beschikbaar om hun/bepaalde van hun competenties (waar nodig) te vergroten (zie aanbod op intranet). Alle tools en hulpmiddelen zijn te vinden op intranet bij Ondersteuningsplan onder Downloads. WIE DOET WAT Coördinatie van het ondersteuningsplan Als een cliënt meerdere zorgvormen binnen Gemiva-SVG Groep afneemt, dan is de persoonlijk begeleider van die zorgvorm waar de cliënt de meeste uren ondersteuning krijgt, de coördinerende persoonlijk begeleider (afgekort OP-coördinator). De coördinerend persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor het hele proces rond het ondersteuningsplan. In deze fase van de methodische cyclus betekent dit dat de coördinerend persoonlijk begeleider het ondersteuningsplangesprek voert. Indien nodig kan de persoonlijk begeleider van de andere locatie hieraan deelnemen. In andere gevallen zal de persoonlijk begeleider van de andere zorgvormen zelf een gesprek voeren met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of eventuele belangrijke anderen om voor die locatie de wensen, hoofddoel(en) en doelen af te stemmen. Als het wenselijk is kan een locatiehoofd of gedragsdeskundige aanwezig zijn bij het gesprek. 9

10 Als richtlijn geldt de volgende rangorde bij het coördineren van het ondersteuningsplan: 1. Wonen of deeltijd wonen. 2. Dagbesteding (als cliënt op verschillende plaatsen dagbesteding heeft dan coördineert het AC waar de cliënt de meeste dagdelen doorbrengt). 3. Ambulant (als er sprake is van verschillende vormen van ambulante zorg dan wordt binnen ambulant afgesproken wie het ondersteuningsplan coördineert, bijvoorbeeld de persoonlijk begeleider die het langst betrokken is of zal zijn bij de cliënt). 4. Logeren Bij twijfel wordt in onderling overleg besloten wat het meest praktisch is. Als je daar als persoonlijk begeleiders onderling niet uitkomt dan kun je dit aan het locatiehoofd vragen. NB Als er uitsluitend sprake is van een vorm van buitenschoolse opvang (BSO) dan wordt er geen ondersteuningsplan in PCD gemaakt. Het afsprakenlijstje dat gemaakt wordt, wordt wel als ondersteuningsplan geregistreerd in de Checklijst ondersteuningsplan. Persoonlijk begeleider De persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor het opstellen van het ondersteuningsplan. Zo nodig betrekt de persoonlijk begeleider andere deskundigen met als doel het opstellen van een passend en verantwoord ondersteuningsplan. De persoonlijk begeleider voert het ondersteuningsplangesprek met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of eventuele belangrijke anderen. De persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor het verzamelen van alle informatie die relevant is voor het ondersteuningsplan. Daarbij dienen collega s van andere zorgvormen de relevante informatie vanuit hun zorgvorm aan te dragen. Als een cliënt meer zorgvormen afneemt binnen de Gemiva-SVG Groep dan bewaakt de persoonlijk begeleider die de rol van OP-coördinator heeft het proces en het tijdspad. Hij zorgt voor de planning, vraagt mede pb-ers om het ondersteuningsplan aan te vullen en zorgt ervoor dat het complete ondersteuningsplan naar de cliënt en/of diens vertegenwoordiger wordt opgestuurd. Ook onderhoudt hij de algemene gegevens van de cliënt in PCD en zorgt hij ervoor dat deze kloppen. Locatiehoofd Het locatiehoofd is eindverantwoordelijke voor het proces van het tot stand komen, de uitvoering, rapportage en evaluatie van het ondersteuningsplan. Het locatiehoofd bewaakt dit proces en stuurt, waar nodig, bij. Het locatiehoofd blijft op de hoogte van de inhoud van het plan en tekent de overeenkomst met de cliënt(vertegenwoordiger). Gedragsdeskundige De gedragsdeskundige werkt op vraag en heeft een adviserende en signalerende rol. Vanuit de eigen professionele verantwoordelijkheid zal de gedragsdeskundige gevraagd en ongevraagd advies geven. Dit geldt ook ten aanzien van de ondersteuningsplannen. De gedragsdeskundige levert altijd een bijdrage aan het ondersteuningsplan, waarbij de vorm waarin dit gebeurt afhangt van de zorgvorm en de cliënt. Op locatieniveau wordt afgesproken of de gedragsdeskundige alle ondersteuningsplannen helemaal of gedeeltelijk leest, of alleen op verzoek of bij een speciale reden. Jaarlijks worden hierover afspraken gemaakt. Voor cliënten die bij de Gemiva-SVG Groep wonen lezen gedragsdeskundigen standaard mee met het ondersteuningsplan. Als er sprake is van de wet BOPZ, is de gedragsdeskundige behandelverantwoordelijke (en AVG in rol van Geneesheer directeur eindverantwoordelijke). Vanuit die rol bepaalt de gedragsdeskundige de inhoud van het behandelplan, die terug moet komen in het ondersteuningsplan. Hierbij kan de gedragsdeskundige adviseren. 10

11 2.b Ondersteuningsplan opstellen: Vragenlijst invullen De vragen die in deze stap centraal staan: 1. Wat wil de cliënt 2. Wie is hij en wat kan hij? 3. Hoe gaan we met hem om? Wat spreken we af? 4. Hoe is het gegaan? Wat gaat goed, wat willen we anders? WAT DOE JE Opzet vragenlijst Na het gesprek vul je de verzamelde informatie in de vragenlijst Ondersteuningsplan in PCD. Dit leidt tot een rapport Cliëntinformatie en tot een Afsprakenkaart. In de Cliëntinformatie staat alle informatie die relevant is voor de ondersteuning van de cliënt. Op de Afsprakenkaart staan de overeengekomen afspraken en doelen. De vragenlijst Ondersteuningsplan omvat vijf hoofdcategorieën: a) Algemene informatie (persoonlijke gegevens, verantwoordelijke personen) b) De Persoon c) Functioneren d) Dagelijks leven e) Overige informatie (werkdocumenten, protocollen en instructies) Naast deze vijf categorieën is er een aparte Afsprakenkaart. De categorieën b, c en d vormen de kern van het ondersteuningsplan. Deze onderdelen vragen naar inhoudelijke informatie over de cliënt, zijn functioneren en zijn dagelijks leven. Elke hoofdcategorie is verdeeld in subcategorieën, zie onderstaand schema. DE PERSOON FUNCTIONEREN DAGELIJKS LEVEN De persoon Functioneren algemeen Zelfverzorging Lichamelijk functioneren Cognitief functioneren Sociaal-emotioneel functioneren Communicatie Gedrag Wonen, huishouden en administratie Vrije tijd Daginvulling Wat moet worden ingevuld Welke categorieën van de vragenlijst zijn verplicht? In principe wordt voor iedere cliënt de vragenlijst ingevuld. Het motto is steeds: vul alleen dat in wat van toepassing is. Dus informatie die relevant is in verband met: - De vraag van de cliënt (heeft de cliënt een uitgebreide zorgvraag en/of complexe problematiek, dan vul je meer in dan bij een eenvoudige zorgvraag). - Beperkingen en/of bijzonderheden (zijn er geen beperkingen en/of bijzonderheden dan vul je bij het betreffende item niets in. Zijn er beperkingen en/of bijzonderheden dan 11

12 vink je aan wat van toepassing is. Vervolgens zet je bij de toelichting hoe je dit merkt aan de cliënt en wat er wél goed gaat op dat gebied (de mogelijkheden). - De zorgvorm (heeft de cliënt alleen dagbesteding dan vul je dus niets in over wonen, huishouden en administratie, logeert de cliënt alleen maar één keer per maand bij de Gemiva-SVG groep dan mag het ondersteuningsplan kort zijn), je beschrijft alleen dat wat noodzakelijk is om te juiste zorg te bieden binnen die zorgvorm. Zo wordt het een ondersteuningsplan dat past bij de vraag van de cliënt en bij de beschikbare tijd van de pb-er. Hieronder geven we een richtlijn voor wat altijd doorlopen moet worden, enerzijds bij wonen en dagbesteding, anderzijds bij korte zorgvormen. Binnen elke categorie kunnen de vragen die niet van toepassing zijn worden overgeslagen. Categorie Wonen en dagbesteding Korte zorgvormen ALGEMENE INFORMATIE DE PERSOON FUNCTIONEREN Persoonlijke gegevens Verantwoordelijke personen Vragen, wensen, ambities Hoofddoel Persoonsbeschrijving Aanspreekvorm Levensgeschiedenis Functioneren algemeen Lichamelijk functioneren Cognitief functioneren Sociaal-emotioneel functioneren Communicatie Gedrag DAGELIJKS LEVEN Wonen: Zelfverzorging Wonen, huishouden, administratie Vrije tijd Dagbesteding: Daginvulling OVERIGE INFORMATIE Werkdocumenten Protocollen AFSPRAKENKAART Afspraken en/of doelen Persoonlijke gegevens Verantwoordelijke personen Vragen, wensen, ambities Hoofddoel Persoonsbeschrijving Aanspreekvorm Functioneren algemeen Aanvullende informatie Werkdocumenten Protocollen Afspraken en/of doelen 12

13 Korte zorgvormen Onder korte zorgvormen verstaan we ambulante begeleiding en logeren. Voor naschoolse opvang, zaterdagopvang en vakantiedagopvang (ook wel buitenschoolse opvang genoemd) wordt geen ondersteuningsplan in PCD gemaakt, tenzij er specifieke reden is dit wel te doen. Voor ambulante begeleiding en logeren wordt altijd een ondersteuningsplan gemaakt. Als er sprake is van een korte zorgvorm dan slaat het systeem automatisch alle vragen over het dagelijks leven over. Wel moeten altijd de vragen van De persoon en Functioneren worden doorlopen, waarbij je desgewenst subcategorieën kunt overslaan. Daarna spring je automatisch naar Overige informatie. Daar kun je ook informatie kwijt die betrekking heeft op het dagelijks leven (omdat je die categorie hebt overgeslagen). Afspraken en doelen moeten gewoon worden ingevuld op de Afsprakenkaart. Als het nodig is mag je voor een korte zorgvorm toch een uitgebreider plan maken, bijvoorbeeld als er sprake is van meerdere korte zorgvormen of van zeer complexe problematiek. Overleg zo nodig met het locatiehoofd of de gedragsdeskundige wat wenselijk is. Let er dan wel op dat je bij vraag 8.A.0 nee aanvinkt bij de vraag of er sprake is van een verkorte zorgvorm, anders worden de vragen niet zichtbaar. Dagbesteding Voor cliënten die alleen dagbesteding bij de Gemiva-SVG groep hebben, worden ook de verplichte onderdelen ingevuld (De persoon en Functioneren) en daarbij altijd de subcategorie Daginvulling van de hoofdcategorie Dagelijks leven. Wonen Voor cliënten die alleen wonen bij de Gemiva-SVG groep, worden de verplichte onderdelen ingevuld en daarnaast de subcategorieën Wonen en Vrije tijd van de hoofdcategorie Dagelijks leven. Bijzondere groepen Voor bepaalde groepen cliënten binnen wonen of dagbesteding worden nu hele korte ondersteuningsplannen gemaakt, bijvoorbeeld voor stagiaires dagbesteding (leerlingen van het VSO die stage lopen op een dagcentrum). Deze groepen kunnen beschouwd worden als korte zorgvorm. Voor hen kan een kort ondersteuningsplan worden ingevuld (De persoon, Functioneren, Overige informatie). Kinderen Ook voor kinderen wordt een ondersteuningsplan gemaakt. Voor een aantal groepen kinderen wordt daarnaast het OntwikkelingsVolgModel (OVM) gebruikt, namelijk: - Kinderen (tot 18 jaar) die het KDC bezoeken. - Kinderen (tot 18 jaar) die (voltijd) wonen op de kinderwoningen van de Gemiva-SVG Groep (voor zover de locaties geschoold zijn in het OVM). Het ondersteuningsplan geeft de beperkingen en de ondersteuningsbehoeften weer, het OVM de ontwikkelingsmogelijkheden. Het OVM legt daarmee een basis voor de doelen die gesteld worden en hoort bij het ondersteuningsplan. Het OVM wordt ingevuld door de persoonlijk begeleiders, tegelijk met de vragenlijst ondersteuningsplan. Zie ook bijlage 1 voor informatie over de relatie tussen het OVM en het ondersteuningsplan. 13

14 Onderdelen Richtlijnen voor omgang en begeleiding Bij elke subcategorie van Functioneren wordt tot slot gevraagd of de informatie leidt richtlijnen voor omgang en begeleiding en zo ja, welke richtlijnen. Met andere woorden, wat betekenen deze beperkingen, bijzonderheden en mogelijkheden voor de omgang met en begeleiding van deze cliënt? Wat moet je wel en niet doen? Hier komen kort de richtlijnen te staan. Concrete richtlijnen geven andere begeleiders en invalkrachten houvast in de dagelijkse omgang met de cliënt. De richtlijnen staan altijd in de Cliëntinformatie, maar kunnen ook apart worden bekeken en geprint. Uitgebreidere instructies of protocollen kunnen als Werkdocument worden toegevoegd. Richtlijnen zijn algemeen van aard en in elke situatie van toepassing. Afspraken vallen hier niet onder maar komen op de Afsprakenkaart. Bij afspraken gaat het om specifieke afspraken voor bepaalde situaties. Zie het Infoblad Concrete richtlijnen. Veiligheidskaart In de vragenlijst staan ook vragen die betrekking hebben op de veiligheidsrisico s. Deze vragen verschijnen alleen als een bepaald veiligheidsrisico van toepassing kan zijn. De antwoorden op deze vragen komen niet in de Cliëntinformatie, maar alleen op de Veiligheidskaart, die apart geprint kan worden. De Veiligheidskaart geeft de uitkomsten weer van de risico-inventarisatie die voor elke cliënt verplicht is. De items van de risico-inventarisatie zijn opgenomen in de vragenlijst zodat ze vanzelf meegenomen worden in de cyclus van het ondersteuningsplan en niet apart ingevuld hoeven te worden. Je draait de Veiligheidskaart dus één keer per jaar uit, tegelijkertijd met het ondersteuningsplan. De oude Veiligheidkaart komt hiermee te vervallen. Let op, bij het invullen van de items van de Veiligheidskaart hoeft de Toelichting bij die vragen niet ingevuld te worden. Afspraken en doelen In de vragenlijst wordt vaak verwezen naar de Afsprakenkaart. Dit is een apart formulier, waarop je alle afspraken en doelen kunt invullen. Afspraken en doelen hebben ieder een eigen icoontje (knop), maar komen uiteindelijk in één rapport terecht. Afspraken geven weer welke ondersteuning verleend wordt en/of hoe die gegeven wordt. In de doelen komen keuzes tot uitdrukking: wat ga je in deze periode realiseren? Doelen zijn tijdelijk, concreet, haalbaar, tijdsgebonden en beschrijven het effect dat beoogd wordt. Zie voor meer informatie over afspraken en doelen, en het verschil ertussen, Infoblad 6 Heldere afspraken en doelen. Op de Afsprakenkaart kun je aangeven voor welke zorgvorm de afspraak of het doel van toepassing is (dit heet op de Afsprakenkaart discipline ). Dit kan zijn Wonen of Dagbesteding. Onder Wonen vallen ook Ambulante dienstverlening en Logeren. Buitenschoolse opvang kan de Afsprakenkaart Dagbesteding gebruiken, indien van toepassing. Als er meer korte zorgvormen zijn, staan ze dus samen op één afsprakenkaart. Dit kan technisch niet anders. 14

15 HOE DOE JE HET Vragenlijst Je vult op de computer de vragenlijst Ondersteuningsplan in. Daarin kun je alle relevante informatie kwijt. De vragenlijst bestaat uit open vragen en meerkeuzevragen, waarbij je soms één en soms meer antwoorden kunt aankruisen. Vaak wordt gevraagd om een toelichting op het gekozen antwoord te geven. Onderaan op het scherm verschijnt bij elke vraag de Invulhulp', die aangeeft wat precies de vraag is en wat de bedoeling is. Geef informatie kort en duidelijk weer. Vermijd lange verhalen of zet deze als ze belangrijk zijn in een werkdocument. Formeer zo eenvoudig mogelijk zodat de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of belangrijke anderen het zo goed mogelijk kunnen volgen. Zie ook Infoblad 3 Kort en duidelijk. Hoe kom je aan de informatie die gevraagd wordt in het ondersteuningsplan? Behalve uit het ondersteuningsplangesprek kun je gebruik maken van: - Eigen observaties en die van collega s. - Verslagen van onderzoeken, overleggen en rapportages van andere deskundigen, intern (gedragsdeskundige of andere BBO-ers) of extern (huisarts, ziekenhuis, CCE). - Bij kinderen het OntwikkelingsVolgModel (OVM). Als je als persoonlijk begeleider bepaalde informatie niet kunt achterhalen, dan kan de gedragsdeskundige bij een aantal vragen adviseren. Dit staat ook in de invulhulp. In de vragenlijst wordt veelal gevraagd naar beperkingen en/of bijzonderheden op een bepaald gebied (bijvoorbeeld cognitie of sociaal-emotioneel functioneren). Dat is immers de reden dat de cliënt ondersteuning krijgt van de Gemiva-SVG groep. In de toelichting geef je uitleg over de beperkingen en beschrijf je ook altijd de mogelijkheden. Zie ook Infoblad 4 Realistisch beeld. Bij het invullen wordt je als het ware vanzelf door het systeem geleid, vergelijkbaar met een belastingformulier. In de vragenlijst zitten sprongen ingebouwd zodat je zo min mogelijk langs overbodige vragen komt. Bijvoorbeeld: - Aan het begin van het onderdeel Cognitief functioneren wordt gevraagd Is er sprake van beperkingen en/of bijzonderheden op dit vlak? Als je nee aanklikt, dan wordt het hele onderdeel automatisch overgeslagen en hoef je daar niets in te vullen. - Voorafgaand aan categorie Dagelijks leven wordt gevraagd of er sprake is van een korte zorgvorm (ambulante dienstverlening, logeren, buitenschoolse opvang). Als je op ja klikt wordt automatisch de hele categorie Dagelijks leven overgeslagen. - Als de cliënt alleen dagbesteding heeft bij de Gemiva-SVG groep, dan kun je alle vragen over Wonen, huishouden en administratie en Vrije tijd overslaan. Binnen elke subcategorie beantwoord je de vragen die van toepassing zijn. Als er geen sprake is van beperkingen en/of bijzonderheden binnen een subcategorie dan sla je die vragen over en vul je dus niets in. Let op, als er uit een subcategorie ook maar één vraag relevant is dan moet je wel de hele subcategorie doorlopen. Als er bijvoorbeeld geen beperkingen of bijzonderheden zijn in motoriek of zintuigen (= subcategorie Lichamelijk functioneren), maar de cliënt gebruikt wel medicatie, dan moet toch de categorie Lichamelijk functioneren worden doorlopen, omdat medicatie daar onder valt. Doordat elke cliënt anders is, kunnen we maar tot op zekere hoogte programmeren dat er vragen kunnen worden overgeslagen. 15

16 Let op, de eerste keer dat je de lijst invult moet je de hele vragenlijst doorlopen: vraag 1, vraag 2, vraag 3, enzovoort. Als je er één keer doorheen geweest bent, dan kun je ook op willekeurige plaatsen verder gaan. Dit kan op twee manieren: - In de boomstructuur (het rijtje met alle categorieën en vragen links op je scherm) klikken op de categorie of de vraag waar je heen wilt. - In het tabblad Cliëntinformatie klikken op de vraag waar je heen wilt. Op het tabblad Cliëntinformatie kun je ook zien waar je gebleven bent. Handige invultips 1. Vul alleen in wat relevant is met betrekking tot de vraag van de cliënt en de zorgvorm die van toepassing is. De omvang van het ondersteuningsplan moet passen bij de zorgvorm. Bij ambulante ondersteuning is het ondersteuningsplan kort, bij 24- uurszorg mag het langer zijn. Vul geen informatie in die niet relevant is in het kader van de geboden ondersteuning. 2. Lees altijd de Invulhulp onderaan het scherm voordat je iets invult. Daar staat de precieze vraag die je moet beantwoorden en verdere toelichting. Vaak is de vraag niet geformuleerd als vraag, bijvoorbeeld Zintuigen of Eten en drinken. De echte vraag staat dan in de Invulhulp, bijvoorbeeld: Is er sprake van bijzonderheden en/of beperkingen met betrekking tot. (zintuigen, eten en drinken). 3. Als een vraag niet van toepassing is of het antwoord niet bekend, vul dan niets in en klik op Volgende. Bijvoorbeeld bij de vraag ouderschap. Vaak zal dit niet van toepassing zijn, omdat de cliënt geen kinderen heeft. Vul dan niets in en klik op Volgende. Dan komt de vraag straks ook niet in het rapport Cliëntinformatie. 4. Als een categorie vragen niet van toepassing lijkt te zijn, lees en kijk dan van te voren goed welke vragen onder het betreffende kopje vallen, want dat is soms anders dan je denkt. Onder de categorie Lichamelijk functioneren valt bijvoorbeeld ook Medicatie en de WGBO. 5. Als je een antwoord wijzigt, bijvoorbeeld van ja naar nee, dan kun je de melding krijgen dat alle onderliggende vragen leeg gemaakt worden. In de boom zie je dan alle vinkjes weggaan. Je antwoorden zijn niet echt weg maar worden op de achtergrond bewaard. Door de vragenlijst door te lopen (klik steeds op volgende) zet je de eerder gegeven antwoorden terug in de vragenlijst en zie je de vinkjes weer voor je vragen staan. Kort en duidelijk (infoblad 3 op intranet) Geef informatie kort en duidelijk weer. Alleen wat relevant is voor de ondersteuning staat in het ondersteuningsplan. Uitgebreide verhalen of lange toelichtingen kun je beter in een apart werkdocument zetten. Geef wel een duidelijke uitleg over wat er nodig is en waarom. Daardoor is het ondersteuningsplan compact en hanteerbaar. Gebruik eenvoudige, begrijpelijke taal en zo min mogelijk jargon. Stel jezelf ook deze vragen: - Begrijpen andere die het ondersteuningsplan lezen zo wat ik bedoel? - Is mijn taalgebruik zodanig dat zoveel mogelijk mensen het kunnen begrijpen (bij voorkeur ook de cliënt en/of diens vertegenwoordiger)? - Geeft het ondersteuningsplan zo een goed (= niet te lang, niet te kort) beeld van wie de cliënt is, wat hij wil, wat hij wel en niet kan, hoe je met hem omgaat, wat er afgesproken is? 16

17 Realistisch beeld (infoblad 4 op intranet) De beeldvorming gaat over (a) het functioneren van de persoon en (b) over zijn dagelijks leven. In de vragenlijst wordt vaak gevraagd of er sprake is van beperkingen en/of bijzonderheden. Vervolgens kun je bij de toelichting de mogelijkheden aangeven. Zo ontstaat een realistisch beeld van wat de cliënt wel en niet kan. Dit is belangrijk om goede ondersteuning te kunnen bieden. Beperkingen en bijzonderheden verwijzen naar alles wat anders is in vergelijking met het gemiddelde (een normaal ontwikkeld persoon met dezelfde kalenderleeftijd). Mogelijkheden gaan over waar de persoon sterk in is en/of wat hij ondanks de beperkingen kan, gebruik makend van hulpmiddelen of specifieke ondersteuning. Bijvoorbeeld: Als je aankruist dat iemand beperkingen heeft in de grove motoriek, dan kun je bij de toelichting uitleg hierover geven én aangeven welke mogelijkheden de persoon wél heeft. Bijvoorbeeld dat hij zich met zijn rolstoel prima zelfstandig kan verplaatsen. Of dat hij zichzelf kan aankleden als alles is klaargelegd. Of als iemand een communicatiestoornis heeft, dan kun je in de toelichting aangeven hoe die persoon wél kan communiceren, bijvoorbeeld met picto s. Wees hier creatief in en zorg dat de persoon op een realistische, respectvolle manier in beeld komt. Concrete richtlijnen (infoblad 5 op intranet) Informatie over de persoon en het dagelijks leven van de cliënt wordt vertaald naar richtlijnen voor omgang en begeleiding. Hieronder valt bijvoorbeeld ook de wijze van communiceren die goed werkt voor de cliënt. Concrete richtlijnen geven andere begeleiders en invalkrachten houvast in de dagelijkse omgang met de cliënt. De vraag die je jezelf als persoonlijk begeleider kunt stellen: wat moet iedereen weten om goed met deze persoon te kunnen omgaan? Vraag ook aan de cliënt zelf hoe hij wil dat hij bejegend wordt. Tips voor het formuleren van afspraken en doelen 1. Bedenk tijdens het invullen of er op een bepaald gebied afspraken of doelen zijn. 2. Zo ja, vul deze direct in op het betreffende formulier (klik op het icoontje voor Afspraken respectievelijk Doelen rechtsboven) zodat ze op de Afsprakenkaart komen. 3. Zet dus geen afspraken en doelen in de vragenlijst zelf. 4. Vermeld op de Afsprakenkaart ook de afspraken die je met het netwerk van de cliënt maakt, bijvoorbeeld welke ondersteuning zij wanneer bieden. 5. Bekijk de ingevulde Afsprakenkaart en kijk of het een duidelijk, samenhangend geheel is. Zo nodig kun je nog dingen wijzigen. Heldere afspraken en doelen (infoblad 6 op intranet) Bij het formuleren van afspraken en doelen is het volgende van invloed: - de vraag van de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger(s) en/of de behoeften die de persoonlijk begeleider ziet bij de cliënt - de informatie over het functioneren en het dagelijks leven - de professionele deskundigheid van de persoonlijk begeleider en van andere betrokkenen - de indicatie (het financiële kader) - de praktische mogelijkheden (het organisatorisch kader) 17

18 Bijlagen Werkdocumenten Bij het ondersteuningsplan kunnen er aanvullende documenten zijn, zoals een signaleringsplan, behandelplan in het kader van de BOPZ, OntwikkelingsVolgModel (OVM), specifieke instructie met betrekking tot eten, enzovoort. Deze documenten vormen bijlagen bij het ondersteuningsplan, maar zijn geen onderdeel van het officiële ondersteuningsplan. Aan het eind van de vragenlijst kun je aanvinken welke werkdocumenten van toepassing zijn. Er zijn twee vormen van werkdocumenten. Ten eerste werkdocumenten in Word. In dit geval verwijs je naar een document dat op de J-schijf staan. Ten tweede werkdocumenten die als formulieren die in PCD hangen, zoals het Signaleringsplan. Protocollen en instructies In de vragenlijst kun je ook verwijzen naar protocollen en instructies die van toepassing zijn. Hiermee worden vooral standaard protocollen en instructies bedoeld. Protocollen en instructies staan vooralsnog meestal als Worddocument op de J-schijf staan. Rapporten Als je een vragenlijst hebt ingevuld, is het verstandig om eerst op de Tabbladen Cliëntinformatie en Afsprakenkaart te kijken of de informatie compleet is en of het een goed lopend, duidelijk geheel is. Als je nog iets wilt veranderen dan kun je vanuit het tabblad rechtstreeks naar de vraag gaan die je wilt verbeteren. Let op, print niet vanuit deze Tabbladen want dan krijg je een kladversie van de rapporten. Vervolgens kun je via het icoontje printpreview (vergrootglas, linksboven) kijken hoe het rapport eruit ziet als het geprint wordt. Als je het rapport daadwerkelijk wilt printen, kan dat via het printicoon (linksboven op het scherm). Print de Cliëntinformatie door te klikken op zelf gedefinieerd. Kies Cliëntinformatie en klik op OK. Voor de rapporten Afsprakenkaart en Akkoordverklaring kies je uit het printmenu het betreffende rapport en klikt op OK. Let op, print altijd via het printicoon linksboven (en dus niet rechtstreeks vanuit de tabbladen). Print de Cliëntinformatie door te klikken op zelf gedefinieerd. Kies Cliëntinformatie en klik op OK. Voor de rapporten Afsprakenkaart en Akkoordverklaring kies je uit het printmenu het betreffende rapport en klikt op OK. Samen vormen deze drie rapporten het Ondersteuningsplan. Let op, bij het ophalen van een afdrukvoorbeeld kan er een foutmelding in beeld komen. Klik op Continue en je kunt gewoon verder werken. Vaak maak je een ondersteuningsplan samen met collega s en ook zal de gedragsdeskundige vaak meekijken. Hoe kun je je reactie in het plan zetten? Als je als je als mede-invuller (collega persoonlijk begeleider) opmerkingen hebt over wat al is ingevuld staat of als je het anders ziet, vul de tekst dan aan. Bijvoorbeeld: de persoonlijk begeleider van wonen heeft ingevuld Hans kan zomaar zonder reden beginnen te huilen. Op het AC gebeurt dit echter nooit. Zet er dan achter Op het AC doet hij dit nooit. Je hoeft er geen OPMERKING bij te zetten. Wil je als gedragsdeskundige opmerkingen of aanvullingen in een ondersteuningsplan zetten, doe dit dan door in het tekstveld in hoofdletters OPMERKING te zetten en daar achter de herkomst (bijvoorbeeld OPMERKING GD). Schrijf daarachter in normale letters je opmerking of aanvulling. De persoonlijk begeleider ziet dan op het Tabblad Cliëntinformatie in één oogopslag waar er iets is aangevuld of gewijzigd en kan dat 18

19 verwerken. Vanuit het tabblad kun je rechtstreeks naar de betreffende vraag gaan, en de opmerking overnemen of de tekst aanpassen, en OPMERKING verwijderen. WIE DOET WAT De OP-coördinator vult de vragenlijst in. Dit betekent het volgende: - Hij coördineert het hele proces van invullen t/m ondertekenen. Hij stemt de planning af met collega s en communiceert over de voortgang. - Hij maakt een nieuwe conceptvragenlijst aan en zet de ondertekende vragenlijst op actueel. - Hij vult de Checklijst ondersteuningsplan in als het locatiehoofd dit aan hem gedelegeerd heeft (wat meestal het geval zal zijn). - Hij vult alle relevante informatie in met betrekking tot de zorgvorm waar hij werkt (bijvoorbeeld wonen of dagbesteding). Het locatiehoofd is eindverantwoordelijk voor de coördinatie van het ondersteuningsplan. De persoonlijk begeleiders van andere zorgvormen vullen de informatie zo nodig aan en/of voegen informatie over hun zorgvorm toe. Dit betekent het volgende: - Ingevulde informatie bekijken en waar nodig aanvullen. - De delen die voor jouw zorgvorm van toepassing zijn invullen. Bijvoorbeeld de subcategorie Daginvulling. - Eigen afspraken en doelen formuleren. Bijvoorbeeld: als een cliënt bij Gemiva-SVG woont en dagbesteding heeft, dan is de persoonlijk begeleider van wonen de OP-coördinator. De persoonlijk begeleider van dagbesteding bekijkt de ingevulde vragenlijst, vult zo nodig aan en vult het gedeelte over dagbesteding in. Beide persoonlijk begeleiders maken afspraken en/of stellen doelen op voor de eigen zorgvorm. Iedere persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor datgene wat hij in het ondersteuningsplan schrijft. Je kunt dus ook niet zo maar dingen veranderen die een ander geschreven heeft. Als je het anders ziet dan kun je er wel bij zetten Bij wonen/dagbesteding zien we dit anders, namelijk. 19

20 2.c Ondersteuningsplan opstellen: Ondersteuningsplan vaststellen De vraag die in deze stap centraal staat: 1. Wat wil de cliënt 2. Wie is hij en wat kan hij? 3. Hoe gaan we met hem om? Wat spreken we af? 4. Hoe is het gegaan? Wat gaat goed, wat willen we anders? WAT DOE JE Deze stap is relatief kort en omvat de volgende activiteiten: - Ondersteuningsplan afronden en met voorblad en bijlagen opsturen naar de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of belangrijke anderen die betrokken waren. - In de Vragenlijst de vraag over de Akkoordverklaring invullen. - Het ondersteuningsplan op Actueel zetten. - De Checklist ondersteuningsplan invullen. Ondersteuningsplan afronden en opsturen Je stuurt het volgende op naar de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of belangrijke anderen die betrokken waren, met het verzoek te tekenen voor akkoord. Het ondersteuningsplan bestaat altijd uit de volgende rapporten en documenten: - Rapport Voorblad - Rapport Cliëntinformatie - Rapport Afsprakenkaart - Rapport Akkoordverklaring - Werkdocumenten en andere bijlagen die in PCD of op de J-schijf staan De rapporten van de vragenlijst kan je ook als bijlage bij een mail opsturen. Sla de rapporten daarvoor op als pdf-file. Daarnaast kun je andere documenten meesturen die je wilt bespreken, zoals de Veiligheidskaart of het rapport Persoonsgegevens uit PCD of de Calamiteitenkaart. Ze horen niet bij het ondersteuningsplan, maar het is wel handig om ze jaarlijks door te nemen met betrokkenen en zo nodig aan te passen. Ondersteuningsplan vaststellen De Akkoordverklaring wordt één keer per jaar voor het hele ondersteuningsplan getekend door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en door het locatiehoofd van de locatie waar de cliënt de meeste zorg ontvangt. De bedoeling is dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger akkoord gaat met zowel Cliëntinformatie als met de Afsprakenkaart. Als de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger het echter niet eens is met de weergegeven informatie, dan kan hij de Cliëntinformatie tekenen voor gezien en de Afsprakenkaart voor akkoord. Als de cliënt en of de cliëntvertegenwoordiger het niet eens is met de Afsprakenkaart, ook niet nadat geprobeerd is tot overeenstemming te komen, dan ondertekent hij niet en stelt de organisatie het ondersteuningsplan na drie weken officieel vast. Het streven is om de informatie zo weer te geven dat de cliënt zich er ook in kan vinden. Een ondersteuningsplan wordt uiteindelijk vastgesteld door het locatiehoofd van de locatie waar het ondersteuningsplan gecoördineerd wordt. Dit locatiehoofd zet tot slot zijn handtekening onder het ondersteuningsplan. Belangrijk is dat nieuwe ondersteuningsplannen tijdig worden vastgesteld zodat elke cliënt een actueel ondersteuningsplan heeft. 20