Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Thuiszorg Service Nederland te Veendam op 24 september Zwollle, november 2012

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Thuiszorg Service Nederland te Veendam op 24 september 2012 Zwollle, november 2012

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Algemene informatie Zorgplan (systematiek)/dossier Inzet en deskundigheid medewerkers Zorginhoudelijke veiligheid Medicatieveiligheid Overige onderwerpen 10 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 13 4 Te nemen maatregelen Inleiding Voortgangsrapportage 14 Bijlagen 1. Overzicht gebruikte documenten Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten Toelichting op het inspectieoordeel 17 Pagina 2 van 19

3 1 Inleiding Op 24 september 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een follow-up inspectiebezoek gebracht aan TSN Veendam. Dit inspectiebezoek vond plaats omdat TSN Veendam tijdens het inspectiebezoek op 7 februari 2012 de volgende s scoorde: - Zeer hoog op specialistische/ verpleegtechnische handelingen, medicatie opdracht, uitzetten en toedienen; - Hoog op zorgplan (systematiek)/dossier, personele inzet en deskundigheid medewerkers, signalering, protocollen, omgaan met (bijna) fouten, medicatieoverzicht en BEM; - Gering op medicatiebewaking/bewaring. Op 21 februari 2012 werd tevens een bezoek gebracht aan TSN te Leek waar gelijke s werden geconstateerd. De inspectie heeft tijdens het follow-up inspectiebezoek beoordeeld of de maatregelen die TSN heeft genomen, hebben geleid tot het opheffen van de hoge en zeer hoge s. Ook bij TSN Leek werd een follow-up bezoek gebracht op 25 september Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: - gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, - medewerkers niveau 3, 4 en 5; - de cliëntenraad; - zorgdossiers ingezien; - documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen (bijlage 2). Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: 1. Zorgplan(systematiek)/dossier; 2. Inzet en deskundigheid medewerkers; 3. Zorginhoudelijke veiligheid; 4. Medicatieveiligheid. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort TSN Veendam op de aanwezigheid van s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van TSN Veendam in relatie tot de scores op de aspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet TSN Veendam binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Pagina 3 van 19

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelt TSN Veendam op vier thema s. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen, gering, hoog en zeer hoog. Per onderwerp ziet u achtereenvolgens de scores van het eerste bezoek en het follow-upbezoek. Tijdens dit bezoek zijn alleen de onderwerpen beoordeeld die bij het eerste bezoek een hoog of zeer hoog scoorden. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Algemene informatie TSN is een sterk groeiende landelijk opererende thuiszorgorganisatie met een hoofdkantoor in Almelo. TSN is onderdeel van Asito. TSN richtte zich in eerste instantie op de Wmo-markt en breidt nu het dienstenaanbod uit met persoonlijke verzorging en verpleging door overname van andere thuiszorgorganisaties. In 2011 heeft TSN Thuiszorg Groningen overgenomen. Thuiszorg Groningen, officieel genoemd Stichting Continuering Uitvoering AWBZ en Wmo Groningen eo, werd in maart 2009 opgericht na het faillissement en de ontvlechting van Meavita. Thuiszorg Groningen leverde thuiszorg en had drie intramurale locaties, Mercator, de Ebbingepoort en Voor Anker. TSN heeft de aansturing van het voormalig TZG onderverdeeld in een afdeling Wmo en een afdeling verpleging en verzorging. Verantwoordelijk voor de zorg door TSN Groningen is Directeur Verpleging en Verzorging en Kraamzorg. Zij wordt ondersteund door een operationeel directeur. De 16 vestigingen verpleging en verzorging wordt aangestuurd door één rayonmanager. In de teams verpleging en verzorging werken verzorgenden, verzorgenden IG niveau 3, verpleegkundigen niveau 4 en verpleegkundigen niveau 5. Naast de manager V&V extramuraal zijn er een manager die de specialistische teams aanstuurt en een manager voor de intramurale zorg. De specialistische teams bestaan uit: het Technologisch Thuiszorg team (TT team), Verpleegkundig specialisten chronische aandoeningen, Preventieteam, Dak- en thuislozenteam, Hospice in Appingedam en het Transferpunt Ommelander ziekenhuis. De specialistische teams werken organisatiebreed (voor alle vestigingen in de regio Groningen). De direct leidinggevende voor medewerkers in de teams V&V zijn de zorgcoördinatoren. Deze zorgcoördinatoren verzorgen tevens de planning. Ervaring in de zorg is geen functie-eis. Naast de zoco s zijn verpleegkundigen geplaatst in een zogenaamde tandemconstructie. De verpleegkundigen hebben naar collega s in het team een coachende rol en zij zijn eindverantwoordelijk zijn voor zorginhoud. Pagina 4 van 19

5 Toekomstplannen Het organisatiemodel dat TSN na overname heeft toegepast op voormalig TZG is het model dat TSN hanteert voor de hulp bij het huishouden. Dit model past echter niet bij een organisatie die verpleging en verzorging levert. Ten tijde van het inspectiebezoek op 24 en 25 september werd de laatste hand gelegd aan een strategisch plan voor TSN Groningen. In een werkgroep onder leiding van directeur V&V wordt een plan uitgewerkt om de structuur van de organisatie passend/ondersteunend te maken aan het doel van de organisatie; Het leveren van verpleging en verzorging. Onderdeel van dit plan is dat kleine teams gevormd gaan worden onder leiding van een zorgmanager. Deze zorgmanager heeft, in tegenstelling tot een aantal zorgcoördinatoren/leidinggevenden nu, een zorgachtergrond. In ieder team zal de verpleegkundige discipline vertegenwoordigd zijn. 2.3 Zorgplan(systematiek)/dossier Score zorgplan (systematiek)/dossier geen gering hoog zeer hoog 7 februari september 2012 Zorgplansystematiek/dossier Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel Zorgplan/dossier hoog omdat de medewerkers werkten volgens een nieuw zorgplansysteem waarin zij niet geschoold waren. Ook werd onvoldoende methodisch gewerkt. Bovendien waren de zorgplannen niet opgesteld met zichtbare instemming van de cliënt. Daarnaast waren er geen zorgevaluaties in het dossier aanwezig. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 Er is een scholing geweest waarin alle medewerkers op de hoogte zijn gebracht van de inhoud van het zorgdossier. In de afgelopen periode is opnieuw gekeken naar de zorgplannen door de eerst verantwoordelijk verzorgenden en verpleegkundigen. Hiervoor zijn bezoeken gebracht aan alle cliënten die TSN Veendam in zorg heeft. De cliënten hebben tijdens deze bezoeken ingestemd met de zorgplannen. De verpleegkundigen zouden volgens het management een coachende rol moeten krijgen naar de andere medewerkers met betrekking tot het methodisch werken. De coachende rol lijkt echter nog onvoldoende proactief te worden uitgevoerd maar wordt meer ervaren als vraagbaak. De inspectie ziet in de dossiers dat nog niet methodisch wordt gewerkt. In twee dossiers stonden bijvoorbeeld problemen omschreven in de rapportages die niet waren opgenomen in het zorgplan. Pagina 5 van 19

6 Daarnaast was er een zorgplan dat niet was aangepast na een verandering in de zorgsituatie. In een ander dossier sloot de omschrijving in de anamnese onvoldoende aan op het activiteitenplan. In alle aanwezige zorgdossiers die de inspectie heeft ingezien was een evaluatieformulier over de zorg toegevoegd. Hierin wordt gevraagd naar de tevredenheid en eventuele aandachtspunten met betrekking tot de geleverde zorg. De inspectie heeft in reactie op het plan van aanpak bij de raad van bestuur aangegeven dat zij vond dat te laat werd begonnen met scholing op het gebied van methodisch werken. Daarop werd gereageerd dat dit wel een onderdeel was van de reeds aangeboden scholing. De inspectie constateert echter tijdens het bezoek dat er nog onvoldoende aandacht geweest is voor het methodisch werken. De manager waar de inspectie mee sprak was niet op de hoogte van de briefwisseling tussen TSN en het verzoek van de inspectie het plan van aanpak op dit punt aan te passen. Wanneer het bestuur dergelijke informatie niet deelt met het management kan er onvoldoende (bij)gestuurd worden. TSN scoort een hoog op het onderdeel zorgplan/zorgdossier omdat het methodisch werken met (de nieuwe) zorgplannen nog onvoldoende tot uiting komt in de dossiervoering. 2.4 Inzet en deskundigheid medewerkers Score personele inzet en deskundigheid medewerkers geen gering hoog zeer hoog 7 februari september 2012 Inzet en deskundigheid medewerkers Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel inzet en deskundigheid van medewerkers hoog omdat de bekwaamheid van het personeel niet getoetst is. De bekwaamheid werd naar eigen inzicht van medewerkers beoordeeld. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 De bekwaamheid van medewerkers ten aanzien van voorbehouden handelingen wordt nu eenmaal per drie jaar getoetst. De handeling moet in die drie jaar eenmaal per jaar worden uitgevoerd om bekwaam te blijven. De toetsing wordt gedaan door een teamlid die op zijn beurt is getoetst en geschoold door het TT-team. Op dit moment heeft er nog geen scholing plaatsgevonden gericht op de voorbehouden handelingen. Er is ook nog geen scholing aangekondigd waarin de voorbehouden handelingen centraal staan. Indien een medewerker zich niet bekwaam voelt, moet de handeling drie maal onder begeleiding van een toetser worden uitgevoerd om zelf weer bekwaam te worden. Pagina 6 van 19

7 Wanneer een nieuwe medewerker in dienst komt bij TSN dan wordt de medewerker niet standaard getoetst. Het is doorgaans ook niet bekend wanneer de medewerker voor het laatst geschoold en getoetst is op voorbehouden en volle handelingen. De medewerker loopt eerst een aantal dagen mee met een ervaren thuiszorgmedewerker alvorens hij/zij zelfstandig werkt. De mate van bekwaamheid van de medewerker wordt vervolgens bepaald naar eigen inzicht. Indien iemand zich onvoldoende bekwaam voelt dan moet de medewerker dit zelf aangeven. TSN locatie Veendam scoort tijdens het follow-up bezoek hoog op het onderdeel: inzet en deskundigheid medewerkers. De nieuwe medewerkers moeten nog steeds zelf hun eigen bekwaamheid naar eigen inzicht beoordelen. 2.5 Zorginhoudelijke veiligheid Score zorginhoudelijke veiligheid geen gering hoog zeer hoog 7 februari 2012 Signalering Protocollen Verpleegmaterialen/domotica Omgaan met (bijna) fouten Specialistische/ verpleegtechnische handelingen geen gering hoog zeer hoog 24 september 2012 Signalering Protocollen Omgaan met (bijna) fouten Specialistische/ verpleegtechnische handelingen Signalering Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel Signalering hoog omdat er in dossiers niet systematisch gebruik wordt gemaakt van signaleringslijsten. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 TSN locatie Veendam scoort tijdens het follow-up bezoek hoog op het onderdeel signalering. Pagina 7 van 19

8 De inspectie heeft zes dossiers ingezien en trof hierin geen signaleringslijsten aan. De inspectie zag in deze dossiers echter wel reden om een signaleringslijst toe te voegen. Er was bijvoorbeeld een cliënt waarbij veelvuldig benoemd stond dat zij angstig was om te vallen. In dit dossier was geen signalering val opgenomen. Net zoals bij het vorige bezoek is er in de dossiers geen afweging te vinden waarom een signaleringslijst wel of niet wordt ingevuld. Protocollen Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel protocollen een hoog omdat het niet duidelijk was hoe er in de praktijk gecheckt werd of medewerkers volgens protocol werkten. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 TSN locatie Veendam scoort tijdens het follow-up bezoek gering op het onderdeel Protocollen. De zorginhoudelijke protocollen zijn afkomstig van Vilans. Deze worden via intranet aangeboden. In alle dossiers die de inspectie heeft ingezien waren de relevante protocollen aanwezig. De toetser in het team controleert de naleving door middel van toetsing van de voorbehouden handelingen. Omgaan met (bijna) fouten Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel omgaan met (bijna) fouten hoog omdat er nog onvoldoende gemeld werd. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 Het bewustzijn bij medewerkers ten aanzien van het melden is gegroeid. Medewerkers melden vaker incidenten. Daarnaast gaven de medewerkers waar de inspectie mee sprak ook aan dat ze actief op zoek waren naar tekorten in de zorgverlening die mogelijk gemeld konden worden. Het missen van een medicatieoverzichtslijst of aftekenlijst wordt echter niet gezien als een aanleiding om een MIC formulier in te vullen terwijl dit wel tot s kan leiden. In notulen van een werkoverleg stond dat een cliënt uit een tillift was gevallen als gevolg van een technisch mankement aan de lift. In de notulen staat tevens dat dit mankement niet is gemeld bij de fabrikant: men was van plan dit te doen bij herhaling van het incident. Het is verplicht dit soort incidenten te melden juist om herhaling te voorkomen. De vervolgacties op meldingen zijn daarom niet efficiënt. Voor het onderwerp omgaan met (bijna) fouten komt de inspectie tot het oordeel van een hoog, omdat nog onvoldoende gemeld wordt en niet systematisch lering wordt getrokken uit incidenten in de zorg (retrospectieve analyse ontbreekt), waardoor adequate verbetermaatregelen of beleid uitblijft en de kans op herhaling blijft bestaan. Pagina 8 van 19

9 Specialistische/verpleegtechnische handelingen Inspectiebezoek op 21 februari 2012 De krappe bezetting van het TT-team, de onvolledige en onduidelijke dossiervoering bij specialistisch handelen, in combinatie met het niet bekend zijn met nieuwe richtlijnen en gewijzigde protocollen en het feit dat dit team de scholing verzorgt voor het overige personeel in de hele regio, maakte dat de inspectie een zeer hoog zag voor de specialistische verpleegtechnische handelingen. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 De inspectie heeft het specialistisch team gesproken tijdens het bezoek aan de locatie Leek op 25 september. Omdat het team voor de hele regio Groningen werkt is het oordeel voor het team in Veendam overgenomen uit de rapportage over de locatie Leek. Het Technoteam (TT-team) levert medisch specialistische verpleging thuis. In de afgelopen 2 jaar hebben medewerkers van het TT-team geen scholing gehad met betrekking tot vaardigheden of zorginhoudelijke onderwerpen. Ook heeft het hen aan adequate aansturing ontbroken. Sinds 1 augustus 2012 is een rayonmanager aangesteld voor de specialistische teams, waaronder het TT-team. Na een eerste analyse binnen het TT-team zijn een aantal trajecten voor deskundigheidsbevordering en daardoor verbetering van de kwaliteit van zorg ingezet. Medewerkers mogen deelnemen aan symposia en er is ruimte voor casuïstiekbespreking. Men is gestart met het toetsen van bekwaamheden. Alle voorkomende voorbehouden handelingen voor het TT team worden jaarlijks door een interne toetser getoetst. Driejaarlijks is er een externe scholing en toetsing. Twee nieuwe medewerkers volgen een opleidingstraject via het van Swieteninstituut van het Martiniziekenhuis. Verder is de rayonmanager in gesprek over verdere samenwerking en deskundigheidsbevordering voor het TT-team met het Martiniziekenhuis. De bezetting binnen het TT-team is nog steeds krap. Wel zet de rayonmanager in op uitbreiding van het team. De rayonmanager kiest ervoor alleen nog niveau 5 verpleegkundigen aan te nemen in het TT-team. Voorheen werden zowel niveau 4 als 5 verpleegkundigen aangenomen voor het TT-team. Het TT-team werkt met dezelfde zorgdossiers als de reguliere V&V-teams. In het activiteitenblad van het zorgplan staat beschreven welk team verantwoordelijk is voor welke activiteiten bij de cliënt. Ook het TT-team heeft scholing met betrekking tot het zorgdossier gehad. De inspectie ziet in de dossiers dat de zorgdoelen van het TT-team niet SMART-geformuleerd zijn en daardoor niet voldoende duidelijk. Zeker daar waar zorg overgenomen wordt door de reguliere V&V teams is dit een, omdat in de reguliere teams niet de specifieke kennis aanwezig is. Ook trof de inspectie geen bijsluiter aan van dormicum aan in een zorgdossier van een cliënt die palliatieve sedatie kreeg. Vanwege het de zeer recente start van het verbetertraject in het TT-team komen de resultaten van de gemaakte plannen nog niet voldoende tot uiting in de praktijk. Risico s zijn nog niet voldoende teruggedrongen. Wel wordt voortvarend geïnvesteerd in deskundigheidsbevordering en wordt daarin aansluiting gezocht met samenwerkingspartners in de regio. De inspectie komt tot het oordeel van een hoog voor het onderwerp specialistische- /verpleegtechnische handelingen. Pagina 9 van 19

10 2.6 Medicatieveiligheid Score medicatieveiligheid 7 februari 2012 Medicatieopdracht Medicatieoverzicht en BEM Medicatiebewaking/Bewaring Uitzetten en toedienen geen gering hoog zeer hoog Score medicatieveiligheid 24 september 2012 Medicatieopdracht Medicatieoverzicht en BEM Uitzetten en toedienen geen gering hoog zeer hoog Medicatieopdracht Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel medicatieopdracht zeer hoog omdat de uitvoeringsverzoeken niet allemaal vanaf de start van de zorg aanwezig waren. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 TSN locatie Veendam scoort tijdens het follow-up bezoek hoog op het onderdeel medicatieopdracht. In alle dossiers waarbij voorbehouden handelingen werden uitgevoerd was een medicatieopdracht aanwezig. De aanwezige opdrachten waren echter niet compleet. Er ontbraken er essentiële gegevens over de dosering, de toedieningplaats en de wijze waarop het middel toegediend moest worden en geldigheidsduur. Daarnaast ontbrak geregeld de handtekening van de zorgcoördinator. De raamovereenkomst met de huisartsen is nog steeds niet vastgesteld en daarmee nog niet geldig. Ook zijn er geen raamovereenkomsten met de ziekenhuizen. Medicatieoverzicht en Beoordeling Eigen Medicatie (BEM) Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel medicatieoverzicht en Beoordeling Eigen Medicatie hoog omdat niet duidelijk was hoe het beheer van medicatie werd beoordeeld. Daarnaast waren de medicatieoverzichtlijsten van de apotheek niet altijd aanwezig. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 TSN locatie Veendam scoort tijdens het follow-up bezoek wederom hoog op het onderdeel medicatieoverzicht en Beoordeling Eigen Medicatie (BEM). Pagina 10 van 19

11 Volgens medewerkers moet hier nog een scholing over komen. Medewerkers weten niet wanneer deze scholing zal plaatsvinden. De zelfstandigheid van cliënten ten aanzien van het medicatiebeheer wordt nog niet getoetst of geëvalueerd. Dit is in tegenstelling tot de voortgangsrapportage, dat de inspectie in mei 2012 ontving van het management na de bezoeken van februari Hierin staat dat de BEM als onderdeel van de signalering wordt opgenomen in het zorgdossier waarmee vanaf 1 augustus binnen heel TSN Groningen wordt gewerkt. Er waren overzichtlijsten van de apotheek, echter niet alle overzichten waren actueel en compleet. Uitzetten en Toedienen Inspectiebezoek op 7 februari 2012 De inspectie scoorde het onderdeel Uitzetten en toedienen zeer hoog omdat niet altijd aftekenlijsten van de apotheek aanwezig waren, er geen aantoonbare tweede controle plaatsvindt voor medicatie die door de thuiszorg werd uitgezet en omdat niet helder was of medicatie was toegediend. Follow-up inspectiebezoek op 24 september 2012 Na het bezoek in februari is afgesproken dat medewerkers geen medicatie meer uitzetten die gebaxterd kan worden geleverd en dat een tweede controle moet plaatsvinden indien de medicatie niet gebaxterd wordt geleverd. De aftekenlijsten van de apotheken voldoen niet allemaal aan de richtlijnen. Zo was niet duidelijk aangegeven op een lijst op welke dagen en tijden het middel moest worden ingenomen. Er werd verwezen naar een andere lijst waarop dit handmatig was ingevuld door de thuiszorg. Voor niet gebaxterde geneesmiddelen leveren de apotheken geen aftekenlijst. Dan gebruikt TSN een zelf opgestelde incidentele aftekenlijst per geneesmiddel, soms met stickers van de apotheek, soms handmatig aangevuld. De richtlijn (Veilige Principes in de medicatieketen) is dat de apotheek aftekenlijsten levert. Deze verantwoordelijkheid moet de thuiszorg daarom niet overnemen. Een van lijsten per geneesmiddel is dat bij het overzicht over het totaal aantal te nemen middelen uit beeld raakt. Het is daarom aan de apotheek om een lijst te leveren met alle middelen die een cliënt inneemt. Tijdens het dossieronderzoek trof de inspectie verschillende dossiers waarin deze eigen aftekenlijsten tot verwarring leiden. Op aftekenlijsten is de sticker van het doosje geplakt. Het is hierdoor niet duidelijk op welke tijden het medicijn ingenomen moet worden. De inspectie trof een dossier aan waarbij de sticker van het doosje bovenaan een A4 geplakt was. Hieronder werd afgetekend. Aan de achterkant werd verder gegaan met aftekenen. Aan de achterkant van het A4 veranderde de dosering naar een dubbele dosering hoewel de dosering niet was veranderd op het medicatieoverzicht. Pagina 11 van 19

12 Verder bleek er geen uniforme werkwijze voor het aftekenen: De inspectie trof geneesmiddelen aan die dubbel werden afgetekend, zowel op de lijst van de apotheek als op een aparte lijst. Elders werd niet op de apothekerslijst afgetekend maar alleen op de zelfgemaakte lijst. Hier werd ook nog per middel anders mee omgegaan. Daardoor is niet overzichtelijk meer of een geneesmiddel is toegediend. De lijsten werden niet per geneesmiddel afgetekend, maar per zakje. Ook werd niet geparafeerd maar met een krulletje of kruisjes afgetekend waardoor de verantwoordelijke medewerker niet herkenbaar is. Kruisjes hebben verschillende betekenissen: de ene keer wordt bedoeld dat het middel niet hoeft te worden ingenomen, de andere keer dat het middel is uitgezet en een volgende keer dat het middel is toegediend. In het vorige inspectierapport zijn hier reeds opmerkingen over gemaakt. De tweede controle van medicijnen is nog niet zorgvuldig vormgegeven. Medewerkers vertelden dat het aftekenen van het klaarzetten en het toedienen beide op de toedienlijst plaatsvindt. Het was echter voor de inspectie niet helder in welke situatie de paraaf was gezet voor het uitzetten en wanneer voor het toedienen. Indien hierin geen duidelijk onderscheid wordt gemaakt kan een paraaf voor het uitzetten geïnterpreteerd worden als een paraaf voor toedienen. De thuiszorgmedewerkers geven aan dat de samenwerking met de apotheek niet altijd gemakkelijk verloopt. Wijzigingen in medicatielijsten worden niet altijd op korte termijn verwerkt. Terugkoppeling van niet geleverde aftekenlijsten wordt gedaan door individuele medewerkers en niet altijd opgeschaald naar de afdeling kwaliteit of het management. De individuele medewerker is echter geen gesprekspartner is voor apothekers en dit overleg dient op het juiste niveau plaats te vinden. Medewerkers weten niet wie de coördinator is voor de farmaceutische zorg. TSN locatie Veendam scoort tijdens het follow-up bezoek hoog op het onderdeel uitzetten en toedienen. De lijsten die van de apotheek komen zijn niet altijd volgens de richtlijnen vormgegeven. De methode van aftekenen op verschillende lijsten is zeer foutgevoelig. Er wordt nog altijd per baxterzakje afgetekend en doorgaans niet per geneesmiddel. Tot slot is de dubbele controle van medicijnen momenteel vol. 2.7 Overige onderwerpen Cliëntenraad Bij het inspectiebezoek in februari 2012 aan Veendam en Leek was de cliëntenraad die opgericht was door Thuiszorg Groningen nog in functie. De centrale raad voor Groningen bestond toen uit de voorzitters van de deelraden voor de intramurale locaties van Thuiszorg Groningen en voor de thuiszorg. In februari waren er plannen de cliëntenraad van voormalig Thuiszorg Groningen samen te voegen met de landelijke cliëntenraad van TSN. Pagina 12 van 19

13 Slechts één lid van de cliëntenraad van voormalig Thuiszorg Groningen is overgegaan naar de cliëntenraad van TSN. De overige cliëntvertegenwoordiging van Thuiszorg Groningen, waaronder de deelraden voor de intramurale locaties, is opgeheven. In 2011 had TSN 1395 cliënten die verpleging en verzorging thuis kregen. De huidige cliëntenraad bestaat uit zeven leden die met name een relatie hebben met de zogenaamde hulp bij het huishouden onder de Wmo. Slechts één lid, het lid dat vanuit de voormalig cliëntenraad van Thuiszorg Groningen is toegevoegd, heeft een relatie met de verpleging en verzorging. De raad overlegt eenmaal in de 2 tot 3 maanden met een vertegenwoordiger van de Raad van Bestuur. Tijdens het gesprek met de inspectie was geen vertegenwoordiger uit Groningen aanwezig. Er waren drie vertegenwoordigers uit andere regio s. Tijdens het gesprek bleek dat de cliëntenraad niet op de hoogte was gebracht van de aanleiding en inhoud van het inspectiebezoek aan TSN Groningen. Dit gebrek aan transparantie vanuit de organisatie van TSN is een voor de positie van de cliënt. De inspectie merkt daarnaast op dat er een relatief kleine vertegenwoordiging is gelet op het landelijke karakter van TSN en de omvang van de organisatie Klachtenregeling In de afgelopen jaren heeft de inspectie TSN naar aanleiding van meldingen en inspectiebezoeken er diverse keren op gewezen dat de klachtenregeling niet functioneerde volgens de eisen van de Wet Klachten Cliënten Zorgsector. Hiaten waren dat cliënten onvoldoende werden geïnformeerd over de klachtenregeling, klachten bleven hangen bij de kwaliteitsfunctionaris, klachten niet naar behoren afgehandeld en er werd cliënten geen directe toegang geboden tot een onafhankelijk klachtencommissie. In februari 2012 werd de inspectie geïnformeerd dat er nu direct toegang was tot de onafhankelijke klachtenregeling van BTN. De inspectie las echter in het jaardocument 2011 van TSN dat cliënten in 2011 toegang hadden tot de klachtencommissie van BTN als zij ontevreden zijn met de afhandeling door TSN zelf. De inspectie constateert dat cliënten nog steeds niet rechtstreeks toegang hadden tot de klachtenregeling zonder tussenkomst van de afdeling kwaliteit. In het jaarverslag is tevens te lezen dat TSN per 1 januari 2012 afgestapt is van de regeling van BTN en een eigen onafhankelijke commissie heeft ingesteld. Tijdens het bezoek van op 24 en 25 september blijkt de oude regeling via BTN echter nog steeds in het kwaliteitssysteem te hangen en zijn zowel medewerkers als het management niet op de hoogte van de nieuwe regeling die volgens het jaardocument per 1 januari 2012 is ingegaan. De operationeel manager kan de inspectie het concept van de nieuwe regeling wel tonen en laat weten dat de regeling pas per 1 januari 2013 ingaat. Het conceptdocument geeft aan dat het per 1 januari 2012 is ingegaan. In cliëntendossiers vindt de inspectie nog de oude regeling terug. De inspectie constateert dat de regeling nog steeds onduidelijk is en onvoldoende met medewerkers en cliënten is gecommuniceerd. Volgens het plan van aanpak na de bezoeken in februari 2012 zouden de medewerkers en cliënten uiterlijk mei 2012 worden geïnformeerd over de regeling. Pagina 13 van 19

14 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de verschillende thema s oordeelt over TSN Veendam. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Grote ambities, volle zorg Bij de overname van voormalig Thuiszorg Groningen in juli 2011 heeft Thuiszorg Service Nederland gekozen voor thuiszorg met grote ambitie. Thuiszorg Groningen leverde laag tot hoog complexe zorg en specialistische zorg waaronder medisch specialistische verpleging thuis door het TT-team. Hoog complexe medisch specialistische verpleging thuis is meestal een op zichzelf staande verpleegtechnische handeling en maakt onderdeel uit van een specialistische thuisbehandeling, zoals infuustherapie. Daarbij gaat het om een complex geheel waarbij verpleging, hulpmiddelengebruik en farmaceutische zorg bij de patiënt thuis op kwalitatief hoog niveau moet worden georganiseerd. Dit stelt bijzondere eisen aan de kwaliteit en de organisatie/coördinatie van de zorg. Op dit moment schiet de kwaliteit van de organisatie en zorg te kort binnen TSN Groningen voor zowel de lage als hoog complexe zorg. De kans op calamiteiten, ernstige schade voor cliënten of negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van de cliënten van TSN zijn onder de huidige omstandigheden groot. Actie van TSN is nodig om de s op korte termijn te reduceren tot acceptabel niveau. Ondanks verbetering, nog ernstige s TSN Groningen zeven maanden na het eerste bezoek aan deze organisatie als onderdeel van TSN, treft de inspectie nog steeds op acht onderwerpen een hoog of zeer hoog. De inspectie heeft naar aanleiding van het plan van aanpak dat TSN had opgesteld na de bezoeken in februari 2012 laten weten dat de doorlooptijd van de plannen te lang was en dat de s binnen kortere tijd moesten worden gereduceerd. Het is TSN niet gelukt daar binnen de gestelde tijd gevolg aan te geven. Locatie Leek scoort een zeer hoog voor de onderwerpen Medicatieopdracht en Uitzetten en toedienen en een hoog voor de onderwerpen Zorgplan, Inzet en deskundigheid medewerkers, Signalering, Omgaan met (bijna) fouten, Specialistische/verpleegtechnische handelingen en Medicatieoverzicht en BEM. Locatie Veendam een hoog voor de onderwerpen Zorgplan, Inzet en deskundigheid medewerkers, Signalering, Omgaan met (bijna) fouten, Specialistische/verpleegtechnische handelingen, Medicatieopdracht, Medicatieoverzicht en BEM en Uitzetten en toedienen. Pagina 14 van 19

15 Van de negen onderwerpen waarop TSN Groningen een hoog of zeer hoog scoorde, is bij locatie Veendam van vier onderwerpen en bij locatie Leek van drie onderwerpen het gereduceerd. Slechts van één onderwerp tot een acceptabel niveau. Rode draad; gebrek aan sturing op deskundigheid & professionaliteit Medewerkers werken hard, zijn loyaal aan cliënten, aan de organisatie en naar elkaar. Echter is het handelen van medewerkers in de zorg onvoldoende methodisch en professioneel, met name bij de niveau 5 verpleegkundigen. Zij vervullen hierin een voorbeeldfunctie. Dit is te verklaren door het feit dat in de afgelopen jaren door de organisatie onvoldoende is geïnvesteerd in deskundigheid van medewerkers. Dit geldt zowel voor medewerkers die al lange tijd in dienst zijn als voor nieuwe medewerkers. In samenwerking binnen de eigen organisatie en met ketenpartners in de eerste lijn en tweede lijn lossen medewerkers problemen op en nemen daarbij verantwoordelijkheden die niet bij hun functie passen. Daarmee handelen medewerkers onbewust onvoldoende professioneel. Professionaliteit is ook het terugleggen van verantwoordelijkheden op de juiste plaats, hetzij naar een andere disciplines zoals de huisarts of apotheker, hetzij naar het management. Het onvoldoende acteren op incidenten en meldingen leidt tot s voor de cliënt. Ook onduidelijkheid in een klachtenregeling leidt niet tot gebruik van kansen op verbetering. Leiding en het management geven hierbij onvoldoende het goede voorbeeld aan medewerkers. De leidinggevende die het dichtst bij het team staat, heeft soms geen zorgachtergrond. Dit geeft onvoldoende voorwaarden uit organisatie en gebrek aan sturing op bekwaamheid, deskundigheid en professionaliteit van medewerkers en s voor de veiligheid van zorg. Ook het voorbereiden van dossiers voor de inspectie geeft geen blijk van voldoende inzicht in de benodigde kwaliteit van de dagelijkse zorg. Zaken die niet op orde zijn moeten dagelijks worden aangestuurd en niet vanwege een inspectiebezoek op orde gebracht worden. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen TSN Veendam randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die vol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 15 van 19

16 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Voortgangsrapportage De inspectie verwacht dat TSN, locatie Veendam, maatregelen neemt om de geconstateerde s te verminderen. De hoge 's dienen binnen een periode van zes maanden te zijn afgenomen. De inspectie verwacht uiterlijk 22 maart 2013 een voortgangsrapportage waarin is beschreven welke verbetermaatregelen zijn getroffen en wat het resultaat is van de getroffen verbetermaatregelen ten aanzien van de onderwerpen waar een oordeel in de categorie hoog en zeer hoog zijn aangepakt. In uw situatie betreft dit de volgende onderwerpen Zorgplan, Inzet en deskundigheid medewerkers, Signalering, Omgaan met (bijna) fouten, Specialistische/verpleegtechnische handelingen, Medicatieopdracht, Medicatieoverzicht en BEM en Uitzetten en toedienen. Voor de overige onderwerpen die aan de orde zijn geweest, Cliëntenraad en Klachtenregeling, verwacht de inspectie dat uw organisatie voldoet aan de eisen gesteld in daarvoor relevante wetgeving, Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) en Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). In een voortgangrapportage staat in elk geval per onderwerp helder omschreven: 1. welk u heeft aangepakt; 2. welke resultaten u heeft bereikt (doel, behaalde effecten); 3. welke activiteiten u hiervoor heeft ondernomen; 4. hoe is geïmplementeerd en geborgd; 5. wie waarvoor verantwoordelijk is; 6. wanneer is of wordt afgerond (planning). Nadat de inspectie de voortgangsrapportage heeft ontvangen, ontvangt u binnen 6 weken een reactie. Pagina 16 van 19

17 BIJLAGE 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw zorgorganisatie zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Zes zorgdossiers Enkele notulen van werkoverleggen vestiging Veendam Bevoegd- en bekwaamhedenlijst Protocol insuline injecteren Vilans, Protocol toedienen apomorfine mbv spuitpomp Graseby 26 Vilans, Protocol medicatieveiligheid Vilans, IKO/OPZ protocol morfinetoediening s.c. continu voor symptoombestrijding in de palliatieve fase, oktober 2003 Opleidingsplan TT-team , Klachtenprocedure klachtencommissie, Overzichtslijst van handelingen en deskundigheidsniveaus TSN Thuiszorg, Opleidingen Zorgcollege 2012 Overzicht deskundigheidsniveaus medewerkers V&V Veendam Procedure Medicatieveiligheid in de thuiszorg, Pagina 17 van 19

18 BIJLAGE 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: - Kwaliteitswet zorginstellingen; - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG); - Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); - Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); - Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ); Veldnormen en rapporten: - Kwaliteitskader voor Verantwoorde Zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007; - Normen voor Verantwoorde zorg Thuis, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2006; - Inspectierapport Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende, september 2010; - Inspectierapport Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, september 2011; - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2008; - Handreiking overdracht medicatiegegevens in de praktijk, Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, LHV, NHG, NVVA, KNMP, Infuuspompen in de thuissituatie; een goede ontwikkeling, maar toepassing moet veiliger, IGZ Handreiking medische en farmaceutische zorg in een verzorgingshuis en thuis. LHV Richtlijnen veilige principes in de medicatieketen; Taskforce Medicatieveiligheid Care, maart Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, V&VN, september Landelijke multidisciplinair vastgestelde (verpleegkundige) richtlijnen Pagina 18 van 19

19 BIJLAGE 3 Toelichting op het inspectieoordeel oordeel definitie mogelijke consequenties (Rand-) Ernstige voorwaarden, gezondheidsscha praktijken of de voor de cliënt processen die een is zeer reëel of ernstige bedreiging heeft al plaatsvormen voor de gevonden. veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. zeer hoog hoog gering geen (Rand-) voorwaarden, praktijken of processen die een bedreiging kunnen vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. (Rand-) voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm, maar die niet direct een bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. De inspectie constateert geen (rand-) voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm. Gezondheidsscha de voor de cliënt is reëel of heeft al plaatsgevonden. Geen directe gezondheidsschade voor de cliënt. Er is vrijwel geen sprake van mogelijke gezondheidsschade voor de cliënt. acties Onmiddellijke actie van zorgaanbieder/ beroepsbeoefenaar/ bedrijf is nodig. De inspectie controleert dit. Wanneer geen of onvoldoende actie, dan direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Actie van zorgaanbieder/ beroepsbeoefenaar/ bedrijf is op korte termijn nodig. Inspectie geeft termijnen aan. Wanneer geen of onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Actie van zorgaanbieder/ beroepsbeoefenaar/ bedrijf is nodig. Deze geeft de verbetering aan in een plan van aanpak. Wanneer geen of onvoldoende actie wordt ondernomen, volgt na rappel mogelijk verscherpt toezicht. Geen actie nodig. noot Een patroon van (rand)- voorwaarden, praktijken of processen die ieder apart als hoog beoordeeld worden, kan als zeer hoog beoordeeld worden. Een patroon van (rand-) voorwaarden, praktijken of processen die ieder apart als gering beoordeeld worden, kan als hoog beoordeeld worden. Veel kleine opmerkingen die ieder apart als geen beoordeeld worden, kunnen samen wijzen op een bedreiging van de veiligheid, effectiviteit of cliëntgerichtheid. In dat geval kan de situatie toch als gering beoordeeld worden. Een opmerking in de categorie geen kan ook positief zijn. Pagina 19 van 19