Aanvullende Verzekeringsvoorwaarden Turien & Co. 2013

Transcriptie

1 Aanvullende Verzekeringsvoorwaarden Turien & Co

2

3 Inhoudsopgave Algemene bepalingen 1. Aanmelding 5 2. Grondslag van de aanvullende verzekering 5 3. Aanvang, duur, wijziging en einde van de aanvullende verzekering 5 4. Premie 6 5. Aanpassing van premie en/of verzekeringsvoorwaarden 7 6. Zorgaanspraak 7 7. Vergoedingen 8 8. Mijn Online Polismap 9 9. Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde Mededelingen Persoonsgegevens Fraude Toepasselijk recht, klachten & geschillen Aansprakelijkheid 10 Turien & Co. primair, prima, privilege 1. Aanvullende thuisverpleging Acnebehandeling Adoptievergoeding Alternatieve zorg Anticonceptiemiddelen Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood Beweegprogramma s Brillenglazen en/of contactlenzen Buitenland, spoedeisende en onvoorziene zorg Camouflagetherapie Couveuse nazorg Dieetadvisering en/of voedingsvoorlichting Elektrische epilatie en/of laserontharing in het gelaat Fysiotherapie en oefentherapie Gasthuis GeboorteTENS Gehandicaptenvakanties Geneesmiddelenwet Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), eigen bijdrage Groepstherapie voor reumapatiënten Herstel & Balans Herstellingsoord Hoofdbedekking bij oncologie Hospice, eigen bijdrage Hulpmiddelen, eigen bijdrage Kinderopvang Kraampakket Kraamzorg, eigen bijdrage Kraamzorg, uitgestelde Kuuroorden Lactatiekundig consult Mammaprint Nachtelijk verblijf in een oncologisch ziekenhuis Obesitasbehandeling Ooglaseren Ooglidcorrectie Oorstandcorrectie Orthodontie voor verzekerden jonger dan 22 jaar Orthopedische geneeskunde Overgangsconsulent Pedicurezorg Plakstrips mammaprothese Plaswekker Podotherapie Poliklinische bevalling zonder medische indicatie, eigen bijdrage Preventieve cursussen Preventieve onderzoeken en/of behandelingen Psoriasisdagbehandeling Psychologische zorg, eerstelijns, eigen bijdrage Repatriëring Sportarts Sportmedisch onderzoek Sterilisatie Steunzolen Stottertherapie Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland Ziekenvervoer Zwangerschapscursus 24 Turien & Co. suppletie verzekeringen 59. Aanvullende klassenverzekering Aanvullende Tanden Gaaf dekking voor verzekerden van 18 jaar en ouder 26 Turien & Co. werkgeverspakket (wgp) 61. Beweegzorg Sportmedisch advies Zorg voor vrouwen in de overgang Cursussen Gewichtsconsulent Gezondheidstest Griepvaccinatie Preventieve vaccinaties en geneesmiddelen in verband met vakantie Dieetadvisering Eerstelijnspsychologische zorg Taxivervoer Huishoudelijke ondersteuning 30 Turien & Co. Jong, Fit & Vrij, Gezin, Vitaal 73. Anticonceptiemiddelen Brillen en/of contactlenzen Repatriëring Spoedeisende zorg tijdens vakantie en/of tijdelijk verblijf in het buitenland Dieetadvisering Adoptievergoeding Eigen bijdrage kraamzorg Elektrische borstkolf GeboorteTENS Kraampakket Lactatiekundig consult Luxe kraamzorg Verloskundige zorg Mantelzorgmakelaar Vervangende mantelzorg (respijtzorg) Besnijdenis (medische circumcisie) Buikwandcorrectie Ooglaserbehandeling of lensimplantatie 37

4 91. Ooglidcorrectie Oorstandcorrectie Sterilistatie Eerstelijnspsychologische zorg Neurofeedback Redressiehelm Gezinshulp Kinderopvang Herstellingsoord en/of zorghotel Hospice Ronald McDonald en/of familiehuis Therapeutische vakantiekampen Vervoer in verband met transplantatie van organen Condooms Soa preventie Revalidatieprogramma Herstel & Balans Alternatieve zorg Beweegzorg Acnebehandeling Camouflagetherapie Ontharen Audiologische hulpmiddelen Mammaprothese Plaswekker en/of wekapparatuur Pruiken Steunpessarium Sportmedisch advies Zorg voor vrouwen in de overgang Cursussen Gewichtsconsulent Gezondheidstest Medische keuring rijbewijs Griepvaccinatie Vaccinaties en preventieve geneesmiddelen in verband met vakantie Podotherapie Steunzolen Voetverzorging voor de diabetesof reumatische voet Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder Gebitsprothesen Kronen ten gevolge van een ongeval Orthodontische zorg 53 Begripsomschrijvingen 54

5 Algemene bepalingen 1. Aanmelding Iedereen, die recht heeft op de basisverzekering, kan op verzoek een aanvullende verzekering aanvragen. U bent dat niet verplicht. U meldt zich aan voor de aanvullende verzekering door het insturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier of door het invullen van het internetaanvraagformulier. Voor sommige pakketten dient u een gezondheidsverklaring in te vullen en/of geldt een leeftijdsgrens als bedoeld in artikel 3.6.2, dit wordt op het aanvraagformulier aangegeven. Er is een leeftijdsgrens van toepassing op het Jong en het Fit & Vrij. Het Jong kunt u alleen afsluiten als u tussen de 18 en 27 jaar oud bent. Het Fit & Vrij kunt u alleen afsluiten als u jonger bent dan 50 jaar. 2. Grondslag van de aanvullende verzekering De verzekeringsovereenkomst is mede gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft ingevuld of die u ons schriftelijk heeft doorgegeven. Mededelingsplicht De verzekeringnemer is verplicht, voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst, alle feiten mee te delen aan Turien & Co. die de verzekeringnemer kent of behoort te kennen. Feiten waarvan de verzekeringnemer weet of behoort te weten dat deze van invloed kunnen zijn op de beslissing van Turien & Co. en/of van invloed kunnen zijn op welke voorwaarden de verzekering zal worden afgesloten. De verzekering wordt daarom alleen aangegaan op grond van een volledig, naar waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en de eventueel daarnaast verstrekte gegevens. Door aanvaarding van de polis neemt de verzekeringnemer de volledige verantwoordelijkheid op zich voor de op het aanvraagformulier al dan niet persoonlijk door de verzekeringnemer gedane mededelingen. De gegevens die op het polisblad zijn vermeld, worden geacht van de verzekeringnemer afkomstig te zijn en de instemming van de verzekeringnemer te hebben. Indien mocht blijken dat de verzekeringnemer zijn mededelingsplicht niet is nagekomen, zal Turien & Co. de verzekeringnemer hier binnen twee maanden na ontdekking van dit feit op de hoogte stellen. Dit geldt ook op het moment dat Turien & Co. de verzwijging of verkeerde opgave ontdekt nadat het risico zich heeft voorgedaan en de verzekerde kosten zijn uitbetaald. Wanneer Turien & Co. zich, bij het verwezenlijken of vooraf constateren van het risico, beroept op het niet nakomen van de mededelingsplicht, kan de verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst met onmiddellijke ingang opzeggen tot uiterlijk twee maanden daarna. Turien & Co. kan binnen twee maanden na ontdekking de verzekeringsovereenkomst opzeggen indien: - er sprake is van opzettelijke misleiding; - Turien & Co. bij kennis van de ware feiten geen verzekering zou hebben afgesloten. In andere gevallen kan Turien & Co. de verzekering niet beëindigen. Turien & Co. kan wel de voorwaarden en premie van de betreffende verzekering aanpassen. Mededelingen en toezeggingen door Turien & Co. aan de verzekeringnemer of de verzekerde zijn alleen bindend als deze schriftelijk door Turien & Co. zijn bevestigd. 3. Aanvang, duur, wijziging en einde van de aanvullende verzekering 3.1. Aanvang Met inachtneming van de algemene bepalingen is de verzekering van kracht per de ingangsdatum vermeld op het polisblad. Voor kinderen, geboren tijdens de duur van de verzekering, is - ongeacht de gezondheidstoestand van het kind - de verzekering onmiddellijk van kracht, mits het kind binnen 4 maanden na de geboorte bij Turien & Co. is aangemeld. Als u bij ons een zorgverzekering aanvraagt, geeft u ons toestemming uw oude zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekeringen. Als de aanvullende verzekering(en) niet dien(t) (en) te worden opgezegd, dient u dat op het aanvraagformulier te vermelden Bedenktijd Mocht na ontvangst van het polisblad blijken dat de verzekering toch niet aan de verwachtingen voldoet, dan kunt u de aangevraagde verzekering alsnog annuleren. Hiervoor stuurt u het polisblad terug met het verzoek de verzekering te annuleren. Het verzoek dient binnen 14 dagen na ontvangst van de polis in het bezit van Turien & Co. te zijn Duur De verzekering is aangegaan vanaf de ingangsdatum, zoals vermeld op het polisblad, tot en met 31 december van dat kalenderjaar en wordt daarna verlengd, steeds voor de periode van 12 maanden Wijziging - Wilt u een bestaand pakket van uw zorgverzekering wijzigen? Dan is dit uitsluitend mogelijk per 1 januari van het nieuwe kalenderjaar. U dient dit uiterlijk 31 december schriftelijk of per door te geven. - Wilt u een nieuwe aanvullende verzekering toevoegen? Dan is dit mogelijk per de eerste van de maand, volgend op de datum van uw aanvraag. - Bij het bereiken van de 18-jarige leeftijd kan de dekking worden gewijzigd per de eerste van de maand volgend op de maand waarin de 18-jarige leeftijd is bereikt. Voor bepaalde pakketten dient u de gezondheidsverklaring op het aanvraagformulier in te vullen. Dit geldt zowel voor premieplichtige als niet-premieplichtige verzekerden Voortzetting van de collectieve verzekering Voortzetting van de verzekering door de verzekerde binnen de collectieve verzekeringsovereenkomst, zolang deze van kracht is en indien de collectieve contractant hiervoor goedkeuring heeft verleend, is mogelijk in geval van: - pensionering of een daarmee gelijk te stellen regeling, zoals een VUT-regeling; - het overlijden van een deelnemer in de collectieve verzekering bij wie men is meeverzekerd. De aanvraag dient binnen 30 dagen na datum van (pre)pensionering of overlijden schriftelijk te worden ingediend. 5

6 3.6. Einde van de verzekering De verzekering eindigt: - van rechtswege door overlijden van de verzekeringnemer of de verzekerde(n); - door schriftelijke opzegging door Turien & Co. op een door Turien & Co. te bepalen tijdstip in geval van: - verzwijging of onjuiste opgave als bedoeld in artikel 2 van deze verzekeringsvoorwaarden; - het niet nakomen van de verplichting tot premiebetaling als bedoeld in artikel 4 van deze verzekeringsvoorwaarden; - fraude als bedoeld in artikel 12 van deze verzekeringsvoorwaarden; - permanente vestiging van de verzekerde in het buitenland als er geen loonbelasting meer wordt afgedragen in Nederland. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden: - schriftelijk of per door de verzekeringnemer zelf; - door gebruik te maken van de overstapservice. Verzekeraars hebben een overstapservice in het leven geroepen. Deze houdt in dat als u uiterlijk 31 december een zorgverzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u bij ons de zorgverzekering opzegt. Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet (tijdig) opzegt, vindt verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar Het Jong eindigt, met ingang van de eerste dag van de kalendermaand, volgend op de kalendermaand waarin u de leeftijd van 27 jaar bereikt. Het Fit & Vrij eindigt, met ingang van de eerste dag van de kalendermaand, volgend op de kalendermaand waarin u de leeftijd van 50 jaar bereikt. Het Turien & Co Jong of Fit & Vrij worden omgezet naar de Prima Polis en de Tanden Gaaf Polis e 475. U hebt de mogelijkheid een andere aanvullende verzekering te sluiten of de verzekering te beëindigen. U als verzekeringnemer moet dit binnen 30 dagen na ontvangst van de kennisgeving schriftelijk of per aan ons doorgeven Terugbetaling van premie Bij beëindiging van de verzekering vindt terugbetaling slechts plaats over de niet verstreken periode van de lopende verzekeringstermijn waarover al premie is betaald Onrechtmatige inschrijving Wanneer ten behoeve van u een verzekeringovereenkomst tot stand komt op grond van de Zorgverzekeringswet en deze verzekering een aanvulling daarop is en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt deze verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop de verzekeringsplicht niet (langer) meer bestond. Wij zullen de premie die u vanaf de dag dat uw verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de door u sindsdien voor uw rekening genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen. 4. Premie 4.1. Premie De verzekeringsnemer is voor de aanvullende verzekering premie verschuldigd. De premie wordt per maand berekend en dient vooruit te worden betaald via automatische incasso. Indien de premie niet-tijdig op de rekening van Turien & Co. is bijgeschreven, ontstaat het risico dat de vergoedingen niet worden uitbetaald. Wilt u liever per kwartaal, halfjaar of jaar vooruit betalen, dan is dit ook mogelijk. Mogelijk ontvangt u dan een korting op de premie. Heeft u bij ons een basis- en aanvullende verzekering afgesloten dan kunt u uw betaaltermijn alleen voor uw totale verzekering veranderen Premievrijstelling kinderen tot 18 jaar Voor de aanvullende verzekering is geen premie verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin de leeftijd van 18 jaar bereikt is. Kinderen tot 18 jaar zijn gratis aanvullend meeverzekerd indien: - zowel de aanvullende verzekering als de basisverzekering van het kind bij Turien & Co. is afgesloten, en; - één van de ouders/verzorgers ook bij Turien & Co. is verzekerd voor de basisverzekering met aanvullende verzekering. De aanvullende verzekering van het kind mag niet uitgebreider zijn dan die van de verzekerde ouder/ verzorger. Dit betekent dat voor het kind bijvoorbeeld geen Privilege Polis kan worden afgesloten als de verzekerde ouder/verzorger zelf de Prima Polis heeft. Heeft de ene ouder/verzorger een hoger pakket dan de andere ouder/ verzorger dan kan op uw verzoek het (niet-betalende) minderjarige kind onder het hoogst aanvullende pakket worden verzekerd. Bijzonderheden/uitsluiting: Heeft een van de ouders/verzorgers op de polis een Jong, Fit & Vrij of Vitaal dan krijgt het kind jonger dan 18 jaar de aanvullende verzekering van de andere verzekerde ouder/ verzorger. Hebben beide ouders/verzorgers op de polis een Jong, Fit & Vrij of Vitaal afgesloten, dan krijgt het kind jonger dan 18 jaar automatisch een Prima Polis. Als u voor uw kind(eren) jonger dan 18 jaar toch een Fit & Vrij wilt afsluiten, dan betaalt u voor hen de volledige premie Premiebetaling - De premies zijn door de verzekeringnemer bij vooruitbetaling verschuldigd. Het is niet toegestaan om de premie te verrekenen met een van Turien & Co. te vorderen Voor maandbetaling door verzekeringnemer geldt dat dit alleen kan via automatische incasso van uw betaalrekening. Indien geen incassomachtiging wordt afgegeven bent u de volledige premie in één bedrag per kwartaal vooraf verschuldigd aan Turien & Co. De premie per kwartaal, halfjaar of jaar dient in één bedrag vooraf te worden afgedragen. - Als de verzekering wegens niet-tijdig betalen van de verschuldigde premie wordt beëindigd, kan Turien & Co. gedurende een periode van 5 jaar weigeren een nieuwe verzekeringsovereenkomst met de verzekeringnemer te sluiten. - In geval van overlijden van de verzekerde vindt restitutie dan wel verrekening van de premie plaats met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. - De rechten en plichten uit de aanvullende verzekering worden opgeschort over de periode dat verzekerde ten gevolge van een rechterlijke uitspraak wordt gedetineerd. Zodra de detentie eindigt worden deze rechten en plichten weer van kracht. Verzekerde is verplicht binnen 30 dagen na de beëindiging van de detentie de zorgverzekeraar hiervan op de hoogte te brengen. - Voor de betaling van de wettelijke eigen bijdragen, wettelijk eigen risico en eventuele overige vorderingen ontvangt u een acceptgirokaart. 6

7 4.4. Premieachterstand Indien de verzekeringnemer niet-tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, kan Turien & Co. de aanvullende verzekering beëindigen (royeren) als de verzekeringnemer schriftelijk is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, en onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling. Vanaf de datum van royement bestaat er geen aanspraak op (de vergoeding van) zorg uit de aanvullende verzekering. In geval van beëindiging van de aanvullende verzekering wegens premieachterstand, blijft de verzekeringnemer verplicht de achterstallige premie alsnog te voldoen. Indien Turien & Co. maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle kosten van invordering, zowel de gerechtelijke als de buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. Indien de verzekeringnemer na het betalen van de volledige premieachterstand het schriftelijke verzoek doet om de aanvullende verzekering te herstellen, wordt de aanvullende verzekering hersteld per de eerste van de maand volgend op het verzoek. Voor sommige pakketten geldt medische selectie, waarvoor het invullen van een aanvraagformulier noodzakelijk is. Herstel van de aanvullende verzekering vindt dan alleen plaats na medische acceptatie. De aanvullende verzekering wordt nooit met terugwerkende kracht per royementsdatum hersteld. 5. Aanpassing van premie en/of verzekeringsvoorwaarden Turien & Co. heeft het recht de premie en/of voorwaarden van de verzekering op een door Turien & Co. of de zorgverzekeraar vast te stellen datum groepsgewijs aan te passen. Turien & Co. doet van de voorgenomen aanpassingen schriftelijk mededeling. De verzekeringnemer die niet met een dergelijke aanpassing akkoord gaat, kan binnen 30 dagen na ontvangst van het schriftelijk bericht van de wijziging van Turien & Co. de verzekering schriftelijk opzeggen. Indien Turien & Co. 30 dagen na de bedoelde datum geen schriftelijke opzegging van de verzekeringnemer heeft ontvangen, dan wordt de verzekering voortgezet tegen de nieuwe premie en/of op de nieuwe voorwaarden. Een premiewijziging ten gevolge van aanpassing van het kortingspercentage, dat op grond van de leeftijd van de verzekerde is toegekend, alsmede een premieverlaging en/of een uitbreiding van de dekking, worden niet als een aanpassing bedoeld. In die gevallen is er geen mogelijkheid tot opzegging van de verzekering. De kinderkorting en/of premievrijstelling voor de meeverzekerde kinderen vervalt op de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin het kind de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. Een toegekende collectiviteitskorting op de zorgverzekering komt te vervallen indien niet meer wordt voldaan aan de in de collectieve verzekeringsovereenkomst gestelde voorwaarden voor het verkrijgen van deze korting. Zie hiervoor artikel 3.5. Voortzetting van de collectieve verzekering. 6. Zorgaanspraak 6.1. Aanspraak en recht op zorg De aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang rederlijkerwijs bent aangewezen Vrije keuze zorgaanbieder De verzekerde is vrij in de keuze van de in deze voorwaarden genoemde zorgaanbieders Verwijzing, voorschrift of toestemming Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift of toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. U kunt dit in het betreffende zorgartikel terugvinden. Als een verwijzing of voorschrift nodig is, kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die in het artikel wordt genoemd, vaak is dat de huisarts. Als een toestemming nodig is, heeft u voor de zorg vooraf toestemming nodig van Turien & Co. Deze toestemming wordt ook wel machtiging genoemd Zorg- en wachtlijstbemiddeling U heeft recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachtlijst voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de aanvullende verzekering(en). U kunt voor deze zorgbemiddeling contact opnemen met ons Klantcontactteam, de contactgegevens vindt u rechtsboven op uw polisblad. U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen over de zorg, denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn Buitenland Kosten voor niet-spoedeisende medische hulp gemaakt in het buitenland Medische kosten gemaakt in het buitenland komen uitsluitend voor vergoeding in aanmerking: - met inachtneming van de voorwaarden en uitsluitingen die in de betreffende artikelen van de aanvullende verzekeringen worden gesteld voor gemaakte medische kosten (in Nederland); - tot maximaal het bedrag waarvoor vergoeding zou plaatsvinden conform de toepasselijke Nederlandse Wmg-tarieven of, als er geen Wmg-tarieven gelden, de Nederlandse marktconforme tarieven. De nota s dienen opgesteld te zijn in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal en zodanig zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag kan worden vastgesteld tot welke vergoeding Turien & Co. is gehouden. Wanneer wij het noodzakelijk achten, kunnen wij u verzoeken om een nota door een beëdigde vertaler te laten vertalen. Wij vergoeden de kosten van het vertalen niet. Wij betalen de vergoeding uit in euro s op een Nederlands rekeningnummer. Wij gaan hierbij uit van de koers die gold op de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. Om buitenlandse valuta om te rekenen naar euro s maken wij gebruik van de historical rates van Het kan voorkomen dat er aanvullende informatie nodig is voor de afhandeling van de nota s. Zo kan aan verzekeringnemer worden gevraagd om een behandelingsverslag van de behandelend arts, opgesteld in het Nederlands, Engels, Duits, Frans of Spaans, voorzien van zijn/haar naam, adres en woonplaats waarbij dan, indien mogelijk, ook de gegevens van het ziekenhuis (telefoonnummer, faxnummer en adres) worden vermeld. Ook kan aan verzekeringnemer en/of verzekerde gevraagd worden om een ondertekende machtiging, 7

8 gecombineerd met een kopie van uw legitimatiebewijs voor onze medisch adviseur. Deze kan dan nadere medische informatie inwinnen bij uw huisarts of bij de buitenlandse zorgaanbieder of instantie. Overmaken aan de zorgaanbieder tot e Bedragen tot e maken wij altijd aan uzelf over en niet rechtstreeks aan de buitenlandse zorgaanbieder. Wilt u er rekening mee houden dat u zelf verantwoordelijk blijft voor het op tijd voldoen van de nota aan de zorgaanbieder Algemene uitsluitingen Geen aanspraak op vergoeding van kosten kan worden gemaakt als: - de kosten een gevolg zijn van ziekten of afwijkingen die voor of bij het aanvragen van de verzekering, van een uitbreiding van de verzekering of van een verhoging van de verzekerde klasse bestonden of klachten veroorzaakten en waarvan de verzekeringnemer of de verzekerde op dat tijdstip kennis droeg zonder hiervan mededeling te doen op het aanvraagformulier, tenzij anders werd overeengekomen. Het hiervoor bepaalde is niet van toepassing indien Turien & Co. van die ziekten, afwijkingen of klachten in kennis is gesteld en bij aanvaarding of uitbreiding van de verzekering of verhoging van de verzekerde klasse geen bijzondere voorwaarden heeft bedongen; - de kosten een gevolg zijn van ziekten of afwijkingen waarvan het risico, volgens aantekening op het polisblad, van de verzekering is uitgesloten; - de kosten verband houden met: het ongedaan maken van een vrijwillig ondergane sterilisatie, een circumcisie op religieuze gronden, chelatie- en celtherapie, dendritische celtherapie en hyperthermie, kosten van psychologisch onderzoek, diagnostiek en behandelingen van complexe psychische aandoeningen en/of stoornissen anders dan de betrokken beroepsgroep die pleegt te bieden, niet zijnde eerstelijns psychologische hulp, schriftelijke verklaringen, administratiekosten, telefoon- en telefaxkosten, kosten van arbeid en onderzoek op dossier, kosten van een niet nagekomen afspraak, kosten van het niet-tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders, kosten van rente, (buitengerechtelijke) incasso- en aanmaningskosten door zorgaanbieders of creditcardmaatschappijen, alsmede kosten van beroeps- en/of rijbewijskeuringen; - de kosten betrekking hebben op de eigen bijdragen of eigen risico s: - ingevolge de basisverzekering en/of AWBZ; - bij bevolkingsonderzoeken of bevolkingsvaccinaties tenzij deze eigen bijdragen of eigen risico s uitdrukkelijk zijn opgenomen in de gekozen aanvullende verzekering; - de kosten betrekking hebben op vormverbeterende operaties van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid; - de kosten van zorg zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, dan wel de kosten een gevolg zijn van of verband houden met atoomkernreacties (tenzij aangewend voor de medische behandeling van de verzekerde); - deze verzekering geldt slechts als aanvulling op de dekking die onder een andere verzekering, regeling van overheidswege of subsidieregeling is verleend dan wel zou zijn verleend indien de bij Turien & Co. afgesloten aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan; - door de verzekeringnemer, de verzekerde en/of een derde opzettelijk onjuiste gegevens verstrekt zijn; - recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen. Heeft u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel: - Als de totale schade die in een jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, heeft u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT. - de kosten betrekking hebben op schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van Turien & Co. door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders. 7. VERGOEDINGEN 7.1. Wijze van vergoeden De vergoeding geschiedt aan de verzekerde. De uitkering wordt overgemaakt naar de bij ons bekende bankrekening, tenzij tussen Turien & Co. en de zorgaanbieder of zorgverlenende instelling is overeengekomen dat de kosten digitaal door de zorgaanbieder of zorgverlenende instelling bij Turien & Co. worden gedeclareerd en door Turien & Co. rechtstreeks aan de zorgaanbieder of zorgverlenende instelling worden betaald. Op uitdrukkelijk verzoek van de verzekerde kan Turien & Co. rechtstreeks betalen aan degene die de betreffende zorg heeft geleverd. De betreffende betaling geldt dan eveneens als bevrijdend tegenover de verzekerde Hoogte van vergoeden, aanspraken en vergoedingen U heeft recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de in Nederland geldende Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Als u gebruik maakt van zorg die door een gecontracteerde zorgaanbieder wordt geleverd, dan worden de kosten van zorg vergoed op basis van het met de betrokken zorgaanbieders overeengekomen tarief. Per zorgaanspraak beschrijven wij de omvang van de vergoeding waarop u recht heeft en/of de eigen bijdrage die u verschuldigd bent. Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgaanbieder tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wmg vastgestelde (maximum-)tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wmg vastgestelde (maximum-)tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen kunt u downloaden vanaf of telefonisch opvragen bij ons Klantcontactteam, de contactgegevens vindt u rechtsboven op uw polisblad Begin en einde vergoeding De verzekerde heeft recht op vergoeding van de verzekerde kosten, voor zover deze kosten zijn gemaakt tijdens de periode waarin de verzekering van kracht is. Hierbij is de datum van behandeling, verpleging, onderzoek e.d. bepalend en niet de dagtekening van de nota s. Indien er sprake is van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) worden de kosten 8

9 toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend. Ingeval de nota betrekking heeft op een DBC worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum van de DBC binnen de looptijd van de zorgverzekering valt Declareren van nota s Declaraties kunt u indienen door het Turien & Co. declaratieformulier in te vullen en samen met de originele nota( s) naar ons toe te sturen. De ingezonden originele nota s kunnen niet worden teruggestuurd. Ook als deze niet of slechts gedeeltelijk vergoed worden. Maakt u desgewenst voor inzending een kopie voor uw eigen administratie Declaratietermijn Wij adviseren u niet te lang te wachten met het indienen van nota s. Dient u de nota in ieder geval binnen 36 maanden na de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden in. De nota s komen anders niet meer voor vergoeding in aanmerking Eigen bijdrage De betaling van de bedragen die vallen onder uw eigen bijdrage en die door Turien & Co. zijn voorgeschoten aan een zorgaanbieder die elektronisch declareert, zullen bij u in rekening worden gebracht. U ontvangt hiervoor een acceptgirokaart. 8. Mijn online polismap Turien & Co. biedt haar verzekerden de mogelijkheid om op Mijn Online Polismap in een beveiligde omgeving de verzekeringsgegevens in te zien en te wijzigen en declaraties in te dienen. De ingediende declaraties kunnen tevens online worden ingezien. Op verzoek van de verzekeringnemer kan deze inzage geblokkeerd worden. Het verzoek hiertoe kan per (blokkeren@turien.nl) aan ons kenbaar worden gemaakt. Toegang tot Mijn Online Polismap wordt verkregen door in te loggen op 9. Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht: - aan Turien & Co., de medisch adviseur, de tandheelkundig adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie; - de originele nota binnen 36 maanden na de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden, vergezeld van een ingevuld declaratieformulier, bij Turien & Co. in te dienen. Deze nota s dienen door de zorgaanbieder op zodanige wijze gespecificeerd te zijn dat zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding Turien & Co. is gehouden. Nota s dienen door de zorgaanbieder gewaarmerkt te zijn; - om voor de in de voorwaarden genoemde medische behandelingen een verwijzing van de huisarts, specialist of tandarts te overleggen, indien Turien & Co. hierom vraagt; - Turien & Co. onmiddellijk in te lichten en alle benodigde gegevens te verstrekken indien de verzekerde kosten mogelijk te wijten zijn aan schuld van een derde, die daarvoor civielrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld. De verzekeringnemer noch de verzekerde zal onderhandelingen met de tegenpartij of diens verzekeraar mogen voeren met betrekking tot de schade, die door de verzekeraar is of zal worden vergoed. De verzekeringnemer en verzekerde zullen zich onthouden van alles wat tot benadeling van de belangen van Turien & Co. zou kunnen leiden. Een en ander op straffe van verval van het recht op vergoeding van de verzekerde kosten, zelfs al is Turien & Co. reeds tot uitkering overgegaan; - de eigen bijdrage te voldoen aan Turien & Co. in het geval dat door Turien & Co. rechtstreeks de volledige kosten zijn vergoed aan een zorgaanbieder of zorgverlenende instelling, terwijl op dat onderdeel van de risicodekking (nog) een eigen bijdrage van toepassing is. De verschuldigde eigen bijdrage dient op het eerste verzoek aan Turien & Co. of aan een door Turien & Co. aangewezen derde te worden voldaan. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft Turien & Co. geen (zorg)kosten te vergoeden. - Turien & Co. is gerechtigd bij de inning van de verschuldigde bedragen gebruik te maken van de diensten van derden, dan wel de vordering aan die derden in eigendom over te dragen. Een en ander met inachtneming van de eisen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. - Indien Turien & Co. maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle kosten van invordering, zowel de gerechtelijke als de buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. Kennisgeving van wijzigingen en relevante gebeurtenissen Iedere wijziging in samenstelling van het gezin en iedere andere verandering die invloed heeft op de rechten en plichten uit deze verzekeringsovereenkomst dient schriftelijk of per aan Turien & Co. te worden gemeld, onder vermelding van de datum van wijziging. Deze melding dient binnen 30 dagen nadat de wijziging zich heeft voorgedaan kenbaar te worden gemaakt. Zodanige wijzigingen zijn onder andere: - echtscheiding; - beëindiging van een geregistreerd partnerschap. De verzekeringnemer of meeverzekerde partner dient schriftelijk de beëindiging van de relatie aan Turien & Co. door te geven. Zowel verzekeringnemer als de meeverzekerde partner wordt schriftelijk door Turien & Co. op de hoogte gesteld van de voorgenomen wijziging; - geboorte. Aanmelding van het pasgeboren kind dient plaats te vinden binnen 4 maanden na de geboorte; - adoptie. Binnen 4 maanden dient het adoptiekind aangemeld te worden, gerekend vanaf de afgiftedatum van de verklaring van het Ministerie van Justitie. Turien & Co. dient de datum te weten van de overdracht door de buitenlandse instanties aan de adoptieouders. Een kopie van het paspoort van het adoptiekind dient opgestuurd te worden; - overlijden; - het niet meer verzekerd zijn op basis van de AWBZ; - het aantreden als militair in werkelijke dienst; - wijziging van het rekeningnummer; - begin en einde detentie. De dekking en premieplicht tijdens de duur van detentie wordt opgeschort. Door het nalaten van het hiervoor bepaalde, vervalt het eventuele recht op terugvordering van premie dan wel op aanspraak op 10. Mededelingen Mededelingen van Turien & Co. aan verzekeringnemer en verzekerden worden gericht aan het adres van verzekeringnemer. Mededelingen gericht aan het laatst bij Turien & Co. bekende adres worden geacht de verzekeringnemer of de verzekerde te hebben bereikt. Dit geldt ook met betrekking tot het verstrekte adres(sen). Zorgt u er dus voor dat bij ons de meest recente contactgegevens inclusief adressen bekend zijn. 9

10 11. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen Turien & Co. voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van kracht In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS), Postbus , 2509 EE Den Haag. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op Wij kunnen uw persoonsgegevens en die van de medeplichtige en medepleger registreren: - bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars; - in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en externe signaleringssystemen, het interne verwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister (EVR) Vanaf het moment dat de verzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgaanbieders, leveranciers en dergelijke) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de aanvullende verzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden. 12. Fraude Fraude Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen Uitsluitingen Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat: - er aangifte wordt gedaan bij de politie; - de verzekering(en) word(t)(en) beëindigd; - er een registratie plaatsvindt in het tussen maatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd Materiële controle Turien & Co. heeft het recht materiële controle(s) uit te voeren. Hierbij gaat Turien & Co. of de verzekeraar onder wiens volmacht de zorg in de verzekeringsvoorwaarden is opgenomen, na of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie noodzakelijk was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. 13. Toepasselijk recht, klachten & geschillen Toepasselijk recht Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing Klachten & geschillen - Een klacht over de uitvoering van deze verzekering kan worden voorgelegd aan het Klachtenbureau van Turien & Co. De klacht kan schriftelijk, per fax, per (klachten@turien.nl) of middels het klachtenformulier via worden ingediend. - Een klacht wordt behandeld volgens de interne klachtenprocedure van Turien & Co. Binnen vier weken wordt de indiener van de klacht op de hoogte gesteld van de bevindingen van het Klachtenbureau. In sommige gevallen is het nodig om aanvullende informatie of advies in te winnen. Het kan zijn dat hierdoor de klachtbehandeling langer duurt. - Een klacht waarover geen overeenstemming kan worden bereikt, kan worden voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), ter attentie van de Ombudsman Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist ( De SKGZ kan een bindend advies uitbrengen, met inachtneming van het bepaalde in het betreffende reglement. - Is de behandeling door de SKGZ onbevredigend of wenst de verzekeringnemer of verzekerde geen gebruik daarvan te maken, dan bestaat de mogelijkheid om het geschil voor te leggen aan de bevoegde rechter in Nederland. 14. Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Als een zorgaanbieder iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk, ook niet als de zorg of hulp van die zorgaanbieder deel uitmaakt van deze verzekering Aansprakelijkheid van derden Als een derde aansprakelijk is voor kosten die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of letsel van de verzekeringnemer of verzekerde, dient u ons kosteloos alle inlichtingen te verstrekken die nodig zijn om verhaal te halen bij de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon Als u wordt getroffen door ziekte, ongeval of letsel waar een derde, als bedoeld in het eerste lid, bij betrokken is, dan moet hiervan zo spoedig mogelijk melding worden gemaakt bij ons en aangifte worden gedaan bij de politie U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling treffen met een derde, of degene die namens die derde optreedt, als u daarvoor de schriftelijke toestemming van ons heeft. 10

11 Turien & Co. Primair, Prima en Privilege De in de artikelen genoemde bedragen gelden per verzekerde, tenzij anders vermeld. Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 1. Aanvullende thuisverpleging Een aanvulling op de door de AWBZ geleverde thuisverpleging/ thuiszorg voor zover daardoor een medisch noodzakelijke opname in het ziekenhuis wordt voorkomen of bekort. verpleegkundige of ziekenverzorgende. Maximaal 120 dagen per kalenderjaar tot maximaal e 150 per dag. Maximaal 120 dagen per kalenderjaar tot maximaal e 150 per dag. Maximaal 120 dagen per kalenderjaar tot maximaal e 150 per dag. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co., inclusief een verklaring van de behandelend arts. 2. Acnebehandeling Peeling in geval van ernstige acne in het gelaat. onder ernstige acne wordt verstaan een zodanige vorm van acne dat medische behandeling noodzakelijk is. Maximaal e een erkende huidtherapeut of specialist; - een schoonheidsspecialist aangesloten bij de ANBOS. Verwijzing: huisarts of medisch specialist. 3. Adoptievergoeding Gedurende de wettige adoptieprocedure vallend binnen de looptijd van deze verzekering vergoeden wij de kosten van: 1. adoptiekraamzorg door een kraamcentrum óf; 2. medische screening (preventief onderzoek) bij een adoptiekind afkomstig uit het buitenland. 1. Maximaal 3 uur per dag gedurende 3 dagen óf; 2. maximaal e 300 per adoptiekind. 1. Maximaal 3 uur per dag gedurende 3 dagen óf; 2. maximaal e 300 per adoptiekind. 1. Maximaal 3 uur per dag gedurende 3 dagen óf; 2. maximaal e 300 per adoptiekind. - adoptiekind dient op het moment van adoptie jonger te zijn dan 12 maanden en niet reeds deel uit te maken van het desbetreffende gezin; - de medische screening dient te worden uitgevoerd door een kinderarts; - de medische screening dient een verplicht onderdeel van het adoptieproces te vormen. Uitsluiting: vergoeding van medische screening van het adoptiekind nadat de adoptie heeft plaatsgevonden. 4. Alternatieve zorg Consulten en/of behandelingen voor: - acupunctuur; - behandeling op antroposofische grondslag; - homeopathie; - behandeling volgens de Moermanmethode; - behandeling volgens de natuurgeneeswijze; - behandeling met (ortho)manipulatie (manuele geneeswijze); - chiropractie; - osteopathie. Maximaal e 250 Maximaal e 500 Maximaal e Vergoeding van de kosten vindt uitsluitend plaats indien de behandeling is uitgevoerd door: - een arts met een BIG-registratie (Wet op de individuele beroepen in de gezondheidszorg), of; - een therapeut aangesloten bij of lid van een door Turien & Co. aangewezen beroepsvereniging, of; 11

12 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege - een chiropractor aangesloten bij of lid van een door Turien & Co. aangewezen beroepsvereniging, of; - een osteopaat aangesloten bij of lid van een door Turien & Co. aangewezen beroepsvereniging. Een overzicht van de aangewezen beroepsverenigingen kunt u vinden op of telefonisch opvragen bij ons Klantcontactteam via het telefoonnummer dat rechtsboven op uw polisblad vermeld staat. Gaat u naar een arts zonder BIG-registratie of naar een therapeut die niet is aangesloten bij een door ons aangewezen beroepsvereniging? Dan vergoeden wij de kosten niet. Uitsluiting: De kosten van laboratoriumonderzoek komen niet voor vergoeding in aanmerking. 5. Anticonceptiemiddelen Anticonceptiemiddelen voor verzekerden van 21 jaar en ouder die op grond van de Regeling zorgverzekering mogen worden verstrekt zoals anticonceptiepil, anticonceptiestaafje, spiraaltje, ring of pessarium. - De kosten van het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals een spiraaltje worden ongeacht uw leeftijd vergoed vanuit de basisverzekering. - Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept noodzakelijk. 6. Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood De huur van een bewakingsmonitor voor maximaal 12 maanden. Maximaal het bedrag zoals vastgelegd in de Regeling zorgverzekering en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Maximaal het bedrag zoals vastgelegd in de Regeling zorgverzekering en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Maximaal het bedrag zoals vastgelegd in de Regeling zorgverzekering en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. Verwijzing: kinderarts. 7. Beweegprogramma s Een beweegprogramma is bedoeld voor mensen die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen, maar dit niet kunnen. In het beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut zelfstandig te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma kan voortzetten. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende verzekerden met voormalig hartfalen, verzekerden met reuma (zoals gedefinieerd door het Reumafonds), patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD met een lichte tot matige ziektelast met een longfunctiewaarde van FEV1/VC < 0.7, een benauwdheidscore >2 op de MRC schaal en een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQ-schaal. Maximaal e 175 Maximaal e 350 Maximaal e U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. - Het beweegprogramma moet plaatsvinden in de oefenruimte van de behandelend fysiotherapeut en/of oefentherapeut. - Het beweegprogramma heeft een duur van minimaal 3 maanden. fysiotherapeut en/of oefentherapeut. 12

13 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 8. Brillenglazen en/of contactlenzen Met een sterkte van ten minste 1 dioptrie. Maximaal e 75 per kalenderjaar. Maximaal e 125 opticien of optiekbedrijf. 9. Buitenland, spoedeisende en onvoorziene zorg Medisch noodzakelijke zorg wegens een ongeval of onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van uw verblijf in het buitenland voor vakantie, dienstreizen of studiedoeleinden. 1. Aanvullend op de basisverzekering bestaat er recht op deze onvoorziene medisch noodzakelijke zorg, die op grond van de basisverzekering voor eigen rekening blijft. In geval van ziekenhuisverpleging worden maximaal 365 verpleegdagen vergoed. 2. Bij een mogelijk verblijf in een ziekenhuis dient u direct contact op te (laten) nemen met de Alarmcentrale. Het nummer vindt u terug op de achterkant van uw zorgpas. 3. Uitsluitend nota s die zijn opgesteld in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal worden in behandeling genomen. De vergoeding betalen wij uit in euro s op een Nederlands rekeningnummer. Wij gaan hierbij uit van de koers die gold op de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. 4. Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een aanvullende tandartsverzekering heeft. Deze kosten vallen onder deze tandartsverzekering. 10. Camouflagetherapie Camouflagelessen en de aanschafkosten van de benodigde middelen voor de lessen. Maximaal 200% van de in Nederland geldende tarieven en behandelingen volgens de Wet markt-ordening gezondheidszorg (Wmg) na aftrek van de vergoeding vanuit de basisverzekering. Maximaal 200% van de in Nederland geldende tarieven en behandelingen volgens de Wet markt-ordening gezondheidszorg (Wmg) na aftrek van de vergoeding vanuit de basisverzekering. Maximaal e 450 Maximaal 200% van de in Nederland geldende tarieven en behandelingen volgens de Wet markt-ordening gezondheidszorg (Wmg) na aftrek van de vergoeding vanuit de basisverzekering. - een erkende huidtherapeut; - een schoonheidsspecialist die is aangesloten bij de ANBOS. 11. Couveuse nazorg Nazorg aan ouders van couveusekinderen, waarbij ondersteuning en advisering wordt geboden bij de verzorging van en de omgang met het pasgeboren kind in de thuissituatie. Maximaal 12 uur tot maximaal e 21 per uur. Maximaal 12 uur tot maximaal e 21 per uur. kraamcentrum of gediplomeerd kraamverzorgende. aansluitend op het verblijf van de baby in een couveuse van ten minste 14 aaneengesloten dagen. 12. Dieetadvisering en/of voedingsvoorlichting 1. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering over voeding en eetgewoonten met medisch doel. Voor verzekerden die op grond van de Zorgverzekeringswet recht hebben op dieetadvisering geldt deze vergoeding als aanvulling op de vergoeding vanuit de basisverzekering; 2. Voedingsvoorlichting omvat voorlichting en advisering over voeding en eetgewoonten zonder medisch doel. 1. diëtist; 2. gewichtsconsulent of diëtist. Maximaal e 115 Maximaal e

14 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege - de behandelend diëtist dient te zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, bij de Diëtisten Coöperatie Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze verenigingen; - de behandelend gewichtsconsulent dient te zijn aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. 13. Elektrische epilatie en/of laserontharing in het gelaat Het door middel van epilatie verwijderen van overtollige beharing in het gelaat bij vrouwelijke verzekerden. - een erkende huidtherapeut; - een schoonheidsspecialist die is aangesloten bij de ANBOS. Maximaal e 450 Verwijzing: huisarts of medisch specialist. 14. Fysiotherapie en oefentherapie Behandelingen en consulten. fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar. Maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar. Maximaal 20 behandelingen per kalenderjaar. Maximaal 27 behandelingen per kalenderjaar. Het recht op vergoeding van de behandelingen bestaat indien: - geen vergoeding plaatsvindt vanuit de basisverzekering; - u door een huisarts of medisch specialist verwezen bent; - indien de behandeling wordt verzorgd door een zorgaanbieder waarmee geen overeenkomst is gesloten, wordt er maximaal e 24,50 per behandeling vergoed. Uitsluitingen: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie; - therapie die alleen wordt gegeven om de conditie door middel van training te bevorderen. 15. Gasthuis Overnachting in een gasthuis en vervoer van gezinsleden bij ziekenhuisopname. Wanneer u wordt opgenomen in een ziekenhuis in Nederland dat verder dan 50 kilometer van uw huis ligt, vergoeden wij: - de kosten van overnachting van uw gezinsleden in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis; - de kosten van vervoer van uw gezinsleden per eigen auto of taxi vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Wij vergoeden e 0,31 per kilometer; - de kosten van openbaar vervoer (laagste klasse) vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Maximaal e 35 per dag tot maximaal e 500 per kalenderjaar voor alle gezinsleden tezamen. Maximaal e 35 per dag tot maximaal e 600 per kalenderjaar voor alle gezinsleden tezamen. Maximaal e 35 per dag tot maximaal e 750 per kalenderjaar voor alle gezinsleden tezamen. u dient een specificatie van de gemaakte kosten aan ons te overleggen. Uitsluiting: wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. 14

15 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 16. GeboorteTENS Bruikleen van een GeboorteTENS voor pijnbestrijding tijdens de bevalling. een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts. - De aanvraag van de apparatuur dient door uw verloskundige of als verloskundige actieve huisarts te worden ingediend bij een hulpmiddelenleverancier. - De apparatuur wordt tijdelijk aan u ter beschikking gesteld en dient te worden geleverd door een hulp middelenleverancier. 17. Gehandicaptenvakanties Thuiszorg verleend aan een gehandicapte tijdens een vakantiereis komt voor vergoeding in aanmerking: - indien de vakantiereis en de thuiszorg zijn geregeld door de internationale hulpdienst; - mits de vakantiereis geschiedt in overleg met de behandelend arts; - indien de thuiszorg voor gehandicapten wordt verleend door de Stichting Thuisverzorging van Gehandicapten tijdens de vakantieperiode van de vaste mantelzorg. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. 18. Geneesmiddelenwet Geneesmiddelen die geleverd mogen worden onder de Geneesmiddelenwet en die op voorschrift van een in Nederland gevestigde arts zijn geleverd door een in Nederland gevestigde apotheek of een apotheekhoudend huisarts. Hieronder wordt verstaan: - homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen; - zelfzorgmiddelen en identieke receptgeneesmiddelen voor kortdurend dan wel chronisch gebruik gedurende de eerste 15 dagen. Maximaal e 200 Maximaal e 475 zelfzorgmiddelen komen alleen voor vergoeding in aanmerking als sprake is van laxantia, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, maagledigingsmiddelen en middelen ter bescherming van de ogen tegen uitdroging, die op grond van de Geneesmiddelenwet zonder recept mogen worden afgeleverd. Uitsluitingen: - geneesmiddelen vergoed vanuit de basisverzekering; - vaccinaties (voor vaccinaties in verband met een reis naar het buitenland zie artikel 56); - versterkende middelen, voedings- en vermageringsmiddelen; - voedingssupplementen, tonica en medicinale wijnen; - zepen, shampoos, badoliën en balsems; - lotions en/of haargroeimiddelen; - vitaminepreparaten; - laxeermiddelen; - potentie- en/of erectieverhogende middelen; - middelen die niet voldoen aan het Besluit Homeopathische Farmaceutische Producten of niet geregistreerd zijn als homeopathisch en/of antroposofisch geneesmiddel; - geneesmiddelen die voor andere indicaties worden gebruikt dan vermeld in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering; - middelen ter behandeling van nicotineafhankelijkheid. 15

16 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 19. Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), eigen bijdrage De eigen bijdrage die van toepassing is op medicijnen vallend onder het GVS zoals door de overheid bij wet bepaald. Voor nadere informatie over uw medicijnen verwijzen wij u naar Maximaal e 250 recht op vergoeding bestaat alleen als er aanspraak bestaat op het medicijn op grond van de basisverzekering. 20. Groepstherapie voor reumapatiënten Onder leiding van een fysiotherapeut. u dient lid te zijn van een reumapatiëntenvereniging. 21. Herstel & Balans Nazorg voor patiënten met kanker die aansluitend op de behandeling door de behandelend medisch specialist zowel hun fysieke als mentale conditie weer op peil willen brengen. Eenmalig e 600. Eenmalig e 700. Eenmalig e ziekenhuizen; - integrale kankercentra; - overige instellingen die voor de groepsrevalidatie Herstel & Balans gecertificeerd zijn door de Stichting Herstel & Balans; - instellingen die aangesloten zijn bij de Stichting Instellingen Psychosociale Oncologie (IPSO). Verwijzing: huisarts of medisch specialist. 22. Herstellingsoord Verblijf in een herstellingsoord. een herstellingsoord waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders kunt u raadplegen via of telefonisch bij ons opvragen.* Maximaal e 70 per dag tot maximaal e per kalenderjaar. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. Uitsluitingen: - indien er sprake is van psychosomatische gezondheidszorg; - indien er aanspraak bestaat op de in dit artikel genoemde zorg vanuit de AWBZ. 23. Hoofdbedekking bij oncologie Hoofdbedekking bij (tijdelijk) haar verlies bij chemotherapie. Maximaal e 75 per kalenderjaar. Maximaal e 75 per kalenderjaar. Indicatie: u dient eenmalig een medische indicatie van huisarts of medisch specialist te overleggen, waaruit blijkt dat u haarverlies heeft in verband met chemotherapie. Uitsluitingen: Aanschafkosten van een pruik. * U kunt telefonisch contact opnemen met ons Klantcontactteam via het telefoonnummer dat rechtsboven op uw polisblad vermeld staat. 16

17 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 24. Hospice, eigen bijdrage Verpleging in een hospice of Bijna-Thuis-Huis als u ongeneeslijk ziek bent en niet meer thuis kunt worden verzorgd. - er dient een medische indicatie voor verpleging te zijn volgens zowel de behandelend arts als onze medisch adviseur; - u bevindt zich naar het oordeel van onze medisch adviseur in de laatste levensfase. Maximaal e 50 per dag tot maximaal e voor de gehele looptijd van deze verzekering. een hospice die is aangesloten bij het Netwerk Palliatieve zorg voor Terminale patiënten Nederland (NPTN) en geen deel uit maakt van een gezondheidsinstelling zoals een verpleeghuis, bejaarden- of verzorgingstehuis. Op vindt u een overzicht van de erkende hospices of Bijna-Thuis-Huizen in uw regio. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. 25. Hulpmiddelen, eigen bijdrage De eigen bijdrage die u bent verschuldigd naast de uit de Regeling Hulpmiddelen verleende gemaximeerde recht op vergoeding bestaat alleen als er aanspraak bestaat op het hulpmiddel op grond van de basisverzekering. Maximaal e 250 Maximaal e 750 Uitsluitingen: vergoeding van de eigen bijdrage die van toepassing is op orthopedische en allergeenvrije schoenen. 26. Kinderopvang Extra kinderopvang voor kinderen jonger dan 13 jaar tijdens verpleging van de bij Turien & Co. verzekerde ouder in een Nederlands ziekenhuis. een instelling erkend door een bevoegde gemeentelijke instantie. Maximaal e 50 per dag tot maximaal 2 aaneengesloten maanden per kalenderjaar. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. Uitsluitingen: - de kosten van buitenschoolse opvang. - opname in een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. 27. Kraampakket Een pakket dat in overleg met verloskundigen is samengesteld. als u zwanger bent dient u het kraampakket uiterlijk in de 5e maand van uw zwangerschap aan te vragen bij Turien & Co. U ontvangt het kraampakket dan tenminste 6 weken voor de vermoedelijke bevallingsdatum thuis. 28. Kraamzorg, eigen bijdrage De wettelijke eigen bijdrage in verband met bevalling en/of kraamzorg. 50% de aanvullende vergoeding wordt verleend over hetzelfde aantal uren respectievelijk dagen waarop de aanspraak op kraamzorg op grond van de basisverzekering betrekking heeft. 17

18 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 29. Kraamzorg, uitgestelde Uitgestelde kraamzorg ten behoeve van vrouwelijke verzekerden verleend door een kraamcentrum. Maximaal 15 uur. Maximaal 20 uur. uitgestelde kraamzorg wordt vergoed indien tijdens de eerste 10 dagen, gerekend vanaf de bevalling, nog geen kraamzorg is ontvangen. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. 30. Kuuroorden Behandeling in een kuuroord binnen Europa voor verzekerden met reumatoïde artritis of de ziekte Bechterew. Maximaal e eenmaal per 3 kalenderjaren. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. Verwijzing: huisarts of medisch specialist. 31. Lactatiekundig consult Advisering, voorlichting en praktische ondersteuning ter bevordering van borstvoeding voor zuigelingen. Maximaal e 125 per bevalling. Maximaal e 125 per bevalling. lactatiekundige aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL). 32. Mammaprint Met behulp van de Mammaprint kan de behandelend arts in sommige gevallen een betere diagnose stellen en daarmee bepalen of chemotheraptie wel of niet noodzakelijk is. Het onderzoek moet worden uitgevoerd door het laboratorium Agendia. 33. Nachtelijk verblijf in een oncologisch ziekenhuis Verblijf aansluitend aan een poliklinische behandeling door middel van bestraling en/of behandeling met cytostatica in de Dr. Daniël den Hoed Kliniek te Rotterdam of het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam. 34. Obesitasbehandeling Deelname aan het deeltijd dagbehandelingprogramma voor obese patiënten in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) te Hilversum en provider Santrion. Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van een niet-chirurgische, multidisciplinaire behandeling. - er dient sprake te zijn van obesitas graad 3. Daarvan is sprake als uw Body Mass Index (BMI) 40 bedraagt. - u dient het volledige programma voltooid te hebben. Maximaal e 35 per nacht. Maximaal e 750 voor de gehele looptijd van deze verzekering. Maximaal e 35 per nacht. Maximaal e voor de gehele looptijd van deze verzekering. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. 35. Ooglaseren Een tegemoetkoming in de kosten van ooglaserbehandelingen. VisionClinics. Eenmalig e 200 voor de gehele looptijd van deze verzekering. Eenmalig e 350 voor de gehele looptijd van deze verzekering. Eenmalig e 500 voor de gehele looptijd van deze verzekering. 18

19 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 36. Ooglidcorrectie Correctie van bovenoogleden in een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). recht op vergoeding van de kosten bestaat als er een ernstige gezichtsveldbeperking vastgesteld kan worden. Hiervan is sprake indien de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 millimeter of lager boven het centrum van de pupil hangt. Gemeten wordt ter hoogte van het centrum van de pupil terwijl de verzekerde ontspannen recht vooruit kijkt. medisch specialist. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. De aanvraag dient voorzien te zijn van een toelichting en medische indicatie van de behandelend medisch specialist. Bij het verzoek dienen 2 foto s meegestuurd te worden (gemaakt in het ziekenhuis/zbc of door uzelf), te weten een voor- en een zijaanzicht. Op deze foto s dient tevens een naast het oog gehouden meetlat gefotografeerd te zijn. 37. Oorstandcorrectie Een plastisch chirurgische correctie van afstaande oorschelpen voor verzekerden jonger dan 18 jaar in een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). medisch specialist. Toestemming: u bent verplicht vooraf schriftelijke toestemming te vragen aan Turien & Co. De aanvraag dient te zijn voorzien van de toelichting en medische indicatie van de behandelend medisch specialist. Bij het verzoek behoren 2 foto s meegestuurd te worden, te weten een vooren een zijaanzicht (gemaakt in het ziekenhuis/zbc of door uzelf). 38. Orthodontie voor verzekerden jonger dan 22 jaar Een kaakorthopedische behandeling (orthodontie of gebitsregulatie). 80% tandarts of orthodontist. indien de aangevangen kaakorthopedische behandeling nog voortduurt bij het bereiken van de 22-jarige leeftijd komen de kosten van de voortgezette behandeling eveneens voor vergoeding in aanmerking. Uitsluitingen: kosten van reparatie of vervanging van orthodontische apparatuur die het gevolg zijn van toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde. 39. Orthopedische geneeskunde Diagnostiek en behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij geen gebruik wordt gemaakt van operaties. Maximaal e 150 Maximaal e 300 orthopedisch geneeskundige. Verwijzing: huisarts of medisch specialist. 19

20 Omschrijving artikel Primair Prima Privilege 40. Overgangsconsulent Voorlichting, advisering en behandeling van vrouwen in de overgang. overgangsconsulent, aangesloten bij Care for Women, de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten (VVOC) of voldoen aan de kwaliteitseisen van een van deze organisaties. 41. Pedicurezorg Een pedicurebehandeling in verband met voetproblemen door: 1. diabetes of reumatoïde artritis; 2. een herseninfarct (CVA). 1. Maximaal e 75 per kalenderjaar; 2. geen 75% van het consulttarief tot maximaal e Maximaal e 250 per kalenderjaar; 2. geen 75% van het consulttarief tot maximaal e 115 Maximaal e 500 per kalenderjaar voor de punten 1 en 2 tezamen. pedicure met het certificaat Diabetische Voet en/of Reumatische Voet. Indicatie: er dient een medische indicatie aanwezig te zijn van de huisarts of medisch specialist waaruit blijkt dat voetverzorging nodig is. 42. Plakstrips mammaprothese Voor de bevestiging van een uitwendig te dragen mammaprothese na een borstamputatie. 43. Plaswekker Aanschaf of huur van een plaswekker bij bedplasproblemen. Tevens vergoeden wij het bijbehorend broekje. 44. Podotherapie Behandelingen van voetafwijkingen, huid- en nagelaandoeningen of problemen aan het steun- en bewegingsapparaat die voortvloeien uit de voeten. podotherapeut. Maximaal 100 voor de gehele looptijd van deze verzekering. Maximaal e 300 Maximaal 100 voor de gehele looptijd van deze verzekering. Verwijzing: huisarts of medisch specialist. 45. Poliklinische bevalling zonder medische indicatie, eigen bijdrage De op basis van de Zorgverzekeringswet in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie. 50% 75% verloskundige of huisarts. 46. Preventieve cursussen 1. Een tegemoetkoming in de kosten voor: - cursus met als doel patiënten te leren omgaan met hartproblemen, georganiseerd door een thuiszorg instelling. - Bewustwordings- en/of zelfmanagementcursus met als doel zelf een actieve bijdrage te leveren aan het voorkomen, signaleren en/of behandelen van lymfoedeem. De cursus dient te worden georganiseerd door een daartoe bevoegd docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. - Cursus met als doel patiënten te leren omgaan met reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew, georganiseerd door de Reumapatiëntenbond of een thuiszorginstelling % tot maximaal 115 per cursus per kalenderjaar % tot maximaal 115 per cursus per kalenderjaar