Aanvullende verzekeringsvoorwaarden 2014 Fitland

Transcriptie

1 Aanvullende verzekeringsvoorwaarden 2014 Fitland Turien & Co./Avéro Achmea

2

3 Inhoudsopgave Algemene voorwaarden aanvullende zorgverzekeringen Turien & Co Aanmelding 4 2. Grondslag van de aanvullende verzekering 4 3. Wat verzekert de aanvullende verzekering? 4 4. Wanneer gaat uw aanvullende verzekering in? 5 5. Hoe wijzigt u uw aanvullende verzekering? 5 6. Voortzetting van de collectieve verzekering 5 7. Beëindiging van uw aanvullende verzekering 5 8. Wat betaalt u? 6 9. Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen? Zorgaanspraak Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling Heeft u een klacht? Persoonsgegevens Fraude Buitenland Vergoedingen Mijn online polismap Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde Mededelingen 11 Aanvullende verzekeringen Fitland Start, Fitland Fitpolis en Fitland Excellent Adoptiekraamzorg of medische screening bij adoptie Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Best Doctors Bevalling en verloskundige zorg, eigen bijdrage Beweegprogramma s Bewegen in extra verwarmd water Borstkolf (elektrisch) Brillen en contactlenzen Buitenland, spoedeisende zorg Buitenland, spoedeisende farmaceutische zorg Buitenland, repatriëring Buitenland, vaccinaties en geneesmiddelen Chirurgie (cosmetisch en plastisch) Circumcisie Dieetadvisering Ergotherapie Fysiotherapie en oefentherapie Gasthuis, overnachting en vervoer GeboorteTENS Geneesmiddelen, eigen bijdrage Griepvaccinatie Herstel & Balans Herstellingsoorden Health check Hoofdbedekking of toupim bij oncologie of alopecia (haarverlies) Hoortoestellen Hospice Huidverzorging Hulp aan huis Hulpmiddelen (overige), eigen bijdrage Kinderopvang tijdens en na ziekenhuisopname ouder(s) Kraampakket Kraamzorg Lactatiekundige zorg Leefstijltrainingen Mammaprint Mantelzorgvervanging voor gehandicapten en chronisch zieken Melatonine Obesitasbehandeling Ooglaseren/Lensimplantatie Orthodontie Orthopedische geneeskunde Overgangsconsulent Patiëntenverenigingen Pedicurezorg Personenalarmering Plakstrips mamaprothese Plaswekker Podotherapie, podologie, podopostrale therapie, steunzolen Preventieve cursussen Periodiek algemeen onderzoek Pruiken Sportarts Sportmedisch onderzoek Sterilisatie Steunpessarium Stottertherapie Tandheelkundige zorg Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Therapeutische vakantiekampen Trans-therapie Uitkering bij een ongeval Vakantiehotels, bungalow- of vaarvakanties voor gehandicapten en chronisch zieken Vervoerskosten bij zorgbemiddeling naar België of Duitsland Vervoers- en overnachtingskosten gezinsleden bij zorgbemiddeling naar België of Duitsland Voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of diëtist Ziekenvervoer Zorgregelaar Zwangerschapschapscursus 40 Budget preventie voor de Fitland Fitpolis Dieetadvisering Fit op gewicht Griepvaccinatie Leefstijltrainingen Lidmaatschapskosten Fitland (Preventieve) cursussen Cursus Stoppen met Roken Preventieve onderzoeken Sportarts Sportmedisch onderzoek 43 Fitland aanvullende tandartsverzekeringen Tandartsverzekeringen 44 Begripsomschrijvingen 45

4 Algemene voorwaarden aanvullende zorgverzekeringen Turien & Co. 1. AANMELDING 1.1. De aanvullende verzekering aanvragen Iedereen, die recht heeft op de basisverzekering, kan op verzoek een aanvullende verzekering aanvragen. U bent dat niet verplicht. U meldt zich aan voor de aanvullende verzekering door het insturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier of door het invullen van het internetaanvraagformulier. Voor sommige pakketten dient u een gezondheidsverklaring in te vullen en/of geldt een leeftijdsgrens dit wordt op het aanvraagformulier aangegeven Soms kunnen wij u niet aanvullend verzekeren In een aantal gevallen sluiten wij geen aanvullende verzekering voor u af. Wij kunnen uw aanvraag weigeren, als: - u (verzekeringnemer) nog premie moet betalen voor een verzekering die eerder met ons is afgesloten; - u zich schuldig heeft gemaakt aan fraude zoals omschreven in artikel 14 van deze algemene voorwaarden; - uw gezondheidstoestand hiertoe aanleiding geeft; - u al zorg nodig heeft op het moment dat u zich aanmeldt. Of als er zorg te verwachten is, die qua aard en omvang valt onder de verstrekkingen vanuit de aanvullende verzekeringen Kinderen dezelfde aanvullende verzekering als de ouder Voor kinderen jonger dan 18 jaar kan alleen een aanvullende verzekering afgesloten worden die even uitgebreid is als de aanvullende verzekering van (één van) de bij ons verzekerde ouder(s). De aanvullende verzekering van het kind mag niet uitgebreider zijn dan die van de verzekerde ouder/ verzorger. Dit betekent dat voor het kind bijvoorbeeld geen Fitland Excellent kan worden afgesloten als de verzekerde ouder/verzorger zelf de Fitland Start heeft. Heeft de ene ouder/verzorger een hoger pakket dan de andere ouder/verzorger dan kan op uw verzoek het (niet-betalende) minderjarige kind onder het hoogst aanvullende pakket worden verzekerd. 2. GRONDSLAG VAN DE AANVULLENDE VERZEKERING De verzekeringsovereenkomst is mede gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier heeft ingevuld of die u ons schriftelijk heeft doorgegeven. Mededelingsplicht De verzekeringnemer is verplicht, voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst, alle feiten die de verzekeringnemer kent of behoort te kennen mee te delen aan Turien & Co. Feiten waarvan de verzekeringnemer weet of behoort te weten dat deze van invloed kunnen zijn op de beslissing van Turien & Co. en/of van invloed kunnen zijn op welke voorwaarden de verzekering zal worden afgesloten. De verzekering wordt daarom alleen aangegaan op grond van een volledig, naar waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en de eventueel daarnaast verstrekte gegevens. Door toezending van het aanvraagformulier neemt de verzekeringnemer de volledige verantwoordelijkheid op zich voor de op het aanvraagformulier al dan niet persoonlijk door de verzekeringnemer gedane mededelingen. De gegevens die op het polisblad zijn vermeld, worden geacht van de verzekeringnemer afkomstig te zijn en de instemming van de verzekeringnemer te hebben. Indien mocht blijken dat de verzekeringnemer zijn mededelingsplicht niet is nagekomen, zal Turien & Co. de verzekeringnemer hier binnen twee maanden na ontdekking van dit feit op de hoogte stellen. Dit geldt ook op het moment dat Turien & Co. de verzwijging of verkeerde opgave ontdekt nadat het risico zich heeft voorgedaan en de verzekerde kosten zijn uitbetaald. Wanneer Turien & Co. zich, bij het verwezenlijken of vooraf constateren van het risico, beroept op het niet nakomen van de mededelingsplicht, kan de verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst met onmiddellijke ingang opzeggen tot uiterlijk twee maanden daarna. Turien & Co. kan binnen twee maanden na ontdekking de verzekeringsovereenkomst opzeggen indien: - er sprake is van opzettelijke misleiding; - Turien & Co. bij kennis van de ware feiten geen verzekering zou hebben afgesloten. In andere gevallen kan Turien & Co. de verzekering niet beëindigen. Turien & Co. kan wel de voorwaarden en premie van de betreffende verzekering aanpassen. 3. WAT VERZEKERT DE AANVULLENDE VERZEKERING? 3.1. Wat wij vergoeden U heeft recht op vergoeding van uw kosten vanuit de aanvullende verzekering, voor zover u deze kosten heeft gemaakt in de periode waarin deze aanvullende verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum waarop de zorg is geleverd. Het gaat hierbij om de behandeldatum die op de nota staat, niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven. Declareert u een behandeling in de vorm van een DBC-zorgproduct? Dan is bepalend op welk moment uw behandeling is begonnen. U heeft bij ons uitsluitend recht op vergoedingen uit de aanvullende verzekering die niet of slechts gedeeltelijk via een wettelijke regeling worden verstrekt. Ook moet de vergoeding onder de dekking van de aanvullende verzekering vallen Wat wij niet vergoeden (samenloop van kosten) Vanuit de aanvullende verzekering vergoeden wij niet de kosten ter compensatie van: - kosten die met het eigen risico van de Basisverzekering zijn verrekend, tenzij een collectieve aanvullende verzekering bij ons is afgesloten die het verplicht of vrijwillig gekozen eigen risico vergoedt; - wettelijke eigen bijdragen en bedragen boven de wettelijke maximale vergoeding, tenzij deze vergoeding expliciet is opgenomen in de aanvullende verzekering. 4

5 Er is geen dekking uit hoofde van deze aanvullende verzekeringen indien en voor zover de geneeskundige kosten worden gedekt vanuit enige wet of andere voorziening of door een andere verzekering (waaronder een reisverzekering), al dan niet van oudere datum, of daaronder gedekt zouden zijn indien deze aanvullende verzekeringen niet zou hebben bestaan Vergoedingsvolgorde bij meerdere verzekeringen Heeft u meerdere verzekeringen bij ons afgesloten? Dan vergoeden we de nota s die u bij ons indient achtereenvolgens vanuit: - de basisverzekering; - de aanvullende tandartsverzekering; - de aanvullende verzekeringen. 4. WANNEER GAAT UW AANVULLENDE VERZEKERING IN? 4.1. Uw aanvullende verzekering gaat in op 1 januari U (verzekeringnemer) kunt een al bij ons lopende basisverzekering uitbreiden met een aanvullende verzekering. Dit kan tot en met 31 december van het lopende Wij moeten hier schriftelijk mee akkoord gaan. Hier kan een medische beoordeling aan voorafgaan. Dit geldt zowel voor de premieplichtige als voor de niet-premieplichtige verzekerde Bedenktijd Mocht na ontvangst van het polisblad blijken dat de verzekering toch niet aan de verwachtingen voldoet, dan kunt u de aangevraagde verzekering alsnog annuleren. Hiervoor stuurt u het polisblad terug met het verzoek de verzekering te annuleren. Dit verzoek dient binnen 14 dagen nadat u de polis van ons heeft ontvangen in het bezit van Turien & Co. te zijn Duur De verzekering is aangegaan vanaf de ingangsdatum, zoals vermeld op het polisblad, tot en met 31 december van dat Deze wordt daarna steeds verlengd voor de periode van 12 maanden. 5. HOE WIJZIGT U UW AANVULLENDE VERZEKERING? 5.1. Uw aanvullende verzekering wijzigen Wilt u (verzekeringnemer) een al bij ons lopende aanvullende verzekering wijzigen? Dan kan dat tot en met 31 december van het lopende Wij wijzigen uw verzekering dan per 1 januari. Wij moeten hier schriftelijk mee akkoord gaan. Hier kan een medische beoordeling aan voorafgaan. Dit geldt zowel voor premieplichtige als niet-premieplichtige verzekerden Heeft u (verzekeringnemer) een lopende aanvullende verzekering gewijzigd? Dan tellen de door u ontvangen vergoedingen mee voor uw nieuwe aanvullende verzekering. Dit geldt voor zowel de termijnen van de zorgaanspraken als het bepalen van de (maximum) vergoeding Wijzigen aanvullende verzekering bij het bereiken van de 18-jarige leeftijd. Binnen 30 dagen na het bereiken van de 18-jarige leeftijd kan de dekking worden gewijzigd. Deze wijziging gaat in per de eerste van de maand volgend op de maand waarin de leeftijd van 18 jaar is bereikt. Voorbeeld: jarig op 5 september. Per 1 oktober premieplichtig. Voor 1 november moet er schriftelijk, per of via een wijziging worden doorgegeven. De ingangsdaum van deze wijziging is 1 oktober. 6. VOORTZETTING VAN DE COLLECTIEVE VERZEKERING Voortzetting van de verzekering door de verzekerde binnen de collectieve verzekeringsovereenkomst, zolang deze van kracht is en indien de collectieve contractant hiervoor goedkeuring heeft verleend, is mogelijk in geval van: - pensionering of een daarmee gelijk te stellen regeling, zoals een VUT-regeling; - het overlijden van een deelnemer in de collectieve verzekering bij wie men is meeverzekerd. De aanvraag dient binnen 30 dagen na datum van (pre)pensionering of overlijden schriftelijk te worden ingediend. 7. BEËINDIGING VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING 7.1. Op welke manier kunt u uw aanvullende verzekering beëindigen? U (verzekeringnemer) kunt op de volgende manieren uw aanvullende verzekering beëindigen: - Door een brief of te sturen waarin u uw aanvullende verzekering opzegt. Deze opzegging moet uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn. De aanvullende verzekering eindigt dan op 1 januari van het volgende jaar. Heeft u opgezegd? Dan is deze opzegging onherroepelijk. - Door gebruik te maken van de opzegservice van de nieuwe zorgverzekeraar. Sluit u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december van het lopende kalenderjaar een aanvullende verzekering af voor het daaropvolgende kalenderjaar? Dan zegt de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de aanvullende verzekering op. Als u (verzekeringnemer) niet van deze service gebruik wilt maken, moet u (verzekeringnemer) dat aangeven op het aanvraagformulier van uw nieuwe zorgverzekeraar Wanneer beëindigen wij uw aanvullende verzekering? Wij beëindigen uw aanvullende verzekering: - bij overlijden van de verzekeringnemer of de verzekerde(n); - door schriftelijke opzegging door Turien & Co. op een door Turien & Co. te bepalen tijdstip in geval van: - verzwijging of onjuiste opgave als bedoeld in artikel 2 van deze verzekeringsvoorwaarden; - het niet nakomen van de verplichting tot premiebetaling als bedoeld in artikel 8 van deze verzekeringsvoorwaarden; - fraude als bedoeld in artikel 14 van deze verzekeringsvoorwaarden; - permanente vestiging van de verzekerde in het buitenland als er geen loonbelasting meer wordt afgedragen in Nederland. 5

6 7.3. Terugbetaling van premie Bij beëindiging van de verzekering vindt terugbetaling slechts plaats over de niet verstreken periode van de lopende verzekeringstermijn waarover al premie is betaald Onrechtmatige inschrijving Wanneer ten behoeve van u een verzekeringsovereenkomst tot stand komt op grond van de Zorgverzekeringswet en deze verzekering een aanvulling daarop is en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt deze verzekeringsovereenkomst zonodig met terugwerkende kracht per de datum waarop de verzekeringsplicht niet (langer) meer bestond. Wij zullen de premie die u vanaf de dag dat uw verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de door u sindsdien voor uw rekening genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen Detentie De rechten en plichten uit de aanvullende verzekering worden opgeschort over de periode dat verzekerde ten gevolge van een rechterlijke uitspraak wordt gedetineerd. Zodra de detentie eindigt worden deze rechten en plichten weer van kracht. Verzekerde is verplicht binnen 30 dagen na de beëindiging van de detentie de zorgverzekeraar hiervan op de hoogte te brengen. 8. WAT BETAALT U? 8.1. Premie en premiebetaling De verzekeringsnemer is voor de aanvullende verzekering premie verschuldigd. De premie wordt per maand berekend en dient vooruit te worden betaald via automatische incasso. Indien de premie niet-tijdig op de rekening van Turien & Co. is bijgeschreven, ontstaat het risico dat de vergoedingen niet worden uitbetaald. Wilt u liever per kwartaal, halfjaar of jaar vooruit betalen, dan is dit ook mogelijk. Mogelijk ontvangt u dan een korting op de premie. Heeft u bij ons een basis- en aanvullende verzekering afgesloten dan kunt u uw betaaltermijn alleen voor uw totale verzekering veranderen. In geval van overlijden van de verzekerde vindt restitutie dan wel verrekening van de premie plaats met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. Het is niet toegestaan om de premie te verrekenen met een van Turien & Co. te vorderen vergoeding Hoogte van uw premie Hoeveel premie u betaalt, hangt af van uw leeftijd. Stijgt uw premie doordat u een leeftijdsgrens overschrijdt? Dan wijzigt de premie op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin u die leeftijd bereikt. Heeft één van de ouders bij ons de basisverzekering en aanvullende verzekering afgesloten? Dan is de persoon jonger dan 18 jaar die is meeverzekerd, geen premie verschuldigd voor de aanvullende verzekering Premievrijstelling voor kinderen tot 18 jaar Heeft een van de ouder(s) bij ons een basis- en een aanvullende verzekering afgesloten? Dan is de persoon jonger dan 18 jaar, die is meeverzekerd voor de basis- en aanvullende verzekering, geen premie verschuldigd voor deze aanvullende verzekering. Deze premievrijstelling geldt tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin de leeftijd van 18 jaar bereikt is Wettelijke eigen bijdrage Voor de betaling van de wettelijke eigen bijdragen en eventuele overige vorderingen ontvangt u een acceptgirokaart Als u de premie niet op tijd betaalt Wij beëindigen uw aanvullende verzekering(en), als u (verzekeringnemer) uw premie niet betaalt binnen de gestelde betalingstermijn in onze tweede schriftelijke aanmaning. Uw recht op vergoeding vervalt dan automatisch met ingang van de eerste dag van de maand nadat de genoemde betalingstermijn is verstreken. De betalingsplicht blijft bestaan. Indien Turien & Co. maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle kosten van invordering, zowel de gerechtelijke als de buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. Is uw premieachterstand voldaan? Dan kunt u dezelfde aanvullende verzekering(en) opnieuw aanvragen. Hier kan wel een medische beoordeling aan voorafgaan. Als de aanvraag akkoord is, sluiten wij de aanvullende verzekering af op de eerste dag van de maand volgend op de maand van uw aanvraag. 9. WAT ALS UW PREMIE EN/OF VOORWAARDEN WIJZIGEN? 9.1. Wij kunnen uw premie en/of voorwaarden wijzigen Turien & Co. heeft het recht de premie en/of voorwaarden van de verzekering op een door Turien & Co. of de zorgverzekeraar vast te stellen datum groepsgewijs aan te passen. Turien & Co. doet van de voorgenomen aanpassingen schriftelijk mededeling Als u niet akkoord gaat met de wijzigingen Gaat u niet akkoord met de hogere premie of de wijziging van de voorwaarden? Stuur ons dan een brief of binnen 30 dagen nadat wij de wijziging bekend hebben gemaakt. Wij beëindigen uw verzekering dan op de dag waarop de premie en/of voorwaarden wijzigen Soms is opzeggen na een wijziging niet mogelijk In een aantal gevallen kunt u niet tussentijds opzeggen, als wij de premie en/of voorwaarden aanpassen. Namelijk als: - de premieverhoging en/of de beperkingen van de voorwaarden en/of vergoeding het gevolg zijn van wettelijke regelingen of het vervallen van de toegekende collectiviteitskorging. - uw premie stijgt, doordat u een leeftijdsgrens overschrijdt. In deze gevallen geldt voor beëindigen de procedure zoals omschreven in artikel 7 van deze algemene voorwaarden. 10. ZORGAANSPRAAK Aanspraak en recht op zorg De aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang rederlijkerwijs bent aangewezen. 6

7 10.2. Vrije keuze zorgaanbieder De verzekerde is vrij in de keuze van de in deze voorwaarden genoemde zorgaanbieders Verwijzing, voorschrift of toestemming Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift of toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. U kunt dit in het betreffende zorgartikel terugvinden. Als een verwijzing of voorschrift nodig is, kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die in het artikel wordt genoemd, vaak is dat de huisarts. Als er toestemming nodig is, heeft u voor deze zorg vooraf toestemming nodig van Turien & Co. Deze toestemming wordt ook wel machtiging genoemd Als u zorgbemiddeling nodig heeft U heeft recht op zorgbemiddeling. Dit betekent dat u bijvoorbeeld informatie krijgt over behandelingen, over wachttijden en over kwaliteitsverschillen tussen zorgverleners of zorginstellingen. Op basis van die informatie: - kunt u zelf uw keuze maken, óf - bemiddelen wij voor u met de zorgverlener of zorginstelling over de wachtlijsten. En regelen wij voor u een afspraak. Dit noemen wij wachtlijstbemiddeling Ook als u een nieuwe zorgverlener of zorginstelling zoekt, bijvoorbeeld omdat u verhuisd bent, heeft u recht op zorgbemiddeling. Wij helpen u dan om deze zorgverlener of zorginstelling te vinden. Wilt u zorgbemiddeling en/of wachtlijstbemiddeling? Neemt u dan contact met ons op via het telefoonnummer dat rechtsboven op uw polisblad vermeld staat. Wij kijken samen met u welke mogelijkheden er zijn. 11. NIET AANSPRAKELIJK VOOR SCHADE DOOR ZORGVERLENER OF ZORGINSTELLING Als een zorgverlener of zorginstelling iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk. Ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener of zorginstelling deel uitmaakt van de basisverzekering Wat moet u doen als derden aanpsrakelijk zijn? Is een derde aansprakelijk voor kosten die het gevolg zijn van uw ziekte, ongeval of letsel? Dan moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om de kosten te verhalen op de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon U heeft een meldingsplicht Wordt u ziek, krijgt u een ongeluk of loopt u op een andere manier letsel op? En is daarbij een derde betrokken, zoals bedoeld in artikel 11.1 van deze algemene voorwaarden? Dan moet u dit zo spoedig mogelijk (laten) melden bij ons. Ook moet u aangifte (laten) doen bij de politie Zonder toestemming geen regeling treffen met derden U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling treffen met een derde, of met iemand die namens die derde optreedt, als u daarvoor schriftelijke toestemming van ons heeft. 12. HEEFT U EEN KLACHT? Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing Klachten & geschillen - Een klacht over de uitvoering van deze verzekering kan worden voorgelegd aan het Klachtenbureau van Turien & Co. De klacht kan schriftelijk, per fax, per (klachten@turien.nl) of middels het klachtenformulier via worden ingediend. - Een klacht wordt behandeld volgens de interne klachtenprocedure van Turien & Co. Binnen vier weken wordt de indiener van de klacht op de hoogte gesteld van de bevindingen van het Klachtenbureau. In sommige gevallen is het nodig om aanvullende informatie of advies in te winnen. Het kan zijn dat hierdoor de klachtbehandeling langer duurt. - Een klacht waarover geen overeenstemming kan worden bereikt, kan worden voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), ter attentie van de Ombudsman Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist ( De SKGZ kan een bindend advies uitbrengen, met inachtneming van het bepaalde in het betreffende reglement. - Is de behandeling door de SKGZ onbevredigend of wenst de verzekeringnemer of verzekerde geen gebruik daarvan te maken, dan bestaat de mogelijkheid om het geschil voor te leggen aan een bevoegde rechter in Nederland. Klachten moeten zijn geschreven in het Nederlands of Engels. Als u uw klacht in een andere taal voorlegt, moet u de kosten van de eventuele vertaling zelf betalen. 13. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen Turien & Co. voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van kracht In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS), Postbus , 2509 EE Den Haag. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie 7

8 vindt u op Wij kunnen uw persoonsgegevens en die van de medeplichtige en medepleger registreren: - bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars; - in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en externe signaleringssystemen, het interne verwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister (EVR) Vanaf het moment dat de verzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgaanbieders, leveranciers en dergelijke) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de aanvullende verzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden. 14. FRAUDE Fraude Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen en Als u fraude pleegt, vervalt uw recht op (vergoeding) van de kosten van) zorg. Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat wij uitgekeerde vergoedingen bij u terugvorderen. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat: - er aangifte wordt gedaan bij de politie, justitie en/of FIOD-ECD. - de verzekering(en) word(t)(en) beëindigd; - er een registratie plaatsvindt in het tussen maatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd. - Fraude in verband met een verzekering bij ons heeft tot gevolg dat uw aanvullende verzekeringen(en) kunnen worden beëindigd Materiële controle Turien & Co. heeft het recht materiële controle(s) uit te voeren. Hierbij gaat Turien & Co. of de verzekeraar onder wiens volmacht de zorg in de verzekeringsvoorwaarden is opgenomen, na of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie noodzakelijk was gezien uw gezondheidstoestand of die van de verzekerde. 15. BUITENLAND Kosten voor niet-spoedeisende medische hulp gemaakt in het buitenland Medische kosten gemaakt in het buitenland komen uitsluitend voor vergoeding in aanmerking: - met inachtneming van de voorwaarden en uitsluitingen die in de betreffende artikelen van de aanvullende verzekeringen worden gesteld voor gemaakte medische kosten (in Nederland); - tot maximaal het bedrag waarvoor vergoeding zou plaatsvinden conform de toepasselijke Nederlandse Wmg-tarieven of, als er geen Wmg-tarieven gelden, de Nederlandse marktconforme tarieven. De nota s dienen opgesteld te zijn in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal en zodanig te zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag kan worden vastgesteld tot welke vergoeding Turien & Co. is gehouden. Wanneer wij het noodzakelijk achten, kunnen wij u verzoeken om een nota door een beëdigde vertaler te laten vertalen. Wij vergoeden de kosten van het vertalen niet. Wij betalen de vergoeding uit in euro s op een Nederlands rekeningnummer. Wij gaan hierbij uit van de koers die gold op de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. Om buitenlandse valuta om te rekenen naar euro s maken wij gebruik van de historical rates van Het kan voorkomen dat er aanvullende informatie nodig is voor de afhandeling van de nota s. Zo kan aan de verzekeringnemer worden gevraagd om een behandelingsverslag van de behandelend arts, opgesteld in het Nederlands, Engels, Duits, Frans of Spaans, voorzien van zijn/haar naam, adres en woonplaats waarbij, indien mogelijk, ook de gegevens van het ziekenhuis (telefoonnummer, faxnummer en adres) worden vermeld. Ook kan aan verzekeringnemer en/ of verzekerde gevraagd worden om een ondertekende machtiging, gecombineerd met een kopie van uw legitimatiebewijs voor onze medisch adviseur. Deze kan dan nadere medische informatie inwinnen bij uw huisarts of bij de buitenlandse zorgaanbieder of instantie. Overmaken aan de zorgaanbieder tot e Bedragen tot e maken wij altijd aan uzelf over en niet rechtstreeks aan de buitenlandse zorgaanbieder. Wilt u er rekening mee houden dat u zelf verantwoordelijk blijft voor het op tijd voldoen van de nota aan de zorgaanbieder Algemene uitsluitingen Geen aanspraak op vergoeding van kosten kan worden gemaakt als: - de kosten een gevolg zijn van ziekten of afwijkingen die voor of bij het aanvragen van de verzekering, van een uitbreiding van de verzekering of van een verhoging van de verzekerde klasse bestonden of klachten veroorzaakten en waarvan de verzekeringnemer of de verzekerde op dat tijdstip kennis droeg zonder hiervan mededeling te doen op het aanvraagformulier, tenzij anders werd overeengekomen. Het hiervoor bepaalde is niet van toepassing indien Turien & Co. van die ziekten, afwijkingen of klachten in kennis is gesteld en bij aanvaarding of uitbreiding van de verzekering of verhoging van de verzekerde klasse geen bijzondere voorwaarden heeft bedongen; - de kosten een gevolg zijn van ziekten of afwijkingen waarvan het risico, volgens aantekening op het polisblad, van de verzekering is uitgesloten; - de kosten verband houden met: het ongedaan maken van een vrijwillig ondergane sterilisatie, een circumcisie op religieuze gronden, chelatieen celtherapie, dendritische celtherapie en hyperthermie, kosten van psychologisch onderzoek, diagnostiek en behandelingen van complexe psychische aandoeningen en/of stoornissen anders 8

9 dan de betrokken beroepsgroep die pleegt te bieden, niet zijnde eerstelijns psychologische hulp, schriftelijke verklaringen, administratiekosten, telefoon- en telefaxkosten, kosten van arbeid en onderzoek op dossier, kosten van een niet nagekomen afspraak, kosten van het niet-tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders, kosten van rente, (buitengerechtelijke) incasso- en aanmaningskosten door zorgaanbieders of creditcardmaatschappijen, alsmede kosten van beroeps- en/of rijbewijskeuringen; - de kosten betrekking hebben op de eigen bijdragen of eigen risico s: - ingevolge de basisverzekering en/of AWBZ; - bij bevolkingsonderzoeken of bevolkingsvaccinaties tenzij deze eigen bijdragen of eigen risico s uitdrukkelijk zijn opgenomen in de gekozen aanvullende verzekering; - de kosten betrekking hebben op vormverbeterende operaties van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid; - de kosten van zorg zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, dan wel de kosten een gevolg zijn van of verband houden met atoomkernreacties (tenzij aangewend voor de medische behandeling van de verzekerde); - deze verzekering geldt slechts als aanvulling op de dekking die onder een andere verzekering, regeling van overheidswege of subsidieregeling is verleend dan wel zou zijn verleend indien de bij Turien & Co. afgesloten aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan; - door de verzekeringnemer, de verzekerde en/of een derde opzettelijk onjuiste gegevens verstrekt zijn; - recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen. Heeft u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel: - Als de totale schade die in een jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, heeft u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT. - De kosten betrekking hebben op schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van Turien & Co. door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders. 16. VERGOEDINGEN Wijze van vergoeden De vergoeding geschiedt aan de verzekerde. De uitkering wordt overgemaakt naar de bij ons bekende bankrekening, tenzij tussen Turien & Co. en de zorgaanbieder of zorgverlenende instelling is overeengekomen dat de kosten digitaal door de zorgaanbieder of zorgverlenende instelling bij Turien & Co. worden gedeclareerd en door Turien & Co. rechtstreeks aan de zorgaanbieder of zorgverlenende instelling worden betaald. Op uitdrukkelijk verzoek van de verzekerde kan Turien & Co. rechtstreeks betalen aan degene die de betreffende zorg heeft geleverd. De betreffende betaling geldt dan eveneens als bevrijdend tegenover de verzekerde Hoogte van vergoeden, aanspraken en vergoedingen U heeft recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de in Nederland geldende Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)-tarieven. Als er geen Wmgtarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Als u gebruik maakt van zorg die door een gecontracteerde zorgaanbieder wordt geleverd, dan worden de kosten van zorg vergoed op basis van het met de betrokken zorgaanbieders overeengekomen tarief. Per zorgaanspraak beschrijven wij de omvang van de vergoeding waarop u recht heeft en/of de eigen bijdrage die u verschuldigd bent. Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgaanbieder tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wmg vastgestelde (maximum-)tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wmg vastgestelde (maximum-)tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen kunt u downloaden vanaf of telefonisch opvragen bij ons Klantcontactteam, de contactgegevens vindt u rechtsboven op uw polisblad Begin en einde vergoeding De verzekerde heeft recht op vergoeding van de verzekerde kosten, voor zover deze kosten zijn gemaakt tijdens de periode waarin de verzekering van kracht is. Hierbij is de datum van behandeling, verpleging, onderzoek e.d. bepalend en niet de dagtekening van de nota s. Indien er sprake is van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend. Ingeval de nota betrekking heeft op een DBC worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum van de DBC binnen de looptijd van de zorgverzekering valt Declareren van nota s Declaraties kunt u indienen door het Turien & Co. declaratieformulier in te vullen en samen met de originele nota( s) naar ons toe te sturen. De ingezonden originele nota s kunnen niet worden teruggestuurd. Ook als deze niet of slechts gedeeltelijk vergoed worden. Maakt u desgewenst voor inzending een kopie voor uw eigen administratie. Wilt u er rekening mee houden dat u zelf verantwoordelijk blijft voor het op tijd voldoen van de nota aan de zorgaanbieder. U kunt uw nota s ook digitaal indienen. Dit kunt u doen via zie artikel 17. 9

10 16.5. Declaratietermijn Wij adviseren u niet te lang te wachten met het indienen van nota s. Dient u de nota in ieder geval binnen 36 maanden na de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden in. De nota s komen anders niet meer voor vergoeding in aanmerking Eigen bijdrage De betaling van de bedragen die vallen onder uw eigen bijdrage en die door Turien & Co. zijn voorgeschoten aan een zorgaanbieder die elektronisch declareert, zullen bij u in rekening worden gebracht. U ontvangt hiervoor een acceptgirokaart. 17. MIJN ONLINE POLISMAP Turien & Co. mogelijkheid om op Mijn Online Polismap in een beveiligde omgeving de verzekeringsgegevens in te zien en te wijzigen. Ook kunt u uw declaraties digitaal indienen. U kunt gebruikmaken van onze online declaratieservice. Ga naar en volg daar de uitleg online declareren. Na het indienen van de declaratie vragen wij u de originele nota één jaar goed te bewaren. Wij kunnen de nota s opvragen in verband met controle. Als u de nota s niet kunt overleggen, dan kunnen wij de uitgekeerde bedragen bij u terugvorderen of verrekenen met aan u verschuldigde bedragen. Sommige nota s, waaronder buitenlandse nota s, kunt u niet online declareren. Deze originele nota s moet u samen met een ingevuld declaratieformulier naar ons opsturen. Wij raden u aan een kopie te maken voor uw eigen administratie. Maak voor de verzending gebruik van de retourenvelop. Heeft u geen retourenvelop ontvangen? Stuur uw declaratie dan naar het adres dat achterop deze voorwaarden staat vermeld. Toegang tot Mijn Online Polismap wordt verkregen door in te loggen op Op verzoek van de verzekeringnemer kan de inzage in Mijn Online Polismap geblokkeerd worden. Het verzoek hiertoe kan per (blokkeren@turien.nl) aan ons kenbaar worden gemaakt. 18. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGNEMER/VERZEKERDE Hieronder leest u aan welke verplichtingen u moet voldoen. Schaadt u onze belangen door deze verplichtingen niet na te komen? Dan heeft u geen recht op de vergoeding van kosten van zorg. Tevens kan het niet nakomen van deze verplichtingen tot gevolg hebben dat uw verzekeringsovereenkomst(en) beëindigd word(t)(en). De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht: - aan Turien & Co., de medisch adviseur, de tandheelkundig adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie; - de originele nota binnen 36 maanden na de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden, vergezeld van een ingevuld declaratieformulier, bij Turien & Co. in te dienen. Deze nota s dienen door de zorgaanbieder op zodanige wijze gespecificeerd te zijn dat zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding Turien & Co. is gehouden. Nota s dienen door de zorgaanbieder gewaarmerkt te zijn; - om voor de in de voorwaarden genoemde medische behandelingen een verwijzing van de huisarts, specialist of tandarts te overleggen, indien Turien & Co. hierom vraagt; - Turien & Co. onmiddellijk in te lichten en alle benodigde gegevens te verstrekken indien de verzekerde kosten mogelijk te wijten zijn aan schuld van een derde, die daarvoor civielrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld. De verzekeringnemer noch de verzekerde zal onderhandelingen met de tegenpartij of diens verzekeraar mogen voeren met betrekking tot de schade, die door de verzekeraar is of zal worden vergoed. De verzekeringnemer en verzekerde zullen zich onthouden van alles wat tot benadeling van de belangen van Turien & Co. zou kunnen leiden. Een en ander op straffe van verval van het recht op vergoeding van de verzekerde kosten, zelfs al is Turien & Co. reeds tot uitkering overgegaan; - de eigen bijdrage te voldoen aan Turien & Co. in het geval dat door Turien & Co. rechtstreeks de volledige kosten zijn vergoed aan een zorgaanbieder of zorgverlenende instelling, terwijl op dat onderdeel van de risicodekking (nog) een eigen bijdrage van toepassing is. De verschuldigde eigen bijdrage dient op het eerste verzoek aan Turien & Co. of aan een door Turien & Co. aangewezen derde te worden voldaan. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft Turien & Co. geen (zorg) kosten te vergoeden. Turien & Co. is gerechtigd bij de inning van de verschuldigde bedragen gebruik te maken van de diensten van derden, dan wel de vordering aan die derden in eigendom over te dragen. Een en ander met inachtneming van de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens. Indien Turien & Co. maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle kosten van invordering, zowel de gerechtelijke als de buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. Kennisgeving van wijzigingen en relevante gebeurtenissen Iedere wijziging in samenstelling van het gezin en iedere andere verandering die invloed heeft op de rechten en plichten uit deze verzekeringsovereenkomst dient schriftelijk of per aan Turien & Co. te worden gemeld, onder vermelding van de datum van wijziging. Deze melding dient binnen 30 dagen nadat de wijziging zich heeft voorgedaan kenbaar te worden gemaakt. Zodanige wijzigingen zijn onder andere: - echtscheiding; - beëindiging van een geregistreerd partnerschap. De verzekeringnemer of meeverzekerde partner dient schriftelijk de beëindiging van de relatie aan Turien & Co. door te geven. Zowel verzekeringnemer als de meeverzekerde partner wordt schriftelijk door Turien & Co. op de hoogte gesteld van de voorgenomen wijziging; - overlijden; - het niet meer verzekerd zijn op basis van de AWBZ; - het aantreden als militair in werkelijke dienst; - wijziging van het rekeningnummer; - begin en einde detentie. De dekking en premieplicht tijdens de duur van detentie wordt opgeschort. 10

11 Melden geboorte en adoptie: - geboorte. Aanmelding van het pasgeboren kind dient plaats te vinden binnen 4 maanden na de geboorte; - adoptie. Binnen 4 maanden dient het adoptiekind aangemeld te worden, gerekend vanaf de afgiftedatum van de verklaring van het Ministerie van Justitie. Turien & Co. dient de datum te weten van de overdracht door de buitenlandse instanties aan de adoptieouders. Een kopie van het paspoort van het adoptiekind dient opgestuurd te worden, Door het nalaten van het hiervoor bepaalde, vervalt het eventuele recht op terugvordering van premie dan wel op aanspraak op vergoeding. 19. MEDEDELINGEN Mededelingen van Turien & Co. aan verzekeringnemer en verzekerden worden gericht aan het adres van verzekeringnemer. Mededelingen gericht aan het laatst bij Turien & Co. bekende adres worden geacht de verzekeringnemer of de verzekerde te hebben bereikt. Dit geldt ook met betrekking tot het verstrekte adres(sen). Zorgt u er dus voor dat bij ons de meest recente contactgegevens inclusief adressen bekend zijn. Mededelingen en toezeggingen door Turien & Co. aan de verzekeringnemer of de verzekerde zijn alleen bindend als deze schriftelijk door Turien & Co. zijn bevestigd. 11

12 Aanvullende verzekeringen Fitland Start, Fitland Fitpolis en Fitland Excellent De in de artikelen genoemde bedragen gelden per verzekerde, tenzij anders vermeld. Op uw polisblas ziet u welke Fitland aanvullende verzekering u heeft. Omschrijving artikel Fitland Start Fitland Fitpolis Fitland Excellent 1. Adoptiekraamzorg of medische screening bij adoptie Wij vergoeden bij adoptie de kosten van adoptiekraamzorg óf van medische screening (preventief onderzoek). Het gaat hierbij om één of meerdere kinderen die u tijdens de looptijd van uw basisverzekering wettig geadopteerd heeft en bij ons heeft ingeschreven in de basisverzekering n - Voor kraamzorg moet uw adoptiekind op het moment van adoptie jonger zijn dan 12 maanden en nog geen deel uitmaken van uw gezin. - U kunt alleen voor medische screening kiezen als uw adoptiekind uit het buitenland komt. - Een kinderarts moet de medische screening uitvoeren. - De medische screening moet een verplicht onderdeel van het adoptieproces zijn. Adoptiekraamzorg: maximaal 10 uur of medische screening bij adoptie: maximaal e 300 per adoptiekind. Adoptiekraamzorg: maximaal 10 uur of medische screening bij adoptie: maximaal e 300 per adoptiekind. Adoptiekraamzorg: maximaal 10 uur of medische screening bij adoptie: maximaal e 300 per adoptiekind. Wij vergoeden niet de kosten van medische screening van het adoptiekind als de adoptie al heeft plaatsgevonden. 2. Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen Wij vergoeden de kosten van consulten of behandelingen van alternatief genezers of therapeuten (artsen en niet-artsen). Daarnaast vergoeden wij de kosten van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen die een arts heeft voorgeschreven. n - Uw alternatief genezer of therapeut moet zijn aangesloten bij een beroepsvereniging die voldoet aan onze criteria. Het overzicht met beroepsverenigingen die voldoen aan onze criteria, maakt deel uit van deze polis. Wij vergoeden alleen consulten of behandelingen die vallen onder het specifieke gebied waarvoor de beroepsvereniging in het overzicht is opgenomen. U vindt het overzicht met beroepsverenigingen op onze website of u kunt dit overzicht bij ons opvragen. - Het consult moet plaatsvinden in het kader van een medische behandeling. - Het consult is op individuele basis; het is dus alleen voor u. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten als homeopathisch of antroposofisch geneesmiddel geregistreerd staan in de G-standaard van de Z-index. De Z-index is een database waarin alle geneesmiddelen staan die verkrijgbaar zijn via de apotheek. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheekhoudende. Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen: volledige vergoeding. Consulten van alternatieve genezers of therapeuten: maximaal e 40 per dag. Maximaal e 440 per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen én antroposofische en/of homeopathische geneesmiddelen samen. Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen: volledige vergoeding. Consulten van artsen die de alternatieve geneeswijze beoefenen: maximaal e 60 per dag Consulten van alternatieve niet-artsen: maximaal e 40 per dag. Maximaal 16 consulten per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen door artsen en niet-artsen samen. Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen: volledige vergoeding. Consulten van artsen die de alternatieve geneeswijze beoefenen: maximaal e 60 per dag. Consulten van alternatieve niet-artsen: maximaal e 40 per dag. Maximaal 20 consulten per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen door artsen en niet-artsen samen. 12

13 en Wij vergoeden niet de kosten van: - zorg als uw alternatief genezer of therapeut ook een huisarts is; - (laboratorium)onderzoek; - manuele therapie die een fysiotherapeut geeft; - behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie; - werk- of schoolgerelateerde coaching. 3. Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (IUD s). Voor deze geneesmiddelen gelden de maximale vergoedingen die wij hebben vastgesteld. Volledige vergoeding, geen vergoeding wettelijke eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS). Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. n - Een huisarts of medisch specialist moet het anticonceptiemiddel hebben voorgeschreven. - Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van een huisarts of medisch specialist noodzakelijk. - Het anticonceptiemiddel moet voor vergoeding zijn opgenomen in het GVS. GVS staat voor geneesmiddelenvergoedingssysteem. In het GVS staat welke geneesmiddelen vanuit de basisverzekering vergoed mogen worden. - Het anticonceptiemiddel moet worden geleverd door een apotheekhoudende. 4. Best Doctors Wij vergoeden de volgende 2 diensten van Best Doctors: Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. 1. InterConsultation Naast de mogelijkheid van een second opinion uit de basisverzekering, kunt u kiezen voor een second opinion door Best Doctors (internationale specialisten). De beoordeling vindt plaats op basis van uw medisch dossier, u wordt niet door Best Doctors onderzocht. U moet deze second opinion vooraf telefonisch aanvragen via onze afdeling Zorgbemiddeling. U kunt hiervoor contact opnemen met ons Klantcontactteam, de gegevens vindt u rechtsboven op uw polisblad. 2. AskTheExpert De mogelijkheid om aanvullende, medische informatie te ontvangen van erkende deskundigen (internationale specialisten). Het medisch team van Best Doctors bekijkt of u in uw situatie voor AskTheExpert in aanmerking komt. U kunt hiervoor contact opnemen met ons Klantcontactteam, de gegevens vindt u rechtsboven op uw polisblad. 13

14 5. Bevalling en verloskundige zorg, eigen bijdrage Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van de basisverzekering rekening gebrachte (wettelijke) eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie geleid door een verloskundige of huisarts. 6. Beweegprogramma s Wij vergoeden de kosten van beweegprogramma s door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. Een beweegprogramma is bedoeld voor mensen die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen, maar dit niet kunnen. In het beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut zelfstandig te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma kunt voortzetten. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende verzekerden met voormalig hartfalen, verzekerden met reuma (zoals gedefinieerd door het Reumafonds), patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD met een lichte tot matige ziektelast met een longfunctiewaarde van FEV1/VC < 0,7, een benauwdheidscore >2 op de MRC schaal en een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQschaal. Volledige vergoeding van de (wettelijke) eigen bijdrage. Maximaal e 175 per aandoening voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Volledige vergoeding van de (wettelijke) eigen bijdrage. Maximaal e 350 voor per aandoening de gehele duur van de aanvullende verzekering. Volledige vergoeding van de (wettelijke) eigen bijdrage. Maximaal e 350 voor per aandoening de gehele duur van de aanvullende verzekering. n - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. - Het beweegprogramma moet plaatsvinden in de oefenruimte van de behandelend fysiotherapeut en/of oefentherapeut. - Het beweegprogramma moet een duur hebben van minimaal 3 maanden. 7. Bewegen in extra verwarmd water Wij vergoeden voor verzekerden met reuma de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwembad. Geen vergoeding. Maximaal e 250 per Volledige vergoeding. n - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist aan ons geven, waaruit blijkt dat oefentherapie in extra verwarmd water nodig is in verband met reuma. - De oefentherapie moet in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut of oefentherapeut plaatsvinden. 14

15 8. Borstkolf (elektrisch) Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van aanschaf of huur van een elektrisch borstkolfapparaat. De apparatuur moet worden geleverd door een gecontracteerde leverancier. U kunt die vinden op of bij ons opvragen. Maximaal 75 per bevalling. Maximaal 75 per bevalling. Maximaal 75 per bevalling. Wij vergoeden niet de kosten van losse onderdelen van de elektrische borstkolf, tenzij met de gecontracteerde leverancier anders is overeengekomen. 9. Brillen en contactlenzen Wij vergoeden de kosten van brillen met glazen op sterkte en contactlenzen (lenzen op sterkte of nachtlenzen) samen per periode van 3 kalenderjaren. Een periode omvat hele kalenderjaren van 1 januari tot en met 31 december en begint in het jaar van de eerste aanschaf. Maximaal e 100 per 3 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen samen. Maximaal e 200 per 3 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen samen. Maximaal e 300 per 3 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen samen. De brillen en/of contactlenzen moeten zijn geleverd door een opticien of optiekbedrijf. 10. Buitenland, spoedeisende zorg Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan het woonland. Wij vergoeden de kosten alleen wanneer het zorg betreft die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien en die niet was uit te stellen tot na terugkeer in het woonland. Er moet sprake zijn van een acute situatie die is ontstaan ten gevolge van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Deze vergoeding geldt alleen als aanvulling op vergoeding vanuit de basisverzekering. Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf tot 12 maanden. Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf tot 12 maanden. Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf tot 12 maanden. De volgende kosten komen voor vergoeding in aanmerking: - behandelingen door een huisarts of medisch specialist; - ziekenhuisopname en operatie; - door een arts voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en geneesen verbandmiddelen; - medisch noodzakelijk ambulancevervoer naar en van de dichtstbijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis; - tandheelkundige behandelingen tot 18 jaar. n - De kosten worden alleen vergoed wanneer ze ook in Nederland vanuit de basisverzekering worden vergoed. - U moet een ziekenhuisopname direct aan ons melden via Eurocross Assistance. - Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een Aanvullende Verzekering Tandheelkunde heeft. De kosten vallen onder deze tandheelkundige verzekering. 15

16 11. Buitenland, spoedeisende farmaceutische zorg Wij vergoeden de kosten van geneesmiddelen in het buitenland bij spoedeisende zorg. Het gaat hierbij om geneesmiddelen die niet vergoed worden uit de basisverzekering maar wel zijn voorgeschreven door een arts. n Wij vergoeden niet de kosten van: - De geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist of tandarts. - Er moet sprake zijn van spoedeisende zorg in het buitenland. - Een apotheekhoudende moet de geneesmiddelen leveren. Maximaal e 50 per Maximaal e 50 per Maximaal e 50 per Wij vergoeden - zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u in Nederland zonder recept kunt kopen; - dieetpreparaten en drinkvoeding; - verbandmiddelen; - vaccinaties en geneesmiddelen, i.v.m. een reis naar het buitenland; - anticonceptiva; - homeopatische, antroposofische en/of alternatieve (genees)middelen. 12. Buitenland, repatriëring Repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland. Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. Volledige vergoeding. Wij vergoeden de kosten van: - medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar Nederland; - vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in Nederland. n - Het ziekenvervoer vloeit voort uit spoedeisende zorg in het buitenland. - Eurocross Assistance moet vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. 13. Buitenland, vaccinaties en geneesmiddelen Gaat u op reis naar het buitenland? Dan vergoeden wij de kosten van consulten, noodzakelijke vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen wegens verblijf in het buitenland. Onder noodzakelijke vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen verstaan wij de vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen die volgens het advies van het Landelijk coordinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) noodzakelijk zijn. Op de website kunt u per land zien welke vaccinaties geadviseerd worden. Consulten en vaccinaties bij een gecontracteerde zorgverlener: volledige vergoeding. Geneesmiddelen ter voorkoming van malaria bij levering via efarma: volledige vergoeding. Consulten, vaccinaties en/of geneesmiddelen ter voorkoming van malaria door een niet-gecontracteerde zorgverlener: maximaal 75 per Consulten en vaccinaties bij een gecontracteerde zorgverlener: volledige vergoeding. Geneesmiddelen ter voorkoming van malaria bij levering via efarma: volledige vergoeding. Consulten, vaccinaties en/of geneesmiddelen ter voorkoming van malaria door een niet-gecontracteerde zorgverlener: maximaal 150 per Volledige vergoeding. 16

17 n Consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van rabiës komen alleen voor vergoeding in aanmerking als u gedurende langere tijd in een land verblijft, waar rabiës endemisch is en waar tevens adequate medische hulp slecht toegankelijk is. Daarnaast dient er aan minimaal één van onderstaande voorwaarden te zijn voldaan: - u gaat een meerdaagse wandel- of fietstocht buiten toeristische oorden ondernemen; - u trekt langer dan 3 maanden op met of overnacht bij lokale bevolking; - u verblijft buiten een resort of beschermde omgeving; - u bent jonger dan 12 jaar. De door Avero Achmea erkende en aangewezen zorgaanbieders kunt u vinden op Hebben wij uw zorgverlener niet gecontracteerd? Dan kan een eigen betaling gelden. 14. Chirurgie (cosmetisch en plastisch) 1. Plastische chirurgie (met medische indicatie), correctie bovenoogleden Wij vergoeden de kosten van plastische chirurgische correctie van bovenoogleden wanneer er sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en de correctie niet onder de vergoedingsregeling van de basisverzekering valt. 1. Volledige vergoeding bij gecontracteerde zorgverleners. 1. Volledige vergoeding bij alle zorgverleners. 1. Volledige vergoeding bij alle zorgverleners. U kunt onze geselecteerde zorgverleners vinden op of bij ons opvragen. 2. Plastische chirurgie (met medische indicatie), overige behandelingen In aanvulling op punt 1 vergoeden wij de kosten van plastisch chirurgische behandelingen. 2. Geen vergoeding. 2. Geen vergoeding. 2. Volledige vergoeding bij alle zorgverleners. n - Er moet sprake zijn van een medische noodzaak. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Wij vergoeden niet de kosten voor behandelingen met botox, fillers, (autologe) lipofilling, peeling, laser- of refractiechirurgie of sclerocompressietherapie (spataderbehandeling). 3. Correctie van de oorstand (zonder medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van cosmetisch chirurgische correctie van de oorstand. 3. Volledige vergoeding voor kinderen tot 18 jaar bij gecontracteerde zorgverleners. 3. Volledige vergoeding bij alle zorgverleners. 3. Volledige vergoeding bij alle zorgverleners. 4. Cosmetische chirurgie (zonder medische indicatie) Wij vergoeden de overige kosten van chirurgische ingrepen van cosmetische aard waarbij de aanleiding voortvloeit uit een persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. 4. Geen vergoeding. 4. Geen vergoeding. 4. Maximaal 500 per 17

18 De ingreep betreft een behandeling door een medisch specialist. Wij vergoeden niet de kosten voor behandelingen met botox, fillers, (autologe) lipofilling, peeling, laser- of refractiechirurgie of sclerocompressietherapie (spataderbehandeling). 15. Circumcisie 1. Circumcisie op medische gronden Wij vergoeden de kosten van een medisch geïndiceerde circumcisie (besnijdenis) van de man. 1. Volledige vergoeding. 1. Volledige vergoeding. 1. Volledige vergoeding. U kunt voor de behandeling rechtstreeks naar een geselecteerde zorgverlener. De door de zorgverzekeraar geselecteerde zorgverleners, die door ons vergoed worden, kunt u vinden op of bij ons opvragen. Gaat u naar een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd, dan dient u vooraf schriftelijk toestemming te hebben gevraagd. 2. Circumcisie op religieuze gronden Wij vergoeden de kosten van circumcisie (besnijdenis) van de man op religieuze gronden. 2. Geen vergoeding. 2.Maximaal e Maximaal e 250. U moet de behandeling laten uitvoeren door een hiervoor door ons gecontracteerde zorgverlener die werkt in een zelfstandig behandelcentrum of besnijdeniskliniek. Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op of neem contact met ons op. 16. Dieetadvisering Wij vergoeden de kosten van dieetadvisering door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. Voor verzekerden die op grond van de basisverzekering aanspraak hebben op dieetadvisering geldt de vergoeding als aanvulling op de aanspraak uit die polis. Geen vergoeding. Onderdeel budget preventie. Meer informatie over budget preventie vindt u onder artikel 71 t/m 80. Maximaal e 120 per Wij vergoeden voor eenzelfde diagnose niet de kosten van voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of diëtist (artikel 67). 17. Ergotherapie Wij vergoeden, als aanvulling op de vergoeding op grond van de basisverzekering, aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van extra uren ergotherapie. Geen vergoeding. 4 uur per 4 uur per De voorwaarden zoals die van toepassing zijn voor het vergoeden van ergotherapie uit de basisverzekering gelden onverkort voor het recht op vergoeding van deze extra uren. 18

19 Volledige vergoeding. 18. Fysiotherapie en oefentherapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut. Bij manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem vergoeden wij de kosten ook als u door een huidtherapeut wordt behandeld. Heeft u vanuit de basisverzekering aanspraak op fysiotherapie of oefentherapie? Dan geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding vanuit de basisverzekering. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Meer informatie over fysiotherapie en oefentherapie vindt u in de brochure Paramedische Zorg. Ook vindt u hierin het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg: een overzicht van wat wij vergoeden voor overige prestaties van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Deze brochure is een onderdeel van uw polis. U kunt deze vinden op onze website of bij ons opvragen. In sommige gevallen heeft u geen verklaring van de verwijzer nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten kunnen u behandelen zonder verklaring van de verwijzer. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie). Via de Zorgzoeker op vindt u de gecontracteerde zorgverleners en de PlusPraktijken voor fysiotherapie en oefentherapeuten die DTF of DTO aanbieden. U kunt deze ook bij ons opvragen. Bij DTF of DTO geldt de screening als één behandeling. De intake en het onderzoek na deze screening geldt ook als één behandeling. Maar bij DTF door een PlusPraktijk gelden de screening, de intake en het onderzoek na deze screening slechts als één behandeling. en Wij vergoeden niet de kosten van: - Een individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel hebben om de conditie door middel van training te bevorderen; - Zwangerschaps- en postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie; - De volgende toeslagen; toeslag buiten reguliere werktijden; niet nagekomen afspraak; eenvoudige, korte rapporten danwel meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten; - De kosten van de door de fysiotherapeut of oefentherapeut verstrekte verband- en hulpmiddelen; - Een individuele behandeling, wanneer u in aanmerking komt voor beweegprogramma s zoals omschreven in artikel 6 van de aanvullende verzekeringen. Tot 18 jaar: - gecontracteerde zorgverlener: volledige vergoeding; - niet-gecontracteerde zorgverlener: maximaal 12 behandelingen per Vanaf 18 jaar: - 12 behandelingen per Tot 18 jaar: - gecontracteerde zorgverlener: volledige vergoeding; - niet-gecontracteerde zorgverlener: maximaal 27 behandelingen per kalenderjaar Vanaf 18 jaar: - 27 behandelingen per 19

20 19. Gasthuis, overnachting en vervoer 1. Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus Wij vergoeden de kosten van overnachting in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis in Nederland, wanneer u een poliklinische behandelcyclus ondergaat. Een poliklinische behandelcyclus betreft behandelingen op 2 of meer aaneengesloten dagen. 1. Maximaal e 35 per dag. 1. Maximaal e 35 per dag. 1. Maximaal e 35 per dag. 2. Overnachting in een gasthuis en vervoer gezinsleden bij ziekenhuisopname Wanneer u wordt opgenomen in een ziekenhuis in Nederland, vergoeden wij voor uw gezinsleden de kosten van: - de kosten van overnachting van uw gezinsleden in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis; - de kosten van vervoer van uw gezinsleden per eigen auto of taxi vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Wij vergoeden e 0,31 per kilometer; - de kosten van openbaar vervoer (tweede klasse) vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. 2. Maximaal e 35 per dag tot maximaal e 500 per kalenderjaar voor alle gezinsleden samen. 2. Maximaal e 35 per dag tot maximaal e 500 per kalenderjaar voor alle gezinsleden samen. 2. Maximaal e 35 per dag tot maximaal e per kalenderjaar voor alle gezinsleden samen. Wij vergoeden de hiervoor genoemde kosten ook indien de behandeling op maximaal 55 kilometer vanaf de grens met België of Duitsland plaatsvindt en er geen sprake is van Zorgbemiddeling zoals bedoeld in artikel 66. n - U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen, zodat wij kunnen controleren of het bezoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Indien wij daarom verzoeken, dient u dit bezoek aan te tonen. Dit kan bij voorbeeld door middel van parkeerbonnen of een door verzekerde op te stellen en door het te bezoeken ziekenhuis of de revalidatieinrichting gewaarmerkte presentielijst. - Bij pakket Start geldt dat de enkele reisafstand tussen het ziekenhuis en uw huis meer dan 50 kilometer moet bedragen. Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. 20