Aanvraagformulier Abonnement

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier Abonnement"

Bart van den Velde
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanvraagnr.:... Aanvraagformulier Abonnement Lever dit aanvraagformulier, dat tevens uw contract is, ondertekend in bij: Stadstoezicht Almelo BV, Stadhuisplein 2a, 7607 EK Almelo. Of verstuur dit aanvraagformulier ondertekend naar: Stadstoezicht Almelo BV, Stadhuisplein 8, 7607 EK Almelo CONTRACTANT (is gelijk aan factuuradres) Bedrijfsnaam:... Achternaam (bevoegd ondertekenaar):... Voorletters:... Straat en huisnr.:... Postcode en woonplaats:... Geslacht: man / vrouw* Telefoonnr. overdag:..- Telefoonnr. s avonds: GEGEVENS KAARTHOUDER (indien ongelijk aan contractant) Achternaam:... Voorletters:... Straat en huisnr.:... Postcode en woonplaats:... Geslacht: man / vrouw* Telefoonnr. overdag:..- Telefoonnr. s avonds: Kenteken kaarthouder**:... * doorstrepen wat niet van toepassing is ** verplicht voor PG JavaPark UW ABONNEMENT Ik wil graag het volgende abonnement: O 5 x 24 uur standaard (ma-vr) * O 6 x 24 uur standaard (ma-za)** O 7 x 24 uur standaard O 7 x 24 uur bewoners Hagenborgh * alleen PG Stadhuis en Havenpassage dek ** alleen PG Havenpassage dek In parkeergarage: O Stadhuis O Oosterborgh O StadsErf P3 O StadsErf dek bewoners O Havenpassage dek O JavaPark

.. Achternaam (bevoegd ondertekenaar):... Voorletters:... Straat en huisnr.:... Postcode en woonplaats:... Geslacht: man / vrouw* Telefoonnr. overdag:..- Telefoonnr. s avonds:.....- E-mail:.

2 Aanvraagnr.:... Periode O onbepaalde tijd O bepaalde tijd* Ingangsdatum*: Einddatum: (indien van toepassing): VOOR PRIJZEN VAN ABONNEMENTEN ZIE BIJLAGE Ik betaal: O via automatische incasso* O per jaar O per maand** O bij factuur (alleen mogelijk voor bedrijven)*** O contant (pinnen is mogelijk)**** O abonnement O borg * Indien u gebruik wilt maken van automatische incasso, dient u tevens het incassoformulier in te vullen en af te geven of op te sturen. ** Indien u per maand aankruist, kiest u daarmee voor een maandabonnement. Een maandabonnement is niet mogelijk bij PG Oosterborgh en PG Javapark.. *** Facturering is kosteloos bij bedragen groter of gelijk aan 200,- (excl. BTW) anders wordt 20,- aan kosten in rekening gebracht **** Alleen mogelijk bij abonnementen voor bepaalde tijd HOUDT REKENING MET 5 WERKDAGEN VERWERKINGSTIJD Voor akkoord, Hierbij verklaar ik, ondergetekende, door inlevering/inzending van dit aanvraagformulier een overeenkomst te sluiten met Stadstoezicht Almelo BV op grond waarvan Stadstoezicht zich verplicht tot levering van parkeerruimte (bij beschikbare capaciteit) en ik verplicht mij tot betaling van het daarvoor verschuldigde parkeergeld en tot naleving van de regels als vervat in de algemene voorwaarden (te downloaden via onze website of op te vragen bij Stadstoezicht Almelo BV. Handtekening: Plaats en datum: ALGEMENE GRONDEN: Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden bij stallingsovereenkomsten voor abonnementhouders van toepassing. Deze kunt u vinden op de website of worden u op verzoek toegezonden. Uitgifte van abonnementen is uitsluitend ter beoordeling van de exploitant. Uitgifte is slechts mogelijk bij betaling vooraf. Parkeren is alleen toegestaan op ongenummerde plaatsen. Voor een abonnementskaart wordt bij aanschaf borg gevraagd. De tarieven voor de abonnementen worden jaarlijks geïndexeerd. Bij abonnementen van bepaalde duur is geen verlenging mogelijk. Wel kan vervolgens een abonnement voor onbepaalde duur worden aangevraagd. Abonnementen dienen schriftelijk te worden opgezegd met een opzegtermijn van één kalendermaand. Alleen in zeer bijzondere omstandigheden kan bij voortijdige beëindiging van een abonnement, restitutie van betaalde parkeergelden plaatsvinden. De beoordeling en afhandeling van een aanvraag om restitutie zijn voorbehouden aan de directeur van Stadstoezicht Almelo BV.

. (indien van toepassing): VOOR PRIJZEN VAN ABONNEMENTEN ZIE BIJLAGE Ik betaal: O via automatische incasso* O per jaar O per maand** O bij factuur (alleen mogelijk voor bedrijven)*** O contant

3 BIJLAGE AANVRAAGFORMULIER ABONNEMENT Deze bijlage dient te worden ingevuld door de beheerder parkeergarage: Bedrijfsnaam:... Achternaam:... Voorletters:... Aanvraagnr.:... Vink in onderstaande tabel het juiste artikel aan. Dagen Periode Bedrag BTW Totaal Artikel bepaald Artikel onbepaald Borg 12,00 0,00 12,00 Borg PG Stadhuis 5 Week 34,34 7,21 41,55 B21W5 5 Maand (1 maand) 54,55 11,45 66,00 B21M5 O21M5 5 Half jaar (6 maanden) 293,72 61,68 355,40 B21H5 5 Jaar (12 maanden) 519,59 109,11 628,70 B21J5 O21J5 7 Week 42,11 8,84 50,95 B21W7 7 Maand (1 maand) 60,99 12,81 73,80 B21M7 O21M7 7 Half jaar (6 maanden) 341,82 71,78 413,60 B21H7 7 Jaar (12 maanden) 584,01 122,64 706,65 B21J7 O21J7 PG Havenpassage dek 5 Half jaar (6 maanden) 296,28 62,22 358,50 B23H5 O23H5 5 Jaar (12 maanden) 524,88 110,22 635,10 B23J5 O23J5 6 Half jaar (6 maanden) 338,39 71,06 409,45 B23H6 O23H6 6 Jaar (12 maanden) 588,51 123,59 712,10 B23J6 O23J6 7 Half jaar (6 maanden) 368,93 77,47 446,40 B23H7 O23H7 7 Jaar (12 maanden) 630,91 132,49 763,40 B23J7 O23J7 PG StadsErf dek bewoners 7 Jaar 394,79 82,91 477,70 W30J7 7 Jaar per maand 35,95 7,55 43,50 W30M7 PG StadsErf dek bewoners zakelijk 7 Jaar 529,01 111,09 640,10 Z30J7 PG StadsErf P3 bewoners 7 Jaar 394,79 82,91 477,70 W28J2 7 Jaar per maand 35,95 7,55 43,50 W28M2 PG StadsErf P3 zakelijk 7 Jaar 529,01 111,09 640,10 Z28J7 PG StadErf P3 zakelijk tijdelijk 7 Maand 48,10 10,10 58,20 D28M7 PG Oosterborgh 7 Jaar (12 maanden) 221,57 46,53 268,10 B25J7 O25J7 PG Oosterborgh bewoners 7 Jaar (12 maanden) 221,57 46,53 268,10 O25J7 PG Javapark 7 Jaar (12 maanden) 300,58 63,12 363,70 B32J7 O32J7

maanden) 293,72 61,68 355,40 B21H5 5 Jaar (12 maanden) 519,59 109,11 628,70 B21J5 O21J5 7 Week 42,11 8,84 50,95 B21W7 7 Maand (1 maand) 60,99 12,81 73,80 B21M7 O21M7 7 Half jaar (6 maanden) 341,82

4 MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE AFSCHRIJVING Machtigen is gemakkelijk: U vergeet nooit te betalen; U bespaart uzelf de rompslomp van het steeds regelen van terugkerende betalingen; U kunt zelf het afgeschreven bedrag terug laten boeken of uw machtiging intrekken binnen 30 kalenderdagen. Een automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft. Noteer uw bank- of girorekeningnummer, naam, adres, postcode + woonplaats en datum op deze machtiging en zet er uw handtekening onder. Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Bij het schriftelijk opzeggen van uw abonnement wordt uw incasso automatisch stopgezet. Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stadstoezicht Almelo BV om van zijn/haar rekening bedragen af te schrijven wegens parkeerabonnement(en). Bankrekeningnummer: [][] [][] [][] [][][] Girorekening: [][][][][][][][] Naam en voorletters:... Adres:... Postcode en plaats:... Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals hierboven is vermeld. Datum Handtekening...

Noteer uw bank- of girorekeningnummer, naam, adres, postcode + woonplaats en datum op deze machtiging en zet er uw handtekening onder.

5 MACHTIGING VOOR EEN EENMALIGE AUTOMATISCHE AFSCHRIJVING Een automatische afschrijving kan pas plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft. Noteer uw bank- of girorekeningnummer, naam, adres, postcode + woonplaats en datum op deze machtiging en zet er uw handtekening onder. Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Stadstoezicht Almelo BV om van zijn/haar rekening een bedrag af te schrijven voor het parkeerabonnement(en) van bepaalde duur. Bankrekeningnummer: [][] [][] [][] [][][] Girorekening: [][][][][][][][] Naam en voorletters:... Adres:... Postcode en plaats:... Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals hierboven is vermeld. Datum Handtekening...

Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

Vergelijkbare documenten

VOORDELIGE ENERGIETARIEVEN

VOORDELIGE ENERGIETARIEVEN Zoals u wellicht weet, bent u vrij in het kiezen van uw energieleverancier. Vereniging Gebra heeft een kortingsregeling voor elektriciteit en gas met MAIN Energie te Amsterdam.