Checklist endorfine (kinderen)
|
|
- Veerle van Dongen
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Checklist endorfine (kinderen) Symptomen (aanduiden met X) Ik heb snel pijn 2 Ik heb moeite om me goed te voelen in een groep 3 Ik kan niet zo goed tegen hard geluid 4 Ik heb moeite met nieuwe vriendjes te maken 5 Ik heb moeite met veranderingen 6 Ik heb het gevoel dat andere kinderen me negeren/ me niet graag mogen 7 Ik word snel boos als ik mijn zin niet krijg 8 Ik ben overgevoelig voor sommige geuren 9 Ik word snel bang of verdrietig van een film 10 Ik heb een allergische aandoening (bv. voedingsallergieën astma hooikoorts) 11 Ik kan niet zo goed tegen fel licht 12 Ik hou niet zo van knuffelen met mijn ouders 13 Ik heb nood om alleen te zijn/ me af te zonderen 14 Ik kan niet zo goed tegen stress en prikkels 15 Ik voel me moe in mijn hoofd 16 Ik vind het niet leuk om uitstapjes te maken met school 17 Ik heb weinig zelfvertrouwen 18 Ik ga conflicten het liefst uit de weg 19 Ik ben angstig 20 Ik ga niet graag naar school 21 Ik voel me vaak gespannen en/of onrustig 22 Ik schrik heftig van een onverwacht geluid 23 Ik vind weinig dingen echt leuk 24 Ik heb moeite om voor mezelf op te komen 25 Ik voel me vaak hulpeloos/machteloos Totaal per categorie Matige endorfine-resistentie/tekort Gevorderde endorfineresistentie/tekort
2 Checklist dopamine (kinderen) Symptomen (aanduiden met X) Ik heb veel nood aan snoep en/of frisdranken 2 Ik heb moeite om me (langdurig) te concentreren 3 Ik voel me snel verveeld 4 Ik vind het vervelend om huiswerk te doen 5 Ik ga niet op tijd slapen 6 Ik heb motivatieproblemen 7 Ik ben impulsief 8 Ik heb uitstelgedrag 9 Ik heb rusteloze benen 10 Ik voel me moe na het eten van suiker brood pasta aardappelen - rijst 11 Ik doe aan sociale media en/of sms jes sturen naar vrienden 12 Ik voel me moe in mijn hoofd 13 Ik doe aan gamen/computerspelletjes 14 Ik heb moeite om nieuwe leerstof in te prenten 15 Ik ben opstandig en/of heb lak aan autoriteit op school 16 Ik geef anderen de schuld van mijn wangedrag of fouten op school 17 Ik maak ruzie met vriendjes 18 Ik lust geen groenten of fruit 19 Ik luister niet naar mijn ouders 20 Ik ben roekeloos 21 Ik ben kwaad of agressief 22 Ik ben onredelijk 23 Ik hou geen rekening met andermans grenzen 24 Ik ben dromerig en/of snel afgeleid 25 Ik heb moeite met stilzitten Totaal per categorie: Matige dopamine-resistentie/tekort Gevorderde dopamineresistentie/tekort
3 Checklist glutamaat dominantie (kinderen) psychische symptomen Psychische symptomen (aanduiden met X) Gevoel van onrust of moeite met ontspannen en tot rust komen 2 Moeite met loslaten van negatieve ervaringen 3 Angsten of paniekaanvallen 4 Lage stresstolerantie of snel prikkelbaar 5 Antibeloning: motivatieproblemen - mentale vermoeidheid uitstelgedrag - gevoel van zinloosheid 6 Actieve stressontlading: agressie - snel boos - kort lontje - reactief gedrag 7 Implosieve stressontlading: afschermen - terugtrekken - passiviteit - wrok en wraakgevoelens - passieve agressie 8 Overgevoeligheid voor geluid 9 Mentale vermoeidheid 10 Druk hoofd: malende gedachten - piekeren 11 Vermijdend gedrag: mijden van stress en conflicten 12 Geheugenproblemen - moeite met inprenten en/of ophalen van nieuwe informatie 13 Dwangmatig gedrag of obsessieve rituelen 14 Onthechting of moeite met veilige hechting 15 Slaapproblemen: moeite met inslapen en/of doorslapen 16 Overgevoeligheid voor licht 17 Zwart/wit denken of moeite met relativeren 18 Overgevoeligheid voor geuren 19 Sombere stemming 20 Moeite met veranderingen of agorafobie (angst om een vertrouwde en veilige omgeving te verlaten) 21 Snel geagiteerd 22 Snel wisselende gemoedsstemmingen 23 Negatieve gedachten 24 Misofonie: afkeer van geluiden die door mensen geproduceerd worden 25 Weinig tot geen plezierbeleving Totaal per categorie Matige glutamaat dominantie Gevorderde glutamaat dominantie
4 Checklist glutamaat dominantie (kinderen) fysieke symptomen Psychische symptomen (aanduiden met X) Snellere hartslag 2 Gespannen en/of pijnlijke spieren en/of gewrichten 3 Drukkend gevoel in de borststreek (hart en/of longen) 4 Duizelig gevoel na opstaan van bed of stoel of bukken (orthostatische hypotensie) 5 Hoofdpijn of migraine 6 Chronische pijn 7 Oorsuizen 8 Verhoogde histamine of histamine-intolerantie 9 Moeite met herstel na fysieke inspanning 10 Chronische vermoeidheid 11 Eiwitbezinksel en/of ammoniakgeur in urine (1) 12 Benauwde ademhaling 13 Troebel zicht 14 Maagpijn brandend maagzuur 15 Moe na het eten van brood pasta aardappelen rijst - suiker 16 Bonkende hartslag 17 Schemer of nachtblindheid 18 Kortademigheid 19 Snel verzuurde spieren na fysieke inspanning 20 Pijn onder het borstbeen 21 Onregelmatige hartslag of aritmie 22 Gespannen nek, schouders of rug 23 Apneu 24 Ontsteking aan slokdarmklep of gevoel dat het voedsel niet zo makkelijk zakt in slokdarm en (soms) blijft steken 25 Allergieën of allergische aandoeningen zoals astma of hooikoorts Totaal per categorie (1) Urine opvangen in doorzichtig potje en 48 uur laten staan in de koelkast Matige glutamaat dominantie Gevorderde glutamaat dominantie
5 Checklist histamine (kinderen) Symptomen (aanduiden met X) Buikpijn 2 Gasvorming in de darmen 3 Diarree 4 Snelle gemoedswisselingen na een maaltijd 5 Roodheid in het aangezicht 6 Jeuk 7 Hoofdpijn migraine (ook tijdens de menstruatie) 8 Duizelig gevoel na opstaan van bed of stoel of bukken (orthostatische hypotensie) 9 Misselijkheid 10 Kortademigheid of benauwde ademhaling 11 Verhoogde histamine of histamine-intolerantie 12 Maagpijn brandend maagzuur 13 Plots moe en/of zware benen na een maaltijd 14 Koude handen en/of voeten 15 Mentale vermoeidheid 16 Drukkend gevoel in de borststreek (hart en/of longen) 17 Obstipatie 18 Loopneus, verstopte neus, verkoudheid 19 Onregelmatige hartslag of aritmie 20 Geïrriteerde ogen 21 Darmkrampen 22 Allergieën of allergische aandoeningen zoals astma, hooikoorts of eczeem 23 Onrust 24 Lichamelijke vermoeidheid 25 Druk hoofd: malende gedachten - piekeren Totaal per categorie: Matige histamine Hyper-histamine
6
Checklist ATP. Notities van de patient: a. Vul bij iedere vraag in hoevaak het bij u voorkomt. b. Gelieve de kolommen en totaal op te tellen.
Checklist ATP Nooit 1. Soms 2. Regelmatig 3. Vaak 4. Meestal punten 1 punten 2 punten 3 punten 4 punten 1 Ik heb moeite om te herstellen na een fysieke inspanning 2 Ik ervaar mentale vermoeidheid 3 Na
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieVragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Nadere informatieVERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1
SOCIAAL WERK VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1 U bent recent betrokken geweest bij een gebeurtenis waarbij u geconfronteerd werd met een aantal ingrijpende ervaringen. Met deze korte informatie
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieAltijd moe... Jochem Verdonk
Altijd moe... Jochem Verdonk Onderwerpen Wat is ME/CVS? Soorten vermoeidheid Gevolgen vermoeidheid Omgaan met vermoeidheid Leven met vermoeidheid Tips Wat is ME/CVS? ME: Myalgische Encefalomyelitis myalgisch:
Nadere informatieDe 10 Dagen Detox Test
De 10 Dagen Detox Test In deze moderne tijd staat je natuurlijke detox systeem onder druk. De kans is groot dat toxische stoffen zich opstapelen in je lichaam. Om voor jezelf vast te stellen hoe het er
Nadere informatieIntakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.
Intakeformulier. ALGEMENE GEGEVENS Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: E-mail: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Wat is de hoofdklacht? (acuut, chronisch, pijnplek) Wanneer is de klacht
Nadere informatieDagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis
PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond
Nadere informatieHerken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.
Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatiePraktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Nadere informatieGeachte mevrouw, meneer,
J.A.L. Posthuma D.O.MRO NL lid NVO Acacialaan 2d NRO nr. 991103 2641 AC Pijnacker, NL Tel.: 015 361 0874 van Breestraat 193195 1071 ZN Amsterdam, NL Tel: 020 662 9348 Mob.: 0645486709 Email: osteopathieposthuma@zonnet.nl
Nadere informatieTest je mate van overspanning
Test je mate van overspanning Deze vragenlijst is bedoeld om stressklachten en overspannenheid in kaart te brengen. Het gaat om diverse stressklachten die te maken kunnen hebben met je werk en privésituatie.
Nadere informatieDit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatiewww.energieherstelplan.nl
Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,
Nadere informatieSupplement tabellen casusbespreking dr. Korbee
Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee Klachtenbeeld Patiënte is een 46-jarige vrouw die sinds jaren chronische vermoeidheidsklachten heeft: Gebrek aan energie: moeheid, al bij opstaan; ontstaan
Nadere informatieAnamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep
Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.
Nadere informatieAls u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:
Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieVragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting
Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN
ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN Hieronder treft u een vragenlijst bedoeld om inzicht te krijgen in uw gezondheidstoestand. Als behandelwijze komt shiatsu voort uit de Oosterse geneeskunde.
Nadere informatieWat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)
Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en
Nadere informatieregio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl
regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat
Nadere informatieHerkennen en behandelen MIGRAINE
Herkennen en behandelen MIGRAINE MIGRAINE Is meer dan gewoon hoofdpijn Wat is migraine? Een migraineaanval is veel meer dan gewoon hoofdpijn, het is een hele verzameling verschijnselen waaronder zeer ernstige
Nadere informatieAfdeling revalidatie. Psychosomatische fysiotherapie
Afdeling revalidatie Psychosomatische fysiotherapie Gespannen??? Pijn??? Vermoeid???? UIT BALANS. IN BALANS In deze folder krijgt u informatie over psychosomatiek, over wat psychosomatische klachten zijn
Nadere informatieDeze lijst kan bijvoorbeeld bij een arts, specialist, verzekering of advocaat, erg behulpzaam zijn om duidelijk te maken wat voor klachten u hebt.
LIJST De symptomen zijn onderverdeeld in 16 subgroepen, te weten: algemeen, hart, hoofd, mond en kaken, oren, ogen, nek/rug en schouders, armen en benen, handen en voeten, geheugen, karakterwijziging,
Nadere informatieDit doe je zelf tegen stress. Informatiekit om uw medewerkers te helpen bij het voorkomen van werkstress
Dit doe je zelf tegen stress Informatiekit om uw medewerkers te helpen bij het voorkomen van werkstress 1 Inhoud Inleiding 3 A Pak stress op tijd aan 4 - Herken eerst wanneer stress ongezond wordt - Tips
Nadere informatieNiet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid. Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek
Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat is ongeveer een derde van ons hele leven. Er zijn wel verschillen in de behoefte aan slaap. Waar de
Nadere informatieOsteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel
INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig
Nadere informatieDie Eet Praktijk voor voeding en gezondheid
Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd
Nadere informatiePsychosomatische fysiotherapie
Psychosomatische fysiotherapie bij DE KERN boz Praktijk voor Natuurgeneeskunde De Snoostraat 13 4624 VJ Bergen op Zoom Telefoon 0164-210700 Email: info@dekernboz.nl Website: www.dekernboz.nl Kamer van
Nadere informatieDoor wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...
Mesopraktijk Twello Emmy Saarberg Kruisweg 7 7391 GB Twello 06-44548054 het complete alternatief info@mesopraktijktwello.nl www.mesopraktijktwello.nl Datum:... Therapeut:... Datum 1 e consult:... Tijd:...
Nadere informatieOntdek je kracht voor de leerkracht
Handleiding les 1 Ontdek je kracht voor de leerkracht Voor je ligt de handleiding voor de cursus Ontdek je kracht voor kinderen van groep 7/8. Waarom deze cursus? Om kinderen te leren beter in balans te
Nadere informatie07-04-15. Herkennen van en omgaan met. Angst en Depressie. Na vanmiddag. bij ouderen met een verstandelijke beperking
Na vanmiddag Herkennen van en omgaan met Angst en Depressie bij ouderen met e Weet u hoe vaak angst en depressie voorkomen, Weet u wie er meer risico heeft om een angststoornis of depressie te ontwikkelen,
Nadere informatieHolistische tandheelkunde
Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieIntegrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief
(niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het
Nadere informatieDE KERN boz Centrum voor biodynamische osteopathie, bewustwording, ontplooiing, spiritualiteit
DE KERN boz Centrum voor biodynamische osteopathie, bewustwording, ontplooiing, spiritualiteit DE KERN boz is lid van: VBAG (Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze) Shibumi (International
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatie4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar
4DKL KLACHTENLIJST Naam :........................................... datum:... /... /.... eslacht : man / vrouw num mer:........... eb. datum :.... /.... /..... Leeftijd:....... jaar praktijk:............
Nadere informatieCentrum voor complementaire behandelwijzen
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de
Nadere informatieTerrorisme en dan verder
Terrorisme en dan verder Hoe kunt u omgaan met de gevolgen van een aanslag? - Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie.
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatieHartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012
Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte
Nadere informatieOverzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort
Oestrogeen Oestrogeen laag Oestrogeen Hoog / Dominant Betekent tekort Progesteron Osteoporose / osteopenie Droge ogen/huid/mond Nachtzweten Opvliegers Cholesterol hoog Hart- en vaatproblemen Onregelmatig
Nadere informatieAdviezen voor patiënten met licht schedel/hersenletsel
Patiënteninformatie Adviezen voor patiënten met licht schedel/hersenletsel rkz.nl In deze folder leest u wat de gevolgen van een hersenschudding kunnen zijn en wat u kunt verwachten tijdens het herstel.
Nadere informatieINTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER
INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen
Nadere informatieAppendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)
Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,
Nadere informatieINTAKEFORMULIER OUDERS/VERZORGERS
INTAKEFORMULIER OUDERS/VERZORGERS Gegevens kind Roepnaam Achternaam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens moeder/verzorgster Roepnaam Achternaam Geboortedatum Adres
Nadere informatiePRAKTIJK NAAM RAPPORTAGE BEHANDELTRAJECT. Datum: Voornaam + achternaam: Geslacht: Leeftijd: Adres: Telefoon: Beroep: Bloeddruk: Behandelreden:
PRAKTIJK NAAM RAPPORTAGE BEHANDELTRAJECT Datum: Voornaam + achternaam: Geslacht: Leeftijd: Adres: Telefoon: Beroep: Bloeddruk: Behandelreden: Klachteninventarisatie: Geef op de volgende manier op de tekeningen
Nadere informatieLage bloeddruk bij het gaan staan bij ouderen. (Orthostatische hypotensie)
Lage bloeddruk bij het gaan staan bij ouderen (Orthostatische hypotensie) Wanneer u duizelig wordt bij het gaan staan kan het zijn dat er sprake is van een tijdelijke lage bloeddruk. Dit wordt ook wel
Nadere informatieHet voelt nu anders. Veranderde emoties na hersenletsel. Niels Farenhorst Klinisch psycholoog
Het voelt nu anders Veranderde emoties na hersenletsel Niels Farenhorst Klinisch psycholoog Anderen zeiden: Ik ben nu eerder emotioneel Mijn stemmingen wisselen snel Ik erger mij overal aan Ik ben onzeker
Nadere informatieKENT U PSYCHOSOMATISCHE FYSIOTHERAPIE? Psychosomatische Fysiotherapie (PSF) is een 3-jarige specialisatie binnen de reguliere fysiotherapie.
KENT U PSYCHOSOMATISCHE FYSIOTHERAPIE? Psychosomatische Fysiotherapie (PSF) is een 3-jarige specialisatie binnen de reguliere fysiotherapie. De Psychosomatisch Fysiotherapeut heeft zich gespecialiseerd
Nadere informatieZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)
ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen
Nadere informatieVVSG Zorgen voor jezelf Oefening: Multiple-choice test
Oefening: Multiple-choice test 1. Stress in de werksituatie ontstaat door De manier hoe we naar situaties van ons werk kijken want niet iedereen heeft last van stress in dezelfde situaties Veel draaglast
Nadere informatieOverspannen test: vragenlijst voor een duidelijke diagnose De volgende vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten en overspannenheid in
Overspannen test: vragenlijst voor een duidelijke diagnose De volgende vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten en overspannenheid in kaart te brengen. Het gaat om klachten die te maken kunnen
Nadere informatieSlaapproblemen? Een aantal feiten. Gezonde slaap. Soorten Slecht Slapen
Niet waar Soms waar Wel waar Slaapproblemen? Een aantal feiten Uit onderzoek blijkt dat èèn op de 10 jongeren zo nu en dan last heeft van slaapproblemen. Dit kan iedereen overkomen en eigenlijk is het
Nadere informatieIk heb het moeilijk met / last van
overkruisen van de middellijn lezen (eventueel dyslexie) grove motoriek, voornamelijk lopen en evenwicht, bal vangen fijne motoriek leren fietsen of zwemmen volgen met de ogen zwakke of te gespannen pengreep
Nadere informatie5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen
Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke
Nadere informatieDordrecht. Geachte heer/mevrouw,
Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatieEORTC QLQ-C30 (version 3)
DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.
Nadere informatieVragenlijst bijnieren
Instructies (zie pag. 79): Vragenlijst bijnieren Zet bij iedere stelling het cijfer dat er het beste bij past in de kolom hieronder. 0 = Nooit / zelden 1 = Soms / een beetje = Gemiddeld in optreden en
Nadere informatieHoe ontstaat hyperventilatie?
Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatieNaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Nadere informatieH Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E -
H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E - H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H Inhoud 1 W A T I S H Y P E R V E N T I L A T I E 2 W A T I S E E N P
Nadere informatieInvulinstructie. Veel succes! v5 1
Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende
Nadere informatieIntake vragenlijst holistische tandheelkunde:
Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk
Nadere informatieBurn-Out. Wat gebeurt er bij een burn-out?
Burn-Out Je zult er maar mee te maken krijgen als werkgever, als je werknemer symptomen van burnout laat zien. Uiteraard ben je gecharmeerd van deze werknemer, want de inzet is voor jou als werkgever fantastisch.
Nadere informatieHoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl
regio Gooi en Vechtstreek Hoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl n Hoofdpijn Hoofdpijn bij kinderen komt regelmatig voor. Vaak is de oorzaak duidelijk, bijvoorbeeld slaapgebrek, drukte of lawaai.
Nadere informatieVragenlijst gezondheidscheck
Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt
Nadere informatiePatiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria
Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria Beste patiënt De vragenlijst hieronder betreft vragen over urticaria (galbulten) en/of angio-oedeem (zwellingen). De antwoorden op de vragen zijn van
Nadere informatieTAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?
Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)
Nadere informatieEUROPESE DAG VAN DE BEROERTE VAN HARTE WELKOM
EUROPESE DAG VAN DE BEROERTE VAN HARTE WELKOM Programma Welkomstwoord door Anja van Enckevort, ketenregisseur Film: CVA-keten Noord-Limburg Vermoeidheid na CVA door Anja Kuperus, geriatriefysiotherapeut
Nadere informatieAnamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie
www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder
Nadere informatieOnzichtbare koffer WERKBLAD 1. De onzichtbare koffer van. Overtuigingen over zichzelf: Overtuigingen over anderen: Overtuigingen over de wereld:
WERKBLAD 1 Onzichtbare koffer De onzichtbare koffer van Overtuigingen over zichzelf: Overtuigingen over anderen: Overtuigingen over de wereld: Wat kan ik doen om de koffer van deze leerling opnieuw in
Nadere informatie... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn Binnen het Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieBloeddrukdaling na het eten. Postprandiale hypotensie
Bloeddrukdaling na het eten Postprandiale hypotensie 2 In deze folder kunt u lezen wat een tijdelijke bloeddrukdaling na het eten (de medische term is postprandiale hypotensie) inhoudt, welke behandeling
Nadere informatieDatum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven
Nadere informatieAchternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:
OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?
Nadere informatie...de draad weer oppakken
...de draad weer oppakken Na de schok... Volwassenen Informatie voor volwassenen die betrokken zijn geweest bij een schokkende gebeurtenis Betrokken raken bij een schokkende gebeurtenis, dat laat niemand
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieVragenlijst Pulmocheck inspanningsastma
Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in
Nadere informatieErgotherapie. Patiënteninformatie. Vermoeidheid na hersenletsel. Slingeland Ziekenhuis
Ergotherapie Vermoeidheid na hersenletsel i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen Vermoeidheid is één van de meest voorkomende klachten na hersenletsel. Als u hersenletsel heeft gehad, kunt
Nadere informatieLEIDRAAD VOOR LEIDINGGEVENDEN. Samenwerken om te verwerken
LEIDRAAD VOOR LEIDINGGEVENDEN Samenwerken om te verwerken LEIDRAAD VOOR LEIDINGGEVENDEN Voor het begeleiden van medewerkers die het slachtoffer zijn geworden van een schokkende gebeurtenis.mensen die geconfronteerd
Nadere informatieNiet-motorische verschijnselen bij Parkinson
Geriatrie Neurologie Niet-motorische verschijnselen bij Parkinson i Patiënteninformatie Wat kan de geriater voor u betekenen? Slingeland Ziekenhuis Algemeen De ziekte van Parkinson wordt vooral gezien
Nadere informatie... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen
Nadere informatiePreventie van werkdruk in de bouwsector. Werknemer
Preventie van werkdruk in de bouwsector Werknemer Inhoud Wat is werkdruk/stress? Welke factoren bevorderen stress op het werk? Hoe herken ik stress-symptomen bij mezelf? Signalen van een te hoge werkdruk
Nadere informatieZorg bij maagklachten en misselijkheid
Zorg bij maagklachten en misselijkheid Inhoud Maagklachten 3 Klachten en symptomen 3 Oorzaken 4 Wanneer moet je een arts raadplegen 5 Voorkomen van maagklachten 6 Wat kun je er zelf aan doen 6 Geneesmiddelen
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee
Nadere informatieGezonde Leefstijl: Stress
Gezonde Leefstijl: Stress 1 Onderwerpen Cijfers en feiten Wat is stress? Stressoren Gevolgen van teveel stress Tips bij stress Vragen 2 Cijfers en feiten 1) Jaarlijks worden 30.000 mensen afgekeurd wegens
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit
Nadere informatieRevalidatiebehandeling kinderen en jongeren met chronische pijn. Bianca Knoester, revalidatiearts Maria Stelma, GZ-psycholoog
Revalidatiebehandeling kinderen en jongeren met chronische pijn Bianca Knoester, revalidatiearts Maria Stelma, GZ-psycholoog Inhoud aanbod Reade voorlichtingsmodule samenwerken?!? Doelgroep pijn die langer
Nadere informatieVragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom
Vragenlijst CVS datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom prof. dr. Philippe Persoons, coördinator Liesbet Vanhoof, psycholoog-gedragstherapeut
Nadere informatie1. WAT IS CHAMPIX EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT CHAMPIX is een nicotinevrij geneesmiddel dat u kan helpen bij het stoppen met roken.
Champix bijsluiter CHAMPIX kan het verlangen naar een sigaret en de ontwenningsverschijnselen die gepaard gaan met het stoppen met roken verlichten. 1. WAT IS CHAMPIX EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT CHAMPIX
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatie