Datum 31 juli 2019 Onderwerp Briefrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan locatie AMC, afdeling psychiatrie op 5 maart 2019

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Amsterdam UMC t.a.v. de raad van bestuur Postbus DD AMSTERDAM Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt meldpunt@igj.nl Onderwerp Briefrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan locatie AMC, afdeling psychiatrie op 5 maart 2019 Bijlage Besluit tot openbaarmaking Geachte raad van bestuur, Op 5 maart 2019 bezocht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) de afdeling psychiatrie van uw ziekenhuis om de stand van zaken van de verbetermaatregelen te toetsen naar aanleiding van een door u gemeld steekincident (melding ). Onderzoeksvraag De inspectie wilde onderzoeken in hoeverre de verbetermaatregelen die de afdeling psychiatrie had geformuleerd om de veiligheid van patiënten, medewerkers en samenleving beter te waarborgen, zijn uitgevoerd. De verbetermaatregelen hadden betrekking op de volgende thema s: - Samenwerkingsafspraken met (forensische) ketenpartners; - Opschalen (escaleren) bij complexe zorgproblemen; - Beroepsgeheim; - Risicotaxatie en daarmee samenhangend verlofbeleid; - Aangiftebeleid. Methode van onderzoek Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie voorafgaand aan het bezoek de volgende documenten van Amsterdam UMC, locatie AMC ingezien: - De oorspronkelijke calamiteitenrapportage van 1 december 2017 (van een onderzoekscommissie onder leiding van een onafhankelijk voorzitter), met begeleidende brief van het AMC van 6 december 2017; - De door de inspectie gevraagde aanvulling op deze calamiteitenrapportage van 26 maart 2018, met begeleidende brief van het AMC van 26 maart 2018; - De brief van Amsterdam UMC, locatie AMC van 4 december 2018, gericht aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, Woordvoerders Tweede Kamer, Minister voor Rechtsbescherming en Staatssecretaris VWS, met als bijlage de reactie van het AMC naar aanleiding van het oordeel van de inspectie inzake het betreffende steekincident; Pagina 1 van 6

2 - De rapportage van de door de inspectie gevraagde interne audit van 6 december 2018 van de implementatie van de verbetermaatregelen, met begeleidende brief van 16 december 2018; - De brief van Amsterdam UMC, locatie AMC van 28 februari 2019, gericht aan de inspectie, met negen bijlagen, waaronder het Verbeterplan van de afdeling psychiatrie; het stroomschema Escalatie; het Protocol Aangifte doen bij de politie tegen patiënten in behandeling ; het Protocol Beroepsgeheim en conflict van plichten ; het Protocol Beperking vrijheden psychiatrie ; het Protocol Screening en assessment van risico s bij patiënten met psychiatrische aandoening ; en de laatste versie van het conceptverslag van de rondetafelconferentie die het Amsterdam UMC, locatie AMC op 29 oktober 2018 heeft georganiseerd om te kunnen voldoen aan het verzoek van de inspectie om te komen tot concrete afspraken met de ketenpartners om de samenwerking te verbeteren. Op 5 maart 2019 sprak het inspectieteam, bestaande uit twee senior inspecteurs, een inspecteur en een psychiater consulent, met achtereenvolgens: - Twee leden van de raad van bestuur, twee leden van de medische directie, het afdelingshoofd psychiatrie en de geneesheer-directeur; - Twee regiebehandelaren, beiden psychiater; - De hoofdverpleegkundige van de kliniek en de meewerkend verpleegkundig teamcoördinator van de gesloten afdeling; - Twee arts-assistenten in opleiding tot psychiater. Na deze gesprekken zag de inspectie twee dossiers in, in aanwezigheid van een regiebehandelaar, een verpleegkundige, de geneesheer-directeur en een verpleegkundige/kwaliteitsfunctionaris. Tot slot koppelde de inspectie de bevindingen van dit bezoek mondeling terug aan de raad van bestuur, de medische directie, de geneesheer-directeur en een delegatie van de overige gesprekspartners. Toetsingskader De inspectie maakte bij deze toets gebruik van de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: - Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen - Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst - Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg - Handreiking Beroepsgeheim en conflict van plichten, NVvP, MDR Dwang en Drang, Daarnaast heeft zij gebruik gemaakt van het Verbeterplan van de afdeling psychiatrie, aangescherpt naar aanleiding van de interne audit van december Pagina 2 van 7

3 Bevindingen In deze paragraaf zijn de bevindingen uit het inspectieonderzoek gerangschikt naar thema. 1. Samenwerkingsafspraken Om tot concrete afspraken met de ketenpartners te komen, organiseerde het AMC een rondetafelconferentie, op 29 oktober Alle genodigde partijen waren goed vertegenwoordigd. Alle partijen leverden een positieve bijdrage aan de conferentie en het verslag. Het AMC ervoer de rondetafelconferentie zelf als open en constructief. Alle deelnemers hadden de intentie om naar mogelijkheden te zoeken om dergelijke incidenten in de toekomst te voorkomen. Eind februari is de laatste versie van het verslag van de conferentie verstuurd naar de deelnemers met het verzoek om akkoord. Eerdere versies van het verslag leverden weinig discrepanties op. Alle partijen hebben zich in feite achter de (concept)tekst geschaard. Finale goedkeuring van de tekst zal naar verwachting van de gesprekspartners leiden tot de uitwerking en invoering van de verbetermaatregelen die in het concept zijn opgenomen. Op 12 april 2019 ontving de inspectie het definitieve verslag van de rondetafelconferentie. Het AMC voerde intussen zelf reeds een aantal verbeteracties uit die binnen de eigen invloedssfeer liggen. Zo ontving de inspectie tijdens het eerste gesprek van het bezoek de ondertekende overeenkomst van 4 maart 2019 tussen Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling psychiatrie en Arkin, afdeling forensische psychiatrie Inforsa, inhoudende dat het AMC indien nodig de afdeling Inforsa kan consulteren. Ook is er inmiddels een overleg gestart tussen de geneesheer-directeuren van de GGZ-instellingen in Amsterdam en van de afdeling psychiatrie van locatie AMC en het Openbaar Ministerie. Dit overleg vindt eens per twee maanden plaats. Tussentijds kan direct contact worden gelegd met het OM als zich een probleem voordoet op casusniveau. Daarnaast is er een Eerste Geneeskundigen Overleg Amsterdam ingericht, waar onder anderen ook de geneesheer-directeur van De Bascule aan deelneemt. 2. Het opschalen (escaleren) bij complexe zorgproblemen Naar aanleiding van de interne audit heeft het AMC het aangepaste Stroomschema escalatie bij probleem in zorgrelatie verder aangescherpt. Van de casus is geleerd dat eerder naar het OM geëscaleerd moet worden, juist wanneer er intern veel overleg plaatsvindt over een bepaalde casus. In de praktijk wordt nu ook eerder contact opgenomen met het OM. Het is een valkuil gebleken om oplossingen intern te willen blijven zoeken. Daar zijn de behandelaren van de afdeling zich sterk bewust van geworden. Ook vullen de regiebehandelaren actiever dan voorheen de regieverantwoordelijkheid in. Die hebben zij niet alleen bij complexe casus, maar bij elke patiënt. De arts-assistent heeft laagdrempelig toegang tot de Pagina 3 van 7

4 regiebehandelaar voor overleg of gesprekken met patiënten. De cultuur is voldoende veilig. 3. Beroepsgeheim Uit de auditrapportage blijkt dat de verbetermaatregel omtrent de werkwijze rond opvragen en verstrekken van informatie over patiënten, ook zonder hun toestemming, is uitgevoerd. Het Protocol Beroepsgeheim en conflict van plichten biedt volgens de behandelaren voor hen voldoende duidelijkheid bij het inwinnen van achtergrondinformatie over een patiënt. Van het incident hebben de regiebehandelaren geleerd niet zomaar genoegen te nemen met summiere informatie en met terughoudendheid om informatie te verstrekken vanwege de privacy. Indien nodig kan de afdeling ook escaleren naar de medische directie conform het Stroomschema escalatie. 4. Risicotaxatie Samen met Arkin onderzocht de afdeling welke risicotaxatie instrumenten binnen de reguliere psychiatrie het risico op ernstige agressie adequaat kunnen voorspellen, naast de door het AMC gebruikte Brøset Violence Checklist (BVC). Een alternatief blijkt niet voorhanden te zijn. Bovendien wordt in de multidisciplinaire Richtlijn Dwang en Drang in de GGZ (2016) het gebruik van de BVC aanbevolen voor het voorspellen van agressie op korte termijn bij patiënten die in de GGZ zijn opgenomen. De BVC score wordt op de afdeling High Care bij elke patiënt twee keer per dag ingevuld door verpleegkundigen 1. Bij afsluiting van elke dienst wordt een objectieve en subjectieve indicatie gegeven van de toestand van de patiënt en al snel tekent zich dan een trend af. Ook de subjectieve beoordeling ( onderbuikgevoel ) wordt in een aparte score uitgedrukt. Het werken met de BVC-methodiek is onderdeel van het inwerkprogramma en komt ook aan bod in de vierdaagse cursus DIM (de-escalerende interventie methodieken). Daarnaast wordt zorg verleend aan de hand van een verpleegplan, een zorgplan en een signaleringsplan of een crisisplan. Als naar aanleiding van een hoge BVC-score actie moet worden ondernomen, wordt dit vastgelegd in het verpleegplan. Daarin worden het beoogde doel en op de patiënt toegespitste interventies beschreven. Naar aanleiding van het incident worden de BVC-scores standaard besproken tijdens het ochtendrapport. Naast deze scores maken de behandelaren ook een eigen risico-inschatting aan de hand van de rapportage en de klinische observatielijst. Wanneer sprake is van mogelijke uitbreiding of beperking van verlof doen zij eerst nader psychiatrisch onderzoek. Wanneer de behandelaar het gesprek met de patiënt wil voeren in aanwezigheid van de supervisor, wordt deze wens gehonoreerd. De regiebehandelaren baseren hun oordeel niet alleen op de BVC-score, maar zien deze als een indicatie. Of sprake is van instrumentele dan wel emotionele agressie is geen onderdeel van de BVC, maar is een belangrijk punt in het zorg-/verpleegplan waar de beoogde interventies anders zullen 1 volgende aanvulling gedaan: op geleide van beeld/op indicatie ook een derde keer tijdens de nachtdienst. Pagina 4 van 7

5 zijn. Bij een verschil in beoordeling volgt altijd overleg tussen verpleegkundige en behandelaar, bespreken zij samen de BVC-score om consensus te bereiken, wordt gekozen voor de minst risicovolle optie of wordt de beslissing uitgesteld en afgesproken dat het risico de volgende dag opnieuw zal worden beoordeeld. Een afwijkend oordeel wordt met motivering vastgelegd in het dossier. De aanbeveling van de interne auditcommissie om de BVC-scores grafisch weer te geven in het EPD (Epic), zodat het patroon van de scores over meerdere dagen en weken beter zichtbaar is, is inmiddels gerealiseerd, blijkens de reactie van Amsterdam UMC, locatie AMC op het conceptbriefrapport. 5. Verlofbeleid Verlof van patiënten wordt in principe stapsgewijs opgebouwd. Het verlofbeleid is sinds het incident aangescherpt, maar de verbetering zit voornamelijk in het nauwgezet uitvoeren ervan. Dit gebeurt systematischer en meer gestructureerd door het per patiënt in elk ochtendrapport multidisciplinair te bespreken: zowel behandelaren als verpleegkundigen zijn dan aanwezig. De situatie van elke patiënt wordt tijdens de bespreking zorgvuldiger dan voorheen afgewogen en ook de BVC-score wordt daar explicieter dan voorheen bij betrokken. De behandelaar neemt na overleg en bereiken van consensus een besluit. De regiebehandelaar blijft in deze eindverantwoordelijk. De verantwoordelijkheden worden uitdrukkelijker nageleefd dan voorheen. Alle informatie wordt meegewogen bij het besluit over het toekennen, uitbreiden of verminderen van vrijheden. De gronden voor het verlenen of wijzigen van verlof worden beter beschreven in het dossier dan voorheen. Sinds het incident vindt ook vaker (eens per 1 à 2 maanden volgens de regiebehandelaren en vaak volgens de verpleegkundigen) tussentijds overleg plaats tussen verpleegkundige en behandelaar als de eerste twijfelt of verlof op een bepaald moment wel verstandig is 2. Het team is zich meer bewust van het belang van een goede inschatting bij het verlenen van verlof en laat niet uit automatisme iemand die vrijheden heeft naar buiten gaan 3. Ook familie of naasten worden indien mogelijk betrokken bij de beslissing om vrijheden te verlenen, volgens de gesprekspartners. Zodra wordt geconstateerd dat iemand niet is teruggekeerd van verlof (ongeoorloofde afwezigheid) wordt meteen gehandeld naar het betreffende onderdeel van het Protocol Beperking vrijheden psychiatrie. Binnen een kwartier wordt de behandelaar betrokken; de familie wordt ingelicht en over eventuele actieve opsporing (vanwege acuut gevaar) 2 volgende aanvulling gedaan: Als er wordt getwijfeld aan de verlofafspraken, dan wordt dit binnen dezelfde dienst besproken en waar nodig aangepast. Dit kan ook tijdens en naast het dagelijkse ochtendrapport en bij de behandelplanbespreking elke twee/drie weken (MDO). 3 volgende aanvulling gedaan: Altijd wordt het huidige beeld beoordeeld binnen de dienst en gevraagd naar doel benodigde tijd, voldoende geld/middelen om te reizen, telefoon, nummer afdeling, horloge of anderszins om tijd bij te houden. Pagina 5 van 7

6 wordt overlegd met de regiebehandelaar. De ervaring is dat de meeste patiënten redelijk snel weer terugkeren of worden teruggebracht 4. Na terugkomst worden vrijheden ingetrokken en opgeschort tot de ongeoorloofde afwezigheid is besproken met de behandelaar. De opschorting wordt vermeld als een aparte order in het dossier. Elke twee weken vindt er een multidisciplinaire intervisiebijeenkomst plaats over vrijheidsbeperking, genaamd VBI multidisciplinair. Het resultaat van de verbeteracties is dat het verlofbeleid over het algemeen iets restrictiever is geworden. Het team is naar eigen zeggen voorzichtig, maar niet verkrampt. Er is aandacht voor het spanningsveld tussen de noodzaak om de veiligheid te waarborgen en de door de afdeling ingezette ontwikkeling naar een High Intensive Care afdeling vanuit de herstelgedachte en het uitgangspunt van zoveel mogelijk vrijheid en eigen regie voor de patiënt. 6. Aangiftebeleid Wanneer een patiënt een strafbaar feit heeft gepleegd, kunnen medewerkers het Protocol voor het doen van aangifte (of een melding) bij de politie raadplegen. Aan het doen van aangifte of een melding gaat altijd intern overleg vooraf. Aangifte doen wordt gestimuleerd; medewerkers worden hierbij ondersteund als zij dat willen. Het contact met de wijkregisseur is verbeterd. Conclusie Op grond van haar onderzoeksbevindingen concludeert de inspectie dat de afdeling psychiatrie naar aanleiding van het incident een SMART-geformuleerd verbeterplan heeft opgesteld met passende verbetermaatregelen om de veiligheid van patiënten, medewerkers en samenleving beter te waarborgen. Deze maatregelen betreffen de thema s Samenwerkingsafspraken, Opschalen, Beroepsgeheim, Risicotaxatie, Verlofbeleid en Aangiftebeleid. Dit verbeterplan is volledig doorgevoerd en is onderdeel geworden van de werkwijze op de afdeling, zo blijkt uit de gesprekken en de onderzochte dossiers. Dagelijks wordt van elke patiënt het verlof in multidisciplinair verband doorgesproken, waarbij ook steeds de BVC-score betrokken wordt. Bij de medewerkers is het risicobewustzijn vergroot. Er is daarnaast de nodige aandacht voor het spanningsveld tussen het belang van veiligheid van derden en het belang van herstel en eigen regie voor de patiënt. Vervolg De inspectie wil haar waardering uitspreken voor de wijze waarop de afdeling de verbetermaatregelen uitvoert en sluit met dit briefrapport het onderzoek af. 4 volgende aanvulling gedaan: Conform het protocol vermissing patiënt, welke genoemd in het protocol beperking vrijheden psychiatrie, vindt er bij bepaalde vermissingen (vrijheden 0 en 1) direct een zoekactie plaats op het AMC/APC-terrein in samenwerking met verpleging/ beveiliging binnen de eerste 5-15 minuten na constatering van een vermissing. Pagina 6 van 7

7 Openbaarmaking Ik wil u erop wijzen dat de inspectie op grond van de Gezondheidswet haar rapporten openbaar maakt via De inspectie doet dit niet eerder dan twee weken na het verzenden van dit vastgestelde briefrapport. Bij openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Gezondheidswet, de Jeugdwet en de AVG. Dit betekent bijvoorbeeld dat de inspectie in haar rapporten geen tot een persoon herleidbare gegevens opneemt en geen bijzondere persoonsgegevens zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. Meer informatie over openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Reactie op feitelijke onjuistheden verwerkt Op 15 mei 2019 ontving de inspectie van Amsterdam UMC, locatie AMC, een reactie op het concept briefrapport van 18 april Vier aanvullingen zijn opgenomen als voetnoot bij de betreffende passage. Een toevoeging is verwerkt in de conclusie. De overige voorgestelde wijzigingen zijn overgenomen. Vragen? Ik ga ervan uit dat ik u met dit briefrapport voldoende heb geïnformeerd. Heeft u nog vragen, neem dan contact op met het meldpunt van de inspectie. Dit is van maandag tot en met vrijdag bereikbaar tussen en uur op bovengenoemd telefoonnummer. U kunt ook een sturen naar meldpunt@igj.nl. Vermeld daarbij alstublieft het registratienummer. Met vriendelijke groet, senior inspecteur Pagina 7 van 7