Takenpakket verloskunde

Transcriptie

1 Takenpakket verloskunde Onderzoek naar taken, tijdsbesteding en productie van verloskundigen Significant Thorbeckelaan ED Barneveld KvK KNOV Barneveld, 17 juli 2015 Referentie: LK/mu-gd Versie: definitief 1.0 Auteur(s): Loes Koster, Maarten Batterink, Robin Stoof, Maria Schipper

2 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde 3.1 Inleiding 40 In dit hoofdstuk presenteren we het herijkte takenpakket eerstelijns verloskunde, inclusief tijdsbesteding. In hoofdstuk 1 staat het doel van het herijken van het takenpakket beschreven en de samenhang met andere stukken, zoals het beroepsprofiel en het landelijke opleidingsprofiel. Tevens is in hoofdstuk 1 opgemerkt dat de beschrijving van de taken niet volledig recht doet aan bepaalde aspecten van verloskundige zorg die in veel taken verweven zitten en dagelijkse praktijk zijn, zoals het bouwen van een (vertrouwens)relatie, scheppen van een veilig klimaat en vraaggericht werken. In de volgende paragraaf beschrijven we kort de uitgangspunten die zijn gehanteerd bij de herijking van het takenpakket. In bijlage C staat een uitgebreide verantwoording van de aanpak, inclusief een verantwoording van het tijdsbestedingsonderzoek. Vervolgens behandelen we het herijkte basispakket zelf, met achtereenvolgens de algemene basistaken, de aanvullende taken, bijzondere taken en ten slotte de niet-cliëntgebonden taken. 3.2 Uitgangspunten en opbouw takenpakket Uitgangspunten herijking takenpakket 41 Bij het tot stand komen van het nieuwe basistakenpakket zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd: a. Het takenpakket zoals vastgesteld in 2007 is het vertrekpunt (voor zowel de opbouw van het takenpakket als de omschrijving van taken); b. Met een werkgroep van eerstelijns verloskundigen is vervolgens vastgesteld: i. De omschrijving van de verschillende taken; hierbij geldt als uitgangspunt dat: - de taken voor zover mogelijk zo eenduidig mogelijk zijn geformuleerd, zodat elke taak duidelijk is afgebakend, om overlap tussen taken en interpretatieverschillen over taken zo veel als mogelijk te voorkomen; - de taakbeschrijvingen voor alle verloskundigen herkenbaar zijn; - de taakbeschrijving zo goed mogelijk aansluit bij hoe de verloskundige zorg momenteel (anno 2015) wordt ingevuld; - er een tijdsbesteding gekoppeld kan worden aan deze taak; ii. De verschillende taken per onderdeel; hierbij geldt als uitgangspunt dat: - taken zijn ingedeeld in cliëntgebonden basistaken, aanvullende taken, bijzondere taken, of niet-cliëntgebonden taken; - de taken zo goed mogelijk de totale verloskundige zorg omvatten, zoals deze momenteel (anno 2015) wordt ingevuld, waarbij niet gepretendeerd wordt helemaal volledig te zijn; c. Er is voor gewaakt dat het takenpakket zoveel mogelijk congruent is met het beroepsprofiel en het opleidingsprofiel van verloskundigen; d. Per taak is op basis van de tijdsbestedingsmeting (naar aanleiding van het gedurende één week tijdschrijven door verloskundigen) een gemiddelde tijdsbesteding berekend. Voor minder voorkomende taken is aan praktijken een inschatting gevraagd van de gemiddelde tijd die zij besteden aan deze taken; 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 17 van 100

3 e. Er worden gemiddelde tijden gerapporteerd. Deze gemiddelden doen niet altijd voldoende recht aan de (grote) variatie die in het werk van verloskundigen zit. In de bijlage zijn dan ook spreidingsmaten opgenomen (minimum, maximum, onnauwkeurigheidspercentage); f. De tijdsbesteding geldt als tijd die momenteel gemiddeld genomen daadwerkelijk wordt besteed aan een taak. Dit wijkt mogelijk af van de tijd die vanuit het perspectief van de cliënt of verloskundige idealiter besteed wordt voor het goed uitvoeren van een taak; g. Er wordt een gemiddelde tijdsbesteding voor cliënten uit niet-achterstandswijken gepresenteerd. Hoewel in de tijdsbestedingsmeting tijd voor taken aan cliënten uit achterstandswijken is bijgehouden, zijn de gemiddelde tijden per taak die hiermee berekend zijn door het lage aantal waarnemingen te onnauwkeurig om op te nemen in dit rapport Opbouw takenpakket 42 In de volgende paragrafen wordt het basistakenpakket gepresenteerd voor de eerstelijns verloskunde. Ten opzichte van het takenpakket 2007 zijn er nieuwe taken toegevoegd en is een aantal bestaande taken opnieuw omschreven. Hierdoor zijn niet alle taken uit het vorige onderzoek een-op-een terug te vinden in de nieuwe uitwerking van het takenpakket. De opbouw van het takenpakket wordt hieronder toegelicht en is samengevat in figuur Voor wat betreft de opbouw aan de hand van het type taken wordt het vorige onderzoek gevolgd: a. Algemene basistaken: deze taken worden door alle verloskundigen(praktijken) aan alle cliënten aangeboden. Dit is de reguliere prenatale, natale en postnatale zorg; b. Aanvullende basistaken: deze taken worden door alle verloskundigen(praktijken) aangeboden, maar alleen aan cliënten die daarvoor in aanmerking komen; c. Bijzondere taken: deze taken worden facultatief door verloskundigen(praktijken) aangeboden. Dit aanbod bevat taken die grenzen aan het verloskundig domein, zoals is verwoord in het beroepsprofiel. Veelal zijn aanvullende vereisten (zoals deskundigheidsbevordering) nodig, om de bijzondere taken te kunnen uitvoeren; d. Niet-cliëntgebonden taken: dit betreft onder andere de taken die vallen onder de praktijkvoering. Het gaat om alle taken die betrekking hebben op onder andere de organisatie van de praktijk (en dus nietcliëntgebonden zijn), de ontwikkeling van de verloskundigen en op kwaliteitsontwikkeling en innovatie. Niet alle niet-cliëntgebonden taken worden door iedere verloskundige uitgevoerd. Bovendien zijn bepaalde (vooral grotere) praktijken zo georganiseerd dat bepaalde medewerkers veel van de nietcliëntgebonden taken op zich nemen, en dat assistentes of praktijkmanagers hierbij een rol spelen Dit wordt ook wel functiedifferentiatie genoemd. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 18 van 100

4 Cliëntgebonden taken Algemene basistaken Aanvullende taken Bijzondere taken Prenatale zorg Natale zorg Postnatale zorg Aanvullende taken Testen en onderzoeken Overige bijzondere taken Niet-cliëntgebonden taken Figuur 2. Opbouw van het basistakenpakket eerstelijns verloskunde Leeswijzer takenpakket 44 In dit hoofdstuk zijn voor elk cluster van taken de taken weergegeven en is per taak de gemiddelde tijd gegeven. Zoals eerder benoemd, zijn de weergegeven tijdsbestedingen gebaseerd op twee bronnen: a. De tijdsbestedingsmeting die door verloskundigen in een meetweek is bijgehouden. Dit vormt de belangrijkste bron voor de meeste taken; b. Een inschatting van de gemiddelde bestede tijd door de praktijk, van een aantal taken waarvan bekend is dat ze relatief minder vaak worden uitgevoerd. In een aantal gevallen is hierbij gevraagd om de totale tijd die per cliënt wordt besteed aan de betreffende taak. Deze tijd kan verdeeld zijn over meerdere contactmomenten. In de tabellen met de tijdsbesteding is de gemiddelde tijd die op basis van een inschatting is gemaakt gemarkeerd met een *. 45 Ten aanzien van de uitkomsten uit de tijdsbestedingsmeting is over alle praktijken de gemiddelde tijd per taak per cliënt berekend. Dit is gedaan door eerst de gemiddelde tijd per praktijk te berekenen (over alle verloskundigen die meegedaan hebben met de tijdsbestedingsmeting) en vervolgens de gemiddelde tijd per taak over alle praktijken te berekenen. Op die manier tellen alle praktijken waarvoor een tijdsmeting is uitgevoerd even zwaar mee in de berekening van de gemiddelde tijd en wordt zoveel mogelijk recht gedaan aan de praktijkvariatie. 46 Het aantal waarnemingen waarop het gemiddelde is gebaseerd, verschilt per taak. Dit komt omdat niet alle taken in de meetperiode door alle praktijken even vaak zijn uitgevoerd. Zo zijn er voor veel voorkomende taken - zoals reguliere controles - veel meer waarnemingen dan voor taken die minder voorkomen, zoals een cervixcontrole. Zoals in paragraaf 2.3 is benoemd, worden gemiddelden van tijdsbesteding of productie in deze rapportage lichtgrijs weergegeven als de onnauwkeurigheid van een variabele groter is dan 15% (bij een betrouwbaarheid van 90%). 47 Als een vergelijking wordt gemaakt met de tijdsbesteding uit het vorig takenpakket, moet worden opgemerkt dat de tijdsbesteding in dit onderzoek op een andere wijze is onderzocht. In 2007 is voor alle taken aan praktijken een inschatting gevraagd van de gemiddelde tijd die aan een taak wordt besteed. Dit levert minder precieze resultaten dan wanneer de werkelijke bestede tijd wordt geschreven, zoals het in dit onderzoek is gedaan. 48 In de bijlage zijn tabellen opgenomen met beschrijvende statistische maten (n (aantal waarnemingen), gemiddelde, mediaan, minimum, maximum, (on)nauwkeurigheid van het gemiddelde. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 19 van 100

5 3.3 Algemene basistaken Prenatale zorg 49 Binnen de algemene basistaken die behoren tot de prenatale zorg worden acht verschillende taken onderscheiden. Twee van deze taken zijn, met het oog op de tijdsbestedingsmeting, verder opgesplitst. Een voorbeeld hiervan is cliëntgebonden afstemming/bespreking met collega s en andere professionals. Hier is de taak opgedeeld in een reistijddeel en de afstemming zelf. 50 In tabel 7 zijn de taken weergegeven die vallen onder algemene basistaken prenatale zorg. Daarbij is de gemiddelde tijd gegeven die een verloskundige besteedt aan de taak per cliënt per keer. De gemiddelde tijdsbesteding voor de taken die vallen binnen de prenatale zorg ligt in lijn met de gemiddelde tijdsbesteding uit het vorige onderzoek. Gemiddeld genomen duren de reguliere vervolgcontroles 17 minuten, terwijl uit het vorige tijdsbestedingsonderzoek hiervoor 15 minuten was vastgesteld. Dit komt neer op een toename van ongeveer 7%. De gemiddelde tijd voor de eerste controle rond de 8 e zwangerschapsweek ligt op 40 minuten. In het vorige onderzoek was dit 35 minuten, waarbij destijds was aangegeven dat de door de KNOV gewenste tijd 45 minuten was. De tijdsduur voor telefonisch spreekuur en tussentijds (telefonisch) contact is 11 minuten per contactmoment. Gemiddelde tijd in minuten per Algemene basistaken prenatale zorg contactmoment Eerste (telefonische) contact 14 Eerste controle rond de 8 e zwangerschapsweek 40 Reguliere vervolgcontroles en voorlichting (exclusief tijd besteed aan onderzoeken, zoals echo) 17 Centering pregnancy 20 Telefonisch spreekuur en tussendoor contact 11 Counseling Prenatale Screening (voor en na testen) Counseling prenatale screening 12 Postcounseling na de uitvoering van de testen 10 Bespreken bevalling, inclusief voorlichting neonatale screening 16 Cliëntgebonden afstemming/bespreking met collega s en andere professionals Reistijd (totaal heen- en terugreis) 14 Cliëntgebonden afstemming met collega s en andere professionals 11 Cliëntgebonden administratie (uitgevoerd buiten contactmomenten met cliënt) 8 Tabel 7. Algemene basistaken: prenatale zorg (grijs weergegeven: onnauwkeurigheid groter dan 15%, zie voor spreidingsmaten bijlage D) 51 Ook is gevraagd naar de tijdsbesteding voor cliëntencontact in de vorm van centering pregnancy. Er is daarbij gevraagd naar de tijdsbesteding per cliënt. De tijdsbesteding is namelijk erg afhankelijk van de groepsgrootte en het aantal verloskundigen dat hierbij aanwezig is. Wanneer op die manier de gemiddelde tijd per cliënt per keer wordt berekend, ligt deze tijd net iets hoger dan de tijd die gemiddeld wordt besteed aan reguliere vervolgcontroles. Hierbij moet worden opgemerkt dat van vier praktijken tijdsbestedingsgegevens over centering pregnancy zijn aangeleverd. In totaal waren er 10 praktijken in de respons die aangegeven hebben ook aan centering pregnancy te doen. De onnauwkeurigheid van deze tijdschatting is groter dan 15%, daarmee moet dit gemiddelde met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 20 van 100

6 52 Ten aanzien van cliëntgebonden afstemming/bespreking met collega s en andere professionals en cliëntgebonden administratie moet worden opgemerkt dat de gemiddelde tijd is weergegeven per keer dat er overleg is of dat geadministreerd wordt (tijd per overleg/aantal cliënten dat besproken wordt). De werkgroep Eerstelijns verloskundigen schat in dat in de gehele prenatale fase 3 tot 4 keer afstemming met collega s en andere professionals plaatsvindt en 8 tot 10 keer cliëntgebonden administratie buiten contactmomenten met de cliënt om. Het gemiddelde van de reistijd bij cliëntgebonden afstemming/bespreking is vermoedelijk een overschatting, omdat dit gemiddelde betrekking heeft op alleen de gevallen waarbij er sprake was van reistijd. Als er geen reistijd was, is dat niet geregistreerd. 53 De onnauwkeurigheid van de berekende gemiddelden is voor de meeste taken lager dan de bovengrens van 15%, wat betekent dat de resultaten voldoende nauwkeurig zijn. Voor postcounseling na de uitvoering van de test, en de cliëntgebonden afstemming met collega s en andere professionals is de onnauwkeurigheid groter dan 15%. Deze gemiddelde tijden moeten dan ook met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. 54 Als de gemiddelde tijd per taak vermenigvuldigd wordt met het gemiddeld aantal contactmomenten per cliënt per taak, kan een benadering worden verkregen van de gemiddelde totale tijd die per cliënt wordt besteed aan basistaken prenatale zorg (centering pregnancy buiten beschouwing gelaten). Veel taken worden slechts één keer gedurende de prenatale fase uitgevoerd, maar dat geldt niet voor vervolgcontroles, telefonische contacten, cliëntgebonden bespreking/afstemming en cliëntgebonden administratie. Voor vervolgcontroles en telefonisch contact is in de praktijkvragenlijst gevraagd naar het aantal contactmomenten met cliënten (zie paragraaf 3.7). Gemiddeld is dit aantal respectievelijk 11,1 en 3,2. Daarvan uitgaande komt de totale tijd voor vervolgcontroles op 186 minuten en voor telefonisch contact op 34 minuten. De tijdsbesteding voor telefonisch contact is hoger ten opzichte van het vorig onderzoek; daarin is in totaal 5 minuten voor telefonisch contact opgenomen. 55 Het aantal keer dat cliëntgebonden afstemming/bespreking met collega s en andere professionals en cliëntgebonden administratie buiten contactmomenten met de cliënt om plaatsvindt, is niet uitgevraagd bij eerstelijns praktijken. Daarvan heeft de werkgroep een inschatting gemaakt (zie alinea 52). Uitgegaan van 3 afstemmingsmomenten, waarbij in gemiddeld 2 gevallen sprake is van reistijd 16, is de totale cliëntgebonden afstemming/bespreking (inclusief reistijd) 62 minuten. Bij 9 administratiemomenten is de tijd voor cliëntgebonden administratie in totaal gemiddeld 68 minuten. Ook voor deze taken is de gemiddelde totale tijdsbesteding hoger ten opzichte van het vorig onderzoek, toen er voor deze taken respectievelijk 15 en 30 minuten was opgenomen. 56 Alle taken opgeteld, komt de gemiddelde totale tijdsbesteding voor prenatale basistaken uit op 443 minuten. Dat is meer dan in het vorig onderzoek (380 minuten), wat voornamelijk voortkomt uit meer tijd voor telefonisch spreekuur, cliëntgebonden afstemming en cliëntgebonden administratie en uit het feit dat het bespreken van de bevalling in het vorig onderzoek niet als afzonderlijke basistaak prenataal was opgenomen. 16 Niet bij alle afstemmingsmomenten met collega s en andere professionals is reistijd van toepassing. De gemiddelde reistijd die in tabel 7 is opgenomen, betreft een gemiddelde over alleen de gevallen waarbij er sprake was van reistijd. Uit bijlage D blijkt dat er in de meetweek voor in totaal cliënten tijd voor reistijd bij afstemming is geregistreerd en voor cliënten tijd voor de afstemming zelf. Op basis van die aantallen is het gemiddeld percentage van de afstemmingsmomenten waarbij er sprake is van reistijd 63,7%. Afgerond is dat in 2 van de 3 gevallen. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 21 van 100

7 3.3.2 Natale zorg 57 Binnen de algemene basistaken die behoren tot de natale zorg worden zes verschillende taken onderscheiden. In tegenstelling tot het vorige onderzoek wordt bij de begeleiding van de ontsluitingsfase onderscheid gemaakt tussen reguliere ontsluitingsfase en ontsluitingsfase met toediening lachgas. 58 Verloskundigen die hiervoor zijn geschoold, mogen per 1 september 2014 zelfstandig lachgas voorschrijven. Verloskundigen mochten al zelfstandig lachgas toedienen, waarbij een arts het lachgas voorschreef. Lachgas mag echter alleen gebruikt worden in een omgeving met adequate toedienings- en afzuigingsmogelijkheden. Oftewel in geboortecentra en ziekenhuizen en daarom niet in een thuissituatie. In de meetperiode zijn 494 bevallingen geregistreerd, waarvan 30 waarbij tijdens de ontsluitingsfase lachgas is toegediend. Het betreft dus ongeveer 6% van alle bevallingen die tijdens het tijdschrijven zijn geregistreerd. Door het beperkt aantal waarnemingen heeft het gemiddelde van de tijdsregistraties van bevallingen met lachgas een onnauwkeurigheid die groter is dan de bovengrens van 15%. Deze gemiddelde tijd kan dus gebaseerd zijn op toevalsfluctuaties en moet dan ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. 59 In tabel 8 zijn de taken met tijdsbesteding gepresenteerd. Gemiddeld genomen besteedt de verloskundige 368 minuten aan de bevalling (zonder lachgas, inclusief reistijd en administratie). In het onderzoek van 2007 was dit 390 minuten. Een mogelijke verklaring voor deze lagere tijdsbesteding ten opzichte van het vorige onderzoek is dat de tijdsbesteding op een andere wijze is onderzocht. Zoals in paragraaf 3.1 is aangegeven, is in het vorig onderzoek verloskundigen om een inschatting van de tijdsbesteding gevraagd, terwijl in dit onderzoek verloskundigen in een meetweek daadwerkelijk bestede tijd hebben geregistreerd. In het eerste geval bestaat de mogelijkheid dat tijd dubbel wordt geteld in gevallen waarin taken min of meer gelijktijdig worden uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld administratie die tijdens de post partum plaatsvindt. Bij tijdschrijven in een meetweek kan tijd niet dubbel worden geteld en wordt de bestede tijd onder een van beide taken geregistreerd. Gemiddelde tijd in Algemene basistaken natale zorg minuten Reistijd (totaal van heen-, door- en terugreis) 36 Begeleiding ontsluitingsfase Begeleiding ontsluitingsfase regulier 141 Begeleiding ontsluitingsfase met toediening lachgas 112 Uitdrijving 43 Nageboortetijdperk 29 Post partum 92 Administratie (cliënten bij wie verloskundige zelf bevalling heeft begeleid) 27 Tabel 8. Algemene basistaken: natale zorg (grijs weergegeven: onnauwkeurigheid groter dan 15%, zie voor spreidingsmaten bijlage D) 60 Opvallend is dat met name de begeleiding ontsluitingsfase (inclusief vaststellen van het begin van de baring, exclusief reistijd) een lagere gemiddelde tijd heeft ten opzichte van het vorig onderzoek; 141 minuten 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 22 van 100

8 ten opzichte van 190 minuten. Een mogelijke verklaring daarvoor is dat het aantal doorverwijzingen van de eerste lijn naar de tweede lijn is toegenomen ten opzichte van Postnatale zorg 61 Binnen de algemene basistaken die behoren tot de postnatale zorg worden vijf verschillende taken onderscheiden. Daarbij is de taak kraambedcontroles onderverdeeld in een deel reistijd en de kraambedcontrole zelf. Wat betreft administratie : bij cliënten bij wie de verloskundige de bevalling zelf heeft begeleid, vindt de administratie plaats in de natale fase en tijdens kraambedcontroles. Als een verloskundige de bevalling echter niet zelf heeft begeleid, vraagt dat extra tijd voor administratie. 62 In tabel 9 is de tijdsbesteding weergegeven voor de verschillende basistaken die behoren tot de postnatale zorg. De totale gemiddelde tijd voor een kraambedcontrole bedraagt 54 minuten, inclusief reistijd. Dit is 9 minuten meer dan de tijd die hiervoor in het vorige onderzoek was vastgesteld (45 minuten per controle). Voor de overige taken ligt de gemiddelde tijdsbesteding in lijn met het vorige onderzoek. 63 De onnauwkeurigheid van de berekende gemiddelden is voor de meeste taken lager dan de bovengrens van 15%. Alleen voor de taak Overdracht naar ketenpartners is de onnauwkeurigheid net groter dan 15% (15,2%). Deze gemiddelde tijd moet dan ook met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Gemiddelde tijd in minuten per Algemene basistaken postnatale zorg contactmoment Kraambedcontroles Reistijd (totaal van heen-, door- en terugreis) 18 Kraambedcontroles 36 Telefonisch contact in de eerste 2 weken na bevalling 11 Begeleiding na de kraamperiode, inclusief de nacontrole rond 6 weken pp (inclusief eventuele reistijd) 27 Overdracht naar ketenpartners (inclusief eventuele reistijd) 16 Administratie (cliënten bij wie verloskundige niet zelf bevalling heeft begeleid) 13 Tabel 9. Algemene basistaken: postnatale zorg (grijs weergegeven: onnauwkeurigheid groter dan 15%, zie voor spreidingsmaten bijlage D) 64 Als voor kraambedcontroles wordt gerekend met een gemiddeld aantal controles van 4,1 en voor telefonisch contact met een gemiddelde van 1,0 (zie paragraaf 3.7), komt de gemiddelde totale tijdsbesteding van basistaken postnatale zorg op 276 minuten in het geval de verloskundige zelf de bevalling heeft begeleid (en geen administratie meer nodig is postnataal) en 289 minuten als de verloskundige de bevalling niet zelf heeft begeleid. Dit komt ongeveer overeen met de tijdsbesteding uit het vorig onderzoek (285 minuten), met het 17 Overdracht van 1 e lijn naar 2 e /3 e lijn tijdens zwangerschap (prenataal) van 29,5% in 2007 naar 32,7% in 2012 en Overdracht van 1 e lijn naar 2 e /3 e lijn tijdens baring (nataal) van 20,9% in 2007 naar 21,4% in 2012 (Bron: Perinatale Registraties Nederland - Grote lijnen Stichting Perinatale Registratie Nederland (2013)). 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 23 van 100

9 verschil dat het gemiddeld aantal kraambedcontroles is afgenomen, maar de gemiddelde tijd per controle is toegenomen. 3.4 Aanvullende taken 65 Aanvullende taken zijn taken die in principe alle verloskundigen kunnen uitvoeren. Deze taken worden echter alleen uitgevoerd bij cliënten die daarvoor in aanmerking komen. Het gaat hierbij vaak om taken die relatief weinig worden uitgevoerd. Ook de aard van een deel van deze taken brengt met zich mee dat er grote variatie bestaat in de tijd die aan de betreffende taak per cliënt wordt besteed. Dit blijkt ook uit het tijdsbestedingsonderzoek: vanwege de grote spreiding ligt de onnauwkeurigheid van de berekende gemiddelde tijd bij de meeste taken (ver) boven de 15%. Voor een deel van deze taken is vanwege de beperkte mate waarin ze voorkomen ook gevraagd naar een inschatting van de tijd die verloskundigen gemiddeld genomen besteden aan deze taak. In de tabel staan deze schattingen aangegeven met een *. 66 In tabel 10 worden de taken en gemiddelde tijdsbesteding gepresenteerd die behoren tot de aanvullende taken. De taken begeleiding bij zwangerschapsafbreking, taken rondom vroegsignalering huiselijk geweld en kindermishandeling, en zorg bij vrouwenbesnijdenis bevatten schattingen van de totale tijdsbestedingen per cliënt (som van alle contactmomenten) bij de begeleiding van een zwangere. 67 De gemiddeld weergegeven tijd voor zorg voor en begeleiding bij een miskraam is de tijd die per contactmoment met de cliënt bij een miskraam wordt besteed. De werkgroep Eerstelijns verloskundigen gaf aan dat het in de meeste gevallen gaat om twee of drie (bel)afspraken. 68 Opvallend is dat op basis van de inschatting van praktijken de gemiddelde tijd voor de taken begeleiding bij zwangerschapsafbreking, vroegsignalering huiselijk geweld en kindermishandeling en zorg bij vrouwenbesnijdenis veel lager is dan de tijd die in het vorige onderzoek is opgenomen voor deze taken. De gemiddeld ingeschatte tijdsbesteding voor deze taken is respectievelijk 84, 80 en 76 minuten, ten opzichte van respectievelijk 150, 120 en 120 minuten. Hierbij moet worden opgemerkt dat de weergegeven tijdsbesteding in het vorig onderzoek voor deze taken is gebaseerd op richtlijnen, terwijl het in dit onderzoek inschattingen van verloskundigen van de werkelijk bestede tijd betreft. Daarbij geldt dat de tijdsbesteding afhankelijk is van het aantal contactmomenten, wat per situatie kan verschillen. 69 Het prenatale huisbezoek neemt, net als de postnatale kraambedcontrole, gemiddeld ruim een halfuur in beslag. De verloskundigen die mee hebben gedaan aan het tijdsbestedingsonderzoek hebben in één week tijd samen 191 keer een prenataal huisbezoek uitgevoerd. 70 De tijdsbesteding voor groepsvoorlichting is gemiddeld 16 minuten per cliënt, maar hangt sterk af van de groepsgrootte. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 24 van 100

10 Gemiddelde tijd in Aanvullende taken minuten Zorg voor en begeleiding bij een miskraam (inclusief eventuele reistijd) 21 (per contactmoment) Begeleiding bij zwangerschapsafbreking 84* Taken rondom vroegsignalering huiselijk geweld en kindermishandeling 80* Zorg bij vrouwenbesnijdenis (extra tijd ten opzichte van 'reguliere' zorg) 76 totaal * (23 minuten prenataal; 29 minuten nataal; 24 minuten postnataal) Extra controle en bloedprikken bij zwangeren met bloedgroep Rhesus c-negatief of Rhesus D- negatief (extra tijd ten opzichte van 'reguliere' zorg) 16* Begeleiding bij stuit 21* Huisbezoek (prenataal) Reistijd (totaal heen- en terugreis) 20 Huisbezoek 33 Groepsvoorlichting (inclusief organiseren en voorbereiden), per cliënt 16 Tabel 10. Aanvullende taken (grijs weergegeven: onnauwkeurigheid groter dan 15%, zie voor spreidingsmaten bijlage D) 3.5 Bijzondere taken 71 Bijzondere taken zijn taken die niet door alle verloskundigen worden uitgevoerd en bovendien niet aan alle cliënten. Deze bijzondere taken kunnen worden onderverdeeld in testen en onderzoeken en overige bijzondere taken. 72 In tabel 11 worden de bijzondere taken gepresenteerd met daarbij een gemiddelde tijd. Van een aantal typen echo s kon een nauwkeurige gemiddelde tijdsbesteding worden berekend. Het gaat hier om echo s die relatief veel worden uitgevoerd binnen de verloskundigenpraktijk. Bij de tijdbestedingsmeting konden verloskundigen ook aangeven dat ze nog andere typen echo s hadden uitgevoerd en wat het doel van de echo was. In de meeste gevallen ging het om een echo op verzoek van de zwangere. Andere redenen voor de echo die werden genoemd waren AFI (bij serotiniteit), uitsluiten EUG en een echo na een miskraam. Gemiddeld genomen besteden verloskundigen tussen de 15 en 20 minuten aan een echo. Dit is vergelijkbaar met de tijd die wordt ingepland in echocentra (zie paragraaf 4.5). 73 De gemiddelde tijd voor structureel echoscopisch onderzoek en de combinatietest komt overeen met de gemiddelde tijd die in het vorige onderzoek voor deze taken is vastgesteld. Hierbij geldt dat de onnauwkeurigheid van de berekende gemiddelden voor deze taken hoger is dan de bovengrens van 15%. Vanwege deze grote onnauwkeurigheid en omdat deze onderzoeken vaak in echocentra worden uitgevoerd, verwijzen wij naar de tijd die echocentra inplannen voor deze onderzoeken, zoals beschreven in paragraaf De totale tijd voor de uitvoering van de hielprik inclusief reistijd komt op ongeveer 30 minuten. Dit is aanzienlijk korter dan de 45 minuten die in het vorige onderzoek werd vastgesteld. 75 Het voorschrijven van anticonceptie (niet spiraal) en het voorschrijven en plaatsen van een spiraal zijn taken die in het oude takenpakket nog niet waren opgenomen. Verloskundigen zijn hier vanaf 1 september 2014 toe bevoegd. Voor het voorschrijven en plaatsen van een spiraal geven verloskundigen aan gemiddeld 32 minuten te besteden, en voor het voorschrijven van andere anticonceptie 22 minuten. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 25 van 100

11 Gemiddelde Bijzondere taken tijd in minuten Testen en onderzoeken Eerstelijns echoscopisch onderzoek (termijn- en indicatie-echo's): Algemene termijn echo 17 Indicatie-echo: ligging 15 Indicatie-echo: placenta lokalisatie 20 Indicatie-echo: groei 19 Indicatie-echo: bloedverlies 16 Indicatie-echo: vitaliteit 15 Indicatie-echo: overig 16 Structureel echoscopisch onderzoek 43 Combinatietest 29 Cervixcontrole 16* Overige bijzondere taken Uitwendige versie 38* Risicoselectie Psychosociaal met behulp van een instrument, zoals de ALPHA-NL vragenlijst van TNO en de R4U checklist van Health Pregnancy 4 All 19 Uitvoering hielprik Reistijd (totaal van heen- en terugreis) 19 Uitvoering hielprik 10 Tongriem klieven Reistijd (totaal van heen- en terugreis) 20 Tongriem klieven 32* Voorschrijven anticonceptie (niet spiraal) 22* Voorschrijven en plaatsen van spiraal 41* Echografische spiraalcontrole 15* Preconceptiezorg 54* Overige cliëntgebonden taken 33 Tabel 11. Bijzondere taken (grijs weergegeven: onnauwkeurigheid groter dan 15%, zie voor spreidingsmaten bijlage D) 3.6 Niet-cliëntgebonden taken 76 In de vragenlijst naar praktijkkenmerken is gevraagd naar de gemiddelde tijdsbesteding aan niet-cliëntgebonden taken per maand voor de gehele praktijk. Tevens is gevraagd naar het aantal medewerkers en de tijd die deze medewerkers per week gemiddeld werken. In tabel 12 zijn de niet-cliëntgebonden taken weergegeven met daarbij de gemiddelde ingeschatte tijdsbesteding per fte 18 per week. Door deze tijdsbesteding uit te drukken in tijd per fte per week, wordt rekening gehouden met de omvang van een praktijk. 77 Bij een deel van de niet-cliëntgebonden taken ligt de onnauwkeurigheid bij het berekenen van de gemiddelde tijdsbesteding boven de 15%. De tijdsbesteding van deze taken moet dan ook met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. 78 Door de gemiddelde tijd per taak van alle niet-cliëntgebonden taken bij elkaar op te tellen, wordt inzicht verkregen in de gemiddelde tijd die per fte verloskundige per week wordt besteed aan niet-cliëntgebonden taken. Gemiddeld wordt per fte verloskundige per week 474 minuten (bijna 8 uur) besteed aan nietcliëntgebonden taken. Dit komt neer op bijna 20% van de totale tijd en het betekent dat verloskundigen gemiddeld 80% van hun tijd productief zijn. 18 In hoofdstuk 5 gaan we verder in op de inzet van medewerkers en de berekening van een fte. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 26 van 100

12 Gemiddelde tijd in minuten per fte per Taak week Facilitaire zaken o.a. inkoop, voorraadbeheer, praktijkinrichting en automatisering, organisatie en uitvoeren Hygiëne en Infectiepreventie 34 Werkgevers- en maatschapstaken o.a. opstellen dienstroosters, maatschapsoverleg, werkoverleg, functioneringsgesprekken 59 Administratie o.a. financiële administratie, post en archief 66 Kwaliteit(sborging) en innovatie o.a. deelname aan Kwaliteitsregister KNOV, kwaliteitsborging (praktijk-/zorganalyses en bespreking, deelname aan wetenschappelijk onderzoek 47 Stakeholdermanagement o.a. voorlichtingsbijeenkomsten, kringover-leg, cooperatie, deelname aan CVO, VSV, en KNOV-activiteiten 38 Begeleiden van studenten verloskunde 63 Bestuurlijke of organisatorische functie o.a. cooperatie, vereniging, etc. 36 Overleg voor inrichting integrale zorg organisatorische zorginnovatie in de regio 28 Anders 61 Tabel 12. Gemiddelde tijdsbesteding niet-cliëntgebonden taken per fte verloskundige per week (grijs weergegeven: onnauwkeurigheid groter dan 15%, zie voor spreidingsmaten bijlage D) 3.7 Aantal contactmomenten 79 In de praktijkvragenlijst is gevraagd naar het aantal contactmomenten met cliënten. Hierbij is de praktijk gevraagd om de laatste 10 zorgkaarten te nemen en op basis daarvan het totaal aantal contactmomenten bij elkaar op te tellen voor deze 10 cliënten. 100 praktijken hebben deze gegevens aangeleverd. 80 In tabel 13 is het gemiddeld aantal contactmomenten per type contact weergegeven. Niet alle vormen van contact zijn hierbij opgenomen, zoals de eerste controle na ongeveer 8 weken die standaard bij alle cliënten plaatsvindt, en bepaalde minder voorkomende typen echo s. Wel is er een categorie overig opgenomen. 81 Gemiddeld genomen houden praktijken per cliënt 11,1 reguliere face-to-face vervolgcontroles. Door de praktijken worden gemiddeld 2,3 termijn-, groei- en/of liggingsecho s per cliënt uitgevoerd. Gemiddeld genomen houden praktijken bij 70% van de cliënten een prenataal huisbezoek. Er zijn enkele praktijken die (standaard) reguliere controles aan huis aanbieden. Dit verklaart het grote maximumaantal huisbezoeken in de prenatale fase, en mogelijk ook het lage minimum aantal reguliere vervolgcontroles. 82 Tevens hebben praktijken in de prenatale fase ook gemiddeld ruim 3 keer een telefonisch contactmoment met de cliënt, bijvoorbeeld tijdens een telefonisch spreekuur. Uit het tijdsbestedingsonderzoek (zie paragraaf 3.3.1) blijkt dat het telefonisch contact gemiddeld 11 minuten in beslag neemt. Per zwangere is er daarmee in de prenatale fase ruim een halfuur telefonisch contact in totaal. 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 27 van 100

13 83 In de postnatale fase houden praktijken gemiddeld 4,1 kraambedcontroles (bij de cliënt thuis). Het aantal contactmomenten in de praktijk (voornamelijk nacontroles) is gemiddeld 0,3. Dit is laag, aangezien een nacontrole tot het basistakenpakket behoort. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bij cliënten die in de tweede lijn zijn bevallen de nacontrole vaak in het ziekenhuis plaatsvindt. Bovendien geven cliënten zelf mogelijk vaker dan bij andere taken aan geen behoefte te hebben aan deze nacontrole. Een eventuele onderzoekstechnische verklaring is dat gevraagd is naar contactmomenten postnataal in de praktijk en verloskundigen in de respons mogelijk nacontroles niet vanzelfsprekend daaronder hebben geschaard. Tot slot hebben praktijken gemiddeld genomen één keer telefonisch contact met de cliënt. Tabel 13. Gemiddeld aantal contactmomenten Prenataal Reguliere face to face vervolgcontroles in de verloskundigenpraktijk n (praktijken) Gemiddelde Mediaan Min Max Onnauwkeurigheid 99 11,1 11,6 1,0 15,2 4% Telefonisch 100 3,2 2,9 0,2 16,2 9% Aantal uitgevoerde termijnecho's 91 1,2 1,1 0,4 2,2 5% Aantal uitgevoerde groei-echo's 100 0,7 0,6 0,0 2,0 12% Aantal uitgevoerde liggingsecho's 100 0,5 0,4 0,0 1,1 13% Bij de cliënt thuis prenataal (huisbezoek) 100 0,7 0,3 0,0 11,5 32% Overig 100 0,5 0,1 0,0 7,9 32% Postnataal Bij de cliënt thuis postnataal (kraambedcontroles) 99 4,1 4,0 2,2 7,3 3% In de praktijk 99 0,3 0,0 0,0 5,1 34% Telefonisch 100 1,0 0,8 0,0 3,7 11% 3. Takenpakket eerstelijns verloskunde Pagina 28 van 100

14 6. Takenpakket klinische verloskunde 6.1 Inleiding 128 De voorgaande hoofdstukken hadden betrekking op eerstelijns verloskunde. In dit hoofdstuk wordt het takenpakket klinisch verloskunde beschreven. Als eerste wordt ingegaan op de uitgangspunten die ten grondslag liggen aan het takenpakket en op algemene noties ten aanzien van de taken van klinische verloskundigen. Voor een uitgebreide beschrijving van de gevolgde aanpak wordt verwezen naar bijlage C. Vervolgens behandelen we het takenpakket zelf, de algemene basistaken, de aanvullende taken, bijzondere taken en ten slotte de niet-patiëntgebonden taken. 6.2 Uitgangspunten takenpakket klinische verloskunde 129 Dezelfde uitgangspunten zijn gehanteerd als bij de vaststelling van het takenpakket eerstelijns verloskunde (zie paragraaf 3.2). Het verschil is echter dat er voor klinische verloskunde nog geen takenpakket was. Samengevat betekent dit dat de volgende uitgangspunten ten grondslag liggen aan het takenpakket: a. Met een werkgroep van klinisch verloskundigen is vastgesteld: i. De verschillende routes die te onderscheiden zijn in de prenatale fase; ii. De verschillende taken per onderdeel; hierbij geldt als uitgangspunt dat: - taken zijn ingedeeld in patiëntgebonden basistaken, aanvullende taken, bijzondere taken, of niet-patiëntgebonden taken; - de taken zo goed mogelijk de klinische verloskundige zorg omvatten, zoals deze momenteel (anno 2015) wordt ingevuld, waarbij niet gepretendeerd wordt helemaal volledig te zijn; iii. De omschrijving van de verschillende taken; hierbij geldt als uitgangspunt dat: - de taken voor zover mogelijk zo eenduidig mogelijk zijn geformuleerd, zodat elke taak duidelijk is afgebakend, om overlap tussen taken en interpretatieverschillen over taken zoveel als mogelijk te voorkomen; - de taakbeschrijvingen voor alle verloskundigen herkenbaar zijn; - de taakbeschrijving zo goed mogelijk aansluit bij hoe de klinische verloskundige zorg momenteel (anno 2015) wordt ingevuld; - er een tijdsbesteding gekoppeld kan worden aan de taak; b. Er is voor gewaakt dat het takenpakket zoveel mogelijk congruent is met het beroepsprofiel en opleidingsprofiel van klinisch verloskundigen, de leidraad voor protocol positie klinisch verloskundigen en het portfolio met bekwaamheidsverklaringen klinisch verloskundigen; c. Het takenpakket eerstelijns verloskunde is als input gebruikt voor te onderscheiden taken en de beschrijving van taken; d. Op basis van een expertinschatting van de werkgroepleden klinische verloskunde is gekomen tot een inschatting van tijdsbesteding van taken binnen de klinische verloskunde. Hierbij zijn tijdsinschattingen van de individuele werkgroepleden met elkaar vergeleken en zijn verschillen geduid. Waar dat mogelijk was, is er tot consensus gekomen over de inschatting van de gemiddelde tijdsbesteding per taak. 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 44 van 100

15 e. Bij het doen van tijdsinschattingen lag de nadruk op de huidige situatie in de praktijk. Waar deze sterk afweek van de tijd die verloskundigen idealiter in de wenselijke situatie zouden willen besteden, is dat benoemd. 130 In onderstaande paragrafen is in de tabellen de gemiddelde tijdsbesteding opgenomen waarover in de werkgroep Klinisch verloskundigen consensus was. Dit is in toelichtende teksten benoemd als expertinschatting. Tekstueel is daarbij toegelicht welke variatie in de praktijk voorkomt. Er zijn taken waarover de werkgroep het niet mogelijk achtte een inschatting te maken, omdat de variatie tussen patiënten, verloskundigen en/of tussen klinieken zeer groot is. Dat is dan aangegeven in de tabel. Bijlage B bevat een uitgebreide beschrijving per taak. 131 Als in dit hoofdstuk wordt gesproken op de werkgroep, wordt gedoeld op de werkgroep Klinisch verloskundigen. 6.3 Algemene noties ten aanzien van het takenpakket klinische verloskunde 132 De werkzaamheden en rol van de klinisch verloskundige en de omgeving waarin zij werkt, zijn anders dan die van een eerstelijns verloskundige. Bovendien geldt net als bij het takenpakket voor eerstelijns verloskundigen dat het opknippen van de klinische verloskundige zorg in losse afgebakende taken onvoldoende recht doet aan bepaalde aspecten van de klinische verloskundige zorg. Dit betreft veelal aspecten van zorg die voor alle taken van belang zijn en in veel taken verweven zitten en daarmee dagelijkse praktijk zijn, maar die niet gespecificeerd kunnen worden in een takenlijst. In deze paragraaf worden daarom enkele noties benoemd, die relevant zijn voor de interpretatie van de inhoud van het takenpakket klinisch verloskunde. 133 Het gaat om onder andere de volgende aspecten die door de werkgroep Klinisch verloskundigen zijn benoemd: a. De klinisch verloskundige werkt onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Bij de toedeling en aanvaarding van de werkzaamheden wordt rekening gehouden met de specifieke bevoegdheden van de verloskundige zoals geregeld in de Wet BIG (artikel 3) en de geautoriseerde bevoegdheden en bekwaamheidsverklaringen volgens ter plaatse geldende richtlijnen (Leidraad voor protocol positie klinisch verloskundigen) 26 ; b. De klinisch verloskundige is vaak medeverantwoordelijk voor de organisatie van de zorg op de polikliniek en afdeling; c. Belangrijk onderdeel van het takenpakket is samenwerking en afstemming met de gynaecoloog en andere professionals. Dit is een continu proces en komt bij een groot aantal taken terug. 26 Een strikte uitleg van artikel 36 Weg BIG impliceert dat de klinisch verloskundige niet zelfstandig is bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen ten aanzien van patiënten in de 2 e /3 e lijn, omdat deze buiten haar deskundigheidsgebied liggen. In de praktijk voert de klinisch verloskundige veel voorbehouden handelingen zelfstandig uit, voor zover dit past binnen de lokale afspraken (autorisatie, protocollen en bekwaamheidsverklaringen), waarbij de gynaecoloog de eindverantwoordelijkheid draagt. Bron: KNOV en NVOG (januari 2014), Leidraad voor protocol positie klinisch verloskundigen. 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 45 van 100

16 d. De klinisch verloskundige heeft te maken met complexe en voortdurend veranderende omstandigheden. Het is voor de klinisch verloskundige van belang snel te kunnen schakelen, met weinig informatie, en te kunnen handelen in noodsituaties; e. Zwangere vrouwen aan wie de klinisch verloskundige zorg levert, hebben een medische indicatie. Vanwege deze problematiek is psychosociale begeleiding bij alle taken die de klinisch verloskundige uitvoert van groot belang; f. Tegelijkertijd is het de taak van de klinisch verloskundige om de fysiologie te bewaken (in plaats van alleen te richten op pathologisch beloop) en de zorg ook juist te richten op wat goed gaat bij de zwangere, rekening houdend met de medische indicatie; g. Ten opzichte van de eerste lijn voert de klinisch verloskundige enkele aanvullende activiteiten uit, die vaak verweven zijn in andere patiëntgebonden taken. Voorbeelden daarvan zijn: i. Klinisch verloskundigen besteden een belangrijk deel van hun tijd aan CTG-bewaking; ii. Onderdeel van het takenpakket van klinisch verloskundigen is het begeleiden en geven van onderwijs aan en begeleiding van mensen in opleiding, vaak in de vorm van bedside teaching. h. Er is een grote diversiteit in medische indicaties van patiënten en daarmee in het 'pad' dat patiënten doorlopen. Daarnaast bestaan er grote verschillen tussen klinieken in de wijze waarop de zorg is georganiseerd en welke taken de klinisch verloskundige uitvoert. In dit takkenpakket zijn de meest voorkomende patiëntroutes beschreven, is aangegeven welke taken tot basistaken behoren die elke klinische verloskundige in elke kliniek uitvoert en is in de toelichting op taken soms benoemd op welke verschillende wijzen de zorg georganiseerd kan zijn. 6.4 Algemene basistaken Prenatale zorg 134 Er is een aantal wezenlijk verschillende routes te onderscheiden in de prenatale fase: a. Begin zorg zwangerschap in de tweede lijn; b. Instroom vanuit de eerste lijn naar aanleiding van een indicatie, zonder spoed; c. Instroom in geval van spoed. 135 Voor de klinisch verloskundige zijn de taken die worden uitgevoerd voor route a. en route b. gelijk, alleen het moment van instroom varieert - en daarmee het aantal keer dat een taak (voornamelijk vervolgcontrole) wordt uitgevoerd. Bij instroom in geval van spoed (route c.) zijn de taken voor de klinisch verloskundige anders dan in de eerste twee routes. Hieronder worden per route de basistaken genoemd. Bij instroom vanuit de eerste lijn vindt voordat de route bepaald wordt (keuze tussen route b. en c.) doorverwijzing en triage plaats. Doorverwijzing en triage 136 De werkgroep schat in dat doorverwijzing en triage, wat meestal een telefonisch contact betreft, 5 minuten omvat voor de klinisch verloskundige. 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 46 van 100

17 Basistaken prenatale zorg - doorverwijzing en triage Expertinschatting tijdsbesteding (in min) Doorverwijzing en triage 5 Tabel 24. Basistaken klinische verloskunde prenatale zorg - doorverwijzing en triage Route bij begeleiding vanaf begin zwangerschap of bij instroom vanuit de eerste lijn, zonder spoed 137 Tabel 25 bevat de taken die de klinisch verloskundige uitvoert in het geval van begeleiding vanaf het begin van de zwangerschap of bij instroom vanuit de eerste lijn, zonder spoed. Dit is zorg die op de polikliniek wordt geleverd. In slechts een beperkt aantal klinieken voert de klinisch verloskundige deze taken uit. 138 Deze taken komen op hoofdlijnen overeen met basistaken prenatale zorg van eerstelijns verloskundigen, met het verschil dat er meer nadruk is op de medische indicatie van de zwangere. De expertinschatting van de tijd per taak van de werkgroep ligt voor vervolgcontroles, counseling diagnostiek/pns en het bespreken van de bevalling dichtbij de gemiddelde bestede tijd in de eerste lijn (zie tabel 7). Ten aanzien van het eerste (telefonische) contact, reguliere intake en telefonisch consult is de expertinschatting van de werkgroep voor klinisch verloskundigen korter dan de gemiddelde tijdsbesteding in de eerste lijn. De werkgroep gaf aan dat met name voor de reguliere intake in veel klinieken 30 minuten wordt ingepland, maar dat meer tijd hiervoor wenselijk is. 139 Het was voor de werkgroep lastig om voor patiëntgebonden georganiseerde afstemming met collega s en andere professionals een inschatting per patiënt te maken, omdat dit op veel momenten gebeurt. Als alternatief heeft de werkgroep daarom een expertinschatting gemaakt van de gemiddelde tijd die klinisch verloskundigen in totaal per dag hieraan besteden. Dat is gemiddeld ongeveer 1,5 uur per dag (in een dienst van 8 tot 9 uur), wat zou neerkomen op 16,7% tot 18,8% van de tijd. Hierbinnen valt ook de overdracht aan het begin en einde van de dienst waarin patiënten worden besproken. De werkgroep benoemde dat deze tijd in academische ziekenhuizen waarschijnlijk meer is. 140 De patiëntgebonden administratie buiten contactmomenten met de patiënt om is volgens de expertinschatting gemiddeld in totaal 5 minuten. Taken prenatale zorg - route bij begeleiding vanaf begin zwangerschap of bij Expertinschatting instroom vanuit de eerste lijn, zonder spoed (poliklinisch) tijdsbesteding (in min) 1 Eerste (telefonische) contact 5 2 Reguliere intake (inclusief counseling en echo) 30 3 Reguliere vervolgcontroles en voorlichting 15 4 Telefonisch consult en tussendoor contact Counseling diagnostiek (o.a. vruchtwaterpunctie, vlokkentest) en prenatale screening (PNS) 20 6 Bespreken bevalling (vindt plaats tijdens vervolgcontrole) 15 7 Patiëntgebonden georganiseerde afstemming met collega's en andere professionals 1,5 uur per 8 tot 9 uur dienst per dag 8 Patiëntgebonden administratie, buiten contactmomenten met de patiënt om 5 Tabel 25. Taken klinische verloskunde prenatale zorg - route zonder spoed (poliklinisch) 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 47 van 100

18 Route bij instroom of doorstroom in geval van spoed 141 Taken die de klinisch verloskundige uitvoert als er sprake is van spoed, behoren tot de basistaken van de klinisch verloskundige, in de zin dat iedere klinisch verloskundige in iedere kliniek deze taken uitvoert. Spoedsituaties komen niet alleen voor bij patiënten die onder behandeling waren in de eerste lijn, maar ook bij patiënten die al in de tweede lijn onder controle waren op de polikliniek. De eerste taak bij spoed is een eerste spoedconsult, waarin onder andere anamnese en diagnostiek (inclusief interpretatie) worden uitgevoerd, beleid wordt opgesteld en de zorg die nodig is wordt georganiseerd. Na het eerste spoedconsult zijn er afhankelijk van de situatie verschillende vervolgtrajecten mogelijk (terugverwijzen naar de eerste lijn, overname door de poli, opname, doorverwijzing naar derde lijn). Deze trajecten vinden niet parallel plaats, maar per patiënt is een van de trajecten van toepassing. De taken die de klinische verloskundige na het spoedconsult uitvoert, verschillen afhankelijk van het opgestelde beleid. 142 In tabel 26 zijn de taken opgenomen, inclusief de expertinschatting van de tijd per taak die door de werkgroep is gedaan. Een spoedconsult kost volgens de werkgroep gemiddeld 45 minuten, maar is afhankelijk van de problematiek van de patiënt en bijvoorbeeld het soort diagnostiek dat moet worden gedaan (bijvoorbeeld Cardiotocogram (CTG), echoscopie, laboratorium onderzoek). Terugverwijzing naar de eerste lijn en het organiseren van overname van zorg naar de polikliniek kost naar de expertinschatting van de werkgroep ongeveer evenveel tijd, 10 minuten. Overdracht in het kader van opname en doorverwijzen naar de derde lijn kost meer tijd, respectievelijk gemiddeld 30 en 45 minuten. Bij doorverwijzing naar de derde lijn moet vaak snel gehandeld worden en werkt de klinische verloskundige indien mogelijk samen met zorgverleners uit andere disciplines. De tijd die in tabel 26 is opgenomen, betreft de expertinschatting van de totale tijd die gemiddeld wordt besteed (over alle disciplines). De tijd die de klinisch verloskundige daadwerkelijk besteedt, is afhankelijk van de situatie, zoals de handelingen die moeten uitgevoerd (en met welke snelheid) en de mate waarin andere disciplines beschikbaar zijn. Basistaken prenatale zorg - route bij instroom of 'doorstroom' in geval van spoed Expertinschatting tijdsbesteding (in min) 1 Eerste spoedconsult 45 2 Terugverwijzen naar de eerstelijn 10 3 Overname van zorg naar poli 10 4 Overdracht in het kader van opname 30 5 Doorverwijzen naar de derde lijn 45 Tabel 26. Basistaken klinische verloskunde prenatale zorg - route in geval van spoed. 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 48 van 100

19 Prenatale zorg - zorg aan opgenomen patiënten (op de zwangerenafdeling) 143 Zorg aan opgenomen patiënten omvat het doen van visites op de zwangerenafdeling. In slechts een beperkt aantal klinieken voeren de klinisch verloskundigen deze taak uit, meestal wordt dit gedaan door de arts of arts-assistent. Naar de expertinschatting van de werkgroep kost deze taak 5 tot 10 minuten per patiënt per dag. Het aantal dagen dat zwangeren opgenomen zijn, varieert zeer sterk, afhankelijk van de medische indicatie. De werkgroep gaf aan dat het niet mogelijk is een inschatting te doen van dit gemiddeld aantal dagen. Basistaken prenatale zorg - zorg aan opgenomen patiënten Expertinschatting tijdsbesteding (in min) Visite op zwangerenafdeling (per patiënt per dag) 5-10 Tabel 27. Basistaken klinische verloskunde prenatale zorg - zorg aan opgenomen patiënten Natale zorg 144 Het leveren van natale zorg is een van de belangrijkste onderdelen van de klinisch verloskundige zorg. Iedere klinisch verloskundige voert taken die hiertoe behoren uit. Tabel 28 geeft deze taken weer. 145 Consult sedatie, priming van de baring en inleiden van de baring worden niet bij iedere zwangere standaard uitgevoerd, maar het zijn dusdanig veel voorkomende taken van klinisch verloskundigen dat ze als basistaak zijn opgenomen in het takenpakket en niet als aanvullende taak. De werkgroep schat in dat deze taken gemiddeld respectievelijk 45, 60 en 60 minuten kosten. 146 De tijd die klinisch verloskundigen besteden aan begeleiding van de ontsluitingsfase varieert sterk, en kan ook over meerdere diensten (dus over meer dan een verloskundige) verspreid zijn. De werkgroep gaf daarom aan geen gemiddelde expertinschatting te kunnen geven. De uitvoering en tijdsbesteding van deze taak is ook niet goed vergelijkbaar met de uitvoering ervan in de eerste lijn. Enerzijds is de begeleiding door klinisch verloskundigen intensiever dan in de eerste lijn, bijvoorbeeld vanwege CTG-bewaking, medicatie en/of pijnstilling. Anderzijds zijn klinisch verloskundigen veelal niet continu bij de zwangere aanwezig, wat in de eerste lijn vanaf een bepaald moment wel het geval is. 147 Begeleiding van de uitdrijving is wel vergelijkbaar met de eerste lijn, en de werkgroep sluit voor de expertinschatting van de tijdsbesteding daarom aan bij het gemiddelde van ongeveer 45 minuten dat in de eerste lijn is geregistreerd (zie tabel 8). Als de neonaat een slechte start kent, moet de klinisch verloskundige direct handelen. De tijd die zij daaraan besteedt, varieert tussen de 5 en 30 minuten en is afhankelijk van onder andere de situatie van het kind en de beschikbaarheid van de kinderarts en andere disciplines. De werkgroep is voor die taak niet tot een inschatting van de gemiddelde tijdsbesteding gekomen, vandaar dat de range is opgenomen in de tabel. De resterende taken die direct na de geboorte plaatsvinden, kosten naar de expertinschatting van de werkgroep gemiddeld tussen de 5 en 30 minuten. 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 49 van 100

20 Basistaken natale zorg Expertinschatting tijdsbesteding (in min) 1 Eerste telefonisch contact en triage 5 2 Consult sedatie 45 3 Priming van de baring 60 4 Inleiden van de baring 60 5 Begeleiding ontsluitingsfase niet te bepalen 6 Uitdrijving 45 7 Opvang neonaat bij slechte start Geboorte placenta 30 9 Hechten Onderzoek van de pasgeborene Directe nazorg postpartum Administratie rondom natale zorg na partus 20 Tabel 28. Basistaken klinische verloskunde natale zorg Postnatale zorg 148 De postnatale zorg is voor klinisch verloskundigen een relatief beperkt onderdeel van het gehele takenpakket. Het omvat kraambedcontroles, ontslag van de patiënt en een nacontrole, die veelal poliklinisch plaatsvindt 27. Kraambedcontroles worden iedere dag dat de patiënt na de bevalling nog in het ziekenhuis is uitgevoerd en kosten gemiddeld naar de expertinschatting van de werkgroep 15 minuten. Het aantal dagen dat patiënten in het ziekenhuis verblijven na de bevalling, varieert sterk; de werkgroep kon geen uitspraak doen over het gemiddelde daarvan. Het ontslag van de patiënt, inclusief overdracht aan betrokken partners en compleet maken van het dossier kost gemiddeld 10 minuten voor de klinisch verloskundige en aan de nacontrole wordt volgens de expertinschatting van de werkgroep 15 minuten besteed. Basistaken postnatale zorg Expertinschatting tijdsbesteding (in min) 1 Kraambedcontroles (per patiënt per dag) 15 2 Ontslag van patiënt 10 3 Nacontrole 15 Tabel 29. Basistaken klinische verloskunde postnatale zorg 6.5 Aanvullende taken 149 Klinisch verloskundigen hebben een groot aantal taken die alle klinisch verloskundigen uitvoeren, maar niet op alle patiënten van toepassing zijn, de zogeheten aanvullende taken. Tabel 30 geeft weer welke taken dit betreft. 27 Uit de PRN-registraties blijkt dat ongeveer 10% van de nacontroles weer door de eerste lijn wordt opgepakt (Bron: Prenatale Registraties Nederland In Grote Lijnen ). 6. Takenpakket klinische verloskunde Pagina 50 van 100