Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening

Transcriptie

1 Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns verloskunde en/of prenatale screening Deze vragenlijst wordt toegepast voor zowel verloskunde als prenatale screening (PNS). Een aantal vragen is uitsluitend voor verloskunde of PNS. Overeenkomst 1. Het betreft een aanvraag voor de overeenkomst O verloskunde O prenatale screening (counseling/ NT-meting/ SEO) O verloskunde en prenatale screening 2. Organisatievorm O verloskundige(n) voor eigen rekening en risico werkzaam O instelling met rechtspersoonlijkheid (bijv. BV, NV, Stichting) 3. Gegevens aanvrager naam... (correspondentie)adres... postcode / woonplaats... AGB-code zorgverlener... adres... website... bank-/girorekeningnummer Het betreft een aanvraag voor: O een nieuwe praktijk (hiervan is ook sprake bij overname van een praktijk) O een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk (u hoeft alleen een verklaring toe te sturen waaruit blijkt dat u bent toegetreden tot de praktijk) O een praktijkverhuizing ( u hoeft alleen gegevens praktijk in te vullen) O een dependance/ nevenvestiging, AGB-code hoofdlocatie: O overig, namelijk:. 5. Kunt u geautomatiseerd (via Vecozo), volgens het laatste Vektis model declaraties aanleveren? O ja Gewenste ingangsdatum overeenkomst... (dit kan niet met terugwerkende kracht)

2 Gegevens praktijk (hoofd)praktijkruimte event. nevenvestiging Naam praktijk AGB-code praktijk Praktijkadres Postcode/ woonplaats Correspondentieadres adres Telefoonnummer Praktijk rolstoeltoegankelijk Aparte wachtruimte Cliëntentoilet aanwezig Verloskunde (invullen indien van toepassing) Spoednummer 24 uur per dag/ 365 dagen per jaar bereikbaar Verlostas conform richtijn KNOV aanwezig Bezoektas conform richtlijn KNOV aanwezig Zuurstofkoffer aanwezig Hebt u met een collega een waarneem/ achterwachtregeling getroffen? Hebt u een toelatingsovereenkomst voor het gebruik van de poliklinische verloskamers van de ziekenhuizen of geboortecentra binnen uw werkgebied? O ja (kopie meesturen) Naam collega AGB code. O ja (kopie meesturen) Bent u lid van de Verloskundige Kring of ander regionaal samenwerkingsverband tussen verloskundigen (bijvoorbeeld coöperatie) en neemt u regelmatig deel aan de overleggen?, namelijk

3 Bent u lid van elk VSV binnen uw werkgebied en neemt u regelmatig deel aan de overleggen? Garandeert u elke verloskundige die in de praktijk werkzaam is, minimaal 30 en maximaal 140 zorgeenheden per jaar levert? Verklaart u dat u voldoet aan de eisen die gesteld worden door Zichtbare Zorg/ de opvolger hiervan indien deze wordt uitgevraagd?, reden.... Echoscopie ( invullen indien van toepassing) Voor welke cliënten voert u echoscopie uit? Welke echo's voert u uit? Verklaart u dat u de specifieke diagnose echo's enkel declareert als er een medische indicatie voor is, conform de door de NZa vastgestelde wettelijke voorwaarden? O cliënten onder verantwoording van de eerste lijn O cliënten onder verantwoording van de tweede lijn O zowel cliënten uit eerste en tweede lijn O algemene termijnenecho O diagnose echo bloedverlies O diagnose echo groeistagnatie O diagnose echo uitwendige versie bij stuitligging O diagnose echo ligging O diagnose echo placentacontrole Prenatale screening (invullen indien van toepassing) Welke onderdelen voert u uit? Voor welke cliënten voert u prenatale screening uit? Hebt u een geldige overeenkomst met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening O Counseling O NT-meting O SEO O cliënten onder verantwoording van de eerste lijn O cliënten onder verantwoording van de tweede lijn O zowel cliënten uit eerste en tweede lijn (kopie meesturen)

4 Gegevens verloskundigen in de praktijk Onderstaand de gegevens van alle in de praktijk werkzame verloskundigen en echoscopisten.

5 U kunt de volledig ingevulde en ondertekende vragenlijst (incl. eventuele kopieën) terugsturen naar: CZ, t.a.v. Relatiebeheer Zorgverleners Postbus EC TILBURG of mailen naar: De ingestuurde vragenlijst dient vergezeld te gaan van de in de vragenlijst opgevraagde documenten (kopie waarneem/achterwachtregeling, toelatingsovereenkomsten, overeenkomst met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening) en een recent kopie van onderstaand genoemde documenten. 1. Indien het gaat om een nieuwe contractant binnen een bestaande praktijk (Verloskundige voor eigen rekening en risico werkzaam): een verklaring van het toetreden tot de maatschap 2.. Indien het gaat om een nieuwe praktijk meest recente uittreksel van de Kamer van Koophandel (waaruit blijkt wie de tekeningsbevoegde is) Met het invullen, ondertekenen en insturen van de vragenlijst gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het digitaal aanleveren van declaraties via conform de vigerende Vektis Standaard Externe Integratie Verloskundige Zorg. Tevens gaa(t)(n) ondergetekende(n) akkoord met het invullen van de praktijkgegevens via de InvoerModule Zorg. De gegevens worden gepresenteerd onder 'zorg vinden' op de websites van CZ/ Delta Lloyd/ OHRA. Aan het invullen en retourneren van deze vragenlijst kunnen geen rechten worden ontleend. Ondergetekende(n) (naam perso(o)n(en) die van rechtswege de praktijk/ onderneming vertegenwoordig(t)(en)) verkla(a)r(t)(en) deze vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld. LET OP: indien er sprake is van een nieuwe praktijk of een nieuwe dependance/ nevenvestiging (vraag 4), dan dient de vragenlijst ondertekend te worden door alle praktijkeigenaren.... Handtekening (alle praktijkeigenaren).. Naam.. Plaats en datum