Inhoudsopgave. 2 Hormonale stelsel 2.1 Inleiding Hormonen? Het principe van de negatieve feedback... 4

Transcriptie

1 Inhoudsopgave 2 Hormonale stelsel 2.1 Inleiding Hormonen? Het principe van de negatieve feedback De hypothalamus-hypofyse-bijnier as Anatomie- fysiologie Ziekte/syndroom van Cushing Adrenogenitaal syndroom Feochromocytoom Ziekte van Addison De hypothalamus-hypofyse-schildklier as Anatomie- fysiologie Ziekte van Graves Hypothyroïdie (Endemisch) struma Thyreoïditis Schildkliercarcinoom De PANCREAS Anatomie- fysiologie Het insulinoom Syndroom van Zollinger-Ellison Gastrinoom... 58

2 2 Hormonale stelsel 2.1 Inleiding Hormonen? In ons lichaam worden allerlei stofwisselingsprocessen geregeld via bepaalde signaalstoffen in het bloed: de hormonen. Zij worden geproduceerd in de endocriene klieren en worden rechtstreeks afgegeven aan het bloed. Dit in tegenstelling tot de exocriene klieren die hun geproduceerde stoffen via een afvoergang vrijzettten. In onderstaande tabel staan alle endocriene klieren en de hormonen die ze produceren. Endrocriene klier Produceert/zet vrij: Hypothalamus GRH, Somatostatine, Prolactine releasing factor, Prolactine inhibiting factor, CRH, TRH, GnRH Hypofyse Groeihormoon, Prolactine, ACTH, TSH, FSH, LH, ADH, Oxytocine Bijnieren Cortisol, Aldosterone, geslachtshormonen, (nor-)adrenaline Schildklier T4, T3, Calcitonine Bijschildklieren Parathormoon Pancreas (eilandjes van Langerhans) Insuline, Glucagon, Somatostatine Ovaria/testes Oestrogenen, progesteron / testosteron 2

3 De hormonen gaan een andere endocriene klier stimuleren of gaan inwerken op een doelorgaan. Samen met het zenuwstelsel staan zij in voor het constant houden van het inwendige milieu. Om die homeostase te behouden maken zij gebruik van het principe van negatieve terugkoppeling of negatieve feedback. 3

4 2.1.2 Het principe van de negatieve feedback Hormonen, geproduceerd in de ene endocriene klier kunnen een andere endocriene klier, aanzetten tot de productie van specifieke hormonen of ze gaan in het doelorgaan bepaalde stofwisselingsprocessen bewerkstelligen. Om een goede regulatie te verkrijgen, met andere woorden om een bepaalde concentratie te handhaven zal een hormoon zijn eigen productie afremmen: principe van negatieve feedback. Concreet betekent dit dat een orgaan A hormoon X produceert; hormoon X zet orgaan B aan tot de productie van hormoon Y, de werkzame stof. Hormoon Y heeft zelf een inhiberende werking op orgaan A en vermindert alzo zijn eigen productie. Schematisch geeft dit het volgende: ORGAAN X ORGAAN Y = Werkzame stof 4

5 In het lichaam verlopen vele van die regulatiemechanismen via de hypothalamo-hypofysaire as. In de hypothalamus worden hormonen geproduceerd die de hypofyse aanzetten tot de productie van andere hormonen. Die hormonen gaan op hun beurt andere endocriene klieren (bv. schildklier, bijnier, ) aanzetten tot de productie van hun specifieke hormonen, de werkzame stof. Die werkzame stof zal dan inwerken op het doelorgaan. De werkzame stof zelf heeft een inhiberende invloed op de hypofyse (en de hypothalamus) en remt alzo zijn eigen productie. Volgend schema toont bijvoorbeeld de hypothalamus-hypofyse-bijnier as: 5

6 De hypothalamus produceert het corticotropine releasing hormoon (CRH). CRH zet de hypofyse aan tot de productie van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH). ACTH zal op zijn beurt de bijnieren aanzetten tot de productie van cortisol, geslachtshormonen en aldosteron. De productie van aldosteron wordt echter in zeer geringe mate gestimuleerd door ACTH; dit staat voornamelijk onder invloed van het renine-angiotensine-aldosteronesysteem (RAAS). De geslachtshormonen worden eveneens in zeer geringe mate geproduceerd. Cortisol remt zijn eigen productie door de hypofyse te inhiberen in zijn aanmaak van ACTH. Hoe meer Cortisol, hoe minder ACTH vrijgezet wordt en de aanmaak van nieuw Cortisol zal verminderen. 6

7 Ook het centrale zenuwcentrum heeft hierin een functie al weet men nog niet goed welke die precies is. Men gaat ervan uit dat in normale omstandigheden het centrale zenuwstelsel zich niet bemoeit met de hormonenregulatie, maar enkel tussen komt in bijzondere situaties. 7

8 2.2 De hypothalamus-hypofyse-bijnier as Anatomie- fysiologie De bijnieren zijn kleine orgaantjes die op de bovenpool van de nieren gelegen zijn, maar verder met de nieren niks te maken hebben. 8

9 De bijnier kan opgedeeld worden in de cortex of bijnierschors en de medulla of het bijniermerg. De medulla staat in voor de productie van adrenaline en noradrenaline. De regulatie van die hormonen staat niet onder invloed van de hormonen van hypofyse en hypothalamus, maar deze hormonen worden vrijgezet via stimulatie door het autonome zenuwstelsel. De schors produceert een aantal hormonen: De buitenste laag (zona glomerulosa) produceert mineralocorticoïden die invloed hebben op de mineraalhuishouding. De mineralocorticoïden bestaan voor 95% uit aldosteron; aldosteron reguleert op indirecte wijze de bloeddruk door de nieren aan te zetten tot het vasthouden van water door middel van de balans tussen natrium en kalium en maakt deel uit van het RAAS. De middelste laag (zona fasciculata) produceert de glucocorticoïden die invloed hebben op de glucosehuishouding. Glucocorticoïden bestaan voor 95% uit cortisol; De binnenste laag (zona reticularis) produceert zowel androgenen (mannelijke geslachtshormonen) als oestrogenen (vrouwelijke geslachtshormonen). Maar de productie van deze hormonen valt in het niet bij die van de gonaden, en heeft dus maar weinig invloed op het tot uiting komen van primaire en secundaire geslachtskenmerken. 9

10 10

11 11

12 De synthese van de bijnierschorshormonen start vanuit cholesterol. Door enzymatische omzettingen worden de verschillende hormonen gevormd. Het enzyme 21-hydroxylase speelt hierin een belangrijke rol. Mindere werking van dit enzyme vermindert de vorming van aldosterone en cortisol. (zie later) 21-hydroxylase 12

13 ACTH, geproduceerd door de hypofyse en zelf aangestuurd door CRH van de hypothalamus, zet de omzettingen in gang en stimuleert dus de productie van vooral cortisol en in mindere mate aldosteron en de geslachtshormonen. De productie van aldosteron staat voornamelijk onder invloed van het RAAS. Cortisol wordt ook wel het stresshormoon genoemd, omdat het een belangrijke functie uitoefent in stress-situaties. Bij iedere fight/flight situatie heeft een mens spierkracht en denkwerk nodig heeft. Hiervoor is de aanvoer van suiker, nodig voor het opwekken van energie, naar de spieren en de hersenen van belang. Cortisol zorgt dan ook voor volgende stofwisselingsprocessen: Stimulatie van de gluconeogenese en glucoseverbruik Stimulatie van de afbraak van eiwitten (levert aminozuren die nodig zijn in de gluconeogenese) Extra toediening van cortisol in de vorm van medicijnen (cortisone) heeft ook gevolgen: Het vermindert het ziektegevoel Het remt de ontstekingsverschijnselen Het werkt immunosuppressief indien toegediend in hoge dosering 13

14 Aldosteron speelt een belangrijke rol in het handhaven van de bloeddruk. Aldosteron zorgt voor een grotere terugresorptie van Na + ter hoogte van de verzamelbuis. Water volgt die beweging. Hierdoor verhoogt het bloedvolume en stijgt de bloeddruk. In normale omstandigheden is de vrijzetting van de hormonen van de bijnier mooi in balans ten opzichte van de behoefte. Ziektebeelden ontstaan wanneer de bijnier te veel of te weinig hormonen vrijzet. Hyperfunctie van de bijnier kan aanleiding geven tot verschillende ziektebeelden: Syndroom van Cushing waarbij de cortisolproductie verhoogd is; Syndroom van Conn met een te hoge aldosteronproductie (= primair hyperaldosteronisme); van secundair hyperaldosteronisme is sprake wanneer de te hoge aldosteronspiegels veroorzaakt worden door te hoge plasma renine activiteit; Adrenogenitaal syndroom waarbij de productie van geslachtshormonen te hoog is; Aanvalsgewijs optreden van hypertensie doordat de productie van adrenaline en noradrenaline te hoog is. 14

15 Een hypofunctie van de bijnier kan zijn oorzaak in de bijnier zelf vinden (primaire vorm) of kan veroorzaakt worden door een te geringe ACTH-productie (secundaire vorm) waardoor de bijnierschors weinig gestimuleerd wordt in de aanmaak van zijn hormonen. Een tekort aan aldosteron en cortisol door bijnierschorsinsufficiëntie geeft de ziekte van Addison. 15

16 2.2.2 Ziekte/syndroom van Cushing Wanneer er een teveel aan cortisol geproduceerd wordt, geeft dit een aantal symptomen die gebundeld het syndroom van Cushing vormen. Die overproductie van cortisol kan omwille van verschillende redenen ontstaan: 1) Hypofyseadenoom: dit goedaardige gezwelletje in de hypofyse produceert te veel ACTH, waardoor de bijnierschors continu gestimuleerd wordt. Als dit de oorzaak is van een overproductie aan cortisol spreekt men van de ziekte van Cushing. 2) Adenoom van de bijnierschors: ook hier betreft het een goedaardig gezwelletje uitgaande van de zona fasciculata van de bijnierschors dat autonoom cortisol produceert. 3) Ectopische ACTH-productie: bepaalde tumoren (bv sommige longtumoren) produceren een ACTH-achtige stof. De productie hiervan staat niet onder inhibitie van cortisol en zal de bijnierschors dus overmatig stimuleren. 4) Teveel toediening van cortisone: voor sommige mensen is de toediening van cortisone levensbelangrijk. Denk maar aan patiënten die een orgaantransplantatie gekregen hebben of ernstige COPD-patiënten. Zij kunnen dezelfde symptomen ondervinden als zij die teveel cortisol produceren. 16

17 Volgende symptomen ontstaan bij een patiënt met Cushing: Veranderingen van het uiterlijk: typisch is het vollemaansgezicht (bol en rood gelaat) en vetafzetting op de romp. De extremiteiten blijven over het algemeen slank van vorm. In ernstige vormen valt dit op en steken ze als het ware af tegen de adipeuze romp. In de nek wordt die vetafzetting een buffalo hump genoemd. Verschijnselen van eiwitafbraak: atrofie van spieren en huid, paars verkleurde strepen (striae) op romp en extremiteiten, slechte wondgenezing, onderhuidse bloedingen en osteoporese zijn hier uitingen van. Een of meer van deze verschijnselen kunnen aanwezig zijn. Overmatige beharing en seksuele stoornissen: deze zijn het gevolg van een overproductie van geslachtshormonen. Bij vrouwen kan dit aanleiding geven tot amenorroe, bij mannen tot impotentieklachten. Onderdrukking van ontstekingsreacties: allerlei ontstekingen in het lichaam kunnen vrijwel symptoomloos verlopen. Hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen: dit komt alleen voor bij ziekte van Cushing en bij ectopische ACTH-productie. Het is namelijk de hoge concentratie aan ACTH die zorgt voor de hyperpigmentatie. ACTH ontstaat door afsplitsing van zijn voorloper POMC. Bij de splitsing komt ook MSH vrij. MSH is het melaninestimulerende hormoon. Verschijnselen van diabetes mellitus: door de verhoogde gluconeogenese 17

18 Algemene verschijnselen: slaapstoornissen, vergeetachtigheid, hypertensie en psychische problemen. Normaliter zal de cortisol spiegel gedurende de dag variëren, er is een zogenaamd dagnacht ritme. Zomaar een cortisol spiegel in het bloed bepalen heeft daarom meestal weinig zin. Zo kan de stress van het bloedprikken de cortisolspiegel al verhogen. Vandaar dat het onderzoek naar de ziekte/syndroom van Cushing in drie stappen verloopt. Bij een vermoeden van Cushing zal men eerst een screening uitvoeren. Dit houdt in dat men de patiënt 1mg dexamethasone s avonds toedient en s morgens een bepaling doet van het serumcortisol. Bij normale personen zal die waarde flink verlaagd zijn. Is de waarde te hoog, dan volgt verder onderzoek. In de 24-uursurine wordt het gehalte aan cortisol gemeten, basaal en na toediening van 2mg dexamethasone gedurende 2 dagen. Zijn de waardes van serumcortisol basaal en na toediening van 2mg dexamethasone te hoog, dan is er sprake van Cushing. Er volgt dan een ACTH-bepaling om verder te differentiëren in oorzaak van het ziektebeeld. ACTH zal verhoogt zijn bij een (micro-)adenoom van de hypofyse en bij ectopische ACTH-productie. Een MRI van de hypofyse kan een adenoom aantonen. 18

19 Een CRH stimulatie test kan soms behulpzaam zijn om mensen met een hypofyse-adenoom te onderscheiden van patiënten met ectopische ACTH-productie. Patiënten met een hypofyse gezwel vertonen meestal een stijging van het ACTH- en cortisolgehalte in het bloed, terwijl deze stijging zelden wordt gezien bij patiënten met ectopische ACTH productie. Is ACTH laag in het bloed, dan kan men een CT-scan van de bijnieren uitvoeren. De behandeling van een (micro-) adenoom van de hypofyse gebeurt bij voorkeur door verwijdering ervan langs transsfenoïdale weg. In de eerste maanden na de ingreep moet meestal hydrocortisonsubstitutie gegeven worden omdat de CRH- en ACTH-productie nog onderdrukt worden 19

20 In afwachting van de definitieve behandeling kan de cortisolproductie wel tijdelijk onderdrukt worden met bijvoorbeeld ketoconazole. Een bijnieradenoom wordt ook chirurgisch verwijderd. Betreft het een ectopische productie van ACTH, dan zal men de plek moeten opsporen en deze indien mogelijk verwijderen. Als dit niet mogelijk is, kan men een dubbelzijdige adenectomie verrichten. Als de oorzaak ligt in een te hoge toediening van cortisone, zal bekeken moeten worden of de toediening verlaagd kan worden. Dit is natuurlijk niet altijd mogelijk. 20

21 2.2.3 Adrenogenitaal syndroom Het adrenogenitaal syndroom is een autosomaal recessief overervende aandoening. Gezien de klassieke vorm van dit syndroom kort na de geboorte ernstige, levensbedreigende problemen kan geven, wordt deze ziekte actief opgespoord met de hielprik. In 95% van de gevallen wordt dit syndroom veroorzaakt door een tekort aan 21-hydroxylase. Zoals hogerop beschreven, is dit enzyme nodig voor de aanmaak van aldosterone en cortisol. Tekort hieraan maakt dat die weg van enzymatische omzettingen geremd wordt en dat de omzetting naar geslachthormonen ongestoord verder gaat. Omdat de inhiberende werking van cortisol op de hypofyse ook wegvalt, zal deze meer en meer ACTH produceren. Het enige effect dat dat geeft, is dat er nog meer geslachtshormonen geproduceerd zullen worden. Vóór de puberteit leidt dit bij vrouwelijke individuen tot een vermannelijking (groei van de clitoris, stemverandering, mannelijk beharingspatroon, enz.) Bij mannelijke individuen treden puberteitsveranderingen sneller in, in ernstige gevallen al op (zeer) jonge leeftijd, de zogenaamde pubertas praecox. 21

22 Komt het ziektebeeld na de puberteit tot uiting, dan leidt dit bij vrouwen tot menstruatiestoornissen, overmatige beharing, vergroting van de clitoris, toename van de musculatuur, snel kaal worden, enz.. Bij mannen zijn de symptomen veel minder duidelijk of zelfs afwezig. De behandeling is relatief eenvoudig en bestaat uit herstel van de negatieve terugkoppeling door toediening van cortisol. Verder wordt er ook extra aldosteron toegediend. In sommige ernstige gevallen van het adrenogenitale syndroom leidt de deficiëntie van 21-hydroxylase tot een absoluut tekort aan aldosterone en cortisol. Dit geeft problemen in de zouthuishouding (aldosterone) en problemen zoals bij Addison (zie later) en kan leiden tot levensbedreigende toestanden. 22

23 2.2.4 Feochromocytoom Het feochromocytoom is een zeldzame aandoening. Het is een tumor (meestal goedaardig) van het bijniermerg die een teveel aan adrenaline en noradrenaline produceert. Dit leidt tot aanvallen van hoofdpijn, sterk transpireren en hartkloppingen. Tijdens de aanval is de bloeddruk verhoogd. Bij een patiënt met hoge bloeddruk die niet aan behandeling beantwoordt, moet het feochromocytoom in de differentiaal diagnose staan. Op een 24-uurscollectie van urine worden de verhoogde aanwezigheid van catecholamines gevonden. Beeldvorming (echo, CT, NMR) kan de tumor lokaliseren. 12 cm groot feochromocytoom in linker bijnier 23

24 Chirurgische excisie van een feochromocytoom is de enige definitieve therapie. Hierbij geldt dat een goede voorbereiding en een technisch foutloze uitvoering van de ingreep letterlijk van levensbelang zijn. Bij operatieve manipulatie van een feochromocytoom kunnen grote hoeveelheden catecholaminen in de circulatie vrijkomen met het risico van hypertensieve crises en ernstige aritmieën. Ook na het verwijderen moet de bloeddruk goed in de gaten gehouden worden. Door het plots wegvallen van de (overmaat aan) catecholamines treedt er vasodilatitie met daling van de bloeddruk op. De daling van de bloeddruk na de extirpatie van de tumor wordt behandeld met dopamine en met het herstellen van het bloedvolume. 24

25 2.2.5 Ziekte van Addison Er zijn ook aandoeningen waarbij de bijnierschors te weinig hormonen produceert. Een dubbelzijdige destructie van de bijnierschors leidt tot bijnierschors-insufficiëntie. We spreken dan van primaire bijnierschorsinsufficiëntie of de ziekte van Addison. In het verleden was tuberculose nogal eens de oorzaak van een bijnierschorsdestructie, tegenwoordig is een auto-immuunadrenalitis echter de meest voorkomende oorzaak geworden. Bij aids is adrenalitis ten gevolge van een cytomegalievirus een veelvoorkomend probleem. Dit leidt echter zelden tot klinische verschijnselen van addison 25

26 De symptomen van Addison zijn en gevolg van de verminderde productie van zowel glucocorticoïden (cortisol) als mineralcorticoïden (aldosterone). De belangrijkste verschijnselen zijn: Moeheid Zwakte Hyperpigmentatie van de huid, slijmvliezen en recent ontstane littekens. De hyperpigmentatie is het gevolg van de verhoogde ACTH-vrijzetting door het ontbreken van de negatieve feedback van cortisol op de hypofyse 26

27 Bij vrouwen ontstaat er uitval van oksel- en pubisbeharing omdat er een tekort is aan bijnierschorsandrogenen. Vaak zijn er gastro-intestinale pijnklachten met anorexie, misselijkheid, braken en zouthonger; het lichaamsgewicht neemt aanzienlijk af. De bloeddruk is verlaagd, met duidelijke orthostase en tachycardie ten gevolge van uitdroging en een afgenomen reactie op het bloeddrukverhogende effect van catecholaminen. Het merendeel van deze verschijnselen berust op een tekort aan glucocorticoïden. Bij een acute verergering van het beeld (addison-crise) speelt ook het mineralocorticoïdtekort een rol en kan een hypovolemische shock ontstaan. Een addison-crisis is zonder therapie een levensbedreigende toestand. De aanleiding tot een crisis is vaak een trauma, een infectie of een nietadequate medicatie met glucocorticoïden en mineralocorticoïden (braken!). 27

28 Het klinische beeld is vaak al doorslaggevend voor het stellen van de diagnose. Veranderingen van het mineralenspectrum in het bloed, zoals hyponatriëmie, hyperkaliëmie en hypercalciëmie, komen slechts bij een deel van de patiënten voor. Orthostatische hypotensie is een belangrijk symptoom van primaire bijnierschorsinsufficiëntie. Onder stressvolle omstandigheden kan dit leiden tot een levensbedreigende hypotensieve crisis. De gevoeligheid voor insuline is verhoogd, maar spontane hypoglykemie ontstaat slechts na verminderde voedselopname. De diagnose wordt bevestigd door een verlaagd cortisol- en aldosterongehalte van het serum en een sterk verhoogd ACTH. Voor de therapie is het van belang te weten dat een cortisoltekort (mogelijk via overgevoeligheid voor ADH) bij vochttoediening gemakkelijk aanleiding geeft tot overhydratie. De aanwezigheid van bijnierantilichamen is bewijzend voor een autoimmuunadrenalitis. Wat de therapie betreft moet men in acute gevallen (addison crisis) direct na het afnemen van bloed voor de diagnostiek starten met de behandeling, nog voordat de laboratoriumuitslagen bekend zijn. Intraveneuze toediening van hydrocortison en glucose- en fysiologische zoutoplossingen is noodzakelijk. 28

29 Chronische bijnierschorsinsufficiëntie wordt behandeld met orale glucocorticoïden, bijvoorbeeld hydrocortison, 10 mg in de ochtend, 5 mg om uur en 5 mg om uur, gecombineerd met een mineralocorticoïd, bijvoorbeeld dagelijks 0,1-0,2 mg 9-alfa-fluorohydrocortisonacetaat. Het verdient aanbeveling de dosis individueel aan te passen. Bij koorts, fracturen, operaties enzovoort, moet hydrocortison minstens worden verdubbeld en zo nodig parenteraal worden toegediend. De patiënt moet een zogenoemde cortisonkaart bij zich dragen, waarop indicatie en dosering vermeld staan. Ook een medic alert dragen kan levensreddend zijn. Zie dit filmpje voor meer uitleg. 29

30 Een tweede vorm van bijnierschorsinsufficiëntie kan ontstaan door gedeeltelijke uitval van de hypofyse waardoor er te weinig ACTH geproduceerd wordt (hypopituïtarisme). Dit heet secundaire bijnierschorsinsufficiëntie. Dit is een veel minder heftig ziektebeeld, dat ook minder ernstige klachten geeft. Normaliter geeft de hypofyse het hormoon ACTH af, dat de bijnier moet stimuleren om cortisol te maken. Wanneer door een ziekte of (goedaardig) gezwel de hypofyse functie is uitgevallen, wordt dit ACTH niet meer voldoende geproduceerd, en zal de bijnier onvoldoende cortisol maken. De productie van cortisol is dus sterk verminderd, echter de productie van aldosteron wordt vooral gestuurd door het RAAS. Daarom treden klachten als lage bloeddruk veel minder vaak op, en is de typische bruine verkleuring van de ziekte van Addison afwezig. 30

31 2.3 De hypothalamus-hypofyse-schildklier as Anatomie- fysiologie De hypothalamus produceert het thyreotropine releasing hormoon (TRH). Dit zet de hypofyse aan tot de productie van het thyroïd stimulerend hormoon (TSH). Dit hormoon stimuleert de schildklier, die T3 (trijodothyronine) en T4 (thyroxine) gaat produceren. Het schildklierhormoon tot slot remt de TSH-productie van de hypofyse. 31

32 Onderstaande tekening schets de ligging en anatomie van de schildklier. 32

33 Buiten de schildklierhormonen T3 en T4 produceert de schildklier ook calcitonine, een hormoon dat een rol speelt bij de calciumhuishouding. Om de schildklierhormonen T3 en T4 aan te maken, heeft de schildklier jodium nodig. Zo worden er drie jodiumatomen in T3 gebouwd en vier in T4. Schildklierhormoon wordt in de bloedbaan voor het grotendeel gebonden aan het eiwit thyroxinebindend globuline, TBG. Alleen het vrij hormoon is echter werkzaam. Om de schildklierfunctie bij een patiënt goed te kunnen beoordelen, wordt daarom ook het vrije gehalte van T4 en T3 bepaald. Het schildklierhormoon reguleert de stofwisselingsprocessen in het lichaam (hartactie, zweetsecretie, darmperistaltiek, ademhaling, enz.) en heeft een belangrijke functie bij de lichamelijke en geestelijke groei van het jonge kind 33

34 Een belangrijk onderzoek om schildklierafwijkingen aan te tonen is de schildklierscintigrafie. De activiteit en de anatomie van de schildklier worden hiermee in beeld gebracht. Bij de patiënt wordt een radio-actieve stof intraveneus ingespoten (I* of technetium*). Na een twintigtal minuten wordt de patiënt gedurende een vijftal minuten onder de gammacamera geplaatst. De gammacamera detecteert de straling die door de schildklier wordt uitgezonden. De meest actieve delen Beeld verkregen met de gammacamera van de schildklier zullen ook het meeste radio-actieve stof gecapteerd hebben. 34

35 2.3.2 Ziekte van Graves De ziekte van Graves komt vooral voor bij vrouwen in de leeftijdscategorie van jaar. De ziekte van Graves is een auto-immune aandoening die diverse organen aantast: de schildklier, soms de inhoud van de oogkassen (=orbita)(oogspieren en orbitaal vet) en zelden de huid en het skelet. Door de aanwezigheid van thyroïdstimulerende immunoglobulinen (TSI) ontstaat er een hyperthyroïdie. TSI zijn stoffen die de schildklier overmatig stimuleren tot de productie van hormonen, op eenzelfde wijze als TSH doet. De pathogenese van de oftalmopathie is nog grotendeels onduidelijk. De belangrijkste verschijnselen die bij dit ziektebeeld voorkomen zijn: Tachycardie Een diffuus struma Oogverschijnselen Alle stofwisselingsprocessen in het lichaam lopen versneld. Dit leidt dan ook tot een scala aan klachten. Tachycardie door beïnvloeding van de hartactie Vochtige en rode huid door verhoogde zweetsecretie en versterkte doorbloeding ten gevolge van de algemene bloedvatverwijding Frequente defaecatie door een versnelling van de darmperistaltiek 35

36 Nervositeit, gespannenheid en gejaagdheid door een invloed op het psychische gedragspatroon Een versnelde ademhaling Een licht verhoogde lichaamstemperatuur waardoor de patiënten slecht tegen warmte kunnen Vermagering ondanks een goede eetlust Tremoren, vermoeidheid, kortademigheid en spierslapte komen wat minder frequent voor. Bij vrouwen kan een hypo- of amenorroe optreden. Vooral bij ouderen kan atriumfibrilleren aanwezig zijn, vaak met decompensatio cordis. Bij lichte vormen van hyperthyroïdie kunnen de cardiale klachten vaak een eerste en enige uiting van het ziektebeeld zijn. Het struma is zeer wisselend in grootte en kan soms geheel ontbreken. De voor de ziekte van Graves typische oogverschijnselen worden aangeduid met de term oftalmopathie. De patiënt heeft last van lichtschuwheid, branderigheid en tranende ogen. Men vindt vaatinjectie en oedeem van de conjunctivae. De oogleden kunnen gezwollen zijn. Naast lidretractie van de oogleden is er een exophthalmus (uitpuilen oogbol). Wanneer de ogen niet meer gesloten kunnen worden, spreekt men van lagophthalmus. De motiliteit van de oogspieren kan soms ernstig beperkt zijn. Daarbij treedt dubbelzien op, 36

37 vooral bij blikrichtingen naar boven. Men spreekt van maligne exophthalmus wanneer het gezichtsvermogen van de patiënt bedreigd wordt door bijvoorbeeld een ulcus corneae bij lagoph-thalmus, of door beschadiging van de nervus opticus bij ernstige intraorbitale drukverhoging. Vaatinjectie en oedeem conjunctivae, gezwollen oogleden Exophthalmie 37

38 Ter hoogte van de huid ontstaat soms een gelokaliseerd myxoedeem, meestal ter hoogte van het scheenbeen. De diagnose kan meestal gesteld worden op basis van het klinische beeld. Een bloedanalyse toont een verhoogd vrij T4 en een verlaagd TSH. In het bloed kunnen ook de TSI bepaald worden. Op een schildklierscan bestaat bij deze aandoening een homogene, verhoogde opname van technetium. Dit onderzoek is echter niet strikt noodzakelijk om de diagnose te stellen. De behandeling van de ziekte van Graves spitst zich enerzijds toe op de oogverschijnselen en anderzijds op de hyperthyroïdie. 38

39 De behandeling van de oftalmopathie bij de ziekte van Graves is moeilijk. De schildklierfunctie moet in ieder geval binnen de normale grenzen zijn. Een belangrijk advies is om het roken te staken, omdat dit geassocieerd is met oftalmopathie. Een donkere bril, toepassing van zogenoemde kunsttranen en verhoging van het hoofdeinde van het bed kunnen de klachten gunstig beïnvloeden. Bij gevaar van uitdrogen van de cornea moeten de ogen s nachts worden afgedekt. Ernstige oftalmopathie reageert soms gunstig op hoge doses corticosteroïden. Irradiatie van de orbita kan ook werkzaam zijn. Bij maligne of persistente exophthalmus kan een decompressieoperatie van de orbita aangewezen zijn. Bij oftalmoplegie is correctieve chirurgie van de oogspieren mogelijk wanneer het ziekteproces tot rust is gekomen. Zie volgende filmpje 39

40 Er zijn drie behandelingsmogelijkheden voor de hyperthyroïdie: 1. Medicamenteuze therapie 2. Subtotale strumectomie 3. Toediening van radioactief jood Bij de ziekte van Graves heeft medicamenteuze therapie meestal de voorkeur. De schildklierhormoonsynthese wordt met behulp van antithyreotica (bv Strumazol ) volledig geblokkeerd. Om de ernstige thyreotoxische verschijnselen tegen te gaan, kan deze behandeling in de beginfase gecombineerd worden met propanolol, een niet-specifieke bèta-blokker. Twee tot zes weken later wordt ook substitutietherapie (bv Elthyrone ) gestart. De antithyreotica en het schildklierhormoon worden een jaar gegeven. Daarna zijn er twee mogelijkheden: Opnieuw ontwikkeling van hyperthyroïdie na staken van de therapie Een definitief herstel Omdat alle antithyreotische geneesmiddelen tot agranulocytose kunnen leiden, is controle van de leukocyten in het bloed noodzakelijk bij koorts en bij aanwijzingen voor een focale infectie zoals tonsillitis. Een andere bijwerking is het ontstaan van allergisch exantheem, dat soms verandering van therapie nodig maakt. 40

41 Bij optreden van een recidief wordt overgegaan op de toediening van radioactief jodium. Bij aanwezigheid van een fors struma (of goiter) geeft men eerder de voorkeur aan een subtotale strumectomie. Hierbij wordt een deel van de schildklier weggenomen. Volgende complicaties kunnen voorkomen: Hypothyroïdie door teveel wegname van schildklierweefsel Nabloeding die levensbedreigende vormen kan aannemen Accidentele wegname van de bijschildklieren Beschadiging van de n. laryngeus recurrens met heesheid als gevolg Toediening van radioactief jood kan ook leiden tot hypothyroïdie. Wist je dat: de ziekte van Graves één van de meest voorkomende endocriene aandoeningen is? Graves 7x meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen? de helft van alle gevallen van hyperthyroïdie berust op ziekte van Graves? 41

42 2.3.3 Hypothyroïdie Een insufficiënte schildklierwerking kan zijn oorsprong vinden in de schildklier zelf of kan veroorzaakt worden door te weinig stimulatie vanuit de hypofyse. In het eerste geval wordt gesproken over een primaire, in het tweede geval over een secundaire hypothyroïdie. Oorzaken van een primaire hypothyroïdie zijn de volgende: Aangeboren afwijkingen van de schildklier Thyroïditis Subtotale strumectomie Behandeling met radioactief jodium Panhypopituïtarisme leidt tot hypothyroïdie en kan veroorzaakt worden door hypofysetumoren, operatie, bloeding of idiopathisch. 42

43 Cretinisme is een afwijking die ontstaat bij het kind met een aangeboren hypothyroïdie. Zoals al eerder gezegd, is de schildklierwerking essentieel voor de groei en mentale ontwikkeling van het kind. Tekort aan schildklierhormoon geeft aanleiding tot mentale retardatie en dwerggroei. De aandoening wordt de dag van vandaag systematisch opgespoord met de hielprik (guthrietest). Tijdig ontdekken van de hypothyroïdie en behandeling door middel van substitutietherapie voorkomt verder onheil. Kind met cretinisme Wanneer een hypothyroïdie zich ontwikkelt bij volwassenen ontstaat er een heel scala aan klachten. 43

44 Algemene Toestand algemene moeheid slecht tegen koude kunnen (koude-intolerantie) snel in slaap vallen, ook overdag gewichtstoename opgezwollen en papperig uitzicht door vochtophoping vochtophopingen t.h.v. ledematen (enkels) Psychisch apathie concentratiestoornissen en geheugenverlies vertraagd denken en handelen depressie vermoeidheid Voortplantingsstelsel verminderd libido en impotentie vruchtbaarheidsstoornissen vertraagde puberteit ontwikkelingsstoornissen van de geslachtsorganen hevige en/of onregelmatige menstruaties Vrouw met hypothyroïdie b h d li 44

45 Spijsverteringsstelsel constipatie verlies van eetlust Huid bleke - vaalgele huidskleur haaruitval t.h.v. schedel en wenkbrauwen brokkelige nagels droge, koud aanvoelende huid Andere kortademigheid spierstijfheid en gewrichtspijn hartritmestoornissen monotone spraak en zwaardere stem verhoging van het cholesterol gehalte in het bloed kropgezwel (goiter of struma) De meest voorkomende symptomen zijn kouwelijkheid, traagheid in zowel handelen als in denken, snelle vermoeidheid, droge huid en droog haar, soms ook gepaard gaande met haaruitval. Het is begrijpelijk dat deze symptomen wanneer het een oudere patiënt betreft vaak toegeschreven worden als een normaal verouderingsproces. Wanneer het een primaire hypothyroïdie betreft zal het T4-gehalte in het bloed laag zijn en de TSH-waarde verhoogd omwille van de verminderde negatieve 45

46 feedback. Bij secundaire vormen is TSH verlaagd. Het cholesterolgehalte in het bloed is meestal verhoogd. De behandeling van een hypothyroïdie bestaat uit substitutie met schildklierhormoon (bv. Elthyrone ). Men start met een lage dosering en voert deze geleidelijk op naargelang de bloedwaarden. 46

47 2.3.4 (Endemisch) struma Het begrip struma of goiter staat voor een vergrote schildklier. Het zegt niets over de functie van de schildklier, noch over uit uitzicht van de vergroting. Zo kan een struma hypo-, eu- of hyperthyreotisch zijn. De schildklier kan diffuus vergroot zijn of uni- of multinodulair. Vrouw met een endemisch struma Wanneer er een tekort is aan jodium kan er onvoldoende schildklierhormoon opgebouwd worden. Hierdoor is er minder remming op de hypofyse en wordt er meer TSH vrijgezet, die de schildklier blijft stimuleren om schildklierhormoon 47

48 aan te maken. Door die overmatige stimulatie gaat de schildklier groeien; er ontwikkelt zich een struma of goiter. Vermits een tekort aan jodium in bepaalde streken voorkomt (vooral in ontwikkelingslanden) wordt dit een endemisch struma genoemd. In de westerse landen is er meestal voldoende inname van jodium. In Nederland wordt jodium toegevoegd aan keukenzout. JoZo: Zout met Jodium 48

49 2.3.5 Thyreoïditis Een thyreoïditis is een ontsteking van de schildklier. De belangrijkste vormen zijn: 1. De acute bacteriële thyreoïditis: komt eerder voor bij patiënten met een verminderde afweer. 2. De (sub-)acute niet-bacteriële thyreoïditis van de Quervain: omdat deze dikwijls vooraf gegaan wordt door een bovenste luchtweginfectie, vermoedt men dat de aandoening een virale oorsprong kent. 3. De auto-immune thyreoïditis of ziekte van Hashimoto: er circuleren antistoffen tegen onder andere de thyreoglobulinen. 4. De chronische scleroserende thyreoïditis van Riedel: deze is zeer zeldzaam. De thyreoïditis verstoort geregeld de werking van de schildklier. Zowel een hypothyroïdie als een hyperthroïdie kan zich ontwikkelen. Andere symptomen samen met bloedonderzoek zullen duidelijkheid moeten verschaffen over de vorm van thyreoïditis. 49

50 2.3.6 Schildkliercarcinoom Een schildkliercarcinoom is niet echt zeldzaam. Het kan als een knobbel gevoeld worden in de schildklier. Bij vermoeden van een carcinoom wordt een biopsie genomen. Een punctie met een fijne, holle naald zuigt wat weefsel van de knobbel op en dit wordt microscopisch beoordeeld. Bij bevestiging van dit vermoeden wordt een totale thyreoïdectomie uitgevoerd waarna de patiënt levenslang substitutie krijgt. 50

51 2.4 De PANCREAS Anatomie- fysiologie De pancreas is een orgaan met zowel een endocriene een exocriene functie. De acini van de pancreas staan voor de exocriene functie. scheiden verteringssappen en via de afvoergangen en uiteindelijk de ductus pancreaticus worden de verteringssappen uitgescheiden in het duodenum. als in Zij af 51

52 Het endocriene deel van de pancreas bestaat uit de eilandjes van Langerhans. Deze produceren drie hormonen: Insuline (bèta-cellen) Glucagon (alfa-cellen) Somatostatine (delta-cellen) Insuline en glucagon staan in voor de homeostase van het bloedsuikergehalte. Kijk naar volgende drie filmpjes 52

53 53

54 Wanneer het suikergehalte in het bloed stijgt, wordt insuline vrijgezet door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans. Insuline zorgt ervoor dat de cellen glucose uit het bloed kunnen opnemen en dit kunnen aanwenden als brandstof voor alle stofwisselingsprocessen. Het is als het ware de sleutel om de deur te openen zodat glucose van het bloed naar de cellen kan. De hersencellen hebben geen insuline nodig om glucose op te kunnen nemen. Als er meer glucose in het bloed aanwezig is dan de cellen nodig hebben, wordt glucose onder de vorm van glycogeen in de lever opgeslagen. Wanneer het bloedsuikergehalte te laag is, wordt glucagon vrijgezet door de alfacellen in de eilandjes van Langerhans. Glucagon breekt het glycogeen weer af tot glucosedeeltjes die in het bloed vrijgezet worden en alzo het suikerniveau in het bloed verhogen. 54

55 55

56 2.4.2 Het insulinoom Een insulinoom is een zeldzaam type alvleeskliertumor dat insuline afgeeft, het hormoon dat de bloedglucosespiegel verlaagt. Slechts 10% van de insulinomen is kwaadaardig Symptomen Iemand met een insulinoom ontwikkelt symptomen als gevolg van een lage bloedsuiker: flauwte, zwakte, trillingen, hartkloppingen (palpitaties), zweten, nervositeit en een ernstig hongergevoel. Andere symptomen zijn hoofdpijn, verwardheid, gezichtsstoornissen, een onzekere gang en opvallende persoonlijkheidsveranderingen. De lage bloedglucosespiegel kan zelfs tot bewustzijnsverlies, epileptische aanvallen en coma leiden. 56

57 Diagnose en behandeling Het kan moeilijk zijn een insulinoom te diagnosticeren. De patiënt moet ten minste 24 uur en soms wel 72 uur vasten en wordt zorgvuldig bewaakt, doorgaans in het ziekenhuis. In deze periode treden meestal de symptomen op en wordt bloedonderzoek uitgevoerd om de glucose- en insulinespiegel te bepalen. Een zeer lage glucosespiegel en een relatief lage insulinespiegel wijzen op de aanwezigheid van een insulinoom. Vervolgens moet de plaats van het insulinoom nauwkeurig worden bepaald. Om de tumor te lokaliseren kan worden gebruikgemaakt van beeldvormende technieken, zoals computertomografie (CT), echografie en arteriografie (hierbij wordt een röntgenopname gemaakt nadat een contrastmiddel in een slagader is ingespoten) van de darmslagaders. Soms is echter een kijkoperatie nodig. De belangrijkste behandeling van een insulinoom is operatieve verwijdering, waarna ongeveer 90% van de patiënten geneest. Wanneer het insulinoom niet volledig kan worden verwijderd en de symptomen aanhouden, kunnen verschillende geneesmiddelen (zoals streptozocine en octreotide) effect hebben. 57

58 2.4.3 Syndroom van Zollinger-Ellison Gastrinoom Gastrine is een hormoon dat afgescheiden wordt Zie volgende film 58