Delen of pletten van orale geneesmiddelen: niet zo vanzelfsprekend! Verkennende studie en praktijkevaluatie bij verpleegkundigen in de neurozorg.

Transcriptie

1 ABSTRACT TITEL: AUTEUR: OPLEIDING: Delen of pletten van orale geneesmiddelen: niet zo vanzelfsprekend! Verkennende studie en praktijkevaluatie bij verpleegkundigen in de neurozorg. Stan Vos Brugopleiding tot Bachelor in de verpleegkunde Optie ziekenhuisverpleegkunde Departement Gezondheidszorg KHBO Brugge-Oostende, campus Sint-Michiels PROMOTOREN: Dhr. Joris Naudts, hoofdverpleegkundige, afdeling neurologie - neurorevalidatie - neurochirurgie, AZ Sint Lucas Brugge (externe promotor) Mevr. Heidi Bullynck, bachelorverpleegkundige met de bijzondere beroepstitel spoed en intensieve zorgen, docente verpleegkunde, KHBO Brugge-Oostende, campus Sint-Michiels (interne promotor) ABSTRACT: Binnen de hedendaagse gezondheidszorg, waarin een kwalitatieve zorg centraal staat, is het begrip patiëntenveiligheid en in het bijzonder medicatieveiligheid uiterst belangrijk: iedere patiënt heeft recht op een adequate geneesmiddelentherapie. De verpleegkundige heeft hierin een centrale rol. Voor patiënten die enteraal gevoed worden of voor patiënten met slikproblemen komt de mogelijkheid tot een zorgvuldige farmacotherapie soms in het gedrang bij gebrek aan aangepaste geneesmiddelenvormen. Vaak worden geneesmiddelentabletten gedeeld of geplet of worden geneesmiddelencapsules geopend, waarbij niet steeds wordt stilgestaan bij de mogelijke gevolgen hiervan. Dit werk richt zich op de problematiek aangaande het delen en pletten van vaste geneesmiddelen in de huidige farmacotherapie. Maar ook het toedienen van de voorbereide geneesmiddelen via een sonde krijgt de nodige aandacht. Daarnaast wordt via een praktijkonderzoek de waarde besproken die de verpleegkundige, specifiek belast met de zorg aan de neurologische patiënt, hecht aan een kwaliteitsvolle, patiëntveilige en medicatieveilige zorg wanneer deze vaste orale geneesmiddelen deelt of plet. Centraal in dit onderzoek zijn de kernwoorden kennis, deskundigheid en noden (nood aan hulpmiddelen) van de verpleegkundige. Een voorstel tot implementatie van een valide informatieve poster en informatiebrochure gericht naar en op het niveau van de verpleegkundige sluit dit project af. TREFWOORDEN: pletten - vermalen farmacotherapie geneesmiddelentoediening

2 WOORD VOORAF Net zoals het concept van delen of pletten van orale geneesmiddelen niet zo eenduidig is, is het ontwikkelen van een eindwerk thesis - afstudeerproject ook niet geheel vanzelfsprekend. Een eindwerk is een ernstige opdracht waarvan de ontwikkeling veel tijd, concentratie en energie vraagt. Elementen die vaak moeilijk te combineren zijn met een drukke professionele en persoonlijke agenda. Het is de kunst een evenwicht te vinden tussen deze verschillende taken. Soms lukt dit, soms minder. Een continue professionaliteit kan en mag in dergelijk werk zeker niet ontbreken. Ik probeerde de ervaring, die ik heb bekomen dankzij enkele jaren werkervaring, en in het bijzonder dankzij deze opleiding, zo veel als mogelijk toe te passen. Deze voorbije jaren waren een bron van inspiratie en meer specifiek een uitbreiding van eigen kennis en deskundigheid voor mij. Niettemin, de eerlijkheid gebied mij te zeggen dat ik er, absoluut, van overtuigd ben dat dit alles mij nooit zou gelukt zijn zonder de steun van enkele bijzondere personen: vrienden, familie, collega s, Charlotte en mijn ouders. Graag wens ik ook mijn promotoren, mevrouw Heidi Bullynck en de heer Joris Naudts te bedanken voor de ruimte en het vertrouwen die ze mij gaven om dit eindwerk uit te voeren. Mijn meest oprechte dank gaat naar het ganse team B6, een fantastische ploeg die de dienst neurologie van het AZ Sint Lucas in Brugge alle eer aandoet. Bedankt voor de kans die ik gekregen heb om deze opleiding te kunnen volgen. De lesdagen, het studeren en het vele werk aan opdrachten en aan dit afstudeerproject binnen deze opleiding vergden heel wat tijd en energie die ik soms niet aan dit team kon geven. De vele aanmoedigingen en blijken van empathie waren in hoge mate aansporend voor mij en hebben merkbaar bijgedragen aan het geheel van deze tweejarige opleiding. Met groot genoegen een woord van dank en waardering aan Wouter, Daan en Robin voor, elk vanuit hun specialisatie en professie, hun danig bemoedigende, inspirerende en ondersteunende raad en daad. Het maken van dit eindwerk was een constante opdracht gedurende het gehele voorbije schooljaar Dit gaat van het bedenken en verzamelen van ideeën voor een relevant thema, over een zoektocht in de literatuur, het ontwikkelen van een voorstudie, tot het opzetten van een praktijkonderzoek. Naderhand bekeken brengt dergelijk onderzoek een hoop werk met zich mee: het opstellen van een concept, het formuleren van een vragenlijst, het inlichten van respondenten, het verzamelen van gegevens, dit om uiteindelijk tot de uitgewerkte resultaten te komen. Vanzelfsprekend moet dit afgelegde traject vervolgens worden gegoten in een gestructureerde verzameling van studie en onderzoek. Ik hoop dat het u genoegen doet om in dit werk te grasduinen en aantekeningen te maken. Dit zou alvast voor mij een blijk van waardering betekenen voor mijn werk, waarvoor van harte dank.

3 INHOUDSOPGAVE ABSTRACT WOORD VOORAF 1 INLEIDING Delen en pletten van orale geneesmiddelen: aspect van een kwaliteitsvolle zorg? Kwaliteitsvolle zorg Delen en pletten van orale geneesmiddelen: aspect in de medicatieveiligheid? Medicatieveiligheid Medicatiefouten Delen en pletten van orale geneesmiddelen: een verpleegkundige handeling? Wettelijk kader Voorbereiden van het orale geneesmiddel: aspect in de hedendaagse wetgeving? Registratie in het verpleegkundig dossier: aspect in de hedendaagse wetgeving? Delen en pletten van orale geneesmiddelen: zijn er belangrijke aspecten tot het ontwikkelen van inzichten, nodig voor een verantwoord gebruik van geneesmiddelen in functie van een goede farmacotherapie? Delen van orale geneesmiddelen Delen of pletten van orale geneesmiddelen: mogelijke gevolgen voor verpleegkundige en patiënt Gevolgen voor de verpleegkundige Gevolgen voor de patiënt Delen of pletten in functie van de vrijstelling van het actieve bestanddeel Geneesmiddelenvormen met vertraagde vrijstelling Geneesmiddelenvormen met verlengde vrijstelling Geneesmiddelenvormen met versnelde vrijstelling Lichtgevoeligheid van het actief bestanddeel Microbiologie & hygiëne Toedienen van geplette orale geneesmiddelen of inhoud van geneesmiddelencapsules via een sonde Interactie van het geneesmiddel met de sondevoeding Adsorptie van het geneesmiddel aan de sonde Het verstoppen van de sonde 18 INHOUDSOPGAVE

4 1.5 Delen en pletten van orale geneesmiddelen: wat is het aspect van kennis, deskundigheid en attitude in relatie tot het geneesmiddel? 19 2 METHODE Probleemstelling Kwalitatief versus kwantitatief onderzoek Steekproeftrekking Populatiespecificatie Soorten steekproeven Gegevensverzameling - meetinstrument Observatie of bevraging Opstellen van de vragenlijst De design Opstellen van de vragen Testen van de vragenlijst De afname De onderzoeksvragen 26 3 RESULTATEN / BESPREKING Resultaten vragenlijst deel 1: de socio-demografische gegevens Resultaten vragenlijst deel 2: bevraging naar kennis, deskundigheid en noden Algemeen Kennis en deskundigheid Algemene vragen m.b.t. kennis en deskundigheid Kennis en deskundigheid in relatie tot het wettelijke kader Kennis en deskundigheid in relatie tot het rapporteren Kennis en deskundigheid in relatie tot de uitvoering Kennis en deskundigheid in relatie tot enkele geïllustreerde geneesmiddelen Nood aan hulpmiddelen Persoonlijke mening van de bevraagde respondenten 37 4 CONCLUSIE 39 5 DISCUSSIE & BESLUIT 42 LITERATUURLIJST BIJLAGEN INHOUDSOPGAVE

5 1 INLEIDING Het komt vaak voor dat patiënten die in een ziekenhuis verblijven beperkt worden tot de inname van orale geneesmiddelen. Één van de verpleegeenheden die veel geconfronteerd wordt met deze beperkte mogelijkheid is de eenheid neurologie. Bij de hospitalisatie van patiënten met een niet-aangeboren hersenafwijking (NAH) zoals ernstige cerebrovasculaire aandoeningen (CVA), ernstige cerebrale traumata, bepaalde degeneratieve aandoeningen en meerdere andere neurogerelateerde aandoeningen doet zich vaak een gestoorde, verminderde of afwezige slikfunctie voor. Er bestaat weliswaar soms de mogelijkheid om tijdelijk, in afwachting van het verbeteren van de slikfunctie, de patiënt oraal te voeden door het malen van voeding en het indikken van vocht, dit om ernstige complicaties (bijvoorbeeld een aspiratiepneumonie) te voorkomen. Evenwel is dit in de praktijk niet altijd mogelijk. Omwille van deze reden zijn er bijgevolg veel patiënten die voor parenterale voeding, vocht- en medicatietoediening met een tijdelijke of levenslange Percutane Endoscopische Gastrostomiesonde (PEG) beholpen dienen te worden. Binnen de hedendaagse gezondheidszorg, waarin een kwalitatieve zorg meer dan ooit centraal staat, is het begrip patiëntenveiligheid, en in het bijzonder medicatieveiligheid, uiterst belangrijk: iedere patiënt heeft recht op een adequate geneesmiddelentherapie. De verpleegkundige heeft hierin, samen met de arts en de ziekenhuisapotheker, een centrale rol. Voor patiënten die enteraal gevoed worden of voor patiënten met slikproblemen komt de mogelijkheid tot zorgvuldige farmacotherapie soms in het gedrang bij gebrek aan aangepaste geneesmiddelvormen. Vaak worden in dat geval geneesmiddelentabletten gedeeld (het geneesmiddelentablet breken het geneesmiddel bedelen ) of geplet of worden geneesmiddelencapsules geopend, waarbij misschien niet altijd kan worden stilgestaan bij de mogelijke gevolgen hiervan, dit zowel op therapeutisch als op toxicologisch vlak. (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie [BCFI], 2007; Vermeulen, 2009; Vlaamse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers [VZA], s.a.) Algemeen geldt dat de orale toedieningsroute de voorkeur geniet (Bosma, Boersma, & Heijenbrock, 2004), tenzij dit door bijvoorbeeld bovenstaande beschreven problematiek niet mogelijk is. Hoewel Bosma et al (2004) en Douma (2008) algemeen stellen dat heel veel beschikbare geneesmiddelen oraal toegediend worden, krijgt de vraag hoe deze geneesmiddelen op een juiste wijze toegediend moeten worden vaak minder aandacht. Bosma et al (2004) beschrijft dat, ondermeer uit onderzoek uitgevoerd in Nederland, blijkt dat meer dan 60% van de in Nederland beschikbare geneesmiddelen oraal wordt toegediend (valide gegevens uit België inzake de beschikbare orale geneesmiddelen zijn niet gevonden, mogelijks niet beschikbaar). Bij het delen en pletten van geneesmiddelentabletten of bij het openen van geneesmiddelencapsules worden de nadelige gevolgen en risico s voor patiënten, maar ook voor de verpleegkundige, vaak onderschat (Douma, 2008; Nijpels, 2009). Het is in dit verband duidelijk dat een aantal ongewenste effecten kunnen vermeden worden indien zorgvuldig wordt omgesprongen met het geneesmiddel (BCFI, 2007). 1

6 Een goed inzicht in factoren die de opname van orale geneesmiddelen, en daarmee het uiteindelijke effect, kunnen beïnvloeden, is hierbij van groot belang (Bosma et al, 2004). Als voorgaande opmerking kan gesteld worden dat er tot op heden weinig wetenschappelijk onderbouwde gegevens terug te vinden zijn in de literatuur betreffende het specifieke onderwerp van het delen en pletten van vaste orale geneesmiddelenvormen (VZA, s.a.). Ondermeer omwille van dit gegeven heeft dit afstudeerproject niet tot doel om het gehele geneesmiddelenarsenaal te bespreken en te kijken of ieder geneesmiddel afzonderlijk deelbaar en/of pletbaar is. Het uitgangspunt van dit project is het belang van een juiste omgang met een geneesmiddel door zorgprofessionals, specifiek aangaande het delen en pletten van vaste orale geneesmiddelenvormen, met als doel het vormen van een naslagwerk en bewustwording voor de verpleegkundige die zich al dan niet bewust is van deze problematiek. De optimale (farmaco-) therapeutische uitkomsten worden nu eenmaal niet enkel meer bepaald door de keuze voor het meest doeltreffende geneesmiddel in relatie tot de karakteristieken van de individuele patiënt (Van den Bemt & Egberts, 2002). In functie van een beter begrip van het eigenlijke onderzoek en naslagwerk en bij wijze van inleiding en verkennende studie dienen, aan de hand van toepasselijke literatuur, enkele aspecten aangaande het delen en pletten van orale geneesmiddelen verder uitgediept te worden. Op deze manier kan er, in het kader van een voorstudie, een antwoord gegeven worden op volgende subvragen: 1 Delen en pletten van orale geneesmiddelen: aspect van een kwaliteitsvolle zorg? 2 Delen en pletten van orale geneesmiddelen: aspect in de medicatieveiligheid? Een medicatiefout? 3 Delen en pletten van orale geneesmiddelen: een verpleegkundige handeling? Wat zijn de aspecten van de hedendaagse wetgeving? 4 Delen en pletten van orale geneesmiddelen: zijn er belangrijke aspecten tot het ontwikkelen van inzichten, nodig voor een verantwoord gebruik van geneesmiddelen in functie van een goede farmacotherapie? 5 Delen en pletten van orale geneesmiddelen: wat is het aspect van (uitbreiding van) kennis, deskundigheid en attitude in relatie tot het geneesmiddel? Hoe weet je welke geneesmiddelen je, wel of niet, mag delen of pletten? Zijn er valide hulpmidden ter ondersteuning van de verpleegkundige? Publicaties van literatuur aangaande onderzoeken naar het antwoord op voorgaande vragen werden geraadpleegd via online databases. Er is gezocht naar voldoende valide teksten, allen gepubliceerd in 2000 tot en met 2010 (met uitzondering van 2 publicaties: Hatton & Magnuson 1996 en Phillips, Christenfeld & Glynn, 1998). 2

7 Deze literatuur werd aangevuld met informatieve losse artikels (Atrium Medisch Centrum [Atrium MC], s.a.; vzw AZ Sint-Lucas & Volkskliniek, 2008), enkele formularia (Baquet et al, 2009; Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie [BCFI], 2008), een boek (Bosma et al, 2004), een koninklijk besluit (KB, 1990), een databank (VZA, s.a.), een handreiking (Nijpels, 2009), een rapport (Caspers, 2004) en een specifieke presentatie (Vermeulen 2009). Deze aangehaalde voorstudie wordt in dit afstudeerproject gevolgd door een praktijkonderzoek. Door middel van een semigestructureerde vragenlijst wordt nagegaan welke waarde een verpleegkundige, specifiek belast met de zorg aan de neurologische patiënt, hecht aan een kwaliteitsvolle, patiëntveilige en medicatieveilige zorg wanneer deze vaste orale geneesmiddelen deelt of plet. Centraal in dit onderzoek zijn de kernwoorden kennis, deskundigheid en noden (nood aan hulpmiddelen). Aansluitend zal, in de context van een conclusie, de outcome van het praktijkonderzoek een idee schetsen omtrent voorgenoemde kennis en deskundigheid. Tevens zal er een antwoord gevormd worden op de vraag of deze verpleegkundige - meer - nood heeft aan - meer - hulpmiddelen (implementatie) om diens kennis (knowhow), en deskundigheid verder te ontwikkelen aangaande dit onderwerp. In geval het praktijkonderzoek een noodzaak naar ondersteuning van de verpleegkundige bevestigt, kunnen een informatieve poster of een informatiefolder, zoals de modellen gevoegd in bijlage, nuttig blijken. Ten slotte is er ruimte voor discussie en een persoonlijke interpretatie inzake het thema van dit afstudeerproject. 1.1 DELEN EN PLETTEN VAN ORALE GENEESMIDDELEN: ASPECT VAN EEN KWALITEITSVOLLE ZORG? Kwaliteit is een begrip dat de laatste jaren in de gezondheidszorg volop in de belangstelling staat. De roep naar meer aandacht voor kwaliteit wordt alsmaar dwingender geformuleerd, zowel op externe niveaus (zoals door de overheid en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering [Riziv]), als op interne niveaus: het microniveau (niveau van de individuele zorgverlening aan de patiënt), het mesoniveau (niveau van het afdelingsgebeuren) en het macroniveau (niveau van de ziekenhuisorganisatie) (D hondt, De Schepper, De Smet, Van de Putte & Coussens, 2007) KWALITEITSVOLLE ZORG Het begrip kwaliteit kent vele definities. Een eerste, veel gebruikte, algemene definitie is deze van Crosby (De Bekker, 1995 in D hondt et al, 2007, p.4-5). Volgens Crosby is kwaliteit voldoen aan de gestelde eisen. Kwaliteit is echter wel een contextueel begrip dat pas betekenis krijgt in relatie tot een bepaald object. In een huidige context en in dit specifiek werkveld is het bepaald object de gezondheidszorg. De kwaliteit van zorg heeft dus betrekking op wat kwaliteit heeft of moet hebben. In de gezondheidszorg wordt vaak gebruikt gemaakt van een tweede definitie, zijnde de definitie van Donabedian (De Bekker, 2001 in D hondt et al, 2007, p. 5). 3

8 Donabedian zegt dat kwaliteit de mate van overeenstemming is tussen feitelijk verleende zorg en vooraf gestelde eisen of criteria. De zorg moet doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht worden verleend. Het gezamenlijk interpreteren van beide definities leidt ertoe dat kwaliteitszorg als doel het evalueren en verbeteren van de beoogde kwaliteit vooropstelt. De kwaliteitszorg in de gezondheidszorg is in het bijzonder het geheel van activiteiten en systemen dat de verleende zorg op het gewenste kwaliteitsniveau brengt of houdt. Concreet betekent dit dat verbetering van de zorg pas tot stand kan komen wanneer alle betrokken partijen zich vooraf een beeld vormen van hoe een goede en degelijke zorg eruit ziet, zodat ze de eigen geleverde zorg hieraan kunnen spiegelen en erop toepassen. Kwaliteit is voldoen aan bepaalde eisen (D hondt et al, 2007). Als er geen eisen zijn (bijvoorbeeld: afspraken, regels, voorschriften, ) en ieder dus de zorg invult naar eigen individuele behoeften, kan er geen sprake zijn van kwaliteitszorg. Daarom vindt de noodzaak om meer met kwaliteitssystemen te werken steeds meer zijn weg in de gezondheidszorg. D hondt et al (2007) beschrijven kwaliteitssystemen als een samenhangend geheel van kwaliteitsinstrumenten die in een beroepsgroep worden toegepast. Het gaat dus om voorwaarden en activiteiten om de kwaliteit van zorg van de individuele beroepsbeoefenaar en van de beroepsgroep te garanderen. De meest voorkomende kwaliteitsinstrumenten zijn richtlijnen, klinische paden, zorgprotocollen, zorgprogramma s of, algemeen toegepast op dit project, het werken aan een doeltreffend medicatiebeleid inzake patiëntenveiligheid, medicatieveiligheid en het reduceren van medicatiefouten. Al deze instrumenten zijn gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Men probeert om (para)medische beslissingen te nemen over de zorg, op basis van het hoogst beschikbare (wetenschappelijke) bewijs over de efficiëntie van behandelingsmethoden. Deze toegenomen aandacht voor kwaliteitsverbetering loopt samen met de toegenomen belangstelling voor evidence based practice (EBP): ( ) het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van EBP impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is (Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg & Hayes, 2000 in D hondt et al, 2007, p.6). Offringa, Assendelft & Scholten (2000) voegen eraan toe dat ook de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt een centrale rol spelen bij de besluitvorming (Offringa et al, 2000 in D hondt et al, 2007, p.6). Deze EBP is een krachtige methode om kwaliteit van zorg te implementeren en te verbeteren. Zorg zal steeds zo optimaal mogelijk zijn als deze gebaseerd is op resultaten van systematisch onderzoek en daarnaast rekening houdt met de expertise van zorgverleners en met patiëntenvoorkeuren. Om dit alles te kunnen uitvoeren en te concretiseren, zijn de eerder genoemde kwaliteitsinstrumenten een onmisbaar gegeven in de gezondheidssector. 4

9 1.2 DELEN EN PLETTEN VAN ORALE GENEESMIDDELEN: ASPECT IN DE MEDICATIEVEILIGHEID? MEDICATIEVEILIGHEID Binnen de gezondheidszorg is patiëntenveiligheid in het algemeen en medicatieveiligheid in het bijzonder uiterst belangrijk (BCFI, 2007; Vermeulen, 2009). Van den Bemt en Egberts (2002) wijzen op het gegeven dat het steeds duidelijker wordt dat optimale (farmaco-) therapeutische uitkomsten niet enkel bepaald worden door de keuze voor het meest doeltreffende geneesmiddel in relatie tot de karakteristieken van de individuele patiënt, maar dat de juiste omgang met dat geneesmiddel door zorgprofessionals en patiënten minstens even belangrijk is. Medicatieveiligheid kan gedefinieerd worden als de minimalisatie van geneesmiddelgerelateerde problemen (Van den Bemt & Egberts, 2002; Van Gijssel, Walenbergh & Van den Bemt 2004). De problemen zijn onder te verdelen in intrinsieke toxiciteit en extrinsieke toxiciteit (Van den Bemt & Egberts, 2002). Dit vertaalt zich in de onderverdeling van medicatieveiligheid in intrinsieke veiligheid ten aanzien van op zich correct uitgevoerde zorg, en extrinsieke veiligheid, ten aanzien van het optreden van medicatiefouten (Caspers, 2004). Onder intrinsieke veiligheid hoort de veiligheid inzake bijwerkingen van geneesmiddelen, de zogenaamde adverse drug reactions : het veroorzaken van intrinsieke toxiciteit door de farmaceutische, chemische en/of farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zelf. Onder extrinsieke veiligheid hoort de veiligheid inzake de problemen die veroorzaakt worden door de handelingen die met een geneesmiddel verricht worden. Het geneesmiddel wordt niet op de juiste manier toegepast, ofwel is er een medicatiefout gemaakt. Deze medicatiefouten zijn onder te verdelen in vijf hoofdklassen: voorschrijffouten, transcriptie- of overschrijffouten, afleverfouten, toedienfouten (inclusief therapieontrouw) en transmurale fouten (Van den Bemt & Egberts, 2002) MEDICATIEFOUTEN Medicatiefouten worden in de literatuur op verschillende manieren gedefinieerd en geclassificeerd. Vermeulen (2009) en het BCFI (2007) geven als mogelijke definitie van medicatiefouten: alle vergissingen die zich voordoen in één van de schakels van het medicatietraject (voorschrijven, bereiden, afleveren, toedienen en innemen van het geneesmiddel). In functie van een heldere discussie en omgang met medicatieveiligheid hebben ook Van den Bemt en Egberts (2002) een voorstel gedaan tot een indeling van definities en een praktische indeling van geneesmiddelgerelateerde problemen. Één van deze indelingen, tevens ook toepasselijk op dit project, is de classificatie van de ernst van medicatiefouten ontwikkeld door de National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) (Bijlage 1.2: tabel 5). Een indeling met verduidelijking van de definities van medicatieveiligheid (Bijlage 1.2: tabel 6) en een onderverdeling van de soorten medicatiefouten worden eveneens in bijlage schematisch voorgesteld (Bijlage 1.1: tabel 1, 2, 3 & 4). 5

10 Het voorkomen van medicatiefouten (medication errors) wordt door Vermeulen (2009) beschreven als één van de meest voorkomende medische fouten. Er zijn verschillende studies die aantonen dat medicatiefouten een significant probleem vormen in termen van morbiditeit, mortaliteit en van kostprijs (BCFI, 2007; Vermeulen, 2009; Wiering, Vasbinder & Graatsma, 2006). Een publicatie van Philips et al (1998) toont aan dat er in de Verenigde Staten, ten gevolge van medicatiefouten, in de periode tussen 1983 en 1993 een sterke toename was van het aantal jaarlijkse sterfgevallen. In die periode worden ongeveer 7000 sterfgevallen beschreven, dit zowel binnen als buiten het ziekenhuis. De publicatie door het Amerikaanse Institute of Medicine van het document to err is human: building a safer health system (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000 in Wiering et al, 2006, p. 363) gaat hier dieper op in. In dit document wordt ondermeer beschreven dat er in de Verenigde Staten bij 7% van de in ziekenhuizen opgenomen patiënten een ernstige medicatiefout wordt gemaakt, waardoor er jaarlijks 4000 à 7000 patiënten sterven. Nederlands promotieonderzoek drug safety in hospitalised patients (Van den Bemt, 2002 in Wiering et al, 2006, p. 363) toont dat bij de toediening van geneesmiddelen in 45% van de gevallen één of meer fouten optreden (valide gegevens uit België inzake de frequentie van medicatiefouten zijn niet gevonden, mogelijk niet beschikbaar). Medicatiefouten zijn gebeurtenissen die kunnen leiden tot suboptimaal gebruik van het geneesmiddel of tot schade bij de patiënt, bij toediening van dit geneesmiddel door professionals of bij gebruik door de patiënt zelf (Van den Bemt & Egberts, 2002; Van Gijssel, 2004). Belangrijk te weten is enerzijds dat medicatiefouten voorkomen of herkend en verbeterd kunnen worden voordat het geneesmiddel de patiënt bereikt (zogenaamde near misses). Anderzijds hoeven medicatiefouten niet per definitie aanleiding te geven tot schade bij de patiënt, dit in tegenstelling tot bijwerkingen, die altijd tot (enige BIJWERKINGEN GENEES MIDDEL FIGUUR 1: Relatie tussen de verschillende vormen van geneesmiddelengerelateerde problemen (uit Caspers, 2004). vorm van) schade aanleiding geven. Figuur 1 duidt de relatie aan tussen de verschillende vormen van geneesmiddelengerelateerde problemen en toont aan dat niet elke medicatiefout leidt tot schade en dat niet elke schade wordt veroorzaakt door medicatiefouten (BCFI, 2007; Van den Bemt & Egberts, 2002; Vermeulen 2009; Wiering et al, 2006). Medicatiefouten kunnen vaak vermeden worden door zorgvuldig(er) om te springen met het geneesmiddel (Vermeulen, 2009). Uit studies blijkt dat medicatiefouten vaak terug te leiden zijn tot fouten in niet optimaal georganiseerde zorgprocessen (systematische fouten). FOUT SCHADE MEDICATIEFOUTEN ZONDER SCHADE MEDICATIEFOUTEN MET SCHADE MEDISCHE FOUTEN (GEEN GENEESMIDDEL BIJ BETROKKEN) 6

11 Het implementeren en / of optimaliseren van evidence based kwaliteitsinstrumenten zoals richtlijnen en procedures, en het bewaken van een correcte opvolging optimaliseert de zorg door de kans op vergissingen en zo ook het aantal medicatiefouten te reduceren (BCFI, 2007; Van den Bemt & Egberts, 2002; Vermeulen 2009). 1.3 DELEN EN PLETTEN VAN ORALE GENEESMIDDELEN: EEN VERPLEEGKUNDIGE HANDELING? WETTELIJK KADER Het Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 bepaalt de lijst met technische verpleegkundige verstrekkingen en de geneeskundige handelingen die door een arts aan verpleegkundigen onder bepaalde voorwaarden kunnen worden toevertrouwd. Deze lijst is onderverdeeld in handelingen van categorie A, B1, B2 of C, waarbij medicamenteuze toedieningen worden gecategoriseerd onder B2- verstrekkingen (tabel 7), dit zijn handelingen waarvoor een voorschrift van een arts nodig is. In overeenstemming met artikel 7quater van dit Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 dienen deze handelingen te worden opgedragen door middel van een medisch geschreven voorschrift, een mondeling geformuleerd voorschrift of een staand order. De voorgeschreven technische verstrekkingen en toevertrouwde handelingen moeten behoren tot de normale kennis en bekwaamheid van de verpleegkundige. TABEL 7: Voorstelling van de medicamenteuze toedieningen onder de categorie B2-handeling. 1/ Voorbereiden en toedienen van geneesmiddelen via de volgende toegangswegen: - Oraal (inbegrepen inhalatie) - Rectaal - Vaginaal - Subcutaan - Intramusculair - Intraveneus - Via luchtweg - Hypodermoclyse - Via gastro-intestinale katheter - Via drain - Oogindruppeling - Oorindruppeling - Percutane weg 2/ Voorbereiding en toediening van een medicamenteuze onderhoudsdosis via een door de arts geplaatste katheter: epidurale, inthratecale, intraventiculair, in de plexus met als doel een langdurige analgesie bij de patiënt te bekomen VOORBEREIDEN VAN HET ORALE GENEESMIDDEL: ASPECT IN DE HEDENDAAGSE WETGEVING? Concreet houdt het voorgaande in dat niet alleen voor het toedienen van enig geneesmiddel, maar ook voor de voorbereiding ervan een medisch voorschrift nodig is. 7

12 Verder dient er te worden opgemerkt dat in het voormelde Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 het begrip voorbereiden niet uitdrukkelijk wordt gedefinieerd, en dat men dit mogelijks ruim zou kunnen interpreteren. Zo zou het delen of pletten van een oraal geneesmiddel kunnen behoren tot het voorbereiden van een geneesmiddel, met als gevolg dat aldus ook hiervoor een medisch voorschrift nodig is. In dit verband stelt artikel 7quater van dit Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 dat de arts bij het geschreven medisch voorschrift rekening houdt met onder meer de regel (i) om het voorschrift voluit te schrijven, en (ii) om bij het voorschrijven van geneesmiddelen ondermeer de posologie en de toedieningswijze duidelijk te vermelden. Afleidend uit voorgaande paragrafen, en bij een strikte interpretatie van de toepasselijke regelgeving, zou het volgende kunnen worden besloten. Enerzijds zou in die zin een verpleegkundige juridisch verantwoordelijk kunnen gesteld worden voor de onwettige uitoefening zonder medisch voorschrift van het delen of pletten van een geneesmiddel wanneer hij of zij dit geneesmiddel geplet toedient en daardoor schade berokkent bij een patiënt. Anderzijds zou een arts juridisch verantwoordelijk gesteld kunnen worden wanneer hij of zij, in diezelfde casus, wist of zou hebben kunnen weten dat de patiënt een geneesmiddel niet zonder pletten (ook bij patiënten met een maag- of PEG-sonde) kon innemen. De arts had de toedieningwijze minstens moeten specificeren of aanpassen in zijn medisch voorschrift. Wegens gebrek aan een uitdrukkelijke bepaling in de regelgeving hieromtrent, zou in elk geval een juridische onduidelijkheid kunnen ontstaan (voorgaande juridische redenering werd ontwikkeld met en kort getoetst op rechtlijnigheid door een juridisch geschoolde kennis, heden advocaat, en strookt parallel met de mening van Dijkhoffz [2009] in Denie & Vervecken, p 13 [zie bijlage 5]) REGISTRATIE IN HET VERPLEEGKUNDIG DOSSIER: ASPECT IN DE HEDENDAAGSE WETGEVING? Aangaande registratie in het verpleegkundig dossier, vermeldt artikel 3 van het Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 dat alle observaties en handelingen die een verpleegkundige bij een patiënt verricht, geregistreerd dienen te worden in het, tot de patiënt toebehorende, verpleegkundig dossier. Gebaseerd op voormelde juridische onduidelijkheid hieromtrent, is het (ook al kan dit in de praktijk op bezwaren stuiten) strikt gezien, aan te raden ook uitdrukkelijk het delen en pletten van een geneesmiddel, op voorschrift, behorende tot een verpleegkundige handeling (B2-verstrekking), te noteren in het verpleegdossier. 1.4 DELEN EN PLETTEN VAN ORALE GENEESMIDDELEN: ZIJN ER BELANGRIJKE ASPECTEN TOT HET ONTWIKKELEN VAN INZICHTEN, NODIG VOOR EEN VERANTWOORD GEBRUIK VAN GENEESMIDDELEN IN FUNCTIE VAN EEN GOEDE FARMACOTHERAPIE? Het is één van de dagelijkse verpleegkundige handelingen: het delen of pletten (fijndrukken, vermalen, verpulveren) van geneesmiddelentabletten of het openbreken van geneesmiddelencapsules om ze gemakkelijker te kunnen toedienen aan patiënten met een sonde of met slikproblemen (Douma, 2008). 8

13 Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat 60% van de geneesmiddelentabletten in het ziekenhuis wordt geplet (Croonen, 2007) (valide gegevens uit België inzake de pletfrequentie van orale geneesmiddelen in ziekenhuizen zijn niet gevonden, mogelijk niet beschikbaar). Toch weten de meeste verpleegkundigen niet welke geneesmiddelen ze kunnen pletten en welke niet. Ze zijn vaak niet op de hoogte van de consequenties van het delen of pletten van geneesmiddelen, met alle gevaren tot gevolg (Douma, 2008; Mandemaker, 2009; Nijpels, 2009). Bijgevolg kunnen bepaalde inzichten, nodig voor een verantwoord gebruik van geneesmiddelen in functie van een goede farmacotherapie, hierin nuttig zijn. Deze worden hierna besproken DELEN VAN ORALE GENEESMIDDELENTABLETTEN Het delen van een geneesmiddel kan nuttig zijn wanneer men bijvoorbeeld een lagere dosis wil toedienen dan deze die in de gecommercialiseerde vormen wordt aangeboden. Het delen van een hooggedoseerde geneesmiddelentablet om de aangewezen lagere dosis te bereiken kan evengoed een vermindering van de prijs betekenen (Baquet et al, 2009). Niet alle geneesmiddelen kunnen zomaar gedeeld worden. Baquet et al (2009) adviseren de geneesmiddelen met een duidelijke breukstreep in het midden (dit kunnen ook twee breukstrepen zijn om het geneesmiddelentablet in 4 kwarten te verdelen, bijvoorbeeld bij Marcoumar ), met ongewijzigde vrijstelling van het actieve bestanddeel en met een brede therapeutische marge, over het algemeen als best geschikt om te delen. Nochtans, ondanks een duidelijke breukstreep in het geneesmiddelentablet, kunnen deze tabletten bij het delen in meer dan twee stukken breken, bijvoorbeeld indien het afbreken niet scherp gebeurt of het tablet verbrokkelt. Aan te raden is het gebruik van een tabletdeler, maar ook dit is niet steeds een afdoende oplossing. Het gebruik ervan vergt kennis en vaardigheid en zelfs de meest gesofisticeerde tabletdelers zijn niet aangepast aan alle geneesmiddelenvormen (Baquet et al, 2009). Studie door Peek, Al-Achi & Coombs (2002) illustreert dat het onzorgvuldig delen van geneesmiddelentabletten resulteert in een afwijking van 9% tot 37% van de bedoelde dosis. Deze grote schommelingen in toegediende dosis (onder- of overdosering) kunnen volgens Baquet et al (2009) belangrijke klinische gevolgen hebben bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische marge. Gekende voorbeelden zijn digoxine en fenytoïne. De therapeutische toxische marge van digoxine ligt tussen 1 en 2 ng (nanogram = 10-9 ) /ml (bijvoorbeeld Lanoxin [BCFI, 2008]). De therapeutische toxische marge van fenytoïne ligt tussen de 10 en 20 µg (microgram = 10-6 ) /ml (bijvoorbeeld Diphantoïne [BCFI, 2008; Brogtrop, van Mechelen, Touw & Graatsma, 2003]). Dit is een belangrijk aspect betreffende de wijze van afgifte van de toegediende vorm. Verder, wanneer geneesmiddelentabletten uit hun originele verpakking worden verwijderd en gedeeld, vooral wanneer deze lange tijd vooraf worden klaargezet, is het heel belangrijk om te letten op de houdbaarheid van dit geneesmiddel (Baquet et al, 2009). 9

14 Uit eigen ervaring kan worden vastgesteld dat orale geneesmiddelen dikwijls 24 uur op voorhand worden klaargezet door de nachtdienst. Wanneer, bijvoorbeeld, bij patiënt X om 20 uur een halve comprimé Trazolan voorgeschreven staat, wordt dit geneesmiddel ruim 20 uur op voorhand klaargezet vooraleer het de patiënt bereikt voor inname. Een halve comprimé wordt, al dan niet, in de originele open verpakking meer dan een volledige dag bewaard in het medicatie - verdeelrecipiënt. Daar tegenover bestaat de kans dat de andere helft, al dan niet in de originele open verpakking, nog langer bewaard wordt (tijd tot inname door patiënt kan bijvoorbeeld meer dan 48 uur zijn). Bij het delen van een geneesmiddelentablet kan door blootstelling aan lucht, licht, en vochtigheid of door verbrokkeling de houdbaarheid in het gedrang komen. Het dient benadrukt te worden ook hier strikt de bewaringsmodaliteiten te respecteren (Baquet et al, 2009) DELEN OF PLETTEN VAN ORALE GENEESMIDDELENTABLETTEN: MOGELIJKE GEVOLGEN VOOR VERPLEEGKUNDIGE EN PATIËNT Verscheidene aspecten moeten zeker in acht genomen worden vooraleer over te gaan tot het pletten van geneesmiddelentabletten of het openen van geneesmiddelencapsules. Verschillende bronnen en publicaties beschrijven immers dat het pletten van geneesmiddelentabletten en het openen van geneesmiddelencapsules (ernstige) gevolgen kan hebben voor zowel de patiënt als voor de verpleegkundige (Baquet et al, 2009; Bosma et al, 2004; Douma, 2008; Mandemaker, 2009; Nijpels, 2009; Van den Bemt, 2004; VZA, s.a.) GEVOLGEN VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE Voor verpleegkundigen kunnen de gevolgen bestaan uit carcinogeniteit, mutageniteit of reproductietoxiciteit door inademen van de vrijgekomen stofdeeltjes, die vervolgens in de bloedbaan terecht komen (Atrium MC, s.a.; Douma, 2008; Mandemaker, 2009). Deze carcinogene, mutagene en reproductietoxische eigenschappen komen voor in bepaalde risicoproducten, vooral bij cytostatica maar ook bij enkele antivirale geneesmiddelen, immunosuppressiva, immunomodulatoren en hormonale geneesmiddelen (hormonen en hormoonantagonisten). Een voorbeeld van een geneesmiddel met reproductietoxische eigenschappen is Tamoxifen EG (Tamoxifen), Proscar (Finasteride) en Avodart (Dutasteride) (Baquet et al, 2009; BCFI, 2008; Douma, 2008). Deze geneesmiddelen zijn vooral risicovol bij vrouwen die wensen zwanger te worden (aantasting van de vruchtbaarheid, bij man en vrouw), bij zwangere vrouwen of voor het kind tijdens het geven van borstvoeding. Door effecten van deze stoffen op de moeder of door het bereiken van stoffen via de placenta bij het ongeboren kind, kunnen afwijkingen ontstaan die leiden tot het vervroegd eindigen van de zwangerschap (miskraam), een vroeggeboorte of een verminderd geboortegewicht, maar ook tot het zich vormen van aangeboren afwijkingen (tetratogeniteit: misvormingen veroorzaakt in de prenatale ontwikkeling [Jochems & Joosten, 2000]) of andere ontwikkelingsstoornissen (Arbeidsomstandighedenkennisnet [Abrokennisnet], s.a.; Baquet et al, 2009; BCFI, 2008; Douma, 2008). De handelingen om deze geneesmiddelen te pletten of te openen gebeuren door een apotheker in een speciaal daarvoor voorziene kast (biohazardkast). 10

15 Naar de afdeling toe wordt dit poeder afgeleverd in gelatinecapsules. Deze capsules mogen nooit geopend worden. Contact door verpleegkundigen met deze capsules kan enkel door middel van het dragen van handschoenen (Douma, 2008; VVZ, s.a.). Er is een limitatieve lijst uitgevaardigd door het Amerikaanse National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, Center for Disease Control) waarin deze risicogeneesmiddelen beschreven staan. Voor zover deze geneesmiddelen niet voorkomen op de NIOSH lijst volstaan volgens de VZA (s.a.) eenvoudige veiligheidsmaatregelen zoals het dragen van handschoenen en mondmasker. Andere risicogeneesmiddelen zoals antifungale geneesmiddelen, antibiotica, antimycotica, enkele antivirale geneesmiddelen, enkele immunosuppressiva, enkele immunomodulatoren en enkele hormonale geneesmiddelen hebben naast de geneesmiddelen met carcinogene en reproductietoxische eigenschappen vooral hun invloed op resistentie (VZA, s.a.) GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT Het pletten van geneesmiddelentabletten kan de werking teniet doen of onbedoeld ernstige bijwerkingen hebben die soms zelfs fataal kunnen zijn doordat geneesmiddelen steeds geavanceerder worden (Glorieux in Douma, 2008, p. 18). De negatieve gevolgen voor de patiënt zijn afhankelijk van de functie die de coating van een geneesmiddelentablet heeft (Mandemaker, 2009). Verschillende coatings zorgen voor een gereguleerde afgifte van werkzame stoffen. De afgifte van het actieve bestanddeel kan versneld, vertraagd, uitgesteld of gecontroleerd verlopen. Door geneesmiddelen te pletten wordt deze regulering teniet gedaan en kan er bijvoorbeeld eerst overdosering en later onderdosering optreden (Glorieux in Douma, 2008; Mandemaker, 2009). Een bijkomend nadeel is dat de dosis in één keer kan vrijkomen, wat kan leiden tot toxiciteit en bijwerkingen. Als daarentegen een tablet met maagsapresistente coating geplet wordt, kan de werkzaamheid verminderen of kan maagschade het gevolg zijn (bijvoorbeeld bij Voltaren ) (Mandemaker, 2009). Een bijkomend nadeel dat Bosma et al (2004) beschrijven, is de slechte smaak die gemalen geneesmiddelentabletten of de inhoud van geneesmiddelencapsules kunnen veroorzaken bij orale inname. Veelal betekent een slechte smaak een bittere smaak die als heel onaangenaam ervaren wordt door de patiënt met slikproblemen. Bij veel patiënten kan deze ervaring een indicatie zijn tot weigeren van inname van het geneesmiddel. Afhankelijk van de intensiteit van de slechte smaak kan deze in meer of mindere mate gemaskeerd worden met een zoete smaak (bijvoorbeeld appelsap, appelmoes of een zoete siroop). Het is echter daarbij aan te raden om na te gaan of de toegevoegde smaakverbeteraar verenigbaar is met het geneesmiddel DELEN OF PLETTEN IN FUNCTIE VAN DE VRIJSTELLING VAN HET ACTIEVE BESTANDDEEL Vooraleer geneesmiddelentabletten te delen of te pletten of geneesmiddelencapsules te openen, moet nagegaan worden of het een vorm betreft met een al of niet gewijzigde vrijstelling (Baquet et al, 2009; VZA, s.a.). 11

16 Ook al kunnen onderstaande richtlijnen opheldering bieden, vaak dient het aan te raden geval per geval te bekijken. Een wijziging in de vrijstelling van het actieve bestanddeel verkrijgt men door het aanwenden van speciale vormen en/of bijzondere fabricatietechnieken. Bij deze vormen met gewijzigde vrijstelling is de snelheid van vrijstelling van het actieve bestanddeel trager, langer of sneller (Baquet et al, 2009; Van den Bemt, 2004) GENEESMIDDELENVORMEN MET VERTRAAGDE VRIJSTELLING Deze preparaten met gereguleerde afgifte bevatten normaal het equivalent van 2 à 3 dosissen. Door de gereguleerde afgifte kan de doseringsfrequentie aanzienlijk verminderd worden. Wanneer men door het pletten van het geneesmiddelentablet de galenische vorm (elke vorm die gebruikt wordt voor de aflevering en de toediening van een actief bestanddeel) vernietigt, veroorzaakt dit een plotse vrijstelling van een grote dosis die oorspronkelijk bedoeld was om geleidelijk vrijgesteld te worden over een langere tijd. Het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de vertraagde werking wordt dus vernietigd. Door het plotse vrijkomen van de volledige hoeveelheid actief bestanddeel (dose dumping) wordt het risico op overdosering en ongewenste effecten aanzienlijk groter, vooral bij preparaten met een nauwe therapeutisch - toxische marge. Een ander even belangrijk gevolg, is de afname van de werkingsduur van het geneesmiddel. (Baquet et al, 2009; Bosma et al, 2004; VZA, s.a.) Het pletten van deze toedieningsvormen is dus gecontra-indiceerd. Dit wil niet zeggen dat een vorm met vertraagde afgifte niet kan gedeeld worden. Sommige geneesmiddelen die niet mogen geplet worden, mogen wel gedeeld worden (bijvoorbeeld: Tegretol CR ) (Baquet et al, 2009). De deelbaarheid van een geneesmiddelentablet wordt vermeld in de bijsluiter van het geneesmiddel, in het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium van het BCFI (afkorting: deelb. ) of kan opgezocht worden in de databank pletmedicatie van de VZA. Tussen de geneesmiddelenvormen met gereguleerde afgifte is er ook een bijzonder geval onder de naam: conventionele gelulen. Deze gelulen, die omhulde microgranules of pareltjes bevatten met vertraagde vrijstelling, mogen indien de bijsluiter of de databank pletmedicatie van de VZA dit vermeldt, geopend worden. De inhoud kan vermengd worden met voedsel of drank (bij voorkeur met water, maar evengoed is het gebruik van gegelifieerd water bij patiënten met eventuele slikproblemen) (Baquet et al, 2009). Enkele voorbeelden van conventionele gelulen: Kapanol, Lasix P en Redomex Diffucaps (Baquet et al, 2009). Heel belangrijk is dat deze microgranules NIET mogen geplet worden (ook niet op kauwen of stukbijten bij inname door de patiënt) omdat de retard-werking, of vertraagde vrijstelling, verloren gaat (Baquet et al, 2009). Onderstaande opsomming (tabel 8) is een weergave van geneesmiddelengerelateerde afkortingen die geneesmiddelen met gereguleerde afgifte typeren (Baquet et al, 2009; Bosma et al, 2004; Douma, 2008; VZA, s.a). 12

17 TABEL 8: Geneesmiddelengerelateerde afkortingen die geneesmiddelen met gereguleerde afgifte typeren (uit Baquet et al, 2009; Bosma et al, 2004; Douma, 2008; VZA, s.a). Chrono CR = Controlled Release Diff = Diffucaps DR = Dual Release Dur = Durettes ER = Extented Release FAS = Facilitated Absorption System HBS = Hydrodynamic Balance System LA = Long Acting MR = Modified Release MS - voorvoegsel OROS = Oral Resorption Osmotic System Perlongettes PL = Pro Longatum PR = Prolonged Release Retard SA = Retard Slow Action SR = Slow Release UNI - UNO gewijzigde vrijgave, slechts 1 inname per dag ZOK = Zero Order Kinetic GENEESMIDDELENVORMEN MET VERLENGDE VRIJSTELLING Geneesmiddelenvormen met een verlengde vrijstelling, ook maagsapresistente geneesmiddelen genoemd, worden getypeerd door een zuurbestendig omhulsel (bijvoorbeeld Cardioaspirine en Asaflow ). Door dit zuurbestendig omhulsel zijn deze geneesmiddelen maagsapresistent zodat het actieve bestanddeel pas vrijgesteld wordt ter hoogte van de dunne darm. Deze toedieningsvorm laat toe actieve bestanddelen in te nemen die anders de maag zouden kunnen irriteren (etsend effect op de maagmucosa, zoals acetylsalicylzuur) of die degraderen door contact met maagsap en/of pancreasenzymen (bijvoorbeeld eiwitsubstanties). Deze vormen laten eveneens toe dat het actieve bestanddeel onmiddellijk de plaats bereikt waar het zijn werking uitoefent (bijvoorbeeld Dulcolax Bisacodyl ). Het verbrijzelen van de galenische vorm kan, afhankelijk van het actieve bestanddeel, leiden tot een verhoogde kans op gastro-intestinale bijwerkingen of tot een verlies van de therapeutische werking (onderdosering) (Baquet et al, 2009; Bosma et al, 2004; Mandemaker, 2009; VZA, s.a.). Delen of pletten van dit type geneesmiddelenvormen is ook hier gecontra-indiceerd (tenzij de toediening van deze geplette geneesmiddelen gebeurt via een duodenale- of jejunumsonde (Bosma et al, 2004; VVZ, s.a.). Sommige geneesmiddelen kunnen, in plaats van te pletten, wel in water opgelost worden (bijvoorbeeld: Losec MUPS en Nexiam ). Het is belangrijk om dit laatste niet in een alkalische drank zoals melk op te lossen, omdat dit de enterische omhulling kan oplossen. (Baquet et al, 2009) Inzake conventionele gelulen, geldt ook voor de geneesmiddelenvormen met verlengde vrijstelling dezelfde regel als bij geneesmiddelenvormen met gereguleerde vrijstelling. Ook hier mogen de gelulen, enkel indien de bijsluiter of de databank pletmedicatie van de VZA dit vermeldt, geopend worden en kan de inhoud vermengd worden met voedsel of water. Pletten, kauwen of stukbijten van de microgranules is ook hier uitgesloten (Baquet et al, 2009; VZA, s.a.). 13

18 EC of e.c. (Enteric Coated) en MSR (maagsapresistent) zijn geneesmiddelengerelateerde afkortingen die geneesmiddelen met verlengde vrijstelling typeren (Bosma et al, 2004; VZA, s.a.) GENEESMIDDELENVORMEN MET VERSNELDE VRIJSTELLING Onder de geneesmiddelenvormen met versnelde vrijstelling horen bruistabletten, gelyofiliseerde vormen (gemakkelijk oplosbare vormen) en Instant -, Expidet - en Odis -vormen. Deze vormen zijn vooral bestemd voor patiënten met slikproblemen of voor patiënten die moeite hebben het geneesmiddel met water in te nemen (bijvoorbeeld Dafalgan Odis ). Voor deze toedieningsvormen heeft pletten geen zin. Het meest eenvoudig is om deze geneesmiddelen, indien ze toegediend moeten worden via een sonde, op te lossen in water. Bij deze groep geneesmiddelenvormen behoren ook de Sublinguale (SL) toedieningsvormen (bijvoorbeeld Cedocard ) waarbij de absorptieplaats belangrijk is. Voormelde vormen moet men laten smelten onder de tong, waar het actieve bestanddeel wordt geabsorbeerd zonder het first-pass fenomeen ter hoogte van de lever te ondergaan. Inslikken kan de werkzaamheid van het geneesmiddel gedeeltelijk of geheel teniet doen (onderdosering) (Baquet et al, 2009; VZA, s.a.). Let op: deze toedieningsvorm mag echter NIET verward worden met Instant, Expidet en Odis tabletten die wel degelijk via de gastro-intestinale tractus worden opgenomen (VZA, s.a.). Pletten van Sublinguale toedieningsvormen is ook hier gecontra-indiceerd (Baquet et al, 2009; VZA, s.a.). Delen kan voor deze vorm wel, tenzij dit anders vermeld wordt in de bijsluiter van het geneesmiddel, in het gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium van het BCFI of in de databank pletmedicatie van de VZA LICHTGEVOELIGHEID VAN HET ACTIEF BESTANDDEEL Bij het pletten van lichtgevoelige preparaten met een opake omhullinglaag kan degradatie van het actief bestanddeel optreden. Voor deze geneesmiddelen is het aan te raden om deze na het pletten onmiddellijk toe te dienen (bijvoorbeeld: Valium en Xanax ) (VZA, s.a.). In de databank pletmedicatie van de VZA wordt aangegeven of het actief bestanddeel van het geneesmiddel lichtgevoelig is MICROBIOLOGIE & HYGIËNE Het voorbereiden (delen en pletten) van orale geneesmiddelen voor orale of parenterale toediening moet hygiënisch, doch niet steriel worden uitgevoerd. Er bestaan geen aparte microbiële eisen voor geneesmiddelen die per sonde worden toegediend. Niettemin is het belangrijk om de geldende hygiënische maatregelen toe te passen (propere handen en proper materiaal). Zo wordt er voorkomen dat ziekteverwekkende kiemen samen met het geneesmiddel de patiënt bereiken (Bosma et al, 2004; VVZ, s.a.). Om te voorkomen dat er microbiologische groei optreedt, is het sterk aan te raden het geneesmiddel na het voorbereiden (delen of pletten) onmiddellijk toe te dienen (oraal of parenteraal) aan de patiënt (Bosma et al, 2004). 14

19 ( ) Het feit dat sondevoeding meestal steriel is, kan voor verwarring zorgen. De reden daarvoor is niet dat de patiënt een steriel preparaat nodig heeft, maar dat de voeding niet geconserveerd is en daardoor alleen in steriele vorm houdbaar is (Bosma et al, 2004, p. 30) TOEDIENEN VAN GEPLETTE ORALE GENEESMIDDELEN OF INHOUD VAN GENEESMIDDELENCAPSULES VIA EEN SONDE Naast een mogelijks gestoorde vrijstelling van het actieve bestanddeel van een geneesmiddel kunnen er, wanneer geplette geneesmiddelen toegediend worden via een sonde, nog enkele andere specifieke problemen ontstaan die de opname van het actieve bestanddeel belemmeren en verminderen. Om dit te duiden worden 2 casussen, bij wijze van voorbeeld, illustratief voorgesteld. Een eerste casus komt uit de literatuur (Brogtrop et al, 2003), de tweede casus beschrijft een voorval uit het eigen werkveld. Beide casussen bespreken de problematiek van interactie tussen fenytoïne en sondevoeding. Een man (54 jaar), wordt in verband met een pneumonie en insulten opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Wegens een aspiratie-pneumonie wordt een nasogastrische sonde geplaatst. De opnamemedicatie, onder andere tweemaal daags 150 mg fenytoïne (fijngewreven tabletten), werd via de sonde toegediend. Na 5 dagen behandeling wordt er overgegaan op driemaal daags 100 mg. fenytoïne intraveneus (IV). Omdat de patiënt telkens de sonde uittrok, wordt 10 dagen na opname een PEG-sonde geplaatst. Hierna wordt overgegaan op driemaal daags 100 mg fenytoïne (fijngewreven tabletten) via de PEG-sonde. De comedicatie is driemaal daags 200 mg. carbamazepine oraal (later gewijzigd in rectaal), eenmaal daags 60 mg. nifedipine via de sonde, eenmaal daags nadroparine (Fraxiparine ) 2850 IE subcutaan (SC), tweemaal daags isofane insuline (Insulatard ) 20E SC, driemaal daags diazepam 5 mg oraal (later gewijzigd in rectaal) en clonazepam 2 mg/24 uur als continu infuus. Bij opname bedroeg de fenytoïne-spiegel 4,8 mg/l. De lage spiegel werd verklaard door de therapieontrouw van de patiënt vanwege zijn slikklachten. Nadat er was gestart met het geven van fenytoïne via de PEG-sonde, werd na 15 dagen wederom een fenytoïnespiegel bepaald. Deze spiegel bedroeg 0,6 mg/l. (Brogtrop et al 2003, p. 1010) Een man van 30 jaar met het fragiele X- syndroom en met gekende epilepsie wordt opgenomen, vanuit een verzorgingsinstelling, op de dienst neurologie na een gegeneraliseerde tonisch - klonisch epileptische aanval. Bij opname heeft de man een forse obstipatie en een pneumonie, vermoedelijk van voorgaande aspiratie. Hij wordt gelaxeerd, er wordt een centrale lijn voor TPN geplaatst en er wordt gestart met een intraveneuze (IV) antibiotica- en antiepileptica therapie. Na een tweetal weken lijkt de pneumonie opgeklaard en blijft de man insult-vrij. De centrale katheter wordt verwijderd en er wordt overgeschakeld naar sondevoeding en anti-epileptica (Diphantoïne ) per os. De sondevoeding wordt toegediend via een PEG sonde die in de voorgeschiedenis reeds geplaatst was omwille van een gestoorde slikfunctie. Enkele tijd later bedroeg de fenytoïnespiegel na controle 3,6 mg/l. De wel erg lage spiegel was op dat moment onverklaarbaar aangezien de man IV voldoende opgeladen was en er een betrouwbare therapie bestond, dit zowel IV tijdens de acute opname als later per os via de PEG sonde. De Diphantoïne werd opgedreven, dit echter zonder resultaat: de man doet recidiverend eenvoudig partiële aanvallen en absences. Een nieuwe bloedafname met controle van de fenytoïnespiegel toont een nog lagere spiegel: 0,5 mg/l. 15

20 Hoe kan deze erg lage fenytoïnespiegel, opgemerkt in beide casussen, worden verklaard? Een verklaring voor deze lage fenytoïnespiegels wordt in beide casussen niet onmiddellijk gevonden en een link naar de sondevoeding is in eerste instantie onduidelijk omwille van de deelbaarheid (VZA, s.a.) en het vermogen tot pletten (VZA, s.a.) van de Diphantoïne tabletten. Onderstaande literatuur beschrijft reeds, vanuit het verleden, onderzoek naar mogelijke interactie tussen fenytoïne en de sonde of sondevoeding: - In de jaren zijn er een aantal casussen beschreven van malabsorptie via de sonde toegediende fenytoïne. Fenytoïne werd gegeven via een nasogastrische of en gastrostomiesonde en er werden sterk gedaalde fenytoïnespiegels tot beneden de therapeutische breedte gemeten. Na het stoppen van de voeding volgde een sterke stijging van de fenytoïnespiegels (O Hagan & Wallace, 1994; Rodman, Stevenson & Ray, 1995 in Brogtrop et al, 2003, p 1010). - Tevens zijn er enkele studies gedaan omtrent fenytoïneabsorptie in combinatie met verschillende enterale voedingspreparaten. Ook hier ontstonden er bij enkele enterale voedingspreparaten lagere fenytoïnespiegels (Bauwer, 1982; Holtz, Milton & Sturek, 1987 in Brogtrop et al, 2003, p 1010). Enkele gegevens vanuit de literatuur kunnen mogelijke mechanismen aangaande de interactie verduidelijken, al blijft het vermoedelijke mechanisme moeilijk te identificeren (Brogtrop et al, 2003). Mechanismen van subtherapeutische fenytoïnespiegels van fenytoïnepreparaten in combinatie met sondevoeding kunnen zijn: - Chelatie (complexvorming, het ontstaan van verbindingen van een organische stof met metaalionen) met eiwitten en/of elektrolyten uit de enterale voeding (Holtz et al, 1987; Smith, Longe & Altman, 1988 in Brogtrop et al, 2003, p 1010); - Binding aan het materiaal van de sonde (Hooks, 1986 in Brogtrop et al, 2003, p 1010); - Veranderingen in gastro-intestinale ph, door sondevoeding, zou de absorptie van fenytoïne kunnen verminderen (Cacet, De Vito & Koonce, 1986 in Brogtrop et al, 2003, p 1011). Er bestaat voldoende literatuur over de interactie tussen fenytoïne en sondevoeding. Maar het mechanisme van de interactie blijft echter nog onduidelijk (Brogtrop et al, 2003). Zo is er bij dit onderwerp nog veel gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde studies bij patiënten met fenytoïne en sondevoeding. Hatton en Magnuson (1996) beschrijven dit als volgt: As the reader will note, there are differing opinions on the administration of the extended release preparation of phenytoin for patients receiving tube feedings. Because there is no definitive research in this area, the clinical dilemma remains. More research is needed on this interaction and methods to deal with it. 16

21 Ook de VZA (s.a.) beschrijft een beperkte wetenschappelijk onderbouwde literatuur: ( ) De meeste geneesmiddelen zijn bovendien niet geregistreerd om via sonde toe te dienen. Bijgevolg werden er door de desbetreffende firma s ook nooit studies gedaan omtrent farmacokinetiek wanneer toegediend via sonde INTERACTIE VAN HET GENEESMIDDEL MET DE SONDEVOEDING Voeding kan op verschillende manieren de opname en de daarmee gepaard gaande biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen beïnvloeden (minder opname door chemische binding, tragere opnamesnelheid, verhoogde opname van vetoplosbare geneesmiddelen, ). Dit is niet anders bij een patiënt die wordt gevoed met sondevoeding (Bosma et al, 2004; VZA, s.a.). De interactie van voeding op geneesmiddelen wordt in dit, beperkt, project niet besproken. Van slechts een beperkt aantal geneesmiddelen is uitgezocht of deze in combinatie met sondevoeding kunnen worden toegediend. Voorbeeld van onderzoek en onderzoek in ontwikkeling is de interactie tussen fenytoïne en sondevoeding (Brogtrop et al, 2003; Hatton & Magnuson, 1996) en werd reeds bovenstaand, illustratief, besproken. Andere voorbeelden uit het werkveld zijn tetracycline, ciprofloxacine en norfloxacine (Atrium Medisch Centrum, 2010). Tetracycline (bijvoorbeeld Tetralysal ) vormt onoplosbare verbindingen met onder ander calcium dat ook in sondevoeding aanwezig is en in interactie kan leiden tot sterk verminderde absorptie (BCFI, 2008; Atrium MC, 2010). Ciprofloxacine (bijvoorbeeld Ciproxine ) en norfloxacine (bijvoorbeeld Zoroxin ) geven ook op hun beurt interacties met de bestanddelen van sondevoeding waardoor ook hier de absorptie veel slechter wordt (BCFI, 2008; Atrium MC, 2010). Aanbevelingen zijn om de sondevoeding 2 uur voor en een half uur na de medicatietoediening te stoppen (Atrium MC, 2010; VZA, s.a.). Sommige geneesmiddelen moeten in functie van een maximale opname nuchter worden ingenomen (bijvoorbeeld Fosamax en L-thyroxine ). Inname ervan vereist aldus een rustpauze in de toediening van sondevoeding (Bosma et al, 2004; VVZ, s.a.). Ook in deze situatie is het aangewezen om de sondevoeding 2 uur voor en een half uur na de medicatietoediening te stoppen (VZA, s.a.). Fosamax mag geplet worden maar is omwille van caustische eigenschappen (bijtend, brandend) voor de slokdarm enkel via de sonde toe te dienen en niet oraal (VVZ, s.a.). Zowel Bosma et al (2004) als de VZA (s.a.) vermelden dat voorbereide geneesmiddelen (geplet, geopende capsules of suspensies) voor toediening via sonde nooit mogen toegevoegd worden aan het recipiënt met de sondevoeding, dit omdat het uiteindelijke effect niet voorspelbaar is. 17

22 ADSORPTIE VAN HET GENEESMIDDEL AAN DE SONDE Bij sommige geneesmiddelen kan bij toediening via een sonde adsorptie aan het materiaal van de sonde optreden. Dit kan leiden tot onderdosering van het geneesmiddel (Bosma et al, 2004; VZA, s.a.). De meest gebruikte sondes komen voor in 3 materiaalsoorten: polyvinylchloride (PVC, bijvoorbeeld de Levin-sonde), silicone (bijvoorbeeld de dunne gegradeerde radio opaak sonde) en poly-urethan (PUR, bijvoorbeeld de micro-maagsonde en de PEGsonde). Doordat PUR (onbewerkte PUR) een inert materiaal is, treedt er bijna geen adsorptie op van geneesmiddelen. De literatuur bespreekt in sommige gevallen echter wel het optreden van adsorptie van eiwitten (Bosma et al, 2004). Daarnaast kunnen PVCsondes vetoplosbare stoffen, zoals diazepam (Valium ) en nitroglycerine (Nysconitrine ), adsorberen en kunnen silicone-sondes een goede bodem vormen voor microbiologische groei (Bosma et al, 2004; VZA, s.a.). Om het effect van adsorptie zo klein mogelijk te houden, geldt het advies om alle sondes na toediening van een geneesmiddel steeds goed te spoelen met water (zowel voor, tussen als na iedere geneesmiddelentoediening) (Bosma et al, 2004) HET VERSTOPPEN VAN DE SONDE Het toedienen van geplette geneesmiddelentabletten kan regelmatig leiden tot verstopping van de sonde (Bosma et al, 2004; Douma, 2008; Van den Bemt, 2004; VZA, s.a.). Daarnaast kunnen ook geneesmiddelensiropen de sonde gemakkelijk doen verstoppen (Bosma et al, 2004; VVZ, s.a.). Er zijn een aantal kritische factoren als het gaat om verstopping van de sonde. Enerzijds kunnen geneesmiddelen de fysische stabiliteit van sondevoeding aantasten. Vooral geneesmiddelensiropen, sterk zure geneesmiddelen en / of vloeistoffen gebufferd tot een ph van 4 of lager geven soms klontervorming of veranderingen in de viscositeit en deeltjesgrootte van de voeding (Bosma et al, 2004). Anderzijds is de deeltjesgrootte van de vaste stof (in de suspensie of van het geplette geneesmiddelentablet), de dikte (viscositeit) van een vloeistof, de interne diameter van de sonde, de grootte van de opening aan het uiteinde van de sonde en het doorspoelen van de sonde eveneens kritische factoren (Bosma et al, 2004). Verstopping van de sonde, zowel door een vermalen geneesmiddelentablet als door een suspensie, waarbij de deeltjesgrootte van het gemalen tablet te groot is of de suspensie te viskeus is, blijkt in de praktijk het meest frequent voor te komen (Bosma et al, 2004; VZA, s.a.). Belangrijke aandachtspunten zijn het zorgvuldig fijnmalen van het geneesmiddelentablet, een goed verdunde suspensie en het goed doorspoelen van de sonde (zowel voor, tussen als na de geneesmiddelentoediening met 20 à 30 ml. water) (Bosma et al, 2004). Een suspensie kan en mag, vlak voor het toedienen, steeds verdund worden met water (Bosma et al, 2004). 18

23 1.5 DELEN EN PLETTEN VAN ORALE GENEESMIDDELEN: KENNIS, DESKUNDIGHEID EN ATTITUDE IN RELATIE TOT HET GENEESMIDDEL? REEDS EEN DEELCONCLUSIE? Hoe weet je welke geneesmiddelen je, wel of niet, mag delen of pletten? Zijn er valide hulpmidden ter ondersteuning van de verpleegkundige? Zoals eerder aangegeven in dit afstudeerproject weten vele verpleegkundigen niet welke geneesmiddelen ze kunnen en mogen delen of pletten. Daarnaast zijn ze vaak niet op de hoogte van de consequenties van het delen of pletten van geneesmiddelen, met alle gevaren tot gevolg (Douma, 2008; Mandemaker, 2009; Nijpels, 2009). Toch blijft het delen of pletten van geneesmiddelentabletten of het openbreken van geneesmiddelencapsules, om ze gemakkelijker te kunnen toedienen aan patiënten met een sonde of met slikproblemen, één van de dagelijkse verpleegkundige handelingen (Douma, 2008). Het is daarom niet geheel opmerkelijk dat de literatuur onwetendheid beschrijft als één van de belangrijkste aanleidingen om geneesmiddelen te delen of te pletten (De Leeuw, 2009; Douma, 2008; Mandemaker, 2009; Nijpels, 2009; VZA, s.a.). Hoe weet je nu welke geneesmiddelen je wel of niet mag delen of pletten? Heel belangrijk is het combineren van een dosis gezond verstand met een dosis kennis en deskundigheid. Die kennis en deskundigheid vertaalt zich vooral in inzichten in de farmacokinetiek en de farmacodynamiek en is van groot belang voor een verantwoord gebruik van geneesmiddelen in functie van een goede farmacotherapie. Geneesmiddelen met gewijzigde vrijstelling van het actieve bestanddeel zijn meestal te herkennen aan toevoegingen achter of voor de geneesmiddelennaam (bijvoorbeeld: CR, PR, ZOK, voorgesteld in hoofdstuk 1.4.3). Niettemin is het nemen van geneesmiddelennamen als leidraad bij het bepalen van de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel soms niet voldoende, zo waarschuwt Glorieux in Douma (2008): De naamgeving is niet altijd even duidelijk, omdat niet elke fabrikant de toevoegingen gebruikt. Een voorbeeld van een geneesmiddel met gewijzigde vrijstelling is Zyban. Dit geneesmiddel heeft een vertraagde vrijstelling van het actieve bestanddeel, maar in de naamgeving staat dit niet aangegeven (BCFI, 2008; Douma, 2008). De meeste zekerheid biedt het raadplegen van een gevalideerde databank (Deryckere in Douma, 2008). In België bestaat er een valide databank opgericht door de VZA ( Deze databank is tot stand gekomen na een VZAwerkvergadering klinische farmacie, waarin geopperd werd de krachten te bundelen tot het opstellen van één uniform gevalideerd document. De VZA (s.a.) beschrijft dat er weinig wetenschappelijk onderbouwde gegevens terug te vinden zijn in de literatuur omtrent de deel- en pletbaarheid van vaste orale geneesmiddelenvormen. Daarom heeft deze, om tot een pasklaar antwoord te komen, beroep gedaan op een combinatie van allerlei bronnen zoals producerende firma s, wetenschappelijke bijsluiters, publicaties en ook hier, wederom, met de nodige dosis gezond verstand (VZA, s.a.). Kennismanagement in relatie tot het geneesmiddel werd gehanteerd. Op deze manier is er een bron van valide informatie ontstaan die landelijk geïmplementeerd werd en up-to-date gehouden wordt. 19

24 In bijlage wordt een voorbeeld beschreven van een opgezocht geneesmiddel via de databank van de VZA, waarbij op die manier een beeld geschetst wordt over de valide informatie die telkens opnieuw per geneesmiddel verkregen wordt (bijlage 2: tabel 9 en 10). Enkele andere reeds ingeburgerde bronnen om de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel te achterhalen (naast de toevoegingen gebruikt voor of achter de geneesmiddelennaam of de gevalideerde databank van de VZA), zijn: - De bijsluiter of het geneesmiddelencompendium: Bijsluiters vertellen veel over het geneesmiddel maar dikwijls niet of het geneesmiddel al dan niet deel- of pletbaar is. Ook mogelijke interactie met sonde of sondevoeding ontbreekt veelal (VZA, s.a.). Een eventuele gewijzigde vrijstelling van het geneesmiddel staat steeds vermeld waardoor de verpleegkundige, indien hij of zij over de nodige kennis en deskundigheid beschikt, de al dan niet deel- en pletbaarheid van het geneesmiddel kan achterhalen. - Het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium: Het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium van het BCFI vertelt, net als de bijsluiter of het compendium, veel over het geneesmiddel zelf maar ook hier ontbreekt informatie omtrent de pletbaarheid van het geneesmiddel en mogelijke interactie met sonde of sondevoeding. De deelbaarheid van een geneesmiddelentablet wordt wel vermeld met de afkorting deelb. Ook hier geldt de regel dat een eventuele gewijzigde vrijstelling van het geneesmiddel vermeldt staat waardoor de verpleegkundige, indien hij of zij over de nodige kennis en deskundigheid beschikt, de al dan niet deel- en pletbaarheid van het geneesmiddel kan achterhalen (BCFI, 2008). - De apotheker: De ziekenhuisapotheker beschikt over verschillende informatie en bronnen maar ook, en vooral, over professionele farmacotherapeutische kennis en deskundigheid. Heel belangrijk is advies te vragen aan de ziekenhuisapotheker over de mogelijkheid tot delen of pletten van orale geneesmiddelen (Atrium MC, s.a.; De Leeuw, 2009; Douma, 2008; Mandemaker, 2009; Nijpels, 2009; VZA, s.a.; vzw AZ Sint-Lucas & Volkskliniek, 2008). - Het handboek Enteralia: Het handboek Enteralia, is bedoeld om duidelijkheid te verschaffen over het optimaal doseren van orale geneesmiddelen aan patiënten die door slikklachten of door de aanwezigheid van een sonde beperkt zijn bij de inname van orale medicatie. In het eerste deel van dit handboek wordt algemene informatie gegeven over het op een juiste wijze toedienen van orale medicatie. In het tweede deel van het handboek is een geneesmiddelenlijst opgenomen met praktische informatie over de meest gangbare orale geneesmiddelen. Per geneesmiddel wordt informatie gegeven over de (on)mogelijkheden bij het oraal toedienen hiervan, het al dan niet mogen pletten van geneesmiddelentabletten en het al dan niet mogen openen van geneesmiddelencapsules. Ook worden in sommige gevallen alternatieve doseervormen of farmacotherapeutische alternatieven vermeld en worden specifieke toedieninstructies gegeven. Tot slot is achterin het handboek een procedure opgenomen voor het toedienen van geneesmiddelen via een sonde (Bosma et al, 2004). 20

25 Naast de inzichten aangaande vrijstelling van het actieve bestanddeel van de verschillende orale geneesmiddelenvormen, zijn er nog een aantal andere belangrijke inzichten die berusten op kennis en deskundigheid. Zo zijn er ondermeer de gevaren voor de verpleegkundige, de lichtgevoeligheid van het actieve bestanddeel, hygiëne en microbiologie, het bewaren van een geneesmiddelentablet uit de verpakking, het toedienen van een geneesmiddel via de sonde, het wettelijke kader, Maar ook kennis omtrent de mogelijkheid tot het raadplegen van hulpmiddelen om de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel te identificeren en/of alternatieven aan te bieden, behoort tot verpleegkundige deskundigheid. Deze onderwerpen komen maar in een beperkt aantal publicaties aan bod en vragen vooral, wederom, een dosis gezond verstand die aansluit bij de attitude van de verpleegkundige. Kennis en deskundigheid is dus niet alles: attitude van de verpleegkundige heeft eveneens een heel belangrijke rol in de hedendaagse pletcultuur. In dit verband zijn er een aantal publicaties die beschrijven dat het pletten van orale geneesmiddelen tijdswinst oplevert (De Leeuw, 2009; Mandemaker, 2009). Het toedienen van geplette geneesmiddelentabletten of het openen van geneesmiddelencapsules maakt de toediening van het geneesmiddel makkelijker omdat de weerstand van patiënten om grote tabletten te slikken dan niet speelt (Mandemaker, 2009). Ook Douma (2008) beschrijft dat een database alleen, echter, geen voldoende oplossing is voor verpleegkundigen om op een verantwoorde manier geneesmiddelen te delen of te pletten. ( ) omdat verpleegkundigen niet altijd de tijd nemen om deze te raadplegen (Douma, 2008). De beperkt beschikbare valide literatuur en onderzoeken maken het niet gemakkelijk om een inzicht te ontwikkelen in het hoe en waarom van het delen en pletten door verpleegkundigen van vaste geneesmiddelenvormen. Ook het inzicht in de kennis en deskundigheid van de hedendaagse verpleegkundige is moeilijk te achterhalen waardoor, ondermeer de noden beperkt in kaart te brengen zijn. Mede omwille van voorgaande reden is het vervolg van dit afstudeerproject gewijd aan een, beperkt, praktijkonderzoek dat de kennis, de deskundigheid en de noden van de hedendaagse verpleegkundige zal trachten te onderzoeken en beschrijven. 21

26 2 METHODE Dit deel van het afstudeerproject is gewijd aan een praktijkonderzoek. Onderstaande tekst geeft een algemene verduidelijking omtrent de mogelijke methodiek toepasbaar bij onderzoek. Het geheel vormt een objectieve schets van het onderzoeksopzet en geeft motivatie en duiding bij de keuze van de onderzoeksmethode (onderzoeksopzet en dataverzameling), specifiek aangaande dit praktijkonderzoek. 2.1 PROBLEEMSTELLING Vaak worden geneesmiddelentabletten gedeeld of geplet of worden geneesmiddelencapsules geopend, waarbij niet steeds wordt stilgestaan bij de mogelijke nadelige gevolgen hiervan. Mogelijke risico s voor patiënten, maar ook voor verpleegkundigen worden veelal onderschat. Het is in dit verband duidelijk dat een aantal ongewenste effecten zeker kunnen vermeden worden indien zorgvuldig wordt omgesprongen met het geneesmiddel. Een goed inzicht in factoren die de opname van orale geneesmiddelen, en daarmee het uiteindelijke effect, kunnen beïnvloeden, is hierbij van groot belang. Dit vertaalt zich in een juiste omgang met een geneesmiddel door zorgprofessionals. Die juiste omgang met het geneesmiddel inzake het pletten en delen maar ook in het toedienen via een sonde, werd reeds beschreven in voorgaande studie en literatuuronderzoek. Daaruit kan er afgeleid worden dat kennis, deskundigheid en attitude een uiterst belangrijke rol spelen in het bezitten, maar ook in het ontwikkelen, van inzichten om een juiste omgang met een geneesmiddel te bekomen. Dit onderzoek zal trachten om de kennis en de deskundigheid van verpleegkundigen inzake het delen en pletten van orale geneesmiddelen in kaart te brengen. Daarnaast wordt ook gekeken of diezelfde verpleegkundigen nood hebben aan eventuele hulpmiddelen, maar vooral of ze de bestaande valide hulpmiddelen kennen en er gebruik van maken. Dit laatste behoort nu eenmaal ook tot de deskundigheid en attitude van de hedendaagse verpleegkundige. 2.2 KWALITATIEF VERSUS KWANTITATIEF ONDERZOEK Kwalitatief onderzoek of verklarend onderzoek is gericht op het verkrijgen van betrouwbare informatie over wat er leeft onder een bepaalde doelgroep en waarom. Onderzoekers gaan in op achterliggende motivaties, meningen, ervaring, houdingen, wensen en behoeften van mensen. Het gaat dus niet zozeer om hoeveel mensen een bepaalde mening zijn toegedaan, maar om de vraag waarom mensen die mening zijn toegedaan. Het resultaat is een beschrijving van alle mogelijke invalshoeken van een probleem of vraagstuk. Het onderzoek kan op zichzelf staan maar wordt ook vaak gebruikt in de voorbereiding van een kwantitatief onderzoek of ter verdieping van kwantitatieve onderzoeksresultaten. Deze methode wordt vaak gehanteerd bij vragen of problemen omtrent productontwikkeling, aankoopprocessen, of met betrekking tot de gezondheidszorg: bijvoorbeeld de patiëntentevredenheid. Het grote nadeel van kwalitatief onderzoek is dat dit soort onderzoek vaak problemen kent met betrouwbaarheid, aangezien er een grote rol is weggelegd voor de onderzoeker en er contact is met de respondent. 22

27 Dit onderzoek staat of valt met de kwaliteit van de onderzoeker want het is de onderzoeker die bepaalt wat geobserveerd wordt en wat al dan niet belangrijk is (Dassen & Keuning, 2008). Bij kwantitatief onderzoek ligt de klemtoon op het geven van een cijfermatige inhoud. Er wordt een groot aantal respondenten over een beperkt aantal onderwerpen ondervraagd. Dit gebeurt vaak door middel van een enquête. Het kwantitatief onderzoek berust dus op harde feiten, gegevens en cijfers. Kwantitatief onderzoek heeft een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van kwalitatief onderzoek. Naast het feit dat het nauwkeurige en representatieve informatie oplevert, biedt het bovendien veel mogelijkheden wat betreft methoden en technieken, zowel in de onderzoeks- als in de analysefase. Aan de andere kant kan het relatieve gebrek aan eigen inbreng van de respondent ook een nadeel zijn (Dassen & Keuning, 2008). In dit werk is er gekozen voor onderzoek volgens de kwantitatieve benadering. Aangezien het de betrachting is om enerzijds een groot aantal respondenten te bevragen en anderzijds de tijd enigszins beperkt is, komt de kwantitatieve benadering het meest in aanmerking. 2.3 STEEKPROEFTREKKING POPULATIESPECIFICATIE De doelgroep van dit praktijkonderzoek zijn verpleegkundigen die moeten voldoen aan enkele selectiecriteria (inclusiecriteria): - Ze beschikken over een diploma in de verpleegkunde (gegradueerd of bachelor) - Ze zijn allen werkzaam in hetzelfde ziekenhuis - Ze werken op een low-care afdeling - Ze verstrekken, op regelmatige basis, zorg aan de neurologische patiënt SOORTEN STEEKPROEVEN Bij steekproeven heeft men de keuze tussen een toevalsgewijze steekproef en een niet-toevalsgewijze steekproef. Bij de niet-toevalsgewijze steekproef bestaan er twee klassen, namelijk de niet-restrictieve en de restrictieve steekproeftrekkingen. De nietrestrictieve steekproeven bestaan uit een gemakkelijkheidssteekproef. Hier wordt de steekproef getrokken op basis van gemakkelijkheidsoverwegingen. Men maakt het zich gemakkelijk en gebruikt enkel respondenten die direct voorhanden zijn. Het is een snelle manier van dataverzameling die vooral wordt gebruikt bij exploratief onderzoek. Aangezien in dit werk bepaalde criteria gehanteerd worden waar de doelgroep moet aan voldoen, is deze steekproef niet bruikbaar. Er wordt enkel gewerkt met respondenten die voldoen aan de vooropgestelde criteria (Dassen & Keuning, 2008; De Pelsmacker & Van Kenhove, 2002). Bij de restrictieve niet-toevalsgewijze steekproef zijn er verschillende mogelijkheden. Een van deze mogelijkheden is de beoordelingssteekproef. 23

28 Het verschil met de gemakkelijkheidssteekproef onderscheidt zich in het feit dat er beperkende voorwaarden worden toegevoegd aan het trekken van de elementen. Zoals reeds eerder vermeld moeten de respondenten aan enkele criteria voldoen om geselecteerd te worden. Deze steekproef lijkt dan ook het meest geschikt voor dit onderzoek (Dassen & Keuning, 2008; De Pelsmacker & Van Kenhove, 2002). 2.4 GEGEVENSVERZAMELING MEETINSTRUMENT OBSERVATIE OF BEVRAGING Bij het verzamelen van gegevens heeft men twee basisvormen: observatie of bevraging. Ook bestaat de mogelijkheid om een combinatie van deze twee vormen te gebruiken. De aanpak bij gegevensverzameling met behulp van observatie houdt in dat men personen observeert om data te verzamelen. Het systematisch noteren van gedrag zonder enige vorm van communicatie. Deze data kunnen bestaan uit het gedrag en fysieke acties, verbaal gedrag, lichaamstaal, tijdspatronen, Een tweede aanpak is die van de bevraging. Dit is elke vorm van vraagstelling bij de respondent. Hierin kan men enkele methodes onderscheiden. Enerzijds kan de bevraging gebeuren zonder begeleiding, de schriftelijke methode. Anderzijds kan de bevraging gebeuren met begeleiding, hier kan men de respondenten persoonlijk bevragen en voert men een mondelinge enquête uit (face-to-face onderzoek of via de telefoon). Om inzicht te ontwikkelen in de waarde die de verpleegkundige (specifiek belast met de zorg aan de neurologische patiënt) hecht aan een kwaliteitsvolle, patiëntveilige en medicatieveilige zorg wanneer zij vaste orale geneesmiddelen delen of pletten te toetsen, lijkt het gebruik van een bevraging zinvol. Dit hoofdzakelijk omdat het de bedoeling is om een grote hoeveelheid data te verzamelen op een korte periode. Het gebruik van een schriftelijke vragenlijst heeft dan ook meerdere voordelen. Enerzijds kan men veel gestructureerde data verzamelen, anderzijds kan de onderzoeker tijdens de gegevensverzameling geen invloed uitoefenen op de respondent(en). Daar staat evenwel tegenover als nadeel dat deze, indien nodig, geen toelichting kan geven (Dassen & Keuning, 2008) OPSTELLEN VAN DE VRAGENLIJST DE DESIGN De vragenlijst is voorzien van een algemene inleiding met verwijzing op garantie van anonimiteit en vermelding van het doel van de dataverzameling. Het vervolg van de vragenlijst bestaat uit twee delen: - Deel één bevraagt enkele socio-demografische gegevens die een betekenis kunnen hebben in het vormen van een conclusie. Hier wordt een antwoord gevraagd op geslacht, leeftijd, aantal jaren werkervaring en diploma in de verpleegkunde. 24

29 - Deel twee bevat 25 vragen die toelaten inzicht te ontwikkelen in de waarde die de verpleegkundige (specifiek belast met de zorg aan de neurologische patiënt) hecht aan een kwaliteitsvolle, patiëntveilige en medicatieveilige zorg wanneer deze vaste orale geneesmiddelen deelt of plet. Om deze toetsing toe te passen wordt er gewerkt met kernwoorden, elk gerelateerd aan een onderzoeksvraag: kennis, deskundigheid en noden. Deze kernwoorden worden niet benoemd in de vragenlijst maar zijn van toepassing tijdens de weergave en verwerking van de resultaten en de conclusie. Dit laat toe de respondenten niet te beïnvloeden, door eventueel de indruk te geven op bevraging naar hun eigen zijn en professie. Ook door het bewust mengen van de vragen, allen geïndiceerd aan een kernwoord, en afwisseling tussen open en gesloten vragen wordt getracht de respondenten rustpauzes te gunnen en de vragenlijst op deze manier aantrekkelijker te maken OPSTELLEN VAN DE VRAGEN Aangezien er gewerkt wordt volgens de kwantitatieve benadering, wordt een semigestructureerde, schriftelijke, vragenlijst (enquête) opgesteld. Deze vragenlijst bestaat hoofdzakelijk uit gesloten vragen. Er wordt gewerkt met meerkeuzevragen, hetgeen als voordeel heeft dat de vragen eenduidig en snel kunnen worden beantwoord en dat de verwerking op een uniforme wijze kan uitgevoerd worden. Tegelijkertijd wordt er met behulp van enkele open vragen voldoende ruimte gelaten voor een eigen inbreng TESTEN VAN DE VRAGENLIJST Voorafgaand aan de afname werd de vragenlijst getest. Vier verpleegkundigen werden geselecteerd die bereid waren mee te helpen aan deze testfase. Onder de geselecteerde verpleegkundigen waren twee verpleegkundigen werkzaam in het betrokken ziekenhuis en twee verpleegkundigen werkzaam in een ander ziekenhuis. De bedoeling hiervan was om te zien of alle vragen duidelijk en ondubbelzinnig waren. Bij de meerkeuzevragen werden de mogelijke antwoorden overlopen en de vraag gesteld of de lijst van antwoorden exhaustief was DE AFNAME De vragenlijst wordt verdeeld onder drie verpleegeenheden in het AZ St.-Lucas, Brugge. De drie bevraagde eenheden zijn low-care diensten en bevatten de eenheid neurologie (acute neurologie en SP-neurologie) en twee overloopeenheden die elk de zorg van de neurologische patiënt op zich nemen wanneer een overbezetting op de dienst neurologie dit noodzaakt. Er werden 75 vragenlijsten verdeeld, waarvan 25 vragenlijsten per verpleegeenheid. Een informatieve poster met uitleg en duiding over het opzet van dit project wordt in het verpleegbureau opgehangen met daarnaast een enveloppe voor de ingevulde vragenlijsten. Aan de hoofdverpleegkundigen wordt gevraagd om toe te zien op een correct verloop en enkel vragenlijsten toe te wijzen aan verpleegkundigen eigen aan de afdeling. 25

30 Om de twee dagen worden de ingevulde vragenlijsten verzameld en verwerkt. De afname van de vragenlijst is begonnen op 20 maart en werd afgesloten op 7 april. 2.5 ONDERZOEKSVRAGEN Met betrekking tot de probleemstelling worden er twee centrale onderzoeksvragen met eenzelfde onderzoeksmethode vooropgesteld: 1 Beschikt de verpleegkundige over voldoende kennis en deskundigheid om bij te dragen tot een kwaliteitsvolle dienstverlening wanneer deze orale geneesmiddelen deelt of plet? 2 Ervaart de verpleegkundige nood aan hulpmiddelen om diens kennis en deskundigheid bij te staan wanneer deze orale geneesmiddelen deelt of plet? 26

31 3 RESULTATEN Op het einde van het vorige hoofdstuk zijn enkele onderzoeksvragen verwoord. In dit hoofdstuk wordt getracht om op deze onderzoeksvragen een antwoord te bouwen op basis van de ingevoerde data. Gedurende de periode van bevraging beantwoordden 64 verpleegkundigen de vragenlijst. Één vragenlijst wordt niet mee verwerkt, wegens ingevuld door een zorgkundige. 63 vragenlijsten worden verwerkt tot een datasheet om op deze manier tot een vlotte, overzichtelijke en correcte resultatenverzameling te komen (n=63). 3.1 VRAGENLIJST DEEL 1: SOCIO-DEMOGRAFISCHE GEGEVENS Bij het eerste deel van de vragenlijst wensen we te weten wie de verpleegkundigen zijn die deelgenomen hebben aan het onderzoek. Deel één van de vragenlijst bevroeg de respondenten met het oog op het verkrijgen van persoonlijke informatie met vragen zoals: geslacht, leeftijd, aantal jaren werkervaring in de verpleegkunde en het hoogst behaalde diploma in de verpleegkunde. Onderstaande tabel geeft op een schematische wijze antwoord op bovengenoemde socio-demografische gegevens (tabel 9). TABEL 11: Voorstelling van de socio-demografische gegevens van de bevraagde respondenten. % man / vrouw n = 63 % leeftijd n = 63 % werkervaring n = 63 % opleidingsniveau n = 63 Man 8 % 35 jaar 41 % 5 jaar 43 % Gebrevetteerd 63 % Vrouw 92 % 36 jaar 59 % > 5 jaar 57 % Bachelor 32 % Master 3 % Ander: Hvpk 2 % TOTAAL 100 % 100 % 100 % 100 % 3.2 VRAGENLIJST DEEL 2: BEVRAGING NAAR KENNIS, DESKUNDIGHEID EN NODEN Met het oog op een beter overzicht en op het ontwikkelen van inzichten worden de resultaten van het onderzoek onderverdeeld in vier hoofdstukken, waarvan twee hoofdstukken elk gerelateerd zijn aan een onderzoeksvraag zoals voorgesteld in hoofdstuk 2.4 ( : de design van de vragenlijst). Het eerste hoofdstuk vormt een inleiding op basis van enkele algemene vragen (vraag 5, 6, 7, 8, en 9). Het laatste hoofdstuk betreft een open vraag en bevraagt een algemene persoonlijke mening omtrent het delen en pletten van orale geneesmiddelen (vraag 28). - Onderzoeksvraag 1: betreft kennis en deskundigheid vraag 10, 11, 12, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 en 29 - Onderzoeksvraag 2: betreft noden (nood aan hulpmiddelen) vraag 14, 15, 16, 17, 18, 19 en 20 27

32 3.2.1 ALGEMEEN Vijf algemene vragen geven een inleiding in de resultatenvoorstelling en vormen de basis van het onderzoek. Hier wordt bevraagd of de respondenten al eens een geneesmiddel gedeeld of geplet hebben, wat de frequentie van hun handelen was, wanneer en waarom ze dit doen en of men soms stil staat bij de deel- en pletbaarheid van een geneesmiddel. 100%, of beter allen, van de bevraagde respondenten bevestigt dat ze reeds geneesmiddelen gedeeld of geplet hebben. 84% van de bevraagde verpleegkundigen doen dit minimum één keer per week. Een meer gedetailleerde onderverdeling (figuur 2) toont aan dat 6% van deze bevraagde verpleegkundigen dagelijks geneesmiddelen delen of pletten. 62% doet dit meerdere keren per week, 18% één keer per week. Een kleine groep onder de bevraagde verpleegkundigen, 6%, delen of pletten geneesmiddelen één keer per maand. 8% doet dit minder dan één keer per maand. % VPK die stilstaan bij de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel n=63 16% ja nee 18 % % frequentie van delen en pletten n=63 6 % 8 % 6 % 62 % dagelijks meerdere keren per week 1 keer per week 1 keer per maand < 1 keer per maand FIGUUR 2: Percentage van de frequentie van het delen en pletten van geneesmiddelen door de bevraagde verpleegkundigen. Figuur 3 illustreert het aantal bevraagde respondenten die stil staan bij de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel. 84% van de bevraagde respondenten stellen de vraag: kan en mag dit geneesmiddel gedeeld of geplet worden? Zij zijn de verpleegkundigen die stilstaan bij de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel. 16% van de bevraagde respondenten staan niet stil bij dit gegeven. 84% FIGUUR 3: Percentage van het aantal bevraagde respondenten die stilstaan bij de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel. Wanneer er in dit onderzoek gekeken wordt naar wanneer er een geneesmiddel gedeeld of geplet wordt (figuur 4), gebeurt dit door 79% van de bevraagde respondenten uit eigen initiatief. Iets meer dan de helft van de bevraagde respondenten (59%) doet dit na advies van een collega. Bijna de helft van de respondenten (48%) deelt of plet pas geneesmiddelen op voorschrift van een arts terwijl 13% van de respondenten dit pas doet na advies van de ziekenhuisapotheker. 28

33 % over het 'wanneer' een geneesmiddel gedeeld of geplet wordt 79% % over het 'waarom' een geneesmiddel gedeeld of geplet wordt 91% 95% 48% 59% 32% 13% 0% 0% 14% uit eigen initiatief n=63 op voorschrift van arts n=63 na advies ziekenhuisapotheker n=63 na advies collega n=63 andere n=63 ik plet de GM voor ALLE patiënten n=63 op vraag van de patiënt n=63 patiënt heeft gestoorde of verminderde slikfunctie n=63 patiënt mag niks per os maar heeft een maagsonde n=63 andere n=63 FIGUUR 4: Percentage naar de indicatie over het wanneer een geneesmiddel gedeeld of geplet wordt door de bevraagde respondenten. FIGUUR 5: Percentage naar de indicatie van het waarom een geneesmiddel gedeeld of geplet wordt door de bevraagde respondenten. Figuur 5 toont aan dat een groot aantal respondenten geneesmiddelen deelt of plet wanneer een specifieke indicatie dit vereist. Meer bepaald wanneer de patiënt een gestoorde of verminderde slikfunctie heeft (91%) en wanneer de patiënt niks per os mag innemen maar, ter compensatie, een maagsonde heeft voor parenterale voeding en/of medicatie toediening (95%). 32% van de bevraagde respondenten deelt of plet geneesmiddelen op vraag van de patiënt. 14% duidt een andere indicatie voor hun handelen: - Op vraag van arts - Patiënt heeft braakneigingen bij het inslikken van geneesmiddelentabletten - Dosering vereist het delen van een geneesmiddel (2 respondenten) - Op vraag van familie - Als camouflagemiddel voor moeilijke patiënten - Wanneer de pillen te groot zijn om te slikken - Uit pure noodzaak, wanneer niks anders mogelijk is - Bij verwarde patiënt KENNIS EN DESKUNDIGHEID Beschikt de verpleegkundige over voldoende kennis en deskundigheid om bij te dragen tot een kwaliteitsvolle dienstverlening wanneer deze orale geneesmiddelen delen of pletten? In dit hoofdstuk worden kennis en deskundigheid getoetst. Dit wordt gedaan aan de hand van enkele algemene kennisvragen (vraag 10, 11, 21, 22 en 23). 29

34 Maar ook enkele specifieke vragen aangaande het wettelijke kader (vraag 12 en 13), de rapportage (vraag 24 en 25), de uitvoering (vraag 26 en 27) en een toetsing met een aantal geïllustreerde geneesmiddelen (vraag 29) trachten een antwoord te vormen op voorgenoemde onderzoeksvraag ALGEMENE VRAGEN MET BETREKKING OP KENNIS EN DESKUNDIGHEID Hier wordt getoetst of de bevraagde verpleegkundigen op de hoogte zijn dat bepaalde geneesmiddelen niet mogen gedeeld of geplet worden (figuur 6). Er wordt ook gekeken of diezelfde verpleegkundigen het delen, het pletten en het toedienen van het geneesmiddel in relatie tot elkaar kunnen brengen (figuur 7). Met andere woorden: kunnen geneesmiddelen die wel mogen gedeeld worden ook geplet worden? En mogen geneesmiddelen die wel kunnen geplet worden ook gedeeld worden? En mogen alle geplette geneesmiddelen dan ook via een maagsonde toegediend worden? % VPK op de hoogte omtrent het mogen delen of pletten van bepaalde geneesmiddelen n=63 24% ja nee 76% FIGUUR 6: Percentage van het aantal verpleegkundigen (VPK) die op de hoogte zijn dat bepaalde geneesmiddelen niet mogen gedeeld of geplet worden. antwoorden op deze open vraag zijn: 76% van de bevraagde verpleegkundigen zijn op de hoogte dat bepaalde geneesmiddelen niet mogen gedeeld of geplet worden. Daar tegenover staat dat 24% van de bevraagde verpleegkundigen niet weet dat sommige geneesmiddelen niet mogen gedeeld of geplet worden. Verondersteld wordt dat zij er van uit gaan dat alle geneesmiddelen mogen gedeeld of geplet worden (figuur 6). Aansluitend werd, met behulp van een open vraag, bevraagd wat de respondenten concreet weten over het delen en pletten van orale geneesmiddelen. Antwoorden kan enkel wanneer men weet heeft van het gegeven dat niet alle geneesmiddelen mogen gedeeld of geplet worden (= 76% van de bevraagde respondenten [n=63]). De verzamelde - Geneesmiddelentabletten met een coating en filmomhulde tabletten mogen we niet pletten en delen (7 respondenten) - Sublinguale geneesmiddelen mogen niet geplet worden - Aantasting van maagwand / maagslijmvlies (4 respondenten) - Aantasting van slokdarm - Geneesmiddelentabletten met verlengde vrijstelling niet pletten (2 respondenten) - Geneesmiddelentabletten met vertraagde vrijstelling niet pletten (3 respondenten) - Verminderde werking, geen werking of verstoorde werking van het geneesmiddel bij pletten (17 respondenten) - Opname van het geneesmiddel gebeurt niet correct bij pletten. Door inwerken van speeksel of maagsappen verliezen de bestanddelen hun werking (2 respondenten) - Er is een interactie mogelijk bij het tegelijkertijd mengen van verschillende andere geneesmiddelen (2 respondenten) - Er zijn meer smelttabletten om te voorkomen dat men te veel geneesmiddelen zou pletten (2 respondenten) 30

35 - Bepaalde capsules mogen niet opengedaan worden in verband met de inwerking op het maagzuur - Geneesmiddelen die voorzien zijn van een breekgleuf mogen gedeeld worden, zo niet = niet delen (3 respondenten) - Enkel geneesmiddelen die ook verkrijgbaar zijn in siropen mogen niet geplet worden - Ik weet dat bepaalde geneesmiddelen niet mogen gedeeld of geplet worden, maar ik weet niet om welke geneesmiddelen het gaat - Ik weet dat bepaalde geneesmiddelen niet mogen gedeeld of geplet worden. Maar ik zoek het op in de bijsluiter en deel of plet niet wanneer ik niet zeker ben Figuur 7 laat toe te zien hoe de bevraagde verpleegkundigen het delen, het pletten en het toedienen van een geneesmiddel via een maagsonde in relatie tot elkaar brengen. Niet alle geneesmiddelen die mogen gedeeld worden, mogen ook geplet worden (zie 1.4.3). Toch denken 25% van bevraagde verpleegkundigen het tegenovergestelde. Het merendeel, 48% maar nog steeds minder dan de helft van de respondenten, weet dat dit bij sommige geneesmiddelen wel kan maar bij andere geneesmiddelen dan weer niet. (i) % ja % nee % bij sommige GM wel andere GM niet % geen idee 48% 43% 44% 40% 25% 27% 14% 13% 8% 10% 14% 14% delen = pletten (i) pletten = delen (ii) pletten = toedienen via sonde (iii) FIGUUR 7: Percentage van de bevraagde verpleegkundigen met antwoorden naar de items: delen is pletten (i) n=63, pletten is delen (ii) n=63 en pletten is toedienen via sonde (iii) n =63. Ook niet alle geneesmiddelen die mogen gedeeld worden, mogen geplet worden (zie 1.4.3). Hier denken 43% van respondenten het tegenovergestelde. 40% van de respondenten weet dat dit bij sommige geneesmiddelen wel kan maar bij andere geneesmiddelen dan ook weer niet. (ii) De laatste vraag van deze items bevraagt of alle geneesmiddelen die mogen geplet worden ook via een maagsonde mogen toegediend worden. Voorgaande studie leert ons dat dit niet zo is (zie 1.4.3). 44% van de respondenten denkt dat alle geneesmiddelen die mogen geplet worden ook mogen toegediend worden via een maagsonde. 27% zegt dat sommige geplette geneesmiddelen wel mogen toegediend worden via een maagsonde en andere geneesmiddelen dan weer niet. (iii) 31

36 KENNIS EN DESKUNDIGHEID IN RELATIE TOT HET WETTELIJKE KADER In het hoofdstuk aangaande de wetgeving wordt gekeken hoeveel van de bevraagde respondenten kennis hebben omtrent de noodzaak van een medisch voorschrift wanneer geneesmiddelen gedeeld of geplet worden. De resultaten tonen dat 18% van de respondenten weet of vermoedt dat de wetgeving een medisch voorschrift vereist. De overige 82% van de bevraagde respondenten denkt dat er geen medisch voorschrift nodig is (41%) of heeft geen idee van wat hen gevraagd wordt (41%). (figuur 8) medisch voorschrift nodig? n=63 ja nee geen idee 41% 18% 41% Er wordt ook gevraagd wat de respondent denkt over de wetgeving, meer bepaald wat de wetgeving zegt, inzake het delen en pletten van orale geneesmiddelen (het betreft een open FIGUUR 8: Het wel of niet nodig hebben van een medisch voorschrift voor het delen of pletten van een geneesmiddel. vraag met de mogelijkheid tot het aanvinken van geen idee ). De vraag wordt door 97% van de respondenten behandeld (n=63), 3% laat de vraag oningevuld. Onder de respondenten die de vraag invullen, schrijft 78% dat ze geen idee hebben omtrent de wetgeving, 19% schrijft een open antwoord. Deze open geschreven antwoorden zijn: - Verpleegkundige is zelf verantwoordelijk wanneer hij of zij geneesmiddelen plet uit eigen initiatief (3 respondenten) - Wetgeving zegt voorbereiden = B2 handeling = R/ van arts nodig - Men dient steeds de bijsluiter en het compendium te raadplegen bij onwetendheid of twijfel (2 respondenten) - Enkel op advies van arts (3 respondenten) - Enkel delen en pletten op advies van de arts of de apotheker - Strafbaarheid op veroorzaakte schade ten gevolge van onbedachtzaam toedienen van medicatie in het bijzonder wanneer deze een gevolg is van medicatie die verkeerd werd toegediend. Patiënt versus verpleegkundige is in vertrouwensrelatie gebaseerd op kennis van het beroep - Bijsluiter dient gevolgd te worden KENNIS EN DESKUNDIGHEID IN RELATIE TOT HET RAPPORTEREN Een volgend item in de bevraging betrof rapportage in het verpleegdossier. Hier werd nagegaan hoeveel van de bevraagde respondenten rapporteert, wanneer deze een geneesmiddel delen of pletten. Onderstaande weergave (figuur 9) toont aan dat 74% van de bevraagde respondenten niet rapporteert wanneer deze een geneesmiddel deelt of plet. 10% doet dit wel en 16% doet dit soms. In een volgende, open vraag, kon men duiden waarom men dit soms doet. Wanneer doet men dit wel en wanneer niet? 32

37 % van rapportage na het delen op pletten van een geneesmiddel n=63 ja nee soms 16% 10% Onderstaande antwoorden, uit de open vraag, werden genoteerd: - Enkel wanneer patiënt slikproblemen heeft, rapportage voor advies aan collega s (4 respondenten) - Enkel wanneer er door bepaalde omstandigheden, van wel naar niet pletten van medicatie of omgekeerd gegaan wordt - Enkel rapporteren indien er een speciale procedure moet gevolgd worden 74% FIGUUR 9: Percentage van rapportage door de bevraagde respondenten KENNIS EN DESKUNDIGHEID IN RELATIE TOT DE UITVOERING % 'hoe' een geneesmiddel geplet wordt n=63 alle GM tezamen in één recipiënt ieder GM afzonderlijk % 'wat' men doet met een niet gebruikte helft van een geneesmiddel n=63 6% de andere helft wordt niet bewaard 46% 94% de andere helft wordt bewaard voor een volgende gift 54% FIGUUR 10: percentage van het hoe de bevraagde respondenten en geneesmiddel pletten. FIGUUR 11: percentage van wat de bevraagde respondenten doen met de andere, niet gebruikte, helft van een geneesmiddel wanneer gedeeld. Beide figuren (figuur 10 & 11) illustreren twee belangrijke items, die berusten op kennis en deskundigheid, aangaande de uitvoering van het delen en pletten van orale geneesmiddelen. Figuur 10 toont dat 94% van de bevraagde respondenten alle geneesmiddelen tezamen in één recipiënt pletten, 6% doet dit niet. Wanneer er gekeken wordt naar wat men doet met een niet gebruikte helft van een geneesmiddel (figuur 11) valt een bijna gelijke verdeling van de figuur op. 54% van de bevraagde respondenten bewaart de andere helft van een geneesmiddel voor een andere gift, 46% van de respondenten bewaart de andere helft niet. 33

38 KENNIS EN DESKUNDIGHEID IN RELATIE TOT ENKELE GEÏLLUSTREERDE GENEESMIDDELEN Bij wijze van afsluiten van de vragenlijst werd over 10 geneesmiddelen bevraagd naar deelbaarheid, pletbaarheid en de mogelijkheid tot het eventueel toedienen van het geneesmiddel via een maagsonde (tabel 12). De keuze voor de bevraagde geneesmiddelen werd gemaakt op basis van enerzijds bijzondere kenmerken die deelof pletbaarheid van het geneesmiddel kunnen identificeren (bijvoorbeeld een geneesmiddel met het achtervoegsel chrono of retard ). Anderzijds is er gekeken of de gekozen geneesmiddelen voorkomen in de spoedkast van alle bevraagde verpleegeenheden. Onderstaande tabel illustreert de resultaten van de bevraging. Ter verduidelijking worden de correcte antwoorden in het rood aangeduid (VZA, s.a.). TABEL 12: Voorstelling van de bevraagde geneesmiddelen in functie van deelbaarheid, pletbaarheid en de mogelijkheid tot toedienen via sonde, met per kolom het percentage antwoorden van de respondenten. Ter verduidelijking is het rood aangeduide percentage het correcte antwoord (VZA, s.a.). GENEESMIDDEL DELEN PLETTEN TOEDIENEN VIA SONDE wel niet geen idee wel niet geen idee wel niet geen idee Cardioaspirine 100 mg. Depakine Chrono 300 / 500 mg. Tegretol CR 200 / 400 mg. Temesta Expedit 1 / 2,5 mg. Asaflow 80 / 160 mg. Diphantoïne 100 mg. AugmintinRetard 1 gr. Losec MUPS 20 / 40 mg. Plavix 75 mg. Amlor 5 / 10 mg. n=63 n=63 n=63 52% 32% 16% 100% 52% 32% 16% 100% 65% 16% 19% 100% 60% 29% 11% 100% 60% 29% 11% 100% 51% 28% 21% 100% 60% 18% 22% 100% 60% 18% 22% 100% 43% 20% 37% 100% 65% 16% 19% 100% 65% 16% 19% 100% 22% 57% 21% 100% 38% 43% 19% 100% 38% 43% 19% 100% 54% 13% 33% 100% 68% 16% 16% 100% 68% 16% 16% 100% 67% 11% 22% 100% 57% 32% 11% 100% 57% 32% 11% 100% 52% 22% 26% 100% 37% 49% 14% 100% 37% 49% 14% 100% 56% 25% 19% 100% 52% 24% 24% 100% 52% 24% 24% 100% 56% 16% 29% 100% 18% 64% 18% 100% 18% 64% 18% 100% 51% 19% 30% 100% Er werd gekozen om de resultaten in tabelvorm weer te geven, en niet, dit wegens te extensief, ieder geneesmiddel afzonderlijk, naar de gegeven antwoorden door de bevraagde respondenten, te bespreken. Het gebruik van deze tabel biedt de mogelijkheid om op een overzichtelijke manier en per handeling het percentage van antwoorden per geneesmiddel te bekijken en inzicht te verwerven over de kennis van de bevraagde respondenten in de materie. De, in het geel gekaderde, percentuele resultaten (n=63) verduidelijken dat minder dan de helft van de bevraagde respondenten een correct antwoord geeft. Overigens ligt, in het algemeen, het percentage respondenten dat correct antwoordt laag. 34

39 3.2.3 NOOD AAN HULPMIDDELEN Ervaart de verpleegkundige nood aan hulpmiddelen om diens kennis en deskundigheid bij te staan wanneer deze orale geneesmiddelen deelt of plet? Naast het meten van de kennis, deskundigheid en attitude willen we ook meten of de verpleegkundigen nood hebben aan hulpmiddelen. Dit kan enerzijds in een besluit afgeleid worden uit voorgaande vragen met betrekking tot kennis en deskundigheid. Maar anderzijds kan het stellen van onderstaande gerichte vragen, waarbij de respondenten rechtstreeks bevraagd worden naar gekende hulpmiddelen en naar hun eigen ervaringen inzake de noodzaak aan hulpmiddelen, evengoed een duidelijk beeld schetsen met betrekking tot een eventuele noodzaak aan hulpmiddelen en het besluit vervolledigen. Allereerst werd de vraag gesteld of men beroep doet op hulpmiddelen of bronnen om de deel- en pletbaarheid van geneesmiddelen te achterhalen. Daaropvolgend werden enkele hulpmiddelen en bronnen voorgesteld en werd de respondenten gevraagd welke zij van deze consulteren. Onder de vorm van een open vraag werd ook bevraagd welke hulpmiddelen en bronnen de respondenten kennen, al was het maar van naam, om de deel- of pletbaarheid van een geneesmiddel te identificeren en/of alternatieven aan te bieden. % VPK met kennis van hulpmiddelen / bronnen n=63 kennis van hulpmiddelen / bronnen GEEN kennis van hulpmiddelen / bronnen % VPK die beroep doen op bronnen of hulpmiddelen n=63 ja nee 38% 62% 43% 57% FIGUUR 12: Percentage respondenten met kennis over het bestaan van hulpmiddelen / bronnen. FIGUUR 13: Percentage van respondenten die beroep doen op hulpmiddelen of bronnen. Figuur 12 toont aan dat 62% van de bevraagde respondenten kennis heeft over het bestaan van hulpmiddelen en bronnen om de deel- en pletbaarheid van orale geneesmiddelen te identificeren. Daar tegen over staat dat 38% van de bevraagde respondenten geen hulpmiddelen of bronnen kent. Figuur 13 illustreert dat 57% van de bevraagde respondenten beroep doen op hulpmiddelen of bronnen om de deel- en pletbaarheid van orale geneesmiddelen te identificeren. 43% doet dit niet. Wanneer beide grafieken in relatie tot elkaar gebracht worden, valt op dat 5 % onder de bevraagde respondenten kennis heeft over het bestaan van hulpmiddelen en bronnen om de deel- en pletbaarheid van orale geneesmiddelen te identificeren maar er geen beroep op doet. 35

40 % geconsulteerde hulpmiddelen / bronnen 48% 33% 13% 21% 32% 14% 0% collega's n=63 arts n=63 ziekenhuisapotheker n=63 bijsluiter n=63 compendium /gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium n=63 databases n=63 andere n=63 FIGUUR 14: Percentage van de geconsulteerde hulpmiddelen / bronnen door de bevraagde respondenten Wanneer er enkele hulpmiddelen en bronnen voorgesteld worden met een richtingsvraag naar welke hulpmiddelen en bronnen geconsulteerd worden (figuur 14), valt op dat de meeste respondenten (48%) het compendium samen met het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium verkiezen om hun informatie te verlenen. Daarnaast wordt er ook door veel respondenten beroep gedaan op collega s (33%) en de bijsluiter van het geneesmiddel (32%). De minderheid verkiest om informatie te verkrijgen via de ziekenhuisapotheker (21%), de arts (13%) of via databases (14%). Er zijn geen andere bronnen gekend, naast deze die bovenstaand in figuur 14 benoemd worden. 73% de noodzaak aan hulpmiddelen ja nee 94% 95% 78% 27% 22% 6% 5% algemeen tekort n=63 (i) tekort op het werkveld n=63 (ii) beschikbaar stellen van informatie op het werkveld n=63 (iii) bijscholing noodzakelijk n=63 (iv) FIGUUR 15: De noodaak aan hulpmiddelen. Op basis van enkele gerichte vragen werd er gevraagd of de respondent (i) een algemeen tekort ervaart aan hulpmiddelen om de deelbaarheid of de pletbaarheid van een geneesmiddel te bepalen en om de mogelijkheid tot het toedienen van het geneesmiddel via een maagsonde te identificeren. Maar ook of de respondent (ii) een tekort ervaart op zijn werkveld. 36