Wensenformulier van:

Transcriptie

1 Wensenformulier van: Lage Huis CS Beesd Info: Meldingen: Pagina 1

2 Inleiding wensenformulier pagina 3 Thanatopraxie pagina 3 Persoonlijke gegevens pagina 4 Burgerlijke staat pagina 4 Gegevens ouders (indien van toepassing) pagina 4 Donorcodicil/pacemaker/defibrillator/ testament pagina 5 Wensenformulier besproken met pagina 5 Begraven, cremeren of lichaam ter beschikking pagina 5 stellen aan de medische wetenschap Verzekeringen pagina 6 Wat te doen na overlijden Wie als eerste waarschuwen pagina 6 (Huis)arts waarschuwen pagina 7 Uitvaart en plechtigheid laten verzorgen door pagina 7 Laatste verzorging pagina 7 Kleding pagina 8 Opbaring pagina 8 Kist, of andere omhulsel pagina 9 Rouwkaarten en ontwerp rouwkaart pagina 10 Advertenties pagina 11 Condoleance pagina 11 en 12 Bloemen pagina 13 Vervoer pagina 13 en 14 Kerkelijke uitvaart pagina 14 en 15 Niet kerkelijke uitvaart pagina 15 De afscheidsbijeenkomst moet geleid worden door pagina 15 en 16 Inhoud afscheidsplechtigheid kerkelijke en niet kerkelijke pagina 16 en 17 De begrafenis Begraafplaats pagina 17 en 18 Grafmonument pagina 18 De crematie Crematorium pagina 19 As bestemming pagina 19 en 20 Dragers pagina 20 Na afloop van de plechtigheid pagina 21 Catering pagina 21 Dankbetuiging pagina 21 en 22 Testament pagina 22 Executeur testamentair pagina 23 en 24 Belangrijke instanties pagina 24 en 25 senlijst pagina 26 Uw toevoegingen op dit document pagina 27 Bijlages pagina 28 Ondertekening indien van toepassing met aanwezigen pagina 29 Pagina 2 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

3 Inleiding Uitvaartverzorging Rivierenland U wilt alles goed geregeld hebben dus waarom niet uw eigen afscheid. Of u nu nog jong en gezond bent of al wat ouder, het is in ieder geval goed om uw eigen ideeën rond uw uitvaart een keer helder op papier te zetten. Wie moet wat doen? Waar liggen alle belangrijke gegevens? Hebt u een lijst met adressen van mensen die gewaarschuwd en/of uitgenodigd moeten worden? Hoe wilt u uw laatste afscheid vorm geven? Als u alle informatie over uw uitvaart helder op papier zet, doet u uw nabestaanden een groot plezier. Als de tijd daar is, zullen ze zich dat waarschijnlijk niet eens realiseren. Maar achteraf, als er weer wat rust is, zijn uw nabestaanden u vast heel dankbaar dat al ruim voor uw overlijden alles goed voor hen hebt geregeld. U kunt er voor kiezen om dit wensenformulier met iemand te bespreken of het bij uw papieren te bewaren zodat het na uw overlijden geraadpleegd kan worden. U kunt op onze site meer informatie vinden om tot een besluitvorming te komen. En ik ben u graag van dienst om in een persoonlijk gesprek verdere uitleg te geven of ideeën aan de hand te doen. Thanatopraxie Thanatopraxie is het tijdelijk conserveren van het menselijk lichaam na het overlijden. De ontbinding en bacteriegroei worden geremd, waardoor de overledene toonbaar blijft. De typische donkere vlekken verdwijnen, de huid krijgt een normale kleur en het lichaam een natuurlijke vorm. Zonder koeling blijft het lichaam bij normale temperaturen in die toestand bewaard tot het moment van de uitvaart. Uiterlijk tien dagen na de behandeling zal het natuurlijke ontbindingsproces op gang komen. Thanatopraxie maakt een waardig afscheid mogelijk. Het zien en herinneren van de overledene zijn belangrijk voor het rouwproces. Het wordt door nabestaanden als moeilijk te verwerken ervaren als zij hun dierbare niet meer kunnen zien. Dat kan gebeuren als er bijvoorbeeld familie van verder weg (buitenland) moet komen óf als de ontbinding versneld wordt door de lichaamsconditie, het ziekteproces of omgevingsfactoren. Dankzij thanatopraxie krijgt de overledene weer een natuurlijke uitstraling. Familie en vrienden kunnen in rust bij hun geliefde zijn zonder dat de aanblik afschrikt. Kiezen nabestaanden voor opbaring thuis om hun dierbare bijvoorbeeld zolang mogelijk in vertrouwde omgeving te hebben? Koeling is dan niet nodig en apparatuur hoeft niet geplaatst te worden, waardoor ook het geruis van bijvoorbeeld een koeling niet hoorbaar is. Zelfs het opbaren op een bed of divan is mogelijk, omdat lichaamsvochten en geuren niet vrijkomen en de bacteriegroei tijdelijk stilstaat. Daardoor is de hygiëne gewaarborgd. In sommige landen passen uitvaartverzorgers alleen al om die reden de tijdelijke conservering toe. Pagina 3 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

4 Persoonlijke gegevens Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum Geboorteplaats Postcode / Plaats Telefoonnummer Mobiele nummer adres Burgerlijke staat o Alleenstaand o Samenwonend met o Gehuwd met o Eerder gehuwd met o Weduwe/weduwnaar van o Gescheiden van Nationaliteit Godsdienst BSN : : : : : : : : : Gegevens ouders (indien van toepassing): Achternaam vader Voorna(a)m(en) Achternaam moeder Voorna(a)m(en) : : : : Pagina 4 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

5 Donorpasje aanwezig: ja / nee* Testament opgemaakt: ja / nee* In mijn lichaam bevindt zich: wel / geen* defibrillator In mijn lichaam bevindt zich: wel / geen* pacemaker Ik heb dit wensenformulier besproken met: Postcode / Plaats Telefoonnummer Mobiele nummer adres Hieronder kunt u aangeven voor welke keuze u kiest. o Begraven o Gecremeerd wel / geen* Thanatopraxie wel / geen* Thanatopraxie o Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap. De gegevens van het ziekenhuis met wie ik de overeenkomst heb afgesloten zijn (zie overeenkomst, copy als bijlage toegevoegd): ziekenhuis :. :. Postcode / Plaats :... Telefoonnummer :... o Als mijn lichaam geaccepteerd wordt, dan wil ik graag nog een afscheidsdienst dienst zoals ik heb aangegeven in dit wensenformulier o Wanneer mijn lichaam NIET wordt geaccepteerd wil ik: o Een begrafenis o Een crematie wel / geen* Thanatopraxie wel / geen* Thanatopraxie *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 5 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

6 Verzekering: o Ik heb een kapitaal / natura* uitvaartverzekering Polisnummer: bij: o Ik heb een kapitaal / natura* uitvaartverzekering Polisnummer: bij: o Ik heb een levens / risico verzekering Polisnummer: bij: o Zie copy bijlage(s) / bij bijzonderheden Wat te doen na een overlijden? Wie als eerste waarschuwen: Relatie Postcode / Plaats Telefoonnummer Relatie Postcode / Plaats Telefoonnummer Relatie Postcode / Plaats Telefoonnummer *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 6 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

7 De (huis)arts waarschuwen. Uitvaartverzorging Rivierenland Postcode / Plaats Telefoonnummer De (huis)arts komt direct om het overlijden vast te stellen. De arts geeft de verklaring van overlijden af. Vervolgens wordt contact opgenomen met de door u gekozen uitvaartbegeleider. Deze komt om de uitvaart samen met uw naasten te regelen. Uitvaart / plechtigheid laten verzorgen door: o Uitvaartverzorging Rivierenland, mevrouw T.J.M Douma-Post Lage Huis 43, 4153 CS BEESD, Telefoonnummer: o Anders, namelijk: Postcode / Plaats Telefoonnummer Laatste verzorging Ik wil verzorgd worden door: o De uitvaartbegeleider o Familie samen met de uitvaartbegeleider o Thuiszorg (als u hier al gebruik van maakte) Pagina 7 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

8 Kleding o Voorkeur o Bijzondere wensen (bril, sieraden, haar, make-up e.a.) Opbaring Ik wil opgebaard worden: o thuis op bed o thuis in de kist o In een rouwcentrum o In een familiekamer indien beschikbaar Rouwcentrum Postcode / Plaats Telefoonnummer o Anders, namelijk Pagina 8 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

9 Kist (of ander omhulsel) o Kist van: o Spaanplaat met houtfineer o Massief hout o Populieren o Eiken o Vuren o Beuken o Steigerplanken Opmerking: de vurenhouten kist is goed te beschilderen, de kist van spaanplaat kist is goed in elke gewenste kleur te spuiten o Anders, namelijk o Lijkwade Soort stof o Mand o Bamboe o Pandanus o Bananenblad o Wilgenteen o Pine o Kleur Pagina 9 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

10 Rouwkaarten o Er worden wel rouwkaarten verstuurd. Aantal ca.: o Rouwkaart na uitvaart verzenden (bij uitvaart in besloten kring) o Er worden geen rouwkaarten verstuurd Ontwerp rouwkaarten o Geen wensen o Ontwerp bekent, zie bijlage o Afbeelding o Overig (lettertype, kleur etc.) o Vermelden bedanken zorginstelling, dokter etc. o Vermelden overleden partner met / zonder* overlijdensdatum o Vermelden overleden naasten o Vermelden huisdier(en) o Tekstvoorstel o Zie bijlage *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 10 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

11 Advertenties o Geen advertentie(s) o Advertentie(s) in de volgende krant(en) o Tekst van rouwkaart overnemen o Andere tekst namelijk: o Zie bijlage Afscheid Condoleance Mijn voorkeur gaat uit naar: o condoleren aan huis o condoleren in rouwcentrum Postcode / Plaats Telefoonnummer Pagina 11 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

12 o alleen schriftelijk condoleren o geen condoleance o Achtergrondmuziek eventueel met beelden ja / nee*. Zo ja, dan heeft de volgende muziek mijn voorkeur: o Iedereen moet in de gelegenheid zijn afscheid van mij te nemen (kist open) o Alleen degenen die gevraagd worden, mogen afscheid nemen (kist open) o Afscheid met de kist dicht o Voor iedereen o Voor overige belangstellenden o Anders *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 12 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

13 Bloemen o Ik wil wel bloemen: soort/kleur o Ik wil geen bloemen; wel / niet* op de kaart vermelden o In plaats van bloemen collecte voor instelling / organisatie (advies is om dit op de kaart te vermelden): o Anders Vervoer Ik wil graag op de volgende manier vervoerd worden: o Rouwauto o Zwart o Grijs o Bordeauxrood o Blauw o Wit o Uitvaart bus o Uitvaartmotor (zijspan) o Uitvaartfiets o Uitvaartcaravan *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 13 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

14 o Rouwkoets met o Zwarte paarden o Witte paarden o Loopkoets o Uitvaarttruck o Anders Volgauto s o Wel volgauto( s) o Geen volgauto( s) Kerkelijke uitvaart Geloof Voorganger Te bereiken op telefoonnummer: De afscheidsdienst wordt gehouden in o Kerk o Aula o Elders Postcode / Plaats Telefoonnummer Pagina 14 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

15 Inhoudelijke wensen, bijvoorbeeld. ten aanzien van liederen, schriftlezing, kaarsen en dergelijke Wilt u gebruik maken van o Organist, o Koor, o Anders Niet-kerkelijke uitvaart o Ik wil een afscheidsbijeenkomst en die moet gehouden worden in Postcode / Plaats Telefoonnummer De afscheidsbijeenkomst moet geleid worden door o Familie o De uitvaartverzorger o Funerair spreker Pagina 15 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

16 o Anders o Ik wil geen afscheidsbijeenkomst Inhoud afscheidsplechtigheid bij kerkelijk en niet kerkelijke Muziekstuk(ken) eventueel met beelden 1: _ 2: _ 3: _ 4: _ 5: _ o Geen muziek Spreker(s) 1: _ 2: _ 3: _ 4: _ 5: _ o Geen spreker(s) Andere rituelen 1: _ 2: _ 3: _ 4: _ Pagina 16 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

17 o Geen rituelen o Besloten kring o Voor iedereen toegankelijk Begrafenis Ik wil begraven worden op begraafplaats Postcode / Plaats Telefoonnummer o Algemeen graf (een graf waarin meerdere mensen worden begraven, die los van elkaar staan) o Graf met uitsluitend recht (eigen graf voor 20 of 30 jaar) o Bestaand graf; bij (naam): o Grafnummer o worden begraven in een (eigen) grafkelder. o worden begraven in een natuurgraf. Ik wil dat de kist o Helemaal daalt o Helemaal niet daalt o Daalt tot bovenkant aarde (maaiveld) Pagina 17 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

18 Grafmonument (begrafenis) Toe te voegen tekst op bestaand grafmonument o Grafmonument bestellen bij steenhouwer Postcode / Plaats Telefoonnummer o Voorkeuren grafmonument Pagina 18 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

19 Crematie Ik wil gecremeerd worden in crematorium Postcode / Plaats Telefoonnummer o Ik wil wel / niet* begeleid worden door mijn naaste(n) naar de oven (niet bij elk crematorium mogelijk). As bestemming o Bijzetten o Verstrooien Postcode / Plaats Telefoonnummer o Op zee o In ballon o Eigen locatie Postcode / Plaats Telefoonnummer *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 19 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

20 o Urnentuin bij crematorium Uitvaartverzorging Rivierenland Postcode / Plaats Telefoonnummer o Urnengraf / urnenmuur / bestaand graf* op begraafplaats Postcode / Plaats Telefoonnummer Nummer graf / nis o Mijn as ter beschikking stellen aan mijn nabestaanden o wordt verwerkt in een sieraad / herinneringsvoorwerp* voor mijn nabestaanden. o Anders Dragers o Ik wil gebruikmaken van dragers van de uitvaartverzorger o Ik wil gedragen worden door: *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 20 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

21 Na afloop van de plechtigheid o Ik wil een samenkomst na de uitvaart in de aula van de begraafplaats o Ik wil een samenkomst na de uitvaart in de koffiekamer van het crematorium o Ik wil een samenkomst na de uitvaart op een andere locatie, namelijk Postcode / Plaats Telefoonnummer Catering Ik wil tijdens de samenkomst na de uitvaart: o Koffie/thee met cake o Koffietafel o Wijn/bier met hapjes o Anders Dankbetuiging o Dankbetuiging versturen o Bidprentje versturen o Tekst Pagina 21 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

22 Testament U kunt gekozen hebben voor een testament, waarin uw wensen op financieel gebied zijn vastgelegd. In het geval van voogdij is het ook belangrijk een testament op te laten maken. Een testament is opgemaakt door de notaris, die het ook bewaart. De inhoud van het testament blijft geheim tot na uw overlijden. Wanneer het testament belangrijke informatie bevat aangaande de uitvoering van uw uitvaart, is het raadzaam de uitvaartverzorger in de gelegenheid te stellen contact op te nemen met de betreffende notaris. Met betrekking tot het opstellen van uw testament kunt u altijd informeren bij een notaris van uw keuze. o Wel een testament bij notaris Postcode / Plaats Telefoonnummer Bijzonderheden o Geen testament Pagina 22 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

23 Executeur testamentair De executeur testamentair is degene die verantwoordelijk is voor de afwikkeling van de erfenis. Een executeur testamentair wordt aangewezen in een testament. Dit kan één van de erfgenamen zijn, maar het kan ook een buitenstaander zijn. Vaak wordt voor een executeur testamentair gekozen wanneer er geen naasten zijn die geschikt zijn om de erfenis af te handelen. De rechten en de plichten van de executeur testamentair staan vermeld in een testament. De rechten: De executeur testamentair krijgt het beheer over de bezittingen. De plichten: De executeur testamentair moet de gehele erfenis zo goed mogelijk afwikkelen. Voor de verdeling van de goederen van de erfenis aan de erfgenamen heeft de executeur testamentair de medewerking van de erfgenamen nodig. Als de erfenis is afgewikkeld moet hij/zij voor zijn/haar werkzaamheden verantwoording aan de erfgenamen afleggen. o Ik wijs aan als executeur testamentair: Postcode / Plaats Telefoonnummer Mobiele nummer adres Postcode / Plaats Telefoonnummer Mobiele nummer adres Pagina 23 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

24 Postcode / Plaats Telefoonnummer Mobiele nummer adres Belangrijke instanties Mijn accountant/ boekhoudkantoor is Postcode / Plaats Telefoonnummer Mijn belastingzaken worden behandeld door: Postcode / Plaats Telefoonnummer Mijn verzekeringen worden behandeld door: Postcode / Plaats Telefoonnummer Postcode / Plaats Telefoonnummer Pagina 24 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

25 Mijn bankrelaties: Postcode / Plaats Telefoonnummer Postcode / Plaats Telefoonnummer Andere belangrijke instanties: Pagina 25 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

26 senlijst Denkt u bij het samenstellen van de adressenlijst ook aan de vereniging(en) waar u lid van bent: - het kerkgenootschap (dominee, pastoor, bezoekouderling e.a.) - de huisarts - de tandarts - de thuiszorg - de buren - vrienden - familie van (schoon)kinderen - zakelijke relaties (boekhoudkantoor, garage etc.) - kaarten voor kinderen en kleinkinderen. Houd de adressenlijst die u bewaart actueel. o De adressenlijst bewaar ik: o Op de computer in bestands map: Wachtwoord o In een map, ligt in: o Is bijgevoegd bij het wensenformulier o Stellen mijn nabestaanden samen Pagina 26 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

27 Uw toevoegingen op dit document Pagina 27 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

28 Bijlagen (copy): o Ja, denk aan o senlijst o Trouwboekje o Donorcodicil o Kopie ID/paspoort o Polissen o Nee De volgende bijlage(s) zijn toegevoegd en voorzien van een paraaf: Pagina 28 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf

29 NIET gebruikte regels doorhalen en alle bijlages voorzien van paraaf of handtekening en voorletters + achternaam. Ik, ondergetekende: Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Postcode / Plaats Ik herroep alle eerder door mij gemaakte wensenformulier(en) en / of wilsbeschikking(en), indien en zover die in strijd zijn met wat ik hierboven bepaald heb. Ik wens dat wordt gehandeld zoals ik hierboven heb aangegeven, voor zover mogelijk en wettelijk is toegestaan. Aldus door mij geheel eigenhandig geschreven en ingevuld, gedagtekend en ondertekend. Plaats: Datum:. Handtekening :..... Bij het opmaken was / waren* de volgende perso(o)n(en) aanwezig: Voorletter(s) + : Voorletter(s) + : Voorletter(s) + : Handtekening: Handtekening: Handtekening: *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 29 van 29 Voorletter(s) achternaam Paraaf