Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink

Transcriptie

1 Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink Wilsbeschikking van: Herikhof AM Leusden Telefoon:

2

3 In de wilsbeschikking kunt u vastleggen hoe u wilt dat uw afscheid verloopt en wie dit voor u zal gaan verzorgen. Nuttig voor uzelf, maar zeker ook voor uw familie en vrienden. Het komt regelmatig voor dat uw nabestaanden niet weten wat de laatste wensen zijn van de overledene. Deze wilsbeschikking is geen testament. Daarvoor kunt u terecht bij een notaris. Wat kunt u hierin vastleggen? Uw persoonlijke gegevens Uw wensen betreft het laatste afscheid Mocht u nog vragen hebben, of zijn zaken voor u onduidelijk of onbekend, neemt u dan met ons contact op en dan proberen wij uw vragen te beantwoorden. Wij wensen u sterkte toe bij het invullen van deze wilsbeschikking. Met vriendelijke groet, Jenny Veenendaal 3

4 Persoonlijke gegevens en wensen voor mijn begrafenis Achternaam :... Voorna(a)m(en) :... Geboortedatum :... Geboorteplaats :... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... Nationaliteit :... Burgerlijke staat : gehuwd / ongehuwd / weduwe / weduwnaar / gescheiden van / met Achternaam :... Voorna(a)m(en) :... Geboortedatum :... Geboorteplaats :... Datum en plaats huwelijk :... Kinderen : Ja / Nee Aantal:... Telefoonnummer :... Gegevens ouders: Achternaam vader :... Voorna(a)m(en) :... Achternaam moeder :... Voorna(a)m(en) :... 4

5 Bericht van mijn overlijden moet direct doorgegeven worden aan: Christelijke Begrafenisverzorging J.Veenendaal-Meilink Leusden Telefoon: Onderstaand de gegevens van degene die zorg zal dragen, van wat ik in deze wilsbeschikking heb beschreven, met betrekking tot mijn begrafenis. Ik vertrouw erop dat, deze persoon naar eer en geweten mijn laatste wil zal laten uitvoeren door: Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink Naam :... Voorna(a)m(en) :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... Woonplaats en adres :... Telefoonnummer :... adres :... BSN-nummer :... Tenaamstelling graf Het bestaande graf staat op naam van: Achternaam :... Voorna(a)m(en) :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... BSN-nummer :... Telefoonnummer :... adres :... 5

6 Het bestaande graf wordt overgeschreven op naam van: Achternaam :... Voorna(a)m(en) :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... BSN-nummer :... Telefoonnummer :... adres :... Het nieuwe graf komt op naam van: Achternaam :... Voorna(a)m(en) :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... BSN-nummer :... Telefoonnummer :... adres :... 6

7 Ik wil begraven worden op begraafplaats :... te... o In een algemeen graf o In een nieuw te kopen eigen (familie)graf o In een bestaand familiegraf o Afdeling:... vak:... nummer:... Ik wil dat de kist tijdens de plechtigheid: o Helemaal daalt o Daalt tot het maaiveld o Niet daalt o Ik wil wel een gedenkteken o Ik wil geen gedenkteken o Ik wil een eenvoudige houten kist o Ik wil een massief eiken kist o Ik wil een luxe kist Ik wil opgebaard worden: o In een rouwcentrum o In het verzorgingshuis o Thuis o Met bezoek, voor familie en belangstellenden o Met bezoek, uitsluitend voor familie o Zonder bezoek. De kist moet direct gesloten worden Rouwcirculaires: o Wel verzenden o Achteraf verzenden o Niet verzenden Dankbetuigingen: o Wel verzenden o Niet verzenden 7

8 Advertentie: o Wel plaatsen in:... o Niet plaatsen o Achteraf plaatsen Liturgie: o Ik wil dat er een liturgie (orde van dienst) wordt opgesteld Uitvoering van de begrafenis in aanwezigheid van: o Familie, vrienden en kennissen o Alleen naaste familie o Niemand, ik wil een uitvaart in stilte Mijn levensovertuiging is :... Ik wil dat er een samenkomst wordt o In de... gehouden: o In de aula op de begraafplaats o In een ruimte van het verzorgingshuis o In de aula van het rouwcentrum Naam dominee / pastor / voorganger :... Bloemen o Ja o Nee Ik wens dat mensen in plaats van bloemen een donatie doen aan :... Bank / gironummer :... T.n.v. :... 8

9 Tijdens de plechtigheid en/of rouwdienst in de aula van het rouwcentrum of in de aula op de begraafplaats wens ik dat de volgende muziekstukken/orgelspelen ten gehore worden gebracht (indien mogelijk) : o Ik laat de keuze aan de nabestaanden o Ik laat de keuze aan de dominee/pastor/ voorganger o Ik wil geen muziek Sprekers o Ik wil alleen sprekers van de familie o Ik wil in het geheel geen sprekers o Ik laat de keuze geheel vrij Na de begrafenis o Koffie / thee met koekjes e.d. aanbieden o Koffie(tafel) met broodjes aanbieden o Geen consumpties o Ik heb geen begrafenispolis o Ik heb wel een begrafenispolis Naam maatschappij: Polisnummer:

10 Testament o Ik heb geen testament o Ik heb een testament, dat bewaard wordt door: Naam notaris :... Adres :... Woonplaats :... Datum akte :... Behoudens een notarieel testament, herroep ik hiermede alle eerder door mij schriftelijk, mondeling, of in welke vorm dan ook, gemaakte uiterste wilsbeschikkingen, indien en voorzover die in strijd zijn met hetgeen ik hierna zal bepalen en verklaar deze wilsbeschikking geheel vrijwillig te hebben ingevuld en ondertekend. Overige wensen: Naam :... Plaats :... Datum :... Handtekening :... 10

11

12