Folia veterinaria. Geneesmiddelenbewaking De situatie voor de diergeneeskunde in België. Huidige situatie

Transcriptie

1 Folia veterinaria Geneesmiddelenbewaking De situatie voor de diergeneeskunde in België In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de huidige situatie waarin de geneesmiddelenbewaking zich in België bevindt. Verder wordt er aandacht besteed aan de nodige voorwaarden die het succes van een dergelijke onderneming verzekeren en aan het belang dat elke betrokken partij heeft om haar rol te spelen in het netwerk van de geneesmiddelenbewaking. Huidige situatie Geneesmiddelenbewaking of 'farmacovigilantie' betekent het waken over en het wetenschappelijk beoordelen van ongewenste nevenwerkingen van diergeneesmiddelen die gebruikt worden in de praktijk. De ingezamelde gegevens kunnen worden gebruikt voor het wijzigen van de vergunning voor het in de handel brengen, teneinde de gezondheid en het welzijn van de dieren, evenals de volksgezondheid en het milieu te beschermen. De desbetreffende Europese richtlijn (2001/82/EG) voorziet dat elke lidstaat een eigen farmacovigilantiesysteem tot stand brengt. In België werd de wetgeving over de farmacovigilantie gewijzigd door het KB van 12 maart 2002 ter wijziging van het KB van 3 juli 1969 betreffende de registratie van geneesmiddelen. Voor geneesmiddelen die via de gecentraliseerde procedure werden geregistreerd werken de nationale farmacovigilantiecentra samen met het EMEA (European Medicines Evaluation Agency) (Verordening (EG) Nr. 2309/93). Een specialiteit mag enkel gecommercialiseerd worden nadat ze een vergunning voor het in de handel brengen toegewezen kreeg. Deze vergunning staat borg voor de kwaliteit, de veiligheid en de effectiviteit van het product. De verschillende stappen die tot deze vergunning leiden, vinden plaats in een welbepaald wetenschappelijk en administratief kader. Toch kunnen er zich onverwachte problemen voordoen wanneer het geneesmiddel op de markt is. Het kan gebeuren dat de specialiteit een geringere effectiviteit vertoont dan voorzien op basis van de gegevens uit het registratiedossier die ook opgenomen zijn in de "Samenvatting van de productkenmerken" (SPK), vroeger "Wetenschappelijke Bijsluiter" genoemd. Deze gebrekkige of zelfs onbestaande werking kan schadelijk zijn voor de gezondheid van het dier maar ook voor de volksgezondheid wanneer men deze geneesmiddelen toedient voor het bestrijden van anthropozoönozen of wanneer ze aanleiding geven tot het ontstaan van resistentie. Wat de veiligheid betreft, dient men met een aantal gegevens rekening te houden. Ten eerste brengen ongewenste nevenwerkingen het welzijn van het dier in gevaar en veroorzaken ze economische en morele schade bij de eigenaars. Ten tweede dient men bewust te zijn van de schade in het ruimere kader van de volksgezondheid en het leefmilieu. De mens kan op verschillende wijzen direct of indirect, blootgesteld worden aan middelen voor diergeneeskundig gebruik: onopzettelijke toediening van een middel aan de mens, aanwezigheid van verboden residuen in levensmiddelen van dierlijke oorsprong en aanwezigheid van producten of resten ervan in het leefmilieu.

2 Een aantal begrippen worden door de wetgever gedefinieerd. Een "bijwerking" is" een reactie die schadelijk en onbedoeld is en die optreedt bij een dosis die normaal bij dieren voor de profylaxis, diagnose of behandeling van een ziekte of voor de wijziging van een fysiologische functie worden gebruikt". De term "bijwerking bij de mens" wordt omschreven als: "een reactie die schadelijk en onbedoeld is en die na blootstelling aan een geneesmiddel voor diergeneeskundig gebruik bij de mens optreedt". Een "ernstige bijwerking" is een "bijwerking die tot de dood leidt, levensgevaar oplevert, een significante handicap of lichamelijke ongeschiktheid veroorzaakt, een aangeboren afwijking/misvorming ten gevolge heeft of tot blijvende of langdurige verschijnselen bij de behandelde dieren leidt". Een "onverwachte bijwerking" wordt in de wet beschreven als: "een bijwerking waarvan de aard, de ernst of het gevolg niet verenigbaar is met de samenvatting van de kenmerken van het product". Het is duidelijk dat de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft, dient te worden geïnformeerd opdat hij of zij de nodige maatregelen kan uitvaardigen ter bescherming van de volksgezondheid en de gezondheid van het dier. Deze maatregelen kunnen bijvoorbeeld het schorsen of het schrappen van een registratie zijn of er kunnen wijzigingen in de manier van aflevering of de toediening worden aangebracht. Een logisch gevolg van deze wetgeving is de oprichting van het "Belgisch Centrum voor geneesmiddelenbewaking van geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik" (BCGV) (Uitvoeringsbesluit voor de Wet op de geneesmiddelen van 25 maart 1964). Dit centrum staat in voor de verzameling van informatie die nuttig is voor het toezicht op geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik, met name bijwerkingen bij dieren en mensen bij gebruik van diergeneesmiddelen en voor de wetenschappelijke beoordeling van deze informatie. Deze informatie wordt gecombineerd met de beschikbare gegevens over de verkoop en het voorschrijven van geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik. Het BCGV houdt ook rekening met alle beschikbare informatie over een lagere werkzaamheid dan te verwachten is en over gebruik "buiten SKP" en met onderzoek naar de juistheid van de wachttijd en potentiële milieuproblemen ten gevolge van het gebruik van het geneesmiddel, zodat deze informatie kan aangewend worden in de wetenschappelijke beoordeling van de baten en risico's van het geneesmiddel. De registratiehouder is verplicht de bijwerkingen waarvan hij in kennis werd gesteld te registreren en te melden aan het centrum. Deze registratie en melding dienen te gebeuren volgens een wettelijk voorgeschreven spoedprocedure in geval van ernstige bijwerkingen of in geval van bijwerkingen bij de mens. Daarnaast zijn de registratiehouders verplicht volgens een wettelijk bepaald schema melding te doen van alle bijwerkingen in de vorm van een periodiek veiligheidsverslag (Periodic Safety Update Report of PSUR). De registratiehouder kan eventueel worden verplicht om farmaco-epidemische of klinische studies uit te voeren in overeenstemming met door de overheid gestelde voorwaarden, teneinde een bepaald veiligheidsrisico te identificeren en te bestuderen. Het BCGV informeert op haar beurt het EMEA en de andere Lidstaten, eveneens volgens een wettelijk beschreven procedure. Het verzamelen, het verifiëren en de presentatie van de verslagen over bijwerkingen alsook de elektronische uitwisseling van informatie over diergeneeskundige geneesmiddelenbewaking gebeurt volgens de richtsnoeren die door de Commissie werden opgesteld en die werden gepubliceerd in volume 9 van de "Voorschriften inzake geneesmiddelen in de Europese Unie". (

3 Op grond van deze beoordeling van gegevens kan de Minister besluiten een registratie te schorsen, in te trekken of te wijzigen teneinde de indicaties of de beschikbaarheid te beperken, de dosering te wijzigen, een contra-indicatie of een nieuwe voorzorgsmaatregel toe te voegen. Op termijn hoopt men een Europees gecentraliseerde gegevensbank uit te bouwen waarin deze gegevens worden verzameld zoals dit in de Richtlijn 2001/82/EG werd vooropgesteld: "Het EMEA richt in samenwerking met de Europese Commissie en de Lidstaten een netwerk op om de uitwisseling van informatie over geneesmiddelenbewaking ten aanzien van in de Gemeenschap in de handel gebrachte geneesmiddelen te vergemakkelijken." Men dient hier op te merken dat in België noch de dierenarts, noch de officina-apotheker door de wet verplicht worden bijwerkingen of gevallen van gebrekkige werkzaamheid te melden. Optimalisering van het systeem Geneesmiddelenbewaking is bedoeld om de gezondheid van het dier, van de mens alsook het leefmilieu te beschermen tegen ongewenste effecten die een gevolg zijn van het gebruik van diergeneesmiddelen. Door de wetenschappelijke evaluatie van de baten en risico's van het diergeneesmiddel garandeert ze de veiligheid van het product. Het is zowel in het belang van de dierenarts, de apotheker, de industrie, de eigenaar van de dieren als in het belang van de burger in het algemeen, dat een geneesmiddel dat op de markt voorhanden is, beantwoordt aan de Europese normen die borg staan voor hun kwaliteit, hun werking en hun veiligheid. Opdat alle partijen van dit systeem zouden kunnen genieten, is het noodzakelijk dat de verzamelde informatie onderling wordt uitgewisseld. Daarom is het belangrijk dat het BCGV niet beschouwd wordt als een controlerende structuur, maar veeleer als een orgaan dat zich open stelt voor het verstrekken van advies en informatie naar professionelen opdat het diergeneesmiddel zou voorgeschreven, uitgereikt en toegediend worden volgens de 'goede praktijken' zoals bepaald door de overheid en beroepsorganisaties. Wanneer we ons beperken tot hetgeen wettelijk wordt voorgeschreven is er enkel sprake van het inzamelen van informatie vanuit het terrein en deze te centraliseren in een gegevensbank waardoor de bevoegde overheid in staat wordt gesteld de nodige beslissingen te treffen in verband met het verlenen van een vergunning voor het op de markt brengen van een geneesmiddel. Er bestaat een reëel gevaar dat de informatiestroom in dit systeem unidirectioneel blijft en dat deze gebaseerd is op de goede wil van de dierenartsen op het terrein. De knelpunten zullen tijdens de werking duidelijk worden. Een aantal van deze punten kan nu reeds worden aangeduid en maatregelen kunnen worden getroffen om ze te voorkomen. Binnen het wettelijk kader worden de Lidstaten aangespoord de nodige maatregelen te treffen om de meldingen in verband met de geneesmiddelenbewaking aan de bevoegde autoriteiten (BCGV) te stimuleren. De dierenarts kan de geneesmiddelenbewaking ervaren als een bijkomende administratieve taak of erger als een orgaan dat bestraffend optreedt wanneer hij of zij een voorval meldt, bijvoorbeeld bij het gebruik "buiten SPK". Het is vaak tijdens een rechtszaak dat een aangeklaagde dierenarts melding maakt van bijwerkingen. Het doel van de geneesmiddelenbewaking is echter de beoordeling van de baten en risico's en van de ongewenste bijwerkingen bij het gebruik van geneesmiddelen. Een bijwerking wordt gedefinieerd als een "reactie die schadelijk en onbedoeld is en die optreedt bij doses die normaal bij dieren worden gebruikt", namelijk bij een gebruik zoals dit in de SPK wordt voorgeschreven en waarbij de "goede praktijken" met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen worden nageleefd. Binnen deze context hoeft noch de dierenarts, noch de officina-apotheker zich zorgen te maken om het BCGV te informeren.

4 Maar wat is dan het voordeel voor hun praktijk? Wanneer op termijn de communicatie naar de professionelen is ontwikkeld, kan het BCGV gebruik maken van de centraal verzamelde gegevens om de dierenarts te adviseren bij een rationeel geneesmiddelengebruik en hem of haar op een positieve manier begeleiden in het naleven van de wettelijke voorschriften. Op dezelfde manier kan een constructieve samenwerking met de registratiehouders tot stand komen. Deze is nodig om met de noodzakelijke transparantie het gemeenschappelijk doel te bereiken. Hiertoe dient het BCGV gebruik te maken van de bestaande structuren die verantwoordelijk zijn voor de informatieverstrekking inzake diergeneesmiddelen naar de dierenartsen en apothekers. Het is vandaag zo dat de dierenarts niet steeds zonder problemen een bepaalde therapie kan instellen indien hij of zij binnen het wettelijk kader wil opereren. Een hekel punt is bijvoorbeeld het gebruik van geneesmiddelen "buiten SPK". De farmaceutische firma's ontwikkelen steeds meer diergeneesmiddelen voor het behandelen van een specifieke veelvoorkomende aandoening bij een bepaalde diersoort. De indicaties voor deze geneesmiddelen worden steeds specifieker en ook de opgegeven contra-indicaties worden alsmaar talrijker. De dierenarts bevindt zich dus vaker in een situatie waarin het diergeneesmiddel niet helemaal gebruikt wordt zoals beschreven in de SPK. Dit is slechts toegelaten binnen de strikte bepalingen van het cascadesysteem en uitsluitend op zijn of haar eigen verantwoordelijkheid. Het cascadesysteem laat onder meer toe, dat wanneer er voor een bepaalde indicatie bij een bepaalde diersoort geen geneesmiddel bestaat er gebruik kan worden gemaakt van een geneesmiddel dat voor deze diersoort is geregistreerd doch dat een andere indicatie bezit. Wat is hierbij de verantwoordelijkheid van de dierenarts? Wanneer het gaat om een verlaagde werkzaamheid van het product voor een indicatie die niet onderworpen werd aan een positieve evaluatie tijdens de registratieaanvraag, en voor zover de therapiekeuze onderbouwd is met wetenschappelijke argumenten, kan de dierenarts hier niet verantwoordelijk worden gesteld voor het resultaat. In dit geval geldt het principe van 'inspanningsverbintenis' (om een resultaat te bekomen) en is er geen sprake van een 'resultaatsverbintenis'. De dierenarts kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het in gedrang brengen van de veiligheid van de consument, het leefmilieu of het dier wanneer het gebruik van het geneesmiddel volgens de SPK (posologie, toedieningsweg en wachttijd) plaats vond. In andere gevallen zal de verantwoordelijkheid van de dierenarts toenemen naargelang het gaat om een therapie met een geneesmiddel geregistreerd voor een andere diersoort, een geneesmiddel geregistreerd voor humaan gebruik of een bereiding ex tempore (magistrale bereiding). Naarmate men zich verder in de cascade bevindt zullen wetenschappelijke argumenten belangrijker worden om de therapiekeuze te wettigen wanneer bijwerkingen zich voordoen of wanneer residuen werden vastgesteld. De administratieve verplichtingen die bij het voorschrijven, de aflevering en de toediening van het geneesmiddel dienen te worden vervuld, dienen dan ook stipt te worden uitgevoerd. In zulke gevallen moeten de dierenarts of de apotheker zelf de baten en risico's tegen elkaar afwegen. Het is duidelijk dat ze er alle baat bij hebben om begeleid te worden bij het maken van deze 'netelige' keuzes en bij het naleven van de wetgeving die soms moeilijk te ontcijferen is. De objectieven voor de volksgezondheid zullen sneller door iedereen begrepen en aanvaard worden op basis van een open en constructieve dialoog tussen de personen op het terrein en het BCGV. Een voorbeeld uit de praktijk van een geneesmiddel waarvan de wachttijd werd verlengd na vaststellingen van IVK-inspecteurs en dierenartsen (residuen ter hoogte van de injectieplaatsen) illustreert het nut van een dialoogplatform tussen de industrie, de bevoegde autoriteiten en de dierenartsen. De opdracht van het BCGV om te informeren en te adviseren ontslaat de dierenarts echter niet van zijn of haar verantwoordelijkheid wanneer die de regels niet respecteert. Het is duidelijk dat een ongeoorloofd gebruik van diergeneesmiddelen dient te worden bestraft wanneer dit door de bevoegde

5 inspectiediensten wordt vastgesteld en dat dit niet kan worden gedekt door een "openheid van geest" tussen de verschillende partijen. Een gecentraliseerde informatie betreffende deze overtredingen zou de bevoegde Minister in staat stellen om snel op te treden inzake de vergunningen van het op de markt brengen van geneesmiddelen en de informatie naar de dierenartsen. Het slagen van de geneesmiddelenbewaking is verbonden aan een "lage-drempel-contact" tussen het BCGV, de dierenartsen en de apothekers. Mensen op het terrein dienen te worden begeleid bij het opstellen van rapporten die nu dikwijls nog als nutteloos worden ervaren. Het BCGV dient vervolgens deze informatie te valideren door ze met respect voor de vertrouwelijkheid ervan, te publiceren. De uitwisseling van informatie tussen het BCGV en de registratiehouders zou de verzameling van gegevens vergemakkelijken, ook al zijn de registratiehouders wettelijk verplicht om gegevens omtrent de geneesmiddelenbewaking mee te delen. Actieve stoffen voor dewelke er twijfels bestaan omtrent hun baten en risico's kunnen met behulp van dit systeem worden geïdentificeerd. Een efficiënte centralisatie van gegevens, gekoppeld aan een waarschuwingssysteem naar de firma's toe, past in het kader van een farmaco-epidemiologische procedure die noodzakelijk is indien men adequaat wil optreden teneinde een vermoeden te bevestigen en de geïdentificeerde problemen op te lossen. Het uiteindelijke doel bestaat erin de rubrieken van de SPK die handelen over contra-indicaties, bijwerkingen, bijzondere maatregelen voor het gebruik, interacties met andere geneesmiddelen, symptomen van overdosering, voorzorgsmaatregelen voor elk doeldier, bijzondere maatregelen te nemen door de persoon die het geneesmiddel toedient, te harmoniseren. Conclusies Het oprichten van een Belgisch Centrum voor Diergeneesmiddelenbewaking betekent een belangrijke vooruitgang bij het opstellen van een bewakings- en evaluatiesysteem van de ongewenste effecten van op de markt zijnde geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik. De slaagkansen van dit orgaan zijn groot. Een politiek van openheid en dialoog tussen de betrokken partijen zal het toepassen van de nodige maatregelen betreffende het goed en verantwoord gebruik van geneesmiddelen alleen maar bevorderen. Naar: Richtlijn 2001/82/EG van het Europees parlement en de Raad van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen KB van 12 maart 2002 tot wijziging van het KB van 3 juli 1969 betreffende de registratie van geneesmiddelen. Belgisch Staatsblad Wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen Belgisch Staatsblad Verordening (EG) Nr. 2309/93 van de Raad van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen De Belgische en de Europese wetgeving kunnen respectievelijk geraadpleegd worden op de volgende websites: Afkortingen: IVK-IEV : Instituut Veterinaire Keuring - Institut d'expertise Vétérinaire ( SPK : Samenvatting van de Productkenmerken