Handleiding PRN-Audit chronologisch verslag

Transcriptie

1 STICHTING PERINATALE AUDIT NEDERLAND Mercatorlaan BL Utrecht Tel E info@perinataleaudit.nl I Handleiding PRN-Audit chronologisch verslag Mei 2014

2 REVISIEHISTORIE versie 1 september 2009 uitgave door RIVM versie 2 januari 2010 aangepast aan de overgang van RIVM naar Stichting PAN aanpassing van de procedure om uit verschillende dossiers één chronologisch verslag te maken (paragraaf en hoofdstuk 4) versie 3 maart 2010 correctie paragraaf en checklist toegevoegd versie 4 mei 2010 printen en opslaan geanonimiseerd chronologisch verslag versie 5 september 2010 aanpassingen dataset 1.1 naar 1.2. Aanpassing ReCoDe met most relevant condition. Printen formulieren contact in één keer versie 6 januari 2011 toevoeging kopieerfunctie voor formulieren van contacten versie 7 november 2011 enkele tekstuele verbeteringen versie 8 september 2012 aanpassing voor morbiditeit versie 9 oktober 2012 enkele tekstuele aanpassingen versie 10 november 2012 aanpassingen wegens naamsverandering mortaliteitsformulieren versie 11 januari 2013 tekstuele verbetering versie 12 juli 2013 aanpassing contactgegevens versie 13 augustus 2013 tekstuele verbeteringen en aanwijzing registratie opvolgende zwangerschappen Versie 13.1 december 2013 toevoeging formulier 26 Bijzonderheden moeder post partum Versie 14 mei 2014 verwijdering Tulip doodsoorzakenclassificatie en naamswijziging technische partner

3 Inhoud 1 Inleiding De applicatie PRN-Audit chronologisch verslag Voor wie is deze applicatie(en handleiding) bedoeld? Toegang tot PRN-Audit chronologisch verslag Autorisatie voor gebruik van gegevens Aanvraag inlogcode voor module chronologisch verslag Toegang tot de applicatie Testomgeving Gebruikte icoontjes Vragen Uitgebreide handleiding Inhoudelijke vragen Technische vragen 8 2 Enkele tips 9 3 Voorbereiding: verzamelen gegevens in PRN-Audit Ingevoerde gegevens in de PRN-Audit van een casus Verloskundige zorggegevens (nog) niet ingevoerd in de PRN-Audit Start gebruik van de module Ingevoerde zorggegevens van een casus opzoeken Zoeken via kenmerken van de moeder Zoeken via ingevoerde formulieren Zoekresultaat 17 4 Formulieren samenvoegen voor het chronologisch verslag Gebruik ingevoerde basiszorggegevens in PRN-Audit Stap 1: Zoek Moeder Dossier van een casus Stap 2: Maak een nieuw contact voor het chronologisch verslag Stap 3: Formulier(en) van contacten (zorgverleners) kopiëren Stap 4: Bewerken tot chronologisch verslag 22 5 Chronologisch verslag zonder ingevoerde gegevens in PRN-Audit 24 6 Verwijderen formulier 25 7 Invoerschermen voor aanvullende zorggegevens Subformulier Obstetrische anamnese (14) Subformulier Familie anamnese (15) Subformulier Overige bijzonderheden zwangerschap (16) Subformulier Overige bijzonderheden partus (19) Subformulier Microbloedonderzoek (17) Subformulier Overige bijzonderheden kind (18) Registratie aanvullend onderzoek bij moeder en/of doodgeboren kind Subformulier Placenta (20) Subformulier Overige bijzonderheden moeder post partum (26) 29 8 Volgende zwangerschap invoeren van vrouw in PRN-Audit 30 9 Classificaties WHAT (ReCoDe) bij mortaliteit kind Subformulier Mortaliteitsclassificatie ReCoDe (21) (WHAT) 31 Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 3

4 9.1.1 Aanpak classificatie Aanmaak subformulier Formulier Obductie Classificaties WHEN en WHAT bij morbiditeit kind Subformulier Morbiditeitsclassificatie (23) WHEN Subformulier Morbiditeitsclassificatie ReCoDe (24) (WHAT) Alle informatie voor het chronologisch verslag bijeen Chronologisch verslag klaarmaken voor auditbespreking Definitief maken chronologisch verslag Heropenen contact Verwijderen formulier Printen van chronologisch verslag Geanonimiseerd chronologisch verslag maken voor verzending Checklist formulieren in geval van doodgeboorte Checklist formulieren in geval van neonatale sterfte Checklist formulieren in geval van neonatale morbiditeit Invoerschermen PRN-Audit chronologisch verslag 47 Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 4

5 1 Inleiding Om audit mogelijk te maken worden gegevens over de verleende zorg systematisch en in volgorde van tijd opgenomen in een chronologisch verslag. Dit verslag vormt de basis voor de auditbespreking. Zorgverleners kunnen het proces van de verleende zorg nalezen en evalueren, ook als ze niet bij de casus betrokken waren. De gegevens voor het chronologisch verslag worden gegenereerd uit de perinatale registratie. De PRN-Audit is een applicatie om dit mogelijk te maken en is ontwikkeld op basis van de PRN-dataset (zie: De zorgverleners voeren voor het eigen zorgtraject gegevens in de PRN-Audit database in zolang zij de nieuwe Perinatale Registratie van de PRN-database nog niet automatisch kunnen vullen vanuit een EPD. Voor het invoeren van gegevens in de PRN-Audit database is een webbased applicatie ontwikkeld, die toegankelijk is via Voor deze applicatie is een aparte handleiding gemaakt die u op het besloten deel van kunt vinden. Door gebruik te maken van de applicatie kunnen de zorgverleners hun gegevens over perinatale sterfte of morbiditeit direct aanleveren aan de PRN-Audit database. De kinderartsen kunnen via een eigen web invoerapplicatie gegevens invoeren via de PRN-LNR database en (laten) overhevelen naar PRN-Audit chronologisch verslag. Zie handleiding PRN-Audit, paragraaf en 3.7. Vervolgens vult de maker van het chronologisch verslag samen met de betrokken zorgverlener de voor de audit relevante gegevens aan met nadruk op de chronologie van de gebeurtenissen in de PRN-Audit applicatie chronologisch verslag. 1.1 De applicatie PRN-Audit chronologisch verslag Met de applicatie PRN-Audit chronologisch verslag maakt u een chronologisch verslag aan. De basis hiervoor bestaat uit gegevens in de PRN-Audit database. Deze gegevens kunt u aanvullen met voor de audit belangrijke gegevens (hoofdstuk 7 en 8). Maar eerst moet de maker van het chronologisch verslag de basisgegevens van de verschillende zorgverleners opzoeken in de PRN-Auditdatabank of zelf aanmaken (hoofdstuk 3) en samenvoegen tot één bestand (hoofdstuk 4). 1.2 Voor wie is deze applicatie(en handleiding) bedoeld? De applicatie is gemaakt voor de opsteller van het chronologisch verslag om de door verschillende zorgverleners in de PRN-Audit ingevoerde zorggegevens te bundelen, aanvullende gegevens toe te voegen en tot slot het chronologisch verslag te genereren voor de auditbespreking. In het geval dat zorgverleners van het VSV (nog) geen gegevens in PRN-Audit (kunnen) invoeren, kan de maker van het chronologisch verslag zelf een samengesteld Moeder Dossier maken op basis van gegevens uit de papieren of elektronische dossiers. Zie hoofdstuk 5. Deze handleiding beperkt zich tot het gebruik van de applicatie voor het chronologische verslag. Meer informatie over audit: zie de Handleiding perinatale audit op het besloten deel van de website met name hoofdstukken 1 en 2. Gebruik van PRN-Audit voor invoer van de basiszorggegevens: zie Korte handleiding PRN-Audit op het besloten deel van de website Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 5

6 1.3 Toegang tot PRN-Audit chronologisch verslag Autorisatie voor gebruik van gegevens De opsteller van het chronologisch verslag heeft inzage in gegevens van casus waar hij of zij niet altijd bij betrokken was: vanwege de privacy van zorgvrager en zorgverlener wordt de toegang tot de webbased applicatie voor het opstellen van het chronologisch verslag beperkt tot een kleine groep mensen, met wie nadere afspraken worden gemaakt; de maatschappen/vakgroepen moeten de opstellers van het verslag autoriseren voor het gebruik van de gegevens. Hiervoor kunt u een autorisatieformulier op het besloten deel van de website downloaden of aanvragen bij info@perinataleaudit.nl Aanvraag inlogcode voor module chronologisch verslag Per samenwerkingsverband kunnen een beperkt aantal personen toegang krijgen tot de applicatie PRN-Audit chronologisch verslag. Gebruikersnaam en wachtwoord worden aangemaakt door DT Healthcare Solutions (voorheen BrightOne) in samenspraak met het landelijk bureau perinatale audit. Aanvraag per bij het landelijke bureau perinatale audit (info@perinataleaudit.nl) onder vermelding van: naam opsteller chronologisch verslag (voorletters tussenvoegsel achternaam) beroepsgroep mailadres telefoonnummer BIG-nummer praktijknaam/plaats en LVR nummer ( = praktijknummer zoals deze ook gebruikt wordt voor de LVR gegevensaanlevering aan Brightone) naam verloskundig samenwerkingsverband naam ziekenhuis samenwerkingsverband Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 6

7 1.4 Toegang tot de applicatie waarna een inlogscherm verschijnt, waarin u uw gebruikersnaam en wachtwoord moet invullen. De maker van het chronologisch verslag krijgt (na autorisatie) toegang tot de gegevens van de verschillende zorgverleners van het samenwerkingsverband. N.B. De applicatie vereist het gebruik van de browser Internet Explorer en werkt het beste met de versies 7,8 en Testomgeving Wilt u eerst oefenen met deze applicatie? Open bij <<Funkties>> << Open test modus>>: Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 7

8 1.6 Gebruikte icoontjes Let op: de Internet Explorer Terug knop werkt niet binnen de applicatie, u verlaat dan het programma! Met de knop <<Opslaan en afsluiten>> komt u terug in het Moeder Dossier en worden de ingevoerde gegevens opgeslagen. Let op: door de knop te gebruiken komt u ook terug in het Moeder Dossier, maar dan worden gegevens die nog niet zijn opgeslagen via de knop << Opslaan>> niet bewaard!? Door het vraagteken aan te klikken krijgt u toelichting op de in te vullen gegevens of het formulier 1.7 Vragen Uitgebreide handleiding Een uitgebreide gebruikershandleiding kunt u vinden onder <<Help >> van de webbased applicatie: Inhoudelijke vragen info@perinataleaudit.nl, of (kantooruren) Technische vragen Support.Registraties@telekom-healthcare.com of (kantooruren) Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 8

9 2 Enkele tips Samen met betrokkenen Maak het chronologisch verslag in samenwerking met de direct betrokkenen. Zij kunnen de gegevens uit de dossiers op waarde schatten en detailinformatie verschaffen. Denk hierbij aan alle betrokkenen Voorbeelden: bij een eerdere verwijzing ook de gegevens van de eerste lijn; het verpleegkundig dossier (ook eventueel het OK-verpleegkundig dossier); de bevindingen van de anesthesioloog; zijn er ambulancegegevens? Invoer van gegevens De gegevens in geel aangegeven moet u verplicht invullen. Bij sommige velden staat een default aangegeven. Data kunnen via de kalender ingevuld worden, maar het is ook mogelijk deze direct in te vullen met dd-mm-jj of ddmmjj. Tijdstippen worden als uu:mm ingevoerd, of uumm. Bij een groot deel van de keuzen in de drop-down menu s is het voldoende de eerste letter van het antwoord te typen (bijvoorbeeld j voor ja). Soms kunnen meeerder items aangeklikt worden door de ctrl knop ingedrukt te houden. Voor een toelichting op de in te vullen gegevens klikt u op het vraagteken in het scherm. Met de knop <<Opslaan>> kunt u de gegevens (ook tussendoor) bewaren. Via de knop komt u ook terug in het Moeder Dossier, maar dan worden gegevens die nog niet zijn opgeslagen niet bewaard! Als gegevens verkeerd of onvolledig zijn ingevoerd dan krijgt u daar een melding over. Géén namen van patiënten, zorgverleners of ziekenhuizen noemen in de vrije tekstvelden, maar algemene aanduidingen gebruiken zoals verloskundige, gynaecoloog, tweedelijns ziekenhuis enz. N.B. Sommige rubrieken en coderingen zijn nog onlogisch en onvolledig. Dit hangt samen met aanpassingen in de PRN-dataset waaraan het landelijk bureau perinatale audit en de werkgroep dataset van de PRN werken. Bij het opstellen van het chronologisch verslag kunt u door betrokken zorgverleners ingevoerde gegevens in de PRN-Audit gebruiken. In geval van verwijzingen zijn deze gegevens afkomstig van meerdere zorgverleners. Automatische koppeling van gegevens van verschillende zorgverleners is op het moment nog niet mogelijk. Wel kunt u formulieren van andere zorgverleners kopiëren en plakken in uw verslag. Zie hoofdstuk 4. Maar soms heeft u een uitdraai nodig om gegevens toe te voegen. Let op De Internet Explorer Terug knop werkt niet binnen de applicatie, u verlaat dan het programma! De applicatie is gemaakt voor gebruik van de browser Internet Explorer. N.B. Als u tussentijds wilt stoppen, sla dan de gegevens op. U hoeft het contact niet definitief te maken voordat u de applicatie verlaat. Dit laatste hoeft u alleen te doen als u het verslag wilt genereren en als u helemaal klaar bent. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 9

10 3 Voorbereiding: verzamelen gegevens in PRN-Audit 3.1 Ingevoerde gegevens in de PRN-Audit van een casus Een of meer verloskundige zorgverleners en mogelijk de kinderarts hebben de gegevens van hun aandeel in de zorg ingevoerd in PRN-Audit. De maker van het chronologisch verslag heeft (geautoriseerde) toegang tot de ingevoerde gegevens van de verschillende zorgverleners (zogenoemde contacten) van het samenwerkingsverband of uit de regio. Het Moeder Dossier bestaat uit een overzicht van de ingevulde formulieren in de PRN-Audit. Automatische samenvoeging van de formulieren van verschillende zorgverleners tot één verhaal over de betreffende vrouw is niet mogelijk. Wel kunt u de verschillende onderdelen in een nieuw contact tot één verhaal maken door de verschillende delen te kopiëren in één verslag. Het is uw taak om, als de maker van het chronologisch verslag, op te treden als eindredacteur. U voegt de gegevens van de verschillende formulieren (contacten) samen en voorziet deze in samenspraak met de betrokken zorgverleners van aanvullende gegevens uit de status of het elektronisch patiëntendossier. Daarvoor moet u eerst de juiste gegevens (formulieren) opzoeken in de PRN-Audit-databank. Dat wordt beschreven in dit hoofdstuk. Hoe u deze verschillende formulieren samenvoegt tot één chronologisch verslag, wordt beschreven in hoofdstuk Verloskundige zorggegevens (nog) niet ingevoerd in de PRN-Audit In veel gevallen hebben verloskundige zorgverleners nog geen gegevens hebben ingevoerd in de PRN-Audit. De maker van het chronologisch verslag voert dan alle zorggegevens uit de dossiers in en maakt tegelijk het chronologisch verslag. Maak één zwangerschapsformulier en één partusformulier, samengesteld uit de gegevens uit de eventueel verschillende gegevens van betrokken zorgverleners. Zwangerschapsformulier Begindatum zorg vrouw: intake datum door de eerste zorgverlener in de keten. U begint met het invoeren van de zwangerschapsgegevens voor de zorgverlener die de intake van de prenatale zorg verrichtte. Bij periode start zorg (in deze praktijk)* vult u in: start/intake zwangerschapszorg. Bij begin zorg vrouw hoofdindicatie kiest u als het de eerste lijn betreft uit de codelijst niet medisch code 8010 begin zorgverlening en als het de tweede lijn betreft maakt u een keuze uit de codelijst met VIL-indicaties. Uitzondering: start in tweede lijn zonder MI kies: code 8120; Eigen keuze/verzoek patiënt, code 8210 e.v.; Uitbesteding zorg of code 8499; Overige niet medische indicaties vrouw en kind. Einddatum zorg vrouw: voer datum partus in en voor periode van einde zorg ( in deze praktijk )*: 1 e 24 uur post partum. Bij einde zorg vrouw hoofdindicatie kiest u in alle gevallen uit de codelijst: niet medisch zorgverlening afgesloten (code 8020) Voer de overige basis zorggegevens in. Zie Korte handleiding PRN-Audit hoofdstuk 3. Deze handleiding is te downloaden van het besloten deel van onze website Ga daarna verder bij hoofdstuk 7 van deze handleiding voor het invoeren van aanvullende gegevens. * de toevoegingen in deze praktijk is niet van toepassing voor de maker van het chronologisch verslag daar deze als eindredacteur optreedt. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 10

11 3.3 Start gebruik van de module waarna een inlogscherm verschijnt, waarin u uw gebruikersnaam en wachtwoord moet invullen. Kies de juiste module en applicatie via <<Data invoer>> en <<PRN-Audit>> Klik vervolgens op <<Ga naar>> Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 11

12 3.4 Ingevoerde zorggegevens van een casus opzoeken Zoeken via kenmerken van de moeder Zoeken via BSN Vul dit nummer in het openingsscherm in en klik op <<Zoek>>. In dit geval wordt de moeder getoond waarvan het BSN exact overeenkomt met de ingevulde waarde Zoeken in het menu Moeder Kies <<Zoek>> in het menu <<Moeder>>. U komt dan in het scherm <<Zoekcriteria>>. Vul <<Meisjesachternaam>> en/of <<Voorletters>> of delen hiervan, bijvoorbeeld <<Jans>> bij de achternamen Jansen, Janssen, Jansens enzovoort. U kunt ook <<BSN Moeder>> invullen. Maar: vul dan het nummer in wat gebruikt is bij de aanmaak van het formulier in PRN-Audit (zie paragraaf in de Korte handleiding PRN-Audit). N.B. Dit nummer komt niet altijd overeen met het echte BSN-nummer, bijvoorbeeld als het BSNnummer bij het aanmaken van het Moeder Dossier onbekend was en hierbij een willekeurig nummer gebruikt is. (U kunt het BSN-nummer corrigeren als dit nummer later bekend is (zie hoofdstuk 5 Korte handleiding PRN-Audit). Klik op <<Zoeken>>. Klik vervolgens op het BSN nummer en het Moeder Dossier opent zich. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 12

13 3.4.2 Zoeken via ingevoerde formulieren In de menubalk onder <<Formulier>> is eveneens een zoekfunctie beschikbaar. Met de zoekfunctie kunnen de ingevoerde patiënten van het samenwerkingsverband opgezocht worden. Er zijn vier paden voor gericht zoeken; u komt in het volgende scherm Formulier/Patiënt Status: klik op <<(alles)>> of een van de andere opties. Formulier: klik op <<(alles)>> of een van de andere opties. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 13

14 Gebruiker/Unit Gebruiker: klik op naam van de <<Gebruiker>> en kies aangemaakt door of laatste mutatie. Unit: klik op naam van de betreffende <<Unit>> via het drop-down menu. Hier ziet u uiteraard alleen de namen van de units waarvoor u inzagerecht/bewerkingsrecht hebt. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 14

15 Datum De datum waarop het formulier is aangemaakt of voor het laatst gewijzigd is. U kunt aangeven in welke periode u zoekt, door de velden <<Begindatum>> en <<Einddatum>> in te vullen. Kan ook één en dezelfde datum zijn. U kunt de data uiteraard ook open laten Bevraagbaar veld Klik in het vak <<Bevraagbaar veld>> op <<Geselecteerde velden>>. Via <<Raadpleegbare veldselectie>> kunt u in sommige formulieren via een drop-down menu zoeken op de inhoud van bepaalde velden. In de kolom <<Raadpleegbaar veld>> geeft u aan waarop gezocht moet worden in het geselecteerde formulier. U kunt kiezen uit: a. formulier <<Vrouw>>: <<Geboortedatum vrouw>>. b. formulier <<Kind>>: <<Achternaam Kind>> of <<Geboortedatum kind>>. c. formulier <<Opname/Ontslag>>: <<Herkomst kind>> of <<Wijze ontslag kind>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 15

16 Als u een veld heeft geselecteerd, moet u deze selectie opslaan met de knop <<Opslaan>>. Door op de knop <<Terug>> te klikken, gaat u terug naar het scherm <<Formulier zoeken>>. Het veld Datum is te gebruiken voor: <<Geboortedatum vrouw>>, op formulier <<Vrouw (02)>>. <<Geboortedatum kind>>, op formulier <<Kind (05)>>. U kunt aangeven in welke periode u zoekt, door de velden <<Begindatum>> en <<Einddatum>> in te vullen. Het veld <<Tekst>> is te gebruiken voor: Achternaam kind op formulier <<Kind (05)>>. Herkomst kind op formulier <<Opname/Ontslag (06)>>. Wijze ontslag kind op formulier <<Opname/Ontslag (06)>>. Via een drop-down menu kunt u kiezen uit <<Inhoud>> of <<Starten met>>. Met de optie <<Inhoud>> vindt u alle gevallen met deze tekens. De optie <<Starten met>> vindt alleen die gevallen waar de tekens aan het begin van het veld staan. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 16

17 Vervolgens vult u enkele letters uit uw zoekterm in en dan verschijnen die casus die aan uw zoekterm voldoen Zoekresultaat Als zoekresultaat krijgt u de gevonden formulieren met verschillende kolommen, zoals: BSN Moeder Formulier waarop u gezocht heeft, in dit geval formulier 02 Vrouw In de gevonden formulieren kunt u het dossier dat u zoekt vinden door te klikken op <<02 Vrouw>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 17

18 En klik vervolgens op <<Overzicht>> onder de knop <<Moeder>> in het drop-down menu. U vindt dan het Moeder Dossier met de ingevulde formulieren van de verschillende contacten (zorgverleners) onder elkaar. Ze zijn geordend per zorgverlener. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 18

19 4 Formulieren samenvoegen voor het chronologisch verslag 4.1 Gebruik ingevoerde basiszorggegevens in PRN-Audit Stap 1: Zoek Moeder Dossier van een casus Zie Stap 2: Maak een nieuw contact voor het chronologisch verslag N.B. U moet voor het maken van een chronologisch verslag altijd een nieuw contact maken Klik op<<contact>> en <<Nieuw>>. En <<aanmaken>> Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 19

20 U komt dan in het formulier Zorgverlener. Klik op <<Opslaan en afsluiten>> Stap 3: Formulier(en) van contacten (zorgverleners) kopiëren Als meerdere zorgverleners gegevens (contacten) hebben ingevoerd voor één casus, kunt u deze gegevens per formulier of een formulier met onderliggende formulieren kopiëren. In het Moeder Dossier selecteert u het formulier dat u wilt kopiëren door op <<Keuze>> te gaan staan. In het menu <<Formulier>> kiest u de optie <<Kopiëren/verplaatsen>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 20

21 Er opent een pop-up scherm Kopiëren/verplaatsen met de formulieren in het Moeder Dossier. In de linkerkolom is met <<Keuze>> aangegeven welke formulieren beschikbaar zijn om het formulier naar toe te kopiëren/verplaatsen. Kies de gewenste mogelijkheid en klik op de knop <<Volgende>>. Kies vervolgens één van de opties: Kopieer alleen het geselecteerde formulier; of Kopieer het geselecteerde formulier en alle onderliggende formulieren. (Verplaatsen is bij het maken van het chronologisch verslag niet aan de orde) En klik op <<Uitvoeren>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 21

22 Het is ook mogelijk het gehele dossier van een vrouw met onderliggende formulieren naar uw nieuwe contact voor het chronologisch verslag te kopiëren: Stap 4: Bewerken tot chronologisch verslag Het gekopieerde formulier c.q. formulieren of gehele gekopieerde dossier is nu in het Moeder Dossier van uw contact voor het chronologisch verslag overgenomen en kan/kunnen bewerkt worden. Gebruik het dossier dat het meest compleet is als startpunt voor het chronologisch verslag en werk dit verder uit tot het complete verslag. Als de zorg in de eerste lijn gestart is, neem dan dit dossier over in uw eigen contact voor het chronologisch verslag als startpunt en bewerk dit verder. Maak één zwangerschap- en één partusformulier, samengesteld uit de gegevens uit de eventueel verschillende zwangerschap- en partusformulieren van betrokken zorgverleners. Zie blz. 10 van deze handleiding voor afbakening zorgperiode (definiëren begin en einde zorg voor het chronologisch verslag). Het formulier kind bijvoorbeeld kan vervolgens onder partus gekopieerd worden, evenals de onderliggende formulieren van kind. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 22

23 Let op bij het eventueel verwijderen van overbodige formulieren dat er geen formulieren die u juist wel wilt behouden onderliggen, want deze verdwijnen dan ook. Zie het schema op blz. 25. In het Moeder Dossier zijn de onderliggende formulieren te herkennen aan inspringende formulieren. Als u formulieren van een ander contact wilt gebruiken voor aanvullingen, kunt u deze uitprinten door het betreffende formulier te openen (klikken op de regel van het formulier) en op <<Printen>> te klikken. U kunt ook alle formulieren van één contact in een keer printen: u selecteert een willekeurig formulier in het betreffende contact door op <<Keuze>> te gaan staan. Klik vervolgens op <<Contact>> en <<Print>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 23

24 5 Chronologisch verslag zonder ingevoerde gegevens in PRN-Audit Als u zelf als chronologisch verslagmaker het verslag gaat maken zonder te beschikken over ingevoerde gegevens door betrokken zorgverleners in PRN-Audit, voert u zelf eerst de basisgegevens in (zie hoofdstuk 3 Korte handleiding PRN-Audit). Maak één zwangerschapsformulier en één partusformulier, samengesteld uit de gegevens uit de eventueel verschillende gegevens van betrokken zorgverleners. Zwangerschapsformulier Begindatum zorg vrouw: intake datum door de eerste zorgverlener in de keten. U begint met het invoeren van de zwangerschapsgegevens voor de zorgverlener die de intake van de prenatale zorg verrichtte. Bij periode start zorg (in deze praktijk)* vult u in: start/intake zwangerschapszorg. Bij begin zorg vrouw hoofdindicatie kiest u als het de eerste lijn betreft uit de codelijst niet medisch code 8010 begin zorgverlening en als het de tweede lijn betreft maakt u een keuze uit de codelijst met VIL-indicaties. Uitzondering: start in tweede lijn zonder MI kies: code 8120; Eigen keuze/verzoek patiënt, code 8210 e.v.; Uitbesteding zorg of code 8499; Overige niet medische indicaties vrouw en kind. Einddatum zorg vrouw: voer datum partus in en voor periode van einde zorg ( in deze praktijk )*: 1 e 24 uur post partum. Bij einde zorg vrouw hoofdindicatie kiest u in alle gevallen uit de codelijst: niet medisch zorgverlening afgesloten (code 8020) Voer de overige basis zorggegevens in. Zie Korte handleiding PRN-Audit hoofdstuk 3. Deze handleiding is te downloaden van het besloten deel van onze website * de toevoegingen in deze praktijk is niet van toepassing voor de maker van het chronologisch verslag daar deze als eindredacteur optreedt. Ga daarna verder bij hoofdstuk 7 voor de aanvullende gegevensinvoer in de extra schermen. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 24

25 6 Verwijderen formulier Als u een formulier wilt verwijderen in het chronologisch verslag, selecteer dan het betreffende formulier door op <<Keuze>> te gaan staan. Klik via <<Formulier>> in het drop-down menu op <<Bewerk>> en klik vervolgens op <<Verwijderen>>. P.S. Verwijder niet een formulier waar formulieren onderhangen, want dan verdwijnen deze ook. In het moederdossier springen onderhangende formulieren in. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 25

26 7 Invoerschermen voor aanvullende zorggegevens Het chronologisch verslag is een systematische presentatie van gegevens uit het gehele zorgproces, inclusief de doodsoorzaak, zodat zorgverleners zich een beeld kunnen vormen van wat er gebeurd is. Daarom bestaat het chronologisch verslag uit de basisgegevens van de casus en gegevens over de tijdas, het medisch proces, de omstandigheden rond de sterfte en de doodsoorzaakclassificatie. Voor meer informatie: zie bijlage 6 (tips en afspraken opstellen chronologisch verslag) in de Handleiding perinatale audit. Voorbereiding en uitvoering van lokale perinatale audits op het besloten deel van de website. Voor het invoeren van de aanvullende zorggegevens zijn extra invoerschermen voor het maken van subformulieren chronologisch verslag vervaardigd. Deze zijn alleen zichtbaar voor de personen die een inlog PRN-Audit chronologisch verslag hebben (zie blz. 6). Achtereenvolgens worden de verschillende subformulieren in dit hoofdstuk behandeld. 7.1 Subformulier Obstetrische anamnese (14) Als er meerdere voorgaande zwangerschappen zijn maakt u voor iedere voorgaande zwangerschap een apart formulier <<Obstetrische anamnese>> aan. N.B. Dit formulier kunt u alleen aanmaken als in het formulier zwangerschap (intake) is aangegeven dat de graviditeit 2 is. Selecteer het formulier <<Zwangerschap>> door <<Keuze>> aan te klikken. Klik op de knop <<Maak subformulier aan>>. Selecteer in het drop-down menu het formulier <<Obstetrische anamnese>> en klik op <<Aanmaken>>. Vul het formulier in en klik op <<Opslaan en afsluiten>> Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 26

27 7.2 Subformulier Familie anamnese (15) Na afsluiten komt u automatisch terug in het Moeder Dossier. Selecteer het formulier <<Zwangerschap>> door op <<Keuze>> te klikken en klik vervolgens op de knop <<Maak subformulier aan>>, selecteer in het drop-down menu het formulier <<Familie anamnese>>. Vul het formulier in, sla op en sluit af. 7.3 Subformulier Overige bijzonderheden zwangerschap (16) Na afsluiten komt u automatisch terug in het Moeder Dossier. Ga op <<Keuze>> staan van het formulier <<Zwangerschap>>. Klik op <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Overige bijzonderheden zwangerschap>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Hier krijgt u de mogelijkheid om eventueel belangrijke gebeurtenissen tijdens het zorgproces te registreren. Er zijn twee invulschermen: één voor de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis; en één voor feitelijke beschrijving of er actie is ondernomen en waaruit die bestond. Vul de datum en tijdstip (voor zover bekend) van de gebeurtenis in waarna de amenorroeduur automatisch wordt berekend. Zorg dat het duidelijk is om welke actor het gaat. Voorbeeld: Vul het formulier in, klik op <<Opslaan en afsluiten>> N.B. Indien gegevens niet gedocumenteerd zijn maar achterhaald zijn door navragen, dit als zodanig vermelden; niet gedocumenteerd, bij navragen (x weken na dato).. Bij meerdere bijzonderheden tijdens de zwangerschap maakt u voor iedere gebeurtenis een nieuw subformulier aan. Deze worden in het overzicht Moeder Dossier niet op datum en tijd gesorteerd weergegeven, maar in het chronologisch verslag worden deze wel op datum en tijd gerangschikt. Maak zo nodig tussentijds een uitdraai van het verslag (zie 11.2). Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 27

28 7.4 Subformulier Overige bijzonderheden partus (19) Ga in het Moeder Dossier bij het formulier <<Partus>> op <<Keuze>> staan en klik <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Overige bijzonderheden partus>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Hier krijgt u de mogelijkheid om eventueel belangrijke gebeurtenissen tijdens het zorgproces te registreren. Ook voor de bijzonderheden tijdens de partus zijn er twee invulschermen (Gebeurtenis/Actie) - zie verder paragraaf 7.3. Bij meerdere bijzonderheden tijdens de partus maakt u voor iedere gebeurtenis een nieuw subformulier aan. Deze worden in het chronologisch verslag op datum en tijd gerangschikt. N.B. Indien gegevens niet gedocumenteerd zijn maar achterhaald zijn door navragen, dit als zodanig vermelden; niet gedocumenteerd, bij navragen (x weken na dato) Subformulier Microbloedonderzoek (17) Indien aan de orde kunt u het formulier <<Microbloedonderzoek>> aanmaken. Dit is een subformulier bij het formulier <<Kind>>. Ga in het Moeder Dossier bij het formulier <<Kind>>op <<Keuze>> staan, klik op de knop <<Maak subformulier aan>> en klik het formulier <<Microbloedonderzoek>> aan. Klik op <<Aanmaken>>. Voor iedere keer dat microbloedonderzoek gedaan is vult u een apart formulier in. 7.6 Subformulier Overige bijzonderheden kind (18) Ga in het Moeder Dossier bij het formulier <<Kind>> op <<Keuze>> staan en klik <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Overige bijzonderheden kind>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Voor iedere gebeurtenis, acties en/of onderzoeken maakt u een apart formulier. N.B. Indien gegevens niet gedocumenteerd zijn maar achterhaald zijn door navragen, dit als zodanig vermelden; niet gedocumenteerd, bij navragen (x weken na dato) Registratie aanvullend onderzoek bij moeder en/of doodgeboren kind Onder overige bijzonderheden kind (18) registreert u óók aanvullend onderzoek bij moeder en/of doodgeboren kind, zoals: Kleihauer-Betke test; microbiologisch onderzoek; chromosomaal onderzoek; HbA1C; postmortaal MRI; babygram; enzovoort. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 28

29 7.8 Subformulier Placenta (20) Na afsluiten komt u automatisch terug in het Moeder Dossier. Ga bij het formulier <<Kind>> op <<Keuze>> staan en klik <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Placenta>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Het formulier begint met een vraag naar PA. Als u die bevestigend beantwoordt, moet u drie vrije tekstvelden invoeren. Het is de bedoeling kort en bondig het PA-verslag weer te geven, met nadruk op de conclusie. Als er geen details beschikbaar zijn, vul dan in waarom dat het geval is (bijvoorbeeld: niet vermeld of niet te achterhalen). 7.9 Subformulier Overige bijzonderheden moeder post partum (26) Na afsluiten komt u automatisch terug in het Moeder Dossier. Ga bij het formulier <<Kind>> op <<Keuze>> staan en klik <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Overige bijzonderheden moeder post partum>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Het formulier begint met een vraag naar de datum van de gebeurtenis. Hierna kunt u een beschrijving van de gebeurtenis en daarna een beschrijving van de genomen actie invoeren. Als er geen details beschikbaar zijn, vul dan in waarom dat het geval is (bijvoorbeeld: niet vermeld of niet te achterhalen). Voor iedere gebeurtenis, acties en/of onderzoeken maakt u een apart formulier. N.B. Indien gegevens niet gedocumenteerd zijn maar achterhaald zijn door navragen, dit als zodanig vermelden; niet gedocumenteerd, bij navragen (x weken na dato) Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 29

30 8 Volgende zwangerschap invoeren van vrouw in PRN-Audit Het kan zijn dat bij dezelfde vrouw een volgende zwangerschap weer een fatale afloop heeft of tot ernstige morbiditeit geleid heeft en audit gewenst wordt. In dat geval wordt in het moederdossier voor de volgende zwangerschap een nieuw contact gemaakt. en na opslaan en afsluiten zie je onder het nieuwe contact het eerste kind geboren in 2009 staan. Ga verder onder de bovenste regel zorgverlener en maak subformulier aan enz. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 30

31 9 Classificaties WHAT (ReCoDe) bij mortaliteit kind 9.1 Subformulier Mortaliteitsclassificatie ReCoDe (21) (WHAT) Het formulier <<Mortaliteitsclassificatie ReCoDe>>, één van de classificaties voor perinatale sterfte, is een subformulier van het formulier <<Mortaliteit kind (08)>>. De Wigglesworth-classificatie wordt gegenereerd uit de ingevoerde basisgegevens Aanpak classificatie Classificatie van de doodsoorzaak is specifiek werk. Daarom is het aan te raden dit met enkele leden uit het lokale samenwerkingsverband te doen, voorafgaand aan de daadwerkelijke bijeenkomst binnen het gehele samenwerkingsverband. Idealiter maakt een patholoog deel uit van deze groep. Dit is nog niet overal haalbaar. Voor meer informatie: De handleiding doodsoorzakenclassificatie: Bijlage 7 (tips en afspraken opstellen chronologisch verslag) in de Handleiding perinatale audit. Beide handleidingen zijn te vinden op het besloten deel van de website Aanmaak subformulier De opsteller van het chronologisch verslag neemt de classificatie over in het chronologisch verslag U bent weer terug in het Moeder Dossier. Ga bij het formulier <<Mortaliteit kind (08)>> op <<Keuze>> staan en klik op <<Maak subformulier aan>>. Kies <<21 Mortaliteitsclassificatie ReCoDe> en <<Aanmaken>>. U kunt meerdere antwoorden kiezen (via +), voor zover mogelijk bijdragend aan het overlijden, door ze aan te klikken in de codelijst, die per groep verder geopend kan worden (via +). Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 31

32 U krijgt dan het volgende overzicht. Vul daarna de meest relevante (Most relevant ReCoDe) omstandigheid in. Sla op en nog niet afsluiten als u verder wilt gaan met het formulier Obductie. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 32

33 9.2 Formulier Obductie Het formulier Obductie is alleen te vinden als het <<Doodsoorzaak ReCoDe>> formulier geopend is, links boven in het keuzemenu. Klik op <<Obductie>> en vul het formulier in. Het formulier begint met een vraag naar obductie. Als u die bevestigend beantwoord, moet u vervolgens drie vrije tekstvelden invoeren. Het is de bedoeling kort en bondig het PA-verslag weer te geven, met nadruk op de conclusie. Als er geen details beschikbaar zijn, vul dan in waarom dat het geval is (bijvoorbeeld: niet vermeld of niet te achterhalen). Sla op en sluit af. Na afsluiten komt u automatisch terug in het Moeder Dossier. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 33

34 10 Classificaties WHEN en WHAT bij morbiditeit kind Bij een casus van morbiditeit die u wilt bespreken bij een audit geeft dit aan bij Morbiditeit kind in het formulier kind: Na afsluiten komt u automatisch terug in het Moeder Dossier. Voor morbiditeit zijn classificaties te gebruiken die overeenkomen met de doodsoorzakenclassificaties. U kunt de subformulieren morbiditeitsclassificaties als volgt aanmaken Subformulier Morbiditeitsclassificatie (23) WHEN Ga bij het formulier <<Kind>> op <<Keuze>> staan en klik <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Morbiditeitsclassificatie WHEN (23)>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 34

35 Vul in wanneer de morbiditeit optrad (drop-down menu voor keuze periode) Vul het formulier verder in en sla op Subformulier Morbiditeitsclassificatie ReCoDe (24) (WHAT) Ga bij het formulier <<Kind>> op <<Keuze>> staan en klik <<Maak subformulier aan>>. Kies vervolgens het formulier <<Morbiditeitsclassificatie ReCoDe (24)>> en klik op de knop <<Aanmaken>>. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 35

36 U krijt het volgende formulier in beeld. In dit formulier geeft u de klinische omstandigheden van de casus aan. U kunt meerdere antwoorden kiezen (via +), voor zover mogelijk bijdragend aan de morbiditeit, door ze aan te klikken in de codelijst, die per groep verder geopend kan worden (via +). Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 36

37 Sla op. U krijgt dan het volgende overzicht. Vul daarna de meest relevante (Most relevant ReCoDe) omstandigheid in. Sla dit formulier op en sluit af. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 37

38 11 Alle informatie voor het chronologisch verslag bijeen U heeft nu een samengesteld Moeder Dossier, met meerdere formulieren en subformulieren, waaruit u het chronologisch verslag kunt generen (zie hoofdstuk 11.1). Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 38

39 11.1 Chronologisch verslag klaarmaken voor auditbespreking Voor het printen van het chronologisch verslag is het nodig dat: 1. de formulieren definitief gemaakt zijn; en 2. de casus in de PRN-Audit is aangemeld voor audit. Dit is een vraag op het formulier <<Mortaliteit kind (08)>> in PRN-Audit (zie Korte handleiding PRN-Audit op het besloten deel van de website). Bij deze vraag altijd ja invullen Definitief maken chronologisch verslag Ga op een willekeurige plek op <<Keuze>> in het samengestelde dossier staan en klik op <<Definitief maken contact>>. Alle formulieren moeten als validatiestatus succesvol aangeven. Als dit niet het geval is moet u betreffende formulieren nog aanpassen Heropenen contact Een definitief gemaakt en opgeslagen dossier kan naderhand toch nog gewijzigd worden via de knop <<Heropenen contact>> Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 39

40 U wordt gevraagd een reden in te voeren voor het heropenen van het contact. Daarna kunt u <<Heropen>> aanklikken en gegevens wijzigen Verwijderen formulier Als u een formulier wilt verwijderen, selecteer het betreffende formulier door op <<Keuze>> te gaan staan. Klik via <<Formulier>> in het drop-down menu op <<Bewerk>> en klik vervolgens op <<Verwijderen>>. Pas op, het verwijderen van een formulier waar andere formulieren aanhangen, leidt eveneens tot verwijdering van deze formulieren (zie schema op volgende bladzijde). In het scherm is dit zichtbaar doordat een formulier dat onder een ander formulier hangt naar rechts inspringt. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 40

41 11.3 Printen van chronologisch verslag In Moeder Dossier <<Rapporten>> aanklikken en vervolgens <<Chronologisch verslag>>. Hierna verschijnt het volgende menu: vul <<Moeder Meisjesachternaam>> in (geheel, zonder voorvoegsel) of <<Burgerservicenummer>>(geldig BSN-nummer); klik op <<Zoeken>>; Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 41

42 daarna <<Print>> aanklikken. Er wordt dan een PDF aangemaakt. (Het verslag kan steeds opnieuw gegenereerd worden en bevat iedere keer een ander nummer dat vanuit privacyoverwegingen totaal willekeurig is en iedere keer anders). N.B. Als het ReCoDe- en obductieformulier in de print ontbreken, moet u deze formulieren opnieuw aanmaken. Dit hangt samen met de nieuwe versie van her ReCoDe-formulier per Zie 5.11 De PDF kan geprint worden. U heeft hiervoor een PDF reader programma op uw computer nodig. Dit programma is gratis te downloaden ( Let op Voordat u het chronologische verslag kopieert voor de bespreking, moet u de pagina 1, met identificerende gegevens, verwijderen en vernietigen. Aan het begin van de bijenkomsten deelt u papieren versies van chronologische verslagen uit. Aan het einde neemt u de chronologische verslagen weer in [natellen] en vernietigt u deze. Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 42

43 11.4 Geanonimiseerd chronologisch verslag maken voor verzending Als u het verslag per wilt versturen, bijvoorbeeld ter beoordeling van een betrokken zorgverlener, maak dan een nieuw PDF (van de PDF van het chronologisch verslag dat u eerst (tijdelijk) opgeslagen heeft van de casus) met PDF Writer of een Document Imaging bestand (met Microsoft Image Document Writer (zie onder)) zonder bladzijde 1. Ga naar de opdracht print, kies PDF Writer of Image Writer, kies bij print range pages from 2. U krijgt dan een document dat geheel geanonimiseerd is en geschikt voor verzending per . Als u over geen van beide mogelijkheden bezit, maak dan een scan van het document zonder bladzijde 1 voor verzending per . Als de gegevens volledig zij ingevuld, casus afsluiten (kan altijd weer geopend worden indien nodig). Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 43

44 12 Checklist formulieren in geval van doodgeboorte Controleer in het Moeder Dossier of alle benodigde formulieren ingevuld zijn. 01 Zorgverlener 02 Vrouw 03 Zwangerschap 03a Opname/Ontslag (tijdens de zwangerschap, indien aan de orde) 04 Partus 05 Kind 08 Mortaliteit (kind) 11 Followup 0-6 weken (over de kraambedperiode of de eerste zes weken na de bevalling voor de moeder, alleen als er bijzonderheden zijn geweest) 14 Obstetrische anamnese (indien aan de orde) 15 Familieanamnese 16 Overige bijzonderheden zwangerschap 17 Microbloedonderzoek (indien verricht) 18 Overige bijzonderheden kind 19 Overige bijzonderheden partus 20 Placenta 21 Mortaliteitsclassificatie ReCoDe, bevat tevens PA obductie 26 Bijzonderheden moeder post partum (alleen als er bijzonderheden zijn geweest) Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 44

45 13 Checklist formulieren in geval van neonatale sterfte Controleer in het Moeder Dossier (overzicht formulieren) of alle benodigde formulieren ingevuld zijn. 01 Zorgverlener 02 Vrouw 03 Zwangerschap 03a Opname/Ontslag (tijdens de zwangerschap, indien aan de orde) 04 Partus 05 Kind 06 Opname en ontslag 07 Diagnose/behandeling 08 Mortaliteit (kind) 11 Followup 0-6 weken (alleen als er bijzonderheden zijn bij de moeder in het kraambed of de eerste zes weken na de partus en bij het kind niet aan de orde geweest in 06 en 07) 14 Obstetrische anamnese (indien aan de orde) 15 Familieanamnese 16 Overige bijzonderheden zwangerschap 17 Microbloedonderzoek (indien verricht) 18 Overige bijzonderheden kind 19 Overige bijzonderheden partus 20 Placenta 21 Mortaliteitsclassificatie ReCoDe, bevat tevens PA obductie 26 Bijzonderheden moeder post partum (alleen als er bijzonderheden zijn geweest) Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 45

46 14 Checklist formulieren in geval van neonatale morbiditeit Controleer in het Moeder Dossier (overzicht formulieren) of alle benodigde formulieren ingevuld zijn. 01 Zorgverlener 02 Vrouw 03 Zwangerschap 03a Opname/Ontslag (tijdens de zwangerschap, indien aan de orde) 04 Partus 05 Kind 06 Opname en ontslag 07 Diagnose/behandeling 11 Followup 0-6 weken (alleen als er bijzonderheden zijn bij de moeder in het kraambed of de eerste zes weken na de partus en bij het kind niet aan de orde geweest in 06 en 07) 14 Obstetrische anamnese (indien aan de orde) 15 Familieanamnese 16 Overige bijzonderheden zwangerschap 17 Microbloedonderzoek (indien verricht) 18 Overige bijzonderheden kind 19 Overige bijzonderheden partus 20 Placenta 23 Morbiditeitsclassificatie WHEN 24 Morbiditeitsclassificatie ReCoDe 26 Bijzonderheden moeder post partum (alleen als er bijzonderheden zijn geweest) Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 46

47 15 Invoerschermen PRN-Audit chronologisch verslag Brongegevens zijn de basisgegevens in PRN-Audit Handleiding chronologisch verslag (mei 2014) 47