Tim Schutte - Learning in a Student-Run Clinic. A new concept to improve medical education in pharmacotherapy

Transcriptie

1 Tim Schutte - Learning in a Student-Run Clinic A new concept to improve medical education in pharmacotherapy

2 Learning in a Student-Run Clinic A new concept to improve medical education in pharmacotherapy Tim Schutte

3 VRIJE UNIVERSITEIT Learning in a Student-Run Clinic A new concept to improve medical education in pharmacotherapy ISBN: Cover design and Lay out: Nina Kleingeld, stikstofstudio.nl in samenwerking met Karin van Iterson Printed by: Gildeprint ACADEMISCH PROEFSCHRIFT ter verkrijging van de graad Doctor aan de Vrije Universiteit Amsterdam, op gezag van de rector magnificus prof.dr. V. Subramaniam, in het openbaar te verdedigen ten overstaan van de promotiecommissie van de Faculteit der Geneeskunde op woensdag 28 maart 2018 om uur in de aula van de universiteit, De Boelelaan 1105 Tim Schutte 2018 All rights reserved. No part of this thesis may be reproduced or transmitted in any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording or otherwise without permission of the author. Financial support for the publication of this thesis was provided by: Nederlands Bijwerkingen Fonds, Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs, Pharmacotherapy section department of Internal Medicine VU University Medical Center and the VU University Medical Center. De uitgave van dit proefschrift is mede ondersteund door het Nederlands Bijwerkingen Fonds, de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs, de sectie farmacotherapie van het VU medisch centrum en het VU medisch centrum. door Tim Schutte geboren te Leiden

4 promotor: prof.dr. M.A. van Agtmael copromotoren: dr. M.C. Richir dr. J. Tichelaar

5 TABLE OF CONTENTS Chapter 1: General Introduction 9 Part 1: The concept Chapter 2 Learning in student-run clinics, a systematic review 25 Medical Education 2015 Chapter 3 A novel approach to teaching pharmacotherapeutics - 45 feasibility of the learner-centered student-run clinic. European Journal of Clinical Pharmacology 2015 Chapter 4 Learning to prescribe in a student-run clinic. 59 Medical Teacher 2016 Part 2: The learning experience Chapter 9 Feasibility and educational value of a student-run 131 pharmacovigilance programme: a prospective cohort study. Drug Safety 2017 Chapter 10 The adverse drug reaction reporting assignment for specialist 149 oncology nurses: a preliminary evaluation of quality, relevance and educational value in a prospective cohort study Naunyn-Schmiedeberg s Archives of Pharmacology 2018 Chapter 11 General Discussion 167 Appendices Nederlandse samenvatting 187 Publications 194 Dankwoord 197 Curriculum vitae 203 Chapter 5 Motivation and competence of participants in a learner- 65 centered student-run clinic: an exploratory pilot study. BMC Medical Education 2017 Chapter 6 Opportunities for students to prescribe: an evaluation of consultations in the student-run cardiovascular risk management programme. Basic and Clinical Pharmacology & Toxicology 2018 Chapter 7 Clarifying learning experiences in student-run clinics: 97 a qualitative study Submitted Part 3: The concept applied to pharmacovigilance Chapter 8 Pharmacovigilance Skills, knowledge and attitudes in our 115 future doctors - a nationwide study in the Netherlands. Basic and Clinical Pharmacology & Toxicology 2017

6 NEDERLANDSE SAMENVATTING Inleiding Geneeskundestudenten worden onvoldoende voorbereid om in de praktijk geneesmiddelen voor te schrijven. Vanuit de literatuur is bekend dat context, betrokkenheid en vroege klinische ervaring belangrijke factoren zijn bij het verbeteren van farmacotherapie-onderwijs. Als we deze factoren samennemen, zou de optimale manier voor dit onderwijs zijn om studenten op de toekomstige werkplek échte farmacotherapieproblemen van échte patiënten te laten oplossen. Deze hypothetische setting lijkt erg op de zogenaamde Student-Run Clinics (SRCs). Deze SRCs zijn poliklinieken volledig georganiseerd en verzorgd door studenten en zijn een bekend fenomeen in de Verenigde Staten. In deze SRCs werken studenten in teams en doen zij het werk waar ze voor worden opgeleid, op de plek waar ze later zullen werken en dragen ze bij aan echte patiëntenzorg. Bovendien doen ze dit al vanaf het eerste jaar in hun opleiding. Ondanks dat deze SRCs alleen zijn opgericht om zorg te bieden voor onverzekerden en dus niet voor onderwijs, zouden ze studenten een perfecte plek kunnen bieden voor medisch (farmacotherapie-)onderwijs. Een Nederlandse, op onderwijs gerichte SRC noemen we de studentenpoli. Innovatieve onderwijsinnovaties, zoals een studentenpoli, zijn hard nodig binnen het farmacotherapieonderwijs. Daarbij is ook onderzoek nodig om te bekijken of dit concept geschikt is en of/hoe het moet worden aangepast. Daarom is het centrale doel van dit proefschrift om te bepalen of en hoe we dit concept kunnen evalueren, aanpassen en gebruiken om het farmacotherapieonderwijs van onze toekomstige dokters en voorschrijvers te verbeteren. Dit algemene doel is opgedeeld in subdoelen voor de drie onderdelen in dit proefschrift. Het studentenpoliconcept Systematisch onderzoeken van de literatuur naar de uitkomsten van deelname aan Student- Run Clinics. Aanpassen, beschrijven en evalueren van de haalbaarheid van het studentenpoliconcept aan een Europese setting met verzekerde patiënten. Van concept naar praktijk Evalueren van de (voorlopige) uitkomsten van het deelnemen aan de studentenpoli op studenten en patiënten. Verhelderen welke factoren het leren binnen de studentenpoli beïnvloeden. Toepassen van het studentenpoliconcept op pharmacovigilance Onderzoeken of onze toekomstige voorschrijvers voldoende zijn voorbereid op hun rol binnen pharmacovigilance. 187

7 Ontwikkelen en evalueren van de waarde van een studenten bijwerkingen beoordelingsprogramma en bijwerkingen meld opdracht. Dit hoofdstuk is een samenvatting van de voorgaande (in het Engels geschreven) hoofdstukken Het studentenpoliconcept Om de toepasbaarheid van het studentenpoliconcept voor farmacotherapie-onderwijs te kunnen evalueren, hebben we eerst onderzocht wat bekend is over de uitkomsten van deelname door studenten. Daarnaast hebben we onderzocht hoe het concept aangepast zou kunnen worden aan een Europese situatie met verzekerde patiënten. In Hoofdstuk 2, hebben we systematisch de literatuur onderzocht naar wat er bekend is over de uitkomsten van deelname aan een SRC. Deze uitkomsten zijn ingedeeld volgens vier niveaus van leeruitkomsten, effecten op houding en motivatie; op vaardigheden en kennis; op gedrag; en op patiënt en maatschappij. In totaal zijn 42 artikelen in de literatuur gevonden. Op twee artikelen na waren de uitkomsten van deze eerdere studies op houding en motivatie en gericht op patiënt en maatschappij. Het studentenpoliconcept lijkt een veelbelovende plaats voor medisch (farmacotherapie-)onderwijs. Studenten zijn enthousiast om mee te doen, patiënten zijn tevreden met de geboden zorg en de kwaliteit van zorg is adequaat. De uitkomsten op kennis en vaardigheden zijn veelbelovend, alleen voornamelijk gebaseerd op zelfevaluaties en meningen van experts. Deze studie was het eerste systematische literatuur review dat de uitkomsten van deelname aan SRCs onderzocht. In ons onderzoek hebben we geprobeerd om de kwaliteit van de artikelen te meten, hiervoor hebben we het MERSQI instrument gebruikt. Deze methode gaf ons inzicht in de algehele (lage) kwaliteit van de studies. Daarnaast gaf deze methode weer naar welke uitkomstmaten nog onderzoek ontbreekt. Desondanks heeft deze methode als nadeel dat het alleen focust op uitkomsten die zijn uit te drukken in maat en getal. Een valkuil daarbij is dat het niet bijdraagt aan theorievorming, door het beter begrijpen van een fenomeen. Ondanks de veelbelovende uitkomsten van deelname van studenten aan SRCs ten aanzien van het enthousiasme van deelnemers en de kwaliteit van zorg, blijft de vraag of we het studentenpoliconcept kunnen gebruiken voor (farmacotherapie-)onderwijs in een Europese setting. Vooral ook omdat het aantal onverzekerde patiënten in Europese landen veel lager is dan in de VS, is het twijfelachtig of er genoeg patiënten zijn voor een kliniek alleen gericht op onverzekerden. Daarom zijn er vervolgstudies nodig om te onderzoeken hoe het studentenpoliconcept kan worden aangepast aan een Europese setting, met verzekerde patiënten, en de focus op medisch (farmacotherapie-)onderwijs. In Hoofdstuk 3 en 4 hebben we beschreven en geëvalueerd hoe het studentenpoliconcept kan worden aangepast aan een Europese setting met verzekerde patiënten, met de focus op medisch onderwijs. Daartoe hebben we de haalbaarheid van deze eerste (Europese) op leren gerichte studentenpoli (Learner-Centered Student-Run Clinic) geëvalueerd. Vooraf hebben we haalbaarheid gedefinieerd als dat de kwaliteit van zorg gegarandeerd was, patiënten tevreden waren, supervisoren en studenten het project haalbaar vonden en er voldoende aandacht was voor farmacotherapie. De haalbaarheid is onderzocht met een set van vragenlijsten voor de deelnemende studenten, supervisoren en patiënten. In totaal zijn 31 consulten gedaan door paren van 31 studenten, gesuperviseerd door vier internisten. In één derde van de consulten maakte de studenten een farmacotherapiebehandelplan. De patiënten waren tevreden met de verleende zorg, en de superviserende internisten zagen de studentenpoli als veilig en de kwaliteit van zorg als gegarandeerd. Daarnaast vonden ze de studentenpoli een waardevolle toevoeging voor het medische onderwijs, ondanks dat het wel een tijdsintensieve vorm is. De studenten waardeerden de verantwoordelijkheid voor hun patiënten en vonden de studentenpoli een erg waardevolle extra-curriculaire activiteit. Het belangrijkste resultaat van dit haalbaarheidsonderzoek was dat de patiënten tevreden waren met de verleende zorg. Ondanks dat deze resultaten vergelijkbaar zijn met eerdere studies zoals beschreven in ons literatuur onderzoek (hoofdstuk 2), is het opmerkelijk dat zelfs verzekerde patiënten die de keus hadden wel of niet deel te nemen, kozen om deel te nemen en tevreden waren over de verleende zorg. 2. De leerervaring In dit onderdeel beschrijven en onderzoeken we de leerervaringen binnen de studentenpoli. Allereerst hebben we de (voorlopige) uitkomsten van deelname van medisch studenten in de studentenpoli onderzocht. Ten tweede hebben we onderzocht welke factoren het leren in een studentenpoli beïnvloeden. In Hoofdstuk 5 hebben we de (voorlopige) effecten van deelname aan de studentenpoli onderzocht op de motivatie van deelnemende studenten en hun vaardigheden in de CanMEDS competenties. Hiervoor hebben we het type motivatie gemeten met de Academic Motivation Scale (AMS) en Intrinsic Motivation Inventory (IMI). De CanMEDS competenties hebben we onderzocht door de supervisoren gestructureerde praktijkbeoordelingen te laten invullen en studenten een evaluatievragenlijst. Samengevat hadden de deelnemende studenten in de studentenpoli een hoog niveau van intrinsieke motivatie en vonden ze dat ze verbeterd waren in hun vaardigheden. Daarnaast was hun door de supervisoren beoordeelde klinische competentie op het niveau van een afgestudeerde arts in alle CanMEDS competenties. De studentenpoli biedt een stimulerende omgeving volgens de self-determination theory en samen met de gevonden hoge intrinsieke motivatie en de kwalitatieve feedback van de studenten, lijkt de studentenpoli een erg aantrekkelijke plaats om te leren. In Hoofdstuk 6 hebben we onderzocht of medisch studenten een waardevolle bijdragen kunnen leveren aan de zorg voor verzekerde patiënten. Hiervoor hebben we consulten binnen het cardiovasculaire risico management spreekuur van de studentenpoli op de universitaire 188 appendices 189

8 huisartsenpraktijk onderzocht. In totaal hebben 46 studenten in totaal 115 individuele patiënten behandeld. De deelnemende patiënten waren erg tevreden met de geleverde zorg en beoordeelden dit zelfs hoger (8.43 ten opzichte van 7.9) vergeleken met onze eerdere studie (hoofdstuk 3). Bovendien waren de deelnemende studenten en huisartsen erg enthousiast, vonden ze het een goed project dat leerzaam is en waren ze tevreden dat het de kwaliteit van zorg verbeterde door het aanbieden van structurele preventieve consulten voor cardiovasculair risico management. Vergeleken met eerdere studies zijn onze resultaten vergelijkbaar ten aanzien van de kwaliteit van zorg en de waardevolle toevoeging voor patiënten. Nieuw en bijzonder is dat dit dus ook voor verzekerde patiënten het geval is. In Hoofdstuk 7 hebben we onderzocht hoe deelname aan een studentenpoli bijdraagt aan het leren en welke factoren dit leren beïnvloeden. Dit hebben we onderzocht met een kwalitatief onderzoek met semi-gestructureerde interviews. In totaal hebben we 20 studenten geïnterviewd. Deze interviews zijn uitgewerkt en geanalyseerd volgens de methode van de grounded theory, met drie verschillende niveaus van coderen. Vanuit deze analyse kwam een raamwerk naar voren, dat beschrijft hoe deelname aan de studentenpoli bijdraagt aan het leren. De belangrijkste thema s waren verantwoordelijkheid, authenticiteit en samenwerken. Samen, en in onderlinge samenhang, beïnvloeden deze thema s het leren in de studentenpoli. In conclusie heeft deze studie aangetoond dat leren in een studentenpoli een proces is dat erg afhankelijk is van verantwoordelijkheid voor een authentieke taak en wordt gestimuleerd door nauwe samenwerking met medestudenten en superviserende artsen. Deelname aan een studentenpoli, inclusief het leveren van een nuttige bijdrage aan échte patiëntenzorg biedt talloze mogelijkheden om te leren en is bijzonder motiverend voor studenten. Deze resultaten zijn een aanvulling op de literatuur van het werkplekleren, waarin met name verantwoordelijkheid momenteel ontbreekt als belangrijk thema. 3. Het concept toegepast op pharmacovigilance Om de generaliseerbaarheid van het studentenpoliconcept te onderzoeken hebben we dit toegepast op pharmacovigilance. Pharmacovigilance is het bewaken van het veilig gebruik van geneesmiddelen in de praktijk en het in de gaten houden van bijwerkingen. Hiervoor zijn bijwerkingencentra zoals in Nederland Lareb, erg afhankelijk van meldingen van bijwerkingen in de praktijk. In dit derde deel van dit proefschrift bekijken we in hoeverre onze artsen van de toekomst klaar zijn voor hun rol in pharmacovigilance. Daarnaast hebben we twee praktijkopdrachten ontwikkeld en geëvalueerd die gericht zijn op het melden van bijwerkingen. In de studie beschreven in Hoofdstuk 8, hebben we onderzocht of studenten geneeskunde klaar zijn voor de rol die zij later zullen hebben binnen geneesmiddelveiligheid en bijwerkingen bewaking. Met een digitale vragenlijst hebben we houding, vaardigheden en kennis over medicatieveiligheid en bijwerkingen gemeten. In totaal hebben 874 studenten deelgenomen, van wie bijna allen aangaven een melding te willen doen als ze in de toekomst een ernstige bijwerking zouden tegenkomen. Helaas wist de meerderheid van de studenten niet waar ze een dergelijke melding moesten doen (bij het Lareb) en een nog grotere groep wist niet welke gegevens dan nodig waren voor zo n rapport. Alhoewel een groot deel van de studenten dit onderwerp een belangrijk onderdeel van de opleiding vindt, is maar 26% het eens dat dit onderwerp nu voldoende aandacht krijgt in hun opleiding. Deze resultaten geven aanleiding om het farmacotherapieonderwijs te verbeteren, zeker ten aanzien van het melden van bijwerkingen van medicatie. Vergeleken met onderzoek binnen apothekers en studenten farmacie, scoorden de studenten in ons onderzoek beter qua houding en intenties ten aanzien van het melden van bijwerkingen, wat bemoedigend is. Studenten geven zelf aan het liefst te leren over het onderwerp bijwerkingen door actief betrokken te raken in de praktijk. Hoofdstuk 9 beschrijft de studie waarin studenten echte bijwerkingenmeldingen uitpluizen en beoordelen, zoals deze bij bijwerkingencentrum Lareb zijn gemeld door gezondheidsmedewerkers in heel Nederland. In deze studie hebben we de beoordelingen die de studenten van de bijwerkingen hebben gemaakt onderzocht. Daarnaast hebben we voor en na deelname aan het project de houding, kennis en vaardigheden van de studenten onderzocht ten aanzien van het melden van bijwerkingen. In totaal hebben 43 studenten 100 verschillende bijwerkingen meldingen beoordeeld en uitgewerkt. Deze beoordelingen bleken nuttig, wetenschappelijk goed onderbouwd en correct en volledig, als ze door de beoordelaars van het Lareb werden nagekeken. Verder waren de studenten positief over het melden van bijwerkingen. Deze studie is een van de eerste studies die een onderwijsinterventie heeft geëvalueerd om het melden van bijwerkingen te verbeteren. Opvallend is wel de positievere houding van de deelnemers ten opzichte van het melden van bijwerkingen vergeleken met apothekers, medisch- en farmaciestudenten. In Hoofdstuk 10 hebben we de kwaliteit, relevantie en onderwijskundige waarde van een nieuwe bijwerkingen meldopdracht onderzocht. In totaal zijn 33 bijwerkingen gemeld, waarvan er 32 goed beschreven waren. Twee-derde van de meldingen waren bijzonder relevant omdat het ernstige bijwerkingen waren, omdat ze op een Europese lijst voor aanvullend toezicht staan of niet beschreven staan in de bijsluiter. In een evaluatie vragenlijst gaven alle deelnemers aan dat de meldopdracht nuttig was, dat het in het dagelijkse werk past, en dat het hun houding ten aanzien van medicatie en patiëntveiligheid verbeterde. Een grote meerderheid van 85% gaf aan dat de opdracht de manier waarop ze zouden omgaan met toekomstige bijwerkingen heeft beïnvloed. Daarbij leverde deze opdracht waardevolle relevante en goed beschreven bijwerkingenmeldingen op uit de praktijk. Vergeleken met eerdere studies valt op dat de meldingen uit deze studie beter beschreven zijn. Concluderend lijkt deze praktische meldopdracht een werkbare, relevante en nuttig instrument voor onderwijs en voor de bewaking van geneesmiddelveiligheid. In Hoofdstuk 11, de algemene discussie van dit proefschrift, worden de verschillende hoofdstukken kort samengevat en bediscussieerd. Een belangrijk thema hierin is hoe de effecten van onderwijs (vernieuwingen) te meten zijn. Het meten van de effecten van onderwijs is erg lastig. Bekend is dat verschillende oorzaken de resultaten kunnen vertekenen. Voorbeeld 190 appendices 191

9 hiervan, toegespitst op ons onderzoeksveld van leren in een studentenpoli, is een maat zoals zorgkwaliteit. Het meten van de kwaliteit van zorg die studenten leveren kan onbetrouwbaar zijn omdat deze beïnvloed is door de supervisor. Andere voorbeelden van vertekening zijn een onvoldoende grote onderzoeksgroep, het niet kunnen bewijzen van een causaal verband, het kiezen van een uitkomstmaat die er minder toe doet en het besteden van extra aandacht aan de factoren die je later gaat meten. Bij het ontwerpen van de onderzoeken in dit proefschrift kwamen we de meeste van deze problemen tegen. De lastigste was het kiezen van een uitkomstmaat. De uitkomsten die we in dit proefschrift hebben gebruikt zijn vooral op de praktijk gerichte evaluaties. Naast deze uitkomsten hebben we ook onderzoeken gedaan die niet kijken naar de vaardigheden van de studenten, maar juist de achterliggende factoren die het leren (mogelijk) beïnvloeden. Dit zijn bijvoorbeeld de onderzoeken naar (intrinsieke) motivatie en de kwalitatieve interviews. Alhoewel deze onderzoeken niet kunnen laten zien dat dit beter onderwijs is dan ander onderwijs, leveren ze een belangrijke bijdrage aan onze kennis en begrip van werkplekleren en het leren in een studentenpoli in het bijzonder. Dit is het eerste proefschrift dat een Europeese SRC of studentenpoli beschrijft en onderzoekt. Daarom waren de meeste studies pragmatisch in opzet. Deze benadering had sterke en zwakke punten. Het sterke punt van ons onderzoek was de praktische benadering, gebruikmakend van verschillende onderzoeksmethoden. Beperkingen van ons onderzoek bestaan eruit dat het onderzoek vooral heeft plaatsgevonden binnen één universitair medisch centrum (uitgezonderd hoofddstukken 2 en 8), alhoewel verschillende afdelingen hebben deelgenomen en bijgedragen aan de studentenpoli. Bovendien hadden de studies in dit proefschrift geen controle arm (oftewel placebo), wat het vergelijken met het huidige onderwijs onmogelijk maakt. Tenslotte was de studieduur van de verschillende onderzoeken relatief kort, waardoor de langetermijn effecten onduidelik zijn. Aanbevelingen De resultaten en conclusies van dit proefschrift bieden kansen voor de onderwijspraktijk en verder onderzoek. Bij toekomstige onderzoeken naar farmacotherapie-onderwijs is verantwoordelijkheid bij het leren op de werkplek een belangrijk thema. Daarbij is het noodzakelijk om betrouwbare uitkomstmaten te identificeren voor toekomstig onderzoek. Verder zou er bij toekomstige onderzoeken gekeken moeten worden of er ook een controlegroep onderzocht kan worden, om een eerlijke vergelijking te kunnen maken van het effect van een interventie. Voor het onderzoek naar SRCs zijn belangrijke onderwerpen de langetermijneffecten van deelname, onder andere op de vaardigheden en kennis en het effect op toekomstige beroepsuitoefening. In zulke vervolgonderzoeken zouden ook patiënten moeten worden onderzocht die hebben deelgenomen, om de kwaliteit van de verleende zorg verder te onderzoeken. In het specifieke geval van de studentenpoliklinieken voor verzekerde patiënten is het ook interessant om te exploreren waarom deze patiënten deelnemen aan deze projecten. Als andere instituten het studentenpoliconcept overnemen is onderzoek naar de verdere generaliseerbaarheid belangrijk, hoe is het gelukt of niet gelukt het concept te implementeren en welke factoren waren hierbij van belang. De allerbelangrijkste aanbeveling is om deelnemende studenten van studentenpoliklinieken te betrekken bij het onderzoek, om ze niet alleen een leerervaring op het gebied van zorg maar ook op het gebied van onderzoek te bieden. Conclusie en aanbevelingen De studentenpoli is een erg stimulerende omgeving, ondersteund door de literatuur ten aanzien van vroege klinische ervaringen, werkplekleren, en de self-determination theory. Dit proefschrift laat zien dat de studentenpoli een haalbaar concept is met als resultaat tevreden patiënten, studenten en supervisoren. Bovendien is aangetoond dat het concept bruikbaar is in verschillende omgevingen (polikliniek interne geneeskunde, huisartsenpraktijk, samenwerking met bijwerkingencentrum Lareb). De factoren die het ten grondslag liggen aan het leren in de studentenpoli zijn verantwoordelijkheid, authenticiteit en samenwerken. Ondanks dat dit proefschrift is gericht op leren in de studentenpoli, laten hoofdstukken 8, 9 en 10 ook het belang zien van deze factoren bij het ontwikkelen van onderwijs ten aanzien van medicatieveiligheid en bijwerkingen. 192 appendices 193

10 PUBLICATIONS Schutte T, van Eekeren R, Richir M, van Staveren J, van Puijenbroek E, Tichelaar J, van Agtmael M, The adverse drug reaction reporting assignment for specialist oncology nurses: a preliminary evaluation of quality, relevance and educational value in a prospective cohort study Naunyn- Schmiedeberg s Archives of Pharmacology 2018 Jan;391(1): doi: /s z. Epub 2017 Oct 23. Schutte T, Prince K, Richir MC, Donker E, van Gastel L, Bastiaans F, de Vries H, Tichelaar J, van Agtmael MA. Opportunities for Students to Prescribe: An Evaluation of 185 Consultations in the Student-run Cardiovascular Risk Management Programme. Basic and Clinical Pharmacology & Toxicology 2018 Feb;122(2): doi: /bcpt Epub 2017 Sep 28. Schutte T, Tichelaar J, Dekker RS, Thijs A, de Vries ThPGM, Kusurkar RA, Richir MC, van Agtmael MA. Student self-perceived competence and motivation in a learner centered student run clinic (LC-SRC) an exploratory pilot study. BMC Medical Education :23 DOI: / s Schutte T, Tichelaar J, Reumerman MO, van Eekeren R, Rolfes L, van Puijenbroek EP, Richir MC, van Agtmael MA. Feasibility and educational value of a student-run pharmacovigilance programme a prospective cohort study. Drug Safety. May;40(5): DOI: /s Schutte T, Thijs A, Smulders YM, Never ignore extremely elevated D-dimer levels: they are specific for serious illness. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;74(10): Schutte T, Tichelaar J, Reumerman MO, van Eekeren R, Rissmann R, Kramers C, Richir MC, van Puijenbroek EP, van Agtmael MA; Pharmacovigilance Skills, Knowledge and Attitudes in our Future Doctors - A Nationwide Study in the Netherlands. Basic Clin Pharmacol Toxicol Nov 24. doi: /bcpt [Epub ahead of print] Schutte T, Tichelaar J, Nanayakkara P, Richir M, van Agtmael M. Students and Doctors are Unaware of the Cost of Drugs they frequently prescribe. Basic Clin Pharmacol Toxicol Mar;120(3): doi: /bcpt Epub 2016 Nov 3. Schutte T, Tichelaar J, van Agtmael MA. Learning to prescribe in a student-run clinic. Med Teach. 2016;38(4):425. doi: / X Epub 2015 Aug 14. Dekker RS, Schutte T, Tichelaar J, Thijs A, van Agtmael MA, de Vries TP, Richir MC; A novel approach to teaching pharmacotherapeutics-feasibility of the learner-centered student-run clinic. Eur J Clin Pharmacol Nov;71(11): doi: /s x. Epub 2015 Aug 14. van Eekeren R, Schutte T; Student-run pharmacovigilance education; Uppsala Reports, 2015 September 71; 8. Schutte T, van Eekeren R; Subject 101: Reporting Adverse drug reactions; Amsterdam Medical Student journal (AMSj); September 2015; van Eekeren R, Schutte T; Netherlands national education programme; Uppsala Reports, 2015 July 70; 18. Schutte T, Tichelaar J, Dekker RS, van Agtmael MA, de Vries TPGM, Richir MC, Learning in studentrun clinics, a systematic review; Medical Education 2015 Mar;49(3): Brinkman DJ, Tichelaar J, Schutte T, Benemei S, Böttiger Y, Chamontin B, Christiaens T, Likic R, Mačiulaitis R, Marandi T, Monteiro EC, Papaioannidou P, Pers YM, Pontes C, Raskovic A, Regenthal R, Sanz EJ, Tamba BI, Wilson K, de Vries TP, Richir MC, van Agtmael MA; Working Group Research on CPT Education of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics (EACPT). Essential Competencies in Prescribing: A First European Cross-Sectional Study Among 895 Final-Year Medical Students. Clin Pharmacol Ther Sep 20. [Epub ahead of print] 194 appendices 195