UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE ACADEMIEJAAR Obstructie van de eileider bij de merrie. door. Elke POLLARIS

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE ACADEMIEJAAR Obstructie van de eileider bij de merrie. door Elke POLLARIS Promotoren: Prof. Dr. Peter Daels Dierenarts Kaatje Ducheyne Klinische casus 1 in het kader van de Masterproef 2013 Elke Pollaris

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE ACADEMIEJAAR Obstructie van de eileider bij de merrie. door Elke POLLARIS Promotoren: Prof. Dr. Peter Daels Dierenarts Kaatje Ducheyne Klinische casus 1 in het kader van de Masterproef 2013 Elke Pollaris

5 VOORWOORD Na enige tijd verstreken in het semester vond ik een onderwerp dat mij zeer sterk aansprak, namelijk de eileider obstructie bij de merrie. Ik wil hiervoor als eerste mijn dank betuigen aan mijn promotor Prof. Daels om me te betrekken bij de besproken casus en voor de nodige hulp bij het schrijven van deze masterproef. Eveneens een dankwoord aan mijn medepromotor Kaatje Ducheyne wie mij de nodige artikels verschaft heeft om van start te kunnen gaan en op weg geholpen heeft alsook voor de hulp bij het schrijven. Graag had ik via deze weg ook mijn ouders en tantes willen bedanken voor het kritisch nalezen en verbeteren van deze masterproef. Tot slot wil ik Sofie Geens bedanken voor de morele steun en om mij te stimuleren in mijn studies op momenten dat het niet altijd even vlot vooruit gaat.

6 Inhoudsopgave SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 EILEIDER OBSTRUCTIE BIJ DE MERRIE Anatomie en functie van de eileider Oorzaak Symptomen en diagnostiek Partikel gebaseerde technieken Katheterisatie van de eileider Behandeling Spoelen van de eileider Laparoscopisch aanbrengen van PGE CASE-REPORT Anamnese en diagnose Behandeling Operatieverslag Hospitalisatie Nabehandeling Opvolging DISCUSSIE REFERENTIELIJST BIJLAGE... 26

7 SAMENVATTING Een obstructie van de eileiders als basis van een (sub)infertiliteit is een pathologie die men in acht moet nemen wanneer men met een (oudere) merrie in aanraking komt die niet drachtig wordt zonder aantoonbare reden. Deze aandoening wordt veroorzaakt door gelatineuze massa s die zich in het lumen van de eileider bevinden welke het normale transport van de oöcyte naar de plaats van bevruchting en/of het transport van het embryo naar de baarmoeder verhinderen. Een pathologie van de eileider is moeilijk te diagnosticeren door het gebrek aan eenvoudige diagnostische technieken om de eileider te onderzoeken. Een obstructie kan aangetoond worden door zetmeelgranulen of fluorescente microsferen op de eierstok te plaatsen. Deze partikels worden nadien opgezocht in de spoelvloeistof van de baarmoeder om de doorgankelijkheid van de eileider aan te tonen. Daarnaast kan men de eileider (laparotomisch, laparoscopisch of hysteroscopisch) katheteriseren en eventueel combineren met het spoelen van de eileider waardoor deze techniek eveneens therapeutisch aangewend kan worden. Een alternatieve behandeling is het laparoscopisch aanbrengen van een PGE 2 -gel op de eileider. Hierdoor wordt de inhoud van de eileider uitgedreven waardoor de vruchtbaarheid hersteld kan worden. In deze masterproef wordt één casus besproken. De diagnostische aanpak en de behandeling met PGE 2 van een merrie, verdacht van een eileider obstructie, wordt volledig uitgewerkt en opgevolgd naar drachtresultaat.

8 INLEIDING Voor de bespreking van de eigenlijke casus wordt de obstructie van de eileider bij de merrie algemeen geschetst. Hierbij wordt eerst de anatomie van de eileider toegelicht, aangezien deze uniek is en mee aan de basis ligt van de aandoening. Vervolgens zullen respectievelijk de oorzaak, symptomen, diagnostiek en behandeling besproken worden om af te sluiten met een case-report. Om de pathologie volledig te kunnen begrijpen dient ook de normale fysiologie van de bevruchting bij de merrie gekend te zijn. Bij een vruchtbare merrie zullen, na dekking of inseminatie, de spermatozoa hun weg vinden via de baarmoeder, door de utero-tubale junctie (UTJ) heen en zo in de eileider terecht komen. Deze zal hierbij fungeren als opslagreservoir (tot 6 dagen) voor de spermatozoa tot er een oöcyt de plaats van bevruchting bereikt (Troedsson et al., 1998). Een bijzondere gebeurtenis bij de merrie is het selectieve transport van het embryo naar de baarmoeder. De onbevruchte eicellen worden opgehouden in de eileider ter hoogte van de ampullaire isthmische junctie (AIJ) (Betteridge and Mitchell, 1974). Het transport van een oöcyt na ovulatie tot de aankomst van het embryo in de baarmoeder duurt relatief lang, namelijk 130 tot 144 uur. De oöcyten passeren aanvankelijk vrij snel doorheen de ampulla van de eileider waar de bevruchting plaatsvindt. Ter hoogte van de AIJ zal de bevruchte eicel vervolgens enkele dagen verblijven. Een embryo is dus gedurende een lange periode aanwezig in de eileider, tot het in de ontwikkeling een kritieke periode bereikt en zelf het transport naar de baarmoeder initieert. Het embryo komt dan als compacte morula of vroege blastocyst in de baarmoeder terecht (Freeman et al., 1991). De initiatie van het transport gebeurt op dag 5 of dag 6 na ovulatie door de productie van prostaglandine E 2 (PGE 2 ) door het embryo. Dit resulteert in een contractie van de longitudinale gladde spieren en een relaxatie van de circulaire gladde spiervezels in de isthmus waardoor het embryo actief door de UTJ wordt getransporteerd (Freeman et al., 1991; Weber and Woods, 1993). Bij problemen om een merrie drachtig te krijgen kan men de oorzaak enerzijds bij de merrie gaan zoeken, maar men mag anderzijds zeker niet vergeten de spermakwaliteit van de hengst na te gaan, alsook het management (gebrekkige oestrusdetectie, fout tijdstip inseminatie, ) te beoordelen. Wanneer er met de courante onderzoekstechnieken (rectaal onderzoek, echografie, vaginoscopie, cytologie, bacteriologie, ) geen afwijkingen aangetoond kunnen worden en er gebruik gemaakt werd van een fertiele hengst of sperma op het juiste tijdstip, moet er gedacht worden aan een pathologie van de eileider (Allen et al, 2006; Betteridge and Mitchell, 1974; Ortis et al., 2013). Over de pathologie van de eileider zelf is, in vergelijking met de andere onderdelen van het reproductiesysteem, relatief weinig beschreven. Enkele afwijkingen zoals cysten, hydrosalpinx, neoplasieën, adhesies en salpingitis zijn beschreven maar zijn zeldzaam. Hedendaags is een obstructie van de eileiders een pathologie met een (waarschijnlijk) hogere prevalentie dan men oorspronkelijk dacht. Ze ligt aan de basis van een (sub)infertilliteit bij merries waarbij schijnbaar geen oorzaak voor aanwezig is. De grootste moeilijkheid waarmee men te maken krijgt bij een pathologie van de eileider is het diagnosticeren van de aandoening. De eileiders kunnen immers meestal niet gevoeld worden op rectaal onderzoek en bijna niet in beeld gebracht worden door echografie. Er bestaan met andere 2

9 woorden geen eenvoudige diagnostische technieken om de eileider te kunnen beoordelen. Er is de laatste jaren al heel wat onderzoek gedaan naar diagnostische technieken welke verder besproken zullen worden, maar deze zijn allen vrij invasief. Therapeutische technieken om de obstructie te verwijderen zijn nog volop in verkenning. Er bestaan vandaag enkele behandelingsmogelijkheden, maar de meest beloftevolle lijkt de lokale applicatie van PGE 2 op de eileider. Hierbij wordt er lokaal een PGE 2 gel aangebracht op de eileider via laparoscopische benadering. Deze techniek kan staand worden toegepast en is relatief eenvoudig. De eerste resultaten zijn veelbelovend waardoor deze techniek de oplossing zou kunnen zijn voor merries met een obstructie van de eileiders. 3

10 EILEIDER OBSTRUCTIE BIJ DE MERRIE 1. Anatomie en functie van de eileider. De eileider van de merrie is een klein, kronkelig kanaaltje dat de eierstok verbindt met de baarmoeder. Deze structuur heeft een totale lengte van 20 tot 30 centimeter en kan ingedeeld worden in 3 segmenten (het infundibulum, de ampulla en de isthmus) (Fig. 1). Ondanks zijn geringe afmetingen is het een zeer belangrijk onderdeel van het reproductief systeem waar verschillende processen zoals sperma transport, capacitatie, bevruchting van de eicel, groei van het vroege embryo, zich afspelen (Brinsko et al., 2011a). Ampulla Eierstok Infundibulum Isthmus Baarmoeder- hoorn Fig. 1: De eileider bestaat uit 3 delen, namelijk het infundibulum, de ampulla en de isthmus. De anatomie van de verschillende onderdelen van de eileider zijn gecorreleerd aan hun functie. Het lumen van de eileider heeft een grillige vorm omdat de mucosa een wirwar aan plooien vormt. Het infundibulum bevindt zich het dichtst bij de eierstok en bevat de meest uitgesproken mucosaplooien. Het is een trechtervormige structuur die de ovulatiegroeve omsluit en de eicel bij ovulatie opvangt. Het middengedeelte, de ampulla, heeft de grootste diameter (4 8 mm) en is de plaats van bevruchting. De plaats waar de eileider vernauwt is de overgang van de ampulla naar de isthmus en wordt de ampullaire isthmische junctie (AIJ) genoemd. De isthmus heeft het smalste lumen (2 3 mm) en verbindt de eileider met de baarmoederhoorn. Het doet verder ook dienst als spermareservoir. De spierlaag van de isthmus is zeer sterk ontwikkeld en zorgt mee voor het transport van de spermatozoa naar de plaats van bevruchting en nadien voor het transport van het embryo naar de baarmoeder (Fig. 2) (Aguilar et al., 2012). De eileider mondt uit in een papilla in de baarmoederhoorn. In het midden van deze papilla bevindt zich de UTJ welke de toegangspoort vormt voor spermatozoa vanuit de baarmoeder naar de eileider (Brinsko et al., 2011a). De sterk ontwikkelde spierlaag van de isthmus loopt door in de UTJ en creëert hierdoor een sphincterwerking waardoor enkel embryo s en spermatozoa actief kunnen passeren (Webber and Woods, 1993). 4

11 Fig. 2: Histologische doorsnede doorheen de ampulla (A), ampullaire isthmische junctie (AIJ) (B) en de isthmus (C) van de eileider. De wand bestaat uit een tunica serosa, tunica adventitia, tunica muscularis en de mucosa. Opvallend zijn de hoge mucosaplooien in de ampulla en AIJ en de sterk ontwikkelde spierlaag van de isthmus (naar Aguilar et al., 2012). Een specifieke eigenschap van de eileider van de merrie is dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen onbevruchte en bevruchte eicellen. De onbevruchte eicellen worden opgestapeld in de eileider en komen niet in de baarmoeder terecht. Ze liggen vrij in het lumen van de eileider, maar worden vaak op dezelfde plaats teruggevonden namelijk ter hoogte van de AIJ aan de ampullaire zijde waar ze zullen degenereren (Fig. 3) (Flood et al., 1979; van Niekerk and Gerneke, 1966). Enkel een bevruchte eicel is in staat om zich een weg te banen naar de baarmoeder. Dit zal gebeuren rond dag 6 na ovulatie en wordt geïnduceerd door de productie van PGE 2 door het embryo zelf. PGE 2 bevordert de passage van het embryo door de eileider tot in de baarmoeder door een stimulatie van de contractie van de longitudinale spiervezels van de eileider en een relaxatie van de UTJ (Betteridge and Mitchell, 1974). 2. Oorzaak Naast de onbevruchte eicellen zijn er ook gelatineuze massa s aanwezig in de eileider (Aguilar et al., 1997; Flood et al., 1979; Onuma and Ohnami, 1975; Tsutsumi et al., 1979). De retentie van de onbevruchte eicellen en hun typische locatie in het middelste deel van de eileider (AIJ) zou volgens Onuma en Ohnami (1975) geassocieerd zijn met de aanwezigheid van deze massa s die zich eveneens ter hoogte van de AIJ bevinden (Fig. 3). Door hun locatie, namelijk op de plaats van bevruchting, wordt er vermoed dat deze massa s niet pathologisch zijn, maar deel uit maken van de normale, fysiologische, gang van zaken (Flood et al., 1979). 5

12 Fig. 3: Schematische voorstelling van de typische locatie van de onbevruchte eicellen en gelatineuze massa s ter hoogte van de AIJ (naar Flood et al., 1979). Wanneer deze massa s opstapelen ter hoogte van de AIJ, ontstaat er een obstructie van het lumen van de eileider. Hierdoor wordt de passage van de eicel naar de plaats van bevruchting of het transport van het embryo naar de baarmoeder belemmerd. Wanneer dit bilateraal voorkomt zal de merrie (meestal) infertiel zijn. Bij een unilaterale obstructie zal er eerder een subfertiliteit ontstaan (Allen et al., 2006). Er is aangetoond dat het aantal massa s positief gecorreleerd is met de ouderdom en het aantal ovulaties van de merries, waardoor het probleem meer voorkomt bij oudere merries. Vooral bij oudere merries die gedurende langere tijd niet gedekt of geïnsemineerd werden of waarbij er geen bevruchting heeft plaats gevonden (Aguilar et al, 1997; Allen et al., 2006; Bennett, 2007; Bennett et al., 2002; Onuma and Ohnami, 1975). De spermatozoa zouden wel de plaats van fertilisatie kunnen bereiken doordat zij veel kleinere afmetingen hebben dan een eicel (Allen et al., 2006). Er wordt verondersteld dat het actief transport van het embryo ertoe bijdraagt dat de massa s en de onbevruchte eicellen samen met het embryo naar de baarmoeder worden gedreven waardoor de opstapeling van de massa s in normale omstandigheden verhinderd wordt (Weber et al., 1991a; Weber et al., 1991b; Weber et al., 1992). De globulaire massa s bestaan uit een gelatineuze accumulatie van eiwitten (collageen type I) en occasioneel fibroblasten. De oorsprong van deze massa s is echter nog niet volledig opgehelderd. Er is nog controverse of ze al dan niet van ovariële afkomst of van de eileider afkomstig zijn. Initieel werd beschreven dat de eicel na ovulatie omgeven is door een gelatineuze massa van folliculaire oorsprong (Oguri and Tsutsumi, 1972; Van Niekerk and Gerneke, 1966). De histologische bevindingen van Onuma en Ohnami (1975) daarentegen toonden aan dat er gedegenereerde cellen afkomstig van de eileider aanwezig zijn. Tsutsumi et al. (1979) ontdekten dat de massa s in 44% van de gevallen een verbinding kennen met de mucosa van de eileider. Deze fysische verbinding werd later echter ontkracht (Lantz et al., 1998; Liu et al., 1990). Tot op vandaag lijkt men er van overtuigd dat de massa s van ovariële afkomst zijn door de aanwezigheid van levende cellen, namelijk fibroblasten. Deze zouden afkomstig zijn van de cumulus cellen die samen met de 6

13 oöcyte vrijgesteld worden uit de geovuleerde follikel. Deze hypothese wordt ondersteund door de veronderstelling dat de gelatineuze massa s op die manier een voedingsbron zouden zijn voor de bevruchte eicel en het vroege embryo (Aguilar et al., 1997). De meest recente studie naar de oorsprong van de massa s door Lantz et al. (1998) bevestigde dat bundels collageen (type I) de hoofdcomponent zijn en toonde eveneens fibroblasten aan die tot 3.5 dagen na ovulatie vitaal kunnen blijven. Hierbij is ook aangetoond dat deze fibroblasten collageen blijven produceren in de eileider en dus de oorzaak van de massa s kunnen zijn. 3. Symptomen en diagnostiek Een oudere merrie die na meerdere dekkingen of inseminaties niet drachtig wordt, maar geen afwijkingen aan het voortplantingsstelsel vertoont is hét typische beeld voor een obstructie van de eileiders (Allen et al., 2006). De eileider kan niet of slecht beoordeeld worden door het standaard onderzoek van het genitaalstelsel (rectaal onderzoek en echografie). Hierdoor wordt een diagnose in de praktijk vaak gemaakt door andere oorzaken van infertiliteit uit te sluiten (Arnold and Love, 2013). Er bestaan enkele technieken om de eileider en zijn functie te evalueren, maar deze methodes zijn vaak omslachtig, invasief en niet eenvoudig uit te voeren Partikel gebaseerde technieken Om de doorgankelijkheid van de eileider na te gaan werd er in 1979 een eerste techniek ontwikkeld waarbij zetmeelgranulen transabdominaal op het oppervlak van de eierstok werden gedeponeerd. Na één dag werden de vagina en de cervix gespoeld waarin, na kleuring (met een 2 % Lugol oplossing) van de spoelvloeistof, de eventuele aanwezigheid van de granulen aangetoond kon worden. Bij deze techniek kan men slechts één eileider per keer evalueren, om een bilateraal probleem aan te tonen moet de techniek op een ander moment opnieuw toegepast worden (Allen et al., 1979) Ley et al. (1998) ontwikkelden een aangepaste techniek waarbij er fluorescente microsferen (15μm) transvaginaal en onder echobegeleiding gedeponeerd werden ter hoogte van de eierstokken. De baarmoeder werd na 48 uur gespoeld, waarna de microsferen werden opgezocht in de spoelvloeistof door middel van flow cytometrie. Met deze techniek kan men in één keer beide eileiders beoordelen door een verschillende kleur te gebruiken voor respectievelijk de linker en de rechter eileider. Deze technieken hebben echter relatief veel nadelen. Enerzijds kan men niet met zekerheid zeggen of de partikels effectief ter hoogte van de eileider geplaatst werden en men kan dus ook niet met zekerheid een obstructie van de eileiders aantonen. Daarnaast worden er bij de techniek volgens Allen et al. (1979) partikels van verschillende grootte (4-120μm) gebruikt. Hierbij werden 7

14 enkel partikels met kleinere afmetingen (6-56μm) dan oöcyten ( μm) teruggevonden in de spoelvloeistof. Ley et al. (1998) gebruikten zelfs enkel partikels van 15 μm welke veel kleiner zijn dan oöcyten. Het zou kunnen dat het niet om een absolute obstructie van de eileider gaat, maar om een relatieve obstructie waarbij kleine partikels zich wel een weg kunnen banen tussen de massa s terwijl grotere partikels, oöcyten of embryo s tegengehouden worden. Een andere verklaring waarom enkel kleinere partikels teruggevonden worden is dat enkel embryo s vanuit de eileider doorheen de UTJ kunnen migreren naar de baarmoeder door middel van een actief transport. Onbevruchte eicellen daarentegen blijven achter in de eileider doordat er geen relaxatie is van de UTJ door een afwezigheid van PGE 2. Hetzelfde mechanisme zou kunnen optreden en verklaren waarom grotere partikels niet doorheen de UTJ kunnen passeren (Allen et al., 1979; Ley et al. 1998) Katheterisatie van de eileider. Katheterisatie van de eileider is niet eenvoudig door zijn anatomische bouw. De sterk ontwikkelde tunica muscularis en het gekronkeld verloop van de eileider liggen aan de basis hiervan. Er zijn reeds meerdere technieken beschreven om de eileider te katheteriseren, maar geen enkele is eenvoudig noch zonder gevaar op irreversibele beschadiging van de eileider. Een voordeel is dat men de katheterisatie kan combineren met het spoelen van de eileider waardoor de techniek zowel van diagnostische als van therapeutische waarde is. Hierbij moet men eveneens opletten voor een beschadiging van de eileider. Het is mogelijk dat de wand van de eileider ruptureert bij de aanwezigheid van obstructies door de hoge druk die ontstaat bij het spoelen (Bennett et al., 2002). Anderzijds moet men opletten dat men geen vals negatieve resultaten vaststelt doordat de vloeistof mogelijks tussen de massa s heen kan vloeien (Inoue, 2013). Om er zeker van te zijn dat de fluorescente microsferen uit hoger vermelde studies effectief in de eileider terecht komen, formuleerden Arnold en Love (2013) een nieuwe methode. De microsferen (15μm) werden pas na katheterisatie via laparoscopische benadering van de eileider ingebracht. Ook hier werd de baarmoeder na 48 uur gespoeld en de spoelvloeistof gecontroleerd op aanwezigheid van de microsferen. Een bijkomend voordeel van deze techniek is de mogelijkheid tot visuele beoordeling van de eileider, maar het maakt de ingreep wel invasiever. Een blijvend nadeel is het gebruik van partikels die kleiner zijn dan de oöcyten en een embryo. Wederom kan bij deze techniek gebruik gemaakt worden van verschillende kleuren om beide eileiders in één keer te kunnen beoordelen. Men merkte hierbij op dat de microsferen die aangebracht werden in de linker eileider teruggevonden werden in de rechter eileider en vice versa. Men vermoedt dat dit door een intraperitoneale migratie van de partikels optreedt. De eerste succesvolle katheterisatie gebeurde door onderzoekers aan de universiteit van Davis (CA, USA). Via laparotomische benadering werd de eileider retrograad (van de baarmoeder naar de eierstok) gekatheteriseerd (Zent et al., 1993). Zoals hoger vermeld is de retrograde 8

15 katheterisatie van de eileider moeilijk door de sterke spierlaag van de isthmus en zijn gekronkeld aspect (Bennet et al., 2002). Een orthograde (van de eierstok naar de baarmoeder) katheterisatie is eveneens mogelijk, maar ook hier zorgt de sterk ontwikkelde tunica muscularis voor problemen. Er ontstaat namelijk een tegendruk wanneer de spoelvloeistof ingespoten wordt in de eileider waardoor de katheter moeilijk op zijn plaats te houden is en uit de eileider kan glijden (Bennett et al., 2002, Kollmann et al., 2011). In een studie volgens Bennett et al. (2002) trachtte men de eileiders van merries via laparotomische benadering orthograad te katheteriseren en vervolgens te spoelen. Kollmann et al. (2011) slaagden erin de eileiders via laparoscopische benadering orthograad te katheteriseren. Door gelijktijdig een hysteroscopie uit te voeren kon men bevestigen dat het spoelvocht via de eileider de baarmoeder bereikte. Recent beschreef Inoue (2013) een niet-invasieve techniek om de eileider retrograad te katheteriseren doorheen de UTJ. Bij deze methode werd een katheter onder hysteroscopische begeleiding in de UTJ gebracht waarna 5 ml indigo-karmijnrode-oplossing in de eileider werd gespoten. Op hetzelfde moment werd via vaginotomie een video-endoscoop ingevoerd om de aanwezigheid van de kleurstof visueel waar te nemen ter hoogte van het infundibulum. Deze methode kan tijdens dezelfde ingreep ook aan de andere zijde herhaald worden. De auteur beschrijft dat men erin geslaagd is 15 van de 20 eileiders op deze manier te katheteriseren (tabel 1). Er werd altijd een terugvloei van de geïnjecteerde vloeistof waargenomen waardoor de vraag rijst of de druk wel hoog genoeg is om de eventueel aanwezige massa s uit te spoelen. Een mogelijk voordeel van het retrograad spoelen is dat de aanwezige massa s makkelijker uitgespoeld kunnen worden. Dit omdat de eileider vanaf de UTJ steeds breder wordt. Wanneer er orthograad gespoeld wordt moeten de massa s doorheen de smalle isthmus en de sfincter van de UTJ geduwd worden (Inoue, 2013; Zent et al., 1993). 9

16 4. Behandeling Er zijn reeds verschillende technieken beschreven en uitgevoerd ter behandeling van een obstructie van de eileiders. Hieronder zullen alle methoden besproken en vergeleken worden (Tabel 1). 4.1 Spoelen van de eileider. Zoals hoger beschreven kan men het katheteriseren gecombineerd met het spoelen van de eileiders aanwenden als therapie bij een obstructie. De aanwezige massa s en onbevruchte eicellen worden zo mechanisch uit de eileider gespoeld. De studie van Zent et al. (1993) werd onder algemene anesthesie uitgevoerd in rugligging. Evenwijdig met de vezels van de m. abdominis externus werden twee paramediane incisies door de huid gemaakt waarna door stompe dissectie een, handbreed grootte, opening gemaakt werd tot in de buikholte. De eierstokken en baarmoederhoornen werden door deze opening naar buiten geëxposeerd en onderzocht. Vervolgens bracht men een kleine incisie aan in de baarmoederhoorn in de buurt van de papilla, die dan naar buiten toe kon worden omgestulpt. Zo kon men door de UTJ een katheter (1.27 cm, 25-gauge) plaatsen in de eileider en deze doorspoelen met een steriele zoutoplossing. Doordat de oplossing fluoresceïne bevat waren de uitgespoelde massa s duidelijk zichtbaar. Na de spoeling werd de incisie gehecht met een resorbeerbaar synthetisch polyfilament (dexon 4-0 ). De baarmoeder en eierstokken werden in situ gebracht waarna de spierlagen en huid eveneens gesloten werden met een resorbeerbaar synthetisch polyfilament (dexon 2 ). Vijf van de 8 merries werden succesvol gekatheteriseerd waarvan uiteindelijk 3 merries een levend veulen op de wereld hebben gezet (tabel 1). Nadelen van deze ingreep zijn de kostprijs en het grote risico voor de merrie. Bennet et al. (2002) namen in hun studie 31 merries op waarvan er geen verklaring voor hun infertiliteit bekomen kon worden door de courante onderzoekstechnieken (rectaal onderzoek, echografie, cultuur, cytologie, biopsie en hysteroscopie). Onder algemene anesthesie werden de paarden in rugligging gebracht. Er werd een incisie van 10 cm gemaakt in de mediaanlijn waardoor de eierstokken en de baarmoeder naar buiten werden gehaald en geïnspecteerd werden. De baarmoederhoorn werd afgeklemd met een Doyen-klem en vervolgens werd de katheter (orthograad) ingebracht. De katheter bevatte op zijn einde een ballon die opgeblazen werd wanneer deze de ampulla had bereikt. Vervolgens werd er 20 ml van een fysiologische oplossing (gekleurd met 5% methyleenblauw) geïnjecteerd door de katheter. Indien men dit vocht kon aspireren uit de baarmoeder of door lucht na te spuiten de baarmoeder zag uitzetten kon men bevestigen dat de spoeling gelukt was. Dezelfde procedure werd aan de andere eileider herhaald zonder de doyen-klem aan de eerste zijde te verwijderen. Wanneer er een obstructie aanwezig was, kon de spoelvloeistof niet of moeilijk door de eileider passeren. Hierbij moest men opletten voor het ruptureren van de wand van de eileider door een te grote druk. In deze studie bleken 13 10

17 merries een bilaterale obstructie te hebben. Twaalf hiervan werden succesvol gekatheteriseerd en gespoeld. Slechts bij één merrie kon men de spoeling niet uitvoeren. De 12 behandelde merries zijn nadien opnieuw ingezet in de fokkerij waarvan er acht drachtig bevonden zijn in het eerstvolgend voortplantingsseizoen (tabel 1). Bij 6 merries werd een unilaterale irreversibele (niet doorspoelbare) obstructie vastgesteld. Deze merries ondergingen aan die zijde een ovariectomie en werden aan de contralaterale zijde behandeld. Na inseminatie werden 5 van deze merries drachtig in het eerstvolgend voortplantingsseizoen (tabel 1). In een experimentele studie volgens Kollmann et al. (2011) werden de eileiders via laparoscopische benadering orthograad gekatheterisereerd. De behandeling gebeurde staand op de gesedeerde merrie waarbij er 3 ingangspoorten gemaakt werden voor de laparoscoop en de instrumentencanullen. Wanneer de eileider gevisualiseerd kon worden, werd het infundibulum geopend met behulp van twee forcepsen zodat het ostium abdominale zichtbaar werd. Vervolgens werd een ballonkatheter aangebracht tot in de ampulla waar de ballon opgeblazen werd. Zo werd een steriele methyleenblauwe oplossing (20 ml) door de eileider gespoeld. Een kwartier na de operatie werd er een hysteroscopie uitgevoerd om het vocht op te zoeken. Er werden 11 eileiders gevisualiseerd waarbij men bij in 8 gevallen het ostium abdominale kon exposeren. Een effectieve katheterisatie kon men uitvoeren bij 7 merries. In 5 gevallen werd de geïnjecteerde vloeistof teruggevonden na hysteroscopie en werd de behandeling als succesvol beschouwd (tabel 1). In deze experimentele studie werden de merries achteraf niet geïnsemineerd waardoor er ook geen drachtresultaten (en dus slaagpercentages) van de behandeling gekend zijn. De resultaten van Inoue (2013) werden reeds hoger beschreven (tabel 1). Bij deze studie werden eveneens geen merries geïnsemineerd waardoor er geen drachtresultaten beschikbaar zijn Laparoscopisch aanbrengen van PGE 2 In normale omstandigheden zal het embryo rond dag 6 aankomen in de baarmoeder door de productie van PGE 2 (Freeman et al., 1991; Weber and Woods, 1993). De initiële toepassing van het lokaal aanbrengen van PGE 2 gel op de eileider was om het transport van het embryo naar de baarmoeder te versnellen om sneller embryo s te kunnen spoelen voor embryotransplantatie. Op deze manier bekomt men compacte, jonge, morula s in plaats van (meestal) blastocysten (Weber et al., 1991a). Dit is nuttig omdat deze morula s beter geschikt zijn voor het invriezen van de embryo s (Poitras et al., 1994). Weber et al. (1991a) ontdekten hierbij dat ook onbevruchte eicellen en de hoger vermelde massa s terug te vinden zijn in de spoelvloeistof van de baarmoeder. Hieruit is de toepassing van het laparoscopisch aanbrengen van PGE 2 op de eileiders als behandeling voor een obstructie van de eileiders ontstaan. De PGE 2 gel wordt via laparoscopische benadering aangebracht over de gehele lengte van de eileider (Allen et al., 2006; Ortis et al., 2013, Weber et al., 1991). De behandeling gebeurt bij de rechtstaande gesedeerde merrie. Na lokale verdoving worden er twee steekincisies gemaakt waarlangs respectievelijk de scoop en de instrumentencanule wordt 11

18 ingebracht. Het abdomen wordt opgezet met koolstofdioxide (CO 2 ) om alle structuren beter te kunnen visualiseren. Via de instrumentencanule wordt eerst een forceps ingebracht wat de manipulatie van de eierstok toelaat om de eileider volledig in beeld te kunnen brengen. Vervolgens wordt de forceps verwijderd uit de canule en wordt via dezelfde canule een pipet die de PGE 2 -gel (Fig. 4) bevat, ingebracht. De PGE2-gel wordt langzaam verdeeld over de eileider. Er wordt hierbij begonnen aan de zijde van het infundibulum om zo verder te gaan over de gehele lengte van de eileider tot aan de baarmoeder. Na het behandelen van de eileider aan de ene zijde wordt de procedure herhaald aan de andere zijde van de merrie. Een nabehandeling is niet nodig met uitzondering van de verwijdering van de hechtingen. De merrie zou onmiddellijk vruchtbaar moeten zijn waardoor er geïnsemineerd kan worden bij de eerst volgende ovulatie. Een herhaling van de behandeling blijkt niet nodig te zijn (Allen et al., 2006; Ortis et al., 2013). Fig. 4: De PGE 2 wordt verwerkt in een triacetin gel met thicotropische eigenschappen. Hierdoor wordt de gel na contact met de warme eileider vaster, waardoor ze op de eileider blijft kleven en er niet afloopt. De eerste resultaten van klinische studies van PGE 2 als behandeling voor een obstructie van de eileiders zijn veelbelovend (tabel 1). In een eerste studie volgens Allen et al.(2006) werden 15 merries verdacht van een eileiderobstructie behandeld. Veertien (93%) van de behandelde merries werden drachtig bevonden in het zelfde, of het daarop volgende voortplantingsseizoen. In een tweede studie volgens Ortis et al. (2013) werden 28 merries behandeld. Twintig hiervan werden geïnsemineerd om als embryodonor te fungeren. Bij 17 van deze merries is men erin geslaagd om een embryo uit te spoelen. De overige 8 merries werden geïnsemineerd om zelf hun veulen te voldragen. Bij 7 van deze merries is men erin geslaagd om ze te bevruchten. In beide studies werden merries gebruikt waarbij geen dracht vastgesteld werd gedurende een periode van minimaal 2 opeenvolgende voortplanting seizoenen. 12

19 Tabel 1: Vergelijking van de bekomen resultaten van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Behandeling Reproductie Aantal Dracht- Referentie status geslaagde resultaten na behandelingen behandeling Retrograde Katheterisatie + spoelen via laparotomische benadering 3 jaar gust geen aantoonbare reden infertiliteit 5/8 (62.5 %) 3/5 (60%) Zent et al., 1993 Orthograde 2-4 jaar gust Bilateraal: 12/13 8/12 (66.6%) Bennett et al., Katheterisatie + spoelen via laparotomische benadering geen aantoonbare reden infertiliteit (92.3%) 2002 Unilateraal: 6/6 5/6 (0.83%) (100%) Orthograde Katheterisatie + spoelen via laparoscopische benadering Experimentele merries (geen voorgeschiedenis gekend) 7/11 (63.6%)? Kollmann et al Retrograde katheterisatie + spoelen via hysteroscopsiche benadering 2 merries die nooit eerder geveulend hebben en 8 onvruchtbare merries die het vorige seizoen nog geveulend hebben. 15/20 (75%)? Inoue, 2013 PGE 2 gel op de eileider 1-4 jaar gust geen aantoonbare reden infertiliteit 100 % 14/15 (93%) Allen et al., 2006 PGE 2 gel op de eileider Gemiddeld 1,9±0,6jaar gust. Geen aantoonbare reden infertiliteit 100 % 24/28 (86%) Ortis et al.,

20 CASE-REPORT 1. Anamnese en diagnose. De merrie (Fig. 5) werd aangeboden omwille van het systematisch falen tot bevruchting en dracht. Deze merrie van bijna 23 jaar oud heeft reeds 6 veulens op de wereld gezet, waarvan het laatste veulen in Fig. 5: Signalement Diersoort: Paard Ras: Arabische volbloed Geslacht: Merrie Leeftijd: 22 jaar 9 maand 19 dagen Gewicht: 370 kg In deze casus werd het volgende opvolgingsschema toegepast om het tijdstip van inseminatie te bepalen. In het begin van de hengstigheid werd de merrie om de 2 dagen opgevoeld en gescand. Naar het einde van de cyclus toe, bij het groeien van een dominante follikel, werd dit iedere dag gedaan indien er met vers sperma geïnsemineerd werd en om de 6 uur tot aan ovulatie in geval van inseminatie met diepvriessperma. Men heeft in het jaar 2013 in totaal 4 maal kunnen insemineren met als doel een embryo uit te spoelen. Er is getracht te dekken zowel met vers als met diepvriessperma waarbij telkens een controle van de spermakwaliteit werd uitgevoerd. Bij de embryospoeling kon men echter geen enkele keer een embryo terugvinden. Het tijdstip van inseminatie in relatie tot het voorkomen van een ovulatie is cruciaal waardoor het voorspellen van een nakende ovulatie zeer belangrijk is. Om de ovulatie te kunnen voorspellen moet op gepaste momenten de merrie rectaal opgevoeld worden in combinatie met echografie van het voortplantingsstelsel. Dit om de veranderingen in de baarmoeder, cervix en follikels op te volgen (Scherzer, 2011). Er kunnen reeds goede drachtigheidsresultaten behaald worden indien er 72 uur voor ovulatie geïnsemineerd wordt met vers sperma. Het best gebeurt de inseminatie binnen de 48 uur en optimaal binnen de 24 uur voor de ovulatie. Er zijn eveneens goede drachtresultaten aangetoond indien de merrie gedekt wordt na ovulatie, desondanks wordt dit niet aangeraden bij artificiële inseminatie. Een inseminatie kan enkel succesvol zijn indien er aan enkele vereisten voldaan is. Zo moet er een dominante follikel aanwezig zijn met een diameter van minimaal 35 mm. Vierentwintig uur voor ovulatie zal de vorm van de follikel veranderen van een 14

21 ronde naar een kegelvormige structuur en zal de wand niet meer egaal, maar gekarteld zijn (Fig. 6a). De punt van deze kegelvormige follikel bevindt zich ter hoogte van de ovulatiegroeve en de echogeniciteit van de follikelvloeistof kan net voor de ovulatie stijgen. Verder is het zeer belangrijk om de graad van oedeem in de baarmoeder en cervix te evalueren. Tijdens de oestrus heeft de baarmoeder een heterogeen aspect en zijn de endometriale plooien heel opvallend. Hierdoor ontstaat er op echografie een zeer karakteristiek beeld, het karrewiel genaamd (Fig 6b). Het oedeem in de baarmoeder neemt toe tot 1 dag voor de ovulatie waarna het geleidelijk aan weer zal afnemen (Brinsko et al., 2011b; Scherzer, 2011). Om de kans te verhogen dat de ovulatie optreedt op het gewenste moment (maximaal 48 uur na inseminatie) kan men deze induceren door een injectie met deslorine (ovuplant ) of Humaan choriongonadotrofine (hcg)(2500 IE). De inseminatie moet dan plaatsvinden 24 uur na de toediening van het hormoon waarbij de ovulatie normaal de dag nadien (72 uur na de toediening) vastgesteld kan worden. Bij het gebruik van diepvriessperma wordt er pas na de ovulatie geïnsemineerd en dit maximaal 6 uur na ovulatie wegens de korte overlevingstijd van de oöcyt. Een goede echografische opvolging is hier dus noodzakelijk. Na inductie van de ovulatie moet na 12 tot 24 uur gestart worden met scannen en dit om de 6 uur om tijdig de ovulatie vast te stellen (Samper, 2001; Scherzer, 2011). Fig. 6: Kenmerken van een nakende ovulatie. (A) De follikel is kegelvormig en heeft een diameter van 40 tot 50 mm. (B) Er is oedeem in de baarmoeder. Enkele dagen voor ovulatie verschijnt typisch het karrewiel (uit Brinsko et al., 2011b). Door de voorgeschiedenis van deze merrie (al meerdere malen geveulend maar enkele jaren niet gebruikt in de voortplanting, haar leeftijd, de afwezigheid van enige pathologie van het voortplantingsstelsel op echografie en het voorkomen van een normale cyclus), het gebruik van fertiel sperma en een goed management werd de waarschijnlijkheidsdiagnose getrokken van een obstructie van de eileiders. 15

22 2. Behandeling Alle mogelijke opties ter behandeling van een obstructie van de eileiders met hun voor en nadelen zijn hoger besproken. Door zijn niet-invasief karakter en veelbelovende resultaten werd hier gekozen voor een laparoscopische prostaglandine behandeling van de eileiders. Het is eveneens de eerste merrie die opgenomen zal worden in een studie naar drachtresultaten na dergelijke behandeling Operatieverslag Op 13 oktober 2013 werd de merrie in een goede algemene conditie voorgeleid voor een laparoscopische behandeling met PGE 2 van de eileiders. Hiervoor werd de merrie één dag op voorhand uitgevast. De ingreep werd rechtstaand uitgevoerd onder sedatie en een bijkomende lokale infiltratieanesthesie van de flank. De merrie werd gesedeerd met 0.37 ml Domosedan (detomidine; 10 µg/kg) en kreeg 4 ampullen morphine HCL (morfine chloorhydraat; 0.1 mg/kg) intraveneus toegediend. Na het plaatsen van een operatiekatheter (12 G) in de linker jugularisvene werd er 8,22 ml Endofluxine (flunixine; 1,1mg/kg) en IE Natriumbenzylpenicilline (penicilline) toegediend respectievelijk voor een post-operatieve pijnbestrijding, inflammatie en infectie. Bij aanvang van de ingreep werd er 3 ml anti-tetanus serum subcutaan toegediend en 18,5 ml peni-kel (peniciline; IE/kg) intramusculair. Na het sederen van de merrie werden de flanken bilateraal geclipt over een oppervlakte van ongeveer 40 x 40 cm vanaf halverwege de rug van het paard tot achter de tuber coxae. Vervolgens werd de merrie in een operatiebox geplaatst (fig. 7). Eénmaal dat de merrie zich in de box bevond, werd de sedatie onderhouden door middel van een infuus met detomidine (0.1 µg/kg/min) en werd de ademhaling en hartslag gemonitord (Bijlage 1). Gedurende de gehele ingreep is de merrie stabiel gebleven. Er werd ook een urinekatheter geplaatst. 16

23 Fig. 7: De merrie werd in een operatiebox geplaatst, de flanken werden bilateraal geclipt. Ter voorbereiding werd ondertussen de PGE 2 -gel op steriele wijze overgebracht in een rietje. De gel werd eerst in een glazen schaaltje overgebracht. Daarna werd de PGE 2 gel met behulp van een 1 cc spuit en een koppelstuk opgezogen in het rietje wat in een embryotransferpipet (ET pipet) werd ingebracht en ligt zo klaar om aan te brengen in een later stadium (Fig 8). Fig. 8a: De gel wordt steriel overgebracht in een glazen schaaltje. Fig. 8b: De gel wordt vervolgens opgezogen in een rietje. 17

24 Fig 8c: Het rietje met de gel wordt in de ET pipet gebracht. Fig 8d: De ET pipet met het rietje liggen klaar (rechts), samen met een mandrin (links) die gebruikt wordt om de gel uit het rietje te duwen. De flanken werden gescrubt met Hibiscrub (chlorhexidine digluconaat) en ontsmet met een alcohol oplossing (ethanol 99%). Er is aan de linkerzijde gestart met de behandeling. Er werd een lokale infiltratieanesthesie van de flank uitgevoerd met scandicaïne (mepivancaïnehydrochloride; 60 ml aan beide zijden). Hierdoor werd de huid, de buikspieren en het peritoneum verdoofd. Op steriele wijze werd een operatiedoek (buster op-cover ) gedrapeerd over de merrie waaruit het operatieveld geknipt werd en gefixeerd met doekklemmen. Op dit ogenblik startte men met de effectieve ingreep. Een eerste steekincisie van 2.5 cm werd aangebracht met een scalpel nr. 24 op een bistourihouder. Hierdoor werd voorzichtig een beschermende canule en trocard ingebracht tot in het abdomen waarna dit door de gasinsufflator met CO 2 opgezet werd. De intra-abdominale druk werd hierbij gebracht op 15 mm kwik. Deze werd aangehouden door de aanwezigheid van kleppen in de canule welke sluiten bij het verwijderen van het instrumentarium en dus het gas in de buikholte houden. Door de opzetting van het abdomen konden de organen beter gevisualiseerd worden, werd schade vermeden bij het inbrengen van het instrumentarium en konden manipulaties beter uitgevoerd worden. Door deze canule werd de laparoscoop aangebracht (37.5 cm, 10 mm diameter, 30 zicht). Vervolgens werd een tweede steekincisie aangebracht waar eveneens een trocard werd ingebracht en een canule voor het instrumentarium (Fig 9). 18

25 Fig. 9: Ingangspoorten aan de linkerzijde: Een eerste steekincisie werd gemaakt in het midden van de afstand tussen de tuber coxae (T) en de laatste rib (R), net boven de M. obliquus internus abdominis. Deze opening deed dienst als ingangspoort voor de laparoscoop (L). De ingangspoort voor het instrumentarium (I) werd 10 cm naar ventraal en enkele cm naar caudaal van de eerste ingangspoort aangebracht. Men bracht een babcock forceps in via de intrumentencanule waardoor de chirurg de eierstok kon manipuleren en op die manier de volledige eileider kon inspecteren. Zowel de linker als de rechter eileider waren duidelijk opgezet (Fig. 10). Fig. 10: Een gedilateerde eileider. Ter vergelijking de normale diameter van een eileider (max. 8 mm) in Fig. 1. De forceps werd uit de intrumentencanule gehaald en vervangen door de ET pipet met het PGE 2 gel bevattende rietje. De prostaglandine gel werd vervolgens langzaam aangebracht over de gehele lengte van de eileider te beginnen aan de zijde van het infundibulum (Fig 11). 19

26 Fig 11a: Het laparoscopisch aanbrengen van de PGE 2 gel op de eileider. Fig. 11b: detail: De PGE 2 -gel wordt aangebracht over de gehele lengte van de eileider te beginnen aan de infundibulum zijde. Na het aanbrengen van de gel werd het CO 2 gas uit het abdomen afgezogen en de canules verwijderd. Dezelfde procedure werd herhaald aan de rechterzijde. In de rechterflank was het echter nodig om een derde ingangspoort aan te brengen tussen de 17 de en 18 de rib, om de eileider beter te kunnen exposeren met behulp van een forceps voor een betere toegankelijkheid bij het aanbrengen van de PGE 2 -gel. Na het verwijderen van de scoop en de instrumentencanule werden de steekincisies gesloten met enkelvoudige hechtingen op de huid. Er werd gebruik gemaakt van vicryl plus USP 1 9cm op naald (polyglactine 910; resorbeerbaar, synthetisch polyfilament). Na het aanbrengen van oxytem spray (oxytetracyclini hydrochlorium) werden de wonden afgedekt met een steriele stent en een hypafyx kleefverband. Vervolgens mocht het paard meteen weer op stal. 20

27 2.2. Hospitalisatie Postoperatief werd het paard algemeen behandeld met anti-inflammatoire stoffen (finadyne pasta per os) en Peni-kel (20 cc IM) gedurende 3 dagen. De dag na de operatie werden de wonden gereinigd en een nieuwe stent aangebracht. Er was geen zwelling aanwezig en de wondjes stonden mooi droog. Op 16 oktober 2013 werd het verband langs beide zijden verwijderd waarbij er geen tekenen van infectie aanwezig waren op de wonden Nabehandeling De merrie diende twee weken stalrust te krijgen doch mocht dagelijks gestapt worden aan de hand. Vervolgens mocht de normale beweging hernomen worden. De hechtingen werden na 2 weken lege artis verwijderd. De volgende inseminatie mag reeds gebeuren in de eerstvolgende cyclus. 3. Opvolging Op 24 oktober werden er beginnende symptomen van hengstigheid waargenomen en werd er een eerste maal gescand. Er konden echter nog geen tekenen van oestrus waargenomen worden. Op 29 oktober was er oedeem aanwezig in de baarmoeder en een dominante follikel. Ze is vervolgens die dag zelf, 30 en 31 oktober geïnsemineerd met vers sperma. Op zaterdagavond 2 November werd er een ovulatie vastgesteld. Een embryo komt gemiddeld pas in de baarmoeder terecht 6.25 dagen na ovulatie. Hierdoor kan men pas ten vroegste op dag 7 na ovulatie (dezelfde dag van de volgende week) de spoeling uitvoeren. Gedurende deze tijd is het embryo nauwelijks toegenomen in grootte (250 µm op dag 6.5). Eenmaal het embryo in de baarmoeder aanwezig is zal het zeer snel groeien. Er is enkel materiaal beschikbaar voor het spoelen van embryo s met afmetingen kleiner dan 1000 µm waardoor men ten laatste op dag 8 de spoeling kan uitvoeren, aangezien het embryo deze afmetingen zal bereiken op dag 8.5. Bij oudere merries komt het embryo vaak iets later aan in de baarmoeder waardoor bij deze merries standaard pas op dag 8 gespoeld wordt. Zondagochtend, 10 november, werd de embryospoeling uitgevoerd op de besproken casus. Deze werd uitgevoerd met behulp van een Bivona Katheter welke op steriele wijze in de baarmoeder ingebracht werd. In een gesloten systeem werd er beurtelings de spoelvloeistof (ringerlactaat ) van 8 flessen (1 liter) in de katheter en zo in de baarmoeder gebracht en terug afgeheveld. De spoelvloeistof werd vervolgens over een filter gegoten waarna meteen onder de microscoop gekeken kon worden of er een embryo aanwezig was. Helaas werd er geen embryo teruggevonden. De merrie zal volgend seizoen opnieuw geïnsemineerd worden, waarbij hopelijk meer succes geboekt zal worden. 21

28 DISCUSSIE Deze casus is zeer bijzonder aangezien het de eerste laparoscopische behandeling met PGE 2 van de eileiders beschrijft die op de faculteit diergeneeskunde te Gent werd uitgevoerd. Deze behandeling werd toegepast als therapie voor een obstructie van de eileiders. De aandoening komt typisch voor bij oudere merries die gedurende enige tijd niet meer gedekt zijn of waarbij geen bevruchting plaatsgevonden heeft, waar het signalement van de behandelde merrie aan voldoet. De oorzaak van deze obstructie is te wijten aan een opstapeling van masssa s ter hoogte van de AIJ. Deze belemmeren de passage van het embryo naar de baarmoeder of verhinderen de aankomst van de eicel op de plaats van bevruchting. De oorsprong van deze massa s is nog steeds niet volledig opgehelderd. De laatste onderzoeken volgens Aguilar et al. (1997) en Lantz et al. (1998) wijzen erop dat ze hoogstwaarschijnlijk van ovariële afkomst zijn. Dit zijn echter geen sluitende resultaten aangezien er nog stukken van de puzzel ontbreken. Zo zijn er bijvoorbeeld massa s teruggevonden in eileiders van merries die nog nooit geovuleerd hebben. Verder onderzoek is dus aangewezen om de exacte oorsprong te achterhalen. In het algemeen wordt er weinig aandacht geschonken aan de rol van de eileider bij de vruchtbaarheid van de merrie omdat meestal cervix- en baarmoederpathologieën de oorzaak vormen van vruchtbaarheidsproblemen. Daarnaast is de diagnose van een pathologie van de eileider moeilijk te stellen door de afwezigheid van eenvoudige diagnostische technieken waardoor de prevalentie van bepaalde pathologieën hoger kunnen zijn dan in de literatuur beschreven. De bestaande technieken om de doorgankelijkheid van de eileider te controleren zijn enerzijds de partikel gebaseerde technieken en anderzijds de katheterisatie van de eileiders al dan niet gecombineerd met het spoelen. Deze eerste techniek is weinig specifiek omdat enkel partikels die veel kleiner zijn dan oöcyten (en embryo s) teruggevonden worden. Daarnaast kan er niet gecontroleerd worden of de partikels effectief in de eileider belanden. Deze onzekerheid kan men oplossen door een katheter in de eileider te plaatsen en op die manier de partikels aan te brengen. Dit is echter een invasievere procedure met veel risico op beschadiging van de eileider. Men kan de doorgankelijkheid van de eileider ook controleren door ze te spoelen, wat meteen als therapie aangewend kan worden. Als diagnose kan men echter vals negatieve resultaten bekomen omdat de spoelvloeistof zich een weg kan banen tussen de massa s heen terwijl het embryo hier niet toe in staat is door de aanwezigheid van een relatieve obstructie. In de praktijk wordt er een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld na uitsluiten van andere pathologieën. Dit omdat tot op heden nog geen niet-invasieve techniek beschikbaar is die een sluitende diagnose geeft. Ook bij onze patiënt werd er een waarschijnlijkheidsdiagnose getrokken op basis van haar voorgeschiedenis, leeftijd en het goede management. Zoals hoger vermeld kan men het katheteriseren in combinatie met het spoelen gebruiken als behandeling voor een obstructie van de eileiders. Deze katheterisatie kan via laparotomie gebeuren, maar dit is zeer invasief. Indien men de katheter inbrengt via laparoscopische benadering heeft de techniek een veel minder invasief karakter, maar het risico op irreversibele beschadiging van de eileider blijft aanwezig. Een derde mogelijkheid is de hysteroscopische katheterisatie van de eileider. 22

29 Deze orthograde katheterisatie is weinig invasief, daarboven zal de spoeling makkelijker gaan aangezien men spoelt in de richting dat de eileider breder wordt. De effectiviteit van deze behandeling is echter twijfelachtig daar de uitgeoefende druk achter de geïnjecteerde vloeistof mogelijks te laag is. Een recentere behandeling is het laparoscopisch aanbrengen van een PGE 2 -gel op de eileider. Dit is de toegepaste techniek bij de besproken casus en heeft meerdere voordelen. Net als bij de andere laparoscopische technieken kan op een weinig invasieve manier een visuele inspectie plaatsvinden van de eileider. Daarnaast is er slechts een verwaarloosbaar risico op beschadiging van de eileider. Na de ingreep is er een minimale nabehandeling nodig. Een postoperatieve pijnbestrijding van enkele dagen ontstekingsremmers en twee weken stalrust zijn voldoende. De ingreep heeft geen gevolgen voor het tijdstip van inseminatie. Men kan reeds insemineren in de eerst volgende cyclus of zelfs al voor de ingreep aangezien de spermatozoa de plaats van fertilisatie kunnen bereiken door hun kleinere afmetingen en de bevruchting dus kan plaatsvinden. Indien men vervolgens op dag 6.5 of 7 de behandeling zou uitvoeren zou het embryo op het juiste tijdstip in de baarmoeder terecht komen en verder kunnen ontwikkelen. In de besproken casus is men er tot op heden nog niet in geslaagd om een positief drachtresultaat te bekomen, maar dit betreft slechts één patiënt. In de eerste klinische studies volgens Allen et al. (2006) en Ortis et al. (2013) werd er een drachtpercentage bekomen van respectievelijk 93% en 86%. Deze resultaten in combinatie met de voordelen van deze therapie wijzen erop dat de PGE 2 behandeling dé aangewezen therapie is bij merries waarbij men een uni- of bilaterale obstructie van de eileider vermoedt. 23

30 REFERENTIELIJST Aguilar J.J., Cuervo-Arango J., Mouguelar H. and Losinno L., (2012). Histological Characteristics of the Equine Oviductal Mucosa at Different Reproductive Stages. Journal of Equine Veterinary Science 32, Aguilar J.J., Woods G.L., Miragaya M.H. and Olsen L.M., (1997). Living fibroblast cells in the oviductal masses of mares. Equine vet. J. Suppl. 25, Allen W. E., Kessy B. M. and Noakes D. E., (1979). Evaluation of uterine tube function in pony mares. The Veterinary Record 20, Allen W.R., Wilsher S., Morris L., Crowhurst J.S., Hillyer M.H. and Neal H.N., (2006). Laparoscopic application of PGE 2 to reestablish oviducal petency and fertility in infertile mares: a preliminary study. Equine vet. J. 38, Arnold C.E. and Love C.C, (2013). Laparoscopic evaluation of oviductal patency in the standing mare. Theriogenology 79, Bennett S.D., (2007). Diagnosis of oviductal disorders and diagnostic techniques. Current Therapy in Equine Reproduction 5, Bennett D., Griffin R. and Rhoads W. (2002). Surgical Evaluation of Oviduct Disease and Patency in the Mare. Proceedings of the Annual Convention of the American Association of Equine Practicioners 48, Betteridge K.J. and Mitchell D., (1974). Direct evidence of retention of unfertilized ova in the oviduct of the mare. J Reprod Fertil. 39, Brinsko S.P., Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrichs K. and Hartman D., (2011a). Manual of equine reproduction 3, 4-5. Brinsko S.P., Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrichs K. and Hartman D., (2011b). Manual of equine reproduction 3, Flood P.F., Jong A. and Betteridge K.J., (1979). The location of eggs retained in the oviducts of mares. J Reprod Fertil. 57, Freeman D.A., Weber J.A., Geary R.T. and Woods G.L., (1991). Time of embryo transport through the mare oviduct. Theriogenology 36, Inoue Y., (2013). Hysteroscopic hydrotubation of the equine oviduct. Equine Veterinary Journal 45, Köllmann M., Rötting A., Heberling A. and Sieme H., (2011). Laparoscopic techniques for investigating the equine oviduct. Equine vet. J. 43, Lantz K. C., Enders A. C. and Liu I. K. M., (1998). Possible significance of cells within intraluminal collagen masses in equine oviducts. The Anatomical Record 252, Ley W.B., Bowen J.M., Purswell B.J., Dascanio J.J, Parker N.A., Bailey T.M. and DiGrassie W.A., (1998). Modified technique to evaluate uterine tubal patency in the mare. AAEP proceedings 44, Liu I.K., Lantz K.C., Schlafke S., Bowers J.M. and Enders A.C. (1990). Clinical Observations of Oviductal Masses in the Mare. Proceedings of the Annual Convention of the American Association of Equine Practicioners 36, Oguri N. and Tsutsumi Y., (1972). Studies on lodging of the equine unfertilized ova in Fallopian tube. Research bulletin of Livestock Farm, Hakkaido University 6, Onuma H. and Ohnami Y., (1975). Retention of tubal eggs in mares. Journal of Reproduction and Fertility Supplement 23, Ortis H.A., Foss R.R., McCue P.M., Bradecamp E.A., Ferris R.A. and Hendrickson D.A., (2013). Laparoscopic application of PGE 2 to the uterine tube surface enhances fertility in selected subfertile mares. Journal of equine verterinary sience xxx, 1 5. Poitras P., Guay P., Vaillancourt D., Zidane N. and Bigras-Poulin M., (1994). In vitro viability of cryopreserved equine embryos following different freezing protocols. Can J Vet Res. 58, Samper J.C., (2001). Management and fertility of mares bred with frozen semen. Animal Reproduction Science 68, Scherzer J., (2011). Artificial insemination and embryo transfer in mares. Compend Contin Educ Vet. 33, E1-5. Troedsson M.H., Liu I.K. and Crabo B.G., (1998). Sperm transport and survival in the mare: a review. Theriogenology 50,

31 Tsutsumi Y., Suzuki H., Takeda T., Terami Y. (1979). Evidence of the origin of the gelatinous masses in the oviducts of mares. Journal of Reproduction and Fertility 57, van Niekerk C.H. and Gerneke W.H., (1966). Persistence and parthenogenetic cleavage of tubal ova in the mare. Onderstepoort Journal of Veterinary Research 33, Weber J. A., Vanderwall D. K. and Woods G. L., (1991a). Prostaglandin E2 hastens oviductal transport of equine embryos. Biology of Reproduction 45, Weber J.A., Freeman D.A., Vanderwall D.K. and Woods G.L., (1991b). Prostaglandin E2 secretion by oviductal transport-stage equine embryos. Biology of Reproduction 45, Weber J.A. and Woods G.L., (1993). Influence of embryonic secretory chemicals on selective oviductal transport in mares. Equine Veterinary Journal 25, Weber J.A., Woods G.L., Freeman D.A. and Vanderwall D.K., (1992). Prostaglandin E2-specific binding to the equine oviduct. Prostaglandins 43, Zent W.W., Liu I.K.M. and Spirito M.A., (1993). Oviduct flushing as a treatment for infertility in the mare. Equine vet. J. Suppl. 15,

32 BIJLAGE I. Anesthesiefiche Preanesthetisch onderzoek Operatie: Laparoscopische PGE2 behandeling Datum: 13/10/2013 Algemeen aspect: alert Type AH: costo-abdominaal AHfreq: 9/min Polsfreq: 42/min Palpatie pols: goed geslagen Temp: 37,5 C Lnn: niet opgezet Mucosae: roze Longausc: normaal Huidturgor: goed CVT: < 2s Hartausc: normaal V. jugularis R-L: zet goed op Hoesten: - Bloedverlies: - ASA: 1 Neusvloei: - Larynx-/tracheareflex: Negatief BCS: 3/5 Gewicht: 370 kg Premedicatie Product Detomidine (10 µg/kg) Morfine (0.1 mg/kg) Dosis 0.37 ml IV 4 ampullen Toegang circulatie Monitoring V. jugularis Links Hartslag/ kwaliteit van de pols/ Ademhaling Recovery verloop Zuurstof: 15 L/ min Einde anesthesie: 10u25 Eindscore: 1 (1poging, geen of lichte anesthesie). 26

33 Injecties/ opmerkingen: 1) NaPeni ( IE IV) Endofluxine (8.22 ml IV) 2) ATS (3 ml SC) Penikel (1805 ml IM) 3) PGE2 aanbrengen op de eileider. 27

34 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE ACADEMIEJAAR Vesiculitis bij de ruin door Elke POLLARIS Promotor: Jan Govaere Klinische casus 2 in het kader Copromotor: Laurence Lefère van de Masterproef 2014 Elke Pollaris

35

36 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

37 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE ACADEMIEJAAR Vesiculitis bij de ruin door Elke POLLARIS Promotor: Jan Govaere Klinische casus 2 in het kader Copromotor: Laurence Lefère van de Masterproef 2014 Elke Pollaris

38 VOORWOORD Graag wil ik bij deze mijn beide promotoren Jan Govaere en Laurence Lefère bedanken voor het aanbrengen van deze casuïstiek en het verbeteren van deze masterproef. Aanvankelijk kon ik me niet echt vinden in dit onderwerp, maar de stimulerende respons en input van dierenarts Lefère kon mijn enthousiasme toch aanwakkeren. Verder wil ik graag mijn ouders en zus bedanken om mij te steunen doorheen deze 6-jarige studie. Tot slot wil ik mijn vriendin, Sofie Geens, bedanken voor het nalezen van deze masterproef en het opvangen van mijn stressmomenten.

39 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 DE ACCESSOIRE GESLACHTSKLIEREN... 3 CASE REPORT Anamnese Differentiaaldiagnose Differentiaaldiagnose hematurie Differentiaaldiagnose van bloedverlies via de penis onafhankelijk van het urineren Klinisch onderzoek en diagnose Behandeling Opvolging VESICULITIS: EEN SAMENVATTING VAN DE LITERATUUR DISCUSSIE REFERENTIELIJST... 23

40 SAMENVATTING Deze masterproef behandelt een geval van vesiculitis bij de ruin. Vooraleer de klinische casus te bespreken, wordt de anatomie en functie van de accessoire geslachtsklieren gesitueerd om de uitwerking van de casus beter te begrijpen. Een 6-jarige gecastreerde quarter wordt op kliniek aangeboden met als klacht bloedverlies via de penis. De behandelende dierenarts heeft een urineonderzoek uitgevoerd waarbij geen afwijkingen gevonden werden. De dierenarts heeft de ruin behandeld met een hemostaticum, maar omdat er geen verbetering optreedt van de symptomen, wordt het dier doorgestuurd. Op de faculteit wordt er grondig onderzoek gedaan naar de oorsprong van de bloeding. Door endoscopisch onderzoek via de urethra tijdens een bloeding kan men waarnemen dat het bloedspoor start ter hoogte van de colliculis seminalis, de gemeenschappelijke uitmonding van de ductus deferens en de zaadblaasjes. Na endoscopie en transrectale echografie kan men de diagnose van vesiculitis stellen. Deze aandoening is nog maar zelden gerapporteerd bij de ruin, maar is relatief goed gekend bij de hengst. Vesiculitis is een ontsteking van de zaadblaasjes door een bacteriële infectie. In de literatuur zijn er meerdere behandelingen beschreven, maar deze is altijd één van lange adem en is niet altijd even succesvol. In deze casus wordt er initieel gekozen voor een langdurige systemische antibioticatherapie in combinatie met een ontstekingsremmer. Omdat het bloedverlies persisteert wordt er na enkele weken lokaal een irriterende joodoplossing in de zaadblaasjes gespoten om de mogelijkheid tot vochtopstapeling te verhinderen. Bij het laatste controlebezoek zijn de symptomen verdwenen, maar op transrectaal onderzoek zijn de zaadblaasjes nog steeds gedilateerd. Er wordt aangeraden de antibioticatherapie nog 10 dagen verder te zetten en het paard thuis verder te observeren. Tot op heden wordt geen nieuw bloedverlies waargenomen. Tot slot volgt er, na de bespreking van de casus, een samenvatting van wat er in de literatuur beschreven is over deze aandoening.

41 INLEIDING Bij de hengst zijn er 4 accessoire geslachtsklieren aanwezig (de ampullae, de zaadblaasjes, de prostaat en de bulbourethrale klieren). De secreten van deze klieren geven volume aan het ejaculaat en voegen enzymen, aminozuren en buffers toe, maar zijn niet noodzakelijk voor de fertiliteit van het sperma (Ahman, 1981). Bij de ruin blijven deze klieren in een juveniel stadium waardoor ze kleinere afmetingen hebben (Schnobrich et al., 2013). Bij de ruin kunnen bijgevolg ook afwijkingen van de accessoire geslachtsklieren optreden. In deze casusbespreking werd een ruin aangeboden van 6 jaar met als klacht bloedverlies via de penis. Initieel werd er aan een hematurie gedacht, maar door middel van een endoscopie kon men de oorsprong van deze bloeding achterhalen, namelijk de gemeenschappelijke uitmonding van de ductus deferens en de zaadblaasjes. Vervolgens werd op transrectaal echografisch onderzoek vastgesteld dat het rechter zaadblaasje gedilateerd was en de wand een hogere echogeniciteit had dan normaal. Hierdoor kon men de diagnose van vesiculitis vaststellen. Het voorkomen van vesiculitis bij de ruin is een zeer uitzonderlijk fenomeen. Ook bij de hengst komt deze aandoening niet op frequente basis voor, maar indien ze toch aanwezig is, kan dit belangrijke gevolgen hebben voor de vruchtbaarheid van de hengst. Vesiculitis is een ontsteking van de zaadblaasjes die wordt veroorzaakt door een bacteriële infectie. Veelal zijn er geen klinische symptomen aanwezig bij de hengst, in tegenstelling tot de ruin waar urine- en bloedverlies kunnen voorkomen (Durand et al., 2013). Urineanalyse of analyse van het vocht gesecreteerd door de zaadblaasjes wijst uit of er al dan niet een bacteriële infectie aanwezig is. De behandeling moet langdurig aangehouden worden en steunt voornamelijk op een antibacteriële therapie. Deze dient niet alleen systemisch, maar best ook lokaal toegepast te worden. De uitmondingen van de zaadblaasjes kunnen makkelijk gevisualiseerd worden via urethroscopie en op die manier gekatheteriseerd worden om de antibiotica lokaal aan te brengen. Deze behandeling wordt meestal gecombineerd met een antiinflammatoire therapie. Om er zeker van te zijn dat de aandoening verdwenen is wordt er na enkele weken een controle urethroscopie en/of echografie uitgevoerd om te controleren of de ontsteking verdwenen is. Extra maatregelen die men kan nemen is het spoelen van de zaadblaasjes met een fysiologische zoutoplossing of bij chronische gevallen het chirurgisch verwijderen van de zaadblaasjes (Regina, 2011). 2

42 DE ACCESSOIRE GESLACHTSKLIEREN De zaadblaasjes, de bulbourethrale klieren, de prostaat en de ampullae vormen samen de accessoire geslachtsklieren van de hengst (Fig. 1). Hun secreten hebben ieder een aparte functie, maar zijn niet noodzakelijk voor de fertiliteit (Amann, 1981; Varner et al., 2000). Fig. 1. Dorsaal aanzicht van het geslachtstelsel ter hoogte van de accessoire geslachtsklieren bij het paard. Hiertoe behoren de ampullae, de zaadblaasjes, de prostaat en de bulbo-urethrale klieren (Amann, 1981). De accessoire geslachtsklieren geven hun secreten in een vaste volgorde af. Als eerste wordt het muceuze secreet van de glandulae bulbourethrtales (Cowper klieren, bulbourethrale klieren) uitgescheiden. Het neutraliseert het urinezuur in de urethra en functioneert als glijmiddel. De beide bulbourethrale klieren bevinden zich net craniaal van de anaalsfincter ter hoogte van de arcus ischiadicus. Het muceus secreet wordt afgevoerd naar de urethra door de 6 tot 8 afvoerwegen die iedere bulbourethrale klier bevat. Deze monden net caudaal uit van de openingen van de afvoergangen van de prostaat (Fig. 2). Het secreet van de prostaat wordt als tweede in de urethra geloosd door een 15 tot 20- tal afvoerwegen en verhoogt de vloeibaarheid van het sperma (Fig. 2). De prostaat bestaat uit 2 lobben en een isthmus. De isthmus van de prostaat bevindt zich in de mediaanlijn caudaal van de zaadblaasjes en 3