Jaarplan Gezondheidscentrum Levinas

Transcriptie

1 2016 Jaarplan Gezondheidscentrum Levinas

2 Inhoudsopgave ALGEMEEN... 2 INLEIDING... 2 CONTEXT: NEDERLAND, ROTTERDAM EN DE WIJK KRALINGEN... 3 ZORGPADEN... 4 INLEIDING... 4 ZORGPAD DIABETES... 5 ZORGPAD COPD ASTMA... 6 ZORGPAD CVRM... 8 ZORGPAD PSYCHOSOCIALE ZORGVERLENING... 9 ZORGPAD PALLIATIEVE TERMINALE ZORG ZORGPAD SPREEKUUR GEESTELIJKE ZORG ZORGPAD KWETSBARE OUDEREN ZORGPAD GEZONDER ZWANGER (IN ONTWIKKELING) ZORGPAD ALLERGIEËN EN DARMKLACHTEN (IN ONTWIKKELING) IDEEËN NIEUWE ZORGPADEN KWALITEIT ORGANISATIE SAMENWERKINGSVERBAND BIJLAGEN BIJLAGE I DATA BIJEENKOMSTEN GC LEVINAS BIJLAGE II JAARPLAN PR EN COMMUNICATIE GC LEVINAS BIJLAGE III AFKORTINGEN

3 Algemeen Inleiding Voor u ligt het jaarplan 2016 van Gezondheidscentrum Levinas. Dit plan is tot stand gekomen in samenspraak met alle zorgverleners in het centrum. Uitgangspunt is het versterken van de samenwerking binnen en buiten het centrum. Het samenwerkingsverband van eerstelijns gezondheidscentrum Levinas bestaat uit zes huisartsen, vier fysiotherapeuten, een verloskundige maatschap, apotheek, diëtiste, pedicure, logopediste, geestelijk verzorgers, thuiszorg en psychologische hulpverlening. Geheel volgens de filosofie van Levinas stellen de zorgverleners de mens centraal en zien hem als veel meer dan een aandoening of kwaal. Dat uit zich in de menselijke, zorgvuldige en respectvolle manier waarop zij met patiënten en hun sociale omgeving omgaan. Streven is dat iedereen ongeacht achtergrond of nationaliteit zich er thuis kan voelen. Al ruim tien jaar geleden concludeerde het Nivel dat het bevorderen van samenhang van eerstelijnszorg in de toekomst een belangrijk beleidsthema zal zijn. De wijze van organiseren, de financiering en de informatievoorziening dienen deze samenhang te bevorderen en moeten tevens een gunstig klimaat scheppen voor het organiseren van preventie in de eerste lijn (De Bakker et al * ). Het jaar 2015 kan worden gezien als een overgangsjaar waarin zich veel ontwikkelingen hebben voltrokken, waaronder verandering van financieringsstromen (het vervallen van schijf 1 van de GEZ-module waardoor chronische zorg na 2015 alleen via ketenzorg wordt bekostigd), extramuralisering van de AWBZ, jeugdzorg en GGZ en bevordering van de participatiemaatschappij vanuit de nationale overheid en substitutie van de tweedelijns- naar eerstelijnszorg. Afgelopen jaar heeft Gezondheidscentrum Levinas zich uitdrukkelijk georiënteerd op de mogelijkheden die nieuwe ontwikkelingen in de financiering van chronische zorg bieden om die zoveel mogelijk patiënt- en wijkgericht te kunnen blijven aanbieden. Om toekomstbestendig te blijven zal Levinas zich ook in 2016 actief blijven anticiperen op interne en externe ontwikkelingen van het zorgsysteem. Een sprekend voorbeeld hiervan is dat onderdelen van de chronische (keten)zorg vanaf 2016 in een zorggroep Levinas zullen worden georganiseerd. Het betreft COPD, CVRM en kwetsbare ouderen. * D.H. de Bakker, J.J. Polder, E.M. Sluijs, H.F. Treurniet, N. Hoeymans, L. Hingstman, M.J.J.C. Poos, R. Gijsen, D.J. Griffioen, L.F.J. van der Velden Op één lijn Toekomstverkenning eerstelijnszorg Utrecht en Bilthoven: Nederlands instituut voor onderzoek van gezondheidszorg en Centrum voor Volksgezondheid toekomst Verkenningen. 2

4 Context: Nederland, Rotterdam en de wijk Kralingen Als gezondheidscentrum zijn wij ons bewust van onze omgeving Rotterdam. De bevolkingtoename in Rotterdam, het gezamenlijke resultaat van geboorte, sterfte en migratiestromen, bestaat voor ruim tweederde uit personen van niet-westerse herkomst en voor een derde uit personen van westerse, maar niet-nederlandse herkomst. Het aantal personen van Nederlandse herkomst is licht gedaald (Bevolkingsmonitor oktober 2015). Rotterdam heeft een aantal wijken met een lage sociaaleconomische status. De armoede is de afgelopen jaren verder toegenomen. Een laag opleidingsniveau en een ongunstige financiële situatie zijn van invloed op de gezondheid. Het is duidelijk dat inwoners van Rotterdam zich minder gezond voelen en een lagere levensverwachting en een hogere sterfte hebben dan gemiddeld in Nederland. Een wijkgerichte aanpak gericht op het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen is nodig (Van den Berg-de Ruiter et al. 2014). Wij willen graag handen en voeten geven aan de context waarbinnen wij onze zorg aanbieden. De kern van ons werkgebied bestaat uit de wijken Kralingen-West, Kralingen-Oost (Kralingse Bos) en de Esch. Daarom hebben we ons tot deze wijken beperkt in onderstaande tabellen. Het gebouw van ons gezondheidscentrum staat middenin postcodegebied 3061 en ruim de helft van onze populatie komt uit dit gebied. Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal inwoners en patiënten bij GC Levinas op basis van geslacht. Tabel 2 geeft een overzicht van het aantal inwoners en patiënten bij GC Levinas op basis van leeftijdsverdeling. Gebied Aantal inwoners Aantal mannen Aantal vrouwen % Vrouwen Kralingen-West (3061) ,5% Kralingen-Oost/Kralingse Bos ,4% (3062) De Esch (3063) ,7% Gemeente Rotterdam ,8% Nederland ,5% Huisartsen Levinas Aantal patiënten Aantal mannen Aantal vrouwen % Vrouwen Huisartsen Levinas ,1% Tabel 1: Overzicht aantal inwoners en patiënten o.b.v. geslacht (bron: CBS 2013). Gebied % 0-4 % 5-14 % % % % % 75+ Kralingen- West (3061) 5,7% 8,8% 18,8% 28,2% 27,3% 6,4% 4,8% Kralingen- Oost/Kralin gse Bos (3062) 5,9% 11,3% 18,5% 19,3% 29,1% 8,8% 7,1% De Esch (3063) 3,6% 4,3% 20,1% 30,1% 26,9% 9,0% 6,0% Gemeente Rotterdam 6,1% 10,4% 13,7% 23,5% 31,3% 7,9% 7,1% Nederland 5,4% 11,7% 12,2% 18,3% 35,6% 9,6% 7,2% Huisartsen Levinas Huisartsen Levinas 7,03% 10,73% 11,33% 25,64% 30,10% 8,53% 6,65% Tabel 2: Overzicht aantal inwoners en patiënten o.b.v. leeftijdsverdeling (bron: CBS 2013 en IPCI). 3

5 Zorgpaden In dit hoofdstuk zal per zorgpad worden aangegeven wat de plannen en beoogde resultaten zijn voor Elk zorgpad volgt hierin dezelfde systematiek: Doelen en Activiteiten Welke doelen worden nagestreefd, met andere woorden wat wil men aan innovatie en borging doen in 2016? Welke activiteiten wil men hiertoe in 2016 ondernemen? Verantwoordelijke Wie binnen het zorgpad is verantwoordelijk voor de uitvoering van deze activiteiten? Uitkomsten Welke concrete uitkomsten van de activiteiten worden verwacht? Met betrekking tot de chronische zorg dient het volgende opgemerkt te worden. Voor de jaren hebben de praktijken Baar & Does, Hohmann - & de Vet en Kloppenburg -&Glijsteen de Diabetes zorg via IZER gecontracteerd. CVRM en COPD wordt door de praktijken Baar & Does en Kloppenburg - &Glijsteen gecontracteerd via de zorggroep Levinas, die onderdeel uitmaakt van de Stichting Gezondheidscentrum Levinas. Praktijk Hohmann - & de Vet heeft de CVRM, COPD en zorg voor kwetsbare ouderen gecontracteerd via IZER. Derhalve zullen zij geen deel uitmaken van de activiteiten van de betreffende zorgpaden. Algemene doelen: voor ieder zorgpad van belang Doelen en Activiteiten Verantwoordelijke Uitkomsten - Informatie op de website van Levinas per zorgpad optimaliseren - Huidige informatie over zorgpaden op de website in kaart brengen en optimaliseren. Een kader opstellen voor informatie op de website en ieder zorgpad levert de informatie vervolgens zelf aan. - Financiering per zorgpad in kaart brengen (is er een eigen bijdrage van de patiënt noodzakelijk of is alle zorg verzekerd?) - Methodieken verkennen voor toetsing en evaluatie kwaliteit (chronische) zorgpaden d.m.v. patiëntwaardering - Thema Deelnemersbijeenkomsten organiseren Kwaliteitsfunctionaris i.s.m. managementassistent, zorgpaden Zorgpaden Kwaliteitsfunctionaris Website is up-to-date (proces) 4

6 Zorgpad Diabetes Deelnemers: Ferdinand van der Does (Huisarts), Hester de Reus (POH-Somatiek), Janet van den Berg (POH-Somatiek), Eline Cok (Diëtiste), Jolande van Teeffelen (Diëtiste), Jopie Stuyt (Pedicure), Podotherapie (Marloes Tenten), STAR Doelen en Activiteiten - Publiciteit aan het GMC Voeten geven - Bijvoorbeeld een interview in een vakblad Podotherapeuten of Pedicures, conform het interview in Pharmaceutisch Weekblad van maart 2013 over GMC Polyfarmacie. - Zelfmanagementproject Kan het wat minder? evalueren - De resultaten van het zelfmanagementproject inzichtelijk krijgen. - Zelfmanagementproject Waar wilt u het over hebben evalueren - Een tevredenheidsonderzoek vormgeven. - Borgen van organisatie GMCs ( groepsconsulten ), Polyfarmacie, Voeten 1 en 2 en Insuline voor diabetespatiënten - Polyfarmacie: het streven is in 2016 opnieuw minstens een keer per praktijk een GMC Polyfarmacie te organiseren in samenwerking met de Ramleh apotheek. Patiënten hoeven niet vaker dan eens in de drie jaar deel te nemen. Als zij niet deelnemen, kan toch jaarlijks een uitnodiging gestuurd worden. - Het GMC Voeten kan worden georganiseerd voor risicovoeten Simms 1 (mmv pedicure) of Simms 2 (mmv pedicure en podotherapeut). Crux is dat deelnemende patiënten leren waar de risico s uit bestaan en ernaar handelen, ook als zij geen klachten of problemen ervaren aan de voeten. - Het succesvolle meermaal daags insuline -groepsconsult van 2015 m.m.v. onze diëtisten, POH-S en de diabetesverpleegkundige van IZER, Lucienne Vossen, is zeker voor herhaling vatbaar. Verantwoordelijke Uitkomsten Hester, Janet en Marloes Voor de eerste helft van 2016 een publicatie Ferdinand Hester en Janet Rob Ferdinand, Marloes en Jopie Jolande, Eline, Hester, Janet en Lucienne Vossen - Opnieuw vormgeven van organisatie groepsconsult Voeding voor diabetespatiënten - Het GMC Voeding wordt georganiseerd door de diëtisten van Diëtistenpraktijk HRC in samenwerking met de POH-somatiek van de drie huisartspraktijken. Doel is om het groepsconsult nieuw in te steken, bijvoorbeeld d.m.v. kookworkshops. Dit zal in 2016 worden uitgewerkt. - Vormgeven van duurzaam beweegaanbod - Dit zal in 2016 verder worden vormgegeven. - Substitutie van de tweede naar de eerste lijn (internisten) - Om de tafel gaan met tweede lijn voor overleg. Ferdinand Jolande, Eline, Hester en Janet Jolande, Eline, Hester en Janet 5

7 Zorgpad COPD Astma Deelnemers: Corine Baar (Huisarts), Janet van den Berg (POH-Somatiek), Hester de Reus (POH-Somatiek), Rob Brouwer (Apotheker), Eline Cok (Diëtiste), Jolande van Teeffelen (Diëtiste), Edith Hazebroek (Logopediste), Wim van den Oever (Fysiotherapie), Longarts Havenziekenhuis, STAR Doelen en Activiteiten - Optimalisering managementplan voor COPD-Astma per patiënt Blijvend optimaliseren van managementplan in overleg met patiënten en hulpverleners. - Ontwikkeling van App met ACQ ten behoeve van optimalere zelfmonitoring van astmapatiënten - Patiëntenvoorlichting opzetten met evt. ondersteuning van het longfonds Contact opnemen met longfonds en aantal keer per jaar voorlichting realiseren (incl. nut van MRC en ACQ/CCQ). - Medicatie (combinaties) deelnemende patiënten in beeld krijgen D.m.v. van prescriptiecijfers zullen de volgende screenings worden uitgewerkt: (Over)gebruik KWLV s Corticosteroïd- en/of antibioticakuren per jaar Therapietrouw onderhoudsmedicatie (LWLV + cortico s al dan niet in vaste combinatie) Ongewenste combinaties inhalatievormen (aerosolen + DPI e.d.) Risicovolle co-medicatie (corticosteroïdkuren i.r.t. bijvoorbeeld osteoporoserisico) - Alle astmapatiënten GC Levinas gescreend hebben / Werken volgens behandelprotocol Astma - Deelname aan geven van nascholing in de regio - Kwaliteit spirometrie Kwaliteitscontroleplan spirometrie opstellen en implementeren. Voorbeelden mogelijkheden; via Ksyos spirometriën digitaal wegsturen voor beoordeling. 1 op de 10 spirometriën ter controle naar de longartsen sturen - COPD-carrousel ofwel one-stop-shopping voor de COPD-patiënt (tailormade per patiënt) 20 x per jaar (gemiddeld 2x per maand, elke twee weken 1 carrousel) COPD carrousel organiseren, Mondharmonicatherapie voor COPD patiënten - Regelmatig overleg tussen primair betrokken hulpverleners en met betrokken longarts en op enige afstand betrokken zorgverleners (wijkverpleging, logopedie, STAR-mdc, fysiotherapie) Verantwoordelijke Uitkomsten Corine Baar huisarts, POH, diëtist, fysiotherapeut Managementplan Astma Managementplan COPD Minimaal 1 x per jaar deelname aan geven van nascholing in de regio - 4x per jaar werkgroepvergadering - Notulen van de werkgroepvergaderingen van 6

8 - Opstart Zorgketengroep en daarin Astma- en COPD-zorg vormgeven conform eisen zorgverzekeraar - Ingebruikname KIS - Zoveel mogelijk deelnemende zorgverleners hebben de Caspir-Cursus gevolgd het zorgpad COPD 7

9 Zorgpad CVRM Deelnemers: Kim Kloppenborg (Huisarts), Corine Baar (Huisarts), Cardiologen Havenziekenhuis, Tenny Kortleve (Fysiotherapeute), René van Ouwerkerk (Fysiotherapeut), Annette van Beelen (STAR), Janet van den Berg (POH-Somatiek), Hester de Reus (POH-Somatiek), Eline Cok (Diëtiste), Jolande van Teeffelen (Diëtiste), Babette Bakker (Fysiotherapeut), Marieke van Dijk (POH GGZ), Rob Brouwer (Apotheek), Zakia Kassrioui (assistentes HA) In het jaar 2016 zal het zorgpad Obesitas geleidelijk aan (na het eerste kwartaal) binnen het zorgpad CVRM worden geïntegreerd. Doelen en Activiteiten Verdere implementatie zorgplan - Twee maal per jaar een CVRM-carrousel, totdat de gehele risicogroep in beeld is. Hierbij worden degenen met mogelijk verhoogd cardiovasculair risico, maar zonder HVZ-diagnose na 1.5 jaar weer benaderd. Op grond van de opkomst van de risicogroep hebben we besloten het carrousel uit te breiden met een gezonde cohort in de leeftijd van jaar teneinde nieuwe risicopatiënten op te sporen. Begin 2016 (21 jan2016) zal opnieuw het eerst cohort met mogelijk verhoogd risico worden benaderd. Behandelplan implementeren. Tot nu heeft alleen de huisarts een behandelplan met verwijzingen naar overige disciplines Verdere implementatie transmurale samenwerkingsverband met de cardiologen van het Havenziekenhuis Screeninglijst implementeren - QuickScan vragenlijst van Jolande implementeren + aanvullen met motivatieschaal. Verantwoordelijke Uitkomsten allen Huisarts in overleg met overige disciplines Corine en Kim Notulen van het overleg van het zorgpad CVRM Inzicht in indicatoren NHGaccreditatie Maken offerte CVRM Start ketenzorg CVRM vanaf 1 april 2016 Transmurale samenwerking met Havenziekenhuis Corine Inzichtelijk krijgen van patiëntgroepen mogelijk verhoogd risico en vastgesteld verhoogd risico Digitaliseren protocol CVRM in KIS Corine Protocol CVRM is oproepbaar Implementeren EHealth, welke apps, bestaande zorgaanbieders en technologie kunnen ondersteunen bij CVRM Jolande in KIS + berekening risico Eind 2016 gebruik van ehealth in dagelijkse praktijk CVRM Borgen van beweegaanbod - Fysiotherapie; Beweeggroepen om hun algehele conditie te doen verbeteren en om doelbewust meer te gaan bewegen - Contacten in wijk aanspreken om beweegaanbod in wijk daar te brengen René Hester en Janet Compleet beweegaanbod op verschillende niveaus passend bij cliënten. 8

10 Zorgpad Psychosociale zorgverlening Deelnemers: Gustie Slockers (Zelfstandig eerstelijns Psycholoog), Andre Waalboer (Psycholoog in dienst van Fortagroep), Annelies Soels (Psychosomatische Fysiotherapeute), Marieke van Dijk (POH GGZ), Tineke de Groot (Psycholoog in dienst van Fortagroep) en Jennifer Zessen (Ready for Change). Incidenteel deelnemend Geestelijk Verzorgers. Doelen en Activiteiten - Continueren en nog meer vergroten van inzicht in elkaars behandelingen - 4x/mnd vergaderingen (meer indien nodig) - Annelies en Marieke volgen in januari ACT cursus en geven daarover uitleg - Beter contact met psychosociale zorg door een avond te organiseren en uitleg te geven over elkaars mogelijkheden - Uitnodigen huisartsen om o.a. medicijngebruik te bespreken - De communicatie verbeteren en helderheid krijgen in elkaars functioneren m.b.t. behandeling en doorverwijzing/duidelijkheid over hoe de samenwerking tussen disciplines verloopt - Overzichtelijk schema volgen waarin duidelijk staat aangegeven hoe de samenwerking tussen de disciplines verloopt. - Een breder beeld van de problematiek krijgen - Betrekken van organisaties buiten Levinas - Er zal meer verdieping plaatsvinden in de zorgpaden burn-out, angst en depressie door het uitnodigen van specialisten zoals psychiater, bedrijfsarts, ervaringsdeskundige - Borrel organiseren voor andere zorgverleners uit de buurt, maar dan wel met een programma - Maken van protocol burn-out en geven van groepscursussen - Er zal een protocol burn-out worden gemaakt. Groepscursussen Beter aan het werk, Lekker Slapen, Geen Paniek en Lekker in je vel zullen worden gegeven. Verantwoordelijke Uitkomsten Annelies en Marieke Annelies en Marieke Notulen maandelijkse vergaderingen Schema samenwerking Notulen Protocol burn-out, PowerPoint, cursussen 9

11 Zorgpad Palliatieve terminale zorg Deelnemers: Huisartsen, Consulent Palliatieve zorg: arts & verpleegkundige, Geestelijke Zorg, POH-Somatiek, betrokken Thuiszorgorganisaties, Apotheek Doelen en Activiteiten - Organisatie van een inzichtelijke, op elkaar afgestemde samenwerking tussen de betrokken zorgpartners waarin verantwoordelijkheden duidelijk zijn ten einde de kwaliteit van de zorg voor palliatieve terminale patiënten te borgen en te verbeteren - Eenmaal per 6 à 8 weken een PaTz overleg met GVer - Gebruik van instrumenten/zorgprogramma als ( Zorgpad Stervensfase, CPT, Continuïteitshuisbezoek, Lesa) stimuleren - Portal PaTz implementeren - Zorgen voor een structurele en adequate honorering van het PaTz overleg - Borgen van gebruik van instrumenten/zorgprogramma**) (Zorgpad Stervensfase, CPT, Continuïteitshuisbezoek, Lesa) in dit zorgpad in GC Levinas met behulp van gestructureerde interdisciplinaire patiëntbesprekingen volgens het PaTz model - Participeren in de Denktank palliatieve zorg CHPR om de afstemming van palliatieve zorg in de ANW-uren te optimaliseren Verantwoordelijke Uitkomsten Corine Baar Kees Goedhart (SOG, consulent palliatieve zorg) Er is elke 6 à 8 weken een PaTz overleg geweest. Er zijn afspraken over de opschaling in kwaliteit binnen het PaTz overleg. Eind 2015/begin 2016 worden minimaal alle palliatieve patiënten met code rood PaTz overgedragen aan de CHPR. Eind 2016 is er een eerste test gedaan met de Portal PaTz in GC Levinas. Eind 2016 is er een evaluatie van de PaTz besprekingen en gebruik van instrumenten/ zorgprogramma**) ( Zorgpad Stervensfase, CPT, Continuïteitshuisbezoek, Lesa) en waar nodig identificatie van verbeterpunten. 10

12 Zorgpad Spreekuur geestelijke zorg Deelnemers: Geestelijk verzorgers GC Levinas & Stichting Geestelijke Zorg Levinas Doelen en Activiteiten - Zorgen voor een stevige basis van het luisterspreekuur binnen GC Levinas Ondersteuning van dit project door Stichting Spreekuur Geestelijke Zorg Levinas door: - Formulering van een lange termijn visie en planning. - Indien nodig revisie van statuten Stichting Geestelijke Zorg Levinas. - Formulering van een functieprofiel GV-eersteljn. - Ontwerpen van een kwaliteitskader voor de Geestelijke Zorg in de eerstelijn inclusief een methode voor monitoring en toetsing. - Faciliteren van intervisie en deskundigheidsbevordering van de deelnemende en actieve geestelijk verzorgers. - Zorgen voor een stabiel aantal geestelijk verzorgers in de eerste ring (zij die in principe het eerste contact met verwijzer of hulpvrager hebben) en onderzoeken in hoeverre de tweede ring noodzakelijk is en wie daar in zouden kunnen participeren - Fondswerving voor nascholing en kosten van diensten geleverd door geestelijk verzorgers voor wie geen structurele financiering geregeld is. - Behouden van overzicht en inzicht van aantal spreekuur contacten en redenen voor contact om aanbod blijvend op behoefte te kunnen afstemmen. Verantwoordelijke Uitkomsten Bestuur Stichting Geestelijke Zorg Levinas: Freek Volders Lieke Bruijn Laurens Korevaar Corine Baar - Visie en lange termijnplanning en waar nodig aanpassing statuten Sti Geestelijke zorg Levinas - Functieprofiel GVeerstelijn - Eind 2016 is een notitie opgesteld waarin regelmaat en aard van intervisie en kwaliteitsbevordering van de GVers beschreven staat - Stabiele bemanning eerste en tweede cirkel - Voldoende financiële ruimte om GVers te faciliteren. - De parameters van de contacten in 2016 zijn bijgehouden in het register. De parameters bestaan minimaal uit: leeftijd, geslacht, reden van consultatie (ICPC gecodeerd) aantal contacten, levensbeschouwelijke 11

13 - Uitbouwen en verstevigen van de positie van de GVers in het PaTz overleg en zorgpad kwetsbare ouderen - Vergroten van bekendheid van toegevoegde waarde van samenwerking met GV bij collega s in de eerste lijn - Indien vraag opstart en afronding van een nieuw scholingsproject. deelnemen aan verzoeken tot uitwisseling van informatie om ook landelijk de positie van GVers te versterken. - Vergroten van bekendheid van toegevoegde waarde van consultatie door GV bij hulpvragers - Breder uitzetten van informatie & voorlichtingsfilmpjes achtergrond van hulpvrager en hulpgever. - Er is vacatie-vergoeding voor de GV-ers die de PaTz bijwonen. - Er is een beschrijving van aard van bijdrage die van GVers bij de PaTz wordt verwacht. Eind 2016 is een nieuw scholingsproject afgerond Informatie op de Website van GC Levinas is ge-update - Verkrijgen van inzicht in waardering voor en het effect van GVers in de eerste lijn Er is verslag van het onderzoek naar toegevoegde waarde van GVers in de eerste lijn. (Femke Bosma) 12

14 Zorgpad Kwetsbare Ouderen Deelnemers: Huisartsen, consulterend Specialist Ouderen Geneeskunde van de Leliezorggroep, Geriater Havenziekenhuis, POH-Somatiek// Ouderenzorg, betrokken Thuiszorgorganisaties, Apotheek, evt. Geestelijke Zorg en Paramedici als: Fysiotherapie, Diëtiste, Logopedie Ouderenzorg is niet zozeer ziektemanagement, maar nog belangrijker zorgmanagement, waarbij de huisarts de centraal leidende rol heeft. Het zorgpad kwetsbare ouderen is een eerste stap in de ontwikkeling en stimulering van een multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie, en optimalisatie van de zorg voor in het verzorgingshuis wonende (kwetsbare) ouderen. Vanuit de tweejarige prestatie Samenwerking rondom Kwetsbare Ouderen worden de prestaties van de huisartsen bekostigd. De criteria vanuit deze prestatie zijn als doelen opgenomen: Doelen en Activiteiten - Verbetering van de kwaliteit van zorg thuis voor kwetsbare ouderen - De huisartsenpraktijk optimaliseert de structuur voor overleg over zorg voor kwetsbare ouderen - Per patiënt worden afspraken uit het overleg vastgelegd - Er wordt voor elke kwetsbare oudere een zorgbehandelplan opgesteld waarin de doelstellingen van verzorging/verpleging en behandeling worden omschreven en op elkaar afgestemd. Zelfredzaamheid en Shared Decision Making zijn daar waar mogelijk, onderdelen van het zorgplan. De samenwerkende partners stemmen rollen en taken op elkaar af. - Verbetering van de samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige, consulenten uit ziekenhuis en verpleeghuis (artsen en andere disciplines). Monitoren knelpunten in praktijk rond ouderenzorg - Vanuit de huisartsenpraktijk wordt deelgenomen aan een multidisciplinair overleg (MDO), waaraan duidelijke afspraken over de rol- en taakverdeling van verschillende professionals ten grondslag liggen zodat zorg aan kwetsbare ouderen adequaat vorm wordt gegeven. - Vanuit de huisartsenpraktijk is aantoonbare samenwerking met de specialist ouderengeneeskundige (SOG) opgezet. - Na de SOG vanuit Zorggroep Rijnmond en de verpleegkundigen van Laurens, zullen ook de Geriaters van het Havenziekenhuis bij verdere uitwerking van dit zorgpad betrokken worden. - Begin 2016 zullen we een wijkbijeenkomst organiseren waarin we relevante stakeholders zullen informeren en indien gewenst betrekken bij de verbetering van onze zorg voor kwetsbare ouderen. - implementatie KIS, daarin formalisering van de tot dan ontwikkelde werkwijze en verlenen van toegang tot voor betrokken hulpverleners relevante data. - Zoeken van samenwerking met woningbouwcorporaties in de wijk Verantwoordelijke Uitkomsten Corine Baar Reindert van Dijk (SOG) Janet van den Berg (POH S) Uitgebreide omschrijving van Zorgpad Kwetsbaar Ouderen Set van samenwerkingsafspraken met relevante hulpverleners. Implementatie KIS en daarmee facilitering samenwerking van betrokken hulpverleners. 13

15 - Zoeken van samenwerking met wijkteam in geval van meervoudige psychosociale problematiek. - Zoeken van samenwerking met de gemeente rond bezoekprogramma s voor ouderen. - Identificatie van structurele problemen en in samenwerking met andere in de wijk actieve cliënten, mantelzorgers en zorgverleners organiseren van duurzame oplossingen. Zorgpad Gezonder Zwanger (in ontwikkeling) Deelnemers: Verloskundigen, diëtisten Dit zorgpad is nog in ontwikkeling. Doelen en Activiteiten - Kwalitatieve zorg bieden aan jonge zwangerschappen Maandelijks een voorlichtingsavond organiseren voor jonge zwangeren met (voedings)adviezen. - Kwalitatieve zorg bieden voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes In 2016 vormgeven aan samenwerking in zorg van verloskundigen en diëtisten voor zwangerschapsdiabeten. Verantwoordelijke Uitkomsten Verloskundige Diëtiste Verloskundige Diëtiste Zorgpad Allergieën en darmklachten (in ontwikkeling) Deelnemers: Diëtiste, GGZ, apotheek, huisarts, bekkenfysio, psychosomatisch fysiotherapeut Dit zorgpad is nog in ontwikkeling en zal worden vormgegeven in 2016 door betrokkenen. Doelen en Activiteiten Verantwoordelijke Uitkomsten 14

16 Ideeën nieuwe zorgpaden Uit onder andere het medewerkers tevredenheidsonderzoek zijn enkele ideeën voor nieuwe zorgpaden naar voren gekomen. Afhankelijk van betrokken deelnemers zullen we kijken of en wanneer we een nieuw zorgpad kunnen opzetten. Onderwerp Parkinson Slikklachten Zwangeren met diabetes Kind & jeugd Deelnemers Pedicure, logopedie, fysio, huisarts, diëtist Logopedie, diëtiste Verloskundigen, diëtisten SPVer, logopedie, kinderfysio en psychosomatisch fysiotherapeut 15

17 Kwaliteit Naar aanleiding van de rapportage ECB 2014: Privacy aan de balie van de huisartsen Wachttijd aan de balie van de huisartsen, binnen 5 min. na binnenkomst patiënt hebben geholpen Bereikbaarheid assistenten huisartsen, 85% van de normale oproepen wordt binnen 2 min. opgenomen Wachttijden huisartsen, meer patiënten binnen 15 min geholpen Vanuit Inkoopvoorwaarden GEZ worden de volgende eisen gesteld op het gebied van kwaliteit. Het samenwerkingsverband: - besteedt aandacht aan de ontwikkeling van de eigen professionele organisatie en sluit daarbij aan bij de binnen de branche geldende normen; - levert zorg en ondersteuning die is afgestemd op de zorgvraag van de patiënt (zorg op maat) waarbij de patiënt de afspraken heeft vastgelegd in een persoonlijk gezondheidsplan; - biedt een passend aanbod aan de patiënt op het gebied van leefstijl (bewegen, stoppen met roken, voeding) en informeert de patiënt over toegang tot lotgenotencontact en patiëntenorganisatie; - voert periodiek een klantervaringsonderzoek uit met daaraan gekoppeld een verbetercyclus (noodzakelijk in 2017); - heeft een jaarlijkse scholingscyclus voor alle deelnemende disciplines waarbij nieuwste inzichten op gebied van behandeling in de multidisciplinaire zorg, de uitkomsten van de zorg, betrokkenheid patiënten en uitkomsten klantervaringsonderzoek aan bod komen; - maakt gebruik van geregistreerde gespecialiseerde zorgverleners bijvoorbeeld een kaderarts, specialistische verpleegkundige en/of medisch specialist met als doel de zorg in de 1e lijn te houden. Doelen en Activiteiten - Heeft kwaliteitscyclus waarin alle deelnemende disciplines participeren en verbeterafspraken worden gemaakt en bewaakt - Klachten en meldingen actief volgen volgens vastgestelde klachtenregeling. GC Levinas is aangesloten bij de Stichting Klachtenregeling Eerstelijnszorg. In 2016 zal de landelijke ontwikkeling van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in ogenschouw worden genomen en de procedure zo nodig op de nieuwe wetgeving worden aangepast. - In het voorjaar Week van de Patiënt organiseren met o.a. een patiëntenenquête - 4x een Klankbordgroep bijeenkomst van patiënten en cliënten Levinas (voor data zie bijlage) Verantwoordelijke Uitkomsten Stichtingsbestuur - Heeft een efficiënte proces van (proactief) herhaal medicatie Apotheek en huisartsen Er zijn afspraken over 16

18 - Plannetje wordt in 1 e kwartaal opgesteld herhaalmedicatie tussen apotheek en huisartsen - Heeft een jaarlijkse scholingscyclus voor alle deelnemende disciplines waarbij nieuwste inzichten op gebied van behandeling in de multidisciplinaire zorg, de uitkomsten van de zorg, Stichtingsbestuur betrokkenheid patiënten en uitkomsten klantervaringsonderzoek aan bod komen - 4x Deelnemersbijeenkomsten met o.a. presentaties van deelnemers over gevolgde cursussen, ontwikkelingen in hun beroep etc. - Intervisie c.q. casuïstiekbespreking - BHV training herhalen - Reanimatiecursus 1x aanbieden GEZ Naast de inhoudelijke samenwerking d.m.v. zorgpaden, is het samenwerkingsverband GC Levinas GEZ gefinancierd. Doel van deze financiering is de samenhang in het samenwerkingsverband te versterken opdat m.n. de complexe zorgvraag dichtbij huis kan worden geoptimaliseerd. De basis voor de GEZ gelden zijn respectievelijk de onderstaande vaste en variabele indicatoren c.q. voorwaarden. Vaste en aanvullende voorwaarden De vaste en aanvullende voorwaarden zijn opgenomen als basis inkoopvoorwaarden en moet aan worden voldaan om voor het GEZ module in aanmerking te komen. A. Aanvullende voorwaarden Activiteiten Toelichting Het samenwerkingsverband verplicht zich driejaarlijks een gebiedsprofiel uit VAAM te voeren; Het samenwerkingsverband heeft een zorgaanbodplan. Jaarplan is zorgaanbodplan Het samenwerkingsverband scherpt jaarlijks het zorgaanbodplan aan op basis van de geboekte voortgang en verwachte ontwikkelingen. idem B. De vaste indicatoren die zijn opgenomen als basis inkoopvoorwaarden Samenwerkingsverband levert op basis van ICPC s registratie de psychosociale en psychiatrische aandoeningen in de praktijkpopulatie aan en bepaalt de top 3. Via His, zijnde: Angst, depressie en slaapproblemen 17

19 Het samenwerkingsverband heeft een overeenkomst met Zilveren Kruis voor POH-GGZ. Het samenwerkingsverband heeft 5 belangrijke socio-demografische groepen in de wijk/lokale populatie bepaald die of een hoge ziektelast/slechte ervaren gezondheidstoestand hebben, of een groot risico op hoge ziektelast/slechte ervaren gezondheidstoestand hebben. Het samenwerkingsverband heeft de 5 belangrijke patiëntgroepen (niet zijnde DM/COPD/CVRM problematiek) in de wijk/lokale populatie bepaald die een hoge ziektelast/slechte ervaren gezondheidstoestand hebben, of een groot risico op hoge ziektelast/slechte ervaren en het samenwerkingsverband heeft een beargumenteerde selectie gemaakt van minimaal 2 bepaalde sociodemografische groepen en heeft voor deze groepen een specifiek, helder en toetsbaar omschreven aanbod. Er is een patiëntervaringsonderzoek beschikbaar dat minder dan 3 jaar oud, er is een jaarlijkse update en de resultaten zijn op de website gepubliceerd. Er is n.a.v. de uitkomsten van het patiëntervaringsonderzoek een verbeterplan aangeleverd. Het samenwerkingsverband is aaneengesloten geopend van uur Patiënten kunnen tussen en uur zonder beperkingen bellen om telefonisch een afspraak te plannen en medische vragen te stellen bij de huisarts en twee andere zorgverleners Binnen het samenwerkingsverband is minimaal de huisartsenpraktijk en twee andere deelnemende disciplines het gehele jaar geopend. Het samenwerkingsverband heeft een gezamenlijke website en een gezamenlijke folder voor patiënten. Via Huisartsen Oktober 2014 Ouderen, kinderen/jeugd, allochtone kinderen, allochtone vrouwen, werkelozen, Palliatieve patiënten, Obese, Angst, depressie en slaapproblematiek De patiënten kunnen zowel bij de huisartsen als de apotheek en de verloskundige praktijk tussen uur bellen Naast huisartsen is de apotheek en de verloskundige praktijk het gehele jaar geopend Variabele voorwaarden Het voldoen aan de variabele voorwaarden kan maximaal 30 punten opleveren. Aan de huisartsen, verloskundigen, de apotheek, diëtiste en psychosociale zorgverleners is gevraagd of de variabele indicatoren de komende twee jaar realiseerbaar zijn. Criterium 3 (het samenwerkingsverband heeft een Sociodemografische kenmerken zijn o.a. leeftijd, geslacht, huwelijkse staat en gezinssamenstelling; de belangrijkste socio-economische kenmerken van een doelgroep zijn inkomen, opleiding, beroep, religie en sociale klasse. 18

20 pluspraktijk fysiotherapie) en criterium 4 (het samenwerkingsverband heeft een ochtend/avond/weekend spreekuur conform de voorwaarden bij de huisarts en twee andere disciplines bij voorkeur apotheek en fysiotherapiepraktijk) zijn vooralsnog niet te realiseren, en blijven dan buiten beschouwing van dit jaarplan. Per saldo komen wij op de volgende uitkomst: Nr. Variabele Indicator/voorwaarden Activiteiten Verantwoordelijke Aantal punten/patiënten 1 Aantal ingeschreven patiënten per locatie nvt SCHIJF 4 DOELGROEP- EN GEBIEDSGERICHTE ZORG Het swv heeft een beargumenteerde selectie gemaakt van 1 psychosociale groep en twee andere groepen én heeft voor deze groepen een specifiek, helder en toetsbaar omschreven aanbod. SCHIJF 5 SERVICE en PATIENTGERICHTHEID 85% van de patiënten of meer ervaart geen probleem met openingstijden bij het swv 85% van de normale oproepen wordt binnen 2 minuten opgenomen en kan dit onderbouwen met een uitdraai uit de telefooncentrale 85% van de patiënten of meer ervaart geen probleem met de telefonische bereikbaarheid bij het swv De patiënt kan online herhaalmedicatie aanvragen en het swv heeft een procedure hoe de aanvraag afgehandeld wordt. a. De patiënt kan bij minimaal de huisarts en één van de andere disciplines online afspraken maken Nog in 2016 komt GEZ tot samenwerkingsafspraken met minimaal de grootste aanbieder wijkverpleging en start met implementatie hiervan SCHIJF 6 INNOVATIE Zie zorgpad psychosociale zorgverlening Samenwerkingsafspraken formuleren Plan van aanpak voor implementatie Psychosociale zorgverleners 9 Alle zorgverleners 1 Huisartsen 2 Huisartsen 1 Huisartsen en Apotheek 0,5 Huisartsen en diëtist 0,5 Bestuur 4 19

21 Het swv heeft minimaal 1 helder omschreven en toetsbaar innovatieproject, Lean app 3 gericht op de verbetering van de hulpverlening, zorg of organisatie. Deze projecten kunnen gericht zijn op: - Technologische innovatie (bv beeld-gps horloges, vernieuwende alarmsysteem - Informatie innovatie (bv innoveren op het verstrekken van informatie aan patiënten en/of zorg-/hulpverleners) 11 - Procesinnovatie (bv nieuwe zorgprogramma's, LEAN) 12 Het swv neemt actief deel aan wetenschappelijk onderzoek Middels PrimEUR Huisartsen 2 Bron: Inkoopvoorwaarden Zilveren Kruis Organisatie samenwerkingsverband Doelen en Activiteiten - Coördinatie en afstemming GC Levinas optimaliseren - Maandelijks overleg bestuur - 4x per jaar Deelnemersbijeenkomst - De kwaliteitsfunctionaris en assistent management ondersteunen het samenwerkingsverband en het bestuur in hun taken - Raad van Advies aanstellen, bestaande uit 3 leden, van wie minstens 1 financieel onderlegd is. - Informeren van betrokkenen opdat iedereen gelijkelijk geïnformeerd is en besluiten juist genomen kunnen worden - Interne communicatie/overleg (nieuwsflash, website, nieuwsbrief) - Publiciteit/externe communicatie; gemeenschappelijke en eenduidige informatievoorziening naar buiten toe (website, folders) Verantwoordelijke Uitkomsten Bestuur en ondersteuning GC Levinas Zie bijlage II; Jaarplan PR en Communicatie 2016 Jaarverslag 2016 en notulen van bestuursvergaderingen - Teambuilding - Levinasdag - Borrels en andere sociale activiteiten - Ontwikkelen van zorggroep Levinas - Uitwerken van chronische zorgpaden (CVRM en kwetsbare ouderen) - 4x per jaar met betrokken zorgverleners en coördinator bijeenkomsten PrimEUR is als academisch huisartsen netwerk de kern van alle praktijken waarmee de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus MC samenwerkt. 20

22 - ICT-ondersteuning: KIS Mira implementeren - Wijkgerichte samenwerking - Binnen zorgpaden wijkgericht samenwerken oppakken: o.a. zorgpad kwetsbare ouderen - Samenwerking met Wijkteam, Wijkservicecentrum i.o. (WSC) opstarten/voortzetten - Samenwerkingsafspraken met grootste thuiszorgaanbieder (Laurens) opstellen en implementeren (voorwaarde uit GEZ) Samenwerkingsovereenkomst met Laurens 21

23 Bijlagen Bijlage I Data bijeenkomsten GC Levinas 2016 Deelnemersbijeenkomst uur Maandag 1 februari Maandag 30 mei Maandag 26 september Maandag 28 november Bestuursvergadering uur Maandag 11 januari Maandag 8 februari Maandag 7 maart Dinsdag 12 april Dinsdag 10 mei Dinsdag 7 juni Dinsdag 12 juli Dinsdag 9 augustus Dinsdag 6 september Dinsdag 11 oktober Dinsdag 8 november Dinsdag 6 december PR-commissie uur Maandag 1 februari Maandag 6 juni Maandag 26 september Maandag 28 november Klankbordgroep bijeenkomst uur Maandag 21 maart Maandag 30 mei Maandag 12 september Maandag 12 december Vrijwilligersoverleg uur Maandag 14 maart Maandag 30 mei Maandag 5 september Maandag 12 december

24 Bijlage II Jaarplan PR en Communicatie GC Levinas 2016 Doel 2016 Gemeenschappelijke en eenduidige informatievoorziening, zowel binnen het centrum als naar buiten toe. Dit jaarplan is geschreven op basis van het Statuut gezondheidscentrum Levinas. Informatievoorziening vanuit het centrum naar buiten toe Doel De informatie die GC Levinas naar buiten wil uitdragen is: Visie op patiëntenzorg en samenwerking Praktische informatie Mogelijkheid voor cliënten/patiënten ervaringen te delen Gemeenschappelijke informatie Dit is mogelijk in de vorm van Borgen Innoveren - Statuut - Website - Folder of omslagmateriaal - Publicaties - Informatiescherm in wachtkamer - Koffietafels - Klankbordgroep Activiteiten Specifiek houdt dit in: 1. De visie op patiëntenzorg en samenwerking staat reeds in het Statuut gezondheidscentrum Levinas en is opvraagbaar via de website 2. Praktische informatie is beschikbaar middels foldermateriaal en opvraagbaar via de website. Op de website is er de mogelijkheid om door te linken naar de website van deelnemers. Daarnaast streeft GC Levinas ernaar de volgende informatie op de website te vermelden: de visie, discipline- en praktijkinformatie, zorgpaden, klachtencommissie, klankbordgroep*, samenwerkingspartners, specialismen, praktijkregels, bereikbaarheid, noodnummers*, Levinas, resultaten van ervaringsonderzoek cliënten, inschrijven projecten*, digitale consult* en certificatie van deelnemers*. 3. In 2016 zal er viermaal een bijeenkomst van de klankbordgroep plaatsvinden. Zo geven wij cliënten en patiënten de mogelijkheid actief te participeren in de organisatie van zorg en het zorgproces. ** 4. Via het infoscherm in de wachtkamer verschijnt relevante informatie en nieuws van en over GC Levinas. Deze infoschermen worden maandelijks gecontroleerd op accuraatheid. 5. Folder en omslagmateriaal wordt halfjaarlijks gecontroleerd op accuraatheid en voldoende bijgedrukt en beschikbaar gesteld. *In 2016 zal worden geïnventariseerd wat er nodig is om deze onderdelen aan de website toe te voegen en benodigde acties zullen waar mogelijk worden uitgevoerd. ** Data bijeenkomsten 2016: 29 februari, 6 juni, 12 september en 28 november. 23

25 Resultaten Resultaten zullen worden weergegeven middels het jaarverslag 2016 en de notulen van de bijeenkomsten van de klankbordgroep. Informatievoorziening binnen het centrum Doel De informatie die GC Levinas naar binnen wil uitdragen is: Visie op patiëntenzorg en samenwerking Praktische informatie Gemeenschappelijke informatie Teambuilding Dit is mogelijk in de vorm van Borgen Innoveren - Persoonlijk - Extranet/Copy - Overleg - Nieuwsbrief en -flash - Activiteiten - Levinasdag Activiteiten Specifiek houdt dit in: 1. De gezamenlijke lunchmomenten zullen worden vernieuwd. In januari zal op maandag tussen en uur een gezamenlijk lunchmoment worden gefaciliteerd met een lunch die beschikbaar wordt gesteld. In februari zal het lunchmoment op donderdag plaatsvinden. Daarna zal worden geëvalueerd of dit lunchmoment ook op andere dagen kan plaatsvinden. 2. Eens per kwartaal een deelnemersbijeenkomst om informatie en nieuwe ontwikkelingen (in een vakgebied) uit te wisselen tussen de verschillende deelnemers. 3. Zorginhoudelijk overleg d.m.v. 4 tot 6x per jaar zorgpad overleg met diverse deelnemers (zie zorgpad plannen in het Jaarplan GC Levinas 2016) 4. Eens in het kwartaal zal er een nieuwsbrief uitkomen voor de deelnemers van GC Levinas. Deze nieuwsbrief wordt geschreven naar aanleiding van de deelnemersbijeenkomst Eens per maand zal er een nieuwsflash uitkomen voor alle medewerkers van GC Levinas. 5. In 2016 zal worden bekeken of onderlinge informatie-uitwisseling via Copy voor alle deelnemers kan worden gerealiseerd. Gezamenlijke documenten zullen hier eens per maand door de assistent management van het samenwerkingsverband op worden geplaatst. Er zal per deelnemer worden gekeken of deze recht tot aanpassen of alleen-lezen/download recht krijgt. Extranet zal hiermee naar de achtergrond verdwijnen. 6. De PR-Commissie zal minimaal eens per 2 maanden een activiteit organiseren ter bevordering van de onderlinge samenwerking binnen GC Levinas. Data bijeenkomsten 2016: 1 februari, 6 juni, 26 september en 28 november. 24

26 7. Eens in het jaar zullen Jolande en de managementassistent in samenwerking met de kwaliteitsfunctionaris de website herzien en evalueren op accuraatheid en volledigheid. Maand Januari Februari April Juni September Oktober/November December Activiteit Nieuwjaarsborrel Borrel Borrel BBQ Borrel Levinasdag Kerstlunch Resultaten Resultaten zullen worden weergegeven middels het jaarverslag 2016 en de nieuwsbrief van de deelnemersbijeenkomsten. 25

27 Bijlage III Afkortingen Afkorting ACQ ACT cursus ANW AWBZ BHV CBS CCQ COPD CHPR CPT CVRM DM ECB GC GEZ GGZ GMC GPS GVer HIS ICPC IZER KIS Lesa MRC MDO NHG Nivel PatZ POH PrimEUR PR SOG SPV er STAR-mdc swv VAAM WSC WLZ Wkkgz Betekenis Asthma Control Questionnaire. Vragenlijst om de gezondheidstoestand van Astma patienten in kaart te brengen Acceptance and Commitment Therapy Avond, nacht en weekend Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (is vervallen, zie WLZ) Bedrijfshulpverlening Centraal Bureau voor de Statistiek Clinical COPD Questionnaire. Vragenlijst om de gezondheidstoestand van COPD patienten in kaart te brengen. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Longziekte) Centrale huisartsenposten Rijnmond Consultatief Palliatief Team Cardio Vasculair Risico Management Diabetes Mellitus Eerstelijnszorgcentra door Cliënten Bekeken (patiëntervaringsonderzoek) Gezondheidscentrum Geïntegreerde Eerstelijnszorg Geestelijke Gezondheidszorg Gemeenschappelijk medisch consult Global positioning system Geestelijk verzorger Huisartseninformatiesysteem International Classification of Primary Care Zorggroep van huisartsen in regio Rotterdam-Rijnmond Keten Informatie Systeem Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken Modified Medical Research Councel Dyspnoe schaal. Het geeft een cijfer aan uw beperkingen door kortademigheid Multidisciplinair overleg Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Palliatieve thuiszorg Praktijk Ondersteuner Huisarts Academisch huisartsennetwerk en de kern van alle praktijken waarmee de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus MC samenwerkt Public Relations Specialist Ouderen geneeskunde Sociaal psychiatrisch verpleegkundige Star Medisch Diagnostisch Centrum samenwerkingsverband Vraag Aanbod Analyse Monitor Wijkservicecentrum Wet Langdurige Zorg Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 26