Lokaal investeren in langer gezond leven

Transcriptie

1 Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid Een publicatie van Public Health Forum Jan Maarten Boot Henny van Lienden Datum?? November 2003

2

3 Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid Een publicatie van Public Health Forum Jan Maarten Boot Henny van Lienden November 2003

4

5 1 Voorwoord 5 Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid Langer Gezond Leven is de ambitie van het kabinet, want het gaat niet goed met gezondheid in Nederland. Belangrijkste oorzaak: steeds meer mensen leven ongezond. In haar Preventienota zet het kabinet in op de bestrijding van zes ernstige en veel voorkomende ziekten: hart- en vaatziekten, kanker, diabetes mellitus, psychische klachten, astma en chronische longziekten, en klachten aan het bewegingsapparaat. De krachten moeten in het bijzonder gebundeld worden om overgewicht en roken tegen te gaan. Deze nationale opgave van preventie vraagt volgens het kabinet om een lokale invulling, want in hun eigen leefomgeving zijn burgers direct bereikbaar en aanspreekbaar, zoals in wijk en buurt, op school, bij sport- en welzijnsinstellingen, en in de zorg. Verantwoordelijkheid voor langer gezond leven ligt daarmee in belangrijke mate op lokaal en gemeentelijk niveau. Met de Preventienota geeft het kabinet een actuele en gerichte impuls aan het gemeentelijke gezondheidsbeleid. De uitvoering van het gemeentelijke gezondheidsbeleid moet de komende jaren in het teken staan van Langer Gezond Leven. Het moet daartoe wel eerst op de gemeentelijke agenda komen voor lokaal debat. De vraag is immers aan gemeenten om lokaal de acties voor gezondheid te richten op landelijke prioriteiten en zo de ambitie van Langer Gezond Leven waar te maken. Public Health Forum als debatplatform van gezondheidswetenschap, -praktijk en -beleid wil voor dit lokale debat deze brochure aanbieden. Deze bevat concrete voorbeelden van aanpakken op drie centrale aangrijpingspunten van gemeentelijk gezondheidsbeleid: zoals wijken en buurten, jeugd en de zorg zelf. Het biedt daarmee een investeringsprogramma voor Langer Gezond Leven dat naar keuze en omstandigheden lokaal ingezet kan worden in een samenspel van burger tot professional, van overheid tot zorgverzekeraar, van school tot woningbouwvereniging en welzijnsinstelling. Want dat ieder hierin zijn eigen verantwoordelijkheid heeft moge duidelijk zijn. Met hen allen zal het lokale debat over de lokale inzet voor Langer Gezond Leven dan ook gevoerd moeten worden. November 2003, Public Health Forum Jan Maarten Boot Henny van Lienden Voorwoord

6 6 Inhoudsopgave Inleiding 1 Investeren in wijken en buurten 1.1 Werken aan gezondheidsfactoren in wijk en buurt 1.2 De wijkgerichte aanpak van gezondheid 1.3 Een gemeente kiest: welke prioriteiten 2 Investeren in de jeugd 2.1 Wat te doen? 2.2 De lokale aanpak: breed en aansluitend bij de jongeren zelf 2.3 Een lokale aanpak per leefstijl aspect? 2.4 De jeugd en gemeente: een paar apart? 3 Investeren in de zorg 3.1 Gebrek aan afstemming 3.2 Gebrek aan maatschappelijke opvang: het ontstaan van een nieuwe werkwijze 3.3 Huisartsentekort: het ontstaan van een ondersteuningsstructuur 3.4 Preventie en zorg in samenhang 3.5 De rol van de gemeente: uitvoerder of aanjager? 4 Het facetbeleid Tot slot Literatuur Geraadpleegde websites Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

7 Inleiding 7 Burgers moeten ervan kunnen uitgaan dat goede zorg op tijd en in de eigen omgeving geboden wordt. Toch is goede toegang tot gezondheidszorg slechts een deel van het verhaal. Zeker, burgers moeten aanspraak kunnen maken op zorg-op-maat, zorg-op-tijd en zorg-nabij, maar hun gezondheid moet uitgangspunt zijn. Daarom moet krachtig ingezet worden op individuele en maatschappelijke verantwoordelijkheid voor goede gezondheid. Onderzoek toont immers aan dat gezond gedrag en verbeteringen in de levensomstandigheden in moderne maatschappijen vaak meer gezondheidswinst opleveren dan verbeteringen in de zorg. Oorzaken van gezondheidsproblemen liggen heel vaak in de fysieke en sociale omgeving van mensen. Bouwen aan een gezonde omgeving moet daarom hogere prioriteit krijgen. Dat bouwen start op buurtniveau, bij mensen die met elkaar leven, wonen, werken en recreëren. Goede gezondheid en kwaliteit van leven op lokaal niveau ontstaan echter niet vanzelf. Zij vergen de actieve inzet van mensen, samen met professionele instellingen. Samenwerken zal in wijken moeten worden gestimuleerd en georganiseerd door middel van brede wijkgerichte netwerken waarin naast burgers instellingen voor cure, care, dienstverlening en preventie participeren. Samenhang van welzijn, zorg en andere diensten moet zó gestalte krijgen dat optimaal kan worden ingegaan op de vragen en behoeften van buurtbewoners. Want alleen bij goede samenwerking kan effectieve, wijkgerichte preventie worden ingezet, bijvoorbeeld in scholen, in de bestrijding van verslavingsproblematiek, in de aanpak van vereenzaming of andere sociale en psychische problemen waardoor mensen ziek worden en uitvallen. Investeren in een gezonde omgeving en wijkgerichte preventie is een noodzakelijke opgave van gemeentelijk gezondheidsbeleid. Public Health Forum heeft het afgelopen jaar debatten gevoerd over concrete bouwstenen om te investeren in gezondheid op lokaal niveau. Investeren in gezondheid betekent op lokaal niveau natuurlijk investeren in de wijk, maar ook in de jeugd en in de zorg. Investeren in de jeugd door bijvoorbeeld hernieuwde aanpak van opvoedingsproblemen en gezinsbegeleiding, door het ontwikkelen van eigentijdse vormen van schoolbegeleiding en aandacht voor gezondheid op scholen. Investeren in de zorg door bestaande zorgketens van care en cure systematisch uit te bouwen tot ketens van preventie, cure en care. Deze investeringen kunnen vanwege nota s gemeentelijk gezondheidsbeleid tot uitvoering worden gebracht. Daarvoor moeten zij scherp in beeld gebracht worden en voorzien van het juiste instrumentarium. Daaraan wil deze brochure bijdragen. Het geeft aan dat investeren in de wijk, in de jeugd en in de zorg voor gezondheid in onderzoeksresultaten gefundeerd is en voorbeelden van effectieve aanpak in de praktijk voor handen. Gemeenten zijn aan zet om lokaal effectief te investeren in Langer Gezond Leven. Inleiding

8 8 1 Investeren in wijken en buurten Als we over wijken en buurten praten, dan kan ons een nostalgisch gevoel bekruipen. Een gevoel van saamhorigheid, gezelligheid, zorgen voor elkaar, een knus gevoel van iedereen kent elkaar en iedereen staat voor elkaar klaar. Problemen worden onderling en in samenwerking opgelost. De nostalgie doet ons de zaken ongetwijfeld mooier voorstellen dan ze in werkelijkheid ooit geweest zijn. Toch zal de saamhorigheid en het vermogen om samen problemen op te lossen in veel wijken vroeger groter zijn geweest dan nu. De individualisering van de samenleving, het feit dat mensen zelden meer bij hun ouders om de hoek wonen en zaken als multiculturalisering hebben de samenhang in steden en dorpen verminderd en daarmee het vermogen van bewoners om problemen zelf op te lossen. Sterker, sommige wijken en buurten kennen grote problemen en lijken een opeenhoping in zich te bergen van lage inkomens, ongezonde leefstijl en gewoontes, en gebrek aan cohesie en veiligheid. Het beeld van wijken en buurten als plaatsen van saamhorigheid en onderlinge steun mag dan deels nostalgisch zijn, het levert ons wel een idee, misschien zelfs een ideaal van wat we graag willen zien: mensen die zelf of samen hun problemen oplossen, het welzijn van wijk of buurt in eigen hand nemen, een zekere saamhorigheid en geborgenheid kennen. Als gemeentelijke overheden in wijken en buurten problemen willen aanpakken, dan ligt het dus voor de hand uit te gaan van de werkelijk ervaren problemen van de bewoners zelf en hun gezamenlijk probleemoplossend vermogen te vergroten. Om succesvol te zijn is het wel nodig dat professionele organi- saties die met de betrokken wijk of buurt te maken hebben ook vanuit dat uitgangspunt meewerken. Dan heeft het zin dat gemeenten ten behoeve van gezondheid Investeren in Wijken en Buurten. Vanuit gezondheidsoogpunt zullen we in het vervolg voorbeelden geven van pogingen om wijken en buurten iets van hun oude vitaliteit terug te geven, om het vermogen van bewoners zelf problemen op te lossen te vergroten en de samenhang, integratie in wijken te versterken. Dat betekent dat wij uitgaan van factoren in wijk of buurt die voor de gezondheid van haar bewoners van belang zijn en dus in het gemeentelijke gezondheidsbeleid hun plek moeten krijgen. 1.1 Werken aan gezondheidsfactoren in wijk en buurt Allerlei factoren die heel dicht bij huis liggen beïnvloeden de omstandigheden waarin mensen leven en daarmee hun (on)gezondheid. Daar is in een aantal steden uitgebreid onderzoek naar gedaan onder bewoners en professionals. Enkele resultaten: In een aantal wijken bleek dat er volgens de volwassen bewoners sprake was van een grote mate van sociale onveiligheid. Met betrekking tot de jeugd en de jongeren werd op een aantal plaatsen vastgesteld dat spelen op straat veel minder Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

9 Arnhemse wijk Het Broek een vergroot gevoel van veiligheid onder haar bewoners Rotterdam TOS werkt in een buurt aan veiligheid, aanspreekbaarheid op gedrag en positief speelklimaat Haagse Schilderwijk contactpunt ouderen verzamelt op wijkniveau alle signalen 1 Investeren in wijken en buurten 9 over eenzame ouderen een vanzelfsprekendheid was geworden. Onder ouderen bleek vereenzaming veel voor te komen. Hulpverleners signaleerden dat veel ouderen in eenzaamheid wegkwijnen. Ze blijven langer zelfstandig wonen, maar zijn vaak heel afhankelijk van hun omgeving. En die omgeving heeft meestal geen tijd voor hen. Allochtonen bleken van sommige voorzieningen niet te weten waar die te vinden waren en hoe men daar gebruik van kon maken. Direct of indirect hebben deze omstandigheden gevolgen voor het welbevinden van mensen en dus op hun gezondheidssituatie. Tegelijk zijn het ook zaken waaraan op wijkniveau zeker het een en ander gedaan kan worden, zoals de volgende praktijkvoorbeelden leren. In de Arnhemse de wijk Het Broek zijn een groot aantal activiteiten uitgevoerd die geleid hebben tot een vergroot gevoel van veiligheid onder haar bewoners: - buurtfeesten - wedstrijden voor het mooist versierde huis tijdens manifestaties - multiculturele bijeenkomsten na de Ramadan met maaltijden - overlast: woningcorporaties werken volgens case management en stappenplan - politie gaat vaker op huisbezoek ter preventie van overlast - kinderen worden betrokken bij het invullen van speelplekken - project Dom hè? wordt in scholen uitgevoerd - feestelijke afsluiting Het Arnhemse Broek, Gezond en wel - speelterrein voor jongeren - jongerenhangplek in het Statenkwartier - bewonersraadpleging voor een geschikte plek voor jongeren in de wijk - begeleide activiteiten worden opgezet en uitgevoerd op speelpleinen. In Rotterdam is speelproject Thuis Op Straat (TOS) ontstaan. TOS werkt in een buurt aan veiligheid, aanspreekbaarheid op gedrag en positief speelklimaat. TOS staat voor liefde en aandacht, voor een sportiever, vriendelijker en fatsoenlijker klimaat in de straten en op de pleinen van een wijk. TOS richt zich daarbij op de jeugd in de leeftijd van 2-20 jaar. Door middel van signaleren, organiseren van activiteiten en participeren wordt de openbare ruimte weer teruggegeven aan de jeugd en daarmee aan de hele buurt. Met een team van TOS-medewerkers, onder leiding van een voorman/ vrouw en/of TOSbaas worden dagelijks activiteiten georganiseerd op het gebied van sport & spel, circus, drama, educatie, creativiteit e.d. Na de activiteiten wordt het elektronisch logboek ingevuld. In een database wordt veel informatie over de straten en de pleinen in sociaal opzicht vastgelegd, waaruit later weer veel geput kan worden. TOS-medewerkers leggen en onderhouden vele contacten in de buurt. Daardoor ontstaat er een netwerk van allerlei personen en partijen om zaken te regelen, en problemen in de buurt gezamenlijk aan te pakken. TOS werkt zo integraal aan, in en voor de buurt! In de Haagse Schilderwijk is een contactpunt ouderen opgezet. Dit contactpunt verzamelt op wijkniveau alle signalen over eenzame ouderen van hulpverleners, wijkbewoners, zelforganisaties van migranten, vrijwilligers, politie, woningbouwvereniging, kerken, etc. Vervolgens schakelt het contactpunt hulpverleners of vrijwilligers in 1 Investeren in wijken en buurten 1.1 Werken aan gezondheidsfactoren in wijk en buurt

10 10 Sint Michielsgestel en Den Dungen alle situaties die tot ongevallen kunnen leiden werden in kaart gebracht en op de plattegrond van de gemeente aangegeven een Bossche wijk de wijk is er fleuriger en leefbaarder uit gaan zien Den Haag het nodige is gedaan rond de problematiek van de geringe bekendheid van allochtonen met de gezondheidszorg om met die eenzame ouderen aan de slag te gaan. Zij organiseert en coördineert dit. Daarnaast legt het contactpunt zich ook toe op de preventieve aanpak van eenzaamheid. Zij stimuleert vroegtijdige signalering en besteedt veel aandacht aan de sociale infrastructuur rondom ouderen. Vroeger voelde niemand zich verantwoordelijk voor eenzaamheid. Nu is er wel iemand die verantwoordelijkheid neemt in de aanpak van eenzaamheid. Ook solistisch werkende huisartsen kunnen gebruik maken van deze voorlichtsters. De voorlichting betreft onderwerpen als gezond leven, het menselijk lichaam, gezond eten, medicijngebruik, opvoeden in Nederland, zwangerschap en bevalling, baby- en kleuterzorg, etc. Ook kunnen de huisartsen de voorlichtsters inschakelen om de praktijkregels uit te leggen, begeleiding te geven om therapietrouw te vergroten of vage klachten te verhelderen. Er wordt gewerkt met verwijsformulieren. In Sint Michielsgestel en Den Dungen hebben in het kader van een preventieproject veiligheid ouderen samen met wijk- en buurtverenigingen, ja zelfs carnavalsverenigingen systematisch van het gehele openbare terrein in de gemeenten de onveilige situaties in kaart gebracht. Ieder nam een klein stuk van de gemeente voor zijn of haar rekening om aan te geven waar trottoirs niet goed liggen, open water te gemakkelijk bereikbaar en dus gevaarlijk is voor kleine kinderen etc. Kortom alle situaties die tot ongevallen kunnen leiden werden in kaart gebracht en op de plattegrond van de gemeente aangegeven. Deze plattegrond is aan het college van B&W aangeboden. In een Bossche wijk zijn de bewoners zelf aan de slag gegaan om de perken in de wijk op te knappen en zullen deze ook verder verzorgen. Dit levert op dat de wijk er fleuriger en leefbaarder uitziet. Het leven wordt er daardoor veel aangenamer. Ook is in Den Haag het nodige gedaan rond de problematiek van de geringe bekendheid van allochtonen met de gezondheidszorg. Twee migrantenvoorlichtsters (Turks/Marokkaans) zijn werkzaam in een aantal wijkgezondheidscentra. Zij bieden daar individuele voorlichting aan bewoners/patiënten. Dit gebeurt op verzoek van de huisarts. Hiermee zijn een aantal voorbeelden gegeven van zaken die in wijken en buurten aangepakt kunnen worden om de leefomgeving van mensen te verbeteren en daarmee effectief hun gezondheid te bevorderen. Het maakt daarbij niet uit of het hier om zogenaamde achterstandswijken gaat of om middleclass buurten. Gezondheidsfactoren als deze bestaan alom en kunnen overal collectief aangepakt worden, alhoewel in achterstandwijken de urgentie ertoe groter is omdat gezondheid nu eenmaal samenhangt met sociaal-economische status. Wel is van belang dat in deze wijkgerichte aanpak van gezondheid een aantal principes goed in de gaten wordt gehouden. Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

11 Arnhemse wijk Het Broek Bewoners en sleutelfiguren in de wijk gaven zelf de prioriteiten voor gezondheid en welzijn aan. 1 Investeren in wijken en buurten De wijkgerichte aanpak van gezondheid De principes van een wijkgerichte aanpak van gezondheid, ook wel community-benadering genoemd, zijn in de vorige paragraaf al min of meer naar voren gekomen. Algemeen geformuleerd gaat het om: een integrale aanpak gericht op leefstijl en leefomgeving en soms ook op zorg; community based interventies ofwel het actief betrekken van de doelgroep bij zowel het benoemen van gezondheidsfactoren als het aanpakken ervan; contextafhankelijke interventies ofwel het goed aansluiten bij en ingegaan op wijk- buurtspecifieke situaties; het bevorderen van empowerment ofwel van het zelfoplossend vermogen van bewoners in wijken, buurten. In een integrale aanpak worden onderwerpen als veiligheid of eenzaamheid in wijk of buurt niet op zich zelf beschouwd, maar als deel van de algehele wijk- of buurtsituatie en als zodanig aangepakt. Alle aspecten in een wijk of buurt die van invloed zijn op de gezondheidssituatie van haar bewoners worden meegenomen. Voor wat de Arnhemse Broek betreft gaven de bewoners zelf hun prioriteiten aan in het project Gezond en Wel, dat model kan staan voor de integrale aanpak. Het project Het Arnhemse Broek, gezond en wel is een succesvol project waarin de principes van het wijkgericht werken zijn toegepast. Het project verbeterde het welzijn en de gezondheid van haar bewoners door een integrale wijkaanpak. Bewoners en sleutelfiguren in de wijk gaven zelf de prioriteiten voor gezondheid en welzijn aan. Op aangeven van buurtbewoners zijn drie gezondheidsfactoren aangepakt, te weten: (1) veiligheid, (2) opvoeden en opgroeien en (3) stress en beweging. Vanuit medewerkers van vele deelnemende organisaties, uiteenlopend van politie en woningbouwcorporatie tot opbouwwerk en de GGD, werden werkgroepen samengesteld die actieplannen opstelden. Actiepunten waren onder meer: hard rijden, rommel op straat, gevoelens van onveiligheid, stress en beweging, stress en financiën, drugs, en overlast jongeren. In een integrale aanpak is de wijk aanknopingspunt voor wat genoemd wordt systeemgerichte preventie. Het gaat om zowel beïnvloeding van gedrag als van de leefomgeving, en soms ook van zorg. Neem veiligheid. Als de mensen elkaar dankzij sociale bezigheden beter kennen, vergroot dat de sociale verbanden. Deze hebben op zich al een positieve invloed op de psychische gezondheid en sociaal isolement. Het gevoel van veiligheid wordt door sociale verbanden vergroot. Dat gevoel van veiligheid houdt ook in dat de mensen elkaar op straat moeten kunnen ontmoeten en zich er sociaal veilig voelen. Dat veronderstelt ook dat verschillende groepen elkaar beter leren kennen en rekening met elkaar houden. Veiligheid betekent ook concreet dat ouders minder stress hebben uit zorg voor de verkeersveiligheid van hun kinderen. De verkeersveiligheid kan worden beïnvloed door autoluwe of autoloze woonwijken: er gebeuren minder ongelukken met kinderen en kinderen leren gemakkelijker zich te bewegen als ze de ruimte hebben om te bewegen. Tegelijk kennen ouders minder stress die voortkomt uit zorgen om de veiligheid van hun kinderen. De straat wordt 1 Investeren in wijken en buurten 1.2 De wijkgerichte aanpak van gezondheid

12 12 Den Haag Doel is om in gezamenlijkheid te werken aan een veilige leefomgeving voor jeugdigen van 0-12 jaar. een plek waar men elkaar kan ontmoeten, waardoor sociale verbanden groeien en kans op sociaal isolement vermindert. Bovendien hebben sociale verbanden op zichzelf een positieve invloed op de gezondheid. In de sfeer van de fysieke omgeving zijn er meer voorbeelden te geven, die effecten van gezondheid uitlokken. Zo kunnen ruimtes zodanig worden ingericht dat ze uitnodigen tot bewegen. Er is gezondheidswinst te boeken door goede fietspaden naar het werk aan te leggen, want bereikbaarheid moet niet alleen gelden voor de auto. Er kan een windscherm nodig zijn om een fietspad voldoende aantrekkelijk te maken. En als er een leuk wandelcircuit is wordt dat ook gebruikt. Het gebruik van de openbare ruimte is bij allochtonen wat anders dan bij autochtonen. Daar moet deze dus op aangepast worden. Allochtonen blijven vaak wat dichter bij hun eigen huis. Maak die ruimte aantrekkelijker en ook autochtonen gaan die ruimte weer meer gebruiken. Al met al is het dus wel zaak bij nieuwbouwprojecten meteen met architecten om tafel te gaan zitten om bij de planontwikkeling zo veel mogelijk aspecten van gezond bouwen gerealiseerd te krijgen. Een cruciaal probleem bij het gericht werken aan gezondheid in wijken en buurten is dat bewoners en professionals elkaar niet verstaan. Dat ligt voor de hand als er sprake is van hulpvragers met een niet Nederlandse achtergrond, maar geldt ook voor grotere groepen van autochtone Nederlanders. Laagopgeleide Nederlanders bijvoorbeeld vinden het vaak moeilijk om met bepaalde zaken voor de dag te komen en daardoor wordt hun problematiek niet gehoord. Of, als ze wel hun problemen aan de orde stellen kan het voorkomen dat hulpverleners de zaak anders interpreteren. Hoogopgeleide hulpverleners leven immers in een andere wereld dan veel hulpvragers. Hulpverleners zullen dus een andere taal moeten leren spreken of specifieke methodes moeten toepassen om contact te houden met hun doelgroep en aan te sluiten bij hun problematiek. In Den Bosch is men daarin geslaagd. Rond een Gezondheidscentrum in Den Bosch is de afgelopen jaren een reeks van projecten tot stand gekomen die alle gekenmerkt worden door samenwerking van professionals en bewonersgroepen. In feite werkt men in deze projecten met begrippen en uitgangspunten van het opbouwwerk en de vrouwenhulpverlening, maar dan toegepast op onderwerpen rond gezondheid en zorg voor kwetsbare groepen. De samenwerking is ingebed in een wijkzorgnetwerk. Dit wijkzorgnetwerk structureert en onderhoudt de communicatie van de vele instellingen en professionals met vrijwilligersinitiatieven. Dit betreft dan enerzijds welzijnswerk, scholen, politie, maatschappelijk werk, gezondheidscentrum, GGD, thuiszorg, verzorgings- en verpleeghuis en woningcorporaties en anderzijds de vrijwilligersinitiatieven in de wijk rond bijvoorbeeld ouderen, kinderen, allochtonen, vrouwen, buurthuizen en de buurtcomités. Vanuit dit wijkzorgnetwerk ontstaan de samenwerkingsprojecten van professionals en bewoners, zoals bijvoorbeeld het project kind en veiligheid met als achtergrond geweldsincidenten in de wijk. Aan dit project doen scholen, politie, opbouwwerk en zorg mee en loopt al enkele jaren. Doel is om in gezamenlijkheid te werken aan een veilige leefomgeving voor jeugdigen van 0-12 jaar. Het project richt Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

13 Rotterdam Seniorenvoorlichters geven voorlichting aan leeftijdgenoten over het risico van vallen en hoe in de thuissituatie een valongeval kan worden voorkomen Rotterdam Door middel van een krantenrubriek en nieuwsbrieven werd bij ouderen en intermediairen aandacht gevraagd voor het thema valongevallen bij ouderen. Rotterdam Het bereiken van 1 Investeren in wijken en buurten 13 allochtone doelgroepen, zoals Surinaamse en Antilliaanse / Arubaanse mannen, vergt veel creativiteit. zich zowel op psychische als fysieke onveiligheid: het (gedeeltelijk) ontbreken van een opvoedingsstructuur, het voorkomen van emotionele verwaarlozing, intolerantie en pesten, van verkeersongevallen en van gevaarlijk oppervlaktewater. Acties hadden betrekking op de thuisomgeving (3x), fysieke omgeving (4x), sociale omgeving (1x), de voorzieningen in de wijk (2x) en de culturele omgeving (1x). De meest succesvolle acties worden thans nog voortgezet of ingebed in de reguliere voorzieningenstructuur. Succesvol ingrijpen in ongezonde omstandigheden vraagt om uitgaan van concrete risicosituaties. Geprobeerd moet worden goed aan te sluiten bij de situatie waarin de doelgroep zich bevindt, je moet weten waar je ze kunt vinden en hoe je ze het beste kunt aanspreken. Twee voorbeelden uit de Rotterdamse praktijk. Seniorenvoorlichters geven in Rotterdam voorlichting aan leeftijdgenoten over het risico van vallen en hoe in de thuissituatie een valongeval kan worden voorkomen. De senioren voorlichters gaven in groepsbijeenkomsten voorlichting over risicosituaties voor valongevallen, het lokale hulpaanbod voor ouderen, en mogelijkheden voor het nemen van preventieve maatregelen. Ook werd aandacht besteed aan het belang van bewegen voor ouderen. De voorlichting was gericht op kennisvermeerdering en attitudeverandering. Alle 80-plussers in de wijk werden thuis bezocht. Aan de hand van een checklist werd advies gegeven over preventieve maatregelen in huis en desgewenst werd bemiddeld voor voorzieningen in huis. Stichting Consument & Veiligheid ontwikkelde ten tijde van het project in samenwerking met de GGD Rotterdam e.o. de interactieve tentoonstelling een gewaarschuwd mens, over zintuiglijke waarneming en de dreiging van valongevallen. De tentoonstelling was in een wijkgebouw te zien. In het kader van het project werd een beweegmanifestatie georganiseerd. Medewerksters van Thuiszorg Rotterdam bespraken met hun oudere klanten met behulp van een checklist onveilige situaties in de woning en gaven adviezen voor verbetering. Een wijkschouw werd gehouden. Valgevaarlijke plekken werden aangemeld bij de gemeentelijke diensten en waar mogelijk direct aangepakt. Door middel van een krantenrubriek en nieuwsbrieven werd bij ouderen en intermediairen aandacht gevraagd voor het thema valongevallen bij ouderen. Lokale intermediairen werden bij het project betrokken, met het oog op continuering van aandacht voor het thema valongevallen na de projectperiode. Het bereiken van allochtone doelgroepen die niet gewend zijn om in groepen bij elkaar te komen, zoals Surinaamse en Antilliaanse / Arubaanse mannen, vergt veel creativiteit. Steeds weer worden in overleg met de doelgroep nieuwe strategieën bedacht, zodat de voorlichting door de peer voorlichter aansluit bij de cultuurspecifieke context waarin hij werkt. In het Rotterdamse community-project Amor i Salu wordt bijvoorbeeld geëxperimenteerd met het betrekken van de Antilliaanse/Arubaanse gemeenschap bij voorlichting over Aids, andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) en ongewenste 1 Investeren in wijken en buurten 1.2 De wijkgerichte aanpak van gezondheid

14 14 Den Haag Te vaak kwamen patiënten met relatief eenvoudige klachten die men eigenlijk best zelf had kunnen oplossen. Den Haag Zo werkt er nu bijvoorbeeld een imam die aan kruidengeneeskunde doet. Huisartsen verwijzen sommige patiënten door naar deze imam. zwangerschappen. Er is nu voorlichting in uitzendingen op een lokaal radiostation, een campagne gericht op bezoekers van een Antilliaans zomercarnaval, en voorlichting over veilig vrijen aan Antilliaanse moedergroepen en tijdens salsaparty s. Voor zover mogelijk moeten mensen leren zoveel mogelijk hun eigen gezondheidsproblemen op te lossen. Dat geeft de meeste kans op een blijvende oplossing. In Den Haag is geprobeerd het huisartsbezoek van mensen in bepaalde wijken terug te brengen. Te vaak kwamen patiënten met relatief eenvoudige klachten die men eigenlijk best zelf had kunnen oplossen. Maar veel mensen hebben weinig kennis van hun lichaam. Ze raken snel in paniek. Na een aantal bijeenkomsten tussen huisartsen en bewoners bleek dat zij best bereid waren te leren om bepaalde klachten zelf op te lossen als ze maar wisten hoe dat moest. Daarmee is ingezet op het verhogen van de zelfzorg. Alle patiënten krijgen van hun huisarts een boekje mee naar huis waarin in eenvoudige bewoordingen staat wat te doen bij vaak voorkomende klachten als hoofdpijn, koorts, verkoudheid, etc. Het is de bedoeling dat patiënten bij klachten eerst het boekje raadplegen alvorens naar de huisarts te gaan. De introductie van dit boekje ( De thuisdokter ) is begeleid door een campagne in de lokale media, het beschikbaar stellen van een (meertalige) video en uitgebreide voorlichting onder meer door migrantenvoorlichters. Het boekje is in drie talen beschikbaar. Op zeker moment heeft de geestelijke gezondheidszorg in Den Haag gesignaleerd dat de problemen bij allochtonen heel groot zijn, maar dat ze veel te laat professionele hulp zoeken. Men schaamt zich (vuile was hang je niet buiten) en probeert deze problemen in eigen kring op te lossen. Hun problemen zijn vaak complex omdat het een cumulatie is van allerlei sociale, economische, culturele en psychologische problemen. Pas wanneer het escaleert klopt men aan bij de professionele hulpverlening. De zorg is niet in staat om een totaalantwoord te geven op al die deelproblemen, omdat iedereen vanuit een specialisme deze problemen benadert. Men verwijst al gauw naar een ander. Mensen verliezen daardoor het vertrouwen in de gewone hulpverlening. STIOM heeft een werkconferentie over dit thema georganiseerd met hulpverleners en gezaghebbende figuren uit de migrantengemeenschappen, waaronder religieuze leiders. De allochtone sleutelfiguren hadden behoefte om deze problemen aan te pakken in samenwerking met de professionele hulpverleners. STIOM heeft daarom een werkwijze ontwikkeld waarbij een 15-tal gezaghebbende figuren (sleutelfiguren) uit de verschillende Haagse migrantengemeenschappen ondersteund worden (materieel, deskundigheidsbevordering, etc.). Door deze ondersteuning wordt de zelfredzaamheid van de verschillende migrantengroepen vergroot. De sleutelfiguren krijgen ook via trainingen en gesprekken inzicht in het professionele aanbod en worden daardoor deskundiger gemaakt. Ze kunnen hierdoor sneller en beter doorverwijzen. Ze herkennen sneller problematiek van de leden van hun achterban en kunnen beter op hun noden en behoeften inspelen. Anderzijds worden kennis en ervaring van de sleutelfiguren actief gebruikt in de reguliere zorg. De hulpverleners leren via deze contacten welke problemen er Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

15 1 Investeren in wijken en buurten 15 werkelijk spelen. De zwakte in de hulpverlening wordt sneller blootgelegd. Hulpverleners en sleutelfiguren leren van elkaar om zodoende een beter en sneller antwoord te kunnen geven op de problemen die spelen in de migrantengemeenschap. Dat kan leiden tot nieuwe vormen van hulp. Zo werkt er nu bijvoorbeeld een imam die aan kruidengeneeskunde doet. Huisartsen verwijzen sommige patiënten door naar deze imam. Hierboven is in een aantal voorbeelden de wijkgerichte benadering beschreven, een benadering die in een groot aantal gemeenten succes heeft opgeleverd. Hiernaast wordt een checklist gepresenteerd met succes- en faalfactoren bij het toepassen van de wijkgerichte aanpak. In het boekje Stappenplan wijkgericht werken (Jellinek 2001) wordt een uitwerking gegeven van hoe dit wijkgericht werken systematisch kan worden aangepakt. Checklist met succes- en faalfactoren bij het toepassen van de wijkgerichte aanpak Een planmatige, systematische aanpak met heldere doelstellingen op alle niveaus (individueel, omgeving en lokaal beleid) Participatie van de doelgroep in alle fasen van het project Een goede organisatie van mensen en middelen met duidelijkheid over taken; bevoegdheden en verantwoordelijkheden en daarnaast structurele inbedding in het lokale beleid, aansluitend bij de bestaande infrastructuur Een gefaseerde aanpak en de introductie van één onderwerp tegelijk Een goede voorbereiding Regelmatige terugkoppeling van voortgang en resultaten met behulp van een monitoring- en registratiesysteem 1 Investeren in wijken en buurten 1.2 De wijkgerichte aanpak van gezondheid

16 Een gemeente kiest: welke prioriteiten Investeren in wijken en buurten ten behoeve van gezondheid is kiezen voor beleid op gezondheidsfactoren ( 1.1) door middel van een wijkgerichte aanpak ( 1.2). Uit voorgaande voorbeelden blijkt dat er in wijk en buurt zinvolle activiteiten kunnen worden ontplooid voor gezondheidsbevordering. Een keuze voor deze aanpak vraagt van gemeenten om te kiezen in gezondheidsbeleid, want niet alle factoren die gezondheid bepalen zijn gemeentelijk beïnvloedbaar. De relatie laag inkomen en gezondheid kan op gemeentelijk niveau amper worden beïnvloed. Om te kunnen bepalen wat nu echt door de gemeente kan worden aangepakt ten behoeve van gezondheid is een meetlat ontwikkeld, die in Groningen door wethouder Paas enthousiast wordt benut. Het ligt voor de hand dat een gemeente een inventarisatie maakt van de concrete gezondheidsfactoren die in de verschillende wijken spelen en op grond daarvan een keuze maakt welke het eerst worden aangepakt. Gesignaleerd wijkprobleem Relevante gezondheidsfactor? Factor Effectieve beïnvloedbaar Beïnvloedbare JA Factor JA interventie JA door factor beschikbaar? de gemeente? Actie NEE NEE NEE Geen actie Geen actie Geen actie Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

17 2 Investeren in de jeugd 17 De jeugd van tegenwoordig, iedere generatie zegt het graag over jongere mensen, en dat is dan meestal niet positief bedoeld. Het afgelopen jaar kon weer nieuwe vulling aan die negatieve kwalificatie worden gegeven. De kranten stonden tijdens de zomer vol van muurtjes op campings; jongeren bouwen muurtjes. Ook de televisie besteedde er aandacht aan, je kon jongelui met kruiwagens tegelijk kratten bier aan zien voeren. Kratten die leeggedronken in de loop van de vakantie een steeds grotere muur om de kamperende jongeren heen vormden. Is dat niet slecht voor je lever vroeg een interviewer aan een meisje nadat ze had opgesomd wat ze de afgelopen nacht allemaal had gedronken en dat dat niet eerste keer was. Mijn lever kan overal tegen. Tegelijk blijkt uit onderzoek dat het gebruik van pillen en andere drugs in stad en land een veel voorkomend fenomeen is onder jongeren. Volendam werd in de pers opgevoerd als dorp waar het al sinds jaar en dag gebruik is om voor cafébezoek in het weekend een pilletje te nemen. De sportbeoefening neemt daarentegen tussen tien- en twaalfjarige leeftijd al af en omdat alle lekkere dingen ongezond zijn, wordt er flink patat gegeten met vette mayonaise. Is dit ongezonde beeld realistisch? Tekent zich een rampscenario af waarin over 20 of 30 jaar de helft van huidige generatie kampt met leverkwalen als gevolg van drankgebruik, suikerziekte als gevolg van overgewicht, geheugenverlies als gevolg van alle mogelijke drugs? Dat zal wel meevallen, maar er is wel degelijk reden tot ongerustheid over gezondheidsgedrag van jongeren. Want als klap op de vuurpeil signaleerde het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu aan het einde van het jaar dat de BRAVVO-trend benedenwaarts is. Dus meer Bewegen, minder Roken, minder Alcohol, gezondere Voeding, veilig Vrijen en voldoende Ontspanning. Gezonde gedragingen kunnen ook bijdrage aan gezondheid op korte termijn. Goede ontspanning en vrije tijdsbesteding zoals bijvoorbeeld bewegen, is niet alleen goed voor de sociale ontwikkeling maar kan ook depressie bij jongeren voorkomen. Het zijn veelal de gedragingen die zich van kinds af aan ontwikkelen die verantwoordelijk zijn voor de meest voorkomende ziekten in Nederland als hart- en vaatziekten, kanker en psychische problemen. Het loont dus om te Investeren in de Jeugd om ziekten te voorkomen! 2.1 Wat te doen? Het staat wel vast dat het aanleren van gezond gedrag dat vroeger tot de gewone opvoeding behoorde voor een belangrijk deel verdwenen is. Met de brave Joris Driepinter is veel van het gezonde gedrag dat daar als vanzelf bij hoorde ter ziele gegaan. Jeugdigen zijn mondiger en denken zelf te bepalen wat goed is voor hun gezondheid en wat niet. Jeugdige overmoed leidt tot het idee dat het eigen lichaam alles wel aankan, en dat terwijl veel en langdurig drinken de zekerste garantie is voor een leverkwaal. Maar ja, dan gaat het dus wel om een probleem op langere termijn. En daarvan heeft men het idee dat dat nog heel ver weg is en waarschijnlijk wel nooit zal komen. Verder leven jongeren sterk onder druk van hun leef- 2 Investeren in de jeugd 2.1 Wat te doen?

18 18 Noord-Brabant Schoolverlaters van het Voortgezet Onderwijs kregen de mogelijkheid om bij de GGD informatie in te winnen over diverse gezondheidsonderwerpen: tijdgenoten. Je moet wel van goeden huize komen om niet mee te doen aan roken en drinken als dat in de groep waar je bij hoort of graag bij wilt horen de norm is. De omstandigheden waarin jongeren leven bevorderen al met al gezond gedrag bepaald niet: de gezonde keuze is zelden de gemakkelijke keuze. Nieuwe interventies Ieder jaar weer gaan veel jongeren op vakantie zonder ouders maar met vrienden. Die situatie is zeer geschikt om alle beperkingen die ouders, school of werk opleggen, achter je te laten. De vrijheid tijdens vakanties wordt ook gevierd door onbeperkt en onbekommerd alcoholhoudende drank te gebruiken. Uit studies blijkt dat de jongens per vakantiedag gemiddeld 20 glazen drinken, de meisjes 9. Dit gaat natuurlijk gepaard met vrijwel dagelijkse dronkenschap, achteruitgang in lichamelijke gezondheid en psychologisch functioneren en een alarmerend aantal gevallen van acute alcoholvergiftigingen. Deze jeugd van tegenwoordig vraagt om nieuwe preventiemethodieken. Voorlichting bleek wel tot kennistoename bij jongeren over nadelige gevolgen van dit drankgebruik te leiden, echter niet tot minder drinken. Daarom zijn er twee nieuwe interventies ontwikkeld en inmiddels succesvol genbleken. Een interventie betreft een alcohol expectancy challenge. Kort gezegd komt het er op neer dat jongeren tijdens hun vakantie uitgenodigd worden om deel te nemen aan een experiment. In dit experiment wordt heel aanschouwelijk gemaakt dat ze overspannen verwachtingen hebben aangaande het effect van drankgebruik op hun sociale functioneren. Door die overspannen verwachtingen bij te stellen zal ook in mindere mate het plezier gezocht worden in overmatig drankgebruik. De andere interventie is een community interventie. Dit houdt in dat mensen die beroepshalve betrokken zijn bij jongeren op vakantie horeca, politie, campingbeheerders, e.d. samen maatregelen afspreken om het drankgebruik van jongeren terug te dringen, bijvoorbeeld door betere bewaking van leeftijdsgrenzen, door dronken gasten niets meer te serveren e.d. De jeugd is een moeilijk bereikbare groep, dat staat wel vast. De klassieke aanpak van gezondheidsvoorlichting gekenmerkt door een hoog voorschrijfgehalte werkt bij hen zeker niet. Van 1997 tot en met 2001 werd in Noord-Brabant de Vrije Vogelcampagne uitgevoerd. Schoolverlaters van het Voortgezet Onderwijs kregen de mogelijkheid om bij de GGD informatie in te winnen over diverse gezondheidsonderwerpen: van veilig vrijen tot gezonde voeding en van roken tot meer bewegen. Een groot en divers aanbod van folders en andere informatie. De schoolverlaters werden aangeschreven en konden hun gratis bestelling bij de GGD doen. Degenen die antwoordden kregen tevens een leuk hebbedingetje als cadeau bij de informatie meegestuurd. Nieuwe methodiek Er is een reeks aan doelgroepen die via huidige methoden niet bereikt worden. Deels is dit het gevolg door een tekort aan communicatiekanalen, deels komt dat doordat bestaande methodieken niet aansluiten bij de doelgroep, en dientengevolge Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid

19 Noordoost Noord Brabant In Schijndel hebben jongeren er voor gekozen om de lokale muziekbands op te roepen een nummer te schrijven waarin voorlichting gegeven wordt over het gebruik van 1 Investeren in wijken en buurten 19 genotmiddelen. De jeugd is zeer alert op bemoeizucht, op het voorschrijven door anderen van wat zij moeten doen. Jongeren zullen uit eigen vrije wil een bewustwordingsproces moeten doormaken, pas dan is er kans op succes. Pas als ze zelf aan den lijve onderweinig tot geen effect sorteren. Behavioral Journalism (BJ) lijkt in tegenstelling tot bestaande GVO-methodieken wel een methode waarmee zowel moeilijk bereikbare groepen bereikt kunnen worden als daadwerkelijke gedragsveranderingen. Er zijn volop aanwijzingen dat BJ een uitstekende methode is om moeilijk bereikbare groepen te bereiken. In Nederland bestaan er reeds op BJ-gebaseerde HIV-preventie brochures voor druggebruikers. De assumpties van BJ zijn: 1 sommige mensen in een bepaalde groep zijn beter dan anderen in het reduceren van een bepaalde gezondheidsdreiging; 2 mensen leren door observatie van die voorlopers (peer modellen). Door het gebruik van rolmodellen uit de eigen groep sluit de boodschap nauw aan bij de eigen belevingswereld, is daardoor acceptabeler en dat verhoogt de kans op acceptatie; 3 peer model verhaal sluit goed aan bij belangrijke gedragsdeterminanten. De procedure van BJ is als volgt: 1 een groot aantal leden van de doelgroep wordt geïnterviewd; 2 interviews worden geselecteerd die voldoen aan de eisen van rolmodeling, nl. met een inhoud die aansluit bij de belangrijkste gedragsdeterminanten en gekozen interventiemethoden; 3 deze interviews vormen de basis van het voorlichtingsmateriaal. Via BJ wordt gegarandeerd dat de boodschap nauw aansluit bij de omstandigheden van de doelgroep en daardoor geloofwaardig is, waardoor de kans op acceptatie wordt verhoogd. In een aantal gemeenten in Noordoost Noord Brabant is in aansluiting op het project Gezonde school en genotmiddelen van het Trimbosinstituut het project Big Deal? uitgevoerd. Jongerenwerkers gingen in gesprek met jongeren om het gebruik van genotmiddelen te bespreken en na te gaan op welke wijze jongeren zelf als peergroupeducaters aan de slag te gaan. In Schijndel hebben jongeren er voor gekozen om de lokale muziekbands op te roepen een nummer te schrijven waarin voorlichting gegeven wordt over het gebruik van genotmiddelen. Nagenoeg alle amateurbandjes hebben meegedaan. Er is een festival georganiseerd waar iedere band zijn productie ten gehore kon brengen. En door jongeren werd de beste met de eerste prijs beloond. Er werd niet alleen gekeken naar de muzikale prestatie, maar ook of het nummer de jeugd aansprak wat betreft de inhoudelijke boodschap. 2.2 De lokale aanpak: breed en aansluitend bij de jongeren zelf Noordoost-Brabant? zin loopt niet:.. aan de slag kunnen gaan.? 2 Investeren in de jeugd 2.2 De lokale aanpak: breed en aansluitend bij de jongeren zelf

20 20 Eindhoven Door van het begin tot het eind jongeren in dit proces te betrekken sluit het geheel goed aan bij de leef- en belevingswereld van de jongeren. Zuid-Limburg Deze CSHP-benadering verbindt onderwijs- en gezondheidsdoelen met elkaar. Gezondheid hetgeen in dit verband meer is dan de afwezigheid van ziekte verbetert de leerprestaties en biedt alle kinderen gelijke kansen om te kunnen leren. vinden dat ze er wat aan hebben om gezond gedrag te gaan vertonen, ontstaat er een veranderingsbereidheid. De lokale aanpak zal er een moeten zijn die in nauwe samenspraak met specifieke jeugdige groepen wordt ontwikkeld. Projecten moeten zich niet op een enkel aspect van hun leefstijl richten, maar hun leefstijl als geheel moet aan bod komen, dus zo veel mogelijk BRAVVO-aspecten. En ieder project zal een langere tijd moeten beslaan, anders zullen positieve effecten snel vervagen. Daarnaast is er een geïntegreerde aanpak nodig. Alle mogelijke instanties zullen met elkaar moeten samenwerken om jongeren in zo veel mogelijk settings en omstandigheden eenduidig aan te spreken en te zorgen dat gezonde keuzes ook de gemakkelijke keuzes worden. Daarbij onderscheiden jongeren zich wel naar verschillende kenmerken, zodat er aandacht moet zijn voor verschillende groepen en soms zelfs op individueel niveau maatwerk moet worden geleverd. LIFE21: Jongeren bepalen het zelf Er wordt door veel professionals hard gewerkt om te zorgen dat jongeren kiezen voor een gezonde leefstijl. In al die programma s en projecten worden jongeren zelf betrokken. Immers, het is bewezen dat participatie van de doelgroep effect heeft op de resultaten. Toch blijft de regie vrijwel altijd in handen van de professionals. Zij bepalen het onderwerp, zij nemen uiteindelijk de beslissing over vorm en inhoud. LIFE21, een project van de GGD Eindhoven gaat een stap verder. Hier zijn het de jongeren zelf die de inhoud van het project bepalen. Zij maken de keuze voor een gezondheidsthema. Zij bedenken welke mogelijkheden er zijn om te stimuleren dat jongeren gezonder gaan leven. En zij voeren het uit. Door georganiseerde groepsgesprekken en onderzoek naar de dagelijkse gesprekken van jongeren moet duidelijk worden wat er onder jongeren leeft, wat hen in het leven van alledag bezighoudt, welke gezondheidsthema s zij belangrijk vinden en wat zij daaraan willen doen. Met de jongeren samen wordt de keuze voor een thema gemaakt en wordt een vernieuwende activiteit bedacht die in een kleinschalig experiment wordt uitgevoerd en getoetst op effectiviteit. Door van het begin tot het eind jongeren in dit proces te betrekken sluit het geheel goed aan bij de leef- en belevingswereld van de jongeren. Door hun actieve rol ontwikkelen zij gaandeweg bovendien vaardigheden als prioriteiten stellen en onderhandelen met de betrokken instanties. In de lokale aanpak is de school vaak het juiste vertrekpunt. Schoolgezondheidsbeleid op maat Om de belangrijkste risicogedragingen van de jeugd te reduceren moeten regionale welzijns- en gezondheidszorg instellingen samenwerken. Gezondheids- en welzijnsinstellingen bieden bijvoorbeeld tezamen een groot aantal programma s aan aan basis- en voortgezet onderwijs teneinde de gezondheid van de jeugd te bevorderen. Echter, tot op heden vindt er hoegenaamd geen afstemming plaats tussen de instellingen. Bovendien wordt onvoldoende ingespeeld op de behoeften van de school. Een vijftal Zuid-Limburgse gezondheids- en welzijnsorganisaties hebben daarom afgesproken samen te gaan werken, waarbij gestreefd wordt naar vraaggerichte in plaats van aanbodgerichte programmering. Het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) heeft een protocol opgesteld voor de ontwikkeling en de monitoring van een zogenaamd Coordinated School Health Lokaal investeren in langer gezond leven Concrete bouwstenen voor gemeentelijk gezondheidsbeleid