Intraoperatieve neuromonitoring bij endocriene chirurgie

Transcriptie

1 Nieuwe technieken Intraoperatieve neuromonitoring bij endocriene chirurgie Kim Ram, Lyanne Dam, Klaas H. in t Hof en Els J.M. Nieveen van Dijkum Bij schildklieroperaties is letsel van de N. laryngeus recurrens (NLR) een bekende complicatie. Voornamelijk patiënten die een reoperatie of complexe ingreep in verband met een maligniteit ondergaan hebben een verhoogd risico. Identif icatie van de NLR tijdens de operatie is de gouden standaard ter voorkoming van letsel. Met de ontwikkeling van een nieuwe techniek is het nu mogelijk om de functie van de NLR peroperatief te testen. Intraoperatieve neuromonitoring heeft een zeer hoge specificiteit en negatief voorspellende waarde, waarbij een onveranderd positief signaal zeer nauwkeurig voorspelt dat de zenuw intact is. Bij veranderde anatomische verhoudingen, zoals bij reoperaties, faciliteert deze techniek de identificatie van de NLR. Daarnaast kan bilaterale stembandparalyse voorkomen worden. Ook verschaft het een objectieve en meetbare onderbouwing van de prognose bij een patiënt met postoperatieve stemklachten. Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken. Academisch Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Amsterdam. Drs. K. Ram en drs. L. Dam, arts-onderzoekers; dr. E.J.M. Nieveen van Dijkum, chirurg. Flevoziekenhuis, afd. Chirurgie, Almere. Dr. K.H. in t Hof, chirurg. Contactpersoon: drs. K. Ram (k.ram@amc.uva.nl). Welke techniek? Het aantal letsels van de N. laryngeus recurrens (NLR) die tijdens schildklieroperaties veroorzaakt worden, is sterk afgenomen sinds peroperatieve visualisatie van deze zenuw door zorgvuldige dissectie als gouden standaard wordt gehanteerd. 1 Bij een visueel intacte NLR kan er echter functionele schade zijn. 2 Met behulp van intraoperatieve neuromonitoring (IONM) kan de NLR makkelijker geïdentificeerd worden en kan men de functie peroperatief meten. Het traject van de NLR tussen de N. vagus en de stemband zelf wordt hierbij getest (figuur 1). Naaldelektroden die zijn aangebracht door het ligamentum cricothyroideum of oppervlakte-elektroden op een nauwkeurig gepositioneerde beademingstube maken contact met de M. vocalis (figuur 2). Door de intacte NLR en N. vagus met een probe te stimuleren worden actiepotentialen doorgegeven en wordt de M. vocalis geactiveerd. Deze activatie wordt geregistreerd door de naaldelektroden in het ligamentum cricothyroideum of de oppervlakte-elektroden in de beademingstube. Zo wordt geregistreerd of de afgegeven stimulus door de probe is doorgegeven via een intacte NLR aan de M. vocalis. De activatie van de M. vocalis wordt weergegeven als emg-signaal op het scherm. Ditzelfde signaal wordt door het apparaat omgezet in een akoestisch signaal. Zo heeft de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4483 1

2 stimulatie N. vagus N. vagus N. laryngeus recurrens stimulatie schade FIGUUR 1 (a) Anatomische en (b) schematische weergave van het traject van de N. vagus en de N. laryneus recurrens. Bij schildklieroperaties kan schade aan de N. laryngeus recurrens optreden. Dit kan peroperatief gemonitord worden met stimulatie van het zenuwtraject proximaal en distaal van de afwijking (b) Bij een prikkel distaal van de beschadiging kan in de M. vocalis een signaal gemeten worden. chirurg een emg-signaal op het scherm en een door de het apparaat gegenereerd akoestisch signaal. Deze signalen kunnen vervolgens op een monitor worden afgelezen (figuur 3). Het stimuleren van de N. vagus is bij deze techniek de gouden standaard. Op deze manier wordt namelijk het gehele traject van de zenuw gecontroleerd (zie figuur 1). Een onderbreking van de zenuw in het traject vanaf de N. vagus tot de M. vocalis geeft een afwijkend emg en een afwijkend akoestisch signaal. Een nadeel van IONM is dat er geen langwerkende neuromusculaire spierrelaxantia gebruikt kunnen worden. 3,4 Deze relaxantia veelal gebruikt tijdens intubatie blokkeren namelijk de overdracht van zenuwimpulsen naar de stembandspieren, waardoor de monitoring onbetrouwbaar wordt. Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek? Letsel van de NLR is een van de majeure complicaties van operaties aan de schildklier of bijschildklier en heeft vaak verstrekkende gevolgen voor het dagelijks leven van de patiënt. Hoewel levensbedreigende situaties pas ontstaan bij bilaterale paralyse van de stembanden, kan unilateraal FIGUUR 2 Beademingstube met oppervlakte-elektroden voor intraoperatieve neuromonitoring bij schildklieroperaties, een techniek waarmee de functie van de N. laryngeus recurrens peroperatief gemeten kan worden. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4483

3 letsel al leiden tot stemklachten en slik- en ademhalingsproblemen. Permanente schade aan de NLR met een stembandparalyse komt voor bij 0-1,7% van de patiënten en tijdelijke schade bij 0,9-4,7%. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op het aantal complicaties zijn ervaring van de chirurg, onderliggende pathologie en type ingreep. Bij een maligniteit is de kans op tijdelijke of permanente schade van de NLR (7,2% respectievelijk 1,2%) groter dan bij benigne aandoeningen (3,4% respectievelijk 0,3%). Daarnaast komt NLR-letsel vaker voor bij reoperaties en uitgebreide ingrepen, zoals een thyreoïdectomie met halsklierdissectie. 1 Met IONM kan peroperatief het verloop en de functie van de NLR gemonitord worden, waardoor mogelijk minder van (bilateraal) NLR-letsel zal optreden. In de toekomst zal paralyse waarschijnlijk te voorkomen zijn door continue stimulatie. Welke indicaties? Indicaties voor neuromonitoring zijn ingrepen waarbij zenuwen geïdentificeerd en gespaard moeten worden, zoals tijdens schildklier-, oesofagus- en parotisoperaties. Welk probleem wordt hiermee opgelost? Neuromonitoring blijkt zeer nuttig om de NLR te identificeren bij anatomische varianten, zoals bij reoperaties. 5,6 Een ander belangrijk voordeel is dat bij dubbelzijdige ingrepen bilaterale stembandparalyse voorkomen kan worden door de NLR-functie te meten. 7 Bij een veranderd signaal na resectie van de eerste zijde kan besloten worden de operatie te onderbreken en geen bilaterale resectie te verrichten. Op die manier wordt de NLR aan de andere zijde in ieder geval intact gelaten en wordt bilaterale stembandparalyse, met dramatische gevolgen en vaak een noodzaak tot tracheostoma voorkomen. Postoperatief kan de stembandfunctie door de kno-arts onderzocht worden, waarna met de patiënt een definitief behandelplan gemaakt kan worden. Stembandfunctie, pathologische afwijkingen en klachten zijn hierin bepalend. Met een sensitiviteit van 45,9% en een positief voorspellende waarde van 11,6% voorspelt een veranderd signaal de kans op permanente NLR-schade onvoldoende. Deze techniek heeft echter een zeer hoge specificiteit (97,6%) en negatief voorspellende waarde (99,6%). 2,3 Een positief signaal betekent dus dat bij 99,6% van de metingen de NLR intact is en eventuele stemveranderingen zullen verbeteren. a b FIGUUR 3 (a) Intraoperatieve neuromonitoring tijdens een schildklieroperatie; (b) monitor die tevens akoestische signalen kan geven. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4483 3

4 IONM wordt in Duitsland en de VS al geruime tijd gezien als aanvulling op de gouden standaard en als ondersteuning bij schadeclaims. 3 Het gebruik is in richtlijnen vastgelegd. In Nederland is neuromonitoring pas recent populair geworden sinds er gebruiksvriendelijkere apparatuur beschikbaar is. Wat is er bekend over effectiviteit? IONM is niet gerandomiseerd vergeleken met NLRvisualisatie. In grote patiëntengroepen is alleen gekeken naar het effect van IONM als hulpmiddel bij visualisatie; hierbij was een duidelijke selectiebias. Onderzoek bevestigde wel dat peroperatieve visualisatie de gouden standaard is. 2 Een significante vermindering van het aantal letsels kon in kleinere patiëntengroepen niet gereproduceerd worden. 4,6 Bij een dergelijk lage incidentie van letsels zal een zeer groot aantal patiënten nodig zijn om significante verschillen te vinden. Een trend in het verminderen van het aantal letsels wordt wel gezien bij het gebruik van IONM, met name bij hoogrisico-ingrepen in verband met maligniteiten en reoperaties. 5,6 Hoewel de apparatuur voor dissectie en hemostase die bij schildklieroperaties gebruikt wordt vele malen duurder is, brengt IONM ook kosten met zich mee. Deze zijn per ingreep, waardoor de totale behandeling 5% duurder wordt. 8 Deze getallen zijn niet gecorrigeerd voor de kostenbesparing van het vermijden van complicaties en de aanvullende behandeling hiervan. Daarnaast is de verwachting dat met name complexe ingrepen korter zullen zijn, omdat de identificatie van de NLR wordt gefaciliteerd. Protocollaire toepassing van IONM met een beademingstube met oppervlakte-elektroden vindt plaats in het AMC. In een 1e serie ondergingen 29 patiënten verschillende bijschildklieroperaties waaronder reoperaties. Volgens een 4-stappenmethode werden de NLR en N. vagus gestimuleerd. 9 Bij een goed signaal werd overgegaan op resectie. Na de resectie werden de NLR en N. vagus nogmaals gestimuleerd, waarbij gelet werd op veranderingen in het signaal. Eenmaal werd een foutieve meting verricht, doordat de tube direct gestimuleerd werd in plaats van het traject van de zenuw, de meting werd vervolgens op een juiste wijze herhaald. Bij stimulatie na resectie bleek het signaal in 1 patiënt afgenomen, zonder postoperatieve klachten. Tijdens een reoperatie bij een struma-recidief was de identificatie van de NLR uiterst moeizaam. Uiteindelijk werd de NLR gelokaliseerd en vrijgeprepareerd op geleide van het IONM-signaal. Hoe moeilijk is de techniek te leren? Deze techniek kan in cursusverband gemakkelijk worden aangeleerd. In verband met de leercurve wordt geadviseerd IONM bij elke ingreep te gebruiken als een continue training om het meeste profijt bij complexe ingrepen te behalen. 3,6 Toekomstverwachting Intraoperatieve neuromonitoring is bruikbaar als hulpmiddel bij de identificatie en het vrijprepareren van de NLR, juist bij patiënten met uitgebreide schildkliercarcinomen of bij reoperaties. Ook maakt het goede voorlichting van de patiënt met postoperatieve stemveranderingen mogelijk. Een onveranderd signaal van de N. vagus na resectie stelt chirurg en patiënt gerust in de onzekere periode waarin het herstel van de stem op zich laat wachten. De verwachting is dat neuromonitoring bij schildklieroperaties ook in Nederland gestandaardiseerd zal worden en dat op die manier de kwaliteit van de operaties in maat en getal zal kunnen worden uitgedrukt. Waar in Nederland? In elk centrum waar schildklier- en bijschildklieroperaties worden uitgevoerd, kan neuromonitoring in de standaardzorg geïmplementeerd worden. Belangenconflict: K.H. in t Hof en E.J.M. Nieveen van Dijkum gaven 4 NIM cursussen en ontvingen daarvoor een vergoeding van Medtronic. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 1 maart 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4483 > Meer op Literatuur 1 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Landelijke richtlijn Schildkliercarcinoom. Utrecht: CBO; Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery. 2004;136: Dralle H, Timmermann W, Kruse E, et al. What benefits does neuromonitoring bring to thyroid surgery? Arzt und Krankenhaus. 2004;12: Thomusch O, Sekulla C, Walls G, Machens A, Dralle H. Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg. 2002;183: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4483

5 5 Chan WF, Lang BH, Lo CY. The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery. 2006;140: Barczyński M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg. 2009;96: Goretzki PE, Schwarz K, Brinkmann J, Wirowski D, Lammers B. The impact of intraoperative neuromonitoring (IONM) on surgical strategy in bilateral thyroid diseases: Is it worth the effort? World J Surg. 2010;34: Dionigi G, Bacuzzi A, Boni L, Rausei S, Rovera F, Dionigi R. Visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy: What about the costs? World J Surg. 2012;36: Chiang FY, Lee KW, Chen HC, et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation. World J Surg. 2010;34: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4483 5