De éénfasige volledige orofaryngeale desinfectie

Transcriptie

1 M. De Soete De éénfasige volledige orofaryngeale desinfectie Een nieuwe behandelingsstrategie bij parodontitis Samenvatting Trefwoorden: Parodontologie Parodontitis Desinfectie Uit de afdeling Parodontologie van de School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, faculteit Geneeskunde, van de Katholieke Universiteit Leuven in België. De meeste paropathogenen koloniseren verschillende orofaryngeale biotopen zoals de tongrug, het speeksel, de parodontale pockets, de harde intraorale oppervlakken en de tonsillen. De translocatie van deze pathogenen tussen deze verschillende biotopen maakt bij patiënten met parodontitis een desinfectie van de volledige mond binnen één dag zinvol. Een dergelijke volledige monddesinfectie kan bereikt worden door desinfectie via scaling (en eventueel rootplaning) van alle pockets binnen 24 uur, in combinatie met het aanbrengen van chloorhexidine in alle biotopen (subgingivale irrigatie, mondspoeling, tongborstelen, en spray ter hoogte van de pharynx). Zo voorkomt men dat bacteriën de recentelijk geïnstrumenteerde locaties zouden reïnfecteren. Deze globale aanpak resulteert in significante bijkomende klinische en microbiologische verbeteringen in vergelijking tot de gefaseerde behandelingsstrategie (traditioneel 1 of 2 kwadranten per week). DE SOETE M. De éénfasige volledige orofaryngeale desinfectie. Een nieuwe behandelingsstrategie bij parodontitis. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: Datum van acceptatie: 12 juli Adres: M. De Soete KU Leuven Kapucijnenvoer Leuven België marc.desoete@med.kuleuven.ac.be Inleiding Het infectieuze karakter van parodontitis werd reeds sinds het begin van vorige eeuw aanvaard. Het duurde echter tot de jaren zeventig vooraleer men kon aantonen dat de verschillende typen parodontale infecties veroorzaakt werden door een of meerdere specifieke bacteriën. Momenteel aanvaardt men het concept dat de volgende factoren aanwezig moeten zijn alvorens een parodontale destructie zal optreden (Socransky en Haffajee, 1992; Wolff et al, 1994; Clarke en Hirsch, 1995): Ten eerste moet de patiënt vatbaar zijn voor een parodontale infectie. Bij sommige patiënten met een slechte mondhygiëne blijft de parodontale afbraak zeer beperkt (resistentie), terwijl bij andere patiënten (ongunstige gastheerfunctie) zelfs met een behoorlijke mondhygiëne het parodontitisproces zeer moeilijk kan worden voorkomen. Deze individuele vatbaarheid voor parodontitis kan naast de erfelijke factoren ook door levensgewoonten of ziekten gemoduleerd worden (roken, diabetes, medicatie, immunosuppressie, HIV-infectie) (Kornman et al, 1997). Ook moeten één of meerdere paropathogene bacteriën in een voldoende hoge concentratie subgingivaal aanwezig zijn: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus micros, Bacteroides forsythus, Eubacterium species en/of spirocheten. Daarnaast mogen goedaardige bacteriën in niet al te hoge concentraties voorkomen. Tot deze groep horen onder andere: Actinomyces species, Capnocytophaga species, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis II en Veillonella parvula. Deze bacteriën neutraliseren immers het nadelig effect van de pathogenen of inhiberen hun groei. De laatste jaren heeft het microbiologisch onderzoek zich in grote mate gericht op de transmissie en de translocatie van paropathogene bacteriën. Terwijl deze transmissie van bacteriën in de cariologie reeds geruime tijd aangetoond was, werd de overdracht van paropathogene bacteriën van ouders naar kind, of tussen partners, recentelijk aangetoond (Petit et al, 1994). Men stelde bovendien vast dat de meeste paropathogenen verschillende locaties in de mond kunnen koloniseren, zoals de pockets, het speeksel, de tongrug, het epitheel van het mondslijmvlies en/of de amandelloges (Petit et al, 1994). Recentelijk werd ook de intraorale translocatie (van pocket naar pocket) aangetoond. Na het plaatsen van aanvankelijk steriele implantaten bij partieel edentate patiënten, stelden Quirynen et al (1996) immers een snelle kolonisatie van de pockets rond deze implantaten vast door een bacteriële flora die vrijwel identiek was aan deze rondom de tanden. Deze translocatie gebeurde bij voorkeur binnen éénzelfde kaak. Dergelijke translocatie kan verlopen via het speeksel, mondhygiënische hulpmiddelen (floss of tandenborstel) of zelfs via het tandheelkundig instrumentarium (sondes of excavatoren). Een klassieke parodontale behandeling omvat een scaling en rootplaning per kwadrant of sextant (dus vier tot zes zittingen van één uur, gescheiden door een tijdsinterval van één tot twee weken). Het duurt dan dus vaak vier tot zelfs twaalf weken alvorens de mond volledig gesaneerd is. Dit is meer dan voldoende tijd voor de reïnfectie van een eerder behandeld kwadrant door de hierboven vermelde intraorale translocatie (afb. 1). Deze reïnfectie kan uitgaan vanuit de nog niet behandelde parodontale pockets en/of van de andere 434 Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) november

2 biotopen in de orofarynx, die via de klassieke gefaseerde therapie slechts in beperkte mate worden beïnvloed. De vraag blijft natuurlijk of een bacterie, na transmissie in de reeds behandelde pocket, aldaar kan overleven. Het antwoord op deze vraag wordt deels gegeven door Christersson et al (1985). Zij slaagden erin om bij jongeren met gelokaliseerde juveniele parodontitis vooraf niet-besmette pockets te inoculeren met A.actinomycetemcomitans vanuit een besmette pocket via een éénmalige pocketsondering. Deze overgebrachte bacteriën konden in hun nieuwe omgeving overleven tot drie weken na translocatie. De mogelijkheid tot overleven wordt natuurlijk grotendeels bepaald door de lokale omgevingsfactoren (het lokaal ecosysteem). In vele omstandigheden (zoals onmiddellijk na een rootplaning, bij elementen met een lange epitheliale aanhechting of bij orale implantaten met lange subgingivale abutments) zijn de omgevingsfactoren echter veel gunstiger dan in het hierboven beschreven onderzoek, zodat de overlevingskansen van potentieel nieuwe indringers hoog kunnen worden ingeschat. De volledige monddesinfectie binnen 24 uur Op grond van al deze bedenkingen, lijkt een meer globale behandelingsstrategie voor de orofarynx, zeker voor plaquegerelateerde parodontale infecties, gewettigd. In andere medische disciplines is deze totale aanpak vanzelfsprekend. Een huidwonde wordt toch ook steeds in één keer ontsmet en niet progressief. De volledige orofaryngeale desinfectie omvat een scaling en een rootplaning (onder lokale anesthesie) van alle pockets binnen twee opeenvolgende dagen (bijv. op de eerste dag het eerste en het vierde kwadrant en op de tweede dag kwadrant twee en drie), in combinatie met een degelijke mondhygiëne-instructie (inclusief het schoonmaken van de tongrug) (Mongardini et al, 1999). Na elke sessie van subgingivale instrumentatie worden de volgende aanvullende behandelingen uitgevoerd: Het borstelen van de tongrug met 1% chloorhexidinegel (Corsodyl -gel, Glaxo-SmithKline) gedurende één minuut. Hierdoor worden de op de tongrug achtergebleven bacteriën sterk gereduceerd (Wolffe en Van der Velden, 1986). Het spoelen van de mond (2 x gedurende 1 minuut) met een 0,2% chloorhexidineoplossing (Corsodyl - mondspoeling, Glaxo-SmithKline) om de in het speeksel aanwezige bacteriën te verminderen (tot 1/100) (Rindom-Schiøtt et al, 1976). De patiënt moet gorgelen zodat ook de amandelloges worden bereikt (dit kan vervangen worden door een chloorhexidinespray, Corsodyl -spray, die zeer efficiënt is (Kalaga et al, 1989). Ten slotte worden alle pockets uitgespoeld met 1% chloorhexidinegel (Corsodyl -gel). Indien deze irrigatie driemaal binnen de tien minuten herhaald wordt, blijft de concentratie van het chloorhexidine in de pocket voldoende hoog om meer dan 90% van Afb. 1. Het eerste kwadrant is hier behandeld door middel van scaling en rootplaning, terwijl in de andere kwadranten het tandsteen nog duidelijk zichtbaar is. Dat dit uitnodigt tot een bacteriële translocatie is bijna evident. de resterende flora te doden (Oosterwaal et al, 1991). De gel wordt door middel van een spuitje met afgeronde naald tot kort bij de bodem van de pocket gespoten. Deze subgingivale irrigatie wordt herhaald na één week. Tijdens de eerste twee maanden volgende op deze desinfectie wordt aan de patiënt gevraagd tweemaal daags te spoelen met een 0,2% chloorhexidine-oplossing (Corsodyl -mondspoeling). Hierdoor wordt de plaquegroei sterk vertraagd (Magnusson et al, 1984). Volledige monddesinfectie versus klassieke therapie Het bovenstaande Leuvense behandelingsconcept werd met de klassieke strategie vergeleken, zowel klinisch als microbiologisch. Een totaal van 40 patiënten (24 met vergevorderde adulte parodontitis en 16 met veralgemeende early onset parodontitis) werden at random verdeeld over een controlegroep (gefaseerde behandeling) en een testgroep (met de volledige monddesinfectie binnen 24 uur). De patiënten werden gedurende 8 maanden gevolgd (Mongardini et al, 1999; Quirynen et al, 1999a). Na 1, 2, 4 en 8 maanden werden klinische en microbiële parameters opgenomen. In deze zittingen werd ook waar nodig de mondhygiëne bijgestuurd; hierbij werd alleen een supragingivale scaling toegestaan. Voor initieel diepe pockets ( 7 mm) in de groep met chronisch adulte parodontitis werd er via de nieuwe therapie 1,8 en 1,3 mm meer reductie verkregen voor respectievelijk één- en meerwortelige tanden. In de early onset-groep bleef deze bijkomende verbetering beperkt tot 0,6 en 0,4 mm. Vergelijkbare bijkomende verbeteringen werden ook vastgesteld voor het aanhechtingsniveau: een bijkomende winst in aanhechtingsniveau van 1,7 mm en 1,5 mm trad op bij respectievelijk één- en meerwortelige elementen in de test- Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) november 435

3 a Pocketdieptereductie b Verandering in klinisch aanhechtingsniveau mm 4,5 4,0 3,5 mm 3,5 3,0 2,5 winst 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2,0 1,5 1,0 0,5 Controle Fdis FRp Controle Fdis FRp 0,0-0,5-1,0 verlies Afb. 2. a. Pocketdieptereductie 8 maanden na initiële therapie uitgedrukt in mm weergegeven per patiënt met chronisch adulte parodontitis en per groep (met 12 patiënten): controle (gefaseerde behandeling), Fdis (volledige monddesinfectie) en FRp (volledige mondscaling en rootplaning). # boven een balk duidt de patiënten aan die roken. b. Verandering in klinisch aanhechtingsniveau 8 maanden na initiële therapie uitgedrukt in mm weergegeven per patiënt met chronisch adulte parodontitis en per groep: controle (gefaseerde behandeling), Fdis (volledige monddesinfectie) en FRp (volledige mondscaling en rootplaning). Een positieve waarde betekent winst in aanhechtingsniveau, een negatieve waarde betekent een verlies aan aanhechtingsniveau. # boven een balk duidt de patiënten aan die roken. groep met chronische adulte parodontitis. In de early onset-groep was de winst minder uitgesproken: 0,5 mm en 0,2 mm bijkomende winst voor respectievelijk één- en meerwortelige elementen in vergelijking tot de standaardtherapie. Patiënten met chronisch adulte parodontitis reageerden duidelijk beter dan de patiënten met early onset parodontitis. Deze klinisch bijkomende verbeteringen resulteerden ook in microbiologisch gunstigere observaties voor de volledige monddesinfectiegroep. Zowel in detectiefrequentie als in het aantal kolonievormende bacteriën werd er in de testgroep significant meer reductie vastgesteld tot 8 maanden na therapie. Via de éénfasige volledige monddesinfectie kon P.gingivalis zelfs onder detectieniveau worden gebracht bij 6 van de 7 initieel positieve patiënten uit de groep met adulte parodontitis en 2 van de 5 uit de early onset-groep. Voor de klassieke therapie waren de overeenkomstige observaties respectievelijk 2 van de 6 en 1 van de 4. Fasecontrastmicroscopie toonde bovendien aan dat de testtherapie resulteerde in een significant hogere reductie in de proportie spirocheten en beweeglijke bacteriën, en dit gedurende de volledige periode van 8 maanden. Een eradicatie van A.actinomycetemcomitans bleek echter veel moeilijker (slechts één derde van de test- en controlegroep). Ook de mondgeur bleek na volledige monddesinfectie meer en sneller gereduceerd te zijn. De daling in organoleptische scores bleek sneller op te treden en was groter in de testgroep dan in de controlegroep (Quirynen et al, 1998). Teneinde het relatief belang van de instrumentatie van alle pockets in één dag af te wegen ten opzichte van een bijkomende desinfectie van de orofaryngeale biotopen met een antisepticum, werd tijdens bovenvermeld onderzoek voor chronisch adulte parodontitispatiënten een derde groep patiënten toegevoegd, die behandeld werden met een éénfasige volledige mondscaling en rootplaning zonder gebruik te maken van antiseptica. Wel bleven de mondhygiëne en het tongborstelen behouden. Beide behandelingsstrategieën (éénfasige volledige monddesinfectie en volledige mondscaling en rootplaning) resulteerden in bijna dezelfde klinische (afb. 2) en microbiologische resultaten, met een iets meer uitgesproken en lichtjes sneller resultaat met de éénfasige volledige monddesinfectie (Quirynen et al, 2000). Afbeelding 2 toont respectievelijk de gemiddelde pocketdieptereductie en de verandering in klinisch aanhechtingsniveau per individu 8 maanden na therapie voor patiënten met chronisch adulte parodontitis. Deze resultaten suggereren dat de parodontale pocket de primaire biotoop is vanwaaruit translocatie van paropathogenen kan optreden zonder te betekenen dat de andere biotopen verwaarloosd kunnen worden. Discussie Uit deze reeks prospectieve klinische onderzoeken kan geconcludeerd worden dat een volledige mondscaling en rootplaning (uitgevoerd binnen de 24 uur), al dan niet in combinatie met het gebruik van antiseptische mondspoelingen, leidt tot een duidelijke verbetering van zowel de klinische als de microbiologische parameters ten opzichte van de klassieke therapie. Het gunstig effect van deze behandeling is tot 8 maanden na behandeling merkbaar. De resultaten van bovenver- 436 Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) november

4 melde onderzoeken tonen aan dat de éénfasige volledige mondscaling en rootplaning de sleutel zijn voor de klinische en microbiële verbeteringen in vergelijking tot de klassieke gefaseerde initiële therapie. Het gebruik van chloorhexidine wordt nog steeds aanbevolen, want dit resulteert in een snellere initiële heling en biedt bijkomende voordelen bij weinig gemotiveerde patiënten of wanneer er een grote tijdspanne is tussen de verschillende zittingen. Chloorhexidine zal het risico van reïnfectie van de pas gedesinfecteerde pocket vanuit een andere biotoop tot een minimum herleiden. De vaststelling dat bij patiënten die een lichte stijging in lichaamstemperatuur (tot 38,5 C) vertoonden de tweede dag na de volledige monddesinfectie (met of zonder chloorhexidine) betere eindresultaten werden vastgesteld, suggereert dat een deel van het succes ook te wijten zou kunnen zijn aan een reactie van Schwartzman. Het voor de tweede maal binnen 24 uur aanbrengen van bacteriën/lipopolysacchariden vanuit de subgingivale regio in de onderliggende weefsels aanbrengen (tijdens het instrumenteren van de twee resterende kwadranten) kan immers aanleiding geven tot een lokale overgevoeligheidsreactie met een grootschalige immunologische stimulus tegen het agens (zoals aangetoond in een dierexperimenteel model) (Aguillón et al, 1996). Dit vaccinatie-effect door scaling en rootplaning werd ook gesuggereerd in een onderzoek waar alle tanden, uitgezonderd drie, behandeld werden met een scaling en rootplaning. De niet-behandelde pockets vertoonden een significante pocketdieptereductie, winst in aanhechtingsniveau en reductie van het aantal Treponema denticola en P.intermedia species in de subgingivale flora tot twaalf weken na de behandeling. De onderzoekers suggereerden ook dat de helft van de verbeteringen na scaling en rootplaning te wijten was aan andere factoren dan het verwijderen van plaque (Pawlowski et al, 1998). De nieuwe éénfasige orofaryngeale desinfectie wordt ook door de patiënten als positief ervaren. Zij verkiezen de korte behandelingsfase boven een behandelingscyclus die weken duurt. De ernst van de napijnen bleek bovendien vergelijkbaar voor beide behandelingen. Het aantal pijnstillers was voor beide groepen vrijwel identiek (Mongardini et al, 1999). Het gunstige effect van een meer globale aanpak van de parodontitis kan men ook indirect afleiden uit de resultaten van andere publicaties. Zo blijkt dat de mate van geleide weefselregeneratie mede bepaald wordt door de parodontale gezondheid in het restgebit (Nowzari et al, 1996). Indien de restdentitie vooraf volledig gesaneerd werd, konden de auteurs significant meer regeneratie vaststellen. Zelfs het succes van lokale antibiotica-applicatie bleek afhankelijk van de parodontale toestand in de restdentitie. Zo werd er significant meer verbetering vastgesteld wanneer de applicatie werd uitgevoerd voor alle pockets, dan wanneer ze beperkt bleef tot enkele lokale plaatsen (Mombelli et al, 1997). Ook de mate van succes van osseo-integratie van orale implantaten (bij partieel edentate patiënten) bleek duidelijk afhankelijk van de algemene parodontale toestand in de chirurgische fase (van Steenberghe et al, 1990). Uit een recent pilotonderzoek blijkt ook dat een initiële parodontale therapie (subgingivale instrumentatie) aanleiding geeft tot een relatieve toename van de cariogene species zowel supra- als subgingivaal, als ter hoogte van verschillende andere intraorale biotopen (Quirynen et al, 1999b; Van der Reijden et al, 2001). Dit suggereerde dat cariogene species de vrijgekomen bindingsplaatsen innemen van de door behandeling geëlimineerde paropathogene. Deze hypothese wordt momenteel verder onderzocht. Dit zou kunnen betekenen dat men een parodontale sanering liefst combineert met een cariëspreventieprogramma, dit om initiatie van onder andere wortelcariës te voorkomen. Literatuur AGUILLÓN JC, FERREIRA V, NÚÑEZ E, ET AL. Immunomodulation of LPS ability to induce the local Shwartzman reaction. Scand J Immunol 1996; 44: CHRISTERSSON LA, SLOTS J, ZAMBON JJ, ET AL. Transmission and colonisation of Actinobacillus actinomycetemcomitans in localised juvenile periodontitis patients. J Periodontol 1985; 56: CLARKE NG, HIRSCH RS. Personal risk factors for generalized periodontitis. J Clin Periodontol 1995; 22: KALAGA A, ADDY M, HUNTER B. Comparison of chlorhexidine delivery by mouthwash and spray on plaque accumulation. J Periodontol 1989; 60: KORNMAN KS, CRANE A, WANG H-Y, ET AL. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997; 24: MAGNUSSON I, LINDHE J, YONEYAMA T, ET AL. Recolonization of a subgingival microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol 1984; 11: MOMBELLI A, LEHMANN B, TONETTI M, ET AL. Clinical response to local delivery of tetracycline in relation to overall and local periodontal conditions. J Clin Periodontol 1997; 24: MONGARDINI C, STEENBERGHE D VAN, DEKEYSER C, ET AL. One stage fullversus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onset periodontitis. I. Long-term clinical observations. J Periodontol 1999; 70: NOWZARI H, MACDONALD ES, FLYNN J, ET AL. The dynamics of microbial colonization of barrier membranes for guided tissue regeneration. J Periodontol 1996; 67: OOSTERWAAL PJM, MIKX FHM, HOF MA VAN T. Short-term bactericidal activity of chlorhexidine gel, stannous fluoride gel and amine fluoride gel tested in periodontal pockets. J Clin Periodontol 1991; 18: PAWLOWSKI A, CHEN A, SPEAKERMAN C, ET AL. Vaccine effects of scaling and root planing. Clinical, microbiological and radiographic outcomes. J Dent Res 1998; 77: 872. PETIT MDA, STEENBERGEN TJM VAN, TIMMERMAN MF, ET AL. Prevalence of periodontitis and suspected periodontal pathogens in families of adult periodontitis patients. J Clin Periodontol 1994; 21: QUIRYNEN M, PAPAIOANNOU W, STEENBERGHE D VAN. Intra-oral transmission and the colonisation of oral hard surfaces. J Periodontol 1996; 67: QUIRYNEN M, MONGARDINI C, STEENBERGHE D VAN. The effect of a one stage full-mouth disinfection on oral malodor and microbial colonization of the tongue in periodontitis patients. A pilot study. J Periodontol 1998; 69: QUIRYNEN M, MONGARDINI C, PAUWELS M, ET AL. One stage fullversus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onset periodontitis. II. Long-term impact on microbial load. J Periodontol 1999a; 70: QUIRYNEN M, GIZANI S, MONGARDINI C, ET AL. The effect of periodontal therapy on the number of cariogenic bacteria in different intra-oral niches. J Clin Periodontol 1999b; 26: QUIRYNEN M, MONGARDINI C, DE SOETE M, ET AL. The role of chlorhexidine in the one stage full-mouth disinfection treatment of Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) november 437

5 patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical & microbiological observations. J Clin Periodontol 2000; 27: REIJDEN WA VAN DER, DELLEMIJN-KIPPUW N, STIJNE-VAN NES AM, ET AL. Mutans streptococci in subgingival plaque of treated and untreated patients with periodontitis. J Clin Periodontol 2001; 28: RINDOM-SCHIØTT CR, BRINER WW, LÖE H. Two year oral use of chlorhexidine in man. II. The effect on the salivary bacterial flora. J Periodont Res 1976; 11: SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol 1992; 63: STEENBERGHE D VAN, LEKHOLM U, BOLENDER C, ET AL. The applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: a prospective multicenter study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implant 1990; 5: WOLFF L, DAHLÉN G, AEPPLI D. Bacteria as risk markers for periodontitis. J Periodontol 1994; 64: WOLFFE GN, VELDEN U VAN DER. Reproducibility of phase-contrast microscope measurements of percentage motile micro-organisms in samples removed from the dorsum of the tongue. J Periodont Res 1987; 22: Summary Key words: Periodontology Periodontitis Disinfection Full mouth one-stage disinfection of the oro-pharynx. A new treatment strategy for periodontitis Most periodontal pathogens colonise different niches such as the oral mucosa, tongue, saliva, periodontal pockets, all hard intra-oral surfaces and the tonsils. Since intra-oral translocation of these pathogens between these niches is possible, a one stage disinfection of the whole mouth in one or two consecutive days as treatment strategy for periodontal infections must be considered. A one stage full-mouth disinfection is achieved by a scaling and root planing of all periodontal pockets within 24 hours, in combination with a chlorhexidine application in all niches (subgingival irrigation, mouth wash, brushing of the tongue, and spray for the pharynx). As such, reinfection by bacteria of recently instrumented sites is inhibited. This approach results in significant additional clinical and microbiological results compared to the classical approach (scaling and rootplaning per quadrant with several days or weeks between each session). 438 Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) november