Peri-implantitis in de algemene kaakchirurgische praktijk. Een pilotonderzoek

Transcriptie

1 M.H. Frank, E.M. Baas, J. de Lange Peri-implantitis in de algemene kaakchirurgische praktijk. Een pilotonderzoek Een peri-implantaire infectie is een aandoening waarvan de prevalentie en de incidentie jaarlijks hoger zullen worden als gevolg van de toegenomen hoeveelheden implantaten die worden geplaatst. Aan de hand van bestaande literatuur is als pilot een patiënt-controleonderzoek uitgevoerd onder de patiënten die op een afdeling voor mondziekten, kaak- en aangezichtchirurgie met implantaten waren behandeld. Er werden significante relaties gevonden tussen enerzijds het voorkomen van peri-implantitis en anderzijds preimplantaire botaugmentatie, bruggen en overkappingsprothesen met een drukknopmesostructuur in vergelijking met solitaire kronen, een slechte mondhygiëne, een slechte parodontale conditie en het ontbreken van gekeratiniseerde mucosa rondom het implantaat. Frank MH, Baas EM, Lange J de. Peri-implantitis in de algemene kaakchirurgische praktijk. Een pilotonderzoek Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: doi: /ntvt Wat weten we? Implantaten worden in de mondzorg in toenemende mate toegepast. Met het stijgen van het aantal geplaatste implantaten zullen de complicaties van implantaten in de toekomst toenemen en meer zorg vragen. Wat is nieuw? Peri-implantitis is significant gerelateerd aan de parodontale conditie van de dentitie, het ontbreken van gekeratiniseerde mucosa rondom het implantaat, het type implantaat, een uitgevoerde botaugmentatie en het type prothetische constructie op het implantaat. Praktijktoepassing Door een goed inzicht in de complicaties die kunnen optreden na het aanbrengen van implantaten zal de positieve voorspelbaarheid van een behandeling kunnen worden vergroot en zijn complicaties beter te vermijden. Inleiding Implantaten vormen in toenemende mate een onderdeel van de behandelplannen van tandartsen-algemeen practici. Het aantal complicaties dat bij implantaatbehandelingen optreedt, is laag (Lindquist et al, 1996). Maar ook bij een gering aantal complicaties kan de prevalentie substantieel zijn als de ziekteduur lang is. En de categorie patiënten met langdurige ziekte als gevolg van implantaatcomplicaties zal in de toekomst in toenemende mate zorg nodig hebben (Van Winkelhoff, 2010). Teneinde voorspelbare, op wetenschappelijk bewijs gefundeerde zorg aan te kunnen bieden aan deze categorie patiënten is het essentieel dat de relaties tussen oorzaak en gevolg van peri-implantaire infecties worden aangetoond. De meest voorkomende complicatie is peri-implantitis. Peri-implantitis is gedefinieerd als een ontstekingsproces in de mucosa rond een implantaat met marginaal botverlies en pusafvloed rond het implantaat (afb. 1) (Van Winkelhoff, 2010). Voor peri-implantitis is een aantal risicofactoren in de literatuur beschreven die identiek zijn aan die van parodontitis, te weten: parodontitis, diabetes mellitus, genetische factoren, roken, slechte mondhygiëne, alcoholgebruik, aanwezigheid van gekeratiniseerde gingiva en oppervlakteruwheid van het implantaat (Heitz-Mayfield, 2008). Het doel van dit pilotonderzoek was het identificeren en analyseren van factoren die de kans op het verkrijgen van peri-implantitis bij patiënten in een algemene kaakchirurgische praktijk beïnvloeden. Materiaal en methode Alle patiënten die op een afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtchirurgie tussen 1999 en 2007 waren behandeld met behulp van implantaten, werden na de behandeling voor periodieke evaluaties teruggezien en wel na 2 weken en na 2, 6 en 24 maanden. Degenen die in deze periode peri-implantitis bij 1 of meerdere implantaten ontwikkelden, werden in het kader van een patiënt-controleonderzoek toegewezen aan de experimentele groep. Peri-implantitis werd klinische gediagnosticeerd op basis van bloeding bij sonderen tezamen met de aanwezigheid van een implantaatpocket van minimaal 6 mm of een verlies van botcontact van minimaal 2,5 mm (Albrektsson et al, 1994). Deze experimentele groep omvatte 6 mannen (26%) en 17 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 57,7 jaar die in totaal 112 implantaten hadden gekregen. In deze groep waren 12 patiënten edentaat en die hadden in totaal 66 implantaten gekregen. De controlegroep omvatte partieel dentate patiënten, 4 mannen (21%) en 15 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 52,4 jaar, die 1 of meer implantaten hadden gekregen in het jaar 2007 zonder in een evaluatieperiode van 1 jaar peri-implantitis te ontwikkelen. In totaal had de controlegroep 46 implantaten (tab. 1). Vier patiënten in de experimentele groep waren rokers en 2 in de controlegroep. De verhouding tussen het aantal geplaatste implantaten in de boven- en onderkaak in de experimentele en de controlegroep verschilde weinig, respectievelijk 12 : 12 en 11 : 8. De implantaten in zowel de onderzoeks- als de controlegroep waren minstens 2 jaar in situ. Bij de patiënten waren afhankelijk van de indicatie en de voorkeur van de verwijzende tandarts implantaten van het type Straumann Standard of Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde maart 2012

2 a b c d Afb. 1. Klinische situatie van 8 jaar functionerende implantaten op de posities 21 en 22 met rondom het implantaat op positie 22 verdiepte pockets (a). Röntgenbeeld waarop zichtbaar is dat het implantaat op positie 22 een angulair botdefect heeft (b). Implantaat op positie 22 met rondom granulatieweefsel (c). Na curettage van het weefsel is het klassieke beeld van een slotgracht rondom het aangedane implantaat goed zichtbaar (d). Nobel Replace geplaatst, al dan niet na een autologe of xenologe botaugmentatie via een onlay of een sinusaugmentatie. Voor grote autologe botaugmentaties met bot uit de crista iliaca kan bijvoorbeeld worden gesteld dat deze alleen werden geïmplanteerd met implantaten van het type Straumann Standard. Onderscheid werd gemaakt tussen implantaten op de positie van een incisief, een cuspidaat, een premolaar of een molaar en de suprastructuur kon zijn een kroon, een brug of een overkappingsprothese met een drukknop- of een staaf-hulsmesostructuur. Zowel de experimentele als de controlegroep bestond uit mensen afkomstig uit de regio Zwolle. Op panoramische röntgenopnamen die tijdens de periodieke evaluaties waren gemaakt, werd zowel mesiaal als distaal van elk implantaat de hoogte tussen het implantaatplatform en het marginale bot gemeten. Daarnaast keken de onderzoekers naar de afstand tussen de (geëxposeerde) horizontale lijn over de top van de processus alveolaris en het niveau van het botcontact van het implantaat. Geregistreerd werden de verschillen tussen de meetresultaten en de aanwezigheid van angulaire botdefecten. Aantal Mannen Gemiddelde Leeftijdleeftijd spreiding Experimentele groep 23 6 (26%) Controlegroep 19 4 (21%) Totaal (24%) Tabel 1. Verdeling naar leeftijd en geslacht van de experimentele en de controlegroep. Bij alle partieel dentaten werden de bloedingsindex, de plaquescore en de Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) bepaald. Een plaquescore van maximaal 15% werd als goed beoordeeld, een score van 15-30% als redelijk en een score van minimaal 30% als slecht. De conditie van de mucosa rondom de implantaten werd beoordeeld op aanwezigheid van gekeratiniseerde gingiva. Omdat diabetes mellitus is geassocieerd met microvasculaire complicaties en een associatie is beschreven tussen diabetes mellitus en het voorkomen van peri-implantitis, zijn alle patiënten tevoren onderzocht op een verhoogde HbA 1c -waarde (geglycolyseerd hemoglobine, een maat voor de hoeveelheid glucose in het bloed) (Ferreira et al, 2006). Als de patiënt reeds bekend was met diabetes mellitus vroegen de onderzoekers naar de nierfunctie en eventuele neuropathie en oculopathie. Voor de statistische analyse werden een chikwadraattoets, een t-toets en logistische regressieanalysen gebruikt (SPSS 16). De onderzoekers namen zoveel mogelijk variabelen op in een enkelvoudige regressieanalyse en vervolgens in een multivariate regressieanalyse. Resultaten In de experimentele groep vonden de onderzoekers verdiepte pockets bij 47 implantaten en in de controlegroep bij 11. De diepte van implantaatpockets was in de experimentele groep gemiddeld 6,0 mm versus 4,6 mm in de controlegroep (p < 0,05). Radiologisch was het gemeten gemiddelde botverlies 6,8 mm in de experimentele groep en 2,8 mm in de controlegroep (p < 0,01). Ook vonden de onderzoekers in de experimentele groep meer en grotere angulaire botdefecten op de postoperatieve panoramische röntgenopnamen dan in de controlegroep. In de experimentele groep werden angulaire botdefecten bij 42 implantaten gevonden en in de controlegroep bij 11 implantaten, met een gemiddelde diepte van 3,9 mm versus 1,8 mm (p < 0,01). Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde maart 2012

3 Onafhankelijke variabele Oddsratio 95%-betrouwbaar- p-waarde heidsinterval Augmentatie met autoloog bot 6,82 2,32-20,02 < 0,001 Xenologe augmentatie 1,25 0,43-3,60 0,676 Augmentatie door onlay 6,82 2,32-20,02 < 0,001 Sinuselevatie 1,25 0,43-3,61 0,676 Suprastructuur: brug versus kroon 6,82 2,32-20,02 < 0,001 Suprastructuur: Ovkd versus kroon 1,25 0,43-3,61 0,676 Suprastructuur: Ovks versus kroon 0,81 0,14-4,57 0,807 Bloedingsindex 0,86 0,39-1,89 0,701 Plaquescore 0,33 0,16-0,68 0,003 Dutch periodontal screening index 0,60 0,42-0,84 0,003 Ontbreken gekeratiniseerde mucosa 3,50 1,15-10,63 0,027 Ovkd: overkappingsprothese met drukknopmesostructuur Ovks: overkappingsprothese met staaf-hulsmesostructuur Tabel 2. Oddsratio s, 95%-betrouwbaarheidsintervallen en p-waarden van de onafhankelijke variabelen op basis van univariate regressie. Onafhankelijke variabele Oddsratio 95%-betrouwbaar- p-waarde heidsinterval Augmentatie door onlay 130,69 7, ,89 < 0,001 Sinuselevatie 0,03 0,00 0,48 0,014 Suprastructuur: brug versus kroon 2,45 0,34-17,39 0,371 Suprastructuur: Ovks versus kroon 0,01 0,00-0,18 0,003 Plaquescore 6,20 1,18-32,48 0,031 Dutch periodontal screening index 0,07 0,02-0,28 < 0,001 Ovks: overkappingsprothese met staaf-hulsmesostructuur Tabel 3. Oddsratio s, 95%-betrouwbaarheidsintervallen en p-waarden van de onafhankelijke variabelen op basis van multivariate regressie. De positie van het implantaat in de kaak (incisief, cuspidaat, premolaar of molaar) was niet gerelateerd aan het voorkomen van peri-implantitis. Met behulp van univariate regressieanalyse toonden de onderzoekers aan dat de experimentele groep significant verschilde van de controlegroep op het gebied van augmentatie met autoloog bot (oddsratio 6,82; 95%-betrouwbaarheidsinterval 2,32-20,02; p 0,001), maar niet op het gebied van een xenologe augmentatie. Een augmentatie met autoloog bot zorgde voor een grotere kans op het ontstaan van per-implantitis. Tevens toonde een augmentatie door middel van een onlay een grote kans op het ontstaan van peri-implantitis (oddsratio 130,69; 95%-betrouwbaarheidsinterval 7, ,89; p 0,001), terwijl bij een sinuselevatie deze kans kleiner was (oddsratio 0,03; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,00-0,48; p = 0,014). Bij de suprastructuren gaven de solitaire kronen volgens univariate regressieanalyse significant minder kans op peri-implantitis dan bruggen of overkappingsprothesen met een drukknopmesostructuur (tab. 2 en 3). Er was geen significant verschil tussen beide groepen wat de bloedingsindex betreft. Een hoge plaquescore bleek in de multivariate regressieanalyse een verhoogde kans op peri-implantitis te geven (oddsratio 6,20; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,18-32,48; p = 0,031). Een lage DPSIindex was significant geassocieerd met een kleine kans op peri-implantitis (oddsratio 0,07; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,02-0,28; p 0,001). Het ontbreken van gekeratiniseerde gingiva rondom het implantaat bleek in de univariate regressieanalyse gerelateerd aan peri-implantitis (oddsratio 3,50; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,15-10,63; p = 0,027). In beide groepen waren de HbA 1c -waarden vergelijkbaar, evenals het rookgedrag. Discussie Er bestaan veel publicaties over meerdere risicofactoren voor peri-implantaire infecties. Aangezien steeds meer implantaten worden aangebracht, zal de incidentie van complicaties stijgen (Van Winkelhoff, 2010). Uit literatuuronderzoek is gebleken dat peri-implantaire mucositis bij 80% van de patiënten voorkwam en bij ongeveer 50% van alle implantaten. Peri-implantitis werd bij 28-56% van de patiënten beschreven. Dat komt overeen met ongeveer 12-43% van alle implantaten (Zitzmann en Berglundh, 2008). Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde maart 2012

4 Afb. 2. Panoramische röntgenopname van patiënt met adulte parodontitis en gevorderde peri-implantitis van meerdere implantaten. Met het toenemende aantal implantaten en een verhoogde incidentie van complicaties zullen mondzorgverleners meer tijd moeten spenderen aan de nazorg bij mensen met implantaten. Heitz-Mayfield (2008) heeft meerdere risicofactoren genoemd die in verband worden gebracht met peri-implantaire infecties en die zijn in het onderhavige onderzoek in kaart gebracht. De resultaten hiervan kunnen een uitgangspunt vormen voor toekomstig onderzoek. De verhoudingen tussen het aantal deelnemers in de experimentele en de controlegroep was 23 : 19. De optimale verhouding van 4 : 5 voor een dergelijk onderzoek is dus helaas niet gehaald (Grobbee en Hoes, 2009). Gezien de resultaten van het onderzoek valt echter niet te verwachten dat een grotere controlegroep de uitkomsten ingrijpend zou hebben veranderd. Voorts kwamen in de controlegroep geen edentaten voor. Dit impliceert een gevaar van selectiebias dat bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten in ogenschouw moet worden genomen. Er werd een significant verband gevonden tussen het voorkomen van peri-implantitis en preprothetische autologe botaugmentaties. Uit dit onderzoek bleek dat vooral de autologe botaugmentaties met bot uit de crista iliaca een grotere kans gaven op peri-implantitis dan beperkte augmentaties of geen augmentaties. Het onderliggende causale verband is echter niet duidelijk. Uit de literatuur blijkt wel dat de overleving van implantaten die worden geplaatst na een autologe augmentatieprocedure lager is, maar er wordt geen verband gelegd met het al dan niet voorkomen van peri-implantitis (Lambert et al, 2009). In dit kader kan het verschil in aantallen edentaten en partiele dentaten worden verklaard tussen de patiëntengroep en de controlegroep. Grote botaugmentaties worden in het algemeen immers alleen uitgevoerd bij edentaten. Het gevonden verschil tussen de 2 gebruikte typen implantaten wordt voor een belangrijk deel verklaard door het verschil in indicaties waarvoor zij zijn gebruikt. Voor grote autologe botaugmentaties met bot uit de crista iliaca werd namelijk alleen het type Straumann Standard gebruikt. Geheel in overeenstemming met de literatuur werd doordat de DPSI-scores in de experimentele groep significant hoger waren dan in de controlegroep een verband tussen het voorkomen van parodontitis en peri-implantitis gevonden (afb. 2) (Van Winkelhoff, 2010). De afwezigheid van een significant verschil in bloedingsindex en plaquescore kan erop duiden dat in beide groepen evenveel gingivitis en peri-implantaire mucositis voorkwam. Kennelijk levert een goede mondverzorging geen grotere bijdrage aan de preventie van peri-implantitis dan een mondverzorging waarbij toch een geringe vorm van ontsteking ontstaat. In dit licht kan ook het gevonden verband worden verklaard tussen peri-implantitis en gecompliceerdere suprastructuren. Bruggen en overkappingsprothesen op implantaten vergen immers meer aandacht bij de mondverzorging dan solitaire kronen op implantaten. Helaas kon de variabele suprastructuur niet worden meegenomen in de multivariate analyse omdat het model daarmee te gecompliceerd zou worden. Dit gold ook voor de variabele augmentatie. De uitkomst dat afwezigheid van gekeratiniseerde gingiva rondom de implantaten een significant grotere kans op peri-implantitis betekende, is nieuw. In een eerder onderzoek is deze relatie niet gevonden (Roos-Jansåker et al, 2006). Hoewel diabetes mellitus wordt aangemerkt als een risicofactor voor het ontstaan van peri-implantitis werd dat in dit onderzoek niet bevestigd met de HbA 1c -waarden. Omdat deze relatie alleen in het onderzoek van Ferreira et al (2006) is gerapporteerd, verdient dit mogelijke verband nader onderzoek om een duidelijke uitspraak te kunnen doen. Tegen de verwachting in werd geen verband gevonden tussen het voorkomen van peri-implantitis en roken. Diverse eerdere onderzoeken toonden immers wel aan dat rokers een significant groter risico lopen peri-implantaire infecties te ontwikkelen dan niet-rokers (Lindquist et al, 1996; Roos-Jansåker et al, 2006; Strietzel et al, 2007; Fransson et al, 2008;). Wellicht was in het onderhavige onderzoek de patiëntengroep te klein om de associatie tussen peri-implantitis en roken aan te tonen. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde maart 2012

5 Conclusie Dit pilotonderzoek liet duidelijke verbanden zien tussen het voorkomen van peri-implantitis en een pre-implantaire botaugmentatie, bruggen en overkappingsprothesen met een drukknopmesostructuur in vergelijking met solitaire kronen, een slechte mondhygiëne, een slechte parodontale conditie en het ontbreken van gekeratiniseerde mucosa rondom het implantaat. De eerste 2 variabelen konden echter niet worden geanalyseerd in het multivariate regressie model. Hiermee is een globaal beeld verkregen van de factoren die een rol spelen bij peri-implantitis in de algemene kaakchirurgische praktijk. Verder onderzoek zal zich vooral moeten richten op de onderliggende oorzaken van periimplantitis. Summary Peri-implantitis in the general oral and maxillofacial surgery practice. A pilot study A peri-implant infection is a disorder with an annually increasing prevalence and incidence as a result of the increasing number of oral implants utilized. Based on existing literature, a patient-control study was carried out, as a pilot study, among patients who had been treated with oral implants at a department of oral and maxillofacial surgery in a general hospital. Significant relations were found between on the one hand the prevalence of peri-implantitis and on the other hand bone augmentation, a suprastructure of a fixed partial denture or a complete removable overdenture on a ball attachment mesostructure when compared to a crown, poor oral hygiene, poor periodontal condition, and the absence of keratinized mucosa surrounding the implant. Literatuur * Ferreira SD, Silva GL, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. J Clin Periodontol 2006; 33: * Fransson C, Wennström J, Berglundh T. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral Implants Res 2008; 19: * Grobbee DE, Hoes AW. Clinical epidemiology: principles, methods, and applications for clinical research. London: Jones and Bartlett Publishers, * Heitz-Mayfield LJ. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): * Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, Gallucci GO. Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant supported rehabilitations in the edentulous maxilla. J Periodontol 2009; 80: * Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): * Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996; 7: * Quirynen M, De Soete M, Steenberghe D van. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clin Oral Implants Res 2002; 13: * Roos-Jansåker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Nine- to fourteenyear follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006; 33: * Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic review. J Oral Rehabil 2008; 35 (Suppl. 1): * Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007; 34: * Winkelhoff AJ van. Consensus over peri-implantaire infecties. Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: * Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): Bron M.H. Frank 1,2, E.M. Baas 1, J. de Lange 1,2 Uit de afdelingen Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van 1 de Isala Klinieken in Zwolle en 2 het Academisch Medisch Centrum/ACTA in Amsterdam. Datum van acceptatie: 6 december 2012 Adres: M.H. Frank, AMC Amsterdam, postbus 22660, 1100 DD Amsterdam m.h.frank@amc.uva.nl Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde maart 2012