Herpes genitalis en condylomata acuminata: kennistoets

Transcriptie

1 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M82 Het soa-consult van december Met behulp van de kunnen de deelnemers hun kennis van de onderwerpen herpes genitalis en condylomata acuminata toetsen aan de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het soa-consult. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts toetst de eigen kennis over herpes genitalis en condylomata acuminata aan de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het soaconsult. Doelgroep: Huisartsen Tijdsduur: 50 minuten Groepsgrootte: Onbeperkt 3. Uitvoering Leid de module in aan de hand van de tekst onder Toelichting (1 min.). Deel Werkblad 1 (Kennistoets) uit. Geef de deelnemers de gelegenheid de in te vullen (15 min.). Deel Werkblad 2 (Antwoordsleutel) en Werkblad 3 (Toelichting op de antwoorden) uit en geef de deelnemers kort de gelegenheid de antwoorden te vergelijken met de eigen antwoorden (5 min.). Bespreek plenair de antwoorden aan de hand van de Toelichting op de antwoorden (Werkblad 3) (30 min.). 4. Organisatie Kopieer de Werkbladen 1, 2 en 3 voor alle deelnemers; u kunt er ook voor kiezen de (Werkblad 1) vóór de bijeenkomst aan de deelnemers toe te zenden en hun vragen deze ingevuld mee te nemen. Zorg dat uzelf (of een van de deelnemers) goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Het soa-consult. 1

2 Werkblad 1 Hieronder treft u de aan. Met behulp van deze kunt u nagaan hoe uw kennis over het huisartsgeneeskundig handelen bij herpes genitalis en condylomata acuminata zich verhoudt tot de huidige medische inzichten. De inhoud van de komt overeen met de inhoud van de NHG-Standaard Het soa-consult. De vragen zijn gesteld in casusvorm. Een casus bestaat uit een inleidende tekst, gevolgd door een of meer beweringen. Op deze beweringen kunt u antwoorden met de mogelijkheden juist, onjuist, of, als u het antwoord niet weet, met de vraagtekenoptie. Bij het beantwoorden van de casusvragen kunt u de informatie in de inleidende tekst als gegeven beschouwen. U hoeft alleen de bewering zelf te beantwoorden. Aukje Agema, 25 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts in verband met sinds twee dagen bestaande pijnlijke blaasjes van onderen. Daarnaast voelt ze zich al een paar dagen rillerig en heeft ze pijnlijke klieren in de lies. De huisarts ziet bij onderzoek beiderzijds in de introitus en in de vagina gelokaliseerde vesikels; de inguinale klieren zijn beiderzijds pijnlijk en gezwollen. De huisarts stelt de diagnose herpes genitalis. 1. In dit geval is een primo-infectie waarschijnlijker dan een recidief. De huisarts stelt onder andere een lokale behandeling in met zinkolie FNA met daaraan toegevoegd lidocaïne base 5%. 2. Deze combinatie is een correcte lokale behandeling. Daarnaast wordt een behandeling met aciclovir oraal geadviseerd. Deze behandeling verkleint de kans op het ontstaan van recidieven. 3. Deze bewering is correct. Marcel Erkelens, 35 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts omdat hij nu voor de zesde keer binnen een jaar een recidief herpes genitalis heeft. Hij heeft er genoeg van en vraagt of er niks tegen deze recidieven te doen valt. De huisarts schrijft een behandeling voor met valaciclovir in adequate onderhoudsdosering. 4. Het is bewezen dat bij patiënten die drie of meer hinderlijke recidieven per jaar hebben, het aantal recidieven aanzienlijk wordt beperkt door een onderhoudsbehandeling. 2

3 Werkblad 1 Bij een nascholingsbijeenkomst over herpes genitalis wordt gevraagd naar de globale verschillen tussen een HSV-1? en een HSV-2-infectie. Het volgende antwoord wordt genoemd: De verschijnselen van een HSV-1-infectie verlopen ernstiger dan die van een HSV-2-infectie. 5. Dit antwoord is correct. Mevrouw Tuinman, 33 jaar, komt bij de huisarts omdat zij een zwelling voelt in de rechterschaamlip. Zij is bekend met recidiverende herpes genitalis. Bij onderzoek voelt de huisarts inderdaad een iets geïndureerde schijf in de rechterschaamlip. De huisarts vertelt patiënte dat dit een restverschijnsel is van een doorgemaakte herpes-infectie. 6. Deze informatie is correct. Coen van Houten, 28 jaar, komt op het spreekuur van de aios huisartsgeneeskunde. Hij is bezorgd omdat hij onbeschermd seksueel contact heeft gehad met een vriendin, die hem gisteren belde met de mededeling dat zij nu een recidief herpesinfectie heeft. Het contact heeft twee weken geleden plaatsgevonden. Kan hij nu ook geïnfecteerd zijn? Zelf heeft hij nog nooit een herpesinfectie gehad. De aios bespreekt de situatie met de opleider. Eerst bespreken zij de incubatietijd van een herpes-genitalisinfectie. De aios beweert dat in het geval van Coen de incubatietijd al voorbij is. Juist Onjuist 7. Deze bewering is correct. Daarna bespreken zij de besmettelijkheid van een HSV-infectie. De aios beweert dat de patiënt alleen besmettelijk is op het moment dat er erupties aanwezig zijn. 8. Deze bewering is correct. De opleider beweert dat de kans op virusoverdracht van vrouw naar man groter is dan van man naar vrouw. 9. Deze bewering is correct. Mevrouw Van Zalm, 25 jaar, 34 weken zwanger, komt op het spreekuur van de huisarts. De huisarts stelt de diagnose eerste infectie met herpes genitalis. Mevrouw vraagt zich af of de bevalling te zijner tijd gewoon kan plaatsvinden. De huisarts zegt dat op dit moment een vaginale bevalling mag worden afgewacht. 10. Dit antwoord is correct. 3

4 Werkblad 1 Vijf weken later constateert de huisarts bij patiënte een recidief herpes genitalis. Hij beweert ook nu dat op dit moment een vaginale bevalling mag worden afgewacht. 11. Deze bewering is correct. Mevrouw Petersen, 34 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts in verband met hevige klachten passend bij een herpes genitalis-infectie. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts de bekende laesies in en rond de vulva, intravaginaal en op de cervix. 12. De cervix is een gebruikelijke lokalisaties voor de laesies van een HSV-infectie bij een vrouw. Louise Landman, 21 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts voor het bespreken van een eventuele onderhoudsmedicatie in verband met de hoge frequentie waarmee bij haar hinderlijke recidieven van herpes genitalis optreden. De huisarts besluit over te gaan tot een onderhoudsbehandeling met aciclovir. 13. Dit beleid is correct. De huisarts adviseert om deze behandeling in elk geval een jaar vol te houden. 14. Dit beleid is correct. Louise vraagt of de aciclovir wel samen kan gaan met de anticonceptiepil die zij gebruikt. De huisarts beweert dat er geen interactie bekend is tussen aciclovir en de pil. 15. Deze bewering is correct. Mevrouw Verstegen, 26 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts. Sinds een paar weken heeft ze wratjes op haar schaamlippen opgemerkt. Ze heeft er geen last van, maar wil wel weten of het kwaad kan, hoe ze eraan komt en hoe ze ervan af kan komen Na anamnese en onderzoek stelt de huisarts de diagnose condylomata acuminata en geeft haar de volgende informatie: De aandoening wordt door een virus veroorzaakt. 16. Deze bewering is correct. 4

5 Werkblad 1 De aandoening is onschuldig. 17. Deze bewering is correct. De aandoening is weinig besmettelijk 18. Deze bewering is correct. Het is een aandoening die uitsluitend door seksueel contact wordt overgedragen. 19. Deze bewering is correct. De kans op spontane verdwijning binnen drie maanden is groter dan 50 procent. 20. Deze bewering is correct. De heer Mens, 23 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts omdat hij rare gezwelletjes op zijn penis heeft opgemerkt. Bij inspectie ziet de huisarts meerdere witte, gladde papeltjes (doorsnede minder dan 1 mm) in de sulcus coronarius van de glanspenis. 21. Het aspect (wit, glad) en de afmeting (kleiner dan 1 mm) van de papeltjes passen meer bij pearly penile papules dan bij condylomata acuminata. Mevrouw Verhoeven, 35 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts om in het kader van het bevolkingsonderzoek een cervixuitstrijkje te laten maken. Tijdens het afnemen van de smear ziet de huisarts dat mevrouw condylomata acuminata heeft. De huisarts vertelt dat dit een aanleiding is om vaker een uitstrijkje te laten maken dan in het kader van het bevolkingsonderzoek wordt aanbevolen. 22. Deze laatste bewering is correct. 5

6 Werkblad 1 Sara Daalman, 20 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts. Ze vertelt dat ze sinds enige tijd een aantal wratjes op de schaamlippen heeft. Ze wil weten of er iets tegen te doen is. Sara is niet zwanger en geeft geen borstvoeding. De huisarts stelt de diagnose condylomata acuminata en schrijft het volgende recept uit: Datum R/ podofyllotoxine opl. 0,5% d 1 flacon S. tweemaal daags aanstippen op drie achtereenvolgende dagen per week maximaal drie weken Naam Adres 23. Het tweemaal daags aanstippen is correct. 24. Het aanstippen gedurende drie dagen per week is correct. 25. De maximale duur van de behandeling is correct. 26. Als Sara zwanger zou zijn, zou behandeling met dit preparaat ook geïndiceerd zijn. Mevrouw Snuiver, 28 jaar, die verschillende genitale wratjes heeft, krijgt door haar huisarts imiquimodcrème voorgeschreven. 27. Dit is een goed middel voor de behandeling van genitale wratten. De heer Van Waal, 33 jaar, heeft condylomata acuminata rond zijn anus en is niet in staat om deze zelf aan te stippen. Hij komt naar de praktijk om dit te laten doen. De huisarts stipt de wratten eenmaal per week aan met trichloorazijnzuur 80-90%. 28. Het gekozen preparaat is een geschikt middel voor applicatie. 29. Wekelijks aanstippen van de wratjes met podofylline 20% is een goed alternatief. 30. Aanstippen van de wratjes met vloeibaar stikstof is een goed alternatief. 31 Elektrocoagulatie van de wratjes is een goed alternatief. 6

7 Werkblad 1 Mevrouw Venema, 26 jaar, twintig weken zwanger, is door de verloskundige naar de huisarts verwezen met de vraag of zij kan worden behandeld voor genitale wratten. Bij onderzoek zijn er condylomata zichtbaar op de schaamlippen. Er zijn geen inwendige condylomata. De huisarts besluit, op verzoek van patiënte, cryotherapie toe te passen. 32. Cryotherapie is in geval van patiënte een juiste behandeling. 7

8 Werkblad 2 Antwoordsleutel 1. Juist 2. Juist 3. Onjuist 4. Onuist 5. Onjuist 6. Onjuist 7. Onjuist 8. Onjuist 9. Onjuist 10. Juist 11. Juist 12. Juist 13. Juist 14. Juist 15. Juist 16. Juist 17. Juist 18. Onjuist 19. Onjuist 20. Onjuist 21. Juist 22. Onjuist 23. Juist 24. Juist 25. Onjuist 26. Onjuist 27. Juist 28. Juist 29. Onjuist 30. Juist 31. Juist 32. Juist 8

9 Werkblad 3 Toelichting op de antwoorden 1. Juist Bij een eerste infectie (primo-infectie) kunnen naast pijn, jeuk, dysurie, afscheiding uit urethra of vagina en regionale lymfadenopathie, ook algemene ziekteverschijnselen optreden zoals koorts, malaise en spierpijn. De klachten van een eerste infectie duren één tot vier weken, die van een recidief twee tot tien dagen. Bij een recidief zijn de lokale klachten milder en zijn er meestal geen algemene ziekteverschijnselen meer. 2. Juist Bij een eerste infectie met geringe klachten of een recidief volstaat een behandeling met linimentum zinci oxydi oleosum (zinkoxide smeersel FNA of zinkolie FNA), dat indrogend werkt, en pijnstilling (paracetamol of lidocaïne base 5% toegevoegd aan zinkoxide/zinkolie). Een eerste infectie met veel klachten wordt daarnaast behandeld met valaciclovir oraal 2 dd 500 mg of famciclovir 3 dd 250 mg (zwangeren 5 dd 500 mg aciclovir) gedurende vijf dagen. 3. Onjuist Er is geen enkel bewijs dat behandeling van een eerste infectie met antivirale middelen als valaciclovir, famciclovir en aciclovir, invloed heeft op de frequentie van de recidieven. 4. Onjuist Geadviseerd wordt om vanaf zes recidieven per jaar de mogelijkheid van profylaxe met de patiënt te bespreken; dit is gebaseerd op het feit dat in placebogecontroleerde studies een effect van profylaxe werd aangetoond bij patiënten met minimaal zes recidieven per jaar; onderzoek naar het effect van profylactische behandeling bij minder dan zes recidieven per jaar ontbreekt. 5. Onjuist Er is geen verschil in ziekteverschijnslen tussen HSV-1-infecties en HSV-2-infecties. Herpes genitalis door HSV-1 recidiveert minder vaak dan herpes genitalis door HSV-2. HSV-2 infecties hebben vaker een asymptomatisch beloop dan HSV-1-infecties. Bij mannen zijn de infecties vaker asymptomatisch dan bij vrouwen. HSV-2 is verantwoordelijk voor ongeveer 80 procent van alle genitale herpesinfecties. HSV-1 is vooral de veroorzaker van herpes labialis. Een al of niet symptomatische infectie met HSV-1 doet een HSV-2-infectie minder ernstig verlopen. 9

10 Werkblad 3 6. Onjuist Na een prodromale fase, waarin jeuk en pijn op de voorgrond staan, verschijnen in de regio anogenitalis vesikels, die overgaan in pustels, erosies en later crustae. De laesies zijn niet geïndureerd en genezen zonder littekenvorming. 7. Onjuist De incubatietijd is twee tot twaalf dagen, maar kan uitlopen tot vier weken. 8. Onjuist Het virus dringt de slijmvliezen van de oropharynx en de genitaliën binnen en verspreidt zich langs de perifere zenuwen naar de sensorische of autonome ganglia, waar het levenslang latent aanwezig blijft. Zolang de erupties aanwezig zijn, is de patiënt bij direct lichamelijk contact besmettelijk. Overdracht kan ook plaatsvinden als er geen herpeslaesies zichtbaar zijn. De transmissiekans onder vaste partners is ongeveer 10 procent. De meeste HSV-infecties verlopen asymptomatisch. 9. Onjuist De besmettingskans van vrouwen is groter dan die van mannen. Daarnaast wordt verondersteld dat de infectie bij vrouwen ernstiger verloopt dan bij mannen omdat het geïnfecteerde oppervlak groter is. 10. Juist 11 Juist Het beleid bij zwangeren met herpes genitalis is gericht op het voorkómen van herpes neonatorum door vermijden van contact met het virus tijdens de bevalling te vermijden. Een uitgebreide eerste infectie in de laatste twee zwangerschapsweken geeft een grote kans op besmetting van de baby tijdens de partus. Het risico op herpes neonatorum is dan groot en een sectio caesarea is geïndiceerd. Wanneer een eerste infectie optreedt meer dan twee weken vóór de bevalling, kan wegens de geringe risico s een vaginale bevalling worden afgewacht. Dit geldt ook voor een recidief tijdens de laatste twee weken van de zwangerschap. 12. Juist Bij de vrouw zijn de erupties gelokaliseerd in en rond de vulva, intravaginaal en op de cervix. 10

11 Werkblad Juist Aan patiënten die frequent (meer dan zes keer per jaar) een hinderlijk recidief hebben, kan een continue profylaxe worden voorgeschreven in een dosering 1dd valaciclovir 500 mg tab of 2 dd famciclovir 250 mg tab. Tijdens zwangerschap wordt aciclovir 2 dd 400 mg voorgeschreven. 14. Juist Na zes tot twaalf maanden wordt deze profylaxe geëvalueerd en eventueel gecontinueerd. 15. Juist In het Farmacotherapeutisch Kompas 1 wordt bij valaciclovir, famciclovir en aciclovir geen interactie met de pil beschreven. 16. Juist Condylomata acuminata worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV), type 6 en 11. Er zijn inmiddels tientallen typen bekend. 17. Juist Het HPV-virus dat condylomata acuminata veroorzaakt (type 6 en 11), is onschuldig. Het cervixcarcinoom wordt door een ander type HPV-virus veroorzaakt. 18. Onjuist Condylomata acuminata zijn zeer besmettelijk; 60 tot 80 procent van de seksuele partners van patiënten met condylomata acuminata is ook besmet. De transmissiekans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60 procent. Vaak verloopt een HPV-infectie subklinisch, maar ook dan is virusoverdracht mogelijk. 1 Farmacotherapeutisch Kompas 2005, p

12 Werkblad Onjuist Besmetting vindt meestal plaats door seksueel contact. Peri-anale en perineale condylomata worden, in tegenstelling tot intra-anale condylomata, niet alleen veroorzaakt door anaal seksueel contact, maar ontstaan ook door epitheelbeschadigingen ten gevolge van defecatie en door besmetting vanuit de directe omgeving. Besmetting kan ook plaatsvinden via de vingers, maar ook zelfs via de handdoeken van patiënten met condylomata. 20. Onjuist Van alle patiënten is 20 procent na drie maanden zonder behandeling genezen. Van de overige patiënten 90 procent na twee jaar hersteld. Bij de resterende 10 procent kan de infectie lang persisteren; het recidiefpercentage na behandeling is hoog. 21. Juist Pearly penile papules zijn één of meerdere kleine (minder dan 1 mm doorsnee), paarlemoerachtige papeltjes in de sulcus coronarius van de glanspenis. Genitale wratten daarentegen hebben een bloemkoolachtige structuur. De kleur varieert van rozerood tot grijswit met een doorsnee van 1 tot 5 mm. 22. Onjuist De aanwezigheid van condylomata is geen indicatie voor een intensievere screening op cervixcarcinoom. In tegenstelling tot andere HPV-typen worden HPV type 6 en 11 niet (meer) in verband gebracht met het ontstaan van vulvaof cervixcarcinoom. 23. Juist 24. Juist 25. Onjuist 26. Onjuist De patiënt stipt thuis gedurende maximaal vijf weken tweemaal daags aan op drie achtereenvolgende dagen per week met podofyllotoxine 0,5% oplossing of podofyllotoxinecrème 0,15%. Na het aanstippen moet de vloeistof enkele minuten drogen om verspreiding tegen te gaan en mag niet worden afgewassen. De gezonde huid rond de wrat hoeft niet beschermd te worden. Tijdens zwangerschap of lactatie is deze behandeling gecontra-indiceerd. 12

13 Werkblad Juist Uit onderzoek is gebleken dat imiquimodcrème 5% een goed middel is voor de behandeling van genitale wratten. De patiënt brengt de crème driemaal per week aan gedurende maximaal zestien weken. Het middel is duur en wordt over het algemeen niet vergoed. 28. Juist Wekelijkse applicatie met trichloorazijnzuur 80-90% is een werkzame behandeling tegen genitale wratten. 29. Onjuist Behandeling van genitale wratten met podofylline 20% wordt niet meer toegepast, omdat het middel te toxisch is. 30. Juist Het op de praktijk met vloeibare stikstof aanstippen van genitale wratten die op plaatsen zitten waar de patiënt zelf niet bij kan (cryotherapie), is een bruikbare methode. 31. Juist Elektrocoagulatie op de praktijk van genitale wratten die op plaatsen zitten waar de patiënt zelf niet bij kan, is een bruikbare methode. Hierbij wordt onder lokale verdoving gecoaguleerd (infiltratie met lokaal anestheticum of tevoren aangebrachte lidocaïne/prilocaïnecrème). Behandel eenmaal per week, totdat de laesies verdwenen zijn. 32. Juist Tijdens de zwangerschap is het aanstippen van genitale wratten met vloeibaar stikstof de eerste keus. Elektrocoagulatie is een alternatief. Medicamenteuze behandeling is in de zwangerschap gecontra-indiceerd. 13