Het is niet aangetoond dat toevoeging van melkzuur de. effectiviteit van salicylzuur verbetert. Bespreek afwachtend beleid

Transcriptie

1 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 31 december 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. Wratten I Advies Bij hand- en voetwratten kan in eerste instantie worden volstaan met een afwachtend beleid. Ongeveer de helft van de wratten verdwijnt spontaan binnen een jaar. Overweeg bij aanzienlijke hinder (pijn, irritatie of cosmetische klachten) tot behandeling over te gaan. Kies in samenspraak met (ouders van) de patiënt uit behandeling met salicylzuurzalf 40%, cryotherapie of een combinatiebehandeling van beide. Er is geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende behandelingen voor zowel hand- als voetwratten. Aanvullingen op standaardadvies Middel ditranol/salicylzuur salicylzuur/melkzuur Aanvullende zin Het is niet aangetoond dat toevoeging van ditranol de effectiviteit van salicylzuur verbetert. Het sterk irriterende effect van ditranol is een nadeel. Vermijd contact met de normale huid, met name in het gezicht, de huidplooien en slijmvliezen. Het is niet aangetoond dat toevoeging van melkzuur de effectiviteit van salicylzuur verbetert. 1 II Behandelplan Stap 1 Bespreek afwachtend beleid - Geef uitleg over het onschuldige karakter van wratten en het gunstige natuurlijk beloop van de aandoening, vooral bij kinderen. - Bespreek dat het effect van zelfzorgmiddelen niet is bewezen en dat de voor te schrijven behandelingen geen hoge effectiviteit hebben. - Leg uit dat het effect van preventieve maatregelen, zoals het dragen van slippers en niet op blote voeten lopen, niet bekend is. - Adviseer niet aan wratten te peuteren of bijten (duimzuigen kinderen) aangezien dit voor verdere verspreiding van het virus zorgt. Indien de patiënt geen aanzienlijke hinder (pijn, irritatie of cosmetische klachten) ondervindt, verdient het de voorkeur af te wachten. Na een jaar is de helft van de wratten spontaan genezen. Ongeveer twee derde van de wratten verdwijnt spontaan binnen twee jaar (incl. de tijd totdat de patiënt zich meldt bij de arts). Bovendien weegt de hinder van de wrat meestal niet op tegen de hinder en pijn van de behandeling. Er zijn diverse zelfzorgmiddelen tegen wratten verkrijgbaar in Nederland. Deze middelen verweken (middelen met salicylzuur < 20%), hebben een etsende werking 1

2 (mierenzuur), of bevriezen het weefsel tot -20 C (mengsel dimethylether/propaan). De effectiviteit van behandeling met deze middelen is niet goed onderzocht. Uit ervaring zijn echter geen nadelige effecten bekend. Stap 2 Start behandeling Indien de patiënt veel last heeft van de wrat(ten). Kies, in samenspraak met de patiënt (en zijn/haar ouders): - salicylzuurzalf 40% - cryotherapie met vloeibare stikstof - combinatiebehandeling van salicylzuurzalf 40% en cryotherapie De behandelingen kunnen zowel op handen als voeten worden toegepast. Overweeg in samenspraak met (de ouders van) de patiënt één van de hierboven vermelde behandelingen bij aanzienlijke hinder (pijn, irritatie of cosmetische klachten). Op grond van beschikbare onderzoeken is er geen reden om één van de verschillende behandelingen aan te bevelen. Van geen van de behandelingen is een groot effect te verwachten. 2 a Salicylzuurzalf 40% Maximaal 3 maanden behandelen. Let op! 2b Indien te veel irritatie optreedt de zalf om de dag aanbrengen of salicylzuurzalf 20% geven. Salicylzuur kan de huid irriteren! Vóór het aanbrengen de huid om de wrat beschermen met vaseline of met een pleister met een uitsparing. Salicylzuur heeft een keratolytische werking en in hoge concentraties tevens een caustisch effect. Toediening bij wratten zorgt voor aantasting en zo geleidelijke loslating van het hyperkeratotische weefsel van de wrat. Voor de effectiviteit van salicylzuur is wetenschappelijk bewijs, maar dit is niet heel overtuigend. De voorkeur gaat uit naar de hogere sterkte (40%); volgens de NHG-behandelrichtlijn Wratten wordt hiervan een grotere effectiviteit verondersteld en vallen de bijwerkingen mee. Voordelen t.o.v. cryotherapie zijn dat de behandeling niet pijnlijk is, geen blaarvorming geeft en de therapie door de patiënt thuis uitgevoerd kan worden zonder tussenkomst van een (huis)arts. Nadeel is dat salicylzuur dagelijks moeten worden aangebracht, inclusief het plakken met pleisters, gedurende langere tijd tot de wrat optisch weg is. In totaal kan dit tot 12 weken duren. De verweekte hoornhuid moet regelmatig worden afgevijld met een eeltvijl of puimsteen. Cryotherapie met vloeibare stikstof. Let op Behandeling eventueel elke 2 tot 4 weken herhalen totdat de wrat weg is of minder hinder geeft; maximaal 3 maanden behandelen Het aanstippen met vloeibare stikstof is pijnlijk en geeft een branderig gevoel. Ook na het aanstippen kunnen het 2

3 branderige gevoel en de pijn aanhouden, echter de ergste pijn verdwijnt na loslaten van het wattenstaafje. Vooral bij kinderen kan de pijnlijkheid een probleem zijn. Het bevriezen van gebieden rond de nagel kan erg pijnlijk zijn. Stap 3 Na de behandeling kan een (bloed)blaar ontstaan. Vloeibare stikstof wordt veelvuldig toegepast in de huisartsenpraktijk bij wratten; het bevriest het wrattenweefsel waardoor de wrat afsterft. Nadelen t.o.v. salicylzuur zijn de pijnlijkheid, zowel tijdens als na de behandeling, en mogelijke blaarvorming. Voordeel is dat het geen dagelijkse inspanningen van de patiënt vergt (smeren en plakken met pleisters). Maximaal 3 maanden behandelen omdat langer behandelen geen groter genezingspercentage geeft. Combinatiebehandeling van salicylzuurzalf 40% dagelijks en cryotherapie. Het aanstippen met vloeibare stikstof eventueel elke 2 tot 4 weken herhalen totdat de wrat weg is of minder hinder geeft; maximaal 3 maanden behandelen. Indien te veel irritatie optreedt van de salicylzuurzalf deze om de dag aanbrengen of salicylzuurzalf 20% geven. Let op Salicylzuur kan de huid irriteren! Vóór het aanbrengen de huid om de wrat beschermen met vaseline of met een pleister met een uitsparing. Het aanstippen met vloeibare stikstof is pijnlijk en geeft een branderig gevoel. Ook na het aanstippen kunnen het branderige gevoel en de pijn aanhouden, echter de ergste pijn verdwijnt na loslaten van het wattenstaafje. Vooral bij kinderen kan de pijnlijkheid een probleem zijn. Het bevriezen van gebieden rond de nagel kan erg pijnlijk zijn. Opmerkingen Na de behandeling kan een (bloed)blaar ontstaan. Indien monotherapie onvoldoende effectief is kan worden gekozen voor combinatiebehandeling van salicylzuur met cryotherapie. Combinatiebehandeling verhoogt waarschijnlijk de kans op succes maar veroorzaakt mogelijk ook meer bijwerkingen. Behandeling met monochloorazijnzuur (MCA) wordt afgeraden omdat de meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke behandelingen niet is aangetoond, terwijl het gebruik wel belangrijke veiligheidsrisico s kent. Er zijn diverse meldingen (zowel in de literatuur als uit de praktijk) van ernstige brandwonden en necrose na behandeling met MCA. De effectiviteit is vergelijkbaar terwijl met de gangbare behandelingen (salicylzuur, cryotherapie en de combinatie van beide) meer ervaring is opgedaan en deze minder veiligheidsrisico s met zich meebrengen. 3

4 Ook trichloorazijnzuur (TCA) wordt afgeraden omdat verondersteld wordt dat dit nog toxischer is dan MCA. III Achtergrond Definitie Wratten zijn kleine, goedaardige tumoren van de huid. Ze worden veroorzaakt door een infectie met het humaan papillomavirus (HPV; het merendeel subtype 27, 7, 2 of 1). De meest voorkomende wratten zijn de gewone wratten (verruca vulgaris), die vooral op de handen voorkomen, en de voetzoolwratten (verruca plantaris). Andere wratten, zoals vlakke wratten, genitale wratten, ouderdomswratten en waterwratten vallen buiten het bestek van deze achtergrondinformatie. Voor meer informatie over de overige wratsoorten zie de NHG-Behandelrichtlijn Mollusca contagiosa (waterwratten), de LCIrichtlijn Humaanpapillomavirusinfectie - anogenitale wratten en de informatie op thuisarts.nl. Hand- en voetwratten komen het meest voor bij kinderen in de basisschoolleeftijd. Besmetting verloopt via direct contact met geïnfecteerde huid of via objecten waarop het virus aanwezig is, voornamelijk wanneer de huid beschadigd is. Met name blootstelling aan het HPV-virus thuis en in de klas is geassocieerd met een verhoogd risico op handen voetwratten. Het bezoek van openbare zwembaden of douches lijkt geen invloed te hebben. Het natuurlijk beloop van hand- en voetwratten is gunstig, vooral bij jonge kinderen. Ongeveer de helft van de wratten verdwijnt spontaan binnen één jaar, door opgebouwde cellulaire immuniteit tegen het HPV. De opbouw van de immuniteit kan echter soms ook jaren duren. Symptomen Wratten zijn huidkleurige tot geel-grijze verruceuze tumoren, soms met een bloemkoolachtig aspect, met vaak een ruw aanvoelende oppervlakte door keratose. De zwarte puntjes in de wratten worden veroorzaakt door getromboseerde capillairen. Over het algemeen geven wratten geen klachten. Bij een kwart van de patiënten veroorzaken de wratten klachten zoals pijn, irritatie en cosmetische bezwaren. Voetzoolwratten liggen vaak in de huid (eelt) verzonken en kunnen soms pijnlijk zijn bij staan of lopen Behandeldoel De medicamenteuze behandeling is erop gericht de wrat compleet te laten verdwijnen. Hiervoor is vaak een behandeling van enkele weken tot maximaal drie maanden nodig. Uitgangspunten Bij wratten kan in eerste instantie worden volstaan met een afwachtend beleid aangezien de helft van de wratten gewoonlijk spontaan verdwijnt binnen één jaar. Overweeg een behandeling indien de wrat (aanzienlijke) pijn, irritatie of cosmetische klachten geeft. Kies, in samenspraak met (de ouders van) de patiënt uit behandeling met salicylzuurzalf 40 %, cryotherapie of een combinatiebehandeling van beide. Iedere behandeling heeft zijn voor- en nadelen, welke met de patiënt besproken moeten worden. Er is geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende behandelingen voor zowel handals voetwratten. Van geen van de behandelingen is een groot effect te verwachten. 4

5 Kinderen dienen nadrukkelijk te worden betrokken bij de keuze wel of niet te behandelen en bij de keuze voor een specifieke behandeling. Bij zeer uitgebreide wratten, m.n. indien deze persisteren of toenemen en bij therapieresistente wratten die ernstige hinder geven, kan verwezen worden naar een dermatoloog. Wanneer er veel en therapieresistente wratten voorkomen kan dat wijzen op een immunodeficiëntie. IV Geneesmiddelen Groep Keratolytica Overige (niet geregistreerd als geneesmiddel) Geneesmiddelen salicylzuur (bij wratten) ditranol/salicylzuur salicylzuur/melkzuur vloeibare stikstof 1 20 V Literatuur [1] NHG-Behandelrichtlijn Wratten [2] Tegenstrijdig behandeladvies bij wratten. H&W 2017;2:2-3. [3] Bruggink SE, Eekhof J, et al. Wratten. H&W 2016;9: [4] Patiëntenfolder Wratten Via Thuisarts.nl. [] Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Patiëntenfolder Wratten