Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 casuïstiek rond diagnostiek, behandeling en patiëntenvoorlichting 1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de NHG-Standaard M82 Het soa-consult van september Aan de hand van drie casus met gestructureerde open vragen (GOV s) komen de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het soa-consult aan de orde over de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het aanvullend onderzoek, de differentiaaldiagnostiek, de therapie en de profylaxe bij herpes genitalis en condylomata acuminata. Het herkennen van de aandoeningen staat hierbij centraal. Besproken wordt of het al dan niet medicamenteus moet worden behandeld; ook wordt aandacht besteed aan hulpvraagverheldering, voorlichting en belevingsaspecten. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur 1 Doelstelling: Doelgroep: Tijdsduur: Groepsgrootte: 3. Uitvoering (in groepen) De huisarts kan de diagnostische kenmerken van herpes genitalis en condylomata acuminata beschrijven, kan de differentiële diagnostiek verrichten, de indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling benoemen en voorlichting over deze aandoeningen geven aan de patiënt. Huisartsen en aiossen huisartsgeneeskunde 60 minuten Onbeperkt Houd een korte inleiding op dit programmaonderdeel. U kunt daarvoor de tekst onder Toelichting gebruiken (1 min.). Deel Werkblad 1 uit onder alle deelnemers. Geef de deelnemers voor het invullen van de drie casus 15 minuten de tijd. Leg uit dat men de vragen in volgorde moet maken en niet vooruit moet lezen. Wanneer de groep erg groot is, kan deze in subgroepen van drie verdeeld worden. Vraag bij de plenaire bespreking elke deelnemer om de beurt (of de woordvoerder van elke subgroep, afhankelijk van het totale aantal deelnemers) een vraag te beantwoorden en toe te lichten. Inventariseer de antwoorden op een flapover. Bespreek met behulp van wat nog ontbreekt in het antwoord op de vraag (40 min.). Laat ter afsluiting enkele deelnemers een belangrijk leerpunt van deze casus noemen (max. 5 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 in voldoende aantal voor alle deelnemers. Zorg voor een ruimte waarin het mogelijk is om in subgroepen te werken. Zorg voor een flap-over. Bereid u voor door in de NHG-Standaard Het soaconsult de onderdelen over herpes genitalis en condylomata acuminata door te nemen en.

2 Werkblad 1 Casus 1 Mevrouw Van Delden, 26 jaar, bezoekt het spreekuur met de klacht van een pijnlijke rode plek terzijde van haar linkerschaamlip sinds enkele dagen. Zij vraagt zich af wat het kan zijn, hoe zij eraan kan komen en of het besmettelijk is. U neemt de anamnese af. 1. Welke vragen stelt u? 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? Bij onderzoek ziet u een oppervlakkig ulcus met een rode wondbodem en een iets verheven rand. Mevrouw vertelt dat zij dit nooit eerder heeft gehad. Zij voelt zich er zelfs een beetje ziek van. Zij heeft sinds drie weken seksueel contact met een nieuwe vriend. Zij hebben steeds condooms gebruikt Aan welke diagnose denkt u? Welke differentiële diagnostiek overweegt u?

3 Werkblad 1 4. Laat u aanvullende diagnostiek doen? Zo ja, welke? Zo nee, motiveer uw antwoord. Na anamnese en onderzoek is een primo-infectie van herpes genitalis het meest waarschijnlijk Welke uitleg geeft u? De klachten van mevrouw zijn gelukkig vrij gering. 6 a. Wat is uw medicamenteus beleid? b. Wat doet u als haar klachten ernstiger zijn?

4 Werkblad 1 Mevrouw Van Delden vraagt zich af of zij nu altijd besmettelijk blijft. Kan zij nog seks hebben? Zij hebben immers steeds condooms gebruikt. 7. Wat is uw antwoord op deze vragen? De huisarts vraagt of het haar erg overvalt. Ja, zij schaamt zich, zij vindt dat zij met haar 26 jaar beter had moeten weten. 8. Hoe reageert u hierop? Patiënte had zich niet gerealiseerd dat zij nog iets op zou kunnen lopen, ondanks de condooms. Op haar verzoek geeft u enige informatie over condoomgebruik Beschrijf wat u uitlegt over condoomgebruik.

5 Werkblad 1 Er is bij mevrouw Van Delden sprake van een seksueel overdraagbare aandoening. 10. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. Casus 2 Mevrouw Van der Velden, 29 jaar, is voor de eerste keer zwanger. De amenorroeduur is acht weken. Patiënte vertelt dat ze drie jaar geleden een herpesinfectie heeft opgelopen, en dat de huisarts destijds heeft gezegd dat ze dat ter sprake moest brengen als ze zwanger zou zijn. Is er nu een gevaar voor haarzelf en voor haar kind? 5 1. Wat is uw antwoord op deze vragen van mevrouw Van der Velden? 2. Wat is het beleid, als mevrouw een recidief krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling?

6 Werkblad 1 3. Wat is het beleid, als iemand een primo-infectie van herpes genitalis krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? Casus 3 Margriet van Dongen, 25 jaar, heeft twee weken geleden ontdekt dat zij kleine jeukende aangroeisels heeft op en rond haar schaamlippen. Zij vindt het eng en vies. U neemt de anamnese af Welke vragen stelt u? 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? 3. Laat u aanvullend onderzoek doen? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet?

7 Werkblad 1 7 Uit anamnese en onderzoek blijkt dat het gaat om condylomata acuminata. 4. Welke differentiële diagnostiek heeft u daarbij overwogen? 5. Welke uitleg geeft u? Patiënte vraagt hoe ze er zo snel mogelijk van af kan komen. 6. Welke medicamenteuze behandeling geeft u? Zij vraagt hoe zij er nu aan kan komen. Zij heeft al vier maanden geen vriend. 7. Wat vertelt u over de besmettelijkheid?

8 8 Patiënte zei aan het begin van het consult dat zij de wratjes eng en vies vindt. 8. Hoe reageert u op haar opmerking? 9. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe.

9 9 Casus 1 1. Welke vragen stelt u? Volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het soa-consult stelt u bij de anamnese de volgende vragen: Hoe lang bestaan de klachten? Heeft zij deze klachten wel eens eerder gehad? Jeukt het ook? Zijn er ook klachten van meer afscheiding? Zijn er blaasjes (geweest) en komt er vocht uit? Zijn er klachten van pijn bij de anus of pijn bij het plassen? Is er ook koorts of koorts geweest? Kan het zijn dat zij onlangs een geslachtsziekte heeft opgelopen? Zo ja, wanneer? Hadden haar partner(s) gelijksoortige klachten (gehad)? Is ze verder gezond? Lijdt ze aan een ziekte waardoor haar afweer verminderd is? Heeft ze zelf al aan een diagnose gedacht? Daarnaast maakt de huisarts een risicoschatting om na te gaan of de patiënt, en de eventuele partner, een soa kunnen hebben en welke diagnostiek er in dat geval moet plaatsvinden: Heeft de partner een reeds gediagnosticeerde soa? Zo ja, welke? En zijn er nog seksuele contacten geweest tussen de partner en de patiënt na het ontstaan van partners klachten? Is er seks met mannen, met vrouwen of met beiden? Heeft de eventuele partner seks met mannen, met vrouwen of met beiden? Is er bij de patiënt of de eventuele partner sprake van seks tegen betaling (in de 6 maanden voorafgaand aan het consult) (prostituees en prostituanten)? Waar komen patiënt (en partner) vandaan (endemische gebieden waar soa, hiv en/of hepatitis B vaker voorkomen)? Zijn er bij de patiënt of partner wisselende contacten (3 of meer in de 6 maanden voorafgaand aan het consult)? Waren deze contacten beschermd of onbeschermd? 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? De diagnose wordt gesteld op grond van het klachtenpatroon en, bij onderzoek, op de aanwezigheid van vesikels, pustels, erosies of crustae met een rode rand eromheen. De huisarts inspecteert de anogenitale regio, en palpeert eventuele liesklieren. 3. Aan welke diagnose denkt u? Welke differentiële diagnostiek overweegt u? U denkt aan de diagnose primo-infectie van herpes genitalis. Bij de differentiële diagnostiek houdt u rekening met primaire syfilis (pijnloos ulcus) of een hevige Candida-vaginitis.

10 4. Laat u aanvullende diagnostiek doen? Bij twijfel over de diagnose kan een herpes-naat/pcr uitsluitsel geven; deze levert ook informatie over het type infectie (HSV-1 of HSV-2). Gebruik voor PCR-diagnostiek een droge steriele wattenstok. De afnametechniek is als volgt: Een blaasje openen, met de wattenstok over de wondbodem gaan, de wattenstok in de lege huls terugzetten en opsturen. De betrouwbaarheid van dit onderzoek is groot. 5. Ervan uitgaande dat het een herpes-genitalisinfectie is, welke uitleg geeft u? U legt aan de patiënt uit dat herpes genitalis een virusinfectie is die overgebracht wordt via seksueel contact. De blaasjes genezen in twee tot drie weken zonder littekens. Na genezing blijft het virus in het lichaam aanwezig en kan het opnieuw klachten geven. De meeste mensen krijgen binnen het jaar opnieuw klachten, 40 procent krijgt meer dan vijfmaal klachten in het eerste jaar. De klachten komen in de loop van de jaren minder vaak en in minder ernstige mate terug. Wanneer er geen blaasjes aanwezig zijn, is de kans op besmetting klein, maar niet uitgesloten. De aandoening is niet ernstig, maar er bestaat geen zodanige behandeling dat het helemaal verdwijnt. 6. a. Wat is uw medicamenteus beleid? 10 Een eerste infectie met geringe klachten of een recidief wordt symptomatisch behandeld met een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkoxidesmeersel of het betere afwasbare zinkoxidevaselinecrème 10% of zinksulfaatvaselinecrème 0,5% dat geen vlekken geeft. Overweeg daarnaast pijnstilling lokaal met lidocaïnezinkoxidesmeersel 5%, of systemisch met paracetamol of een NSAID. b. Wat doet u als haar klachten ernstiger zijn? Een eerste infectie met veel klachten wordt behandeld met valaciclovir tabletten 2 dd 500 mg oraal gedurende vijf dagen, aangevuld met symptomatische behandeling. Starten met valaciclovir is alleen zinvol binnen vijf dagen na start van de symptomen, of zolang het beeld nog in progressie is. Behandel zwangeren bij een zwangerschapsduur < 34 weken met veel klachten van uitgebreide, al dan niet primaire, herpes genitalis met aciclovir (5 maal daags 200 mg of 3 maal daags 400 mg, beide gedurende 5 dagen). Verwijs zwangeren met een primo-infectie bij een zwangerschapsduur 34 weken naar de gynaecoloog. Overleg met de gynaecoloog of er alvast via de huisarts diagnostiek afgenomen, en behandeling gestart moet worden.

11 7. Wat is uw antwoord op deze vragen? De transmissiekans onder vaste partners is procent per jaar. Overdracht kan ook plaatsvinden als er geen herpeslaesies zichtbaar zijn. De meeste HSVinfecties verlopen asymptomatisch. Door orogenitaal contact (beffen / pijpen) kan virusoverdracht plaatsvinden. Condoomgebruik tijdens een infectie voorkomt niet in alle gevallen de overdracht van het virus, omdat niet altijd alle erupties door het condoom bedekt worden. 8. Hoe reageert u hierop? U legt uit dat er geen betere manieren zijn om deze infectie te voorkómen. U vraagt haar of ze achteraf anders zou hebben gehandeld, ervan uitgaande dat ze niet tegen haar zin heeft gevreeën en dat er condooms zijn gebruikt. Het hebben van een soa roept bij patiënten gemakkelijk gevoelens van schuld en schaamte op en angst voor andere soa s. U bespreekt of het condoomgebruik consequent en steeds zorgvuldig was; zo niet dan stelt u voor om verder soa-onderzoek te doen. Op basis van een risicoschatting doet u dan gericht aanvullend onderzoek naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B of HIV of een combinatie hiervan. U kunt nu of in een volgend consult verdere soa-diagnostiek doen en verdere soavoorlichting geven. 9. Beschrijf wat u altijd uitlegt over condoomgebruik. Het condoom moet omgedaan worden zodra de man een erectie heeft. Het uiteinde van het condoom wordt met duim en wijsvinger dichtgehouden, het condoom wordt op de stijve penis gezet en met duim en wijsvinger van de andere hand tot de basis van de penis afgerold. Bij het terugtrekken uit de schede moet de man de condoomrand vasthouden tegen afglijden. We weten dat bij iedereen het condoom wel eens kan afglijden of stukgaan, ondanks alle kennis en vaardigheden. We weten ook dat het verleidelijk kan zijn om het helemaal weg te laten. Juist daarom is het goed om condoomgebruik van tevoren besproken te hebben. Je weet dan ook tijdig hoe je partner over condooms denkt. Niet alle condooms zijn van goede kwaliteit. Kijk daarom of het condoom een CE-logo heeft (Europees kwaliteitskeurmerk). Let op de uiterste gebruiksdatum. Als je los glijmiddel gebruikt moet dit altijd op waterbasis zijn, omdat glijmiddelen op oliebasis (babyolie, vaseline, massageolie, en dergelijke) het rubber aantasten. U kunt haar adviseren om te bekijken voor meer informatie. Of haar wijzen op de informatie van Soa Aids Nederland ( 10. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. 11 U adviseert de huidige partner te waarschuwen, maar contactopsporing is niet nodig, omdat er geen causale behandeling voor herpes genitalis is en het om een onschuldige aandoening gaat.

12 Casus 2 1. Wat is uw antwoord op deze vragen van mevrouw Van der Velden? U zegt dat het belangrijk is om een recidief van herpes genitalis tijdens de zwangerschap aan de verloskundige/gynaecoloog te melden, zodat de kans op overdracht van het virus van moeder op kind tijdens de bevalling minimaal is. Herpes neonatorum (encefalitis, laryngitis) is een ernstige aandoening met een kans van 50 procent op sterfte of ernstige afwijkingen. Voor mevrouw Van der Velden zelf is er geen gevaar. Overweeg om indien er sprake was van een recidief of primo-infectie bij < 34 weken amenorroeduur, in overleg met de verloskundige of gynaecoloog, gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap profylactisch aciclovir 3 maal daags 400 mg voor te schrijven om besmetting van de pasgeborene te voorkomen. 2. Wat is het beleid als mevrouw een recidief krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? Bij een recidief in de laatste twee weken van de zwangerschap dient bij de vrouw tijdens de bevalling materiaal voor PCR of kweek te worden afgenomen van de cervix en van de plaats waar het recidief optreedt. Post-partum wordt bij de baby materiaal voor PCR of kweek afgenomen van de oropharynx en de conjunctivae. Bij een recidief is het risico van herpes neonatorum zo klein dat de vrouw vaginaal mag bevallen. 3. Wat is het beleid, als iemand een eerste infectie van herpes genitalis krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? 12 Bij een uitgebreide eerste infectie na de 34e week van de zwangerschap is de kans op besmetting van de baby groot. Een sectio caesarea is dan geïndiceerd.

13 Casus 3 1. Welke vragen stelt u? Volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het Soa-consult let u bij de anamnese op de volgende punten: structuur (bloemkoolachtig); kleur; soms jeuk, pijn, brandend gevoel of afscheiding; lokalisatie, (toename in) aantal, grootte; cosmetische of emotionele bezwaren; condylomata bij de partner; risicoschatting om na te gaan of de patiënt en/of de partner een soa kunnen hebben (zie casus 1). 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? De huisarts inspecteert de regio anogenitalis en doet bij vaginale klachten ook speculumonderzoek. 3. Laat u aanvullend onderzoek doen? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? Aanvullend onderzoek is over het algemeen niet nodig. Bij atypisch verloop of frequente recidieven, hetgeen zelden voorkomt, kan de dermatoloog een biopsie doen en dit histopathologisch laten onderzoeken. 4. Welke differentiaaldiagnosen heeft u daarbij overwogen? U denkt aan: hemorroïden en mariscae; fibro-epitheliomen; condylomata lata: vochtige, vlakke, brede, ingedeukte papillomateuze zwellingen, voorkomend bij het tweede stadium van lues. Bij mannen denkt u bij de differentiële diagnostiek nog aan: pearly penile papules: één of meerdere kleine parelmoerachtige pareltjes (fysiologisch) bij de corona van de glans penis. 5. Welke uitleg geeft u? 13 U legt uit dat het een onschuldige aandoening is. Na drie maanden is 20 procent zonder behandeling genezen, na twee jaar 90 procent. Bij de overigen kan de aandoening lang persisteren. Het recidiefpercentage na behandeling is hoog. Bij hinderlijke klachten en/of om cosmetische redenen kunnen de wratjes behandeld worden.

14 6. Welke medicamenteuze behandeling geeft u? Wanneer een patiënt met condylomata behandeling wenst, kan deze kiezen voor medicamenteuze behandeling, cryotherapie of elektrocoagulatie. Alleen uitwendige condylomata behandelt u zelf; bij inwendige condylomata verwijst u de patiënt naar de dermatoloog/gynaecoloog. Medicamenteuze behandeling is mogelijk met lokale applicatie (niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken). Behandeling die gestart wordt bij beginnende condylomata is effectiever dan bij langer bestaande laesies. Huisarts en patiënt maken een afweging tussen behandeling door de huisarts of thuisbehandeling door de patiënt. Bij lokale applicatie wordt de omringende (gezonde) huid beschermd met vaseline. Behandelingen die door de patiënt zelf toe te passen zijn: Eerste keus: podofyllotoxine (crème 0,15%, oplossing in alcohol 0,5%): 2 maal daags gedurende 3 opeenvolgende dagen per week, zo nodig maximaal 5 opeenvolgende weken. Na applicatie vloeistof goed laten drogen. Tweede keus: imiquimodcrème 5%: 1 maal daags, 3 maal per week, om de dag dun aanbrengen voor het slapengaan en na 6 tot 10 uur verwijderen met water en zeep, behandeling voortzetten tot wratten niet meer zichtbaar zijn en maximaal zestien opeenvolgende weken. Laat nietbesneden mannen met wratten bij of onder de voorhuid het aangedane deel dagelijks wassen vanwege risico op ernstige phimosis en verkleving. Derde keus: sinecatechineszalf 10%: 3 maal daags aanbrengen gedurende maximaal 16 weken. Niet voorschrijven bij immuungecompromitteerde patiënten. Bij behandeling door de huisarts stipt deze wekelijks de condylomata aan met trichloorazijnzuur 80 tot 90%. Zwangerschap is een contra-indicatie voor de genoemde middelen. Een alternatief is elke twee tot drie weken aanstippen met vloeibare stikstof. Dit mag ook toegepast worden tijdens de zwangerschap. Door de dermatoloog kunnen nog andere therapieën worden uitgevoerd 7. Wat vertelt u over de besmettelijkheid? Genitale wratten worden veroorzaakt door een virus dat meestal door seksueel contact wordt overgedragen via onzichtbare huidwondjes. De besmettingskans bij eenmalig seksueel contact is 60 procent. Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers en handdoeken. De incubatietijd varieert tussen één en acht maanden, gemiddeld drie maanden. 8. Hoe reageert u op haar opmerking? 14 De huisarts kan hierop in gaan door de angst voor andere soa s en de angst voor kanker te bespreken. Tevens kunnen dan eventuele schaamtegevoelens ter sprake worden gebracht worden, de angst voor seks vanwege het cosmetisch aspect, het besmettingsgevaar, de mogelijke onrust in de relatie en de angst dat het nooit zal overgaan. De huisarts vraagt naar het soa-risico en doet op basis van een risicoinschatting gericht aanvullend onderzoek naar Chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B of HIV, of een combinatie hiervan.

15 9. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. 15 U adviseert de huidige partner te waarschuwen, maar contactopsporing is niet nodig, omdat er geen causale behandeling voor condylomata acuminata is en het om een onschuldige aandoening gaat.