Project Monitoring Zoönosen Gezelschapsdieren Jaarrapportage 2013

Transcriptie

1 Project Monitoring Zoönosen Gezelschapsdieren Jaarrapportage 2013 Opdrachtgever Ministerie van Economische Zaken Dierlijke Agroketen en Dierwelzijn Bezuidenhoutseweg 73 Postbus EK Den Haag Opdrachtnemer Universiteit Utrecht Faculteit Diergeneeskunde Departement Infectieziekten & Immunologie Afdeling Klinische Infectiologie Auteurs: M.A.M. van Dijk, J.A. Wagenaar, E.M. Broens

2 Managementsamenvatting en beleidsrelevantie De doelstellingen van het Project Monitoring Zoönosen Gezelschapsdieren zijn het volgen van trends en het oppikken van ongebruikelijke signalen betreffende zoönosen en antimicrobiële resistentie bij gezelschapsdieren. Hiervoor worden twee bronnen gebruikt: de meldingen die binnenkomen via de telefonische help- en melddesk, en de informatie uit de routinediagnostiek van het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC). Onder andere door het analyseren van de trends in voorkomen van zoönotische agentia uit het lab informatie systeem. Voor bijzondere gevallen kan aanvullende diagnostiek ingezet worden. Tot slot maakt deelname aan het Signaleringsoverleg en het (mede) opstellen van VetInfect berichten deel uit van het project. De help- en melddesk functioneerde goed in 2013 met 554 binnengekomen vragen; 28% van de vragen betrof zoönosen en antibioticum resistentie. Bij 35% van de contacten was er geen sprake van insturen van monsters naar het VMDC waarmee geconcludeerd wordt dat de help- en melddesk breder bekend is dan alleen bij VMDC-klanten. Hoewel dierenartsen de grootste groep is, is er ook geregeld contact met humane artsen (arts-microbiologen, infectiologen, arts infectieziekten), waarbij onze expertise wordt gevraagd. In 2014 zal gewerkt worden aan verdere bekendheid. Er zijn veel vragen over Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en Methicilline Resistente Staphylococcus pseudintermedius (MRSP). Het vóórkomen van MRSA en MRSP is waarschijnlijk geassocieerd met antibioticumgebruik. Het gebruik van antibiotica en de optredende resistentie bij gezelschapsdieren heeft in vergelijking met de landbouwhuisdierenpraktijk de afgelopen jaren relatief weinig aandacht gehad. Vanuit de professionele organisatie (KNMvD) zal extra aandacht bijdragen aan een beter gebruik in gezelschapsdierenpraktijk. Een punt van aandacht voor het beleid is het feit dat een ander groot diagnostisch laboratorium de gevoeligheid voor antimicrobiële middelen (o.a. carbapenems en vancomycine; beiden last resort middelen voor de mens) rapporteert, terwijl deze middelen in Nederland voor veterinair gebruik verboden zijn (Werkgroep Veterinair Antibioticumbeleid - WVAB). Het rapporteren van deze gevoeligheden is absoluut ongewenst, maar op dit moment wél wettelijk toegestaan. Op dit moment vindt overleg met de CVO plaats over de mogelijkheid om het vóórkomen van carbapenem-resistente bacteriën bij gezelschapsdieren in Nederland te monitoren. Hiervoor zal waarschijnlijk gebruik gemaakt worden van de infrastructuur van het VMDC waarvan ook het Monitoringsproject gebruik maakt. Hoewel exacte gegevens over het aandeel van het VMDC in de diagnostiek voor gezelschapsdieren in Nederland ontbreken (bedrijfsgeheim van commerciële laboratoria) geeft een schatting aan dat het VMDC een redelijk aandeel (40-50%) van de monsters ontvangt. Hierdoor heeft de analyse van gegevens uit de routinediagnostiek van het VMDC een goede dekking. Als basis voor te rapporteren pathogenen is de EmZoo-lijst (EmZoo-rapport, 2009) aangehouden van zoönotische agentia die bij gezelschapsdieren voor kunnen komen met enkele kleine onderbouwde aanpassingen. In 2013 heeft er een retrospectieve analyse plaatsgevonden van voorkomen van deze pathogenen over de periode Analyse van de gegevens toont een stabiel beeld voor veruit het grootste deel van de gemonitorde pathogenen. Wel lijkt Giardia bij honden toe te nemen. Mogelijk ligt hier een verschuiving richting specifieke aanvragen aan ten grondslag. Op dit moment is er geen beleidsmatige actie noodzakelijk omdat uit flankerend onderzoek over de laatste 2 jaar in gezonde honden geen toename te zien is. Bij de kat laat Salmonella een toename zien over de 4 geanalyseerde jaren. Hoewel dit kleine aantallen betreft is het van belang hier aandacht voor te hebben omdat het mogelijk geassocieerd kan zijn met het voeren van rauw vlees. Deze trend lijkt terrein te winnen terwijl het 2

3 vanuit diergeneeskundig oogpunt risico s heeft, ook met betrekking tot zoönosen. Goede voorlichting van deze risico s voor de eigenaren is al wel voorhanden maar de bereikbaarheid van deze groep is moeilijk. Dit is vergelijkbaar met de communicatie over risico s van import van dieren uit buitenland. Nagaan van mogelijkheden om deze mensen te beïnvloeden via fora e.d. is zeer gewenst. Een gesignaleerde toename van schimmelinfecties bij cavia s (Trichophytie) is het gevolg van het herkennen van een voorheen onbekende schimmel als Trichophyton. Deze toename is daarom geen reden om actie te ondernemen; wel is het van belang de voorlichting over overdracht van schimmelinfecties van cavia naar mens (m.n. kinderen) voort te zetten. Flankerend onderzoek van het VMDC laat zien dat reptielen drager zijn van Campylobacter die bij mensen met onderliggend lijden ernstige invasieve infecties kan geven. Omdat reptielen al bekend zijn als drager van Salmonella met een risico voor deze patiëntengroep is geen aanvullende actie nodig op de al bekende voorlichting van eigenaren van reptielen over het risico voor zoönotische infecties. Er is vanuit het VMDC over vragen en meldingen bij de help- en melddesk goede afstemming met de NVWA en de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (LCI). Met het LCI worden geregeld casuïstiek besprekingen gehouden. Het LCI fungeert als intermediair voor communicatie van signalen naar de humane gezondheidszorg. Concreet wordt er op dit moment gezamenlijk gewerkt aan een bijlage betreffende huisdieren in MRSA positieve huishoudens bij de LCI-richtlijn Staphylococcus aureus infecties. Daarnaast is het plan om in de rubriek vraag uit de praktijk een stukje op te nemen in het Infectieziekten Bulletin over de (on)zin van diagnostiek op Dientamoeba fragilis bij gezelschapsdieren. Richting diverse doelgroepen (o.a. dierenartsen, artsen, dierenarts-assistenten) zijn voorlichtende voordrachten gehouden over zoönosen en antibioticum resistentie in de gezelschapsdierenpraktijk. Het VMDC is maandelijks aanwezig bij het Signaleringsoverleg-Zoönosen en heeft in 2013 diverse casuïstieken ingebracht. Daarnaast is het VMDC vanuit het Monitoringsproject lid van de Redactieraad van VetInf@ct, een digitale voorlichting van dierenartsen over actuele ontwikkelingen m.b.t zoönosen. Het streven is om de VetInf@ct berichten via de One Health Portal beschikbaar te maken voor professionals uit de humane gezondheidszorg. De redactieraad neemt hierin 2014 een beslissing over. Concluderend kan gesteld worden dat het Monitoringsproject Gezelschapsdieren in 2013 een plaats heeft verworven in de infectieziektenbestrijding en de doelstellingen behaalt: het volgen van trends en het oppikken van ongebruikelijke signalen betreffende zoönosen en antimicrobiële resistentie bij gezelschapsdieren. Het is een uniek project omdat het op een systematische manier gegevens van gezelschapsdieren verzamelt die op geen andere plek samenkomen. Daarbij is het doorgeleiden van signalen richting de humane gezondheidszorg geborgd, vanwege de goede samenwerking met de NVWA en het LCI. Het is daarom van belang dat deze monitoring een vaste plek krijgt in de Zoönosenstructuur. 3

4 Inhoudsopgave 1. INLEIDING HELP- EN MELDDESK BEANTWOORDING EN REGISTRATIE VRAGEN HELP- EN MELDDESK BESTRIJDINGS- EN MELDINGSPLICHTIGE DIERZIEKTEN Casuïstiek: salmonellose in twee catteries OVERZICHT VRAGEN EN MELDINGEN VEEL GESTELDE VRAGEN One Health: Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Nieuw veterinair antibioticumbeleid Methicilline Resistente Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) Nieuw vaccin Leptospirose ZOÖNOSEN AANPASSINGEN LIJST TE RAPPORTEREN ZOÖNOSEN GEGEVENS ZOÖNOSEN UIT ROUTINE DIAGNOSTIEK Werkwijze analyse Rapportage zoönosen Projecten zoönosen (financiering niet uit project monitoring zoönosen) ANTIMICROBIËLE RESISTENTIE ANALYSE GEGEVENS ANTIMICROBIËLE RESISTENTIE UIT ROUTINE DIAGNOSTIEK Rapportage antimicrobiële resistentie Projecten antimicrobiële resistentie DEELNAME AAN HET SIGNALERINGSOVERLEG ZOÖNOSEN (SO-Z) BRUCELLA CANIS MRSA IN EEN DIERENKLINIEK RATTENBEETKOORTS STREPTOCOCCUS EQUI SUBSPECIES ZOOEPIDEMICUS DIERGENEESKUNDE STUDENT ZIEK VETINF@CT LAMMETJESAAIDAGEN ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS TULAREMIE RECTIFICATIE RABIËS PUPS BULGARIJE BAYLISASCARIS SPP CASUÏSTIEKBESPREKING LCI COMMUNICATIE CONCLUSIES 2013 EN ADVIEZEN FINANCIËN WERKPLAN 2014 (EN EVALUATIE WERKPLAN 2013) LITERATUURLIJST BIJLAGE 1: WERKPLAN BIJLAGE 2: ARTIKEL INFECTIEZIEKTEN BULLETIN RABIËS... 56

5 15. BIJLAGE 3: ARTIKEL INFECTIEZIEKTEN BULLETIN MRSA BIJLAGE 4: ARTIKEL INFECTIEZIEKTEN BULLETIN STREPTOCOCCUS SUIS

6 1. Inleiding De doelstellingen van het Project Monitoring Zoönosen Gezelschapsdieren zijn het volgen van trends en het oppikken van ongebruikelijke signalen betreffende zoönosen en antimicrobiële resistentie bij gezelschapsdieren. De werkzaamheden binnen het project omvatten vier taken: 1. De telefonische help- en melddesk waar vragen beantwoord en geregistreerd worden, 2. Monitoring en analyse van de gegevens uit de reguliere monsterstroom van het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC) van de faculteit Diergeneeskunde, 3. Instellen van vervolgonderzoek naar aanleiding van de analyse of meldingen, 4. Deelname aan het Signaleringsoverleg Zoönosen en de redactieraad van De eerste rapportage van het Project Monitoring Zoönosen Gezelschapsdieren met gegevens over 2012 heeft in 2013 plaatsgevonden. Naar aanleiding van dat rapport is met de opdrachtgever een werkplan opgesteld voor 2013 (bijlage 1). Speerpunten hierbij waren de retrospectieve analyse van de gegevens uit de jaren 2010 tot en met 2013, het weergeven van de fractie positieve monsters naast de absolute aantallen, het onderzoeken van de mogelijkheden gegevens te verkrijgen van andere laboratoria en het maken van een inschatting van het marktaandeel van het VMDC voor microbiologisch onderzoek van gezelschapsdieren. In aanvulling op het werkplan zijn in 2013 voorbereidingen getroffen voor een monitoring per kwartaal van de gegevens uit de reguliere monsterstroom vanaf januari

7 2. Help- en melddesk 2.1 Beantwoording en registratie vragen help- en melddesk De help- en melddesk is in 2013 alle werkdagen van 8:30 tot 17:00 bereikbaar geweest via het secretariaat van het VMDC. De beantwoording van de vragen en de registratie vond plaats door de microbioloog van dienst. Hiervoor waren drie microbiologen beschikbaar (Els Broens, Marloes van Dijk en Jaap Wagenaar). Voor zeer specialistische parasitologische, virologische en Shelter Medicine (groepsgehouden dieren) vragen werd de expertise gebruikt die beschikbaar is binnen de afdeling Klinische Infectiologie waar het VMDC deel van uitmaakt. Er vond wekelijks overleg plaats tussen de microbiologen om meldingen te bespreken. Casuïstiek besprekingen met de brede groep dierenartsen van de afdeling Klinische Infectiologie vonden maandelijks plaats. In de rapportage over 2012 is aangegeven dat in 2013 een beslissing genomen zou worden over het al dan niet invoeren van het door de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (LCI, onderdeel RIVM) gebruikte Crios registratiesysteem. Dit zou de mogelijkheden voor het analyseren van trends en het vastleggen van gegevens van de help- en melddesk kunnen faciliteren. Het verkrijgen van een licentie voor dit digitale registratiesysteem is echter zeer kostbaar ( ). De kosten wegen daarmee niet op tegen de voordelen, mede omdat er veel opties in zitten die door het VMDC niet gebruikt zullen worden. Op dit moment worden alle binnenkomende vragen en meldingen geregistreerd en gerubriceerd in Excel. 2.2 Bestrijdings- en meldingsplichtige dierziekten In 2013 zijn er drie meldingen binnengekomen bij de help- en melddesk betreffende een bestrijdingsplichtige dierziekte. In alle gevallen ging het om rabiës. Twee meldingen betroffen het vangen van een vleermuis door een kat, waarbij er geen sprake is geweest van humaan contact met de vleermuis. In beide gevallen is verwezen naar de NVWA. Het signaal is niet direct doorgeleid naar de NVWA door de dienstdoende microbioloog, omdat de NVWA de passieve monitoring in die gevallen waar het uitsluitend huisdier-vleermuis contact betreft, heeft stopgezet (zie en Infectieziektenbulletin (bijlage 2)). Deze aangepaste werkwijze is overeengekomen met de NVWA. Bij de derde melding ging het om een dierenarts die reeds in samenwerking met de dierenpolitie en de NVWA onderzoek deed naar de vaccinatiestatus van een nestje uit Bulgarije afkomstige pups. Haar vraag betrof in algemene zin de mogelijkheden van antistof bepalingen om de validiteit van de in het paspoort ingevulde vaccinaties te controleren. Vanwege de reeds bestaande samenwerking tussen de NVWA en de dierenarts bij deze casus, is dit signaal niet door de dienstdoende microbioloog doorgeleid naar de NVWA. De vraag zelf is beantwoord door een van de virologen van de afdeling Klinische Infectiologie. Hieronder zullen twee casuïstieken betreffende meldingsplichtige dierziekten worden uitgelicht. In beide gevallen betreft het een cattery met salmonellose. Eén casus kwam naar voren uit de reguliere monsterstroom van het VMDC. De andere casus kwam binnen via de helpdesk, nadat bij een ander laboratorium Salmonella spp. was geïsoleerd uit de faeces Casuïstiek: salmonellose in twee catteries Salmonellose in een cattery vormt een gezondheidsrisico voor de dieren zelf, de fokker, maar ook voor de toekomstige eigenaren van de kittens. Dieren kunnen na het doormaken van de infectie drager blijven en opnieuw Salmonella spp. gaan uitscheiden bij stress (Quinn et al. 2011). Het uitplaatsen van kittens naar de nieuwe eigenaar is bij uitstek zo n moment. Casus 1 In april werd onze helpdesk benaderd voor advies betreffende een uitbraak van diarree in een cattery. Het ging om een in huis gehouden bestand van 30 katten, waaronder drie nestjes kittens. Bij een ander laboratorium was uitgebreid ontlastingsonderzoek aangevraagd. Hierbij werden in een mengmonster zowel Campylobacter spp, Clostridium perfringens, Salmonella spp, 7

8 Giardia intestinalis en coronavirus geïsoleerd. De vraag van de dierenarts en de fokker was hoe bij het uitplaatsen van de kittens het gezondheidsrisico voor de nieuwe eigenaren zo beperkt mogelijk gehouden kon worden. Bij navraag bleek dat de klachten waren begonnen nadat de fokker was gestart met het voeren van rauw vlees. Op advies van de dierenarts is de fokker hiermee gestopt en zijn strikte hygiënemaatregelen geïmplementeerd. Daarnaast is behandeld tegen Giardia intestinalis. Ten tijde van het contact met de helpdesk waren er geen klinische klachten meer. Vanwege de manier waarop de dieren gehouden werden was het erg lastig om de dieren van elkaar te scheiden. In overleg met de locale dierenarts is besloten om in ieder geval de poezen met nestjes te scheiden van de andere katten en van de oudste kittens en de moederpoes individueel ontlastingsonderzoek te laten doen. Bij een negatieve uitslag zouden deze kittens dan uitgeplaatst kunnen worden, waarbij de nieuwe eigenaren wel gewaarschuwd moeten worden voor de mogelijke uitscheiding van zoönotische agentia zoals Salmonella spp. Er zijn voor het vervolgonderzoek geen monsters ingestuurd naar het VMDC, waardoor verdere vervolging van deze casus niet mogelijk was. Casus 2 In september werd door het VMDC Salmonella geïsoleerd uit de faeces van een raskat. De dierenarts nam vervolgens contact op met de helpdesk. Het bleek te gaan om een cattery met diarreeproblemen, waarbij de fokker naast de in het huis gehouden katten, een groot pension aan huis had. Er is geadviseerd met betrekking tot hygiëne en gewezen op de zoönotische risico s van Salmonella. Het VMDC heeft geen monsters meer ontvangen voor vervolgdiagnostiek of ter controle, waardoor verdere vervolging van deze casus niet mogelijk was. In beide casuïstieken is de dierenarts gewezen op de meldingsplicht voor salmonellose en campylobacteriose. 2.3 Overzicht vragen en meldingen In 2013 zijn 554 vragen geregistreerd. In figuur 1 worden de binnengekomen vragen uitgesplitst per onderwerp weergegeven. 60% van de telefoontjes betrof vragen over naar het VMDC ingezonden monsters. Bij 5% werd aangegeven dat er een monster naar het VMDC ingezonden ging worden. In 35% van de gevallen betrof het algemene vragen of vragen aangaande een uitslag van een ander laboratorium. Contact met niet-inzendende practici is voor de monitoring van groot belang, omdat dit betekent dat het VMDC ook signalen opvangt buiten de eigen inzenders. Hoewel de help- en melddesk dus al brede bekendheid heeft zullen in 2014 extra acties worden ondernomen om de bekendheid nog verder te vergroten: 1. Aan de KNMvD zal worden voorgesteld om in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde aandacht te besteden aan het project monitoring zoönosen gezelschapsdieren; 2. Op de voorjaarsdagen zal een flyer worden uitgedeeld over het project; 3. Er is afgesproken met de Groep Geneeskunde Gezelschapsdieren (GGG) van de KNMvD dat er een nieuwsbericht over het project op de website zal worden gepubliceerd en dat dit bericht tevens via social media zal worden gepromoot. 8

9 Overig 36% Zoönose 18% AB resistentie 10% Therapie 36% Figuur 1. Overzicht onderwerpen telefonische help- en melddesk VMDC in Veel gestelde vragen One Health: Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Via de helpdesk zijn veel vragen binnengekomen betreffende MRSA positieve mensen of dieren. De rol van de helpdesk in de samenwerking tussen humane- en veterinaire geneeskunde wordt geïllustreerd door onder andere 14 vragen welke zijn binnengekomen vanuit de humane geneeskunde. Het ging hier om MRSA positieve mensen die gedekoloniseerd moesten worden en waarbij de vraag was wat er met de huisdieren moest gebeuren. In de humane geneeskunde heerst de opvatting dat huisdieren van MRSA positieve mensen ook gedekoloniseerd moeten worden middels het gebruik van antibiotica. Soms wordt zelfs naar de hond of kat gewezen als mogelijke bron van de MRSA. Bij gezelschapsdieren lijkt er echter met name sprake te zijn van intermitterend dragerschap met MRSA, meest waarschijnlijk afkomstig van een humane bron (Cefai et al. 1994, Manian 2003, van Duijkeren et al. 2004, 2005, Weese et al. 2006, Nienhoff et al. 2009, Vitale et al. 2006, Sing et al. 2008). Het dier wordt vaak na verloop van tijd MRSA-negatief zonder noodzaak voor behandeling (Cohn et al. 2010). De vacht en neus van de dieren raken gecontamineerd doordat zij zich in een besmet milieu bevinden (bijvoorbeeld huidschilfers van de mens). De dieren kunnen hierdoor wel een complicerende factor zijn bij dekolonisatie van een MRSA positieve persoon. Door de huisdieren tijdelijk uit huis te plaatsen kan onnodig antibioticumgebruik voorkomen worden. In de tijd dat de dieren uit huis zijn, kan de persoon en de leefomgeving gedecontamineerd worden. De dieren dienen voor uitplaatsing gewassen te worden om besmet stof uit de vacht te verwijderen en voor terugplaatsing getest te worden op MRSA dragerschap. Indien een dier na tijdelijke uitplaatsing nog steeds positief test, is kolonisatie aannemelijk en is behandeling middels wassingen en antibioticumtherapie op geleide van gevoeligheid aan te raden. Communicatie richting humane gezondheidszorg In 2011 is vanuit het VMDC een artikel verschenen in het Infectieziekten Bulletin (doelgroep: artsen werkzaam in de infectieziekten) over de rol van gezelschapsdieren bij MRSA besmettingen in huishoudens (bijlage 3 - tevens opgenomen in het rapport over 2012). In het gezamenlijke casuïstiekoverleg met het LCI van het RIVM waarin enkele van deze casuïstieken 9

10 besproken zijn is de beschreven aanpak nogmaals bevestigd. Op dit moment werken het VMDC en het LCI samen aan een bijlage betreffende huisdieren in MRSA positieve huishoudens bij de LCIrichtlijn Staphylococcus aureus-infecties Nieuw veterinair antibioticumbeleid In het overzicht van de onderwerpen van de telefonische help- en melddesk is te zien dat veel vragen over therapie zijn gesteld. In veel gevallen ging het hier om vragen betreffende de nieuwe richtlijn veterinair antibioticumbeleid, welke de Werkgroep Veterinair Antibioticumbeleid (WVAB) op basis van het advies van de Gezondheidsraad heeft opgesteld. Het onderwerp van de vragen varieerde van algemene vragen over implementatie in de praktijk tot advies bij therapiekeuze voor een individuele patiënt. De microbiologen van het VMDC hebben in 2013 verschillende lezingen verzorgd over dit onderwerp (zie hoofdstuk 8: Communicatie). Opvallend en zorgwekkend is het feit dat een veterinair laboratorium gevoeligheidsbepalingen uitvoert en rapporteert van in Nederland voor dieren verboden antibiotica (Richtlijn Werkgroep Veterinair Antibiotica Beleid), zoals carbapenems en vancomycine. Dit heeft in zeker één geval geleid tot een verzoek van levering aan de apotheek van de faculteit diergeneeskunde. Het rapporteren van gevoeligheid van deze antibiotica aan de practicus is zeer onwenselijk, omdat dit illegaal gebruik van deze antibiotica uitlokt. In onze ervaring is hierbij geen sprake van kwade opzet bij de betreffende dierenartsen, maar van onwetendheid. Het VMDC heeft bij het ministerie van Economische Zaken reeds melding gemaakt van deze problematiek. Het is van belang na te gaan of er beleidsmatige acties mogelijk zijn Methicilline Resistente Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) Ook in 2013 zijn er bij de helpdesk veel vragen binnengekomen over MRSP. De vragen varieerden van therapeutische mogelijkheden en het zoönotisch potentieel tot voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van spreiding binnen de praktijk. Er wordt tot nu toe van uitgegaan dat het zoönotisch potentieel beperkt is. Wel wordt er in een internationaal consortium een onderzoek gestart omdat er een vraag in hoeverre humane diagnostische laboratoria S. pseudintermedius juist identificeren en niet verwarren met S. aureus. Het feit dat er nog steeds nieuwe patiënten met MRSP worden gediagnosticeerd is wel een probleem voor de succesvolle behandeling van gezelschapsdieren. En het geeft aan dat verantwoord gebruik van antibiotica in de gezelschapsdierenpraktijk ook (meer) aandacht behoeft ter voorkoming van resistentie. Niet alleen ter voorkoming van therapiefalen bij gezelschapsdieren maar ook om overdracht van resistentie van dier naar mens te voorkomen Nieuw vaccin Leptospirose Er is een nieuw vaccin tegen leptospirose bij honden op de markt gebracht, waarin naast de gebruikelijke stammen L. interrogans serogroep Canicola en L. interrogans serogroep Icterohaemorrhagiae tevens L. interrogans serogroep Australis en L. kirschneri serogroep Grippotyphosa zijn opgenomen. Veel practici hebben de helpdesk om advies gevraagd over de (on)zin van deze toevoeging. De vraag hierbij is of infecties met Australis en Grippotyphosa daadwerkelijk voorkomen in Nederland en vaccinatie hiertegen een meerwaarde heeft. Het VMDC heeft sera van positief geteste, klinisch zieke dieren, ter beschikking gesteld aan de fabrikant van dit vaccin voor nadere differentiatie van de oorzakelijke stam. Hieruit bleek dat infecties met Australis en Grippotyphosa daadwerkelijk voor lijken te komen (zie hoofdstuk Projecten zoönosen). De verkregen informatie heeft bijgedragen aan het geven van een beter onderbouwd advies aangaande het wel of niet inzetten van dit nieuwe vaccin. Het risico voor de mens van honden met leptospirose worden overigens zeer laag ingeschat. Vaccinatie wordt uitgevoerd ter voorkoming van ziekte bij honden en draagt niet of nauwelijks bij aan voorkomen van infecties bij de mens. 10

11 Diëntamoeba fragilis Met regelmaat wordt het VMDC geraadpleegd door dierenartsen met een vraag over de flagellaat Diëntamoeba fragilis. Meestal betreft het een geval waarin een kind (met diarree) in het gezin van een eigenaar van een hond of kat positief getest is op deze protozo en na behandeling wederom één of meerdere malen positief wordt getest. De internist of kinderarts vraagt dan aan de ouders of er een huisdier in het huishouden is. Zo ja, dan wordt door de behandelend arts geadviseerd het dier te laten testen, omdat deze de bron van herinfectie kan zijn. Uit de sporadische studies (Stark et al. 2008;2012, Noble et al. 1952) waarin is gekeken naar de rol van honden in de epidemiologie blijkt de hond geen belangrijke rol te kunnen worden toegekend. In een studie die is uitgevoerd in een samenwerking van de afdeling Klinische Infectiologie van de Faculteit Diergeneeskunde en de afdeling Medische Microbiologie van het UMC Utrecht, werd middels PCR in 326 faecesmonsters afkomstig van 317 gezelschapshonden 2 keer Diëntamoeba fragilis aangetoond. Eén van deze dieren kon een maand later opnieuw getest worden, waarbij D. fragilis niet meer werd aangetoond. Er kon niet met zekerheid worden vastgesteld of het bij deze dieren een infectie betrof of slechts passage van de organismen na coprofagie. Het lijkt onwaarschijnlijk dat het een infectie betreft. Er zijn overigens geen middelen geregistreerd voor de behandeling van honden tegen Diëntamoeba fragilis en de effectiviteit van deze off-label therapie is onbekend. De wisselende effectiviteit van de behandeling (veterinair en humaan) (Nagata et al. 2012, Vandenberg et al. 2007), maakt de evaluatie van de therapie bij de hond lastig. Het VMDC adviseert dierenartsen dan ook om geen diagnostiek uit te laten voeren, omdat gesteld kan worden dat honden een onwaarschijnlijke rol spelen in de epidemiologie. Aangenomen wordt dat de overdracht van mens tot mens de gangbare infectieroute is. In de drie gevallen waarbij de dierenarts toch aandrong op diagnostiek wegens een geïnfecteerd kind in het gezin van een eigenaar, zijn de honden negatief getest. Communicatie richting humane gezondheidszorg Het VMDC heeft deze verzoeken tot diagnostiek bij dieren vanuit de humane gezondheidszorg besproken bij het casusoverleg met het LCI. Het advies van het VMDC werd hierbij gesteund door de aanwezigen. Om artsen te informeren over de (on)zin van diagnostiek bij dieren zal hieraan aandacht worden besteed in het Infectieziekten Bulletin van het RIVM in de rubriek vraag uit de praktijk. 11

12 3. Zoönosen 3.1 Aanpassingen lijst te rapporteren zoönosen In het jaarrapport over 2012 van dit project is een tabel geïntroduceerd die de zoönotische agentia weergeeft die van belang zijn voor gezelschapsdieren in Nederland (tabel 1). Deze tabel is gebaseerd op de tabel specifiek voor gezelschapsdieren en paarden uit het EMZOO rapport (Van der Giessen et al. 2010). In deze tabel is aangegeven wat de diagnostische mogelijkheden van het VMDC zijn en welke agentia opgenomen worden in rapportages van het project monitoring zoönosen gezelschapsdieren. Deze tabel was in de jaarrapportage over 2012 reeds op enkele punten aangepast ten opzichte van de bron. In dit rapport zijn drie verdere aanpassingen gedaan zoals hieronder beschreven. Campylobacter spp. In oktober 2013 is een artikel verschenen dat een nieuwe subspecies van C. fetus beschrijft. Deze Campylobacter fetus subsp. testudinum subsp. nov. kan worden geïsoleerd uit de faeces van reptielen en kan infecties bij mensen veroorzaken (Patrick et al. 2013). In de tabel zijn de reptielen dan ook toegevoegd als diergroep bij Campylobacter spp. Deze publicatie is mede vanuit de Klinische Infectiologie tot stand gekomen (financiering buiten het monitoringsproject). Een samenvatting staat in Projecten zoönosen. Leishmania infantum Zoals aangegeven in het werkplan 2013 zijn er afspraken gemaakt met het Universitair Veterinair Diagnostisch Laboratorium (UVDL) van de faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht omtrent het aanleveren van gegevens betreffende de door hen uitgevoerde Dirofilaria immitis en Leishmania infantum diagnostiek. Aan de hand van dit overleg is in aanvulling op de monitoring door middel van serologie, de cytologie toegevoegd als diagnostische methode. Yersinia pseudotuberculosis Yersinia pseudotuberculosis is toegevoegd aan de lijst te rapporteren zoönosen (tabel 1). Y. pseudotuberculosis kan voorkomen in het darmkanaal van veel zoogdieren en vogels. De bacterie kan een darminfectie veroorzaken bij veel verschillende diersoorten en wordt met name gezien in de wintermaanden en de lente. Bij de mens kan ontsteking van de darmlymfeknopen en sepsis optreden. Bij de meeste diersoorten verloopt de infectie subklinisch, maar bij knaagdieren en vogels komt een septische vorm van de ziekte voor, bekend als pseudotuberculosis. Bij gehouden knaagdieren en vogels is de bron van de infectie vaak besmetting van voer of water met ontlasting van wilde vogels of knaagdieren. Besmetting kan ook plaatsvinden door het voeren van gecontamineerde plantendelen. Geïnfecteerde vogels en knaagdieren kunnen plots overlijden. Bij knaagdieren wordt vaak diarree en vermagering gezien, waarna sterfte optreedt (Greene 2006, Quinn et al 2011). Er wordt niet routinematig gescreend op Yersinia pseudotuberculosis bij honden en katten, wel bij exoten. Rapportage vanuit de routinediagnostiek is dan ook niet mogelijk. Wel zullen casuïstieken waarbij Y. pseudotuberculosis een rol speelt worden beschreven in het jaarrapport. 12

13 Tabel 1. Relevante pathogenen voor gezelschapsdieren gebaseerd op de EZIP lijst (Van der Giessen et al. 2010) en diagnostische mogelijkheden VMDC Klinische symptomen en endemisch in Nederland Aangedane gezelschapsdieren Aangedane orgaansystemen Diagnostiek VMDC Rapport Anaplasma phagocytophilum hond/kat systemisch PCR x Borrelia spp. hond systemisch/lokomotie serologie x Campylobacter spp. hond/kat/reptiel geen symptomen/gastro-intestinaal kweek x Chlamydophila psittaci vogels respiratoir Clostridium difficile hond gastro-intestinaal Cowpox virus kat/rat cutaan Dermatophyten (M. canis en T. mentagrophytes ) zoogdieren cutaan kweek x Dirofilaria repens hond/kat cutaan Knott-test x Escherichia coli shigatoxin hond/kat gastro-intestinaal European bat lyssa virus kat/hond neurologisch Giardia intestinalis hond/kat geen symptomen/gastro-intestinaal CSF feces a x Influenza A virus (avian) H5N1 vogels respiratoir Leptospira interrogans hond systemisch serologie x Mycobacterium avium vogels respiratoir (ZN) b Pasteurella multocida (bijtwonden) kat/hond geen symptomen/respiratoir kweek Q-koorts kat/hond abortus? Salmonella spp. kat/hond/reptiel geen symptomen/gastro-intestinaal kweek x Staphylococcus aureus methicilline resistent (MRSA) hond/kat oppervlakkige infecties (huid, operatiewond) kweek + PCR x Toxocara canis en cati hond/kat geen symptomen/gastro-intestinaal/respiratoir CSF feces x Yersinia enterocolitica en pseudotuberculosis zoogdieren/vogels geen symptomen/gastro-intestinaal/sepsis kweek Klinische symptomen en niet endemisch in Nederland Borna virus zoogdieren neurologisch Brucella spp. huisdieren geen symptomen/abortus Klassiek rabies virus hond/kat neurologisch Dirofilaria immitis kat/hond respiratoir/circulatoir Antigeen c /Knott-test x Francisella tularensis konijn/knaagdier/(hond/kat subklinisch) systemisch Leishmania infantum hond cutaan/systemisch cytologie c /serologie c x West Nile virus (hond)/vogels neurologisch Yersinia pestis kat/knaagdier systemisch Geen klinische symptomen en endemisch in Nederland Bartonella henselae kat Capnocytophaga canimorsus hond Echinococcus multilocularis hond CSF feces d x Toxoplasma gondii kat serologie en CSF x Geen klinische symptomen en niet endemisch in Nederland Echinococcus granulosus hond CSF feces d x Rickettsia conorii hond Rickettsia slovaca hond Tickborne encephalitis hond a Centrifuge-Sedimentatie-Flotatie methode met zinksulfaat b Ziehl-Neelsen kleuring: indicatief, niet bewijzend c Diagnostiek uitgevoerd door het Universitair Veterinair Diagnostisch Laboratorium (UVDL) van de faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht d Taenia-type eieren zijn niet bewijzend voor Echinococcus spp.

14 3.2 Gegevens zoönosen uit routine diagnostiek Er is getracht om een beeld te krijgen van het aandeel van het VMDC in de microbiologische diagnostiek van gezelschapsdieren in Nederland ten opzichte van de totaal uitgevoerde diagnostiek. Dit om een inschatting te kunnen maken van de dekking van het monitoringsproject. Zoals aangegeven in het werkplan 2013 is dit een lastige zaak, aangezien het commerciële bedrijven betreft, die deze informatie als bedrijfsvertrouwelijk beschouwen. Een medewerker buitendienst van het laboratorium dat een aanzienlijk deel van de markt bedient, heeft mondeling de inschatting gegeven dat de verhouding van inzendende praktijken tussen dit bedrijf en het VMDC ongeveer 1:1 is. Uit overleg met een groot laboratorium dat voornamelijk diagnostiek voor landbouwhuisdieren in Nederland uitvoert is gebleken dat zij vrijwel geen klinische monsters van gezelschapsdieren ontvangen voor microbiologische diagnostiek. Er zal daarnaast diagnostiek van veterinaire monsters worden uitgevoerd op kleine laboratoria, ziekenhuislaboratoria en bij dierenartspraktijken. Een schatting van deze omvang is niet te maken. Dit probleem wordt ook erkend bij het Signaleringsoverleg Zoönosen (SO-Z) waarbij een deel van de diagnostiek zich onttrekt aan de waarneming van de rapporterende partners in het SO-Z. Concluderend kan worden gesteld dat, hoewel harde gegevens ontbreken, het aandeel van de VMDC diagnostiek zoals uitgevoerd door externe laboratoria aanzienlijk lijkt Werkwijze analyse Op verzoek van de opdrachtgever is de retrospectieve analyse van de gegevens uit de routine diagnostiek uitgebreid met de jaren 2010 en In dit rapport zullen dan ook de cijfers van 2010 tot en met 2013 worden gerapporteerd. Tevens is er een passende noemer gezocht per pathogeen, deze zijn weergegeven in tabel 2. De cijfers zijn per pathogeen, per diersoort, per jaar uit het laboratorium informatiesysteem gehaald en de fractie positieven is berekend met de aangegeven noemers. Omdat voor Salmonella geen serotypering plaatsvindt (b.v. S. Enteritidis, S. Typhimurium), zijn voor Salmonella spp. de cijfers gerapporteerd per serogroep (verschillende serotypen worden gegroepeerd in een serogroep). Vervolgens is een selectie gemaakt, waarbij verdere analyse alleen is uitgevoerd van die jaren waarin minstens 20 monsters voor de betreffende pathogeen onderzocht waren. Data analyse werd uitgevoerd met behulp van statistische software (IBM SPSS Statistics versie 20). Per pathogeen werd per diersoort een Pearson Chi-kwadraat toets uitgevoerd op de fractie positieve monsters per jaar. Bij lage aantallen is de Fisher s Exact Test gebruikt om hiervoor te corrigeren. Op deze wijze werd gekeken of er significante verschillen aanwezig waren in de fractie positieven tussen de verschillende jaren. Van de pathogenen waar significante verschillen tussen de jaren waren aangetoond is vervolgens het 95% betrouwbaarheidsinterval berekend welke is weergegeven met error bars in de verschillende figuren.

15 Tabel 2. Noemer per pathogeen Diagnostiek Pathogeen VMDC Noemer Anaplasma phagocytophilum PCR Borrelia spp. serologie Dermatophyten kweek Dirofilaria immitis en repens Knott-test Dirofilaria immitis Antigeen Totaal aantal aanvragen per test Leishmania infantum serologie Leptospira interrogans serologie Toxoplasma gondii serologie Echinococcus spp. CSF Giardia intestinalis CSF Totaal aantal aanvragen voor Toxocara canis en cati CSF parasitologisch faecesonderzoek Toxoplasma gondii CSF Campylobacter spp. kweek Aantal bacteriologische faecesonderzoeken, waarbij selectieve platen voor Campylobacter zijn ingezet a. Leishmania infantum cytologie Aantal aanvragen waarbij de practicus heeft aangegeven dat het dier verdacht wordt van leishmaniose. Salmonella spp. b kweek Totaal aantal aanvragen voor bacteriologisch faecesonderzoek ESBL kweek Totaal aantal geïsoleerde Enterobacteriaceae, waarvan een antibiogram is uitgevoerd. MRSA kweek MRSA+MSSA c MRSP kweek MRSP+MSSP c a Selectieve platen worden ingezet bij dieren jonger dan 1 jaar, exoten, bloederige diarree en wanneer gebogen Gram negatieve staafjes zijn gezien in het Gram preparaat. b De teller wordt beperkt tot Salmonella isolaten uit faeces. Isolaten uit andere monsters worden apart benoemd in de rapportage. c Methicilline Susceptible Staphylococcus aureus / pseudintermedius 15

16 3.2.2 Rapportage zoönosen In tabel 3 wordt het cumulatieve aantal en de fractie positieve monsters per pathogeen weergegeven voor alle gezelschapsdieren van de jaren 2010 tot en met In deze tabel worden alleen de Salmonella spp. isolaten uit faeces gerapporteerd. Er is echter ook Salmonella spp. geïsoleerd uit ander materiaal. Een overzicht hiervan wordt gegeven in tabel 4. In het rapport over 2012 is aangegeven dat van een aantal pathogenen uit de lijst te rapporteren zoönosen (zie tabel 1), geen monitoring in de routine diagnostiek mogelijk is. Wel is aangegeven dat relevante casuïstiek aangaande deze pathogenen apart benoemd zou worden in het rapport van het betreffende jaar. Dit betreft in casuïstieken: 1. Yersinia pseudotuberculosis: het betrof een volière waarin meerdere vogels waren overleden. Uit de milt van een overleden kanarie uit deze volière werd Yersinia pseudotuberculosis geïsoleerd. 2. Yersinia pseudotuberculosis: in een groep cavia s was sprake van zwakte, abortus en sterfte. Bij sectie werden monsters voor bacteriologisch onderzoek genomen en uit een leverabces en een geabcedeerde lymfeknoop werd Yersinia pseudotuberculosis geïsoleerd. 3. Dirofilaria repens: Via de helpdesk kwam een melding binnen van een dierenarts die als toevalsbevinding bij een sterilisatie knobbeltjes onder de huid van een hond ontdekte en deze insneed. Uit beide knobbeltjes kwam een worm. De wormen zijn ingezonden naar het VMDC en geïdentificeerd als D. repens. Aangezien het hier een hond uit Hongarije betrof is een autochtone infectie niet waarschijnlijk. Het risico van D. repens voor de volksgezondheid is reeds beschreven in de jaarrapportage over

17 Tabel 3. Cumulatief aantal en fractie positieve monsters per pathogeen over alle gezelschapsdieren (gegevens VMDC ) Diagnostiek Pathogeen VMDC P(n) a Totaal b P(%) c P(n) a Totaal b P(%) c P(n) a Totaal b P(%) c P(n) a Totaal b P(%) c Anaplasma phagocytophilum PCR d ,12% ,00% ,88% ,08% Borrelia spp. serologie ,30% ,78% ,21% ,06% Campylobacter spp. kweek ,05% ,32% ,25% ,64% Dermatophyten: M. canis kweek ,01% ,83% ,33% ,75% T. mentagrophytes kweek ,27% ,08% ,72% ,49% Dirofilaria immitis en repens Knott-test e ,00% 0 4 0,00% 0 3 0,00% 0 2 0,00% Dirofilaria immitis Antigeen f ,33% ,54% ,94% ,56% Echinococcus granulosus en multilocularis CSF g ,00% ,00% ,00% ,00% Giardia intestinalis CSF h ,45% ,21% ,37% ,97% Leishmania infantum serologie f ,80% ,31% ,64% ,70% cytologie f ,04% ,95% ,53% ,69% Leptospira interrogans serologie ,43% ,67% ,34% ,09% Salmonella spp. i kweek ,66% ,66% ,75% ,57% Toxocara canis en cati CSF ,84% ,35% ,69% ,16% Toxoplasma gondii serologie ,38% ,00% ,11% ,33% a Aantal positieve monsters b Totaal aantal relevante aanvragen. Voor nadere omschrijving noemers zie tabel 2. c Fractie positieve monsters CSF j ,17% ,15% ,36% ,00% d PCR voor Ehrlichia spp. en Anaplasma spp., dus niet bewijzend voor Anaplasma phagocytophilum e Differentiatie tussen D. immitis en D. repens alleen mogelijk na verdere identificatie f Diagnostiek uitgevoerd door het Universitair Veterinair Diagnostisch Laboratorium (UVDL) van de faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht g Taenia-type eieren zijn niet bewijzend voor Echinococcus spp. en de sensitiviteit voor cestoden is bij de CSF methode laag. h Niet alle assemblages zijn zoönotisch i Geïsoleerd uit faeces. Overige isolaten worden elders benoemd. j Differentiatie tussen oocysten van Toxoplasma en Hammondia niet mogelijk met deze methode

18 Fractie positieve monsters Tabel 4. Overzicht Salmonella spp. isolaten uit andere materialen dan faeces (gegevens VMDC ) Jaartal Diersoort Salmonella serogroep Materiaal Hond Salmonella groep B Syno Urine Salmonella groep D Darm Gal Orgaan Punctaat Syno Urine Kat Salmonella groep B Punctaat Salmonella groep D Gal Salmonella species Punctaat Reptiel Salmonella choleraesuis ssp arizonae Orgaan Salmonella species a Orgaan a Serogroep niet nader te bepalen Rapportage van de overige pathogenen volgt hieronder. De geselecteerde cijfers zijn grafisch weergegeven in de figuren 2, 5 en 8. De fractie positieve monsters per pathogeen wordt hierin over de verschillende jaren getoond per diersoort, respectievelijk de hond, de kat en (gecombineerd) het konijn en de cavia. Significante verschillen in de fractie positieven tussen de verschillende jaren binnen één pathogeen zullen worden uitgelicht. Resultaten hond 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pathogeen Figuur 2. Fractie positieve monsters per pathogeen per jaar bij de hond (gegevens VMDC )

19 Fractie positieve monsters Rapportage Monitoring Zoönosen 2013 Uit analyse van de gegevens is gebleken dat voor de hond alleen bij Giardia intestinalis sprake was van een significant verschil (P<0.05) tussen de positieve fracties. In 2010, 2011, 2012 en 2013 betrof het percentage positieven respectievelijk 3.79%, 5.87%, 6.63% en 9.28%. Het aantal positieven is in 2010 significant lager dan in 2011 en De fractie positieven in 2013 is significant hoger dan in 2011 en Deze stijgende trend wordt grafisch weergegeven in figuur 3. 12% 10% Giardia intestinalis hond 8% 6% 4% Giardia intestinalis hond 2% 0% Figuur 3. Fractie positieve monsters voor Giardia intestinalis bij de hond per jaar, weergegeven met error bars (gegevens VMDC ) Een mogelijke verklaring voor deze toename is gelegen in het feit dat er de laatste jaren meer aandacht is gekomen voor Giardia intestinalis. Dit zou geleid kunnen hebben tot meer gerichte aanvragen en daardoor een stijging in het percentage positieven. Analyse van de cijfers uit het laboratorium informatiesysteem laten zien dat er inderdaad een duidelijke stijging is in de fractie aanvragen specifiek gericht op Giardia intestinalis, waarbij het totaal aantal aanvragen voor parasitologisch faecesonderzoek als noemer is genomen (figuur 4). Tevens is in deze figuur te zien dat de fractie positieve uitslagen van deze specifieke aanvragen stijgt. Er is ook gekeken naar de leeftijd van dieren waar monsters van zijn ingestuurd. De fractie jonge dieren (grotere kans om positief te zijn dan oudere dieren) was vrijwel gelijk voor de jaren en kan de stijging dus niet verklaren. Een andere mogelijke verklaring is een daadwerkelijke stijging van de prevalentie van Giardia intestinalis in de Nederlandse hondenpopulatie. Een onderzoek naar de prevalentie van G. intestinalis onder honden met darmklachten in Europa heeft aangetoond dat in Nederland 24% van de honden met darmklachten Giardia intestinalis positief test (Epe et al. 2010). Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de IDEXX SNAP Giardia test. Het VMDC maakt gebruikt van een ander testprincipe, waardoor de cijfers uit de routinediagnostiek van het VMDC en uit dit onderzoek niet goed met elkaar te vergelijken zijn. In België is bij huishonden een prevalentie van 9.3% voor G. intestinalis gevonden en voor dieren met darmklachten 18.1% (Claerebout et al. 2009). Bij deze studie werd net als bij het VMDC gebruik gemaakt van de centrifuge-sedimentatie-flotatie methode. Sinds 2011 loopt er op de afdeling klinische infectiologie een longitudinale studie naar spoelwormen bij de hond. Voor dit onderzoek wordt maandelijks parasitologisch faecesonderzoek van huishonden gedaan. Een grove schatting uit deze nog niet gepubliceerde data laat zien dat in zowel 2012 als 2013 ongeveer 2% van de monsters Giardia intestinalis positief was. Deze gezonde populatie mag niet vergeleken worden met de gemonitorde populatie, waarbij de monsters veelal worden ingestuurd in verband met diarreeklachten. Echter, deze grove data geeft vooralsnog geen stijging van de prevalentie weer in de gezonde honden populatie. 19

20 Fractie specifieke aanvragen Rapportage Monitoring Zoönosen 2013 Concluderend kan gesteld worden dat de gevonden percentages niet verontrustend hoog zijn, maar dat de mogelijke trend dit wel kan zijn. Voor deze stijgende trend is een passende verklaring gevonden in veranderd inzendgedrag. Echter, dit sluit een werkelijke stijging in de prevalentie van Giardia intestinalis in de Nederlandse hondenpopulatie niet uit. Om het risico voor de volksgezondheid in te kunnen schatten is het belangrijk dat er inzicht komt in het vóórkomen van de zoönotische assemblages bij honden. Op dit moment loopt hier een studie naar op de afdeling Klinische Infectiologie (flankerend aan dit monitoring project vanuit andere financiering). Verdere monitoring en onderzoek zullen hier meer duidelijkheid in moeten verschaffen. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% Totaal Positief 10% 5% 0% Figuur 4. Fractie aanvragen parasitologisch faecesonderzoek bij de hond specifiek op Giardia intestinalis (gegevens VMDC ) 20

21 Fractie positieve monsters Rapportage Monitoring Zoönosen 2013 Resultaten kat 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pathogeen Figuur 5. Fractie positieve monsters per pathogeen per jaar bij de kat (gegevens VMDC ) Bij de kat waren er significante verschillen voor de pathogenen Salmonella groep B uit faeces (P<0.05) en Toxocara cati (P<0.05). Voor Salmonella groep B betrof het percentage positieven in 2010, 2011, 2012 en 2013 respectievelijk 0%, 0.36%, 1.27% en 2.11%. Deze fracties zijn grafisch weergegeven in figuur 6. Het aantal positieven is in 2010 significant lager dan in 2012 en Echter, hierbij moet de kanttekening geplaatst worden dat het hier erg lage aantallen positieven betreft: 0 van de 301 in 2010, 1 van de 275 in 2011, 3 van de 236 in 2012 en 4 van de 190 in De grote error bars in de figuur geven een grote mate van onzekerheid betreffende de werkelijke cijfers weer. Op basis van deze cijfers kunnen dan ook geen uitspraken worden gedaan. Toekomstige monitoring zal meer duidelijkheid moeten geven over deze mogelijke trend. Een mogelijk verklaring voor de gevonden stijging is dat steeds meer huisdieren met rauw vlees worden gevoerd. 21

22 Fractie positieve monsters Fractie positieve monsters Rapportage Monitoring Zoönosen ,5% 4,0% Salmonella groep B kat 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Salmonella groep B kat Figuur 6. Fractie positieve monsters voor Salmonella groep B per jaar, weergegeven met error bars (gegevens VMDC ) Voor Toxocara cati betrof het percentage positieven in 2010, 2011, 2012 en 2013 respectievelijk 1.55%, 4.29%, 2.88% en 2.89% (figuur 7). Er is hier sprake van een significant hoger percentage positieven in 2011 dan in De jaren 2012 en 2013 verschillen niet significant van 2010 of Analyse van de leeftijd van dieren waar monsters van zijn ingestuurd, heeft aangetoond dat de fractie jonge dieren vrijwel gelijk was voor de jaren Het verschil in de cijfers kan hier dan ook niet door verklaard worden. Aangezien de fracties positieven in niet van elkaar verschillen is het zeer goed mogelijk dat er in 2010 een kleine daling is geweest, dit in tegenstelling tot een stijging in Verdere monitoring zal hier duidelijkheid in kunnen verschaffen. 7% 6% Toxocara cati 5% 4% 3% Toxocara cati 2% 1% 0% Figuur 7. Fractie positieve monsters voor Toxocara cati per jaar weergegeven met error bars (gegevens VMDC ) 22

23 Fractie positieve monsters Fractie positieve monsters Rapportage Monitoring Zoönosen 2013 Resultaten konijn en cavia 60% 50% 40% 30% 20% 10% % konijn Diersoort cavia Figuur 8. Fractie positieve monsters voor Trichophyton mentagrophytes per jaar bij het konijn en de cavia (gegevens VMDC ) Uit analyse van de gegevens is gebleken dat alleen bij Trichophyton mentagrophytes bij de cavia sprake was van een significant verschil (P<0.001) tussen de positieve fracties. In 2010, 2011, 2012 en 2013 betrof het percentage positieven respectievelijk 19.18%, 46.03%, 47.89% en 52.11% (figuur 9). In 2010 was de fractie positieven significant lager dan in de jaren 2011, 2012 en % 60% 50% 40% 30% 20% T. mentagrophytes cavia 10% 0% Figuur 9. Fractie positieve monsters voor Trichophyton mentagrophytes bij de cavia per jaar weergegeven met error bars (gegevens VMDC ) De verklaring voor de stijging ligt in aangepaste laboratorium procedures. Naast Trichophyton mentagrophytes wordt bij de cavia zeer regelmatig een ander type schimmel gekweekt. Deze onbekende schimmel was niet te typeren met de standaardprocedure. Omdat deze schimmel in de loop van 2010 steeds vaker werd gezien in monsters afkomstig van cavia s is deze opgestuurd naar het Centraal Bureau Schimmelcultures van de Koninklijke Academie van Wetenschappen -KNAW - Fungal Biodiversity Centre te Utrecht voor nadere typering. Deze hebben de schimmel getypeerd als een teleomorph van Trichophyton sp. Sindsdien wordt deze schimmel 23

24 gerapporteerd als T. mentagrophytes complex, waardoor een stijging zichtbaar is in de positieve fracties vanaf Communicatie richting humane gezondheidszorg Trichophytie bij cavia s is een bekende bron van ringworm bij de mens. Alertheid en voorlichting via de dierenarts blijven belangrijk. Daarnaast zullen de microbiologen van het VMDC op basis van de cijfers uit dit rapport nogmaals aandacht vragen voor deze zoönose bij het Nederlands Huisartsen Genootschap en samen met hen nagaan of deze voldoende is geborgd in de huidige richtlijn Projecten zoönosen (financiering niet uit project monitoring zoönosen) Binnen de afdeling Klinische Infectiologie worden diverse onderzoeksprojecten uitgevoerd buiten de financiering van het Monitoringsproject om waarvan de resultaten echter wel gebruikt worden ten dienst van het project Monitoring. Hieronder staan twee flankerende onderzoeksprojecten die wel het Monitoringsproject voeden. Onderzoek naar Campylobacter, Arcobacter en Helicobacter bij reptielen Campylobacter, Arcobacter en Helicobacter zijn Gram negatieve, vaak kromme tot spiraalvormige bacteriën die aangetroffen worden in het maagdarmkanaal en de genitaaltractus van mens en dier. Deze genera omvatten een aantal belangrijke pathogene soorten, zoals Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus, Arcobacter butzleri en Helicobacter pylori. Campylobacter fetus kan voorkomen in de darm van zoogdieren (inclusief de mens) en reptielen. Bij mensen met een immuunstoornis worden ernstige invasieve infecties beschreven met C. fetus. Deze bacteriesoort kan abortus en infertiliteit veroorzaken bij evenhoevigen (m.n. schapen en runderen) en wordt beschouwd als een belangrijk veterinair pathogeen. In 1984 werd voor het eerst melding gemaakt van C. fetus uit een reptiel, een Florida doosschildpad (Terrapene carolina). C. fetus uit reptielen bleek genetisch te verschillen van C. fetus uit zoogdieren. In 2004 werd voor het eerst melding gemaakt van een reptiel geassocieerde C. fetus infectie in de mens; de bacterie werd geïsoleerd uit bloed van een leukemie patiënt van Chinese afkomst. Los van deze studies was er niet veel bekend over de aanwezigheid van Campylobacter fetus en gerelateerde soorten bij reptielen en de rol als potentiële ziekteverwekker bij de mens. Vanuit de afdeling Klinische Infectiologie wordt in nauwe samenwerking met instituten in het buitenland (o.m. VS, VK en Australië) onderzoek uitgevoerd om de aanwezigheid van Campylobacter fetus en gerelateerde soorten bij reptielen in kaart te brengen, de infecties die deze soorten bij mensen kunnen veroorzaken te beschrijven en de genetische achtergrond van reptiel geassocieerde C. fetus te bepalen. Deze onderzoeken worden hieronder nader beschreven. In samenwerking met de het departement Pathobiologie (faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht) is onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van Campylobacter, Arcobacter en Helicobacter soorten bij reptielen in Nederland. In totaal zijn 424 hagedissen, slangen en schildpadden onderzocht. Uit dit onderzoek bleek dat 22,2% van de onderzochte dieren één of meer Campylobacter, Arcobacter en Helicobacter soorten bij zich draagt. Onder schildpadden, landschildpadden in het bijzonder, bleken deze soorten het meest voor te komen; 36,5% van alle schildpadden waren positief voor een of meer van deze soorten. Reptiel geassocieerde C. fetus werd in 5,7% van de dieren aangetroffen. Van sommige van de andere aangetroffen soorten (Campylobacter hyointestinalis, Arcobacter butzleri, Arcobacter skirrowii) is bekend dat ze infecties bij mensen kunnen veroorzaken. Campylobacter jejuni, de meest voorkomende ziekteverwekkende Campylobacter soort bij de mens, werd niet aangetroffen. In samenwerking met het Amerikaanse CDC (Centers for Disease Control and Prevention) is onderzoek gedaan naar de epidemiologie van reptiel geassocieerde C. fetus bij de mens. Hieruit bleek dat reptiel geassocieerde C. fetus infecties vaker voorkomen in mensen, vooral in oudere mannen van Aziatische afkomst. Verder was er een associatie met contact met en de consumptie van reptielen (zoals schildpaddensoep). Veel van de infecties waren systemisch en ernstig van aard. 24

25 In samenwerking met het USDA (United States Department of Agriculture) is het genoom van reptiel geassocieerde C. fetus bepaald. Op basis hiervan kunnen mogelijk factoren bepaald worden die voor de specifieke gastheerassociatie en ziekteverwekking bij de mens zorgen. De reptiel geassocieerde C. fetus wordt in samenwerking met het CDC beschreven als nieuwe ondersoort: Campylobacter fetus subsp. testudinum. Bovengenoemde onderzoeken tonen aan dat reptielen drager kunnen zijn van potentieel pathogene Campylobacter, Arcobacter en Helicobacter soorten. Van reptiel geassocieerde C. fetus is aangetoond dat deze ook infecties in mensen kan veroorzaken. Vooral ouderen en mensen met een verzwakte afweer die in contact komen met reptielen kunnen vatbaar zijn voor deze infecties. Infecties bij de mens veroorzaakt door reptiel geassocieerde C. fetus zijn vooralsnog niet bekend in Nederland, maar de bacterie is wel aangetroffen in reptielen die in Nederland in gevangenschap worden gehouden. Beleidsmatige relevantie In Nederland worden veel reptielen in gevangenschap gehouden. Vanwege het bekende risico voor overdracht van Salmonella van reptielen naar de mens wordt in de omgang met reptielen hygiëne belangrijk geacht, in het bijzonder voor mensen met een immuunstoornis waarbij Salmonella gemakkelijker ernstige, invasieve infecties kan veroorzaken. Eenzelfde advies voor hygiënisch omgaan met reptielen geldt dus bij het voorkómen van infecties met Campylobacter fetus bij met name immuungecompromitteerden. Voor eigenaren is het van belang de hygiëne te benadrukken waarbij een rol voor dierenartsen is weggelegd. Voor artsen is het van belang bij risicogroepen (immuungecompromitteerden) hygiëne in de omgang met dieren te benadrukken. Microbiologen en internisten moeten alert zijn op het vóórkomen van C. fetus bij de mens wanneer ernstige invasieve infecties met nog onbekende oorsprong zich presenteren. Communicatie richting de humane gezondheidszorg De voorlichting hierover verloopt via de professionele kanalen. De afdeling Klinische Infectiologie heeft hierbij onlangs een bijdrage geleverd in het vooraanstaande tijdschrift Clinical Infectious Diseases (Wagenaar et al. 2014). Leptospirose serogroepen in Nederland Het VMDC voert voor het aantonen van antistoffen tegen Leptospira sp. een IgM/IgG ELISA uit. Met deze ELISA kan aangetoond worden of er sprake is van leptospirose, maar de ELISA geeft geen uitsluitsel over het serovar. Zoals reeds beschreven in hoofdstuk is er een nieuw vaccin beschikbaar in Nederland waarin het aantal opgenomen serogroepen is uitgebreid van twee naar vier. Om aan te tonen of de serovars uit het nieuwe vaccin voorkomen bij Nederlandse honden heeft het VMDC leptospirose-positieve sera van honden aan de fabrikant ter beschikking gesteld. De fabrikant heeft daarop aanvullende testen uitgevoerd om het serovar aan te tonen. In deze sera werden naast antistoffen tegen de klassieke serovars Canicola en Icterohaemorrhagiae, ook antistoffen tegen de nieuwe serovars Australis en Grippotyphosa aangetoond. Over de prevalentie van de verschillende serovars kunnen geen uitspraken gedaan worden, omdat het hier om zeer kleine aantallen gaat. Wel is duidelijk dat honden blootgesteld worden aan de serovars Grippotyphosa en Australis. Eind 2012 werd het VMDC geconsulteerd over een humaan geval van leptospirose bij een jongetje van 10 jaar waarbij de hond verdacht werd als bron. De hond was niet de bron maar ook hier betrof het een Grippotyphosa infectie die in Nederland was opgedaan. Blijkbaar is er een Grippotyphosa reservoir in Nederland, mogelijk in knaagdieren. 25

26 4. Antimicrobiële resistentie 4.1 Analyse gegevens antimicrobiële resistentie uit routine diagnostiek Voor de analyse van de cijfers betreffende antimicrobiële resistentie is dezelfde werkwijze gebruikt al beschreven onder werkwijze analyse. In tabel 2 zijn de gebruikte noemers reeds weergegeven Rapportage antimicrobiële resistentie In tabel 5 wordt het cumulatieve aantal en de fractie positieve monsters per isolaat weergegeven voor alle gezelschapsdieren van de jaren 2010 tot en met ESBL s zijn Extended Spectrum Beta-lactamase producerende bacteriën (veelal resistent tegen diverse antibiotica). In de diergeneeskunde gaat het hierbij vaak om E. coli maar de plasmidegebonden resistenties kunnen ook overgaan op andere soorten (b.v. Klebsiella). 26

27 Tabel 5. Cumulatief aantal en fractie positieve monsters per pathogeen over alle gezelschapsdieren (gegevens VMDC ) Antibiotica resistente bacterie P(n) a Totaal b P(%) c P(n) a Totaal b P(%) c P(n) a Totaal b P(%) c P(n) a Totaal b P(%) c Extended spectrum β-lactamase (ESBL) d ,34% ,63% ,84% ,76% methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ,56% ,64% ,29% ,81% methicilline resistente Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) ,52% ,62% ,36% ,69% a Aantal positieve monsters b Totaal aantal relevante isolaten. Voor nadere omschrijving noemers zie tabel 2. c Fractie positieve monsters d Verdacht ESBL, niet geconfirmeerd

28 Fractie positieve isolaten Fractie positieve isolaten Resultaten hond 25% 20% 15% 10% 5% % ESBL MRSA MRSP Isolaat Figuur 10. Fractie positieve monsters per isolaat per jaar bij de hond (gegevens VMDC ) Bij de hond waren er significante verschillen voor de isolaten ESBL (P<0.05) en MRSP (P<0.005). Voor de ESBL s betrof het percentage positieven in 2010, 2011, 2012 en 2013 respectievelijk 4.05%, 4.93%, 3.56% en 2.56% (figuur 11). Er is hier sprake van een significant hoger percentage positieven in 2011 dan in De jaren 2010 en 2012 verschillen niet significant van 2011 of Uit verdere monitoring zal moeten blijken of daadwerkelijk sprake is van een dalende trend. Op dit moment loopt er voor ESBLs bij honden onderzoek bij de afdeling Klinische Infectiologie (flankerend aan het Monitoringsproject met externe financiering). De resultaten hiervan zullen in de jaarrapportage 2014 meegenomen worden. 7% 6% 5% 4% 3% ESBL hond 2% 1% 0% Figuur 11. Fractie positieve isolaten voor ESBL bij de hond per jaar weergegeven met error bars (gegevens VMDC )

29 Fractie positieve isolaten Fractie positieve isolaten Rapportage Monitoring Zoönosen 2013 Voor de MRSP s betrof het percentage positieven in 2010, 2011, 2012 en 2013 respectievelijk 7.41%, 8.73%, 11.86% en 8.91% (figuur 12). Er is hier sprake van een significant hoger percentage positieven in 2012 dan in 2010, 2011 en Een mogelijke verklaring is dat na een initiële stijging van het aantal MRSP s sinds de opkomst hiervan in de diergeneeskunde in 2006 (de Heus et al. 2012) nu een plateau bereikt is. Er zijn overigens nog steeds klinieken die voor het eerst met het probleem worden geconfronteerd. Omdat het tot onbehandelbare patiënten kan leiden blijft aandacht geboden voor correct gebruik van antibiotica in de gezelschapsdierenpraktijk. 16% 14% 12% 10% 8% 6% MRSP hond 4% 2% 0% Figuur 12. Fractie positieve isolaten voor MRSP bij de hond per jaar weergegeven met error bars (gegevens VMDC ) Resultaten kat 30% 25% 20% 15% 10% 5% % ESBL MRSA MRSP Isolaat Figuur 13. Fractie positieve monsters per isolaat per jaar bij de kat (gegevens VMDC ) Uit analyse van de gegevens is gebleken dat voor de kat alleen bij MRSP sprake was van een significant verschil (P<0.005) tussen de positieve fracties. In 2010, 2011, 2012 en 2013 betrof het percentage positieven respectievelijk 10.00%, 6.56%, 22.03% en 28.57% (figuur 14). Het aantal positieven is in 2012 en 2013 significant hoger dan in 2011 en in 2013 ook significant hoger dan in

30 Fractie screeningen Fractie positieve isolaten Rapportage Monitoring Zoönosen % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% MRSP kat MRSP kat Figuur 14. Fractie positieve isolaten voor MRSP bij de kat per jaar weergegeven met error bars (gegevens VMDC ) Een mogelijke verklaring voor deze stijging is een toename in het aantal screeningsaanvragen (zeer gerichte aanvragen waarbij met zeer gevoelige methoden geanalyseerd wordt) voor methicilline resistente bacteriën doordat er meer aandacht is voor MRSP bij dierenartsen. Nadere analyse van de gegevens heeft aangetoond dat dit inderdaad het geval is (figuur 15). 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% MRS screening 0,5% 0,0% Figuur 15. Fractie aanvragen voor MRS screening bij de kat per jaar (gegevens VMDC ) 30

31 4.1.2 Projecten antimicrobiële resistentie Carbapenem resistente Enterobacteriaceae Additionele financiering, maar met gebruik making van de infrastructuur van het Project Monitoring Zoönosen Carbapenemasen (CPs) zijn beta-lactamasen die de laatste generatie beta-lactam antibiotica, de carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem), inactiveren. Het resultaat is dat de bacteriën die deze enzymen produceren resistent zijn tegen de carbapenems. Omdat dit antibiotica zijn die worden ingezet bij infecties door bijzonder multiresistente organismen (last resort middelen bij de mens), is het van groot belang dat CP-producerende organismen zo weinig mogelijk voorkomen. In Nederland komen CP-producerende organismen nog slechts incidenteel voor, en dan alleen bij de mens. Vanuit Duitsland is er voor landbouwhuisdieren en gezelschapsdieren een aantal recente publicaties over het voorkomen van CP. In Duitsland is in 2013 CP-producerende E. coli en Klebsiella gevonden in een gezelschapsdieren kliniek in Hessen. Dit betrof een langdurige besmetting in deze dierenkliniek met typische ziekenhuis -infecties door E. coli en Klebsiella. Dit beeld kwam sterk overeen met de epidemiologie die we in Nederland kennen van het Maasstad Ziekenhuis. Ook deze stammen waren CP en ESBL-positief. Naar aanleiding van overleg met de CVO, dossierhouders EZ en VWS (december 2013) en als uitkomst van het Deskundigenberaad CP (januari 2014) is besloten dat ook een monitoring op het voorkomen van CP in gezelschapsdieren nuttig is en gestart zal worden. Op dit moment vindt overleg plaats met de CVO en enkele deskundigen over de opzet van deze screening. Dit zal met additionele financiering plaatsvinden maar wel met gebruik van de infrastructuur die deels door het Monitoringsproject wordt gefinancierd. Richtlijnen voor Veterinair Handelen Opdrachtgever: Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD). Financiering niet uit Project Monitoring Zoönosen Citaat website KNMvD ( De KNMvD is opdrachtgever voor het ontwikkelen van Richtlijnen voor Veterinair Handelen. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met de (vak)groepen van de KNMvD, praktiserend dierenartsen en andere experts. De richtlijnen geven de professionele standaard aan voor alle dierenartsen bij het maken van bepaalde veterinaire beleidskeuzes en - beslissingen. Zij vertalen het best beschikbare bewijs naar de praktijk. De richtlijnen geven hiermee feitelijk invulling aan de open norm van het zorgvuldig uitoefenen van de diergeneeskunde zoals die beschreven staat in de Wet op de Uitoefening van de Diergeneeskunde/Wet Dieren. Zij ondersteunen de dierenarts in de verdere professionalisering van het vak. De richtlijnen dragen bij aan verantwoord antibioticumgebruik in de diergeneeskunde. De microbiologen van het VMDC hebben zitting gehad in de richtlijnwerkgroepen van de volgende richtlijnen: 1. Bacteriële urineweginfecties bij de hond en kat 2. Bacteriële huidinfecties bij de hond en kat 3. Verantwoord antibioticumgebruik 4. Otitis externa bij de hond en kat De eerste twee richtlijnen zijn reeds vastgesteld door het bestuur van de KNMvD en gepubliceerd op de website. De laatste twee bevinden zich in de laatste fase van toetsing en de verwachting is dat deze spoedig zullen volgen. 31

32 5. Deelname aan het Signaleringsoverleg Zoönosen (SO-Z) Iedere maand heeft er vanuit het VMDC een veterinair microbioloog deelgenomen aan het SO-Z. Onderwerpen welke door het VMDC zijn ingebracht worden hieronder beschreven. 5.1 Brucella canis Onderstaande casus, welke in december 2012 via de helpdesk is binnengekomen bij het VMDC, is reeds beschreven in het rapport over 2012 van dit project. De casus is vervolgens ingebracht in het SO-Z (hieronder de tekst zoals overgenomen uit het SO-Z verslag). Abortus bij twee teven Bij twee teven die geaborteerd hadden bestond het vermoeden dat het wel een Brucella canis infectie zou kunnen zijn. Serumonderzoek bij het CVI gaf een negatieve uitslag. De reuhouder wilde niet meewerken. Bron: FD In 2013 ontving het VMDC een aanvraag voor bacteriologisch onderzoek op Brucella canis. Er is contact gezocht met de inzendend dierenarts en besproken dat Brucella canis een aangifteplichtige aandoening is. Brucella canis verdenking XXXXX krijgt een reu met in de DD Brucella canis. Echter, de hond had een gedraaide testikel. Waarschijnlijk was deze door de knelling opgezwollen. Mogelijk dat de dierenarts hierdoor ook B. canis in de differentiaal diagnose heeft opgenomen. Bron: FD 5.2 MRSA in een dierenkliniek Onderstaande casuïstiek is ook ingebracht bij het overleg met het LCI. MRSA in dierenkliniek. Er is weer een geval van MRSA in dierenkliniek. Dezelfde problematiek speelt als bij voorgaande casus, namelijk wel of niet medewerkers laten testen en wie is verantwoordelijk (betaalt). Nog is geen vaste richtlijn, maar dit is wel opgepakt. Bron: FD 32

33 5.3 Rattenbeetkoorts Deze casus is ingebracht door het UMCU en het VMDC. Het VMDC is via de helpdesk geconsulteerd omtrent een eventuele screening van de ratten op S. moniliformis. 5.4 Streptococcus equi subspecies zooepidemicus Twee gevallen van Streptococcus equi subspecies zooepidemicus-infecties Twee artsen-microbioloog meldden onafhankelijk van elkaar een patiënt met sepsis veroorzaakt door Streptococcus equi. Determinatie met behulp van MALDI-TOF toonde een Streptococcus equi aan in bloed. Voor verdere typering stuurden de artsen-microbioloog de stammen op naar het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC) waar het in beide gevallen bleek te gaan om S. equi subspecies zooepidemicus. Dit subspecies en andere groep C-streptococcen (GCS) komen als commensaal voor op de huid en in bovenste luchtwegen van paarden en andere dieren. Bij honden kan S. equi subspecies zooepidemicus soms ernstige infecties veroorzaken. Bij mensen komen infecties zeer zelden voor, maar het kan leiden tot sepsis, endocarditis en meningitis. In de literatuur zijn enkele tientallen gevallen beschreven van humane infecties. In Dordrecht is in 2006 een casus geweest van S. equi subspzooepidemicus. De meest waarschijnlijke transmissieroutes zijn via contact met paarden of het consumeren van ongepasteuriseerde zuivelproducten. Van een van de patiënten is bekend dat er contact is geweest met paarden. Bronnen: RML Dordrecht, UMCU Utrecht, VMDC (Streptococcus equi) 5.5 Diergeneeskunde student ziek Diergeneeskundestudent ziek door onbekende oorzaak Een 27 jarige vrouwelijke studente diergeneeskunde heeft een zeer ernstig huidbeeld; erythema multiforme. Over het gehele lichaam heeft zij ontstoken plaques, met blaasvorming. Ook haar 33

34 mondslijmvlies is aangetast. Zij had kort voor het ontwikkelen van de klachten tijdens haar studie een prakticum gehad met dode dieren. Onder andere schapen (met longworm), runderen met para TBC (niet bevestigd) en kippen (met NCD). Mogelijk ligt de oorzaak van haar aandoening in de blootstelling aan deze dieren. Herpes, mazelen en mycoplasma waren reeds uitgesloten. Momenteel wordt zij behandeld met prednison. Geen oorzaak kunnen achterhalen. Bron: FD Zoonose bij diergeneeskundestudent? Derdejaars diergeneeskunde student heeft in Turkije met een dierenarts meegelopen en toen contact gehad met meerdere dieren waaronder koeien, honden en katten. Ze heeft een jeukende plek in haar elleboogholte. Huisarts dacht aan een zoönose, maar deze heeft geen diagnostiek ingezet omdat de huisarts niet wist waarop te laten onderzoeken. Daarop heeft de student de vraag bij FD neergelegd. Er is overleg gevoerd met microbiologen van het UMCU maar er komt geen duidelijke verdenking naar voren. Gegevens zijn ingevoerd in de Gideon Diagnosis Module, hier worden o.a. cutane larva migrans, tularemie en bartonellose genoemd. Er is geen uitbreiding van de plek. Geen verdere actie. Bron: FD 34

35 6. Het VMDC maakt deel uit van de redactieraad van is een digitale nieuwsbrief met als doel om actuele informatie over zoönosen te delen met veterinairen. Participerende partijen in de redactieraad van zijn het CVI, de faculteit Diergeneeskunde, de GD, de KNMvD, het RIVM en de NVWA. Communicatie richting de humane gezondheidszorg Het is het streven om de berichten beter beschikbaar te maken voor professionals uit de humane gezondheidszorg, door deze te publiceren op de One Health Portal. 6.1 Lammetjesaaidagen Editie 10 - April 2013 Lammetjesaaidagen: voorbereiding & voorlichting Ook dit voorjaar zullen weer op diverse kinderboerderijen, schapen- en geitenbedrijven, lammetjesaaidagen worden georganiseerd. U als praktiserend dierenarts hebt een belangrijke adviserende functie als het gaat om wettelijke verplichtingen en preventieve maatregelen. Alleen al op de kinderboerderijen in ons land komen jaarlijks bijna dertig miljoen bezoekers, waaronder een groot aantal mensen die tot de risicogroepen behoren; de zogenaamde YOPI s (young, old, pregnant en immunocompromised). Tijdens de lammetjesaaidagen komen er op een schapen- of geitenbedrijf in één weekend soms wel duizend bezoekers. Juist in het voorjaar is zo n bezoek niet altijd zonder risico, omdat de ziektekiemen die bij kleine herkauwers abortus kunnen veroorzaken, vaak zoönotisch zijn. Voorzorgsmaatregelen Als praktiserend dierenarts kunt u schapen- en geitenhouders herinneren aan de juiste voorzorgsmaatregelen. Er zijn géén maatregelen voorhanden die elk risico volledig uitbannen, maar de kans op een infectie kan wel worden gereduceerd door eenvoudige, algemene hygiënische maatregelen zoals handen wassen, afschermen, etc. Voor de risicogroepen wordt afgeraden contact 35

36 te hebben met drachtige kleine herkauwers. Als er een diagnose van abortus bij kleine herkauwers is vastgesteld, kunt u gerichte preventieve maatregelen adviseren. In alle gevallen gaat het er niet alleen om de verliezen zo veel mogelijk te beperken, maar om eigenaar, gezinsleden, medewerkers en vooral bezoekers niet in contact te laten komen met zoönotische agentia. Wettelijke voorwaarden Behalve op voorzorgsmaatregelen kunt u dierhouders ook wijzen op de wettelijke voorwaarden waaronder het houden van lammetjesaaidagen is toegestaan. In het kort: Het bedrijf / de locatie is niet Q-koorts besmet (of daarvan) verdacht Alle schapen en geiten op het bedrijf / locatie zijn tijdig gevaccineerd tegen Q- koorts Aflammerende dieren worden volledig afgeschermd van het publiek. Er wordt een register bijgehouden betreffende dekdatum en aflammerdatum Meldingsplicht abortus In een recent gepubliceerd overzicht van abortusoorzaken bij schapen in Nederland warenchlamydia abortus, Campylobacter spp., Toxoplasma gondii, Listeria spp. en Yersinia pseudotuberculosis de belangrijkste. Voor geiten waren dat Coxiella burnetii, Listeria spp.,chlamydia abortus, Toxoplasma gondii en Campylobacter spp. Naast deze agentia kunnen onder andere ook Salmonella spp. en Brucella melitensis abortus bij kleine herkauwers veroorzaken. Behalve voor Chlamydia abortus geldt voor alle genoemde agentia al bij verdenking een meldingsplicht. Voor Coxiella burnetii en Brucella melitensis geldt dit voor (vee)houders, dierenartsen en onderzoeksinstellingen; voor de overige agentia alleen voor dierenartsen en onderzoeksinstellingen (zie tabel). Er geldt ook een meldingsplicht voor een afwijkend aantal abortussen bij alle schapen- en geitenhouders (dus ook hobbydierhouders, zorgboerderijen en bedrijven met minder dan 50 melkschapen of melkgeiten). Meldingen kunnen 24 uur per dag, 7 dagen per week worden gedaan bij het klantcontactcentrum van de NVWA, tel Referenties Van den Brom R, Lievaart-Peterson K, Luttikholt S, Peperkamp K, Wouda W, Vellema P. Abortion in small ruminants in the Netherlands between 2006 and Tijdschr Diergeneeskd 2012 Jul 1; 137 (7): Van der Linden B. Abortion in sheep and goats. Tijdschr Diergeneeskd 2013 Feb 1; 138 (2): 84. Hygiëneprotocol voor geiten- en schapenbedrijven met een publieke functie Regeling tijdelijke maatregelen dierziekten NVWA webdossier meldingsplicht 36

37 Tabel meldingsplicht abortus bij kleine herkauwers Agens Coxiella burnetii Brucella melitensis Campylobacter spp Toxoplasma spp Listeria spp. Yersinia spp Salmonella spp (Vee)houders, dierenartsen onderzoeksinstellingen X X Dierenartsen en onderzoeksinstellingen X X X X X en Vetinf@ct is een gezamenlijke uitgave van CVI, faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, GD, KNMvD, RIVM en de NVWA. Deze nieuwsbrief is speciaal opgezet voor veterinairen en wordt verstuurd op het moment dat er actuele informatie over zoönosen is. 37

38 6.2 Echinococcus multilocularis Editie 11 - Juni 2013 Behandeladvies Echinococcus multilocularis bij honden en katten De vossenlintworm, Echinococcus multilocularis, is de oorzaak van de meest ernstige parasitaire zoönose die we in Europa kennen. In Nederland wordt deze parasiet in Zuid-Limburg en Oost- Groningen gevonden, maar het verspreidingsgebied breidt zich uit. Honden en katten kunnen ook besmet raken met deze parasiet. Daarom is het belangrijk dat dierenartsen informatie verstrekken over behandeling tegen E. multilocularis als mensen met honden in risicogebieden wonen of op vakantie gaan. De vossenlintworm is een kleine lintworm, die voorkomt in de dunne darm van vossen (eindgastheer). In Centraal-Europa komt de vossenlintworm al decennialang voor bij vossen. Sinds 1997 wordt de vossenlintworm ook in ons land bij vossen gevonden, in Zuid-Limburg en Oost-Groningen en in 2012 is een besmette vos in de omgeving van Staphorst gevonden. Het aantal besmette vossen in Nederland neemt echter met name in Limburg toe. Ook in de rest van Europa verspreidt de vossenlintworm zich. Op de kaart hiernaast zijn de locaties van de onderzochte vossen in Nederland weergegeven, voor de periode 1998 tot De rode spots zijn vossen met E. multilocularis en groene spots zijn vossen zonder E. multilocularis. 38

39 Risico voor mens en dier Als eieren van deze parasiet worden opgenomen door mensen kunnen zij alveolaire echinokokkose (AE) ontwikkelen. Dit is een zeldzame ziekte met een incubatietijd van 5 tot 15 jaar die, indien onbehandeld, fataal kan zijn. Hondenbezit is een mogelijke risicofactor voor AE. Honden en katten lopen, net als vossen, een besmetting op door het eten van besmette knaagdieren (tussengastheer) die voorkomen in de biotoop van vossen. De hond kan door zijn vacht te likken gemakkelijk de plakkerige eitjes vanonder zijn staart over zijn hele lichaam uitsmeren. Door het aaien van, of gelikt worden door, een besmette hond kan deze lintwormsoort ook worden overgebracht naar mensen. Daarnaast is voor mensen het eten van ongewassen bosvruchten de belangrijkste risicofactor. Katten spelen geen grote rol bij de verspreiding van de eitjes, omdat zij veel minder eitjes uitscheiden na een infectie. Behandeladvies De European Scientific Council Companion Animal Parasites raadt aan om jachthonden in gebieden waar de vossenlintworm voorkomt elke vier weken te ontwormen met een wormmiddel waar praziquantel in zit (zie Ook andere honden en katten in risicogebieden die regelmatig los buiten lopen, zouden elke vier weken moeten worden ontwormd met een praziquantel-houdend wormmiddel. Voor Nederland geldt dit advies in de risicogebieden Zuid-Limburg en Oost-Groningen. Als honden en katten meegaan op vakantie naar risicogebieden in binnen- en buitenland, dient vermeden te worden dat zij knaagdieren eten. Na terugkomst moet op twee achtereenvolgende dagen met een praziquantel-houdend wormmiddel worden ontwormd. De eerste twee dagen na het ontwormen mag de ontlasting niet in het milieu komen, maar dient deze via het huishoudelijk afval (niet GFT!) te worden afgevoerd. Een enkele keer is de hond tussengastheer van de vossenlintworm. Dit is beschreven in: van Riel, A., Sjollema, B., Klarenbeek, S., van der Giessen, J Een hond met alveolaire echinococcose: het blaaswormstadium van de vossenlintworm, Tijdschrift voor Diergeneeskunde, deel 132, aflevering 21. Voor meer informatie en folders over de parasiet, de cyclus en alveolaire echinokokkose kunt u terecht op Bron afbeelding life-cycle of Echinococcus multilocularis: Vetinf@ct is een gezamenlijke uitgave van CVI, faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, GD, KNMvD, RIVM en de NVWA. Deze nieuwsbrief is speciaal opgezet voor veterinairen en wordt verstuurd op het moment dat er actuele informatie over zoönosen is. 39

40 6.3 Tularemie Editie 13 - November 2013 Een haas met tularemie in Limburg Sinds juli 2011 worden alle hazen die bij het Dutch Wildlife Health Center (DWHC) worden aangeboden voor sectie onderzocht op tularemie. Dit om te achterhalen in hoeverre tularemie voorkomt in wild in Nederland. Tot nu toe zijn 49 hazen onderzocht, waarvan 48 negatief en één positief. De positief bevonden haas was in mei 2013 voor sectie aangeboden bij het DWHC. Tijdens de sectie werden laesies aangetroffen die mogelijk wezen op tularemie. Het Central Veterinary Institute (CVI) heeft de verwekker Francisella tularensis bevestigd met behulp van PCR-onderzoek. Dat tularemie mogelijk endemisch voorkomt is versterkt door de bevestiging van een Nederlandse patiënt met tularemie. De betreffende patiënt heeft de infectie hoogstwaarschijnlijk in Nederland opgelopen. De patiënt is gebeten door dazen in een natuurgebied in Noord-Limburg, op 10 tot 20 kilometer afstand van de plaats waar de met tularemie besmette haas is gevonden. In de ons omringende landen wordt tularemie vaker gevonden. In Nederland is in 1953 het laatste geval beschreven waarbij mensen ziek zijn geworden door het eten van een besmette haas. In 2011 is een Nederlandse patiënt met tularemie bevestigd, waarvan de infectie zeer vermoedelijk in Nederland was opgelopen. Reservoirs en vectoren Tularemie wordt veroorzaakt door de Gram-negatieve bacterie F. tularensis. Mensen en vele diersoorten -waaronder knaagdieren, gezelschapsdieren zoals honden en katten en landbouwhuisdieren- kunnen door F. tularensis besmet raken. Overdracht van de bacterie kan plaatsvinden door het eten van besmet vlees dat onvoldoende is verhit, via besmette deeltjes in de lucht, via insectenbeten en via besmet water (bijvoorbeeld afkomstig van poeltjes in de omgeving waar besmette knaagdieren leven). Er worden 2 ziektecycli onderscheiden: de terrestriale en aquatische cyclus. In de aquatische cyclus zijn woelmuizen, bevers en muskusratten reservoirs die F. tularensis in het water uitscheiden. De bacterie kan overleven in amoeben. In de terrestriale cyclus zijn konijnen en hazen het reservoir. Teken en bijtende insecten worden als vectoren gezien, waarbij sommige insectensoorten alleen een mechanische vector zijn terwijl in andere insectensoorten ook vermeerdering plaats zou kunnen 40

41 vinden. Symptomen Symptomen bij (landbouw)huisdieren en wild kunnen worden samengevat als behorende bij een septicaemie: acuut begin met hoge koorts, letargie, verminderde eetlust, stijfheid en algehele malaise. Hoesten, diarree en polyurie kunnen voorkomen. De lymphadenopathie van de lymfeknopen die de porte d entrée draineren springt in het oog. Door het eten van besmette knaagdieren hebben katten een verhoogd risico op infectie. Na orale opname kunnen ulcera in de mond of oropharynx ontstaan. Diagnostiek In het acute stadium kan de diagnose tularemie bevestigd worden door het aantonen van F. tularensis in het bloed of lymfeknooppunctaat door middel van kweek of PCR. Deze diagnostiek moet in Biosafety level 3 (BSL 3) plaatsvinden omdat er een kans bestaat op besmetting van laboratoriumpersoneel. In meer chronische gevallen kan ook serologie worden uitgevoerd waarbij een viervoudige titerstijging of een enkele titer >180 als positief wordt beschouwd. In Nederland wordt de diagnostiek voor humane en veterinaire gevallen uitgevoerd door het CVI. Behandeling F. tularensis is gevoelig voor tetracyclines, streptomycine en gentamicine. Het advies is om de behandeling gedurende 10 tot 14 dagen aan te houden om re-activatie te voorkomen. Meldingsplichtig volgens GWWD Tularemie is volgens de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren (GWWD) meldingsplichtig voor dierenartsen, onderzoeksinstellingen en dierenhouders en betreft dieren "niet zijnde vee" (bijvoorbeeld gezelschapsdieren of wilde dieren). Als u als practicus een melding doet wordt er vervolgens contact met u opgenomen ter afstemming. In principe dienen de verdachte dieren via de NVWA onderzocht te worden bij het CVI. Wilde dieren zoals zieke en dood gevonden hazen kunnen voor onderzoek eerst naar het DWHC (tel ) worden gestuurd. In geval van een bevestigde verdenking neemt het DWHC contact op met de NVWA. Ook als er geen sprake is van een meldingsplicht (bijvoorbeeld tularemieverdenking bij een schaap) wordt aangeraden contact op te nemen met de NVWA (tel ). Voorzorgsmaatregelen Dierenartsen, jagers en andere personen die in contact komen met van tularemie verdachte dieren kunnen het risico beperken door het nemen van een aantal voorzorgsmaatregelen, zoals het werken met handschoenen. Referenties LCI-richtlijn tularemie CVI informatie over tularemie Maraha B, Hajer G, Sjödin A, Forsman M, Paauw A, Roeselers G, Verspui E, Frenay I, Notermans D, de Vries M, Reubsaet F. Indigenous Infection with Francisella tularensis holarctica in The Netherlands. Case Rep Infect Dis. 2013;2013: doi: /2013/ Epub 2013 Sep 2. 41

42 is een gezamenlijke uitgave van CVI, faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, GD, KNMvD, RIVM en de NVWA. Deze nieuwsbrief is speciaal opgezet voor veterinairen en wordt verstuurd op het moment dat er actuele informatie over zoönosen is. 42

43 6.4 Rectificatie rabiës pups Bulgarije Editie 14 - December 2013 Geen rabiës bij de 2 geïmporteerde pups uit Bulgarije In de vetinf@ct van oktober 2013 is melding gemaakt van hondsdolheid bij 2 pups uit Bulgarije. De diagnose was door het CVI gesteld aan de hand van de internationaal voorgeschreven snelle test, immunofluorescentieonderzoek (IFT), op de hersenen. Bij vervolgonderzoek middels o.a. moleculaire technieken en virusisolatie kon de diagnose niet bevestigd worden, waarna de monsters ook zijn onderzocht door het Europese Referentie Laboratorium te Frankrijk. Op basis van dit vervolgonderzoek is geconcludeerd dat de hondjes niet geïnfecteerd waren met het rabiësvirus. Conform de richtlijnen zijn op basis van de positieve IFT door de NVWA en de betrokken GGD en de geëigende maatregelen ingezet. Zo hebben de mensen die risicovol contact hebben gehad met de pups post-expositie profylaxe (PEP) gekregen om de onbehandelbare dodelijke ziekte te voorkomen. De eigenaren van de pups zijn geïnformeerd over de nieuwe feiten en de GGD en hebben de personen die PEP hebben gekregen middels een brief geïnformeerd. De hond die in quarantaine was geplaatst mocht uit de quarantaine. Uiteraard wordt uitgezocht of de oorzaak van de eerste vals-positieve test kan worden achterhaald. Meer informatie Kamerbrief over invoer pups uit Bulgarije Vetinf@ct is een gezamenlijke uitgave van CVI, faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, GD, KNMvD, RIVM en de NVWA. Deze nieuwsbrief is speciaal opgezet voor veterinairen en wordt verstuurd op het moment dat er actuele informatie over zoönosen is. 43

44 6.5 Baylisascaris spp. Editie 15 - December 2013 Behandeling van Baylisascaris spp. bij uitheemse dieren Baylisascaris spp. zijn spoelwormen die bij verschillende uitheemse dieren voorkomen, bijvoorbeeld bij wasberen, stinkdieren en neusberen. Vanaf 1 juli 2014 mogen deze dieren in Nederland niet meer worden gehouden als huisdier (zie positieflijsten). Voor de dieren die op dat moment al in bezit zijn, komt een overgangsregeling. Als dierenarts kunt u dus geconfronteerd worden met deze uitheemse dieren. Het is dan belangrijk op de hoogte te zijn van de behandeling van besmette dieren en van preventieve maatregelen, omdat Baylisascarisspp. een zoönotisch risico vormen. Wasberen, stinkdieren, neusberen maar ook honden zijn eindgastheer van Baylisascaris spp. (zie figuur hieronder). Precieze schattingen van de besmettingsgraad in Nederland ontbreken. Als deze dieren met Baylisascaris spp. besmet zijn, bestaat er een zoönotisch risico. Infectie van de mens vindt plaats na opname van geëmbryoneerde eieren. De larven die zich hieruit ontwikkelen kunnen naar verschillende weefsels en organen migreren. Als de larven naar het centraal zenuwstelsel migreren, kunnen ze ernstige schade veroorzaken met kans op neurologische klachten en mogelijk fatale gevolgen. Levenscyclus van Baylisascaris procyonis. Volwassen parasieten leven in het darmkanaal van wasberen. Eieren worden uitgescheiden in feces en kunnen worden ingenomen door wasberen of paratenische gastheren als konijnen of mensen. Een larva migrans ontwikkelt in de paratenische gastheer. Larven van Baylisascaris procyonis migreren vanwege neurotropische eigenschappen vaak naar het hersenweefsel. 44

45 De juiste behandeling Om besmetting van de omgeving te voorkomen is het belangrijk om direct te starten met de juiste behandeling (bij voorkeur zo snel mogelijk na aanschaf). Om eventuele migrerende larven niet te missen, is 5 keer ontwormen met steeds 14 dagen tussentijd aan te raden (in totaal dus 6 behandelingen). Zo wordt de prepatente periode (50 tot 76 dagen na opname van de eieren) gedekt. Onderstaand overzicht bevat anthelmintica die bij wasberen zijn getest op effectiviteit. Quarantaine gedurende de eerste twee weken is belangrijk om besmetting van andere (huis)dieren te voorkomen. Het ontwormadvies kan eventueel worden aangepast na onderzoek van de ontlasting. Vervolgadvies Voor het vervolgadvies moet de kans worden meegewogen dat een dier zich (her)besmet. Als er al besmetting van de omgeving met eieren heeft plaatsgevonden, wordt aangeraden binnen de prepatente periode te blijven ontwormen: elke 4 weken bij mogelijkheid tot opname van larven via knaagdieren (de paratenische gastheren), of elke 6 weken wanneer het dier geen knaagdieren kan eten en alleen besmet zou kunnen raken met eieren uit de omgeving. Afhankelijk van het risico op (her)infectie, is een regelmatige controle van de ontlasting opbaylisascaris-eieren aan te raden. De diagnostiek en controle van de ontlasting kan worden uitgevoerd bij o.a. het VMDC (Faculteit Diergeneeskunde) en het RIVM na overleg (contactpersoon Dr. J. van der Giessen). Eieren zijn resistent tegen normale omstandigheden in de natuur en kunnen jaren levensvatbaar blijven. Heeft er eenmaal besmetting van de omgeving plaatsgevonden, dan is naast het ontwormen van de mogelijke geïnfecteerde dieren aan te raden andere maatregelen te nemen. Ontlasting moet dagelijks worden weggehaald (afvoeren in vuilcontainer). Omgeving (kooi, voerbak, etc.) moet, indien mogelijk, worden gereinigd met kokend water, stoom of een brander. Het is belangrijk hygiënische maatregelen toe te passen, bijvoorbeeld handschoenen aan bij het verschonen van verblijven, handen wassen met zeep na direct contact en voorkomen dat kinderen grond eten die mogelijk besmet is. 45

46 Baylisascaris columnaris (links, 12 cm lang) en eieren (rechts, 75,9 ± 3,0 µm door 65,5 ± 3,1 µm) geïsoleerd uit stinkdier ontlasting (bron RIVM). Meer informatie Klik hier voor meer informatie over de verschillende Baylisascaris spp., de cyclus en de verschijnselen bij infectie. Een uitgebreid behandeladvies, dat als basis heeft gediend voor deze is gepland voor publicatie in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde in februari/maart is een gezamenlijke uitgave van CVI, faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, GD, KNMvD, RIVM en de NVWA. Deze nieuwsbrief is speciaal opgezet voor veterinairen en wordt verstuurd op het moment dat er actuele informatie over zoönosen is. 46

47 7. Casuïstiekbespreking LCI In 2013 heeft elke 3 maanden een gezamenlijk casuïstiekoverleg plaatsgevonden tussen het LCI en het VMDC. Het VMDC heeft hierbij onder andere aandacht gevraagd voor de veelgestelde vragen van de helpdesk: Diëntamoeba fragilis en de noodzaak van een protocol voor het omgaan met huisdieren in MRSA positieve huishoudens. Zoals eerder beschreven is dit laatste reeds opgepakt en wordt op dit moment gewerkt aan een protocol als bijlage bij de LCI-richtlijn Staphylococcus aureus-infecties. Daarnaast is aandacht besteed aan het zoönotisch potentieel van Streptococcus suis en is hierover een artikel verschenen in het Infectieziekten Bulletin (bijlage 4). De gezamelijke casuistiekbesprekingen worden als enorm zinvol ervaren door de uitwisseling van kennis en het uniformeren van adviezen. Het LCI fungeert hierbij ook als spreekbuis richting de humane gezondheidszorg. 8. Communicatie Er zijn vanuit het VMDC lezingen gegeven bij verschillende groepen over de thema s zoönosen en antimicrobiële resistentie. Bij professionals (onder andere lezingen bij dierenartspraktijken) is de beschikbaarheid en functie van de helpdesk aangegeven. Lezingen in Nederland gegeven door Jaap Wagenaar 1. Over grenzen: van dier naar mens. Symposium ter gelegenheid van de oratie van Prof. Dr. P. Savelkoul. Medische Microbiologie 2020: over grenzen. Maastricht. 13 september MRSA, de stand van zaken. Studiebijeenkomst Veterinaire Veefokkers. 17 oktober Utrecht. 3. The increase of antimicrobial resistance. Utrecht Summer School course Infection meets Immunity. August 12-23, Mens en dier - leefden zij nog lang en gelukkig? Seminar Zoönosen en het belang voor Volksgezondheid. 4 oktober De Bilt. 5. Zoönose, berg je maar! Startbijeenkomst Kennisnetwerk Zoönosen Midden-Nederland. 12 juni Utrecht. 6. Antibioticumgebruik in de dierhouderij en de relatie met resistente bacteriën bij de mens. CAPiTA dag voor Research Nurses. 6 juni Utrecht. 7. Antibioticumgebruik bij dieren en de relatie met resistente bacteriën bij de mens. KNMP Wetenschapsdag Infectieziekten Bacillen de baas. 12 maart Utrecht. 8. Zoonosen Cursus Openbare gezondheidszorg AIOS Medische microbiologie (Opleiding artsmicrobiologen) 10 oktober RIVM, Bilthoven. Lezingen in Nederland gegeven door Els Broens 1. Het nieuwe antibioticumbeleid: theorie en voorbeeldcasuïstiek Spoedkliniek Amsterdam. 18 Maart Antibioticumresistentie in elke praktijk? Antibioticaresistentie en antibiotic stewardship One Health Symposium tijdens de EVC Voorjaarsdagen, Amsterdam. 20 April Bacteriën, hun pathogeniteit en hoe resistentie ontstaat Jaarcongres Groep Veterinaire Specialisten, Houten. 16 November 2013 Lezingen in Nederland gegeven door Marloes van Dijk 1. Bacteriologische diagnostiek in de praktijk. Intervisiegroep praktiserende dierenartsen regio Nijmegen. 3 December Infectiepreventie in de dierenartsenpraktijk. Mark Two Academy terug naar de schoolbanken, nascholing dierenartsassistentes. 14 December 2013 Lezingen internationaal gegeven door Jaap Wagenaar 1. 5th Meeting of the WHO Advisory Group on Integrated Surveillance of Antimicrobial Resistance. 3-5 September Bogotá, Colombia. 47

48 2. Reduction of veterinary antimicrobial use: global approach or niche market? 6 th European Public Health Conference. Health in Europe: are we there yet? Learning from the past, building the future. Brussels Belgium. 15 November Vakpublicaties 1. Constance Schultsz, Davita van Dijk, Jaap A. Wagenaar, Arie van der Ende Zoönotische infecties met Streptococcus suis in Nederland. Infectieziektenbulletin (9) Lapo Mughini Gras, Joost H. Smid, Jaap A. Wagenaar, Miriam G. Koene, Arie H. Havelaar, Ingrid H.M. Friesema, Nigel P. French, Carolien Flemming, Caterina Graziani, Luca Busani, Wilfrid van Pelt Increased risk for Campylobacter jejuni and C. coli infection of pet origin in dog owners and evidence for genetic association between strains causing infection in humans and their pets. Epidemiol Infect. 141(12): Presentaties vanuit de Afdeling Klinische Infectiologie: 1. J. Hordijk, D. Goilo, J.A. Wagenaar, K.M. Verstappen, A. Timmerman, E. Broens, B. Duim. Subtle strain variation of Staphylococcus pseudintermedius complicates correct diagnostics in infected dogs. Veterinary Science Day 2013, 14 November M. Leendertse, J. Wagenaar, J. Hordijk, J.H. Robben, E. Broens. The first outbreak of a multidrug resistant Acinetobacter baumannii strain on a Dutch animal Intensive Care Unit. ARAE Gent. 5 th symposium on antimicrobial resistance in animals and the environment (ARAE). June 30 July 3, Ghent, Belgium. 3. Mughini Gras, L., J.H. Smid, J.A. Wagenaar, A. de Boer, A.H. Havelaar, I.H.M. Friesema, N.P.French, L. Busani, W. van Pelt. Combined analysis of source attribution and casecontrol data to investigate risk factors for human campylobacteriosis of chicken, ruminant, environmental, pet and exotic origin. Med-Vet-Net Association Conference One Health, One Medicine: sharing challenges for combating zoonoses June, Copenhagen, Denmark. 4. Maarten J. Gilbert, William G. Miller, Emma Yee, Jaap A. Wagenaar, Marja Kik, Birgitta Duim. Whole genome sequencing of Campylobacter iguaniorum sp. nov., isolated from reptiles. 17th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms (CHRO2013) September 2013, Aberdeen, UK. 5. Maarten J. Gilbert, Marja Kik, Birgitta Duim, and Jaap A. Wagenaar. Prevalence, host association, and diversity of Campylobacter, Arcobacter, and Helicobacter in reptiles and amphibians. 17 th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms (CHRO2013) September 2013, Aberdeen, UK. Zoals eerder vermeld wordt er samen met het LCI op dit moment gewerkt aan een richtlijn voor MRSA en de rol van huisdieren (afronding verwacht in 2014). 48

49 9. Conclusies 2013 en adviezen Concluderend kan gesteld worden dat het Monitoringsproject Gezelschapsdieren in 2013 een plaats heeft verworven in de infectieziektenbestrijding en de doelstellingen behaalt: het volgen van trends en het oppikken van ongebruikelijke signalen betreffende zoönosen en antimicrobiële resistentie bij gezelschapsdieren. Het tweede jaar van dit project heeft in het teken gestaan van retrospectieve analyse van gegevens uit de jaren 2010 en Tevens is voor alle pathogenen een passende noemer geselecteerd. Beide hadden tot doel om de gegenereerde cijfers beter te kunnen duiden. Analyse van de gegevens toont een stabiel beeld voor veruit het grootste deel van de gemonitorde pathogenen. De beleidsimplicaties van de bevindingen zijn veelal aangegeven. Het is een uniek project omdat het op een systematische manier gegevens van gezelschapsdieren verzamelt die op geen andere plek samenkomen. Daarbij is het doorgeleiden van signalen richting de humane gezondheidszorg geborgd, vanwege de goede samenwerking met de NVWA en het LCI. Het is daarom van belang dat deze monitoring een vaste plek krijgt in de Zoönosenstructuur. 10. Financiën In een aparte bijlage is het overzicht gegeven van de begroting en de gemaakte kosten voor de jaren 2011, 2012 en Ondanks de extra inspanning voor onderdeel 2 (opnemen van de resultaten van 2010 en 2011) zijn de kosten in lijn met de begroting. Onderdeel 1 wordt volgens afspraak voor 50% gefinancierd vanuit de Faculteit Diergeneeskunde en 50% komt ten laste van EZ. De onderdelen 2-4 komen geheel ten laste van EZ. De kosten van de onderdelen 3 (additionele diagnostiek) en onderdeel 4 (deelname signaleringsoverleg en redactieraad VetInf@ct met tevens de kosten voor regulier overleg met het LCI) zijn in lijn met de begroting. 49

50 11. Werkplan 2014 (en evaluatie werkplan 2013) De werkzaamheden zoals in het originele plan en begroting beschreven omvatten 4 taken: Laagdrempelige meld- en helpdesk Epidemiologische analyse van de routinediagnostiek Vervolgonderzoek meldingen Deelname SO-Z Taak 1: Help- en melddesk Voldaan en voort te zetten: De help- en melddesk zal worden voortgezet (5 dagen per week 8:30-17:00), waarbij gegevens worden geregistreerd. Deze worden wekelijks besproken met de microbiologen en indien noodzakelijk zullen vervolgstappen worden genomen, zoals verder onderzoek (taak 3) of inbreng in het SO-Z (taak 4). Uit te voeren acties: Het registratiesysteem van het LCI (Crios) blijkt onevenredig duur te zijn. In 2014 zal worden verkend welke alternatieven voorhanden zijn. Er zal bij de GD Deventer navraag worden gedaan naar het gebruikte systeem voor de Veekijker. In de tussentijd worden alle binnenkomende vragen en meldingen geregistreerd en gerubriceerd in Excel. Om de bekendheid van de help- en melddesk verder te vergroten zullen in 2014 de volgende stappen worden ondernomen: 1. Aan de KNMvD zal worden voorgesteld om in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde aandacht te besteden aan het project monitoring zoönosen gezelschapsdieren. 2. Op de voorjaarsdagen zal een flyer worden uitgedeeld over het project. 3. In samenwerking met de Groep Geneeskunde Gezelschapsdieren (GGG) van de KNMvD zal er een nieuwsbericht over het project op de website worden gepubliceerd en dit bericht zal tevens via social media worden gepromoot. Taak 2: Monitoring en analyse gegevens routinediagnostiek Voldaan: De gegevens van 2010 en 2011 zijn retrospectief geanalyseerd. Om de absolute aantallen beter te kunnen duiden is per pathogeen een passende noemer geselecteerd en is de fractie positieve monsters weergegeven. Met het UVDL zijn afspraken gemaakt over het aanleveren van de gegevens betreffende Dirofilaria immitis en Leishmania infantum. Voortzetten: De gegevens van 2014 worden op dezelfde wijze toegevoegd aan de trend-analyse. Voldaan en voort te zetten: De kwartaalcijfers betreffende meldingsplichtige dierziekten en dermatophyten zijn gerapporteerd aan de NVWA. Aanvullend op taak 2: Informatie andere laboratoria en monitoring per kwartaal Deels voldaan: Er zijn verkennende gesprekken gevoerd met andere laboratoria om het marktaandeel van het VMDC in te schatten. Met één laboratorium zullen binnenkort afspraken worden gemaakt over het delen van gegevens. Uit te voeren actie: de vier meetmomenten ( ) leveren indicaties voor trends over de jaren. Omdat de help- en melddesk ook is opgezet om afwijkingen van het normale snel te kunnen oppikken zullen vanaf 2014 de cijfers ook per kwartaal uit het laboratorium informatiesysteem worden gehaald. Met de opdrachtgever is overeen gekomen dat deze gegevens niet zullen worden gerapporteerd, maar alleen worden gebruikt voor rapportage aan de NVWA en als snelle controle mogelijkheid bij verdenking van verheffing (borging early warning and response ). Taak 3: Vervolgonderzoek Voldaan en voort te zetten: Naar aanleiding van gegevens uit de routinediagnostiek of de help- en melddesk zal vervolgonderzoek worden ingezet indien dit noodzakelijk wordt geacht. Afgelopen jaar is dit een aantal keren voorgekomen m.n. bij MRSA vragen. Onderzoek MRSA dragerschap bij katten: Onderzoek van Morris et al. (2012) heeft aangetoond dat bij 11% van de huisdieren van een MRSA positieve eigenaar, MRSA kan worden geïsoleerd. Honden worden met name gekoloniseerd door S. pseudintermedius (Griffeth et al. 2008). Bij katten worden S. pseudintermedius en S. aureus in ongeveer gelijke mate gevonden (Abraham et al. 2007). Dit zou kunnen betekenen dat de rol van de kat bij de transmissie van MRSA tussen 50

51 mens en dier, groter is dan die van de hond. Onderzoek naar het vóórkomen en de duur van MRSA dragerschap bij de kat is van belang om een betere inschatting te kunnen maken van het risico van een kat als bron van MRSA als de menselijke gezinsleden gedekoloniseerd zijn. Relevantie voor het beleid: De informatie kan bijdragen aan een goede balans tussen risicobeheersing enerzijds en onnodig antibioticagebruik bij katten anderzijds. De onderzoeksresultaten kunnen worden gebruikt bij het opstellen of aanpassen van protocollen voor dekolonisatie van MRSA positieve personen met huisdieren, zoals nu in samenwerking met het LCI wordt gedaan. Opzet: onderzoek in huishoudens met een of meerdere katten, waar een MRSA positieve persoon gedekoloniseerd dient te worden. De katten, eigenaren en hun leefomgeving zullen worden bemonsterd vóór en na tijdelijke uit huis plaatsing, zodat onderscheid kan worden gemaakt tussen kolonisatie en dragerschap als mechanische vector. Van mens en dier zullen de gevonden MRSA stammen getypeerd worden om een eventuele transmissie tussen beiden te kunnen identificeren. Het onderzoek wordt passend gemaakt binnen het budget van het aanvullend onderzoek en is goedgekeurd door de opdrachtgever. Taak 4: Deelname Signaleringsoverleg Zoönosen en Voldaan en voort te zetten: Er zal iedere maand een veterinair microbioloog van het VMDC deelnemen aan het SO-Z en eventuele casuïstieken zullen worden ingebracht. Daarnaast zal het VMDC deel uit blijven maken van de redactieraad van Aanvulling taak 4: regulier overleg LCI en casuïstiek uitwisseling Voldaan en voort te zetten: Iedere 3 maanden zal er een gezamenlijk casuïstiek overleg worden georganiseerd tussen het LCI en het VMDC. Er wordt gezamenlijk gewerkt aan richtlijnen voor specifiek aan gezelschapsdieren gerelateerde zoönotische infectieziekten zoals MRSA. Formuleren van beleidsadviezen en communicatie Openstaand: Er zal in overleg met de opdrachtgever specifieker gesproken moeten worden over doelstellingen en verwachtingen voor wat betreft de output van het project. Hierbij kan gedacht worden aan het formuleren van beleidsadviezen (gekoppeld aan gesignaleerde trends en/of meldingen) en communicatie naar de beroepsgroep en/of diereigenaren. Met name dit laatste onderdeel heeft tot nu toe niet plaatsgevonden. Eén van de doelgroepen die ook een specifieke aanpak vereist zijn de eigenaren van importhonden. Het Monitoringsproject Gezelschapsdieren internationaal onder de aandacht brengen Nederland heeft internationaal een voortrekkersrol in de One Health discussies en Nederland heeft een unieke zoönosenstructuur. Het onderdeel monitoring gezelschapsdieren is ook internationaal vrij uniek. Met het oog op de One Health conferentie (Amsterdam/Utrecht 2015), kan een internationale publicatie de aandacht al richten op het monitoringsproject. Voortzetting van het project na 1 december 2014 Openstaand: Formeel loopt het project in december 2014 af. Met de opdrachtgever zal gesproken worden over de wens tot verlenging van het project en de mogelijkheden hiertoe. Hierbij dient ook de relatie met het op te starten onderzoek screening carbapenemasen meegenomen te worden. Flankerend onderzoek (financiering niet uit het Project Monitoring Zoönosen) Lopend: In een lopend project van de afdeling Klinische Infectiologie zal nader worden onderzocht welke Giardia assemblages vóórkomen in de faeces van honden. Informatie over de prevalentie van de zoönotische assemblages is van belang voor het inschatten van het risico voor de volksgezondheid. De stijgende trend die in deze jaarrapportage is waargenomen voor Giardia intestinalis benadrukt de relevantie van dit onderzoek. 51

52 12. Literatuurlijst Abraham JL, Morris DO, Griffeth GC, Shofer FS, Rankin SC Surveillance of healthy cats and cats with inflammatory skin disease for colonization of the skin by methicillinresistant coagulase-positive staphylococci and Staphylococcus schleiferi spp. schleiferi Vet Dermatol Aug;18(4): Cefai C, Ashurst S, Owens C. Lancet. Human carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus linked with pet dog Aug 20;344(8921): Claerebout E, Caseart S, Dalemans AC, De Wilde N, Levecke B, Vercruysse J, Geurden T Giardia and other intestinal parasites in different dog populations in Northern Belgium Vet Parasitol Apr 6;161(1-2):41-6 Cohn LA, Middleton JR. A veterinary perspective on methicillin-resistant staphylococci. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) Feb;20(1): De Heus P, Laarhoven LM, Duim B, Bos ME, Broens EM, Wagenaar JA Methicillineresistente Staphylococcus pseudintermedius: recente inzichten voor de gezelschapsdierenpraktijk Tijdschr Diergeneeskd Mar 1;137(3): Epe C, Rehkter G, Schnieder T, Lorentzen L, Kreienbrock L Giardia in symptomatic dogs and cats in Europe--results of a European study. Vet Parasitol Oct 11;173(1-2):32-8. Greene CE Infectious diseases of the dog and cat, third edition. Elsevier Inc Pages Griffeth GC, Morris DO, Abraham JL, Shofer FS, Rankin SC Screening for skin carriage of methicillin-resistant coagulase-positive staphylococci and Staphylococcus schleiferi in dogs with healthy and inflamed skin Vet Dermatol Jun;19(3):142-9 Manian FA. Asymptomatic nasal carriage of mupirocin-resistant, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a pet dog associated with MRSA infection in household contacts. Clin Infect Dis Jan 15;36(2):e26-8. Morris DO, Lautenbach E, Zaoutis T, Leckerman K, Edelstein PH, Rankin SC Potential for Pet Animals to Harbour Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus When Residing with Human MRSA Patients Zoonoses and Public Health, 2012; 59, Nagata N, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D Current treatment options for Dientamoeba fragilis infections Int J Parasitol Drugs Drug Resist Sep 3;2: Nienhoff U, Kadlec K, Chaberny IF, Verspohl J, Gerlach GF, Schwarz S, Simon D, Nolte I. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains between humans and dogs: two case reports. J Antimicrob Chemother Sep;64(3): Noble, G. A. and Noble, E. R. (1952). Entamoeba in farm animals. The Journal of Parasitology 38, Patrick ME, Gilbert MJ, Blaser MJ, Tauxe RV, Wagenaar JA, Fitzgerald C. Human infections with new subspecies of Campylobacter fetus Emerg Infect Dis Oct;19(10): Quinn PJ, Markey BK, Leonard FC, FitzPatrick ES, Fanning S, Hartigan PJ Veterinary Microbiology and Microbial Disease, second edition. Wiley-Blackwell Pages 275, Sing A, Tuschak C, Hörmansdorfer S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a family and its pet cat. N Engl J Med Mar 13;358(11): Stark D, Phillips O, Peckett D, Munro U, Marriott D, Harkness J, Ellis J, Gorillas are a host for Dientamoeba fragilis: An update on the life cycle and host distribution, Veterinary Parasitology, Volume 151, Issue 1, 25 January 2008, Pages 21-26, Stark D, Roberts T, Marriott D, Harkness J, Ellis JT. Detection and transmission of Dientamoeba fragilis from environmental and household samples. Am J Trop Med Hyg Feb;86(2):

53 Van der Giessen JWB, Van de Giessen AW, Braks MAH Emerging zoonoses: Early warning and surveillance in the Netherlands. RIVM report /2010 RIVM, Appendix 2 Syndromic Surveillance in Companion Animals and Horses van Duijkeren E, Wolfhagen MJ, Box AT, Heck ME, Wannet WJ, Fluit AC. Human-to-dog transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis Dec;10(12): van Duijkeren E, Wolfhagen MJ, Heck ME, Wannet WJ. Transmission of a Panton- Valentine leucocidin-positive, methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain between humans and a dog. J Clin Microbiol Dec;43(12): Vandenberg O, Souayah H, Mouchet F, Dediste A, van Gool T Treatment of Dientamoeba fragilis infection with paromomycin Pediatr Infect Dis J Jan;26(1): Vitale CB, Gross TL, Weese JS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in cat and owner. Emerg Infect Dis Dec;12(12): Wagenaar JA, van Bergen MAP, Blaser MJ, Tauxe RV, Newell DG, van Putten JPM Campylobacter fetus infections in humans: exposure and disease Clinical Infectious Diseases 2014; doi: /cid/ciu085 Weese JS, Dick H, Willey BM, McGeer A, Kreiswirth BN, Innis B, Low DE. Suspected transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between domestic pets and humans in veterinary clinics and in the household. Vet Microbiol Jun 15;115(1-3): Bronnen online Richtlijn Werkgroep Veterinair Antibiotica Beleid: Richtlijn Smal-, versus breedspectrum antibiotica en eerste, tweede en derde keuze op basis van Gezondheidsraad-advies 53

54 13. Bijlage 1: Werkplan 2013 De werkzaamheden zoals in het originele plan en begroting beschreven omvatten 4 taken: Laagdrempelige meld- en helpdesk Epidemiologische analyse Vervolgonderzoek meldingen Deelname SO-Z Taak 1: Help- en melddesk De help- en melddesk zal worden voortgezet (5 dagen per week 8:30-17:00), waarbij gegevens worden geregistreerd. Deze worden wekelijks besproken met de microbiologen en indien noodzakelijk zullen vervolgstappen worden genomen, zoals verder onderzoek (taak 3) of inbreng in het SO-Z (taak 4). Er wordt een beslissing genomen over de te gebruiken software voor het vastleggen van gegevens uit de help- en melddesk. Taak 2: Monitoring en analyse gegevens routinediagnostiek met uitbreiding voorgaande jaren Door middel van de voortzetting van het tweewekelijks overleg van de veterinair microbiologen die de helpdesk bemensen blijft monitoring van de gegevens uit de routinediagnostiek gewaarborgd. Om een meer volledige trend-analyse te kunnen uitvoeren zullen in 2013 de gegevens van 2010 en 2011 retrospectief worden geanalyseerd. Hierdoor kunnen in het jaarrapport over 2013 de gegevens worden opgenomen van 2010 t/m Om de absolute aantallen beter te kunnen duiden zal ook de fractie van positieve monsters weergegeven worden Aanvullend op taak 2: Informatie andere laboratoria Er zal worden getracht gegevens van andere laboratoria te verkrijgen zodat de rapportage een zo volledig mogelijke afspiegeling van de situatie in de Nederlandse gezelschapsdierenpopulatie geeft. Hierbij zijn echter al de waarschijnlijke beperkingen van deze benadering besproken (dat andere laboratoria deze gegevens als bedrijfsvertrouwelijk beschouwen en ze niet willen delen). Als het niet mogelijk blijkt om data te delen, kan wellicht een schatting gemaakt worden van volume van testen bij verschillende laboratoria waarmee een extrapolatie van gegevens plaats kan vinden. Met het UVDL van de faculteit Diergeneeskunde zullen afspraken gemaakt worden over het aanleveren van de gegevens betreffende Dirofilaria en Leishmania. Taak 3: Vervolgonderzoek Naar aanleiding van gegevens uit de routinediagnostiek of de help- en melddesk zal vervolgonderzoek worden ingezet indien dit noodzakelijk wordt geacht. Taak 4: Deelname Signaleringsoverleg Zoönosen en VetInf@ct Ook in 2013 zal er iedere maand een veterinair microbioloog van het VMDC deelnemen aan het SO-Z en zullen eventuele casuïstieken worden ingebracht. Daarnaast zal het VMDC deel uit blijven maken van de redactieraad van VetInf@ct. Aanvulling taak 4: regulier overleg LCI en casuïstiek uitwisseling Er is in 2012 gestart met overleg met het LCI die de humane evenknie hebben van de Help- en Melddesk voor infectieziekten bij de mens. Gezien de overlap van vragen en het bereiken van uniformiteit is besloten hiermee door te gaan. Inmiddels blijkt begin 2013 dat dit een zeer succesvolle samenwerking is die voor beide partijen (en dus de publieke gezondheid) veel voordelen oplevert. Er zal gezamenlijk worden gewerkt aan richtlijnen voor specifiek aan gezelschapsdieren gerelateerde zoönotische infectieziekten. Formuleren van beleidsadviezen en communicatie In de loop van 2013 zal in overleg met de opdrachtgever specifieker gesproken worden over doelstellingen en verwachtingen voor wat betreft de output van het project. Hierbij kan gedacht 54

55 worden aan het formuleren van beleidsadviezen (gekoppeld aan gesignaleerde trends en/of meldingen) en communicatie naar de beroepsgroep en/of diereigenaren. 55

56 14. Bijlage 2: Artikel Infectieziekten Bulletin Rabiës 56

57 57

58 15. Bijlage 3: Artikel Infectieziekten Bulletin MRSA 58

59 59

60 16. Bijlage 4: Artikel Infectieziekten Bulletin Streptococcus suis 60

61 61

62 62