Een blauwe plek bij een zuigeling dient altijd verklaard te worden

Transcriptie

1 Klinische les Een blauwe plek bij een zuigeling dient altijd verklaard te worden Dorien M. Broekhuijsen-van Henten, Ad N. Bosschaart en Huub G.T. Nijs Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A417 KLINISCHE PRAKTIJK Dames en Heren, Kindermishandeling is een veelvoorkomend probleem met een geschatte omvang van gevallen per jaar in Nederland ( dermishandeling.aspx#project-informatie). 1 De mishandeling houdt meestal in dat een kind wordt verwaarloosd of dat het getuige is van huiselijk geweld. In 2007 was er sprake van fysieke mishandeling in 16,8% van de meldingen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Het aantal meldingen vanuit ziekenhuizen bedraagt slechts 4% van het totale aantal AMK-meldingen; 1,4% komt van huisartsen en 4,3% van de jeugdgezondheidszorg (bron: Registratiegegevens advies- en meldpunten ; Signalen van kindermishandeling worden door artsen niet altijd goed opgevangen en geïnterpreteerd. Recent is in dit tijdschrift beschreven dat huisartsen op een huisartsenpost deze signalen onvoldoende herkennen. 2 Kindermishandeling wordt waarschijnlijk vaak niet opgemerkt. De aanwezigheid van hematomen bij jonge kinderen is een alarmsignaal. In deze les beschrijven wij aan de hand van 3 casussen hoe complex de situatie kan zijn bij deze patiënten. Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, afd. Algemene Pediatrie, Utrecht. Drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten, kinderarts. Forum Educatief, Centrum voor forensische (kinder)geneeskunde en gedragswetenschappen, Utrecht. Drs. A.N. Bosschaart, kinderarts. Nederlands Forensisch Instituut, afd. Pathologie en Toxicologie, Den Haag. Dr. H.G.T. Nijs, forensisch arts. Contactpersoon: drs. D.M. Broekhuijsen-van Henten (d.m.broekhuijsen-vanhenten@umcutrecht.nl). Patiënt A is een gezond, aterm geboren jongetje. Er waren bij hem vanaf de leeftijd van 4 maanden herhaaldelijk blauwe plekken gezien door de ouders. Deze blauwe plekken bevonden zich op de thorax, de rug en de schedel, vooral op het achterhoofd, en beiderzijds op de basis van de penis. De huisarts en consultatiebureauarts duidden de plekken als hematomen. De oorzaak ervan bleef onopgehelderd en er werd een expectatief beleid gevoerd. Toen patiënt 9 maanden oud was, werd hij in het ziekenhuis opgenomen wegens een ernstig verlopende luchtweginfectie. Op dat moment zag de kinderarts diverse hematomen. Aanvullende diagnostiek, waaronder stollingsonderzoek en immunologisch onderzoek, bracht geen afwijkingen aan het licht. Het jongetje herstelde van de luchtweginfectie en werd ontslagen uit het ziekenhuis. De oorzaak van de hematomen bleef onduidelijk. Na deze ziekenhuisopname zagen de ouders en artsen geen nieuwe hematomen meer. Een paar maanden later benaderde de politie de ouders van patiënt in verband met een politieonderzoek naar NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B378 1

2 een gastouder. De ouders van een andere zuigeling die bij deze gastouder verbleef, hadden bij de politie aangifte gedaan wegens verdenking van kindermishandeling. Hun kind was opgenomen in het ziekenhuis vanwege hersenletsel ten gevolge van een niet-accidenteel neurotrauma ( inflicted traumatic brain injury ); dat letsel ontstaat door schudden, door een zogenoemd impacttrauma of door beide. Ook patiënt A was in de leeftijd van 4-9 maanden 3 dagen per week bij deze gastouder geweest. De ouders wensten aanvullend onderzoek naar de mogelijkheid van kindermishandeling. Wij zagen patiënt voor beoordeling in het ziekenhuis, hij was inmiddels 12 maanden oud. We zagen een gezond kind met een ongestoorde groei en ontwikkeling. Hij had geen huidafwijkingen. Aanvullende diagnostiek, gericht op het skelet en de ogen, gaf geen aanwijzingen voor ander letsel. De ongestoorde stollingsstatus en de duidelijke tijdsrelatie tussen de aanwezigheid van de hematomen en bezoeken aan de gastouder maakten het echter zeer waarschijnlijk dat de hematomen destijds waren veroorzaakt door fysieke kindermishandeling. De ouders deden aangifte bij de politie. Wij volgden patiënt nog een aantal maanden; zijn groei en ontwikkeling bleven goed en hij had geen verdachte hematomen meer. Patiënt B is een jongetje dat aterm geboren werd na een probleemloze zwangerschap en partus. Toen hij 1 maand oud was, werden bij de eerste controle op het consultatiebureau 2 hematomen in het gelaat gezien: één boven het rechter oog en één op de wang onder het linker oog. Hij slaat zichzelf, was de verklaring van de ouders. De consultatiebureauarts was hier niet gerust op en organiseerde een huisbezoek. Tevens werd de ouders geadviseerd om naar de huisarts te gaan voor een beoordeling van de hematomen. Zij volgden dit advies niet op. Een week later bezochten de grootouders met het jongetje de huisartsenpost in verband met voedingsproblemen. Zij bespraken met de huisarts hun zorgen over hun kleinzoon: hij had blauwe plekken en ze waren bang dat hij mishandeld werd door de ouders. De huisarts verwees het jongetje naar de kinderarts. Patiënt werd, nog vóór het geplande huisbezoek kon plaatsvinden, opgenomen in het ziekenhuis voor observatie van de voedingsproblemen en voor evaluatie van de sociale situatie. Bij lichamelijk onderzoek werd een geprikkeld kind gezien met een vol aanvoelende fontanel. Er waren diverse hematomen zichtbaar: op de schedel, het gelaat en de hals en op de schenen, de knie en de buikhuid. Een dag later ontwikkelden zich convulsies. Om de oorzaak hiervan op te sporen werd een CT-onderzoek van het cerebrum verricht; daarbij waren een fractuur van het os parietale en een subdurale bloeding te zien. De oogarts vond geen afwijkingen aan de retina. Het skelet vertoonde geen andere of oude fracturen. Stollingsonderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Tijdens de opname ontstonden geen nieuwe blauwe plekken. De ouders hadden geen verklaring voor het ontstaan van de schedelfractuur en ontkenden kindermishandeling. Gezien de aard van het letsel en de afwezigheid van een onderliggende ziekte of een duidelijke verklaring voor de afwijkingen, werd melding gedaan bij het AMK. De kinderrechter sprak een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) uit. Patiënt werd behandeld wegens de convulsies. Zijn toestand verbeterde en ontslag uit het ziekenhuis volgde. Hij werd in een pleeggezin geplaatst. De neurologische prognose is onduidelijk. Patiënt C is een jongetje dat zonder grote problemen prematuur geboren werd bij een amenorroeduur van 34 weken. Toen hij 5 maanden oud was, werd hij per ambulance naar het ziekenhuis gebracht in verband met acute bewustzijnsdaling, hypotonie en wegdraaien van de ogen. Bij lichamelijk onderzoek werden multipele blauwe plekken gezien: op het linker bovenbeen en op de billen, de rug en de rechter bovenarm. Rechts en links van de kin waren geelbruine verkleuringen te zien, passend bij oudere hematomen (figuur). Aanvullend onderzoek door middel van CT van het cerebrum toonde een subduraal hematoom links. Bij oogheelkundig onderzoek werden uitgebreide retinabloedingen en een subhyaloïdale bloeding gezien. Het skelet vertoonde een metafysaire hoekfractuur van het distale deel van de rechter tibia. Stollingsonderzoek en metabool onderzoek brachten geen afwijkingen aan het licht. Dit beeld past bij niet-accidenteel neurotrauma, waarbij er zeer waarschijnlijk meerdere momenten van geweld zijn geweest. De ouders gaven toe hun zoon soms hardhandig te hebben aangepakt, maar ontkenden hem geschud te hebben. Volgens de moeder had hij vaker bloeduitstortingen gehad; in dossiers van het consultatiebureau of van de huisarts waren deze echter nooit beschreven. Er werd melding bij het AMK gedaan en er werd een VOTS uitgesproken. Het jongetje knapte neurologisch goed op en werd na ontslag uit het ziekenhuis in een pleeggezin geplaatst. Anamnese Een hematoom bij een jong kind is een alarmsignaal. Daarom dient altijd onderzoek naar de oorzaak plaats te vinden. De anamnese is dan gericht op twee mogelijke oorzaken: enerzijds een stollingsstoornis, bijvoorbeeld een toegenomen bloedingsneiging, waarbij moet worden gevraagd naar de familieanamnese en naar medicijngebruik, en anderzijds kindermishandeling. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B378

3 b a FIGUUR Huidafwijkingen bij patiënt C: (a) hematomen op linker bil en bovenbeen; (b) hematoom op de rechter onderkaak. TABEL 1 Ontwikkeling van de grove motoriek bij kinderen 4 leeftijd in maanden: P 50 (P 10 -P 90 ) ontwikkelingsmijlpaal 5,9 (4,6-7,5) zitten zonder steun 7,4 (5,9-9,4) staan met steun 8,3 (6,6-10,5) kruipen op handen en knieën 9,0 (7,4-11,0) lopen met hulp 10,8 (8,8-13,4) los staan 12,0 (10,0-14,4) los lopen Bij vermoeden van kindermishandeling speelt de verklaring die gegeven wordt voor het letsel een sleutelrol. Hierbij is het van groot belang te letten op de leeftijd van het kind en op zijn of haar ontwikkelingsniveau: kinderen die nog weinig bewegen, zullen geen accidenteel letsel krijgen: Those who don t cruise rarely bruise (tabel 1). 3,4 Beschrijvingen als hij slaat zichzelf (casus B), hij heeft zijn hoofd tegen de box/wieg gestoten of hij slaat de speen/het speeltje tegen zijn gezicht zijn niet-afdoende verklaringen voor het ontstaan van hematomen. Ook de bewering dat een kind blauwe plekken heeft gekregen door het spelen met een broertje of zusje of met de hond dient kritisch te worden benaderd. Het is een misvatting dat zuigelingen sneller blauwe plekken zouden krijgen dan oudere kinderen of volwassenen. 5,6 Hematomen kunnen voorboden zijn van ernstiger letsel, zoals bij de patiënten B en C. 7 Differentiaaldiagnose Een hematoom is voor artsen veelal een goed herkenbaar letsel, maar verwarring met andere oorzaken van blauwrode verkleuring van de huid is mogelijk en daarom is alertheid geboden (tabel 2). De differentiaaldiagnose van blauwe plekken omvat een aantal zaken waarbij men anamnestisch specifieke informatie dient te verkrijgen; zo kunnen er kleurstoffen van kledingstukken op de huid aanwezig zijn of er kunnen huidverkleuringen zijn ontstaan als gevolg van traditionele geneeswijzen. Bij fytofotodermatitis ontstaat hyperpigmentatie na contact van de huid met stoffen uit groenten, fruit of planten, gevolgd door expositie aan zonlicht. Pigmentvlekken, in het bijzonder mongolenvlekken, kunnen tot verwarring leiden, vooral bij minder gebruikelijke lokalisaties. Meestal bevinden mongolenvlekken zich laag op de rug, maar ze komen ook elders op de rug en op de ledematen voor. Mongolenvlekken zijn sinds de geboorte aanwezig en komen veel voor bij kinderen met een gepigmenteerde huid. Deze plekken blijven zichtbaar, maar worden vaak minder duidelijk bij het ouder worden. 5,8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B378 3

4 TABEL 2 Differentiaaldiagnose van blauwrode verkleuring van de huid mongolenvlek hemangioom hematoom erythema nodosum erythema multiforme eczeem met hyperpigmentatie fytofotodermatitis door citroen of selderij door berenklauw of andere tuinplanten vasculitis henoch-schönleinpurpura kleurstoffen van kleding traditionele geneeswijzen koppen zetten ( cupping )* muntwrijven ( coining ) kruidenmengsels/olie * Een onder andere in de traditionele Chinese geneeskunde gebruikte therapie, waarbij men kopjes van glas, plastic of bamboe op de huid plaatst en ze vacuüm zuigt door ze te verwarmen of door een pompje te gebruiken; na verwijdering van de kopjes worden na een paar minuten rode of blauwe ronde plekken zichtbaar. In Aziatische landen wordt muntwrijven toegepast bij koorts: met een muntje wordt in patronen over de huid gewreven; de rode verkleuring (hyperemie) die ontstaat, verdwijnt doorgaans snel. Lichamelijk onderzoek Om hematomen door accidenteel letsel de gewone ongelukjes te onderscheiden van hematomen door kindermishandeling kan men letten op patronen en lokalisaties. Specifieke patronen zijn vingerafdrukken ( fingerprint bruising ), afdrukken van knokkels door een stomp met een vuist, en zogenaamde tramsporen ( tramline bruising ) door een slag met een stok of riem. Accidentele hematomen komen meestal voor op plaatsen met een benige onderlaag, zoals het voorhoofd, de knieën en de onderbenen. Lokalisaties die kindermishandeling doen vermoeden, zijn de wangen en oren, de hals, de bovenarmen, de romp en de bovenbenen. Bij kinderen die gaan staan en lopen en dan regelmatig vallen, bevinden de hematomen zich doorgaans aan de voorzijde van het lichaam, op de gebruikelijke plaatsen; bij deze kinderen zal men relatief vaak hematomen op de schedel zien. Hematomen die kindermishandeling doen vermoeden, bevinden zich veel vaker aan de achterzijde van het lichaam. 3,5,6 Hematomen verschijnen meestal direct na het moment van de geweldsinwerking, maar soms duurt het enkele dagen voor ze zichtbaar zijn, afhankelijk van de lokalisatie. Hematomen kunnen ook migreren door de invloed van de zwaartekracht, zodat ze op enige afstand onder de oorspronkelijke letselplaats zichtbaar worden. Ze vertonen daarnaast een kenmerkende verkleuring in de tijd, van rood via blauwpaars en groen tot geelbruin, hetgeen samenhangt met de opruimreactie van het lichaam; maar dit kan individueel zeer wisselend verlopen. Aanvullend onderzoek en documentatie Aanvullend laboratoriumonderzoek naar stollingsstoornissen zal meestal in eerste instantie bestaan uit bepaling van het volledige bloedbeeld, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en de protrombinetijd (PT), en eventueel de bloedingstijd. Het vinden van afwijkingen bij laboratoriumdiagnostiek geeft niet in alle gevallen een afdoende verklaring voor de hematomen: bij een kind met een geringe stollingsstoornis kunnen hematomen nog steeds zijn ontstaan ten gevolge van mishandeling. 9 Het is belangrijk huidafwijkingen zo goed mogelijk te documenteren. Een goede beschrijving van het letsel is essentieel in alle gevallen. Fotograferen van het letsel met een meetlatje erbij heeft beslist meerwaarde en maakt intercollegiaal overleg eenvoudiger. Als typering van het letsel moeilijk is, is het belangrijk de hulp van een collega, dermatoloog, kinderarts of forensisch arts in te roepen. Overleg met een forensisch arts kan, afhankelijk van de regionale afspraken, plaatsvinden bij de GGD en ook bij Forum Educatief in Utrecht ( tief.nl). Het dateren van hematomen is moeilijk; dit dient dan ook met grote voorzichtigheid te geschieden. Bij gele verkleuring (door bilirubine) is de bloeduitstorting minstens h oud; is de plek nog niet geel verkleurd, dan valt er over het ontstaansmoment niets gefundeerds te zeggen. Gefotografeerde hematomen zijn nog moeilijker te dateren Leerpunten Kindermishandeling is een veelvoorkomend probleem dat niet altijd goed wordt herkend door artsen. Blauwe plekken bij zuigelingen zijn een reden voor grondige en zorgvuldige evaluatie, gericht op de differentiële diagnostiek en daarnaast op kindermishandeling. Leeftijd en ontwikkelingsniveau van het kind zijn belangrijk bij de evaluatie: hematomen bij kinderen die nog niet mobiel zijn, wijzen op kindermishandeling. Bij vermoeden van kindermishandeling dient men direct actie te ondernemen om de veiligheid van het kind te waarborgen. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B378

5 Handelen Indien een arts bij een zuigeling hematomen constateert zonder bevredigende verklaring en kindermishandeling vermoedt, dient deze zich bewust te zijn van zijn of haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het kind. Volgens de nieuwe meldcode van de KNMG is iedere arts verplicht advies te vragen en indien nodig melding te doen bij het AMK op het moment dat hij of zij aan kindermishandeling denkt (KNMG. Artsen en kindermishandeling. Meldcode en stappenplan. sennet.nl). Artsen en andere hulpverleners vinden het vaak moeilijk om kindermishandeling bespreekbaar te maken. Toch is het belangrijk in een vroeg stadium de mogelijkheid van niet-accidenteel letsel te bespreken. Hierbij zijn de gezamenlijke zorgen van de ouders en hulpverleners om het kind het uitgangspunt. Dit gemeenschappelijke uitgangspunt vormt vaak een goed begin van een gesprek, waarbij de houding van de hulpverlener open en niet-beschuldigend dient te zijn. Dames en Heren, regelmatig zijn hematomen de eerste en soms de enige signalen van kindermishandeling. Als u hematomen constateert bij een jong kind, zonder goede verklaring, dient u niet alleen medische oorzaken te overwegen, maar ook risicofactoren voor kindermishandeling. Onbegrepen hematomen is een verlegenheidsdiagnose; er is altijd een oorzaak. De arts is daarbij direct verantwoordelijk voor de veiligheid van het kind. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 29 maart 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B378 > Meer op KLINISCHE PRAKTIJK Literatuur 1 Van IJzendoorn MH, Prinzie P, Euser EM, Groeneveld MG, Brilleslijper- Kater SN, van Noort-van der Linden AM, et al. Kindermishandeling in Nederland anno 2005: de Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2005). Leiden: Universiteit Leiden; Goren SS, Raat AMC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IMB, van Stel HF, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153: Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers: those who don t cruise rarely bruise. Puget Sound Pediatric Research Network. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study: windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatr Suppl. 2006;450: Kos L, Shwayder T. Cutaneous manifestations of child abuse. Pediatr Dermatol. 2006;23: Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Arch Dis Child. 2005;90: Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999;281: Bilo RA, Oranje AP. Het ongelukshuidje; medische aspecten van kindermishandeling. Zwolle: De Weezenlanden; Khair K, Liesner R. Bruising and bleeding in infants and children a practical approach. Br J Haematol. 2006;133: Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005;90: Schwartz AJ, Ricci LR. How accurately can bruises be aged in abused children? Literature review and synthesis. Pediatrics. 1996;97: Bariciak ED, Plint AC, Gaboury I, Bennett S. Dating of bruises in children: an assessment of physician accuracy. Pediatrics. 2003;112: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B378 5