Neonatal Hypoglycemia: Expectant or Intensive Therapy?

Transcriptie

1 Neonatal Hypoglycemia: Expectant or Intensive Therapy? Coördinerend team: N. Boluyt - A. van Kempen - D. Nuytemans Emma Kinderziekenhuis AMC Amsterdam

2 Achtergrond Hypoglycemie = meest voorkomende metabole probleem in de neonatale zorg Ontbreken van eenduidigheid t.a.v. beleid: Definitie Risicogroepen Hoe lang en hoe vaak screenen Behandeling Gevolg: zowel over- als onderbehandeling ondoelmatige zorg

3 Aanvraag Subsidie ZONMW Doelmatigheidsonderzoek Stuurgroep: Anne van Kempen projectleider, kinderarts-neonatoloog AMC L. Gunning-Schepers bestuurlijk verantwoordelijke Anneloes van Baar hoogleraar kinderpsychologie Tilburg Ron van Beek kinderarts-neonatoloog Breda Nicole Boluyt kinderarts-methodoloog AMC Marcel Dijkgraaf methodoloog AMC Joke Kok kinderarts-neonatoloog AMC Harry Lafeber kinderarts-neonatoloog VUMC Pien Offerhaus verloskundige, afgevaardigde KNOV Martin Offringa kinderarts-neonatoloog, epidemioloog AMC Joris van der Post gynecoloog AMC Ben Semmekrot kinderarts Nijmegen Aleid van Wassenaer kinderarts (follow up) AMC Ingrid Maas Kwaliteitsbureau NVK

4 18 studies: 2 methodologisch goed : Lucas 1988 (661 prematuren) en Brand 2005 (75 LGA) Conclusie: onduidelijk in welke mate neonatale hypoglycemie de psychomotore ontwikkeling beïnvloed Voorstel voor een optimale studie

5 Studie opzet Multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie Patiënten: >35 weken en >2000 gram die nu routinematig gescreend worden op hypoglycemie: Prematuren weken, AGA SGA: <P10 Zonder ernstige LGA: >P90 co-morbiditeit Kinderen van moeders met diabetes

6 Screening Screening op hypoglycemie: (1) uur vóór de voeding (mag dus iets eerder of later) Gevalideerde bedside glucosemeter (dus verschillende methoden mogelijk) of laboratorium Voor en tijdens de studie: regelmatige scholing van de prikkers in bloedafname en verwerking

7 Studie opzet Randomiseren bij matige hypoglycemie (plasma glucose mmol/l of bloed glucose mmol/l) Vergelijking 2 behandelingsstrategieën: Afwachtend: doel: plasmaglucose >2.0 mmol/l Intensief: doel: plasmaglucose >2.6 mmol/l

8 Uitkomsten Primair: psychomotore ontwikkeling op 18 maanden (Bayley) Secundair: kosten voor medische behandeling en ziekenhuisopname tot 18 maanden (economische analyse)

9 Power berekening Verschil van 7.5 punten (=1/2 SD) op de Bayley test Alfa = en Power = 0.90 Uitval = 15% 100 pasgeborenen in elke behandelingsarm 4 groepen: afwachtend intensief 1. (near-) term SGA near-term AGA (near-) term LGA maternale diabetes TOTAAL 800 pasgeborenen

10 Participerende ziekenhuizen Intentie-verklaring: 1. Flevo Ziekenhuis Almere 2. Meander MC Amersfoort 3. Emma Kinderziekenhuis AMC 4. OLVG Amsterdam 5. VUMC Amsterdam 6. Gelre Apeldoorn 7. Rijnstate ZH Arnhem 8. Amphia Ziekenhuis Breda 9. J. Bosch Ziekenhuis Den Bosch 10. A. Schweitzer ZH Dordrecht 11. ZH Nij Smellinghe Drachten 12. MC Twente Enschede 13. Groene Hart Ziekenhuis Gouda 14. UMCG Groningen 15. Atrium Med. Centrum Heerlen 16. Elkerliek ZH Helmond/Deurne 17. Westfries Gasthuis Hoorn 18. AZ Maastricht 19. St Antonius ZH Nieuwegein 20. Canisius Wilhelmina ZH Nijmegen 21. UMCN Nijmegen 22. MC Rijnmond Zuid Rotterdam 23. Sophia Kinderzh Rotterdam 24. St Franciscus Gasthuis Rotterdam 25. Mesos Medisch Centrum Utrecht 26. UMCU Utrecht 27. Maxima Med. Centrum Veldhoven 28. St Lucas Ziekenhuis Winschoten 29. Zaans Medisch Centrum Zaandam 30. Isala Klinieken Zwolle

11 De praktijk

12 Candidates & Eligibility Candidates: Pasgeborenen >35 weken en >2000 gram met indicatie* voor routinematige glucose-screening gedurende 24 uur *Indicatie voor screening: -Prematuren, AGA -SGA: <P10 -LGA: >P90 -Maternale diabetes Exclusie criteria: -Ernstige co-morbiditeit -Overige Indien aanwezig: Geen toestemming vragen Data invoeren in database Exclusie criteria afwezig: eligible! Toestemming vragen & Data invoeren (webbased database) Glucose controles afspreken volgens schema (plus 1x Hb/Ht) Voeding afspreken

13 Informed Consent Procedure: Ouders zo vroeg mogelijk benaderen en informeren (folder/brief van gynecoloog) Kinderarts / arts-assistent / research nurse vraagt toestemming Uitleg studie; korte bedenktijd Belangrijk: komt men voor follow-up?

14 Voedingsbeleid Minimaal 8 voedingen (vaker mag) Meeste kinderen krijgen borstvoeding Bijvoeding volgens ziekenhuis-protocol Wegen voor en na BV is niet zinvol (Savenije OEM, Brand PLP. Accuracy and precision of test weighing to assess milk intake in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91;330-2)

15 Glucose controles Screening op hypoglycemie: (1) uur vóór de voeding (mag dus iets eerder of later)

16 Flow-schema PLASMA Eligible: Pasgeborenen >35 weken en >2000 gram met indicatie voor routinematige glucose-screening; zonder exclusie-criteria < >2.6 Behandelen; patiënt komt niet meer in aanmerking voor studie Indien informed consent: Randomiseren Afwachtend Intensief Afwachten; controleer glucoses <1.9 >2.0 <2.5 >2.6 Verhoog koolhydraatintake Afwachten; controleer glucoses Verhoog koolhydraatintake Afwachten; controleer glucoses

17 Flow-schema VOLBLOED Eligible: Pasgeborenen >35 weken en >2000 gram met indicatie voor routinematige glucose-screening; zonder exclusie-criteria < >2.3 Behandelen; patiënt komt niet meer in aanmerking voor studie Indien informed consent: Randomiseren Afwachtend Intensief Afwachten; controleer glucoses <1.6 >1.7 <2.2 >2.3 Verhoog koolhydraatintake Afwachten; controleer glucoses Verhoog koolhydraatintake Afwachten; controleer glucoses

18 Oraal, sondevoeding of infuus? Ter beoordeling van behandelend team: Oraal als het kind goed drinkt Per sonde als het kind slecht drinkt, maar niet spuugt IV als het kind de voeding niet goed verdraagt Na elke interventie (=verhoging koolhydraatintake bij hypoglycemie): extra glucose controle na 1 uur

19 Vervolg glucose controles Na randomisatie: Start schema opnieuw: (1) uur Totdat: de plasma glucose minstens 2 maal achtereenvolgens 2.6 mmol/l is (ook in de afwachtende groep!).

20 Vervolg glucose controles Aan het eind van het prikschema nog een lage plasma glucose (< 2.5 mmol/l) geconstateerd? Blijf glucose à 3 uur controleren. De plasma glucose moet minstens 2 maal achtereenvolgens 2.6 mmol/l zijn voor ontslag naar huis (ook in de afwachtende groep!).

21 Vervolg glucose controles Aan het eind van het prikschema nog IV glucose? Blijf glucose à uur controleren. Bouw de IV glucose-toediening af op geleide van de plasma glucose. Als tegelijkertijd de enterale voeding zodanig opgehoogd kan worden dat de koolhydraat-intake gelijk blijft (berekenen!), zijn extra glucose-controles niet nodig. Controleer de glucose na forse verlaging van de koolhydraat intake (> 1 mg/kg/min) en minimaal 1x na staken van de IV glucose-toediening. De plasma glucose moet minstens 2 maal achtereenvolgens 2,6 mmol/l zijn voor ontslag.

22 Symptomatische hypoglycemie? Definitie: plasma glucose concentratie <2.5 mmol/l EN één of meer van de volgende symptomen: onrust, agitatie, fladderen, sufheid, somnolentie, slecht drinken, hypotonie, apneu, bleekheid, tachycardie, hypothermie, convulsies of coma Behandeling: Bolus glucose 10% 2.5 ml/kg (=0.25 g/kg) Inname verhogen met 2 mg/kg/min Minimale inname 6 mg/kg/min Noteer de symptomen en of deze verdwijnen na toediening van de bolus glucose Controleer glucose concentratie na 1 uur Vul adverse event formulier in (+melden aan AMC!)

23 Na ontslag 3-maandelijkse vragenlijst voor medische consumptie: extra CB-bezoeken, huisarts, kinderarts, paramedici, ZH-opname Bayley testen: op leeftijd van 18 maanden

24 Start studie AMC: 15 oktober 2007! Andere ziekenhuizen: daarna

25 Kinderen NIET in de studie Aanpassingen huidige protocol: Indicaties routinematige controles:.. Prikschema:. Behandeling: