Zin in Zorg. Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied. Drs. Els Groeneveld

Transcriptie

1 RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN/UMCN ST RADBOUD Zin in Zorg Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied Drs. Els Groeneveld Instituut voor Pastorale Studies Begeleider: dr. Michaël Scherer-Rath Studentnummer: Juni 2008

2

3 Voorwoord Voorwoord Schilderen kan een vorm zijn waarin de spiritualiteit van de maker zichtbaar wordt. Zo ook bij de afbeelding aan de voorzijde van dit werkstuk. Ik maakte dit schilderij in december 2007, toen ik met onderzoek bezig was dat beschreven wordt in dit werkstuk. Rechts staat de mens (patiënt, pastorant) centraal. Deze staat niet op zichzelf: dichterbij en verder weg op de achtergrond zijn allerlei anderen, die bij deze persoon horen en hem beïnvloeden. In het midden is een (ver-) wijzende figuur te zien. Hij (ver-)wijst naar de toekomst, het Rijk van God, bronnen van hoop en leven. Links is een gesprek/ontmoeting afgebeeld tussen twee mensen die op elkaar betrokken zijn, en waarbij een Derde bijna tastbaar en zichtbaar aanwezig is. Met veel plezier en inzet heb ik dit werkstuk uiteindelijk gemaakt. Het bevat de beschrijving van een project van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat in het UMC St. Radboud, met de naam Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied ten behoeve waarvan ik twee handelingsonderzoeken heb verricht in een proces ter afronding van mijn postdoctorale masterstudie Pastorale Studies, die ik in 2002 begonnen was. Ik spreek mijn dank uit aan mijn collega s van de projectgroep Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied : Chel Coenen, Ries van de Sande, Jack de Groot en Ans Bertens voor hun samenwerking hierin en aan het team van DGVP voor de ondersteuning hiervan. Ook spreek ik mijn dank uit ten aanzien van de verpleegkundigen van de verpleegafdelingen van zowel neurologie als de thoracale hartchirurgie/longchirurgie- en longafdeling (A10) voor de wijze waarop ik de gelegenheid kreeg de in dit werkstuk beschreven pilots uit te voeren, en nog verder zal vervolgen op A10. Mijn dank gaat uit in de richting van mijn scriptiebegeleider, Michaël Scherer-Rath, die zich de afgelopen jaren diverse malen heeft aangeboden als mijn begeleider (nadat ik 2004 de masterstudie afgebroken had), en mij uiteindelijk geholpen heeft een scriptie te maken van waar ik mee bezig was in mijn werk. Ik wil hem bedanken voor de wijze waarop hij mij inhoudelijk heeft begeleid en uitgedaagd heeft een fundament te schrijven voor mijn handelingsonderzoek. Tevens wil ik mijn vriendin Hetty Jongepier-Petersen bedanken voor het meelezen en redigeren van de tekst, waardoor het werkstuk aan helderheid toenam. Els Groeneveld 1

4 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding 1. Spiritualiteit in de gezondheidszorg 1.1 Spirituele diagnostiek 1.2 7x 7-model van Fitchett 1.3 Verpleegkundige competenties 2. Methodologische verantwoording Action Research 2.1 Action Research 2.2 Tijdpad 3. Project Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied. 3.1 Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat in het UMC St. Radboud UMC St. Radboudziekenhuis Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat 3.2 De geestelijke verzorging/pastoraat op de afdeling neurologie Afdeling neurologie Zin en Zorg Gemeenschappelijke vraagstelling en doelstelling Ontwikkelen van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood 3.3 Introductie van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood Onderwijs presentatie van de standaard van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood Inoefenen van de verpleegkundige standaard op de afdeling neurologie Evaluatie Conclusie en aanbevelingen 3.4 Studiebijeenkomst Nijmegen- Leuven Groningen 4. Implementatie 4.1 Pilot op de afdeling orthopedie (D10) en interne/longziekten (E10) 4.2 Afdeling hartchirurgie Vergroten van verpleegkundige competentie spiritualiteit Evaluatieproces A DGVP - Omgaan met verandering 4.4 DGVP - Ontwikkelen van een implementatieplan 4.5 DGVP - Implementatieplan van het project Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied, april Inleiding Doelstelling Beoogde resultaten Algemene voorwaarde voor implementatie Specifieke voorwaarden per verpleegafdeling Middelen Tijdpad 4.6 Bespreking van het implementatieplan en richtlijn door ALEA, DGVP en RvB 5. Terugblik en vooruitblik 2

5 Inhoudsopgave Bijlagen - in aparte uitgave: 1. Projectvoorstel levensbeschouwing in relatie tot verpleegkundige zorg, oktober Mail managerszorg als reactie op projectbeschrijving, maart Brief voorafgaand aan vorming van projectgroep, februari waardepatronen van Gordon 5. Overdrachtformulier DGVP, 2 e versie: augustus 2006, 1 e versie januari Aandachtspunten voor ontwikkeling van de standaard levensbeschouwelijke nood notitie van Chel Coenen, november Hand-out ter voorbereiding van workshop op conferentie Spiritualiteit op 2 oktober Verkort beleidsplan DGVP Uit de beroepsstandaard voor de geestelijke verzorger in instellingen, september Uit de functiebeschrijving geestelijk verzorger UMC St. Radboud, augustus Nieuwjaarstoespraak 2007 dhr. Emile A.R.J. Lohman, voorzitter Raad van Bestuur 12. Nieuwjaarstoespraak 2008 dhr. Emile A.R.J. Lohman, voorzitter Raad van Bestuur 13. Intervisie DGVP: verwijzingen, april Zin en Zorg neurologie opzet en dagverslagen november 2002-januari Zin en Zorg - Artikel in verpleegkundig tijdschrift, februari Onderwijs op neurologie: introductie verpleegkundige standaard Spirituele Nood, december 2003, januari en maart 2004, incl. uitnodiging aan verpleegkundigen 17. Inoefenen verpleegkundige standaard spirituele nood op afdeling neurologie, maart april Evaluatie project verpleegkundige standaard spirituele nood op de afdeling neurologie, 10 juni Verslag bijeenkomst ALEA, 19 september Verslag bijeenkomst studiebijeenkomst Nijmegen- Leuven- Groningen (door Martien Pijnenburg), 7 december MDO afspraken binnen A10, april Intervisie DGVP: onderwijs op lesafdeling, 14 december Evaluatievragen verpleegkundigen A10 november t/m februari Spiritualiteit: richtlijn, Ans Bertens, Chel Coenen, Els Groeneveld, en Ries van de Sande, versie januari Intervisie DGVP: veranderingsprocessen DGVP, 1 november Overleg over implementatie met prof. dr. Theo Van Achterberg 15 februari Uit de teamvergadering DGVP van 9 november 2006: rond project spiritualiteit, incl. bijlage met chronologie 28. Werken met standaarden: DGVP overleg 13 maart Implementatieplan van Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied, 4 april Organogram van het UMC St. Radboud met een beschrijving van de verschillende organen Literatuurlijst Samenvatting 3

6 Inleiding Inleiding Dit werkstuk Zin in Zorg, Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied beschrijft een project van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat (in het vervolg DGVP geheten) in het UMC St. Radboud waar de schrijfster sinds september 2001 werkt als (protestants) geestelijk verzorger/pastor. Dit project draagt de naam Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied, en is ontstaan uit een samenwerking tussen DGVP en Staf Zorg; als aandachtsvelder geestelijke verzorging en pastoraat is de schrijfster inmiddels projectleider van dit project. Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied heeft als doelstelling het bevorderen van de kwaliteit van zorg, in de zin van beter worden 1. Het wil bijdragen aan de bewustwording bij verpleegkundigen dat spiritualiteit een beroepsverantwoordelijkheid is, en aan integrale zorg op de verpleegafdeling. Hierin wordt voorzien door training en begeleiding van verpleegkundigen door de geestelijk verzorger/pastor op de verpleegafdeling, ondersteund door een verpleegkundige richtlijn voor het zorggebied spiritualiteit. In deze richtlijn worden verpleegkundige competenties beschreven en een diagnostisch model op het gebied van spiritualiteit aangeboden. Daarnaast is een verpleegkundige standaard Spirituele Nood ontwikkeld, waarin een definitie, verschijnselen, interventies en zorgresultaten zijn opgenomen. Het project ontstond doordat geestelijke verzorgers het als een probleem ervaren dat op verschillende verpleegafdelingen niet voldoende geïntegreerd gewerkt wordt. Integrale zorg is die zorg waarin alle verschillende bijdragen daaraan tot een goed en samenhangend geheel geïntegreerd zijn (Veltkamp 2006). Integrale zorg wil zeggen dat de geestelijk verzorger in nauwe samenwerking met andere zorgverleners op de afdeling werkt, en wel in het bijzonder met verpleegkundigen als zorgcoördinatoren. Doordat de geestelijk verzorger/pastor op verschillende afdelingen niet voldoende geïntegreerd werkt kan hij/zij niet adequaat geestelijke zorg bieden aan de patiënt die in spirituele nood is. Daarbij komt het probleem dat er door verpleegkundigen geen goede verwijzingen gegeven werden over patiënten die in spirituele nood zijn. Op twee verpleegafdelingen is deze probleemstelling onderzocht door middel van Action Research (zie hoofdstuk 2). De schrijfster heeft deze handelingsonderzoeken tevens verricht ter afronding van de opdracht Action Research in het kader van Pastorale Studies 3. In hoofdstuk 3 en 4 wordt een reconstructie hiervan gegeven. Op de afdeling neurologie werd het probleem ervaren dat er een schroom is het gebied van spiritualiteit bespreekbaar te maken. Als (eerste) onderzoeksvraag werd daar geformuleerd: hoe verwijs je de patiënt naar de geestelijk verzorger/pastor? Aanvankelijk wordt door onderzoekster, verpleegkundigen van de afdeling neurologie en de projectgroep als (eerste) doelstelling gezien: het ontwikkelen van een verpleegkundige standaard spiritualiteit, als hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit. Op grond van het eerste handelingsonderzoek bleek dat het resultaat niet voldoende tegemoet kwam aan de vraagstelling. Het probleem was dat verpleegkundigen niet bleken te beschikken over (voldoende) competenties op het gebied van spiritualiteit, waardoor de verpleegkundige standaard niet voldoende in de zorg ingebed werd. Daarom werd als tweede vraagstelling geformuleerd: hoe kunnen geestelijk verzorgers verpleegkundigen ondersteunen in het omgaan met spiritualiteit? In het tweede handelingsonderzoek werd daarom het accent gelegd op het coachen van verpleegkundigen, met als doelstelling het aanleren en/of versterken van competenties van verpleegkundigen op dit terrein. Daartoe is door de projectgroep de richtlijn Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied geschreven, waarin de verpleegkundige standaard Spirituele Nood als onderdeel is opgenomen. Vanuit de reflectie op de resultaten van beide handelingsonderzoeken heeft de onderzoekster een plan opgesteld om de richtlijn op de verpleegafdelingen te implementeren. Dit implementatieplan werd ge- 1 In het UMC St. Radboud wordt momenteel deze term beter worden als slagzin voor kwaliteitsverbetering gehanteerd. 4

7 Inleiding. presenteerd aan de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat, aan ALEA en aan de Raad van Bestuur (deze organen worden in hoofdstuk 3 toegelicht). Plan en richtlijn vormen samen het project Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied, dat gaandeweg bovengenoemde doelstelling kreeg. De implementatie van de richtlijn door middel van een coachingstraject van verpleegkundigen (beschreven in dit implementatieplan) bevordert de integratie van het werk van de geestelijk verzorger op de afdeling. Daarmee kan het project gezien worden als voorwaardenscheppend voor het werk van de geestelijk verzorger/pastor. In hoofdstuk 1 wordt een pastoraal-theologische verantwoording afgelegd van het onderzoek met behulp van het diagnostisch model van Fitchett. Tevens worden de competenties verkend die verpleegkundigen zouden moeten hebben op het gebied van spiritualiteit. In hoofdstuk 2 wordt een methodologische verantwoording gegeven van het onderzoek; als onderzoeksmethode wordt Action Research gebruikt; in een tijdpad worden de verschillende stappen toegelicht. Hierin wordt de structuur van de twee handelingsonderzoeken wordt hierin aangegeven, die in hoofdstuk 3 en 4 waarin deze onderzoeken beschreven worden niet meer expliciet naar voren komt. In hoofdstuk 3 volgt na een introductie van de DGVP in het UMC St. Radboud de beschrijving van het (eerste) handelingsonderzoek op de verpleegafdeling neurologie. Hier lag het accent op het ontwikkelen en introduceren van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood. Beschreven wordt hoe als reactie op de ontwikkeling van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood een internationale studiebijeenkomst in Nijmegen werd gehouden over spirituele diagnostiek door zorgverleners. In hoofdstuk 4 volgt de verdere uitwerking van het project Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied door pilots op verschillende verpleegafdelingen, en door uiteindelijk een (tweede) handelingsonderzoek op verpleegafdeling A10. In dit onderzoek ligt meer de nadruk op het verwerven en versterken van spirituele competenties van verpleegkundigen door middel van casuïstiek en persoonlijke gesprekken, met als hulpmiddel de verpleegkundige richtlijn op het zorggebied spiritualiteit. Om dit project te verbreden naar het ziekenhuis als geheel heeft de onderzoekster de resultaten uit de twee handelingsonderzoeken meegenomen in een implementatieplan. Dit implementatieplan is inmiddels besproken en goedgekeurd door DGVP en de voorzitter van de Raad van Bestuur. In hoofdstuk 5 volgt tenslotte een terugblik en een vooruitblik. 5

8 Hoofdstuk1: Spiritualiteit en zorg 1 Spiritualiteit en zorg In artikel 3 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI 1996) draagt de werkgever de zorgaanbieder op om bij patiënten die minstens 24 uur in de zorginstelling verblijven, geestelijke verzorging aan te bieden die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienstige levensovertuiging van de patiënten of de cliënten. Artikel 3 bedoelt de beschikbaarheid van geestelijke verzorging verplicht te stellen als een adequaat, pluriform en voldoende aanbod van de kant van de instelling, waarbij de bestaande geestelijke verzorging niet mag worden aangetast. In 2002 is er door de beroepsvereniging, de Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), een beroepstandaard vastgesteld, waarin de definitie voor geestelijke verzorging als volgt luidt: De professionele en ambtshalve begeleiding van en hulpverlening aan mensen bij zingeving aan hun bestaan, vanuit en op basis van geloof- en levensovertuiging en de professionele advisering inzake ethische en/of levensbeschouwelijke aspecten in zorgverlening en beleidsvorming. Door de beroepsvereniging is gekozen voor het woord zingeving als kern- en kristallisatiepunt voor de diverse en veelkeurige praktijken van de geestelijke verzorging vanwege het procesmatige karakter ervan: iets waar ieder mens zich in een continu proces mee bezighoudt. Andere termen zijn in het verleden beproefd, zoals het geestelijke, het levensbeschouwelijke en het spirituele. Eén van degenen die nauw betrokken was bij de totstandkoming van de Beroepsstandaard beargumenteerde bij de presentatie ervan de gemaakte keuze als volgt: Voor elke suggestie is iets te zeggen, maar we hebben voor zingeving gekozen, ook vanwege het procesmatig karakter. Zingeving is iets waar ieder mens zich in een continu proces mee bezig houdt. Een mens bouwt in onze dagen, niet meer vanuit de voorgegeven vanzelfsprekendheden van vroeger, maar als mondige burger, zijn eigen zingevingsysteem. Het zingevingproces vindt plaats op het niveau van het verstand, de emotie, het gedrag en de spiritualiteit, niet gescheiden van elkaar, maar vanuit dat ene holistisch proces. En zo vindt en ontwikkelt een ieder een leefbaar, persoonlijk zingevingsysteem, soms bewust, vaak onbewust en half bewust, vaak met behulp van de levensbeschouwing of religie (Veltkamp 2006 citeert Hekking in TGV7 (2003) nr. 29, 47-55). Hoewel er veel vragen bij te stellen zijn, is de naam geestelijk verzorger als beroepsaanduiding de afgelopen jaren steeds duidelijker en vertrouwder geworden. In het vervolg van dit werkstuk zal de onderzoekster deze term gebruiken naast de term van pastor. Beide benamingen worden in het UMC St. Radboud gebruikt (zie hoofdstuk 3.1.2). In dit werkstuk wordt ervoor gekozen om na dit hoofdstuk de term spiritualiteit te gebruiken voor het domein dat de geestelijk verzorger betreedt en behartigt. Hoewel de term spiritualiteit een veelheid van beelden en associaties oproept, wordt voor deze term gekozen om aan te sluiten bij de huidige internationale discussie over spiritualiteit en geestelijke verzorging ( Spiritual Care ). De term spiritualiteit wordt gebruikt als anderen spreken over levensbeschouwing en zingeving als het formele object van de geestelijke verzorging. In de term pastoraat komt de religieuze functie explicieter naar voren. Binnen de naam van de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat DGVP komen beide naar voren (zie 3.1.2). De definitie van spiritualiteit die hier wordt gehanteerd is afkomstig van Fitchett, wiens model in dit werkstuk een grote rol speelt: De dimensie in het leven die te maken heeft met de noodzaak om zin te vinden in het bestaan en waarmee we responderen op het heilige ( The dimension of Life that reflects the need to find meaning in existence and in which we respond to the sacred ) (Fitchett 1993, 16). Het heilige kan hierbij seculier of religieus ingevuld worden als het hogere, de zin van het bestaan, of de metafoor van het Koninkrijk van God. Oorspronkelijk slaat het woord spiritualiteit op de verhouding tussen de Geest van God en de geest van de mens. Ruach (Hebreeuwse woord voor geest) en pneuma (Griekse woord voor geest) waarin het woord spiritus is geworteld, worden gebruikt om zowel de Geest van God als de geest van de mens aan te duiden. De Geest van God is als scheppende, herscheppende en levenschenkende levenskracht werkzaam in de schepping. De geest van de mens refereert naar het geschonken leven. Geest slaat 6

9 Hoofdstuk 1: Spiritualiteit en zorg allereerst op adem, gemoedsbeweging en op de geest als orgaan van inzien, verstaan en oordelen. De mens als ruach kan alleen op de juiste wijze begrepen worden vanuit zijn oorspronkelijk, dynamische relatie met God. Spiritualiteit in algemene zin slaat op de geestelijke (spirituele) dimensie van de mens, waarin hij open staat voor het transcendente, voor de ultimate concern, voor het heilige en absolute, voor God (Van der Meulen 2004, 21). De context van de zorg waarin mensen geconfronteerd worden met lijden en de eindigheid van het bestaan, roept spiritualiteit op. De uitdrukkingen wie in het lichaam prikt, prikt in de ziel en wie horizontaal ligt gaat vertikaal denken, die in de wandelgangen van het ziekenhuis nogal eens gebruikt worden, illustreren dit. Uit empirisch onderzoek (Smeets 2006) onder geestelijk verzorgers in Nederland die in een ziekenhuis werken, blijkt dat met name levensbeschouwelijke communicatie het terrein is van de geestelijk verzorger. Deze levensbeschouwelijke communicatie vindt plaats in relatie tot patiënten, zorgverleners en de ziekenhuisdirectie. Hieraan zijn specifieke competenties gekoppeld, dat wil zeggen de voor de beroepsuitoefening vereiste kennis, inzichten, vaardigheden en attituden. Het terrein van levensbeschouwing is breder dan dat van de religies die inhoudelijk een standpunt innemen ten aanzien van het bestaan van een ultieme werkelijkheid. Smeets neemt de definitie van Geertz voor religie over: Een systeem van symbolen, die tot functie hebben om krachtige, alomtegenwoordige en langdurige stemmingen en motivaties bij mensen tot stand te brengen door begrippen van een algemene bestaanswijze te formuleren en deze concepten zodanig in te kleden met een sfeer van feitelijkheid dat de stemmingen en motivaties op een unieke manier realistisch lijken. (Geertz 1973, 90; zie ook van der Ven 2000, 74). Op grond van de beschrijving, die Geertz bij deze definitie geeft noemt Van der Ven zes aspecten die tot de kern van religie horen: het ervaringsaspect (symbolen), het cognitieve aspect (overtuigingen), het emotionele aspect, het morele aspect (motivaties), het rituele aspect en het communautaire aspect (aspect van de gemeenschap) (Van der Ven 2000 cf. Glock/Stark 1965; Boos-Nünning 1972). Ook in het model van Fitchett, (1993) dat als uitgangspunt van beide in dit werkstuk beschreven handelingsonderzoeken genomen werd kunnen deze aspecten worden onderscheiden, zij het dat Fitchett er nog een zevende aspect (gezag en (bege-) leiding) aan toevoegt (zie 1.3). Deze aspecten spelen een belangrijke rol in de manier waarop mensen omgaan met transcendentie. Door de transcendentie in het oog te houden wordt de menselijke eindigheid serieuzer genomen (Van der Ven 2000, 76-77). Hij geeft daarbij aan dat transcendentie enerzijds niet geheel functioneel, en anderzijds niet geheel substantieel gezien kan worden, omdat God voortdurend ontsnapt aan de gedachten die we ervan vormen: de teksten en beelden die ernaar verwijzen zijn divers en polyfoon. Hij gaat hierin mee met de gedachtegang van Ricoeur (1978 in Union Seminary Quarterly 34, ), namelijk dat God deze beelden en gedachten juist als wijkende horizon initieert en organiseert. Het werk van de pastor bestaat volgens van der Ven in het reflectieve en doorgaande proces van het oproepen en oplossen van religieuze problemen in problematische situaties binnen het religieuze domein en van daaruit in alle andere domeinen (Van der Ven 2000, 77). Hij spreekt van hermeneutisch communicatief handelen als functie van de pastor en citeert Firet die deze functie noemt: hermeneutisch agogisch handelen (Van der Ven 2000, 93). Hermeneutiek als theorie van de interpretatie, uitlegkunde (het woord heeft zijn oorsprong in Hermes, de god van de Grieken, die boodschappen moest doorgeven van de goden aan mensen als vertolker ). Het begrip hermeneutiek werd aanvankelijk gebruikt voor uitlegkunde van regels betreffende de taalkundige uitleg van de Bijbel. Later verschoof dit begrip naar wat teksten oproepen en vervolgens tot het verstaan van het bestaan: de existentiële hermeneutiek. Daarin gaat het om het (leren) verstaan hoe mensen hun werkelijkheid begrijpen en zoeken naar verklaringen van wat hen overkomt, hoe zij trachten te begrijpen wie ze zijn en wat hun plaats is te midden van anderen, als ook waarheen ze op weg zijn (Ganzevoort en Visser 2007, 106). Het gaat om betekenis en zin geven aan je leven. Dan komen vragen aan de orde als: Wie ben ik? Waar kom ik vandaan? Waar leef ik voor? Waar ben ik naar toe onderweg? Hoe moet ik omgaan met de dood, lijden en schuld, met wat er was toen ik nog niet bestond, en wat er nog zal zijn als ik er niet meer ben? (Van Zanten-van Hattum 1994). 7

10 Hoofdstuk.1: Spiritualiteit en zorg. Volgens Geertz wordt de mens het meest uitgedaagd tot levensbeschouwelijke betekenisverlening wanneer het bestaan aan zijn grenzen komt. Hij onderscheidt drie grenssituaties: de cognitieve grens aan de capaciteit tot betekenisgeving, de emotionele grens aan het uithoudingsvermogen tegenover het lijden en de morele grens aan het oordeel tegenover het kwaad (Smeets 2006). Daarbij mag levensbeschouwing niet geheel functioneel gemaakt worden. Smeets onderscheidt de intrinsieke en extrinsieke waarde van levensbeschouwing. Daarbij is de intrinsieke waarde: levensbeschouwing heeft een waarde op zich, los van de vraag of ze nuttig is voor het bevorderen van gezondheid of enig ander doel. Het moet in de eerste plaats op zichzelf beschouwd worden; de psychologische betekenis komt op de tweede plaats. Het gaat in levensbeschouwing om ontvankelijkheid voor een symbolisch gepercipieerde ultieme werkelijkheid. Volgens Pargament (Pargament 1997, , ) moet een levensbeschouwing een saillante betekenis hebben in het hele bestaan, voor de diverse levensterreinen relevant, wil ze ook in tijden van crisis een betekenis vervullen. Daarnaast is er de extrinsieke functie waarbij levensbeschouwing wordt ingezet als copingmechanisme. In dit werkstuk komen beide functies naar voren, uitgaande van beider belang. Ganzevoort en Visser gebruiken als definitie van pastoraat: zorg voor het verhaal van mensen in relatie tot het verhaal van God (Ganzevoort/ Visser 2007, 26). Afhankelijk van de verschillende stromingen krijgt de verhouding tussen het verhaal van mensen en het verhaal van God een andere balans, maar er is altijd deze verbinding. Doel van pastoraat is dan: een verbinding leggen tussen het levensverhaal van mensen en het verhaal van God. Het betekent dat het (levens-)verhaal gehoord moet worden. In een vorm van toegewijde presentie moet het verhaal zo intens gehoord en erkend worden dat de patiënt zich werkelijk verstaan voelt. Dit is anamnese, maar in een diepere betekenis dan hoe het in zorg en hulpverlening gebruikt wordt. Het betekent dat de pastor eerst een vertrouwensbasis moet creëren (een terreurvrije ruimte, een term van Verheule) door toegewijd beschikbaar te zijn en trouw te blijven in het luisteren naar verhalen (Ganzevoort/ Visser 2007, 188/9), en de ontmoeting moet beschermen tegen bedreigende stemmen van buiten en tegen oppervlakkigheid. Hij geeft aan, dat geboorte en dood, vreugde en verdriet momenten zijn waarin het alledaagse raakt aan het transcendente: op die momenten staan mensen open voor wat hun bestaan overstijgt (Ganzevoort/ Visser 2007, 124). Met de ervaring van contingentie, datgene wat iemand (onverwacht), niet noodzakelijk overkomt en treft, ervaringen in de context van de zorg veel voorkomen. Die contingentie ervaringen hebben een existentiële en/of religieuze betekenis (Scherer-Rath 2007). Voor deze betekenis heeft Scherer- Rath als hulpmiddel een schema ontwikkeld waarin de geestelijk verzorger (en daarmee de patiënt) de contingentie ervaringen kan duiden op feitelijk, existentieel en op religieus niveau. Het behoort tot de competentie van de pastor/geestelijk verzorger gebruik te kunnen maken van de verschillende taalvelden. Het doel van de geestelijke verzorging in een ziekenhuis is de bevordering van het spirituele aspect ten behoeve van de gezondheid van mensen: de ultieme zingeving van het bestaan. Het doel op mesoniveau (in relatie tot de zorgorganisatie), is voorwaardenscheppend voor de doelen op het microniveau (van de relatie tot patiënten) en houdt in dat geestelijk verzorgers ook in interactie met andere zorgverleners en het beleid van de zorginstelling gericht is op de spirituele dimensie van zorg (Smeets 2006, ). De geestelijk verzorger heeft eigen taken in relatie tot patiënten, de overige zorgverleners en de instellingsdirectie. Zij worden genoemd in hoofdstuk 3.1.2, waarin het gaat over de geestelijke verzorging in het UMC St. Radboud. De samenwerking met andere disciplines in de zorg om de patiënt staat in dit werkstuk centraal. Om goed te kunnen samenwerken, en voor de interactie met andere professionals in het ziekenhuis is het belangrijk dat de geestelijk verzorger kan verantwoorden aan andere professionals wat hij/zij doet, zowel voor wat betreft de eigen taken (op microniveau), als ook voor wat spiritualiteit in de zorg kan betekenen op mesoniveau (voorwaardenscheppend voor het microniveau). Voorwaarde voor een goede communicatie tussen de disciplines is dat gebruik wordt gemaakt van gemeenschappelijke terminologie. Dit kan door gebruik te maken van diagnostische termen en modellen aan te reiken in de zorg voor de patiënt. Hiermee wordt aangesloten bij de werkwijze van artsen en andere zorgverleners die gewend zijn te werken met diagnostische termen. Het doel hiervan is dat de betekenis van spiritualiteit voor patiënten enerzijds in de communicatie met de verpleegkundigen en 8

11 Hoofdstuk 1: Spiritualiteit en zorg artsen zichtbaarder, concreter en anderzijds daarmee in de zorg doeltreffender wordt ten behoeve van de (spirituele) gezondheid van mensen. In de volgende paragraaf volgt daarom een uiteenzetting over spirituele diagnostiek (1.1), gevolgd door een uitwerking van het model van Fitchett, het zogenaamd 7x7 model (1.2). In 1.3 worden competenties op het gebied van spiritualiteit verkend, die andere zorgverleners zouden moeten hebben. Met het oog op de doelstellingen van het project wordt dit vooreerst beperkt tot de verpleegkundigen. 1.1 Spirituele diagnostiek In Nederland is sinds de jaren negentig uit de vorige eeuw, en dan voornamelijk in de gezondheidszorg, de discussie gaande over spirituele diagnostiek (Ganzevoort, Visser 2007, 141; Bouwer 2007, 1998). Op de ene lijn wordt presentie en aan de andere zijde interventie als uitgangspunt voor pastoraal handelen gezien. In de pastorale presentie wordt niet ingezet op interventie en veranderingen, maar op het aanwezig zijn bij de ander en op die wijze er voor de ander te zijn. Deze twee uitgangspunten vormen geen tegenstelling en mogen niet tegen elkaar worden uitgespeeld. Ook presentie is een vorm van bewust handelen, van interventie ; en diagnostiek mag nooit leiden tot een reductie van levensvragen tot technisch oplosbare problemen (Mackor 2007). Een adequate interventie vooronderstelt een goede diagnostiek. Ook als de geestelijk verzorger geen formele diagnostiek op het oog heeft, zoals in het presentiemodel, is een adequaat registreren en interpreteren van gegevens belangrijk. Het diagnostisch model dat de DGVP hanteert (model van Fitchett) vindt zijn uitgangspunt in het goed luisteren naar het (levens-)verhaal van de pastorant. Dit veronderstelt presentie in de zin van aandachtige aanwezigheid. Toch is er ook weerstand tegen spirituele diagnostiek. In dit werkstuk wordt beschreven hoe deze weerstand is er zowel bij verpleegkundigen (in de evaluatie van het eerste handelingsonderzoek) als bij bijvoorbeeld ALEA (zie bijlage 19). Deze weerstand blijkt ook bij geestelijk verzorgers aanwezig te zijn: Binnen de VGVZ bestaat er geen consensus over de wenselijkheid hiervan. Tegenstanders hiervan beroepen zich op de identiteit van de geestelijk zorgverlener en stellen dat deze zich niet verdraagt met het evidence based jargon van de medische wereld en de taal van het management. Presentie en dialoog zouden het motto moeten zijn en niet interventie. (Bouwer, 2007,777)). Vragen binnen het ziekenhuis daarbij zijn: kun je spiritualiteit wel vatten in een model? Is dat wat gebeurt bij een pastorant niet juist een geheim? Wordt de pastorant niet teveel als object gezien in plaats van subject? Hoe is diagnostiek te verdragen met het ambtsgeheim van de geestelijk verzorger? In de ontvangst van de verpleegkundige standaard Spirituele Nood kwamen soortgelijke vragen bij zowel verpleegkundigen als andere betrokkenen naar voren (zie bijlage 18 en19). Ik sluit aan bij de visie van Bouwer (2007: 773), dat spirituele zorg plaatsvindt op basis van een diagnostische, hermeneutische competentie en een therapeutische competentie. Volgens de Beroepsstandaard voor de Geestelijke Verzorger in Zorginstellingen is de diagnostische een hermeneutische competentie het vermogen om de ervaringen rond ziekte, lijden, invaliditeit, afhankelijkheid en eindigheid te interpreteren in het licht van het levensbeschouwelijke referentiekader van de patiënt door verbinding te leggen tussen de situatie waarin de patiënt zich bevindt en diens levensbeschouwelijke traditie (Bouwer 2007, 773) En de therapeutische competentie wordt gezien als het aanreiken van de juiste rituelen, gebeden, religieuze en spirituele teksten en gespreksinhouden op basis van de spirituele traditie van de patiënt om te komen tot heling van het zingevingproces, bijvoorbeeld door verzoening (met het eigen leven, met anderen, met de ziekte, met eindigheid, met God (VGVZ 2002). De therapeutische competentie kan daarom aangemerkt worden als het vermogen om adequaat te interveniëren op basis van de gestelde diagnostiek. (Bouwer 2007, 773). Het woord diagnostiek refereert aan een situatie waarin er sprake is van onderscheiden of onderscheid maken. Men wil de dingen, met het oog op het juiste handelen kennen zoals ze werkelijk zijn (Fitchett 1993, 16-17). In de medische context heeft de term diagnose een dubbele betekenis. Enerzijds betekent het een proces van vaststelling, onderscheiding en omschrijving van stoornissen (symptomen syndromen, ziekten). Anderzijds betekent het een eindresultaat of de conclusie van dit proces. Het woord levensbeschouwing (spiritualiteit) kan volgens Bouwer (Bouwer 2007) gezien worden als het geheel van opvattingen over wat 9

12 Hoofdstuk.1.1: Spiritualiteit en zorg: Spirituele diagnostiek wezenlijk en fundamenteel is in het menselijk bestaan en in onze wereld. Spirituele diagnostiek is in de context van de geestelijke zorgverlening een taxatie die een geestelijk zorgverlener in de dialoog met een hulpvrager maakt van diens spirituele nood, behoefte of pijn. Een taxatie met het doel het beleven van de ander te begrijpen met het oog op de leniging of verwerking van die nood. De geestelijk verzorger tracht te komen tot een accurate lezing van wat heilig (unieke levenskern van de mens) is in het levend menselijk document. Dit met het doel het heilige als bron voor de verwerking van de nood te activeren of te reactiveren (Bouwer 2007, 776 citeert Ivy). De gerichtheid in de spirituele diagnostiek is de innerlijke betekeniswereld van de gesprekspartner en diens respons op de diverse ervaringen die in het leven (hernieuwde) betekenisgeving behoeven. De spirituele of levensbeschouwelijke dimensie van de hulpvrager is gerelateerd aan de behoefte om zin in het leven te ervaren; om de contingentie ervaringen te duiden en in een betekenisvol geheel te integreren (Bouwer 2007). Spirituele diagnostiek is hermeneutisch van aard: men probeert de ervaringen rond ziekte, pijn, dood of invaliditeit te interpreteren in het kader van het geloof- en referentiekader van de ander, om hem/haar te helpen de crisis te overwinnen en het levensverhaal weer op gang te brengen. Het verhaal van de ander wordt hierbij van binnenuit gelezen. Het diagnostisch proces bestaat uit drie delen: 1. Het verzamelen, selecteren en ordenen van gegevens 2. Het interpreteren van die gegevens 3. Het benoemen van het probleem. Diagnostiek is daarmee een hermeneutisch-analytisch proces: er vindt een interpretatie plaats van gegevens, gerelateerd aan bepaalde symptomen met het oog op een interventie (therapie en behandeling). Diagnostiek is zowel belangrijk om de professionaliteit van de geestelijk verzorger te ontwikkelen als ook voor het verantwoorden en toelichten van het vak van geestelijke verzorging aan andere disciplines: waar hebben we aandacht voor? Waarin onderscheiden we ons? Wat mogen we wel of niet verwachten van andere disciplines? In de Verenigde Staten van Amerika is veel werk verzet op het gebied van spirituele diagnostiek of spiritual assessment zoals in de VS de activiteit waarop pastores hun pastoraal handelen, afstemmen genoemd wordt. In de VS zijn enkele modellen ontwikkeld die de pastor van dienst kunnen zijn bij het diagnostisch werk. Het belang van pastorale diagnostiek wordt onderstreept door de integratie ervan in het curriculum van de Klinisch Pastorale Vorming van studenten in de VS (Bouwer 2007). Bouwer heeft de levensbeschouwelijke/spirituele diagnostiek toegankelijk gemaakt voor de Nederlandse bodem, waar tot dan toe veel ontbrak aan systematische bezinning op het terrein van pastorale diagnostiek. Bouwer onderscheidt vijf zingevingdiagnostische stromingen (Bouwer 1998, 2000, 2007). Kernpunt hierbij is dat de geestelijk zorgverlener de gesprekspartner helpt om in bondgenootschap een zelfdiagnose te stellen. Modellen zijn daarbij handige hulpmiddelen. Leget zegt over modellen het volgende: ze kunnen ondersteunend zijn om in het gesprek met de ander te komen tot de laag van spiritualiteit, zin en betekenis. Ze zijn helpend in het reflecteren op of zelfs toetsen van het eigen handelen. Modellen bieden handvatten om in communicatie met andere disciplines duidelijk te kunnen maken wat spirituele zorg inhoudt. Belangrijk is dat het model recht doet aan de pluriformiteit en individualisering van de samenleving. En dat het spiritualiteit zichtbaar en communiceerbaar maakt (Leget, e.a. 2007, 27). Concluderend mogen we diagnostiek zien in het kader van verdere professionalisering van de geestelijk verzorger. Het is een uitwerking van de hermeneutische communicatieve functie van de geestelijk verzorger/pastor. Deze professionaliteit draagt ertoe bij dat zijn handelen beantwoordt aan de verwachtingen van de pastoranten/patiënten, inspeelt op veranderde omstandigheden en georiënteerd blijft op de doelen van het pastoraat/de geestelijke verzorging (Van der Ven 1993, ) x7 model van Fitchett In dit werkstuk is gekozen voor de benadering van Fitchett (1993), een vertegenwoordiger van de holistische stroming. Zijn model is een uitwerking van andere diagnostische modellen: hij oriënteerde 10

13 Hoofdstuk 1.2: Spiritualiteit en zorg.7x7-model van Fitchett zich op het werk van Draper, het DSM, Tillich, Pruyser en Fowler. Zijn model is zo veelomvattend dat diverse benaderingen van geestelijke zorg in ondergebracht kunnen worden. In dit model staat de totale mens centraal zoals die contextueel is ingebed in bijvoorbeeld het gezin, de sociale groep en zijn cultuur, omdat al deze elementen een belangrijke rol spelen in het geestelijk welzijn van het individu. Fitchett onderscheidt zeven holistische dimensies en zeven spirituele dimensies. De kracht van het model ligt in het feit dat de hele mens in al zijn dimensies wordt beschouwd en in het feit dat de zevende (spirituele) dimensie wordt uitgesplitst, waarmee het model zich onderscheidt van meer psychologische modellen. Het uitgangspunt is dat in een holistische visie mensen net zo goed in spiritueel opzicht functioneren als in lichamelijk, psychisch of sociaal opzicht, en dat dit functioneren zich in veel verschillende vormen en inhouden kan uiten. Geestelijk verzorgers van verschillende levensbeschouwelijke achtergronden kunnen ermee werken, omdat hij een functionele definitie hanteert. Hij maakt veelal gebruik van de benadering van Fowler. Hij stelt het verhaal centraal: pas achteraf is er een diagnose mogelijk door gegevens van het verhaal in de verschillende dimensies te plaatsen. In de praktijk van de geestelijk verzorger blijkt het model mijns inziens goed toepasbaar. Ik ben de afgelopen jaren geen thema s in mijn werk tegengekomen die niet beschreven konden worden in het model van Fitchett. Fitchett gebruikt de woorden diagnose en assessment door elkaar; het woord diagnose heeft Griekse wortels en betekent onderscheid maken. Andere beroepen gebruiken de term diagnose voor de label of de naam die aan een ziekte gegeven wordt, en assessment voor het proces van informatie verzamelen en interpreteren dat leidt tot een diagnose. Assessment is voor Fitchett beide: een waarneming (statement of perception) en een proces van verzamelen en interpreteren van informatie, zowel descriptief en normatief het is een voortgaand proces. Continu contact met de pastorant levert meer informatie op dan het eerste gesprek. De eerste diagnose wordt vaak bijgesteld. De relatie tussen assessment en behandeling is dat assessment al vaak therapeutisch in zichzelf is. De empatische interesse van een ander in onze ellende kan al veel doen om deze ellende te verminderen (Fitchett 1993, 17). Het belang van spirituele assessment ligt voor Fitchett in de basis die het biedt voor pastoraal handelen, het maken van afspraken met de pastorant, in het maken van een contract, in communicatie, evaluatie, verantwoording, kwaliteitsborging en onderzoek. Spirituele assessment is voorwaarde voor doelgerichte spirituele zorg, die op basis van een overeenkomst tussen pastor en pastorant, via het voeren van een dialoog over de aard van het probleem zijn beslag krijgt. Niet alleen biedt de diagnostiek de pastor de mogelijkheid om voortdurend zijn/haar handelen te evalueren, maar de diagnostiek reguleert ook de vertrouwensbasis tussen pastor en pastorant. Assessment is hiermee ook de toetssteen van de professionele identiteit en het belangrijkste instrument voor het uitvoeren van het beroep als geestelijk verzorger. Het model dat Fitchett en zijn collega s hebben ontwikkeld is functioneel en multi-dimensioneel. De aanleiding tot het ontwikkelen van het model was de vraag van een hoogleraar verpleegkunde om verpleegkundigen tools te geven waarmee zij de spirituele nood van hun patiënten konden diagnosticeren. Geen enkele benadering voldeed tot dan toe. Gevieren (collega s en verpleegkundigen) ontmoetten ze elkaar gedurende meer dan tweeënhalf jaar. In deze periode evalueerden ze een aantal richtlijnen om modellen van spirituele diagnose te ontwikkelen en ontwikkelden een eigen model, voornamelijk bedoeld voor verpleegkundige opleiders om spirituele noden te identificeren. De setting waarin deze ontwikkeling plaatsvond is een groot, stedelijk, universiteitsgerelateerd ziekenhuis. Er werd gekozen voor een functionele benadering: het is belangrijker hoe iemand betekenis geeft aan zijn leven, dan de inhoud van die betekenis. Doel was om een model te ontwikkelen met een solide conceptuele basis, begrijpelijk in zijn definitie van de spirituele dimensie van het leven en toepasbaar in zoveel mogelijk verschillende settingen. In het model onderscheidt Fitchett zeven dimensies die van belang zijn voor een goed begrip van de persoon en diens situatie: de holistische dimensies. Fitchett vindt het belangrijk de holistische dimensies te beschrijven: ons spiritueel leven in het algemeen en onze spirituele behoeften en bronnen worden sterk beïnvloed door wat in de rest van ons leven gebeurt. Ieder van ons is een hele persoon. De dimensies hebben met elkaar te maken. De zeven holistische dimensies zijn als volgt te duiden: 11

14 Hoofdstuk 1.2: Spiritualiteit en zorg. 7x7 model van Fitchett 1. De medische of fysieke dimensie verwijst naar de invloed die eventuele ziekte op het geestelijk leven van de pastorant heeft. Een tijdelijke of permanente aandoening hebben verschillende uitwerkingen op de gemoedstoestand van de mens. 2. De psychologische dimensie refereert naar de vraag of de persoon behandeld wordt voor psychologische problemen. Ook is een oriëntatie op de persoonlijkheid en de levensvisie van de pastorant belangrijk. 3. Zicht op het gezinssysteem helpt de pastor bij het bepalen van de mate waarin de familie invloed heeft op de problemen van de pastorant. 4. De oriëntatie van de pastor op het verleden, het heden en de toekomst van de pastorant maakt deel uit van het psychosociale perspectief. Vragen naar de geboorteplaats, kinderjaren, adolescentie, volwassenheid, huidige leefomstandigheden, relaties, (vrije) tijdsbesteding, arbeid en financiële omstandigheden zijn hier van belang. 5. Het vijfde aspect van de holistische benadering is het perspectief van ras, etniciteit en cultuur omdat het gedrag van de mens er sterk door wordt beïnvloed. De pastor moet zich ervoor hoeden de eigen normen en waarden als uitgangspunt voor de begeleiding van de pastorant te nemen. 6. Het aspect dat gericht is op de maatschappelijke omstandigheden verwijst naar de invloed van onderdrukkende sociale en maatschappelijke structuren op de ziekte en het gedrag van personen: oorzaken van ziekte en problematisch gedrag hoeven niet individueel van oorsprong te zijn. Tabel 1. 7x7 model van Fitchett Holistische dimensies 1. Medisch 2. Psychologisch 3. Gezinssysteem 4. Psychosociaal 5. Etnisch en cultureel 6. Maatschappelijk 7. Spiritueel/ Geestelijk Spirituele/ geestelijke dimensies 1. Geloof en betekenis 2. Roeping en verantwoordelijkheden 3. Ervaring en emoties 4. Moed en groei 5. Rituelen en gebruiken 6. Gemeenschap 7. Gezag en (bege-)leiding 7. De zevende dimensie (de geestelijke, spirituele) wordt uitgewerkt in ook weer zeven deelthema s/dimensies, die samen de spiritualiteit van de mens in kaart kunnen brengen. Vandaar dat zijn model ook wel het 7x7 model wordt genoemd. Het model werkt beschrijvend: vanuit het levensverhaal van de patiënt, zoals deze dit in eigen taal vertelt, worden de gegevens tegen de achtergrond van het 7 x 7 model in kaart gebracht en vervolgens geïnterpreteerd. 1. De dimensie Geloof en betekenis beschrijft welke (geloofs-) overtuigingen betekenis en doel geven in iemands leven? Welke belangrijke symbolen geven uitdrukking aan zin voor deze persoon? Wat is iemands levensverhaal? Wat betekent zijn levensovertuiging in het licht van de huidige problemen en andersom? Rekent of rekende hij zich tot een institutionele geloofsgemeenschap? 2. De dimensie Roeping en verantwoordelijkheden vertelt over de levensopdracht, de gevoelde plichten en verantwoordelijkheden, het levensdoel van iemand. Vormen de huidige problemen een conflict met iemands visie of zijn ze een belemmering om deze roeping en verantwoordelijkheden te vervullen? Wordt ziekte gezien als (levens-)opgave? 3. De dimensie Ervaring en emoties verwijst naar existentiële en religieuze ervaringen die iemand in de loop van zijn leven meegemaakt heeft en meemaakt, en die van blijvende invloed zijn: bijvoor- 12

15 Hoofdstuk 1.2: Spiritualiteit en zorg.7x7-model van Fitchett beeld directe ontmoeting met het goddelijke, verlies, bijna-doodervaring, betekenisvolle relaties. Welke emoties komen vooral naar voren bij deze ervaringen en bij iemands levensovertuiging, betekenisgeving, roeping? Fitchett benadrukt dat dit niet te verwarren is met de psychologische holistische dimensie. 4. Bij Moed en groei kan gedacht worden aan de wijze waarop iemand zich in zijn levensovertuiging verhoudt tot nieuwe levenservaringen, en over de mogelijkheid/bereidheid daar in te willen groeien. Kan iemand door zijn ziekte heen op een andere, nieuwe wijze gaan geloven / leven? Het is de moed om vol te houden te midden van aanvechting, de moed om een doorbraak in het leven toe te laten.5. Met Rituelen en gebruiken worden (religieuze) uitdrukkingsvormen bedoeld (Bijbellezen, sacramenten, bidden, mediteren, etc.). Welke passen bij iemands levensbeschouwing? Veranderen deze door wat iemand nu meemaakt of verandert de beleving ervan? 6. Gemeenschap verwijst naar de verbanden waarin iemand zijn geloof (overtuigingen, rituelen en praktijken) deelt. De gemeenschap kan functioneren als bron van steun en inspiratie. We kunnen hierbij ook denken aan de plaats/functie die iemand inneemt in de (geloofs-)gemeenschap of levensbeschouwelijk genootschap. 7. Gezag en (bege-)leiding verwijzen naar de bronnen, die gezag hebben of krijgen, en waarop men zijn vertrouwen baseert: vertrouwenspersonen die zo functioneren, of een historisch figuur of bepaalde teksten. Als iemand twijfelt of in verwarring is of geconfronteerd wordt met tragiek, waar en in welke mate zoekt iemand dan steun /begeleiding? Fitchett onderscheidt drie aspecten: heeft de patiënt genoeg vertrouwen in de pastor om hem/haar toe te laten hulp bieden? Heeft de patiënt genoeg vertrouwen in de pastor om hem/haar toe te laten hulp te bieden? Heeft de patiënt genoeg vertrouwen in zichzelf om de vragen en uitdagingen van het leven aan te kunnen? Welke andere significante bronnen voor gezag moet de pastor in overweging nemen in zijn/haar diagnostiek? Het gaat hier dus om de vraag naar de plaats waar mensen goedkeuring vinden voor hun geloof, roepinggevoel, rituelen en praktijken.(bouwer 1998: 86) Ethische principes en dilemma s worden door Fitchett niet expliciet genoemd (dit is kritiek van Bouwer op Fitchett). Deze dilemma s zijn volgens mij het beste onder de tweede dimensie te vatten. In ziekte of crisis, kan de visie op plichtsbesef bijdragen aan de geestelijke pijn van de pastorant. En in het ziekenhuis komt men vaak voor beslissende keuzen te staan De eerste en zevende dimensie spelen hierbij ook een rol: de verschillende dimensies zijn nauw met elkaar verbonden en volgen uit elkaar. Zo is de eerste en vijfde en de vijfde en zesde dimensie ook met elkaar verbonden Op basis van gegevens uit deze dimensies kan een pastoraal zorgplan worden gemaakt. Deze dimensies kunnen helpen bij een goed begrip van het levensverhaal. Belangrijk is dat de patiënt in zijn/haar eigen woorden zijn/haar spiritualiteit weergeeft, zodat de pastor/geestelijk verzorger hem/haar kan helpen om het actuele niveau van geestelijke ontwikkeling te behouden, rust te vinden na ingrijpende ervaringen of te komen tot een ander niveau van spirituele ontwikkeling Hoewel Fitchett zijn boek schreef voor geestelijk verzorgers in diverse settingen lijkt zijn benadering bij uitstek bruikbaar in een werksetting van de geestelijk verzorger in een ziekenhuis met een holistische visie op zorg, waar de geestelijk verzorger een aanbod doet aan alle patiënten met verschillende levensovertuigingen. In een samenwerking met andere zorgdisciplines is het belangrijk dat de geestelijk verzorger aanspreekbaar is op wat hij doet. Dit is in het belang van de patiënt, omdat de geestelijk verzorger bij uitstek kijkt naar de hele persoon. Voor andere professionals in een ziekenhuis is onvoldoende duidelijk wat geestelijke verzorging is en waarin het zich onderscheidt van andere disciplines zoals psychologie en maatschappelijk werk. Fitchett laat duidelijk zien wat enerzijds het eigene is van het domein van de geestelijke verzorging en wat de expertise is van de geestelijk verzorger. Anderzijds maakt Fitchett inzichtelijk hoe informatie uit andere disciplines van belang is bij het werk van een geestelijk verzorger, omdat ook andere dimensies dan de spirituele/geestelijke van invloed zijn op de spirituele nood. Daarom draagt het gebruik van dit model van Fitchett bij aan de communicatie in multidisciplinair overleg. Het doet geen afbreuk aan de autonomie van de geestelijk verzorger. Het kan dan ook leiden tot verbetering van de kwaliteit van het zorgproces; het past binnen de hermeneutische competentie van de geestelijk verzorger om een dergelijk model te ontwikkelen, te gebruiken en aan te passen voor de zorgverleners met wie hij/zij werkt. Ook als de geestelijk verzorger anderen wil toerusten op het 13

16 Hoofdstuk 1.2: Spiritualiteit en zorg. 7x7 model van Fitchett gebied van spiritualiteit lijkt dit model goed bruikbaar. Het biedt een adequate basis voor communicatie over spiritualiteit. Het reikt tools aan voor bijvoorbeeld verpleegkundigen om het gebied van spiritualiteit te verhelderen, om problemen op het gebied van spiritualiteit beter te signaleren en om de aard en de context van spirituele nood vast te stellen. Voor de ontwikkeling van een richtlijn voor verpleegkundigen op het gebied van spiritualiteit is daarom voor dit model als uitgangspunt gekozen. In dit werkstuk wordt beschreven hoe het model van Fitchett is gebruikt in het onderwijs aan en in het coachen van verpleegkundigen als zorgcoördinatoren op het gebied van spiritualiteit (zie 4.2), en hoe het model toegepast is in het beschrijven van verschijnselen van spirituele nood in de verpleegkundige standaard Spirituele Nood die DGVP in samenwerking met Chel Coenen ontwikkelde (zie 3.2.4) 1.3 Verpleegkundige competenties op het gebied van spirituele zorg De Amerikaanse hoogleraar verplegingwetenschappen Marjory Gordon heeft elf waardepatronen beschreven, die in het UMC St. Radboud voor de anamneseformulieren van verpleegkundigen worden gebruikt. Zij noemt het disfunctioneren van het levensbeschouwelijke waarden en levensovertuigingenpatroon van de patiënt Spiritual Distress 2. De verpleegkundige behoort deze nood te signaleren en te diagnosticeren (Gordon 1996, 179). Maar hoe gaat dit in de praktijk? Verpleegkundigen zijn deskundig in het observeren van gedragingen van patiënten. Ze hebben een observerende, coördinerende en begeleidende taak ten aanzien van hen die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Hun zorg betreft de individuele mens op lichamelijk, psychosociaal en geestelijk of spiritueel gebied. Verpleegkundigen zijn de kerndiscipline in de gezondheidszorg, zo meldt hun beroepsprofiel. Ze hebben een eigen professionele rol met zorg op maat als leidend principe (Van Uden en Scherpenisse, 2007, 11). Van Uden en Scherpenisse deden onderzoek onder verpleegkundigen in een algemeen ziekenhuis in Tilburg. Ze concludeerden dat aandacht voor zingeving er is op grond van persoonlijke vorming en niet zozeer vanwege professionele vaardigheden. De opleiding zal de competenties voor het verwerven van deze kennis en vaardigheden in haar curricula op moeten nemen (11). Zij citeren Eliëns en Frederiks: Van verpleegkundigen, die in hun zorgverlening dicht bij de patiënt staan, mag verwacht worden dat ze de spirituele behoeften van of problemen van patiënten onderkennen. Ze moeten kunnen onderscheiden of zij deze problematiek zelf kunnen helpen oplossen of dat zij moeten doorverwijzen. Daarom dienen zij ook inzicht te hebben in de instanties waarnaar zij kunnen doorverwijzen (Eliëns/ Frederiks 1998). Van Uden en Scherpenisse (2007) signaleren dat verpleegkundeboeken en ook verpleegkundige opleidingen, welke in belangrijke mate zijn gebaseerd op de theorieën van Gordon en op het beroepsprofiel, nauwelijks tot geen aandacht aan het onderwerp besteden. Uit hun onderzoek blijkt uit de vragen naar achterliggende factoren dat het vooral van de individuele verpleegkundige afhangt op welke manier de zorg voor de patiënt met levens- en zingevingvragen verleend wordt. Gedragingen en uitingen van de patiënt die kunnen verwijzen naar levens- en zingevingvragen worden zeker gesignaleerd door verpleegkundigen, maar hoe daar tijdens de zorgverlening op ingegaan wordt lijkt in de eerste plaats van de verpleegkundige (voor dit aspect van zorg) af te hangen. En daarnaast wordt aandacht voor deze dimensie, aldus de verpleegkundigen, bepaald door factoren als: drukte op de afdeling, de frequente wisseling van verpleegkundigen, of de diverse diensten waardoor geen band opgebouwd kan worden met de patiënt, de aard van de aandoening en het klimaat op de afdeling. De belangrijke bronnen waar de verpleegkundigen uit putten voor wat betreft hun aandacht voor levens- en zingevingvragen zijn: opvoeding, onderwijs en de wijze waarop ze zelf in het leven staan. Kennis en vaardigheden worden vooral verkregen door levens- en werkervaringen en nauwelijks door verpleegkundige opleiding. Het rapporteren gebeurt niet eenduidig, en verwijzing door de verpleegkundige naar de geestelijk verzorger gebeurt niet volgens duidelijke procedures of criteria en is ook weer afhankelijk van de individuele verpleegkundige. De onderzoekers van Uden en Scherpenisse doen als aanbeveling dat ziekenhuizen 2 Het patroon van levensbeschouwelijke waarden en levensovertuigingen is het elfde patroon in het anamneseformulier van verpleegkundigen. 14

17 Hoofdstuk 1.3: Spiritualiteit en zorg.verpleegkundige competenties op het moment dat afgestudeerde verpleegkundigen het verpleegtechnisch handelen tot op bepaalde hoogte beheersen, in het kader van deskundigheidsbevordering trainingen op het gebied van levens- en zingevingvragen kunnen aanbieden (Uden/ Scherpenisse 2007, 19). In dit werkstuk wordt echter al eerder bij leerling-verpleegkundigen op een verpleegafdeling (A10, beschreven in 4.2.1) aangesloten, die het laatste jaar van hun opleiding in het ziekenhuis volgen; dit blijkt juist vanwege hun openheid en ruimte vanwege het dragen van een nog niet zodanig grote verantwoordelijkheid goed te werken. Dit zijn ook ervaringen die geestelijk verzorgers meemaakten in het onderwijs aan coassistenten. Jarenlang hadden de geestelijk verzorgers van de desbetreffende afdelingen waar coassistenten hun introcoschappen liepen met hen een gesprek over wat spiritualiteit betekent in de zorg. Bij hen bemerkten de geestelijk verzorgers/pastores juist in hun eerste ervaringen een openheid voor het werk van de geestelijke verzorging, die er soms gedurende de jaren erna tijdens het coassistentenonderwijs met toenemende taken en verantwoordelijkheid minder werd. Verplegingwetenschapper Van Leeuwen is onlangs (februari 2008) gepromoveerd op de verpleegkundige competenties in de spirituele zorg. Met spirituele zorg wordt de zorg bedoeld die verpleegkundigen verlenen voor de spirituele behoeften en/of problemen van patiënten. Ook hij beschrijft de kloof die bestaat tussen wat in theorie van verpleegkundigen mag worden verwacht en wat daarvan feitelijk wordt gepraktiseerd. De vraag wordt opgeroepen wat de aard van spirituele zorg in de verpleging moet zijn en welke expertise hiervoor mag worden verwacht. Gezondheidswerkers voelen zich onvoldoende voorbereid en er is een rol weggelegd voor verpleegkundig onderwijs. De hypothese wordt opgeworpen dat met meer structurele vormen van onderwijs op dit gebied, verpleegkundigen meer competent zullen worden in het verlenen van spirituele zorg. In zijn onderzoek geeft hij aan, dat verpleegkundige literatuur in Nederland weinig duidelijk maakt welke kwaliteit verpleegkundigen dienen te bezitten. Een systematische review van internationale verpleegkundige literatuur werd uitgevoerd om verpleegkundige competenties te kunnen formuleren. Dit resulteerde in de beschrijving van een competentieprofiel bestaande uit de volgende drie domeinen en zes competenties: 1) Zelfhantering: kan eigen waarden, overtuigingen en gevoelens hanteren in de relatie met patiënten met verschillende levensovertuigingen kan op betrokken wijze communiceren met patiënten en uit verschillende culturen over spiritualiteit 2) Spirituele dimensies van het verplegen: kan informatie verzamelen over de spiritualiteit van de patiënt en in samenspraak met die patiënt de zorgvraag vaststellen kan in samenspraak met de patiënt en in overleg met andere disciplines de zorg voor spiritualiteit van de zorgvrager afstemmen en het eigen aandeel in die zorg plannen en schriftelijk vastleggen kan de zorg voor spiritualiteit van de patiënt uitvoeren en die zorg, in samenspraak met de patiënt, in het (multi-) disciplinaire overleg evalueren 3) Kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering: levert een bijdrage aan de kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering op het gebied van zorg voor spiritualiteit binnen de zorginstelling Deze competenties waren eerder gepubliceerd (Cusveller/ van Leeuwen 2002) en worden in de richtlijn Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied (zie hoofdstuk 4 en bijlage 24) enigszins aangepast opgenomen. Daarbij maak ik de kanttekening dat verpleegkundigen met deze competenties in de huidige situatie wellicht overvraagd worden. Belangrijk is dat verpleegkundigen erkennen dat de spirituele dimensie bij hun professionaliteit hoort, daarvoor oog en oor hebben in de praktijk, en in ieder geval patiënten informeren over wat voor hen belangrijk kan zijn aan bestaande mogelijkheden op het gebied van spiritualiteit. Een goede samenwerking tussen verpleegkundigen en geestelijk verzorgers is noodzakelijk, zodat verpleegkundigen op een goede wijze spirituele nood kunnen signaleren, en weten wanneer ze stuiten op hun eigen grenzen hierin en moeten verwijzen naar de geestelijk verzorger. 15

18 Hoofdstuk 2: Methodologische verantwoording Action Research 2 Methodologische verantwoording De aanleiding tot dit werkstuk vormt de vorming van en deelname van de onderzoekster aan een projectgroep, die destijds (in 2002) genoemd werd levensbeschouwing in relatie tot verpleegkundige zorg. Gaandeweg werd het project Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied genoemd. De projectgroep was ontstaan op initiatief van Chel Coenen vanuit Staf Zorg (zie bijlage 3), in zijn functie van kernstaflid methodiekontwikkeling en onderzoek. Vanuit die functie was hij destijds betrokken bij het aanpassen van het verpleegkundig dossier: de bedoeling was een uniforme vragenlijst ten behoeve van anamneseformulier voor verpleegkundigen te ontwikkelen. Op zijn verzoek heeft de Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat (in het vervolg DGVP geheten) drie specifieke vragen aangegeven op het gebied van waarden en levensovertuiging (11 e patroon van Gordon, zie bijlage 4) terecht zouden komen. Deze worden sindsdien aan alle patiënten bij opname gesteld. Bij de aanpassing van het formulier bleek dat veel verpleegkundigen behoefte hadden aan meer inzicht, kennis en kunde op het gebied van waarden en levensovertuiging. De DGVP erkende deze behoefte; DGVP herkende, dat de verpleegkundigen moeite hebben met het gebied van spiritualiteit en dat het hen ontbreekt aan voldoende kennis en vaardigheden op dit gebied. Daardoor kregen geestelijk verzorgers/pastores vage en niet voldoende adequate verwijzingen van de verpleegkundigen of slechts voor rituelen. Zelf had de onderzoekster al een keer het probleem van de verwijzingen als intervisieonderwerp ingebracht (zie bijlage 13). Er is een projectgroep gevormd. Deze projectgroep had als doelstellingen: Het vergroten van kennis en vaardigheden bij verpleegkundigen wat betreft spirituele vragen en noden van patiënten Ontwikkeling van een hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit Het optimaliseren van de samenwerkingsrelatie tussen de verpleegkundige(n) en de geestelijk verzorger/pastor. Als deze doelstellingen bereikt zouden worden zou het beoogde resultaat zijn, dat de kwaliteit van zorg op het gebied van spiritualiteit bevorderd zou worden. Deelnemers zijn: Chel Coenen, en vanuit de DGVP Jack de Groot (tot zomer 2004, in december 2006 opgevolgd door Ans Bertens), Ries van de Sande en ondergetekende. Op het zorgterrein spiritualiteit zijn in het ziekenhuis niet alleen de geestelijk verzorgers/pastores actief. Ze zijn wel de deskundigen, maar in hun werk mede afhankelijk van de signalen van verpleegkundigen. Dezen fungeren als zorgcoördinatoren. Levensbeschouwing en spiritualiteit vormen een belangrijk aandachtsgebied in de verpleegkundige zorgverlening, maar dat wordt niet altijd zo erkend en herkend door de verpleegkundigen. Een deel van het pastoraal handelen in een instelling in het UMC St. Radboud is het faciliteren van de pastoraat/de geestelijke verzorging (zie bijlage 10). In het ziekenhuis zijn de geestelijk verzorgers/pastores in principe beschikbaar voor alle patiënten, maar of een geestelijk verzorger daadwerkelijk in de zorg wordt ingeschakeld hangt in grote mate af van de anamnese door de verpleegkundige als zorgcoördinator en het verdere signaleren in de zorg door in het bijzonder de verpleegkundige. De geestelijk verzorgers werken vraaggestuurd, maar de vraag (en de juiste vraag) moet wel bij de geestelijk verzorger terechtkomen, om zo goed mogelijke zorg aan de patiënt te kunnen bieden. Daar zitten een aantal filters tussen (o.a. beeldvorming van de geestelijke verzorging zowel bij de verpleegkundige als bij de patiënt). Ook is het belangrijk voor de prioritering binnen het werk van de geestelijk verzorger, dat verwijzingen door een verpleegkundige in termen van spiritualiteit worden genoemd. Vandaar dat het project onder de (latere) noemer van Spiritualiteit als verpleegkundig aandachtsgebied is gestart. Het project past in het beleid van het ziekenhuis. Het UMC St. Radboud maakt in het strategisch beleid Koers op kennis kennis op koers ( ) een expliciete keuze met betrekking tot de katholieke signatuur van het ziekenhuis: Het UMC St. Radboud komt voort uit de katholieke gemeenschap en wil zijn taken uitvoeren met betrokkenheid en specifieke aandacht voor het geestelijk erfgoed hiervan. Functionerend in een pluriforme, multiculturele samenleving, kiest het UMC daarbij nadruk- 16

19 Hoofdstuk 2.1: Methodologische verantwoording.action Research kelijk voor een eigen verantwoordelijkheid en respect voor en dialoog met andere overtuigingen (Raad van Bestuur UMC St. Radboud 2002). Binnen het ziekenhuis bestaan verschillende multidisciplinaire initiatieven met betrekking tot levensbeschouwing en ethische vraagstukken. De cursus Zin en Zorg (zie bijlage 14 en 15) geeft medewerkers de kans om zich in multidisciplinair verband te bekwamen in het bespreekbaar maken van zingevingvragen in de patiëntenzorg. Het zogenaamde moreel beraad geschiedt afdelingsgewijs en ook multidisciplinair. Hierbij wordt het formuleren van conclusies over concrete casuïstiek ingeoefend met aandacht voor de zingevingvragen van de teamleden zelf. Voor de specifieke beroepsgroep van verpleegkundigen leek het de projectgroep als oplossing voor de probleemstelling als doelstelling nuttig een verpleegkundige standaard te ontwikkelen inclusief verwijzingscriteria naar de DGVP: een hulpmiddel voor verpleegkundigen bij het vaststellen, beschrijven en begeleiden van patiëntproblemen op het gebied van spiritualiteit als beoogd resultaat. Dit sluit aan bij een onderwerp dat genoemd werd binnen het accreditatierapport van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) uit 2002: als verbeterpunt ten aanzien van het thema moreel beraad en ethiek werd het verankeren van het moreel beraad en van de aandacht voor levensbeschouwelijke en ethische aspecten in de clusters, bedrijven en staven genoemd (zie bijlage 1). Ten behoeve van de ontwikkeling van een standaard Spirituele Nood en scholingsmodules vroeg de projectgroep een opdracht van het Manager Zorgoverleg (MZO). Daarbij stelde zij de vraag of ze daarbij kon beschikken over een resonansgroep, bestaande uit verpleegkundigen uit vier clusters, een hoofdverpleegkundige en een expertverpleegkundige. Dezen zouden kritisch mee moeten denken, voorstellen doen op haalbaarheid en de toepasbaarheid toetsen. Deze resonansgroep zou dan gedurende een jaar zes maal anderhalf uur bij elkaar komen, met een voorbereidingstijd van één uur. De totale belasting per lid werd daarom geschat op vijftien uur op jaarbasis (zie bijlage 1). Het MZO heeft echter in maart 2003 aangegeven dat dit project geen doorgang kon vinden (zie bijlage 2), omdat er al voldoende aanknopingspunten zouden zijn bij de bestaande activiteiten. Het MZO was het ook niet eens met de monodisciplinaire opzet (slechts voor verpleegkundigen): dit zou niet meer in het huidige ontwikkeling passen waar de multidisciplinaire samenwerking gebruikelijk is of wordt. Het MZO vond dit project geen prioriteit hebben gezien. In hun reactie wezen ze op de ontwikkelingen waar het ziekenhuis voor stond, zoals functiedifferentiatie, de Functiewaardering Vereniging van Academische Ziekenhuizen (FUWAVAZ), de kwaliteitsproducten en andere verplichtingen die veel aandacht en tijd vragen van de verpleegkundigen (zie bijlage 2). De projectgroep besloot het over een andere boeg te gooien. 2.1 Action Research De onderzoekster was intussen in het kader van Pastorale Studies in aanraking gekomen met de methode van Action Research, als toepassing van de hermeneutische competentie van de geestelijk verzorger in een situatie die om verandering vraagt. Dit bracht haar op het idee de inmiddels ontstane projectgroep het voorstel te doen om op een afdeling onderzoek uit te voeren, en daarbij de afdeling als resonansgroep te laten fungeren. Neurologie leek hiervoor een goede voedingsbodem. Deze afdeling voerde samen met drie andere een pilot uit (zie bijlage 16) om een nieuw basisgegevenformulier in te voeren. Dit was bedoeld ter vervanging van het anamneseformulier volgens de elf waardepatronen van Gordon (Gordon, 1995, zie ook bijlage 4), waarmee tot nu toe in het ziekenhuis wordt gewerkt. Het elfde waardepatroon van Gordon bestrijkt het patroon van waarden en levensovertuigingen. Ook in dit nieuwe formulier zou de aandacht voor spirituele zorg een rol krijgen. Onderzoekster was gevraagd mee te werken aan deze pilot voor het terrein van spiritualiteit. Vanuit ervaringen op de afdeling neurologie had de onderzoekster het thema verwijzingen al eens als onderwerp voor intervisie op de agenda van de DGVP geplaatst. Ook had zij deelgenomen aan de cursus Zin en Zorg, die neurologie afdelingsbreed volgde. Door deze deelname had zij in feite al een groot gedeelte van het onderzoek afgerond, en zou een volgende fase (namelijk het ontwikkelen en 17

20 Hoofdstuk 2.1 Methodologische verantwoording. Action Research invoeren van een verpleegkundige standaard Spirituele Nood) zowel de verpleegafdeling als het project ten goede komen. De projectgroep ging met het voorstel akkoord. Als leidraad voor het onderzoek is de methodiek voor Action Research (ook wel handelingsonderzoek genoemd) van E.T. Stringer (Stringer 1999) gebruikt. Stringer omschrijft Action Research als vorm van onderzoek dat een groep mensen (gemeenschap) de middelen in handen geeft om systematisch actie te ondernemen om specifieke problemen op te lossen. Mensen nemen zelf hun problemen ter hand door ze eerst systematisch te verkennen en vervolgens weloverwogen te zoeken naar een oplossing voor hun situatie. Het onderzoek richt zich niet alleen op het verwerven van inzicht en het zoeken naar verklaringen, maar beoogt ook de situatie te veranderen. Het type onderzoek is bedoeld om een probleem dat zich in de praktijk voordoet door middel van een interventie tot een oplossing te brengen, en om na te gaan of de gekozen oplossingsstrategie daadwerkelijk leidt tot de verwachte effecten of resultaten. Het past binnen de bredere doelstelling van de opleiding Pastorale Studies om de geestelijk verzorger/ pastor inzicht te verschaffen in het eigen probleemoplossend vermogen. Van der Ven (2000, 16) spreekt vanwege de complexe en dynamische samenleving van de noodzaak van voortdurende reflectie. Hij wil dat de opleiding tot pastor afgestemd wordt op de complexiteit van de religieuze problematiek die zich op het macroniveau van de maatschappij, het mesoniveau van de kerk en het microniveau van het individu voordoen (Van der Ven 2000, 40). Deze complexiteit is een gevolg van modernisering en in het kielzog daarvan het proces van secularisering. Hij noemt pastoraat als een reflectief beroep en de pastorale arbeid als reflectief handelen en de pastor als reflectief practicus. Action Research past in de wijze waarop de geestelijk verzorger/pastor werk maakt van reflectief pastoraat : kenmerkend voor reflectief pastoraat is dat pastorale werkervaringprocessen en leerprocessen systematisch en methodisch op elkaar worden betrokken. De relatie tussen reflectie en praxis staat centraal. Deze relatie kan vanuit drie gezichtspunten worden gezien: vanuit een ervaringsperspectief, een experimenteel perspectief en een transformatief perspectief. Bij het eerste perspectief staat de reflectie binnen het pastoraal handelen zelf centraal. Dit gebeurt onmiddellijk op basis van de ervaringen die men opdoet tijdens de uitvoering van de pastorale taak. Bij het experimentele perspectief gaat het om de reflectie op het pastoraat. Deze reflectie is noodzakelijk wanneer de pastor geconfronteerd wordt met een problematische situatie, waardoor er bij hem een situatie van ambiguïteit en perplexiteit optreedt die het eigen bewustzijn blokkeert. Deze blokkering vraagt om een oplossing die pas mogelijk wordt door de afstand ten opzichte van het probleem te vergroten, door te abstraheren en zo de (denk-)vrijheid te vergroten. In de reflectie op het pastoraat worden de concrete ervaringen overstegen en wordt een meer experimentele houding aangenomen. Bij het derde perspectief gaat het om een metareflectie op het pastoraat (Van der Ven 2000, ). Binnen de drie genoemde perspectieven op de relatie tussen reflectie en praxis sluit het handelingsonderzoek aan bij het experimentele perspectief. Vanuit de reflectie wordt een probleem in het werk gedefinieerd, met de bedoeling in samenspraak met betrokkenen te zoeken naar oplossingen voor dat probleem. Een handelingsonderzoek onderzoekt het doelgericht handelen van de professional met het oog op de verbetering van dat handelen, op de geïntendeerde doelen ook daadwerkelijk gehaald (kunnen) worden (Vermeer 2002, 7). Action Research is dus een handelingsonderzoek, dat anders dan zuiver wetenschappelijk en fundamenteel onderzoek (gericht op de vermeerdering van kennis) en dan toegepast-wetenschappelijk onderzoek (gericht op toepassing van kennis uit zuiver wetenschappelijk en fundamenteel onderzoek) gericht is op een praktisch doel. Het bestudeert het menselijk handelen vanuit en met het oog op de doelen die met dat handelen in bepaalde situaties worden nagestreefd. Stringer onderscheidt een aantal aspecten die het handelingsonderzoek/action Research kenmerken (Stringer 1999, 17-42; Vermeer 2002, 8-9): Emancipatie: de doelen van het handelingsonderzoek zijn emancipatoir. Het onderzoek is niet alleen gericht op het oplossen van een probleem; het is vooral gericht op het vergroten van het probleemoplossend vermogen van de bij het probleem betrokkenen. 18