DE NOMENCLATUUR Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg

Transcriptie

1 DE NOMENCLATUUR Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg Vesaliusleergangen Leuven 2 maart 2005 Rob van den Oever LCM Brussel

2 NOMENCLATUUR inleiding definitie historiek doelstelling financiële betekenis inhoudelijk begrippenkader

3 NOMENCLATUUR: inleiding ECONOMISCHE PRINCIPES vergoeding voor arts = honorarium (vrij beroep) soorten van vergoeding uitzonderingspositie: gemeenschap betaalt!!! waardoor

4 NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg) uitzonderingspositie: ziekteverzekering betaalt waardoor: consumer 1) moral hazard provider 2) gewone marktmechanismen niet werken vraag/aanbod

5 NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg) P1 VRAAG PRIJS AANBOD P2 VOLUME

6 NOMENCLATUUR: definitie Een lijst van intellectuele en technische geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een koninklijk besluit op basis waarvan het honorarium voor de arts, het remgeld en de tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt.

7 NOMENCLATUUR: historiek (vervolg) vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering Artsenstaking: - privacy - tekorten/financiële verantw. - nationale HMO

8 NOMENCLATUUR: historiek wetgeving : Wet (art. 34 en 50) Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op : Koninklijk Besluit Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen * KB (uitvoeringsbesluit o.a. modellen GVH)

9 NOMENCLATUUR: doelstelling instrument tot: verdeling financiële midd. voor de zorgverleners basis voor tariefzekerheid patiënt uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid (epidemiologie)

10 NOMENCLATUUR: financiële betekenis in mio EUR Totale besteding Overheidsbesteding verstrekkingen ZIV-budget geneesheren

11 NOMENCLATUUR: financiële betekenis Plethora Huisartsen Specialisten

12 NOMENCLATUUR: financiële betekenis Gemidd. ZIV-uitgaven 2001/2002 per discipline: erkend huisarts pediater psychiater reumatoloog anesthesist internist cardioloog neurochirurg

13 NOMENCLATUUR: kostprijselementen Complexity of case Seriousness and Severity of illness Physical effort Technical skill Time Uncertainty regarding diagnosis or treatment Mental effort Judgement Possible iatrogenic harm to patient Stress RBRSV Harvard

14 NOMENCLATUUR: vergoedingssystemen nomenclatuur à l acte nomenclatuur forfaitair budget per pathologie/discipline/ziekenhuis... gesalarieerd mengvormen (à l acte/forfaitair)

15 NOMENCLATUUR: inhoudelijk Elektromyografie K 63 codenummer ambulant omschrijving coëfficientgetal codenummer ter verpleging opgenomen sleutelletter

16 NOMENCLATUUR: inhoudelijk codenummer 6 cijfers voorlaatste cijfer onpaar ambulante prest. voorl. cijfer paar ter verpleging opgenom. verschil 11 behalve laatste cijfer =

17 NOMENCLATUUR: inhoudelijk Elektromyografie K 63 omschrijving benaming en/of beschrijving van medische akte Elektromyografie K 63 sleutelletter artikel 1 nomenclatuur (vervolg)

18 NOMENCLATUUR: inhoudelijk Elektromyografie K 63 N adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten D beschikbaarheid E verplaatsingskosten K andere technische akten B/F klinische biologie A/C toezichtshonoraria/permanentiehonoraria I percutane interventionele verstrekkingen Q accrediteringssupplement

19 NOMENCLATUUR: inhoudelijk Elektromyografie K 63 coëfficiëntgetal bepaalt hoegrootheid honorarium wordt vastgelegd in Medico-mut verschillende waarden naargelang discipline K = 1, op x 1, = 64,21225 EUR Honorarium = 64,21 EUR

20 NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR TGR NCGZ VC Min. Soc. Zaken KB CBC RvState

21 NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR TGR Samenstelling TGR - 7 leden universiteit - 11 geneesheren (7 spec./4 HA) - 9 leden VI Opdracht TGR - voorstellen van interpretatieregels nom. - voorstellen formuleren voor aanpassing nom. - opdrachten overheid

22 NOMENCLATUUR: procedure Inw. geneesk. Chirurgie Med. Beeldv. Werkgroep Algemene Kl. BioIogie Huisartsen. TGR Plenaire ad hoc/ gemengde WG...

23 NOMENCLATUUR: indeling art. 1 algemene bepalingen: sleutelletter, fysische aanwezigheid, stagedoende art. 2 art. 3 art. 4, 5,6 art. 7 adviezen, raadplegingen en bezoeken techn. geneeskundige verstrekkingen tandverzorging kinesitherapie

24 NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 8 art. 9 art. 10 art. 11 art. 12 art. 13 verpleegkundige zorg verlossingen+vroedvrouwen algemene bepalingen special. zorg alg. speciale verstrekkingen anesthesie reanimatie

25 NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 14 heelkunde a) algemene heelkunde b) neurochirurgie c) plastische heelkunde d) heelkunde op abdomen e) heelkunde op thorax f) bloedvatenheelkunde g) gynecologie h) oftalmologie i) ORL j) urologie k) oftalmologie l) stomatologie m) transplantaties

26 NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 15 art. 16 art. 17 art. 18 toepassingsregels heelkunde operatieve hulp medische beeldvorming radiotherapie en nucleaire geneesk. art. 19 toepassingsregels art. 18

27 NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 20 inwendige geneeskunde a) inwendige geneeskunde b) pneumologie c) gastro-enterologie d) kindergeneeskunde e) cardiologie f) neuropsychiatrie g) reumatologie art. 21 dermato-venerologie art. 22, 23 fysiotherapie art. 24 klinische biologie

28 NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 25 art. 26 art. 27 art. 28 art. 29 art. 30 toezichtshonoraria dringendheidshonoraria bandagisterie synthesemateriaal + rolwagens orthopedische toestellen opticiens

29 NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 31 art. 32 art. 33 art. 34 art. 35 gehoorprothesisten pathologische anatomie genetische onderzoeken interventionele verstrekkingen implantaten (& bis) art. 36 logopedie

30 NOMENCLATUUR: begrippenkader bekwaming/beroepstitel fysieke aanwezigheid stagedoende geneesheer toepassingsregels: cumul, maximum, guidelines, controle, voorschrift, plaats van verstrekking, tarificatieregels (anesthesie + opereerstreken), connexiteit, a priori/posteriori goedkeuring AG

31 NOMENCLATUUR: begrippenkader (vervolg) remgeld accreditering interpretatie/assimilatie regeling derde betalende controle

32 NOMENCLATUUR: begrippenkader guidelines EBM b.v. PET kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho controle door VI/RIZIV??? zinvol om dit op te nemen in de nomenclatuur?

33 NOMENCLATUUR: begrippenkader accreditering kwaliteitspromotie differentiatie honoraria verstrekker en instelling forfait/à l acte

34 NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit algemene bepaling art nomenclatuur: De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een bepaald specialisme worden eveneens gehononeerd wanneer ze verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid en binnen de perken die eventueel zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken specialismen.

35 NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit (vervolg) chirurgie: interconnexiteit art inwendige geneeskunde: interconn. art radiotherapie/nucl. geneesk.: art dermatologie: art (radiotherapie) en art via toepassingsregel

36 NOMENCLATUUR: begrippenkader remgeld KB tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbende of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium van bepaalde verstrekkingen gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT) gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.) vast bedrag (geïndexeerd)/percentage onderfinanciering remgeld

37 NOMENCLATUUR: begrippenkader interpretatie/assimilatie interpretatie: verduidelijking over bestaande prestaties officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad assimilatie: gelijkstelling van nieuwe medische akte/techniek met bestaande prestatie voorstel VC vs. regeling Frankrijk

38 NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB ) rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan de zorgverlener verplicht voor verstrekkingen tijdens opname en gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait, hemodialyse, labo s met omzet > euro, borstkankerscreening) verbod voor raadplegingen, bezoeken en adviezen met uitz. statuut patiënt en plaats verstrekking (art. 6)

39 NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB ) modaliteiten arts toepassing RDB voor andere verstrekkingen (art 4bis) - geconventioneerd (uitz. wachtdienst) - RDB toepassen voor alle toegelaten verstrekkingen en alle rechthebbenden - geen sanctie hebben opgelopen - geen verbod op RDB hebben - aanvraag per aangetekend schrijven

40 NOMENCLATUUR: herijking pediatrie: - toezichtshonoraria - technische prestaties - liaison psychiatrie: - toezichtshonoraria - ontkoppelen neurologie - liaison (intake/outtake) - kinderpsychiatrie geriatrie: - toezichtshonoraria - ambulante check-up pre-rvt - liaison

41 NOMENCLATUUR: herijking (vervolg) reumatologie oncologie endocrinologie neuropediater consultatie... huisarts

42 NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen Voordelen en nadelen van nomenclatuur met een financiering à l acte voordelen: * gedetailleerde databank * loon naar werken * aanpassingsmogelijkheden * consensusmodel

43 NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg) nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit/tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium (kabinet, polykliniek, intramuraal) * verouderd begrippenkader (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)

44 NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg) nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit/tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium (kabinet, polykliniek, intramuraal) * verouderd begrippenkader (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)