JAARVERSLAG ELZHA President Kennedylaan JK Den Haag Tel Opgesteld door: Debby Lappenschaar

Transcriptie

1 JAARVERSLAG 2016 ELZHA President Kennedylaan JK Den Haag Tel Opgesteld door: Debby Lappenschaar April 2017

2 Inhoud 1. Voorwoord Zorggroep ELZHA Algemene gegevens Organisatie Toezicht en bestuur Missie en Visie KPI s Personeelsmanagement Klachten, incidenten en calamiteiten Speerpunten van het beleid en projecten Samenwerking ondersteunigsorganisaties Hadoks Arts en Zorg en SHG Samenwerking LUMC Evaluatie van effectiviteit ketenzorg Protocol Los Facilitaire dienstverlening Businesscase POH Pool In kaart brengen regionale- lokale- en wijkondersteuningsbehoefte LEAN Substitutie Hartfalen Basaal Bolus Regime LAN Transmuraal Zorgpad COPD Leefstijl Healthy Heart Ouderenzorg KIS Grote Stad Problematiek Ketenzorgprogramma's Diabetes Mellitus type COPD CVRM Primaire preventie Secundaire Preventie Jaarverslag 2016 ELZHA 2

3 4.4. Generieke/overstijgende modules Samenwerking ketenpartners Zorgprogramma's in ontwikkeling Kwaliteit van zorg Organisatie van de zorg Registratie van zorgverlening Patiënten ervaringen Landelijke Benchmark Deskundigheidsbevordering en scholingsbijeenkomsten Financiën Financieel Jaarverslag Toelichting bij financieel Jaarverslag Jaarverslag 2016 ELZHA 3

4 1. Voorwoord In 2016 is vormgegeven aan de thema s (1) Huis op orde, (2) Optimalisatie van de huidige zorgprogramma's, (3) Innovatie in nieuwe zorgprogramma's en nieuwe zorgonderdelen en (4) Wijkgericht werken en facilitaire ondersteuning. Interne processen zijn verder geoptimaliseerd en het KIS is volledig in gebruik genomen. De deelname aan de ketens, m.n. aan de nieuwe keten CVRM-primaire preventie heeft een vlucht gekend. Het nieuwe zorgprogramma kwetsbare ouderen is van start gegaan en leefstijl en zelfmanagement zijn onderdeel geworden van de zorgprogramma s. Vanuit de ouderenzorg wordt meer wijkgericht ingezet op de samenwerking met wijkverpleegkundige en welzijn. Complexere zorg vraagt meer netwerkvorming op wijkniveau, maar ook in de samenwerking op regioniveau. ELZHA heeft te maken met een achterban met verschillende behoeften, mede bepaald door grote verschillen in de kenmerken van de wijken, zoals demografische kenmerken, SES en/of etnische achtergrond van bewoners. De grootte van de zorggroep, de omvang van de problematiek en de grote diversiteit in de regio vragen om differentiatie in aanbod en diensten/deelname aan zorgprogramma s en andere activiteiten. Zorggroepen kennen hun oorsprong in de zorgprogramma s/ketenzorg voor de chronische aandoeningen diabetes, longziekten en hart en vaatziekten. De huisartsen/eerstelijns infrastructuur en organisatiekracht die hiermee ontstaan is, worden in toenemende mate gebruikt om in te kunnen spelen op grotere thema s in de (eerstelijns) gezondheidszorg als wijkgericht werken en populatiemanagement, substitutie en anderhalve lijns zorg en zelfmanagement. Deze ontwikkelingen vragen om een robuuste samenwerking. Voor ELZHA betekent dit dat we ons oriënteren op een intensieve samenwerking met de Huisartsen Kring Haaglanden (HKH) en de huisartsenpost (SMASH) om gezamenlijk één aanspreekbare organisatie voor de huisartsenzorg te vormen. Daarnaast zal op inhoudelijk niveau de samenwerking met de gezondheidscentra van SHG en Arts en Zorg worden geformaliseerd. Met deze partners zullen we gezamenlijk de huisartsenzorg gaan ondersteunen zodat zuinige en zinnige zorg kan worden geleverd. Leonie van Son Leo Kliphuis (a.i.) Jaarverslag 2016 ELZHA 4

5 2. Zorggroep ELZHA 2.1 Algemene gegevens Adres: President Kennedylaan JK Den Haag Telefoonnummer: en website Organisatie Het bestuur van de Coöperatie bestaat uit vijf personen: drie huisartsen en twee leden uit andere maatschappelijke sectoren. De voorzitter is huisarts en deze positie wordt sinds november 2011 ingenomen door de heer F. Burger. De overige bestuursleden zijn: de heer M. Vente, penningmeester, mevrouw M. Darby, mevrouw E. van der Schoor en de heer A. Roobol. Dit bestuur zal optreden als Raad van Commissarissen voor de Holding alwaar een eenhoofdige directie is aangesteld in de persoon van mevrouw L. van Son (zie verder ook bij paragraaf 2.3 over toezicht en bestuur). Alle huisartsen zijn lid van de Coöperatie. Alle zorgactiviteiten vinden plaats in de Zorg B.V. De ELZHA Zorggroep Adviesraad bestaat uit huisartsen, praktijkondersteuners en een vertegenwoordiger van de ketenpartners. De raad adviseert de directie van ELZHA gevraagd en ongevraagd o.a. over multidisciplinaire initiatieven in de regio, ontwikkelingen op het gebied van nieuwe DBC's en initiatieven van het bureau. De ZAR kwam in 2016 vier maal bijeen, waarvan eenmaal samen met de toezichthouders. Op deze wijze houdt ELZHA niet alleen op bestuurlijk niveau, maar ook bij de praktische inrichting van het werk direct voeling met leden en andere direct bij de uitvoering betrokken stakeholders. Organogram ELZHA Jaarverslag 2016 ELZHA 5

6 Organogram ELZHA Holding B.V. ELZHA holding BV Bureau ELZHA Directeur Hoofd Beleid en Kwaliteit Medisch Adviseur Hoofd bedrijfsvoering Kaderhuisartsen Stafverpleegkundigen Kwaliteit- en beleidsmedewerkers Secretariaat Medewerkers bedrijfsvoering Leden Op peildatum 31 december 2016 waren er 215 huisartsen aangesloten bij ELZHA. In 2016 zijn er 8 huisartsen ingetreden en 7 huisartsen uitgetreden. 2.3 Toezicht en bestuur De Coöperatie ELZHA wordt bestuurd door een bestuur, gekozen door de Algemene Ledenvergadering. Statutair is dit bestuur samengesteld uit vijf leden waarvan drie uit de leden voortkomen en twee bestuursleden van externe signatuur zijn. Een van de huisarts-leden is de voorzitter (zie ook bij paragraaf 2.2.). Het bestuur is verantwoording verschuldigd aan de ledenvergadering die normaliter tweemaal per jaar bijeenkomt, het beleid beoordeelt, de jaarrekening van de Coöperatie vaststelt en bestuursleden benoemt c.q. kan ontslaan. ELZHA Holding BV kent een Raad van Commissarissen. Deze heeft tot taak toe te zien op het reilen en zeilen van deze organisatie, of deze handelt in het belang van de aandeelhouder (de Coöperatie) en zich gedraagt zoals van een zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming in ons land verwacht mag worden, rekeninghoudend met de belangen van andere stakeholders. Tevens is de Raad van Commissarissen belast met het werkgeverschap ten aanzien van de bestuurder (statutair directeur) van ELZHA Holding BV. Jaarverslag 2016 ELZHA 6

7 ALV In 2016 kwam de Ledenvergadering van de Coöperatie (ALV) tweemaal bijeen. In april 2016 vond de verantwoording financieel en beleidsmatig tegenover de leden van de Coöperatie plaats. Speciaal is stilgestaan bij de financiële beslag van de invoering van het KIS op het eigen vermogen. De bevoegdheden m.b.t. goedkeuren beleid en begroting resp. vaststellen jaarrekening van de Coöperatie (bevoegdheid ALV) resp. Holding (bevoegdheid toezichthouders) zijn formeel gescheiden. Toch legt het Bestuur c.q. RvC jaarlijks in het voorjaar in de geest van deze coöperatieve organisatie en omwille van maximale transparantie haar verantwoording aan de ALV af aan de hand van een voor de gehele ELZHA-organisatie geconsolideerde jaarrekening. In december is de begroting 2017 besproken en is unaniem Jan Wuister tot nieuwe voorzitter gekozen, een benoeming die begin 2017 inging. Uiteraard werden de leden meegenomen in het HADOKS-proces (zie ook paragraaf 3.1). De opkomst van de leden op ALV s neemt gestaag af. Dit baart het bestuur zorgen. Bestuur en Raad van commissarissen Bestuur en Raad van commissarissen vergaderden beide in 2016 zes maal, waarbij o.a. de volgende onderwerpen werden besproken: - Veel aandacht ging uit naar de ingebruikname van het keteninformatie systeem (KIS) Vital Health. - HADOKS vormde het gehele jaar door een belangrijk bestuurlijk item op de agenda. - Op initiatief van de directie werd overlegd over nut en noodzaak van een (parttime) medisch adviseur in de staf van ELZHA Aan de hand van een tevoren opgesteld profiel is een huisarts uit het werkgebied van ELZHA als zodanig aangesteld. - De jaarrekening 2015 werd in detail met de audit commissie en de accountant besproken, evenals de aanbevelingen van de accountant met betrekking tot administratieve organisatie. Het is toezichthouders duidelijk dat de interne organisatie goed op orde is. - Met betrekking tot de begroting 2017 zijn afspraken gemaakt tussen directie en toezichthouders over aanpassingsmaatregelen in verband met de overschatte aantallen geïncludeerde patiënten. - Het risico s met betrekking tot (na) heffing van BTW over de werkzaamheden van de zorggroep (een landelijk thema) en mogelijke acties richting belastingdienst resp. zorgverzekeraars worden doorgenomen. M.i.v heeft de belastingdienst BTW-vrijstelling voor zorggroepen toegezegd. Zorgverzekeraars zeggen (inmiddels landelijke) toe eventuele naheffing over oude jaren te zullen vergoeden. Externe stakeholders: zorgverzekeraars Anders dan enkele jaren terug het geval was, kunnen toezichthouders vaststellen dat er tussen (de directie van) ELZHA en de zorgverzekeraars constructieve verhoudingen zijn opgebouwd die ruimte voor samenwerking schept. Behalve met CZ wordt ook met Menzis beleidsmatig afgestemd. Contact met toezichthouders is tegenwoordig beperkt. Werkgeversfunctie Toezichthouders vervullen voor de directie de werkgeversrol. De voorzitter heeft maandelijks werkoverleg met de directie. Jaarlijks voeren voorzitter en secretaris een functioneringsgesprek met de directeur. Binnen de kaders van de WNT wordt de bezoldiging vormgegeven. Jaarverslag 2016 ELZHA 7

8 Reflectie op eigen functioneren toezichthouders Toezichthouders keken dit jaar ook kritisch naar hun eigen rol en functioneren. Afgesproken wordt bondiger te vergaderen; om meer thematisch te werken worden Heidagen anders ingevuld. Er is gesproken over een gezamenlijk opleidingsplan om de toezichthoudende kwaliteiten van de leden verder te ontwikkelen, nu de professionele eisen aan toezicht evident toenemen. Enkelen nemen daaraan deel, hoewel dat de bestuurlijke participatie van huisartsen met dit soort neventaken ook zwaarder maakt. Toezichthouders vinden het noodzakelijk dat voldoende huisartsen in de regio zich scholen om bestuurlijk en/of beleidsmatig vanuit het beroep bezig te zijn in huisartsenorganisaties en ander zorgoverleg. Organisaties als ELZHA dienen dit met opleidingsprogramma s te faciliteren. De formele governance met dubbelrol voor Bestuur en RvC wordt door de directie ondanks de praktische voordelen als niet optimaal ervaren. Besloten wordt in het zicht van HADOKS als ELZHA nu geen eigen structuuraanpassingen te plegen. 2.4 Missie en Visie Missie ELZHA staat voor brede ondersteuning van de bij haar aangesloten huisartspraktijken in Den Haag en de omliggende randgemeenten bij het organiseren van chronische zorg binnen de gehele eerste lijn/geïntegreerde eerstelijnszorg en in samenspraak met de tweede lijn. Kernwaarden daarbij zijn verbetering van de kwaliteit van de zorg voor chronisch zieken, multidisciplinaire samenwerking, innovatie en transparantie. ELZHA faciliteert, helpt en ondersteunt maar stelt ook eisen aan de zorgverleners op weg naar een sterke en geïntegreerde eerste lijn. Visie ELZHA ontwikkelt zich tot een keurmerk voor goede eerstelijnszorg, in de wijk, waarbij diversiteit binnen een gemeenschappelijk doel het kenmerk is. Het gemeenschappelijke doel is de beste kwaliteit zorg tegen aanvaardbare kosten in de directe leefomgeving van de patiënt. Om dit doel te bereiken werkt ELZHA intensief samen met andere eerstelijns- en tweedelijns organisaties, de gemeente(n) en zorgverzekeraars. ELZHA is daarbij wars van concurrentie maar wil wél excelleren op het gebied van service en kwaliteit. ELZHA spant zich maximaal in om vanuit haar kernwaarden te komen tot een spilpositie binnen de geïntegreerde eerstelijnszorg met aansluiting op welzijn, tweede lijn en handelend vanuit de geïnformeerde en actief betrokken patiënt. 2.5 KPI s In onderstaande tabel is weergegeven hoeveel praktijken deelnemen aan welk ketenzorgprogramma en per welke datum. Ook is het totaal aantal geïncludeerde patiënten per zorgprogramma weergegeven en het gemiddeld aantal patiënten per praktijk. Uit deze gegevens kan opgemaakt worden dat het aantal praktijken dat gaat Jaarverslag 2016 ELZHA 8

9 deelnemen aan andere zorgprogramma s dan diabetes (is minimale vereiste) stijgt en het aantal geïncludeerde patiënten per praktijk daalt. Dit is te verklaren doordat de kwaliteit van de registratie is gestegen. Keten Aantal praktijken Aantal praktijken Aantal praktijken Aantal praktijken in KIS Dekking Aantal patiënten Aantal patiënten Gem. aantal patiënten per praktijk 2016 Gem. aantal patiënten per praktijk 2017 DM % COPD % VRM-SP % VRM-PP % Astma 29 17% Totaal Personeelsmanagement Per 31 december 2016 waren er 14 personen werkzaam bij ELZHA, het aantal Fte was 9,9. Daarnaast waren er drie kaderhuisartsen, een medisch adviseur, een projectleider KIS implementatie en een projectleider substitutie op freelance basis werkzaam bij ELZHA. In 2016 zijn in dienst gekomen: een stafmedewerker leefstijl, 0,63 Fte per 1 juni en een kaderhuisarts longzorg i.o., 0,15 Fte per 1 september. Het percentage ziekteverzuim in 2016 bedroeg 1,99 %. Eind 2016 waren er twee openstaande vacatures: stafverpleegkundige longzorg en stafverpleegkundige CVRM. 2.7 Klachten, incidenten en calamiteiten Het doel van het melden van klachten en incidenten is als organisatie inzicht krijgen in tekorten en knelpunten in (de organisatie) van ketenzorg welke een risico vormen voor de kwaliteit van de patiëntenzorg en/of andere kwaliteitsaspecten. Daarnaast is bij het melden van klachten de doelstelling: het verbeteren van de service en kwaliteit van zorg aan de patiënt en aan onderaannemers door het gestructureerd bemiddelen bij klachten van 1. patiënten die in de keten zijn opgenomen en/of; 2. onderaannemers die een overeenkomst met ELZHA hebben en deze naar ieders tevredenheid af te handelen. Door calamiteiten zorgvuldig en tijdig af te handelen, wordt recht gedaan aan de betrokkenen en wordt voldaan aan de wettelijke verplichtingen waardoor de kwaliteit van de organisatie wordt bewaakt en verbeterd. Bij ELZHA zijn, via de interne klachtenprocedure, drie klachten gemeld. Twee daarvan hebben betrekking op ketenpartners (diëtisten, podotherapeuten of funduspartners). Naar aanleiding van de klachten zijn verbeteracties ingezet, heeft terugkoppeling naar klager plaatsgevonden en zijn de klachten naar tevredenheid afgehandeld. Jaarverslag 2016 ELZHA 9

10 In 2016 zijn er bij de Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden geen klachten, incidenten of calamiteiten gemeld die betrekking hadden op de ketenzorg. In het verslagjaar zijn onderdelen van de nieuwe Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) geïmplementeerd. Onder andere is per 1 juli 2016 voldaan aan de vereiste van een systeem voor veilig melden van incidenten. Daarnaast zijn voorbereidingen getroffen voor de verplichtingen per 1 januari 2017; ELZHA sluit zich aan bij de vernieuwde klachtenregeling van de Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH) en bij de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE). Jaarverslag 2016 ELZHA 10

11 3. Speerpunten van het beleid en projecten 3.1 Samenwerking ondersteunigsorganisaties Hadoks In 2016 is gestart met verkennende gesprekken tussen ELZHA, Huisartsen Kring Haaglanden (HKH) en SMASH inzake verdere samenwerking. Of een samenwerking ook daadwerkelijk gaat lukken en hoe de toekomst er in deze nieuwe samenwerking uit gaat zien zal in 2017 bekend worden. De projectnaam is HADOK's geworden, afgeleid van Haaglandse Dokters. Er is een stuurgroep ingericht en een programmamanager aangesteld om het gehele proces te begeleiden. Arts en Zorg en SHG Kwalitatief goede zorg, op de juiste plek en het juiste moment voor (chronische) patiënten is een ambitie die de drie organisaties ELZHA, Arts en Zorg en SHG delen met elkaar. In 2016 hebben zij vastgelegd op welke wijze ze dit door het versterken van elkaar middels samenwerking kunnen bereiken. Het doel is om te komen tot op inhoud regionaal gezamenlijk optrekken richting andere partijen en organisaties, zoals ziekenhuizen, verzekeraars, V&VT instellingen en gemeenten, betreffende: a. de Regionale Transmurale Afspraken, hierna te noemen RTA's, voor de chronische zorgprogramma's diabetes, CVRM en longzorg en eventueel nieuw te ontwikkelen RTA's en afspraken met de regionale ziekenhuizen; b. inhoudelijke doorontwikkeling van de chronische zorgprogramma's en daarmee samenhangende substitutie(projecten); c. nieuwe zorgontwikkelingen zoals ouderenzorg; d. nieuw te ontwikkelen en uit te voeren projecten. 3.2 Samenwerking LUMC Ook in 2016 is de samenwerking met het LUMC (PHEG) voortgezet vanuit een de gezamenlijke ambitie om kwalitatief uitstekende en efficiënte, doelmatige zorg voor patiënten met chronische aandoeningen te leveren. In 2016 heeft dat geleid tot de volgende activiteiten: ZonMW-aanvraag rondom preventie bij VRM (Healthy Heart) Deze gezamenlijke aanvraag is in 2016 gehonoreerd. Zie verder bij paragraaf 3.5 Leefstijl. Evaluatie van effectiviteit ketenzorg Bij de ketenzorgprogramma's - die gericht zijn op structurering van de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen in de eerste lijn - is het uitgangspunt dat deze programmatische aanpak leidt tot betere zorg. Onder ELZHA-huisartsen is behoefte aan inzicht in de effectiviteit van de ketenzorgprogramma s in de regio Haaglanden. In samenwerking met het LUMC wordt de effectiviteit van de programmatische zorg onderzocht. Hiervan wordt gebruik gemaakt van bestaande data. De resultaten van dit onderzoek worden in de loop van 2017 verwacht. Protocol Los Het project Protocol Los is in 2015 uitgewerkt in samenwerking met het LUMC/PHEG. Er is een vijftal praktijken geselecteerd die op onderzoek zijn uitgegaan hoe ze hun patiënten meer in de regie van hun eigen zorg kan zetten en gedurende een jaar diabeteszorg op maat te leveren. ELZHA geeft hierbij ondersteuning om de eventuele aanpassingen en/of nieuwe en interventies optimaal toe te kunnen passen. In 2016 heeft een viertal Jaarverslag 2016 ELZHA 11

12 groepsbijeenkomsten plaatsgevonden, waarbij visievorming en uitwisseling van behoeften en ervaringen centraal stond. Daarnaast zijn bij alle praktijken een aantal individuele praktijkbezoeken afgelegd, om aanvullende ondersteuning op maat te kunnen bieden. Dit project wordt vanuit twee invalshoeken wetenschappelijk geëvalueerd. Allereerst wordt onderzocht wat de randvoorwaarden voor praktijken zijn om zelfmanagementinterventies succesvol te kunnen evalueren. Kwalitatieve analyse van de groepsbijeenkomsten en individuele bezoeken vormen hiervoor de basis. Daarnaast wordt ook de impact op patiënten bestudeerd. Daarvoor wordt onderzocht of de monitoring van patiënten voldoende in beeld blijft, oftewel: dat ze minimaal eens per jaar worden gezien voor een controle van hun diabetesgerelateerde gezondheidsuitkomsten. Ook wordt onderzocht of hun gezondheidsuitkomsten stabiel blijven, alsmede de ontwikkeling van consultfrequentie. Tenslotte wordt ook geëvalueerd in hoeverre de patiënten tevreden zijn over de nieuwe vorm van zorg, en hoe ze hun kwaliteit van leven beoordelen. In januari 2016 zijn de praktijken van start gegaan. Met enthousiasme en gedrevenheid hebben ze een visie op zelfmanagement ontwikkeld. Er zijn ruim 130 patiënten bereid gevonden om in het onderzoek te participeren. De praktijken hebben gekozen voor uiteenlopende interventies om zelfmanagement onder hun patiënten te bevorderen, variërend van een cursus omgaan met laaggeletterdheid en een sms-oproepservice tot de digitale patiëntcoach e-vita. Ook hebben alle praktijken een plan van aanpak opgesteld om de gekozen interventies in hun eigen praktijk te kunnen implementeren. De resultaten ten aanzien van een succesvol implementatieproces worden in de loop van 2017 verwacht. De bevindingen met betrekking tot de patiëntuitkomsten zullen in 2018 volgen. 3.3 Facilitaire dienstverlening Businesscase POH Pool Het doel van dit onderzoek was achterhalen in hoeverre er vanuit de betrokken partijen (ELZHA, POH's en de huisartsen) behoefte is aan een vorm van bemiddeling tussen de vraag en aanbod naar POH's en hoe er vanuit ELZHA in deze behoefte kan worden voorzien. Er zijn vier bemiddelingsopties onderzocht, te weten een marktplaats met vraag en aanbod, detachering, interne flexpool en ELZHA POH-S (ELZHA neemt POH s in dienst en leent deze uit). Het onderzoek is afgerond en eind 2016 gepresenteerd aan de Raad van commissarissen. Verdere uitwerking en implementatie van de gekozen optie(s) vindt plaats in In kaart brengen regionale- lokale- en wijkondersteuningsbehoefte ELZHA heeft aandacht voor wat de regionale/lokale/wijk-ondersteuningsbehoefte van de bij haar aangesloten huisartsen zijn en welke rol ELZHA hierin kan en mag spelen op het gebied van facilitaire ondersteuning. Daartoe zijn gesprekken gevoerd met de vier GEZ-en. Besproken is welke (gezamenlijke) ambities en toekomstperspectieven er zijn en hoe ELZHA kan ondersteunen met het realiseren hiervan. Ook met oog op de nieuwe Organisatie & Infrastructuur voor de huisartsen- en multidisciplinaire zorg en de daarmee samenhangende nieuwe bekostigingssystematiek. Verdere uitwerking vindt plaats in Een uitvloeisel van bovenstaande is dat ELZHA ook in 2017 gaat ondersteunen bij het opzetten van een regionaal netwerk van praktijkmanagers van huisartsenpraktijken. LEAN LEAN is een bedrijfsstrategie en vooral een manier van werken waarbij alles en iedereen in de organisatie zich richt op het creëren van meerwaarde voor de klant in alle processen. Verspillingen worden geëlimineerd, de kwaliteit verbetert, doorlooptijden worden verkort en de kosten worden verminderd. Dat heeft een positief effect op Jaarverslag 2016 ELZHA 12

13 zowel de klanttevredenheid, de medewerker betrokkenheid en de doelmatigheid. ELZHA is in de zomer van 2016 begonnen om de eigen organisatie LEAN in te richten. Daarnaast is in 2016 gestart met een pilot LEAN werken bij een solo huisartsenpraktijk. Daarnaast wil ELZHA de pilot ook uitvoeren in een grote HOED om te onderzoeken of we als zorggroep onze huisartsenpraktijken ook kunnen helpen om LEAN te worden. Het doel hiervan is om de organisatie van de huisartspraktijk te verbeteren waardoor wordt veronderstelt dat de kwaliteit van zorg voor de patiënt toeneemt. Twee medewerkers van ELZHA worden getraind in de LEAN methodiek om de praktijken zelfstandig te kunnen ondersteunen in het doorlopen van de LEAN processen. 3.4 Substitutie Hartfalen Mede op initiatief van ELZHA is in 2016 de projectgroep Connect Hartfalen regio Haaglanden, bestaande uit vertegenwoordigers van huisartsen van Arts & Zorg, SHG en ELZHA en cardiologen van het HMC en HagaZiekenhuis gestart. De projectgroep werkt intensief aan samenwerkingsafspraken rondom hartfalenzorg voor patiënten uit de Haagse regio. Er worden afspraken gemaakt over verwijzing en terugverwijzing, hoofdbehandelaarschap, behandeling en controles, voorlichting en informatievoorziening, dossiervoering, de rol van POH en hartfalenverpleegkundige en de zorg in de laatste levensfase. Uiteindelijk zal dit ook leiden tot het optimaliseren van de hartfalenzorg in de huisartsenpraktijk middels implementatie van een zorgprogramma in De zorgverzekeraar zal hierbij betrokken worden voor contractering van dit zorgprogramma. Basaal Bolus Regime Doelstelling van dit project is het bieden van kwalitatief goede insulinetherapie op het juiste moment op de juiste plek. Dat willen we bereiken door: 1. Het instellen en begeleiden van patiënten op basaal bolus regime in de huisartsenpraktijk; 2. Begeleiding hierbij vanuit ELZHA bij die huisartsenpraktijken die nog niet (volledig) zelf in staat zijn om dit te doen, bijvoorbeeld door het organiseren van scholing; 3. Patiënten mogelijkheid bieden tot het volgen van een patiënt cursus. Er zijn een drietal voorwaarden geformuleerd waar huisartsenpraktijk aan moeten voldoen willen zij deelnemen aan het project: 1. Intake en positief advies door stafverpleegkundige diabetes ELZHA; 2. Deskundigheid op orde of op korte termijn te bereiken; 3. Registreren in KIS. Met alle zorgverzekeraars is voor 2016 een overeenkomst gesloten in het S3 segment (innovatie /zorgvernieuwing) voor dit project. In het verslagjaar hebben 45 praktijken zich aangemeld voor het project, een paar zat eind van het jaar nog in toestemmingstraject. Totaal zijn ongeveer 270 patiënten geïncludeerd. Huisartsen en POH s zijn bijgeschoold, o.a. middels de Langerhans cursus en tijdens een scholing georganiseerd door ELZHA (casuïstiekbespreking). Ook is op maat ondersteuning geboden in de praktijken. Er hebben 2 patiëntcursussen plaatsgevonden. Totaal hebben hier 17 patiënten aan deelgenomen van 6 verschillende huisartsen. Ook kwamen van een aantal patiënten partners mee. Er staan nog 3-4 cursussen in de planning. De patiënten zijn erg enthousiast over de cursus en hebben zelfs om een vervolg(dag) gevraagd. Een greep uit de reacties: "zeer goede uitleg", "toegankelijk", "prettige sfeer", "samen zijn met lotgenoten" In mei 2016 is aan alle ziekenhuizen in de regio door ELZHA, Arts en Zorg en SHG een lijst ter beschikking gesteld waarin per huisarts/huisartsenpraktijk staat aangegeven welke ervaring er m.b.t. insulineregimes is. In de lijst is aangegeven welke huisartsen/praktijken patiënten met 1, 2 en/of 4 dd insuline in de praktijk kunnen behandelen. Jaarverslag 2016 ELZHA 13

14 Wij verwachten dat deze lijst een handvat zal zijn om patiënten volgens de Regionale Transmurale Afspraken terug te verwijzen van de tweede naar de eerste lijn. Dit wordt met de ziekenhuizen geëvalueerd. Het project loopt door in De verwachting is dat er nog nieuwe praktijken zich voor het project zullen aanmelden. Ook zal er opnieuw scholing worden georganiseerd, evenals de patiëntcursussen. LAN Transmuraal Zorgpad COPD Regio Haaglanden neemt deel aan een tweejarige pilot om een landelijk zorgpad te ontwikkelen voor COPDpatiënten die met een longaanval (exacerbatie) in het ziekenhuis worden opgenomen. Doel van het zorgpad is om betere zorg te verlenen aan deze patiënten en de opnameduur te verkorten. ELZHA participeert vanuit de eerste lijn samen met Arts en Zorg en Stichting Haagse Gezondheidscentra. We werken in deze pilot samen met het HagaZiekenhuis en het Haaglanden Medisch Centrum. De regio Haaglanden wil hiermee betere zorg leveren aan COPD-patiënten tijdens en na hun ziekenhuisopname. Ook kunnen we met dit project de samenwerking en afstemming met de eerste en tweede lijn verder verbeteren. In april is de pilot gestart en zijn de eerste COPD patiënten geïncludeerd. Wat betekent dit voor de huisartsen van ELZHA? Op het moment dat de ontslagdatum bekend is van een patiënt krijgt de praktijk een telefoontje vanuit het ziekenhuis met de vraag of er binnen een week na thuiskomst een contact moment ingepland kan worden. Bij voorkeur een visite, anders een contact tijdens spreekuur of telefonisch. Eind 2016 zijn 100 patiënten in het zorgpad geïncludeerd die ook toestemming hebben gegeven voor onderzoek/dataregistratie. Begin 2017 loopt het project nog door, daarna wordt op basis van de resultaten in de pilotregio s het landelijke zorgpad aangepast en geïmplementeerd in het hele land. 3.5 Leefstijl Healthy Heart In 2016 is de projectaanvraag 'Healthy Heart' bij ZonMW binnen het preventieprogramma 5, Integraal aanbod en organisatie van preventie in de eerste lijn gehonoreerd. Het project is gericht op de wetenschappelijke evaluatie (door LUMC/PHEG) van een wijkgerichte cursus leefstijlverbetering, die ELZHA in het kader van CVRM-primaire preventie heeft ontwikkeld. Deelnemers volgen de module in groepen van 10 personen met 7bijeenkomsten in 6 maanden. Tijdens de bijeenkomsten, begeleid door een leefstijlcoach, worden alle aspecten van leefstijlverandering (voeding, bewegen, roken, overgewicht, alcoholgebruik en psychische gezondheid) besproken. De doelstelling is duurzame gedragsverandering. Bij dit project wordt voortgebouwd op waardevolle praktijkervaringen, die ELZHA eerder heeft opgedaan op het gebied van leefstijltraining. Bij de wetenschappelijke evaluatie wordt gekeken naar de leefstijlindicatoren, maar ook het implementatieproces en de kosteneffectiviteit van deze cursus. Ook preferente zorgverzekeraar CZ ondersteunt dit project, vanuit de beleidsregel innovatie. Tevens wordt samengewerkt met de Universiteit Maastricht die in Brabant een dergelijk project hebben opgezet. Gezamenlijk wordt input geleverd en gepleit voor opname van de leefstijlcoach in de basisverzekering. 3.6 Ouderenzorg De kaderartsen ouderengeneeskunde in de regio Haaglanden hebben in 2016 met ondersteuning van ELZHA het Zorgprogramma Kwetsbare ouderen ontwikkeld. Vanaf 1 april 2016 ontvangt ELZHA projectfinanciering van de verzekeraars CZ en Menzis om dit zorgprogramma te implementeren. Gedurende het jaar zijn met hen ook Jaarverslag 2016 ELZHA 14

15 gesprekken gevoerd over financiering van de onafhankelijke wijkverpleegkundige binnen de ouderenzorg, hetgeen helaas nog niet tot concrete afspraken heeft geleid. Eventuele financiering van het zorgprogramma vindt in 2017 nog plaats via de CZ-ouderenmodule. Eind 2016 zijn wel voorbereidingen getroffen om de ICT ouderenzorgmodule van CZ door huisartsenpraktijken via ELZHA te contracteren. Daar krijgen ze vervolgens de ouderenzorgmodule via het KIS voor terug. De verantwoording aan de verzekeraar wordt dan ook door ELZHA opgeleverd. Verder is in 2016 de projectorganisatie rondom de ouderenzorg in de regio Haaglanden ingericht. Er is een stuurgroep gevormd, met daarin o.a. vertegenwoordiging van de Gemeente, de huisartsen, Lijn 1, Plicare en de verzekeraars. Ook is er een programmateam ingericht die de praktische kant van het project verder vorm geeft. Per wijk wordt gekeken wat er nodig is om de ouderenzorg verder vorm te geven/in te richten zodat kan worden ingespeeld op de groeiende zorgvraag. 3.7 KIS In 2015 is besloten tot de aanschaf van het Keten Informatie Systeem (KIS) van VitalHealth Software. Met ondersteuning van de zorgprogramma's voor Diabetes, COPD en CVRM heeft ELZHA hiermee de mogelijkheid om de (keten)zorg nog beter af te stemmen op de unieke behoeften van de patiënt. Het nieuwe KIS VITAL HEALTH biedt een aantal functionaliteiten die voorheen niet voorhanden waren, zoals het toevoegen van nieuwe zorgketens, samenwerking met ketenpartners en het faciliteren van de declaraties hieromtrent en een patiënten portaal. Naast de ondersteuning voor genoemde zorgprogramma's is in 2016 ook gestart met de Module Ouderenzorg, die vooral ingezet wordt om op wijkniveau de complexe patiënten goed onderling afgestemde zorg te bieden. In de tweede helft van 2015 zijn alle huisartsenpraktijk aangesloten op het KIS, de patiënten in de ketens geïncludeerd en alle huisartsen en praktijkondersteuners getraind in het gebruik van het KIS. Eind 2015/begin 2016 zijn de andere ketenpartners aangesloten: diëtisten, podotherapeuten en funduspartners. Vanaf 2016 wordt voor de chronische ketenzorg met het KIS gewerkt, dat wil zeggen dat geïncludeerde patiënten in het KIS worden geregistreerd, verwijzingen naar ketenpartners vinden plaats en er wordt gefactureerd via het KIS. 3.8 Grote Stad Problematiek Ook in 2016 konden praktijken projectvoorstellen bij ELZHA indienen die gefinancierd worden vanuit het fonds Grotestadsproblematiek. Uitgangspunt van het fonds is dat sommige groepen chronische patiënten vanuit de huisartsenpraktijk extra ondersteuning nodig hebben om effectieve zorg te kunnen realiseren. Per project werd een bedrag van maximaal euro beschikbaar gesteld. Bij ieder project evalueert de betrokken praktijk de uitkomsten op patiëntniveau drie maanden na dato. In 2016 hebben zes praktijken een projectaanvraag geïnitieerd. Eén projectaanvraag, die een wijkgerichte gezondheidsmarkt voor patiënten met chronische aandoeningen betrof, is in 2016 afgerond en ingediend. Dit project is tevens gehonoreerd. De overige projectaanvragen, variërend van een beweeggroep tot cultuur sensitieve thuiseducatie, zijn nog in bewerking en worden naar verwachting in 2017 ingediend. Jaarverslag 2016 ELZHA 15

16 4. Ketenzorgprogramma's 4.1. Diabetes Mellitus type 2 Geboden zorg De zorg die aan DM2 patiënten van ELZHA geboden wordt, is gebaseerd op de vigerende standaarden en richtlijnen van de NHG en NDF. Deze standaarden en richtlijnen hebben gediend als uitgangspunt voor het door ELZHA opgestelde praktijkdocument. Dit dient als handleiding voor de huisartspraktijken om de zorg rondom DM2 patiënt te organiseren. De stafverpleegkundigen van ELZHA ondersteunen de praktijken daarbij. Resultaten In onderstaande tabel is de trendrapportage voor DM2 weergegeven zoals deze ook is aangeleverd bij Ineen t.b.v. de Benchmark De indicatoren 2016 zijn vergeleken met Omschrijving indicator 2016 % 2015 % Meetperiode is 12 maanden, m.u.v. fundus: 24 maanden 1 Populatie zorggroep Totaal aantal patiënten met diabetes mellitus type ,9% ,12% 3 Aantal diabetespatiënten met hoofdbehandelaar specialist ,9% ,01% 4 Aantal diabetespatiënten met hoofdbehandelaar huisarts ,9% ,99% 5 Aantal diabetespatiënten met hoofdbehandelaar huisarts, maar geen programmatische zorg of deelname aan programma ouderenzorg (alleen als programma door zorggroep is gecontracteerd) 775 2,3% ,01% 6 Aantal diabetespatiënten in zorgprogramma ,8% ,10% 7 Aantal diabetespatienten gedurende HEEL 2015 in zorgprogramma 8 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in de afgelopen 5 jaar 9 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma < 80 jr bij wie LDL is bepaald in de afgelopen 5 jaar met LDLcholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l 10 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma dat een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruikt 11 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie egfr is berekend of bepaald 12 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio 13 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 14 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma, van wie rookgedrag is vastgelegd, die roken ,00% ,00% ,0% ,14% ,7% ,15% ,6% ,07% ,8% ,75% ,3% ,34% ,3% ,91% Jaarverslag 2016 ELZHA 16

17 Omschrijving indicator 2016 % 2015 % 15 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma met een funduscontrole in afgelopen twee jaar 16 Aantal diabetespatiënten heel jaar in zorgprogramma met een registratie van het voetonderzoek ,3% ,84% ,3% ,45% Het overall beeld t.a.v. uitkomsten is dat de indicatoren min of meer constant zijn gebleven, zij het hier en daar een minimale daling. Verbeterde indicatoren zijn: rookgedrag (6 procent) en aantal rokers (daling 2 procent). Ketenpartners ELZHA heeft binnen de keten DM2 in 2016 de volgende ketenpartners gecontracteerd: 1. diëtisten voor de dieetadvisering; 2. podotherapeuten voor de voetzorg; 3. ketenpartners fundusscreening; 4. Stoppen met roken (groeps)interventie; 5. Leefstijlmodule HELD COPD Geboden zorg De programmatische zorg wordt verleend op basis van de NHG richtlijn en de Zorgstandaard COPD. In de vorm van COPD-controles bij patiënten, waarbij de diagnose onderbouwd is met spirometrie of gesteld is in de tweede lijn, wordt gecontroleerd op klachten, kwaliteit van leven, leefstijl, exacerbatiemanagement en het gebruik van inhalatiemedicatie. Bij het vaststellen van de patiënt- populatie is specifieke aandacht besteed aan motiveren van patiënten die zich onttrekken aan controles. Ook in 2016 was de werkgroep longzorg actief. Hierin hebben een huisarts, POH/longverpleegkundige en stafverpleegkundige ELZHA zitting. Daarnaast wordt wisselend de expertise van ketenpartners ingeroepen, zoals fysiotherapeut, dietist of longarts. Het doel van de werkgroep is het optimaliseren van de kwaliteit van de longzorg in de ELZHA praktijken en in de regio Haaglanden, o.a. door het up to date maken/houden van het zorgprogramma COPD, het monitoren van ontwikkelingen op het gebied van longzorg en het zorgen voor regionale afstemming op het gebied van longzorg. Tevens wordt scholingsbehoefte geïnventariseerd. Resultaten In onderstaande tabel is de trendrapportage voor COPD weergegeven zoals deze ook is aangeleverd bij Ineen t.b.v. de Benchmark De indicatoren 2016 zijn vergeleken met Omschrijving indicator 2016 % 2015 % Meetperiode is 12 maanden 1 Populatie zorggroep ,00% 2 Totaal aantal patiënten bekend met COPD ,10% ,58% 3 Aantal COPD patienten met hoofdbehandelaar specialist ,80% ,46% 4 Aantal COPD patienten met hoofdbehandelaar huisarts ,20% ,54% Jaarverslag 2016 ELZHA 17

18 Omschrijving indicator 2016 % 2015 % 5 Aantal COPD patienten met hoofdbehandelaar huisarts, maar geen programmatische zorg of deelname aan programma ouderenzorg (alleen als programma door zorggroep is gecontracteerd) 344 9,04% ,00% 6 Aantal COPD patienten in zorgprogramma ,00% 7 Aantal COPD patienten gedurende HEEL 2015 in zorgprogramma 8 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma met inhalatiemedicatie 9 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd 10 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD, FEV1/FVC ratio post BD, FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre BD) is gedaan 11 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie functioneren (MRC CCQ) is vastgelegd 12 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is gecontroleerd 13 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 14 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma, van wie rookgedrag is vastgelegd, die roken 15 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index berekend is 16 Aantal COPD patiënten heel jaar in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren in de afgelopen 12 maanden ,00% ,00% ,21% ,54% ,42% ,31% ,45% ,04% ,59% ,69% ,10% ,22% ,43% ,89% ,93% ,40% 173 7,01% 94 5,20% Opvallend aan de indicatoren 2016 t.o.v is dat de indicator aantal patiënten bij wie inhalatietechniek gecontroleerd is, gedaald is van 62 naar 51 % en dat er bij het aantal patiënten bij wie een spirometrie is gedaan een stijging van 60 naar 82 % heeft plaatsgevonden. Ketenpartners Met ketenpartners werden afspraken gemaakt over : 1. Stoppen met roken (groeps)interventie 2. Spirometrie (indien praktijk deze niet zelf uitvoert) 3. Voedingsadvies indien geïndiceerd Jaarverslag 2016 ELZHA 18

19 4.3. CVRM Primaire preventie Geboden zorg: De basis van de programmatische zorg is de NHG richtlijn en de Zorgstandaard CVRM. Het doel van dit zorgprogramma is het bevorderen van een optimale ketenzorg behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Hierdoor kan het risico op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en het risico op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. Hierin spelen de praktijkondersteuner en de huisarts een centrale rol. Samen met de patiënt wordt een individueel plan gemaakt en wordt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt maximaal gestimuleerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de sociale kaart in de wijk waar indien nodig de patiënt op geattendeerd/ verwezen wordt ( leefstijlinterventie wijkgericht). Resultaten: In onderstaande tabel is de trendrapportage voor CVRM PP (=VVR) weergegeven zoals deze ook is aangeleverd bij Ineen t.b.v. de Benchmark Er is voor CVRM PP geen vergelijking met de benchmark van 2015 voorhanden. Omschrijving indicator 2016 % Meetperiode is 12 maanden, Voor de uitslagen wordt de laatste meting in 2016 meegenomen tenzij anders aangegeven 1 Populatie zorggroep Totaal aantal patiënten bekend met VVR (hypertensie en medicatie of hypercholesterolemie en medicatie of 10-jaars risico op HVZ (voorafgaand aan behandeling) 20% en jonger dan 70 jr) EN niet bekend met DM2 of HVZ aan het einde van de meetperiode Aantal VVR patienten met hoofdbehandelaar specialist Aantal VVR patienten met hoofdbehandelaar huisarts Aantal VVR patienten met hoofdbehandelaar huisarts, maar geen programmatische zorg of deelname aan programma ouderenzorg (alleen als programma door zorggroep is gecontracteerd) Aantal VVR patiënten in zorgprogramma Aantal VVR patienten gedurende HEEL 2016 in zorgprogramma Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie de bloeddruk is bepaald in meetperiode 9 Aantal VVR patienten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 70 jaar bij wie de bloeddruk is bepaald 10 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 70 bij wie de bloeddruk is gemeten met systolische bloeddruk lager dan of gelijk aan 140 mmhg 11 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie LDL is bepaald in afgelopen vijf jaar ,6% ,5% ,2% Jaarverslag 2016 ELZHA 19

20 Omschrijving indicator 2016 % 12 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie LDL is bepaald`in afgelopen vijf jaar 13 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie LDL B of LDLD B is bepaald in afgelopen vijf jaar met LDL-cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l 14 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode of uitslag nooit ooit is gemeten 15 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode die roken 16 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie egfr is bepaald in afgelopen vijf jaar 17 Aantal VVR patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie mate van beweging is vastgelegd in meetperiode ,9% % % % % % Ketenpartners: Met ketenpartners zijn de volgende afspraken gemaakt: 1. Stop met roken (groeps)interventie 2. CVRM voedingsadvies: verwijzing mogelijk naar diëtisten 3. Leefstijlmodule HELD Secundaire Preventie Geboden zorg: De basis van de programmatische zorg is de NHG richtlijn en de Zorgstandaard CVRM. Cardio Vasculair Risicomanagement secundaire preventie houdt zich bezig met de zorg van patiënten bekend met hart en vaatziekten met als doel het risico op nieuwe/verdere vaatschade te beperken of te voorkomen. Naast medicamenteuze behandeling is onderdeel van deze zorg verbetering van de leefstijl om het risico te verlagen. Hierbij hebben met name de onderwerpen Stoppen met roken, Meer bewegen en Gezondere voeding de aandacht gekregen. Deze leefstijladviezen vormen de rode draad in het CVRM spreekuur. Een door praktijken gehanteerd hulpmiddel hierbij is het individueel zorgplan. Resultaten: In onderstaande tabel is de trendrapportage voor CVRM SP (=HVZ) weergegeven zoals deze ook is aangeleverd bij Ineen t.b.v. de Benchmark De indicatoren 2016 zijn vergeleken met Omschrijving indicator 2016 % 2015 % Meetperiode is 12 maanden 1 Populatie zorggroep ,00% 2 Totaal aantal patiënten bekend met HVZ ,72% ,26% 3 Aantal HVZ patienten met hoofdbehandelaar specialist ,41% ,31% 4 Aantal HVZ patienten met hoofdbehandelaar huisarts ,81% ,69% 5 Aantal HVZ patienten met hoofdbehandelaar huisarts, maar geen programmatische zorg of deelname aan programma 371 4,85% ,88% Jaarverslag 2016 ELZHA 20

21 Omschrijving indicator 2016 % 2015 % ouderenzorg (alleen als programma door zorggroep is gecontracteerd) 6 Aantal HVZ patienten in zorgprogramma ,21% ,04% 7 Aantal HVZ patienten gedurende HEEL 2015 in zorgprogramma 8 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie de bloeddruk is bepaald in meetperiode 9 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma < 80 jr bij wie de bloeddruk is gemeten met systolische bloeddruk lager dan of gelijk aan 140 mm Hg 10 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie LDL is bepaald`in afgelopen vijf jaar 11 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma jonger dan 80 jr bij wie LDL is bepaald in afgelopen vijf jaar met LDL-cholesterolwaarde lager dan of gelijk aan 2,5 mmol/l ,00% ,00% ,77% ,95% ,00% ,87% ,85% 12 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode of uitslag nooit ooit is gemeten 13 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd in meetperiode die roken 14 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie egfr is bepaald in afgelopen vijf jaar 15 Aantal HVZ patiënten heel jaar in zorgprogramma bij wie mate van beweging is vastgelegd in meetperiode ,56% ,37% ,76% ,79% ,50% ,38% ,13% ,29% Ook bij CVRM SP zien we dat de resultaten 2016 min of meer constant zijn gebleven t.o.v Er is een stijging te zien op het aantal patiënten in het zorgprogramma, hetgeen te verklaren is doordat er meer praktijken aan het zorgprogramma zijn gaan mee doen. De Indicator bepaling rookgedrag is gedaald van 85 % naar 79 %. Ketenpartners: Met ketenpartners zijn de volgende afspraken gemaakt: 4. Stop met roken (groeps)interventie 5. CVRM voedingsadvies: verwijzing mogelijk naar diëtisten 6. Leefstijlmodule HELD 4.4. Generieke/overstijgende modules Dieetadvisering Voor alle vier de ketens heeft ELZHA diëtisten gecontracteerd voor voedingsadvies aan chronisch zieken. In overleg met Haagse Eerstelijns Diëtisten (HELD) worden inhoudelijke samenwerkingsafspraken gemaakt, waardoor de zorg voor de patiënt wordt afgestemd. Jaarverslag 2016 ELZHA 21

22 Leefstijlmodules In de huisartsenvoorzieningen en breder in de eerste lijn is de aandacht voor leefstijl een belangrijke behandelpijler in de zorgprogramma's bij chronische aandoeningen. Om dit te benadrukken en leefstijl bij chronisch zieken blijvend te veranderen en hier toepaste programma s op in te zetten, heeft ELZHA in 2016 een stafmedewerker leefstijl aangesteld. Deze medewerker heeft ook een grote rol binnen het project Healthy Heart. In 2016 heeft ELZHA, net als voorgaande jaren, het leefstijlprogramma HELD in verschillende huisartsenpraktijken en in samenwerking met de diëtisten ingezet. De relatie tussen gedrag ten aanzien van voeding, bewegen, niet roken, verantwoord alcoholgebruik, ontspanning en gezondheid komt in genoemd programma aan bod. Ook is in 2016 het aantal patiënten dat daadwerkelijk deze HELD- leefstijlmodule heeft gevolgd, beperkt: 2 patiënten (beiden via T2DM keten) hebben een deel van het traject doorlopen, 34 patiënten (32 via T2DM, 2 via CVRM) patiënten hebben de gehele module doorlopen. Vanwege deze beperkte opbrengst zal ELZHA in 2017 de HELD leefstijlmodule niet meer contracteren, maar wordt volledig ingezet op het leefstijlprogramma zoals dat binnen Healthy Heart wordt uitgerold. Stoppen met Roken Patiënten in een van de vier ketens kunnen een Stoppen Met Roken (SMR) (groeps)interventie aangeboden krijgen. De interventie kan bestaan uit individuele begeleiding of telefonische begeleiding. Deze intensieve individuele begeleiding bij SMR binnen de huisartsenpraktijk bestaat uit minimaal vier consulten van 20 minuten en twee telefonische consulten van 10 minuten door de praktijkondersteuner en een consult van 10 minuten door de huisarts. Uit de declaraties volgt dat er in individuele SMR interventies hebben plaatsgevonden. Daarnaast of in vervolg op de individuele begeleiding (stepped-care) kan de patiënt naar een groepsinterventie verwezen worden. ELZHA had hiertoe in 2016 een overeenkomst gesloten met Indigo/Context en Sinefuma. Er hebben 30 patiënten in 2016 een groepsinterventie gevolgd Samenwerking ketenpartners HELD - diëtisten Twee tot vier keer per jaar vindt er overleg plaats tussen ELZHA en HELD waarin zoals eerder aangegeven inhoudelijke samenwerkingsafspraken worden gemaakt, maar ook gestuurd wordt op kwaliteitsbeleid en met elkaar wordt bekeken hoe de kwaliteit van zorg verbeterd kan worden en goed op elkaar kan worden afgestemd (wat doe de POH, wat doet de dietist?). In 2016 heeft er een bestuurswisseling plaats gevonden bij HELD. Voetzorg Twee keer per jaar vindt overleg plaats met alle podotherapeuten. Onderwerpen die hier aan bod komen zijn o.a. inhoudelijke samenwerkingsafspraken tussen huisartsenpraktijk en podotherapeuten en hoe de kwaliteit van de voetzorg verder kunnen verbeteren door de actieve rol die podotherapeuten richting huisartsenpraktijk oppakken. De samenwerking tussen podotherapeuten en pedicures (onderaannemers van de podotherapeuten) en de faciliterende rol die ELZHA hier wellicht in kan spelen. In 2016 heeft ELZHA één nieuwe aanbieder voor voetzorg gecontracteerd: Yves podotherapie gevestigd aan de Kneuterdijk. KIS-keyketenpartners Ook periodiek (3 tot 4 maal per jaar) vindt overleg plaats met de KIS-keyketenpartners. Van alle gecontracteerde ketenpartners die in het KIS werken is één iemand afgevaardigd voor dit overleg (een dietist, een podotherapeut Jaarverslag 2016 ELZHA 22