Inschrijfformulier Lumiar

Transcriptie

1 Wat fijn dat je je kind hebt aangemeld bij Lumiar! Wij verzoeken je vriendelijk om dit formulier in te vullen, waarin wij je om nadere informatie vragen. Je ontvangt van ons een plaatsingsovereenkomst BSO en/of schoolovereenkomst nadat wij de volgende documenten van je retour hebben ontvangen: dit inschrijfformulier machtigingsformulier automatische incasso (SEPA) kopie legitimatie kind akkoordverklaring uitgangspunten en basisprincipes Lumiar De ingangsdatum van de overeenkomst komen wij gezamenlijk overeen en start uiterlijk op de eerste wendag. De eerste maand, ingaande na de eerste (geplande) wendag, is de overeenkomst per direct en per dag opzegbaar. Persoonlijke gegevens kind: BSN- nummer kind Bijgevoegd kopie van * Roepnaam Voornamen Tussenvoegsel(s) Achternaam Geslacht m v Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland * * indien niet in NL geboren: Land van herkomst Vanaf wanneer in NL persoonslijst/geboortebewijs m.v.v. bsn- nummer het paspoort/identiteitskaart van het kind * aankruisen welk bewijsstuk is bijgevoegd. Adres Is dit geheim? ja nee Postcode Woonplaats Telefoon Is dit geheim? ja nee Mobiele tel. kind E- mailadres kind Thuistaal Geloofsovertuiging pagina 1

2 Informatie ouder(s) / verzorger(s): Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Relatie tot het kind Voornaam Voorletters Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortenaam Geslacht m v m v Adres Postcode Woonplaats Telefoon Telefoon mobiel Telefoon werk E- mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland * * indien niet in NL geboren: Land van herkomst Vanaf wanneer in NL Nationaliteit Spreektaal met je kind Burgerlijke staat Geloofsovertuiging Beroep pagina 2

3 Zorg: Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts tel.nr. Adres huisarts Tandarts tel.nr. Adres tandarts (Medische) bijzonderheden: Is je kind ergens allergisch of overgevoelig voor? ja nee Indien ja: waarvoor is je kind allergisch? Hoe uit dit zich? Volgt je kind een dieet of mag het bepaalde voedingsmiddelen niet hebben? ja nee Indien ja: welk(e) voedingsmiddel(en) betreft het? Wat gebeurt er als je kind met een van deze middelen in aanraking komt? Gebruikt je kind medicijnen? ja nee Indien ja: welk medicijn betreft het? Wat is de reden van dit medicijngebruik? Dienen deze medicijnen ook op school toegediend/gebruikt te worden? ja nee Zijn er andere (medische) bijzonderheden waar wij rekening mee moeten houden? ja nee Ruimte voor toelichting op (medische) bijzonderheden: pagina 3

4 In geval van nood: Het kan gebeuren dat je kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo'n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Te waarschuwen perso(o)n(en), indien ouder(s)/verzorger(s) niet te bereiken zijn: Contactpersoon 1 Contactpersoon 2 Contactpersoon 3 Relatie tot het kind Naam Telefoon Telefoon mobiel Telefoon werk Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet dan zal de leerkracht en/of begeleider een zorgvuldige afweging maken of je kind gebaat is met een 'eenvoudige' pijnstiller (paracetamol) of dat een arts geconsulteerd moet worden. Ben je hiermee akkoord? ja nee Ruimte voor eventuele toelichting: Aanvullende informatie Samenstelling gezin: Eén oudergezin ja nee Co- ouderschap ja nee Ruimte voor eventuele toelichting: pagina 4

5 Broers/zussen: Naam broertje / zusje geb.datum Naam broertje / zusje geb.datum Naam broertje / zusje geb.datum Naam broertje / zusje geb.datum Wat is de plaats van je (in te schrijven) kind in het gezin? Schoolloopbaan *: * In te vullen indien Lumiar de eerste basisschool is of als je kind minder dan 1 jaar op een basisschool heeft gezeten Wat heeft je kind kinderdagverblijf (KDV) bezocht? peuterspeelzaal (PSZ) voor- en vroegschoolse educatie (VVE) geen van allen Naam KVD / PSZ / VVE Adres Plaats Telefoonnummer Contactpersoon * In te vullen indien je kind al op een andere basisschool heeft gezeten Naam vorige school Adres Plaats Telefoonnummer Welke groepen heeft je kind doorlopen? In welke groep zat je kind het laatst? Naam laatste leerkracht(en) pagina 5

6 Ontwikkelingsverloop: Wij vragen je hieronder voor elk genoemd ontwikkelingsaspect aan te geven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die voor ons van belang kunnen zijn: Ontwikkelingsaspect Bijzonderheden Spelen (o.a. concentratie, zelfstandigheid, samenspel) ja nee Taalontwikkeling (o.a. woordenschat, moment van beginnen met praten) ja nee Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag) ja nee Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, motoriek) ja nee Contacten met anderen ja nee Ruimte voor toelichting op ontwikkelingsverloop: Verklaringen en bezwaren Bekendmaking adresgegevens en telefoonnummer aan klas- /schoolgenootjes Elke groep beschikt over een lijst met de namen en adressen van de leerlingen van Lumiar. Deze lijsten gebruiken we primair voor onze eigen administratie. Regelmatig verzoeken ouders ons om een kopie van deze lijst, bijvoorbeeld om eens af te spreken met een vriendje of vriendinnetje. Indien je er bezwaar tegen hebt dat de lijst waarop je kind staat aan klasgenootjes wordt verstrekt kun je dat hieronder kenbaar maken. Wij behandelen je gegevens uiteraard vertrouwelijk en zullen deze zonder overleg niet aan derden ter beschikking stellen. nee, ik heb geen bezwaar. Lumiar mag onze gegevens in de schoolkring verspreiden. ja, ik heb bezwaar. Ik wil dat Lumiar onze adres- en telefoongegevens geheim houdt. Ruimte voor toelichting of opmerkingen: pagina 6

7 Verklaring foto-, film/video- en audio- opnames Bij Lumiar worden er regelmatig foto s, film/video- opnames en audio- opnames gemaakt. Dit gebeurt door de kinderen zelf of door de begeleider(s). Deze opnames kunnen worden gebruikt voor intern gebruik, maar ook voor de schoolgids of publicatie op de website of social media. Uiteraard wordt er te allen tijde zorgvuldig en respectvol omgesprongen met welke foto s, film/video en audio opnames worden gepubliceerd. Wij hebben een beleid opgesteld voor foto-, film/video- en audio- opnames waarin je precies kunt teruglezen voor welke doeleinden en op welke manier wij opnames kunnen gebruiken en we vragen je of je hiervoor toestemming geeft. nee, ik heb geen bezwaar tegen publicatie. ja, ik heb bezwaar tegen alle publicaties. ja, ik heb bezwaar tegen intern gebruik (eigen kind- portfolio, binnen- schoolse exposities, etc). ja, ik heb bezwaar, tegen publicatie in de schoolgids en schoolplan. ja, ik heb bezwaar, tegen extern gebruik (promotie op website, social media, etc). Ruimte voor toelichting of opmerkingen: Verklaring uitstapjes op en rondom water Wij maken regelmatig uitstapjes met de kinderen, naar of in de buurt van water. Alle uitstapjes vinden uitsluitend plaats onder direct toezicht van de begeleider(s). Als wij een activiteit op het water organiseren (bijvoorbeeld roeien) dragen wij er zorg voor dat alle kinderen een zwemvest aan hebben. In geval van een bezoek aan het zwembad of natuurwater dien je zelf voor drijfmiddelen te zorgen, indien je kind nog niet voldoende goed kan zwemmen. Wij overleggen in dat geval met je of en hoe je kind te water mag gaan. ik geef toestemming om met mijn kind naar het natuurwater te gaan. ik geef toestemming om met mijn kind naar het zwembad te gaan. ik geef toestemming om mijn kind deel te laten nemen aan activiteiten op het water. ik geef toestemming om mijn kind deel te laten nemen aan activiteiten op het (natuur)ijs. mijn kind is in het bezit van zwemdiploma mijn kind heeft nog geen zwemdiploma, maar heeft zwemlessen sinds mijn kind heeft (nog) geen zwemdiploma, maar kan al wel zwemmen. Ruimte voor toelichting of opmerkingen m.b.t. activiteiten op het water: pagina 7

8 Verklaring overige excursies Wij maken regelmatig excursies met de kinderen. Er zijn een aantal uitstapjes waar wij specifiek je toestemming voor vragen. Alle uitstapjes vinden uitsluitend plaats onder direct toezicht van de begeleider(s). Indien wij gebruik moeten maken van vervoer, houden wij rekening met de hierna volgende Verklaring vervoer tijdens uitstapjes en excursies. Wij stellen je altijd vooraf op de hoogte van een excursie als de locatie verder dan 5 km verwijderd is van onze school. ik geef toestemming om met mijn kind op excursie te gaan naar musea. ik geef toestemming om met mijn kind op excursie te gaan naar natuur (bos, uiterwaarden, etc). ik geef toestemming om met mijn kind op excursie te gaan naar steden. ik geef toestemming om met mijn kind op excursie te gaan naar bedrijven (kantoor, fabriek, etc). ik geef toestemming om met mijn kind op excursie te gaan naar dieren (manege, boerderij, etc). ik geef geen, of onder voorwaarden, toestemming (graag hieronder toelichten). mijn kind is in het bezit van een museumkaart (verplicht/noodzakelijk bij excursies musea). Ruimte voor toelichting of opmerkingen m.b.t. excursies: Verklaring vervoer tijdens uitstapjes en excursies Regelmatig gaan wij met de kinderen op pad. Ook buiten de muren van onze school vallen zij onder onze aansprakelijkheid(sverzekering). Als je wil dat wij voor je kind een kinderzitje gebruiken tijdens het vervoer van per auto, dien je zelf voor een (goedgekeurd) kinderzitje te zorgen. Wij hebben een protocol opgesteld voor vervoer per auto. Wij stellen je altijd vooraf op de hoogte van een uitstapje of excursie als de locatie verder dan 5 km verwijderd is van onze school. Uitstapjes en excursies vinden altijd plaats tijdens de school- en/of BSO- uren en binnen Nederland. Mochten wij een uitje organiseren dat langer duurt of buiten Nederland plaatsvindt, vragen wij je hiervoor apart toestemming. ik geef toestemming om mijn kind mee te nemen in een auto van het personeel van Lumiar. ik geef toestemming om mijn kind te laten vervoeren door een taxibedrijf. ik geef toestemming om met mijn kind te reizen met het Openbaar Vervoer (bus of trein). ik geef toestemming om mijn kind zelf te laten fietsen, steppen of skaten. ik geef toestemming om mijn kind te vervoeren in een bolderkar of Stint. pagina 8

9 ik geef geen, of onder voorwaarden, toestemming (graag hieronder toelichten). Ruimte voor toelichting of opmerkingen m.b.t. vervoer: Verklaring zelfstandigheid Naarmate een kind ouder en zelfstandiger wordt kan een kind de behoefte krijgen aan meer vrijheden. Vaak ontstaat de behoefte zijn/haar speelterrein uit te breiden en de zelfstandigheid te vergroten. Om hier aan tegemoet te komen bieden wij je als ouder de mogelijkheid om je kind zelfstandig en met beperkt toezicht van de leerkracht te laten buiten spelen op de aangewezen speelplekken in de buurt van de school. Ook kan het kind, samen met een ander kind, een boodschap doen. Daarnaast kan het voorkomen dat je als ouder graag wil dat je kind zelfstandig en zonder begeleiding de school mag verlaten, om bijvoorbeeld zelfstandig naar huis te fietsen. ik geef toestemming om mijn kind zelfstandig de school te laten verlaten. ik geef toestemming om mijn kind zelfstandig (met een ander kind) een boodschap te laten doen. ik geef toestemming om mijn kind zelfstandig te laten buitenspelen (op aangewezen speelplekken). ik geef geen, of onder voorwaarden, toestemming (graag hieronder toelichten). Ruimte voor toelichting of opmerkingen m.b.t. zelfstandigheid: Aanmelden Gewenste vestiging Vianen Groenekan Leidsche Rijn anders, namelijk (*) Gewenste startdatum zo spoedig mogelijk / per direct anders, namelijk (*) Plaatsing in opstartende locaties is afhankelijk van de hoeveelheid inschrijvingen. Wij kunnen pas starten zodra wij een minimale hoeveelheid inschrijvingen bereikt hebben. pagina 9

10 Slotverklaring en ondertekening Slotverklaring Hierbij verklaren de ouder(s) / verzorger(s), dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn. Je gaat akkoord met de kosten voor de wenperiode, zoals deze zijn overeengekomen (voor deze kosten kun je kinderopvangtoeslag aanvragen). Gedurende de eerste maand na ingang van de wenperiode is de overeenkomst per direct en elke dag opzegbaar. Indien er wordt opgezegd, zullen de werkelijke wendagen en - uren (met een minimum van 5 wendagen) in rekening worden gebracht. Tot slot verklaar je dat je kind niet ingeschreven staat bij een andere school, cq. (door Lumiar) uitgeschreven zal worden bij de andere school i.v.m. de start bij Lumiar. Ondertekening Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Naam Datum Handtekening (Extra) ondertekening Kind Naam Datum Ruimte voor je (hand- )tekening, een kunstwerk of iets anders dat je kwijt wil: pagina 10

11 In te vullen door Lumiar: Document ten behoeve van leerlingdossier Ontv. dd. Verw. dd. N.v.t. Initiële aanmelding Inschrijfformulier Kopie legitimatie leerling (of gemeentelijk bewijsstuk BSN) Akkoordverklaring Uitgangspunten en basisprincipes Overeenkomst Lumiar Plaatsingsovereenkomst BSO SEPA- machtiging automatische incasso Uitschrijfverklaring van vorige school ontvangen Overdracht van vorige school ontvangen Melding inschrijving leerplichtambtenaar gemeente school Melding inschrijving leerplichtambtenaar woongemeente kind Ruimte voor bijzonderheden of opmerkingen: Ingevuld en gecontroleerd door Secretariaat Directie/bestuur/leerkracht Naam Datum Handtekening pagina 11