Reader SandHAAS Spoedeisende Geneeskunde Nieuwe ontwikkelingen 17 en

Transcriptie

1 READER SPOEDEISENDE GENEESKUNDE NIEUWE ONTWIKKELINGEN 17 en 18 mei 2013

2 Reader SandHAAS Spoedeisende Geneeskunde Nieuwe ontwikkelingen 17 en Inhoudsopgave Pagina Samenvatting van de aanbevelingen uit de richtlijn 3 t/m 7 Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel richtlijnen Vreemd voorwerp ingeslikt 8 t/m 10 Bijtwonden 11 t/m 13 Ingeslikte sigaret of sigarettenpeuk 14 Kindermishandeling en huiselijk geweld 15 Communicatie in de keten HA-A-S 16 t/m 18 WDH SandHAAS 17 en 18 april

3 Samenvatting van de aanbevelingen uit de richtlijn Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletselrichtlijn met relevantie voor de huisartsenpraktijk 1. Wanneer is er sprake van licht traumatisch hoofd/hersenletsel Iedere vorm van letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, wordt gedefinieerd als traumatisch hoofdletsel. Bij het vaststellen van de diagnose Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) worden de volgende criteria gehanteerd: 1. Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek Indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten. 3. Indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur. Het schatten van het risico op posttraumatische intracraniële complicaties (PIC) gebeurt op basis van het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren. Deze worden bekeken bij beoordeling op de SHE en zijn terug te vinden bij de CT-criteria. 2. Verwijzing van volwassenen naar het ziekenhuis in de acute fase De volgende aanbevelingen zijn opgesteld voor het verwijzen van volwassen patiënten met licht traumatisch hoofdletsel A. Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance - Een Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek - focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit) - verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur - posttraumatisch insult - hoogenergetisch trauma uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, auto contra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd B. Reguliere verwijzing naar SEH - anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is) - amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma - aanhoudende hoofdpijn - braken - bloedings- dan wel stollingsafwijkingen - gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten) - leeftijd = 40 jaar - drugs- en/of alcoholintoxicatie als de patiënt niet goed te beoordelen is - verdenking op niet-accidentele oorzaak - bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose WDH SandHAAS 17 en 18 april

4 C. Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij: - geprikkeld en/of veranderd gedrag - zichtbaar letsel aan het hoofd (met uitzondering van enkel aangezichtsletsel), nog niet nader beschreven hierboven, of waarbij de professional voortdurende zorgen heeft - sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie) - blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger 3. Verwijzing van kinderen naar het ziekenhuis in de acute fase De volgende aanbevelingen zijn opgesteld voor het verwijzen van kinderen (t/m 16 jr) met licht traumatisch hoofdletsel A. Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance - Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek - focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit) - verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur - posttraumatisch insult - hoogenergetisch trauma uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, auto contra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd B. Reguliere verwijzing naar SEH - anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval. (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is) - amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval (redelijk betrouwbaar vanaf vijf jaar) - aanhoudende hoofdpijn - braken - craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis - bloedings- dan wel stollingsafwijkingen - gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten) - drugs- en/of alcoholintoxicatie als de patiënt niet te beoordelen is - verdenking op niet-accidentele oorzaak - bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose C. Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij: - geprikkeld en/of veranderd gedrag (met name onder de 5 jaar) - zichtbaar letsel aan het hoofd, nog niet nader beschreven hierboven, maar waarbij de professional voortdurende zorgen heeft - sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie) - blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger WDH SandHAAS 17 en 18 april

5 Het is van zeer groot belang dat bij elk kind, maar met name een kind onder de twee jaar, ingeschat wordt of er mogelijk sprake is van kindermishandeling. Risicofactoren hiervoor zijn: 1. onduidelijke anamnese (over de aard of ernst van het trauma, dan wel het geobserveerd hebben van het trauma), 2. lang tijdsinterval voor het zoeken van adequate medische hulp, 3. relatief ernstige presentatie voor de anamnestisch opgegeven hoogte van de val, of een onbevestigde val door een persoon welke niet de verzorger van het kind op moment van val was, 4. ander letsel dan het hoofdletsel. Hierbij dient laagdrempelig te worden verwezen naar de spoedeisende hulp, ondanks afwezigheid van andere hierboven genoemde factoren. 4. Indicaties voor CT schedel/hersenen bij volwassen LTH-patiënten Voor de huisarts zijn de instuurcriteria meer van belang. Echter voor het volledige beeld hierbij toch ook een overzicht van de CT criteria die in het ziekenhuis worden gehanteerd. Hieruit komt duidelijk naar voren dat braken een belangrijk criterium is. NB: Voor de kinderen geld de volgende leeftijdsindeling: CT criteria: vanaf 6 jaar gelden de CT criteria voor volwassenen Instuurcriteria: voor kinderen tot en met 16 jaar. WDH SandHAAS 17 en 18 april

6 5. Indicaties voor CT schedel/hersenen bij kinderen met LTH Voor de huisarts zijn de instuurcriteria meer van belang, echter voor het volledige beeld hierbij toch ook een overzicht van de CT criteria die in het ziekenhuis worden gehanteerd. Waarbij duidelijk naar voren komt dat braken een belangrijk criterium is. Kinderen van zes jaar en ouder Voor kinderen van zes jaar en ouder met licht traumatisch hoofd/hersenletsel kunnen dezelfde criteria voor het verrichten van een CT schedel/hersenen worden aangehouden als voor volwassenen Kinderen van 2-5 jaar Kinderen onder de 6 jaar bij wie geen indicatie voor CT of opname bestaat, of bij wie op de CT geen afwijkingen worden gezien, dienen bij ontslag naar huis een wekadvies mee te krijgen in verband met de kans op een ernstige verslechtering (kindercontusie) WDH SandHAAS 17 en 18 april

7 Kinderen jonger dan 2 jaar Omdat intracraniële complicaties bij hele jonge kinderen niet goed te voorspellen zijn op basis van de kliniek wordt bij een LTH minder dan 6 uur geleden, in de hiernavolgende flowchart, een korte observatie-opname geadviseerd bij kinderen onder de 2 jaar, ook zonder bovenstaande symptomen. 6. Wekadvies bij volwassenen en kinderen Patiënten vanaf 6 jaar met licht hoofd-/hersenletsel, een EMV van 15 en geen neurologische afwijkingen kunnen naar huis ontslagen worden indien de CT schedel/hersenen normaal is. Opname met klinische observatie is bij deze patiënten net zo veilig als het doen van een CT schedel/hersenen. Het geven van een wekadvies buiten het ziekenhuis is voor deze leeftijdsgroep obsoleet. Uit onderzoek is gebleken dat het geven van een wekadvies thuis te vaak niet goed wordt uitgevoerd en het daarmee een onveilige maatregel is. Kinderen onder de 6 jaar met een LTH, bij wie geen indicatie voor een CT schedel/hersenen of opname bestaat, kunnen naar huis met een wekadvies. Dit alleen vanwege de mogelijkheid op het ontstaan van kindercontusie. WDH SandHAAS 17 en 18 april

8 Vreemd voorwerp ingeslikt Prevalentie: 0,6 per 1000 kinderen (t/m 18 jaar), piekincidentie 6 mnd-6 jaar. Op volwassen leeftijd betreft het meestal psychiatrische stoornis of mentale retardatie. Als huisarts heb je er eens per 3 jaar mee te maken % van alle geslikte voorwerpen passeert spontaan het maag/darmkanaal spontaan. In minder dan 1% v.d. gevallen lijdt het tot ernstige complicaties. In westerse landen slikken kinderen het meest muntjes in (80%). Ze slikken ook andere dingen in, bijvoorbeeld speelgoed (of onderdelen daarvan), veiligheidsspelden, magneten, botjes (vooral van vis en kip), juwelen, knikkers, (knoop)batterijen en schroeven. Kinderen slikken zelden meer dan één voorwerp in. Top 3 van de endoscopische verwijdering van uit de oesophagus/maag betreft 17.1% voedselbolus, 15.6% munten, 12.6% visgraten. Een goed beleid bij ingeslikte voorwerpen kan ernstige complicaties voorkomen, maar men moet tevens waken voor overdiagnostiek en overbehandeling. Bij de anamnese wordt gevraagd naar en een algemeen lichamelijk onderzoek, met aandacht voor de vitale functies, vormen de hoeksteen voor het beleid. Als aanvullend diagnosticum heeft de huisarts de röntgenfoto tot zijn beschikking. (Spoed)verwijzing naar de tweede lijn is noodzakelijk indien er sprake is van rode vlaggen. Dit betreffen patiënten die ABC-instabiel zijn, die tekenen van ontsteking (koorts) of obstructie (buikpijn, kwijlen en overgeven) hebben en patiënten bij wie sprake is van aanwijzingen voor bloedingen (hematemesis en melaena). De huisarts moet eveneens verwijzen als het vreemde voorwerp een (knoop)batterij betreft, indien hij vermoedt dat de patiënt verschillende magneten heeft ingeslikt en als het voorwerp lang of scherp is. Bij kinderen voorwerp lengte > 5 cm, kinderen jonger dan 1 jaar: voorwerp langer dan >2-3 cm en bij volwassenen kan er een lengte van 10 cm worden aangehouden. Een voorwerp met een diameter < 2 cm passeert de pylorus. Groter dan 2 cm zal zowel bij kinderen als volwassenen obstrueren. Objecten die langer dan 24 uur in de slokdarm vastzitten vragen om een verwijzing vanwege de grotere kans op complicaties (druknecrose, erosies, perforaties, stricturen of fistels). Vooral gedurende de eerste 72 uur moet u alert zijn op complicaties. Men moet ook altijd bedacht zijn op het risico voor intoxicatie. Bij patiënten die geen verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop en zonder de bovengenoemde rode vlaggen, kan men in principe voor een afwachtend beleid kiezen. Munten, knikkers en andere kleine stompe objecten zullen vaak spontaan binnen vier tot zes dagen het maagdarmkanaal passeren, zonder verdere complicaties. Men moet vooral de eerste drie dagen alert zijn op klachten. Faecesonderzoek heeft een beperkte waarde. Het algemene advies bij een ingeslikt corpus alienum om ontbijtkoek, wit brood of banaan te eten om het ingeslikte voorwerp in de maag te krijgen (protocol CHRA) wordt door de MDLartsen afgeraden. NIET DOEN! Indien het voorwerp niet passeert, bemoeilijkt het de endoscopische verwijdering. WDH SandHAAS 17 en 18 april

9 WDH SandHAAS 17 en 18 april

10 Bronnen: Pols DHJ, Van der Wouden JC, Bindels PJE. Kinderen die een vreemd voorwerp hebben ingeslikt. Huisarts &Wetenschap 2011 Ingeslikte vreemde voorwerpen bij kinderen N.M.A. Bax en A.W.M. Hofstee 1990 Slikkers' en 'stoppers'. Vreemde voorwerpen slikkende delinquenten en drugkoeriers NTVG 1992 P.G.C. van der Wey en H.L. Kalsbeek WDH SandHAAS 17 en 18 april

11 Bijtwonden Jaarlijks behandelen de Nederlandse huisartsen ongeveer bijtwonden, waarvan 90% wordt veroorzaakt door een hond en 6% door een kat. Drie procent van de bijtwonden wordt verwezen naar de tweede lijn. Driekwart van de hondenbeten vindt plaats in de arm of de hand. Hoewel de meeste bijtverwondingen in eerste instantie geen ernstig karakter hebben, vormen ze juist door de grilligheid van de wondranden, hematoomvorming en laceratie een voedingsbodem bij uitstek voor bacteriën. De kans op wondinfectie is afhankelijk van: - De contaminatie van de wond: Mensenbeet geeft meer pathogene bacteriën Streptococcus pyogenes - Diepte van de wond: Kattenbeet geeft kleine diepe penetrerende wonden waardoor grotere kans op infectie. Paarden-en mensenbeten geven kneusbijtwonden door stomp gebit en daardoor meer weefselschade. Krabwonden geven weinig risico. - Lokalisatie van de wond: De bijtwonden aan handen en vingers hebben een sterkere neiging om te gaan ontsteken dan bijtwonden op andere plaatsen. Bijtwonden in het gelaat geraken slechts zelden ontstoken. Behandeling bijtwond: - Wondbehandeling: De primaire wondbehandeling bestaat uit: een wondtoilet met verwijderen van débris, irrigatie, excisie en drainage zonder primair sluiten van de wond. Vervolgens moet men de wond voldoende rust gunnen om ongestoord te kunnen genezen. Dit betekent doorgaans enige mate van immobilisatie. Dit kan men bereiken door bijvoorbeeld het laten dragen van een mitella. Ook het omhooghouden van het gewonde lichaamsdeel, de elevatie, bevordert de genezing door het verminderen van oedeemvorming. Wonden in het gelaat worden doorgaans niet geëxciteerd, wel gespoeld en schoongemaakt. Verwijs patiënten met bijtwonden en het vermoeden van een pees- of gewrichtsletsel of letsel van zenuw- of botweefsel naar een (plastisch)chirurg. - Antibioticaprofylaxe: In het algemeen zal men de bijtwonden ouder dan 8 uur met antibiotica behandelen. Alle bijtwonden aan de hand, evenals de diepe prikbeten die men niet afdoende kan reinigen, zoals kattenbeten en mensenbeten vereisen antibioticumprofylaxe. Ook patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden, patiënten met een gestoord immuunsysteem, patiënten met diabetes mellitus, evenals degenen die een splenectomie hebben ondergaan, dienen profylactisch met antibiotica behandeld te worden - Eerste keus is amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin). Bij penicilline-allergie kan de keuze op erytromycine, clindamycine of doxycycline vallen. Behandelingsduur 5 dagen. WDH SandHAAS 17 en 18 april

12 - Tetanusprofylaxe: Tot slot de tetanusbehandeling. Hoewel tetanus na een hondenbeet zelden ontstaat, kunnen met name de diepe prikwonden gevaar opleveren. In die gevallen zal volgens de bekende schema's een boosterinjectie gegeven worden of zonodig tegelijkertijd actief en passief tegen tetanus worden geïmmuniseerd.20 In Nederland wordt alleen tetanusprofylaxe bij diepe wonden zinvol geacht. Schema: Volledig gevaccineerd: mannen va 1936 en vrouwen va < 10 jr: niets doen - > 10 jr: één tet.toxoid (DTP-vacc) Bij twijfel: TIG en één tet.toxoid Ongevaccineerd: TIG en 3 maal tet.toxoid (direct, 1 maand, 6 maanden) Bij zwangeren heeft gebruik van DTP-vaccin de voorkeur boven tetanustoxoïd, omdat deze vaccins geen thiomersal bevatten. Ook bij mensen die verre reizen overwegen, kan DTPvaccin de voorkeur hebben. Bronnen: NHG-Standaard bacteriële huidinfecties 2007 Antibioticaprofylaxe na beten van zoogdieren? Huisarts en Wetenschap, jaargang 2001, nummer 11: Richtlijnen: De behandeling van honden- en kattenbeten P. Patka, A.E.J.M. van den Bogaard jr. en R.I.C. Wesdorp WDH SandHAAS 17 en 18 april

13 WDH SandHAAS 17 en 18 april

14 Ingeslikte sigaret of sigarettenpeuk Inslikken van sigaretten door kinderen geeft vaak commotie omdat uit vroegere opvattingen het inslikken van 1 sigaret dodelijk zou kunnen zijn. Op basis van onderzoek in 1998 zijn de opvattingen over het gevaar van het inslikken van een sigaret of peuk aangepast. Met name absorptie van nicotine in mond en keelholte en darmslijmvlies. Via het zure maagslijmvlies weinig resorptie omdat nicotine zelf basisch is. De biologische beschikbaarheid bedraagt na inname 20% zodat max. hoeveelheid van gewone sigaret (12mg) 2,4mg bedraagt en uit een peuk 1,2mg. Korte half waarde tijd van 2 uur, door de lever gemetaboliseerd en excretie van nicotine via de urine. Intoxicatie kan de stimulatie van centraal en perifeer zenuwweefsel geven met speekselvloed, misselijk, braken, buikpijn en diarree, duizeligheid, transpiratie, eventueel tachypneu, tachycardie, RR stijging en convulsies. Ademdepressie treedt zelden op. Binnen 15 min. tot 4 uur kunnen de klachten optreden. Bij milde klachten kunnen de klachten tot 1-2 uur aanhouden bij ernstige intoxicatie tot 72 uur. Matige of ernstige symptomen kunnen optreden bij kind< 1 jaar na inname ½ sigaret, bij kind van 1 jaar 1 sigaret of 8 peuken Anamnese: leeftijd, gewicht, wanneer ingeslikt, aantal, wat voor soort sigaret/shag, symptomen: misselijk, braken, benauwd, bewustzijnsverlies, trekkingen? Lichamelijk onderzoek meestal niet nodig, wel bij symptomen en grotere hoeveelheid. Beleid: enkele peuk expectatief, mond spoelen met water, bij bekende grotere hoeveelheid en niet gebraakt: maagspoeling, Bij twijfel of WDH SandHAAS 17 en 18 april

15 Kindermishandeling en huiselijk geweld Consult op de Huisartsenpost: 1 op 10 kinderen op enigerlei wijze slachtoffer kinderen in Nederland die mishandeld worden, waarbij 50 met een dodelijke afloop. Per jaar 75 vrouwen die overlijden als gevolg van Huiselijk Geweld, 25 mannen idem. CBOrichtlijn Juist op de huisartsenpost: meer kans op onthulling door het aangrijpen van het moment, je hebt een goed moment om te vragen hoe het ongeval gebeurd is. Triagiste hoort aan de telefoon: niet pluis en geeft NP aan bij consult. Nemen jullie de triagiste serieus? Bij NP hoort in ieder geval: Goed kijken naar het signaal. Het kind nazien op oude letsels: U krijgt dubbel consulttijd. Dus niet: heeft u gekeken naar oude letsels: nee Sprake van kindermishandeling: nee. Dat kan niet. Consult op de post: blauwe plekken? Verhaal wel passend bij letsel? Geweld heeft een enorme impact op groei en ontwikkeling kind, gestoorde hechting, geeft gedrag en leerproblemen (alarmcentrum/ontwikkeling cortex) Juist als huisarts dicht bij het gezin, contact, professional, kun je het verschil maken. Het levert enorme besparing op de gezondheidszorgkosten op. Je hoeft niet aan waarheidsvinding te doen (wie heeft het gedaan, hoe zo gekomen) je hoeft het probleem niet op te lossen, maar zie je iets, maak het bespreekbaar! Wat kan ik leren: uitkleden, zijn er oude letsels?, historie, normaliseren van het probleem. Zeer veel klachten komen hier vandaan, o.a. de vele hoofd, rug, nek en buikpijnen, depressies, Post-Traumatische klachten. Nascholen en oefenen. Als basis: E-learning programma, je kunt je opgeven via info@chra.nl tnv Henny Wensink onderwerp kindermishandeling en huiselijk geweld/next page, 100,- euro je krijgt er 5 accreditatie punten voor. Met name leerzaam: je leert te signaleren, je kijkt met een andere blik, daarover te communiceren, hoe maak je het bespreekbaar? En hoe te handelen bij vermoedens van kindermishandeling? Insturen kinderarts? Melding indien je patiënt gezien hebt op de post naar eigen huisarts? Als jezelf de huisarts bent in de praktijk melding AMK? Of eerst advies inwinnen? Dit is de basis, erna is het erg belangrijk het bespreekbaar maken te oefenen in toetsgroepen, intervisie etc. het is belangrijk om dit te noemen. WDH SandHAAS 17 en 18 april

16 COMMUNICATIE IN DE KETEN HA-A-S De MIST overdracht: Demografische gegevens M Mechanism injury (waarvoor ben je gebeld?) I Identified injury (DD/werkdiagnose) S Signs (ABCDE bijzonderheden) T Therapy (wat heb je al gedaan) en nog uitgebreider met SBAR (waarin ook AMPLE is verwerkt) Schriftelijke overdracht naar SEH: - Overdrachtsformulier (zie onder) - Verwijsbrief huisarts of vanuit HAP uitdraai Protopics met toegevoegd: - gegevens verwijzend huisarts (voor evt terugkoppeling) - HAP-locatie waar verwijzing plaatsvindt - vraagstelling - relevante VG, ALL, MED - bij spoedgevallen verwijsformulier MEDAC i.s.m WDH (zie onder) WDH SandHAAS 17 en 18 april

17 WDH SandHAAS 17 en 18 april

18 Bronnen: NHG, ABCDE-overzicht, H&W, december 2012 E-learning Doczero WDH SandHAAS 17 en 18 april