Draaiboek Herziening Richtlijn Stomazorg

Transcriptie

1 Draaiboek Herziening Richtlijn Stomazorg 21 Mei 2016 In opdracht van: Bestuur van V&VN stomaverpleegkundigen Commissie Bewijs en Onderbouwing: Sigrun Klok & Jolanda Smelt 1

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding en uitgangspunten 3 2 Voorbereidingsfase 2.1 Vaststellen onderwerp, doel en doelgroep Keuze voorzitter, samenstelling werkgroep en klankbordgroepen opstellen van een plan van aanpak Knelpunten analyse, opstellen van uitgangsvragen en afbakening van het onderwerp Vaststellen van methode van patiëntenparticipatie 9 3 Ontwikkelfase 3.1 Zoeken en selecteren van beschikbare richtlijnen en literatuur Beoordelen van literatuur Formuleren van de aanbevelingen Schrijven van de concepttekst 11 4 Afrondingsfase 4.1 Consultatie Autorisatie Vaststellen van Indicatoren Publicatie en verspreiding Implementatie Evaluatie en revisie 18 Bronnen 20 Bijlagen 1. Definities en afkortingen Taakverdeling Beoordelingsformulieren AGREE II beoordelingsformulier voor richtlijnen Begroting en budget Belangenverklaring 27 2

3 1. INLEIDING EN UITGANGSPUNTEN De Commissie Bewijs en Onderbouwing van de V&VN Stomaverpleegkundigen heeft van het bestuur van haar beroepsvereniging de opdracht gekregen om de Evidence-Based Richtlijn Stomazorg (2012) te herzien. In de Richtlijn voor Richtlijnen (2012) wordt een richtlijn als volgt gedefinieerd: Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. De Richtlijn Stomazorg is breed bedoeld voor zorgprofessionals die zorg dragen voor zorgvragers met een stoma of waarbij een stoma wordt aangelegd, zoals: verpleegkundigen, verzorgenden maar ook voor artsen, andere zorgverleners en patiënten zelf. De richtlijn beschrijft alle fases in het zorgproces van deze patiëntengroep: van preoperatief, postoperatief tot de nazorgfase. Het doel van de richtlijn is uniformiteit in de zorgverlening te bereiken. Tevens is de richtlijn een belangrijke pijler om te toetsen aan welke kwaliteit de zorgverlening aan stomadragers of zorgvragers waarbij een stoma wordt aangelegd moet voldoen. Naast de standaard voor het verpleegkundig handelen heeft de richtlijn ook effect op andere terreinen, te weten: onderbouwing van het evidence-based verpleegkundig handelen in de stomazorg basis voor onderzoek: als bewijs en onderbouwing om het niveau van de zorgverlening op een hoger wetenschappelijk plan te brengen basis voor opleiding: gericht op interne bijscholing van zorgprofessionals tot de opleidingen tot stomaverpleegkundige ten behoeve van kwaliteitsbewaking; bij de te ontwikkelen registratie en visitatie, zal mede getoetst worden op het onderdeel toepassen van de richtlijnen inhoud voor symposia en congressen van de stomazorg, nationaal en internationaal bijdragen in het afdwingen van een professionele positie en erkenning van de stomaverpleegkundige in Nederland, b.v. naar ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen, verzekeraars en overheid. Zorgverzekeraars stellen nu bij hun zorginkoop dat stomazorg in een organisatie gegeven moet worden volgens de richtlijn Stomazorg. De richtlijn is ook het uitgangspunt voor het ontwikkelen van de kwaliteitsstandaard Stomazorg (Zorginstituut Nederland, 2015). Het doel is de richtlijn te herzien met recente literatuur, gepubliceerd tussen Naast de gebruikte uitgangsvragen bij de ontwikkeling van de Evidence-Based Richtlijn Stomazorg (2012) moet ook gekeken worden welke vragen nu actueel zijn en als uitgangsvragen moeten worden toegevoegd. De evaluatie van het gebruik van de huidige richtlijn in de praktijk levert ook bruikbare gegevens op voor de herziening ervan. In dit kader wordt in de Richtlijn voor Richtlijnen ook gepleit voor een continue cyclus van ontwikkeling, implementatie, evaluatie, herziening en onderhoud van richtlijnen. Met de verkregen nieuwe uitgangsvragen zal vervolgens naar literatuur gezocht worden. De doelstelling is de revisie van de richtlijn eind 2017 klaar te hebben. De richtlijn wordt herzien volgens de wereldwijde standaard voor richtlijnontwikkeling; de principes van de evidence-based medicine en de criteria van het AGREE II instrument ( Dit is een instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen, maar wordt ook gebruikt als leidraad bij de ontwikkeling en herziening van richtlijnen. In de Richtlijn voor Richtlijnen wordt dit instrument toegespitst op de Nederlandse situatie. Het gebruik van evidence-based medicine methodiek houdt in dat de aanbevelingen worden geformuleerd op basis van het hoogst beschikbare wetenschappelijk bewijs. Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs worden de aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus van de klinische expertise en ervaring van de deskundigen. De deskundigen zijn professionals die door betrokken beroepsverengingen zijn gemandateerd als richtlijn werkgroeplid of lid van de klankbordgroep. De ontwikkeling van de nieuwe richtlijn is immers een multidisciplinair proces. 3

4 Naast afgevaardigden van de relevante wetenschappelijke en- beroepsverenigingen wordt ook om inbreng door afgevaardigden van de Stomavereniging gevraagd. Dit draaiboek is gemaakt voor en door de Commissie Bewijs en Onderbouwing van V&VN stomaverpleegkundigen. Hierbij is gebruik gemaakt van het Draaiboek Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen (2009). Destijds ontwikkeld als uitgangspunt voor de ontwikkeling van de eerste Evidence-Based Richtlijn Stomazorg (2012). Daarnaast is gekeken naar de landelijk geldende methode voor richtlijnontwikkeling zoals beschreven is in ersie.pdf en op De herziening van de richtlijn is een onderdeel van een cyclisch proces waarmee ook de actualiteit van de richtlijn gegarandeerd wordt. Het cyclische proces van de richtlijnontwikkeling. Het proces kent drie hoofdfases die weergegeven worden in het bovenstaande figuur. Op ha-ring.nl wordt per fase de volgende verschillende en stapsgewijze activiteiten beschreven. Voorbereidingsfase Vaststellen onderwerp, doel en doelgroep Keuze voorzitter en samenstelling werkgroep Knelpunten analyse, opstellen van uitgangsvragen en afbakening van het onderwerp Vaststellen van methode van patiëntenparticipatie Ontwikkelfase Zoeken en selecteren van beschikbare richtlijnen en literatuur Beoordelen van literatuur Formuleren van de aanbevelingen Schrijven van de concepttekst Afrondingsfase Consultatie Autorisatie (Vaststellen van indicatoren) Publicatie en verspreiding Implementatie Evaluatie en revisie Deze indeling is tevens de indeling van de volgende hoofdstukken van dit draaiboek en vormt daarmee ook de beschrijving van het plan van aanpak om de opdracht herziening van de landelijke Richtlijn Stomazorg te realiseren. Cursief wordt bij elke stap steeds de uitgangstekst van ha-ring.nl weegegeven met daaronder de voorgenomen uitwerking van de werkgroep. Dit document dient als uitgangspunt voor het proces van richtlijnontwikkeling en geeft de belangrijkste essentiële aandachtspunten, criteria en afspraken weer. Het bestuur van de V&VN Stomaverpleegkundige heeft het plan van aanpak zoal beschreven in dit document als werkwijze goedgekeurd. Het bestuur is de eindverantwoordelijke voor het proces van de richtlijnontwikkeling, de financieel verantwoordelijke en de uiteindelijke inhoudelijke eigenaar van de richtlijn, waarmee professionals en patiënten kunnen beschikken over actuele aanbevelingen voor de stomazorg gebaseerd op het hoogst mogelijke niveau van bewijs. 4

5 2. VOORBEREIDINGSFASE 2.1 Vaststellen onderwerp, doel en doelgroep De keuze van het onderwerp wordt onder andere bepaald door de prevalentie van de aandoening of conditie, de lijdensdruk, de maatschappelijke relevantie en de verwachting dat een richtlijn de kwaliteit van de zorg kan verbeteren. Het onderwerp wordt afgebakend door aan te geven waar de richtlijn wel en waar de richtlijn niet over gaat. Voor een effectieve implementatie moet de doelstelling van de richtlijn duidelijk zijn beschreven en helder zijn voor de doelgroepen. Met de doelgroepen worden zowel de zorgprofessionals als de zorggebruikers bedoeld. Deze worden duidelijk benoemd, zodat zij direct kunnen vaststellen of de richtlijn voor hen relevant is. (Alle schuingedrukte tekst zijn letterlijke citaten van verkregen in maart 2016) Afbakening onderwerp: Volwassen zorgvrager waarbij een colo-, ileo- of urostoma is of wordt aangelegd. Doelgroep: de Richtlijn Stomazorg moet de verpleegkundigen en verzorgenden ondersteunen de stomazorg in Nederland conform de geldende inzichten uit te voeren. 2.2 Keuze voorzitter, samenstelling werkgroep en klankbordgroepen Alle primair betrokken beroepsorganisaties worden uitgenodigd om tot de werkgroep toe te treden en kiezen gezamenlijk een onafhankelijke en deskundige voorzitter. Als er een patiënten/cliëntenorganisatie bij het onderwerp van de richtlijn is betrokken, verdient het aanbeveling deze ook te horen bij deze keuze (zie 2.4). Het is mogelijk bij het begin van het proces afspraken te maken over het delegeren van verantwoordelijkheden, beslissingsbevoegdheden en taken, bijvoorbeeld aan een ondersteunende organisatie met specifieke expertise op het gebied richtlijnontwikkeling. Alle primair betrokken beroepsorganisaties bepalen op basis van inhoudelijke overwegingen (knelpuntenanalyse) in samenspraak met de voorzitter welke andere relevante partijen in de werkgroep vertegenwoordigd worden en hoe de balans is tussen de betrokken partijen. Mocht het aantal te groot worden dan kan gedacht worden aan een kerngroep binnen de werkgroep. Het verdient aanbeveling dat alle betrokken beroepsorganisaties de afgevaardigde leden voorzien van een mandateringsbrief. Hierin worden de verantwoordelijkheden, bevoegdheden en afspraken met betrekking tot terugkoppeling en ruggenspraak aangegeven. De werkgroep is door het bestuur van de V&VN Stomaverpleegkundigen verantwoordelijk gesteld als kerngroep voor uitvoering van de opdracht de herziening van de Richtlijn Stomazorg is de commissie Bewijs en Onderbouwing van deze beroepsvereniging. Het bestuur meldt de richtlijnontwikkeling bij de V&VN en eventuele (financiële) ondersteuning voor deze activiteit. De commissie wordt verder aangeduid als werkgroep. De werkgroep is zowel betrokken bij de voorbereiding: de knelpuntenanalyse als bij de feitelijke richtlijnontwikkeling. Deze commissie is niet multidisciplinair, maar de leden behoren primair tot de betrokken doelgroep van de richtlijn. De werkgroep bestaat in totaal uit gespecialiseerd verpleegkundigen stomazorg uit zowel academische als algemene ziekenhuizen, thuiszorgorganisatie en medisch speciaalzaken. De voorzitter is tevens de huidige voorzitter van de commissie: Mw. J.J.G. Smelt, MANP (Voorzitter Commissie Bewijs en Onderbouwing, V&VN stomaverpleegkundigen). Projectcoördinator als stage opdracht NCOI/ZGV voor HBO verpleegkunde Sigrun Klok De communicatie van de werkgroep met het bestuur verloopt via Marianne Den Hertog (bestuurslid). Naast de werkgroep worden 2 klankbordgroepen samengesteld. Klankbordgroep 1 bestaat uit minimaal 10 gespecialiseerde verpleegkundigen stomazorg met stomaverpleegkundigen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen, thuiszorgorganisatie en medische speciaalzaken. Hierbij wordt gezocht naar een landelijke spreiding. Het bestuur vraagt hiervoor gericht actieve leden van de beroepsvereniging die in staat zijn een kwalitatief constructieve bijdrage kunnen leveren. Het doel van deze klankbordgroep is: ondersteuning bij beoordelen onderzoek en consensus bepaling bij vaststellen aanbevelingen en lezen en beoordelen van de concepttekst. Klankbordgroep 2 vanuit samenwerkende disciplines en patiëntenvereniging. Hiervoor worden afgevaardigden gezocht van de patiëntenvereniging: Nederlandse Stomavereniging (NSV), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), 5

6 Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het bestuur benadert hiervoor de verschillende beroepsverenigingen. De werkgroep kan ook leden voor deze klankbordgroep voorstellen, waarbij het bestuur voor deze personen een mandaatverklaring vraagt aan de betreffende beroepsvereniging. De doelstelling van deze klankbordgroep is dat de leden betrokken worden bij de knelpunten inventarisatie en tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zullen meelezen en commentaar leveren. Hiervoor wordt twee keer een overleg met deze klankbordgroep gepland. Aan de beroeps- en aan de patiëntenverenigingen wordt gevraagd de klankbordgroepleden te benoemen en te mandateren en hiervan een schriftelijke berichtgeving te versturen (mandaatformulier). De projectcoördinator ziet toe op de ontvangst van de brieven waarin de verenigingen de werkgroepleden mandateren en houdt hiervan een archief bij. De voorzitter van de werkgroep communiceert regelmatig de stand van zaken van de richtlijnherziening naar de patiëntenverenigingen en de beroepsverenigingen. Voor de inhoudsdeskundige geldt dat deze werkzaam is in het veld van de doelgroep, inhoudelijke kennis heeft van het onderwerp, ervaring met het onderwerp heeft in de praktijk en dat deze wordt beschouwd als een vertegenwoordiger van een beroepsorganisatie. De expertise van de methodologische experts omvat onder andere kennis van en ervaring met richtlijnprocesbegeleiding, systematisch literatuuronderzoek (zoeken, selecteren, beoordelen en samenvatten van literatuur) en klinische epidemiologie.voorts dienen er experts met kennis van en ervaring met patiënt- en cliëntparticipatie, schrijven en redigeren van teksten, ontwikkeling van indicatoren, en implementatie van richtlijnen in de richtlijnwerkgroep te participeren. Deze expertise kan verdeeld zijn over meerdere personen. Methodologische ondersteuning wordt verleend door: Mw G.J.J.W. Bours. PhD RN, Assistant Professor van Faculty of Health, Medicine, and Life Sciences, Nursing and Nursing Science van de Universiteit Maastricht. Tevens Hoofddocent van de Hoge School Zuyd en van hieruit verbonden aan dit project. Methodologische ondersteuning betreft het samenvatten van de literatuur en/of formuleren van de conclusies en aanbevelingen met mate van bewijskracht. Ondersteuning wordt geboden bij: het beoordelen van de literatuur, het opstellen van evidence tabellen en het samenvatten van de literatuur. De uitgangsvragen worden verdeeld onder de werkgroepleden die het meest op de hoogte zijn van het onderwerp. Bij aanvang worden de werkgroepleden geschoold. Deze voorbereidende scholing bevat de volgende onderdelen: Van uitgangsvraag tot PICO Zoeken en lezen van literatuur De verschillende soorten onderzoeken De stappen van wetenschappelijke verantwoorde richtlijn ontwikkeling Het beoordelen van de verschillende onderzoeken en richtlijnen Opstellen van richtlijntekst en aanbevelingen De duur van de training is twee dagdelen. De scholing wordt verzorgd deels door de werkgroepleden en deels door de Mw G.J.J.W. Bours, De richtlijn wordt onafhankelijk opgesteld waarbij de financier/opdrachtgever geen invloed heeft op de inhoud van de aanbevelingen. Eventuele belangenverstrengeling van werkgroepleden wordt vastgelegd door middel van een belangenverklaring dat door alle leden wordt ingevuld voor de aanvang van de werkzaamheden. Het kan hierbij gaan om commerciële, professionele en wetenschappelijke belangen. Voorbeelden zijn het op een loonlijst staan of een financieel dan wel commercieel belang hebben bij een bedrijf met winstoogmerk of participatie in een wetenschappelijke studie die deel uitmaakt van de geselecteerde literatuur. Er worden binnen de werkgroep afspraken gemaakt hoe men omgaat met belangen(conflicten), wie daarvoor verantwoordelijk is en hoe hierover wordt gerapporteerd. Deze afspraken sluiten aan bij landelijke afspraken die onder auspiciën van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) zijn gemaakt over het omgaan met belangen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen. Wijzigingen in belangen gedurende het richtlijntraject worden gemeld. Zie bijlage 6 voor de belangenverklaring 6

7 2.3 Opstellen van een plan van aanpak Een plan van aanpak wordt opgesteld door de projectcoördinator en voorzitter van de werkgroep. De conceptversie van het plan van aanpak moet door het bestuur V&VN stomaverpleegkundigen goedgekeurd worden voordat deze officieel is. In het werkplan dienen de volgende onderwerpen te worden beschreven: Doel Procedure voor de knelpuntenanalyse Procedure voor het opstellen van uitgangsvragen Samenstelling werkgroep (incl. projectbegeleider, voorzitter en methodologische ondersteuning) Betrokken wetenschappelijke/beroepsverenigingen/patiëntenverenigingen Verdeling van de knelpunten/uitgangsvragen per werkgroeplid Eigenaarschap/beheer van de richtlijn Financiële afspraken met werkgroepleden en externe partijen Tijdspad Resultaat Vertaling van de richtlijn in het Engels Samenvattingkaarten Beslisboom Bij de herziening en beoordeling van bruikbare richtlijnen wordt het AGREE II instrument gebruikt. 2.4 Knelpunten analyse, opstellen van uitgangsvragen en afbakening van het onderwerp De knelpuntenanalyse richt zich zowel op de inhoud als op de organisatie van zorg. Naast zorgverleners en zorggebruikers kunnen andere relevante partijen benaderd worden voor het aanleveren van knelpunten, bijvoorbeeld de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), de Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie (Nefarma), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Er worden geen partijen bij voorbaat uitgesloten. Methoden die gehanteerd kunnen worden zijn: literatuuronderzoek, vragenlijstonderzoek, focusgroepen en interviews met sleutelfiguren. Getracht wordt om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de problematiek in de praktijk. De inventarisatie van belemmerende factoren voor invoering van de toekomstige richtlijn vormen een onderdeel van de knelpuntenanalyse. De werkgroep is verantwoordelijk voor de analyse en prioritering van de knelpunten. Doel : relevante en helder geformuleerde uitgangvragen op basis van een representatieve Multidisciplinaire knelpuntenanalyse. Voor het opstellen van een stappenplan van knelpunt tot aanbeveling worden de stappen gevolgd beschreven op pp39. Stap 1: Bij aanvang van een richtlijnproject worden de redenen voor herziening nagegaan: Beschikbaarheid van nieuwe evidence of overwegingen; Signalering van nieuwe knelpunten bij gebruik van richtlijn; Verstrijken vooraf bepaalde periode voor richtlijnherziening. De huidige werkgroep heeft opdracht gekregen om de richtlijn te herzien en nieuwe evidence te overwegen. Stap 2: Het onderwerp wordt in kaart gebracht door: Verzamelen van bestaande (inter)nationale en regionale richtlijnen, werkafspraken en protocollen; Vaststellen welke delen van de richtlijn herzien zullen worden en welke knelpunten bij eerdere richtlijn ontwikkeling zijn blijven liggen (zie Richtlijn stomazorg, hoofdstuk 9) Stap 3: De knelpunten worden geïnventariseerd door: Inbreng van experts ervaringsdeskundigen op het betreffende onderwerp na te gaan. - Hiervoor worden leden van de V&VN Stomaverpleegkundigen opgeroepen knelpunten aan te geven; 7

8 - De patiëntenvereniging wordt door het bestuur van V&VN stomaverpleegkundigen gevraagd knelpunten aan te dragen; - Het bestuur van de V&VN stomaverpleegkundige inventariseert bij hun gemelde knelpunten en geeft deze door aan de werkgroep. Deze knelpunten kunnen ingebracht zijn door o.a. professionals uit het veld, (vertegenwoordigers van) patiënten, professionals uit aanpalende velden, beleidsmakers, zorgverzekeraars, overheid, inspectie, eigenaars van bestaande richtlijnen, wetenschappers, uitvoeringsorganisaties; Postbus (mailadres) voor richtlijncommentaren en signalen uit het veld; Mogelijke overige methodieken: brainstormsessies, literatuuronderzoek, analyse van geregistreerde data, interviews/focusgroepen met hulpverleners en/of patiënten,enquête onder hulpverleners en/of patiënten, digitale discussiefora, web-based inventarisatie. De knelpunteninventarisatie wordt breed uitgezet waarmee tevens de eerste stap wordt gezet naar het creëren van een breed draagvlak voor de richtlijn. De inventarisatie maakt dus ook onderdeel uit van de implementatie. Kortom: alle bij het onderwerp betrokken beroepsgroepen worden uitgenodigd knelpunten in te brengen. Stap 4: Naar aanleiding van de ingebrachte knelpunten worden delen van de richtlijn geanalyseerd die herzien moeten worden. Stap 5: Er volgt een selectie gemaakt door prioritering van de vastgestelde knelpunten door experts op het onderhavige onderwerp. Bij de selectie wordt overwogen welke knelpunten de grootste praktijkproblemen vormen. Bij het selecteren van de knelpunten wordt gelet op professionele, organisatorische verpleegkundige en psychosociale aspecten. Stap 6: De knelpunten worden omgezet naar uitgangsvragen waarna, volgens de evidencebased medicine methodiek, aanbevelingen worden geformuleerd. De aanbevelingen in de richtlijn zullen door deze werkwijze daadwerkelijk de belangrijkste knelpunten in de praktijk wegnemen. De uitgangsvragen kunnen onder andere betrekking hebben op etiologie, screening en preventie, diagnostiek, therapie en begeleiding, prognose en follow-up, en organisatie van zorg. Een specifieke uitgangsvraag bevat een omschrijving van de patiënten/cliëntenpopulatie, eventuele interventie en controle-interventie, en uitkomstmaten. Uitkomstmaten kunnen onder andere betrekking hebben op prevalentie/incidentie van klachten, verschijnselen, aandoeningen en risicofactoren, effectiviteit, veiligheid (bijwerkingen en ernstige schade), diagnostische accuratesse, doelmatigheid (kosten, kosteneffectiviteit, budget-impact) en patiënt/ cliënttevredenheid. Uitkomstmaten op het gebied van (maatschappelijk) functioneren (waaronder arbeid) en kwaliteit van leven verdienen extra aandacht. Het (maatschappelijk) functioneren kan in kaart gebracht worden met de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). De werkgroep brengt een prioritering aan in de uitgangsvragen en selecteert de meest relevante uit. De werkgroep stelt de uitgangsvragen op (kort, bondig, voor slechts één interpretatie vatbaar). In een uitgangsvraag kunnen meerdere knelpunten worden opgenomen. Het is wenselijk dat een interne of externe adviseur, deskundig in de methodiek, aanwezig is bij het omzetten van de knelpunten naar uitgangsvragen. Bij het opstellen van de uitgangsvragen wordt PICO gebruikt. Geadviseerd wordt om naast de uitgangvragen van de huidige richtlijn maximaal vier nieuwe uitgangvragen vast te stellen Naar de beroepsverenigingen wordt teruggekoppeld welke knelpunten wel als uitgangsvraag en welke knelpunten niet als uitgangsvraag worden uitgewerkt in de richtlijn. Mogelijk kan ook een uitgangsvraag komen te vervallen. In de uiteindelijke richtlijn worden alle geïnventariseerde knelpunten opgesomd; de knelpunten die niet in de huidige richtlijn beantwoord worden, kunnen bij een revisie opgepakt worden. NB: Internationaal kunnen evidence-based richtlijnen over hetzelfde onderwerp al bestaan. Door deze richtlijnen te adopteren (=overnemen) of (deels) adapteren (overnemen en aanpassen) (adaptatie) kan er veel werklast en kosten worden bespaard. De richtlijn die mogelijk voor adoptie/adaptatie in aanmerking komt, wordt op kwaliteit en/of deze volgens evidence-based medicine methodiek is ontwikkeld, beoordeeld met het AGREE II instrument. NB: Niet alle bij de knelpuntenanalyse betrokken verenigingen behoeven de richtlijn te autoriseren. De inhoud van de richtlijn en de samenstelling van de werkgroep bepalen welke verenigingen in aanmerking komen voor autorisaties 8

9 2.5 Vaststellen van methode van patiëntenparticipatie Naast algemene aandacht voor communicatie en bejegening, is de inbreng van specifieke expertise en ervaringen van de zorggebruikersgroep met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn noodzakelijk. Als er een patiënten/cliëntenorganisatie bestaat die de gehele doelgroep representeert, wordt deze uitgenodigd om zitting te nemen in de werkgroep en betrokken te zijn bij de onafhankelijke keuze van de voorzitter van de werkgroep. Er zijn meerdere methoden om inbreng van patiënten te organiseren: deelname in de werkgroep, focusgroepen, vragenlijstonderzoek en literatuuronderzoek. Deze kunnen ook gecombineerd worden. Inbreng van de zorggebruikers is vooral gewenst bij de knelpuntenanalyse, het formuleren van uitgangsvragen, het vaststellen van uitkomstmaten, het formuleren van aanbevelingen en in de commentaarfase. Het wordt aanbevolen ten minste twee vertegenwoordigers van de zorggebruikersgroep te betrekken bij de richtlijnontwikkeling. Minimaal één uitgangsvraag wordt aangeleverd door de zorggebruikersgroep. De primair betrokken beroepsorganisaties zien er op toe dat de inbreng vanuit het patiëntenperspectief voldoende aan bod komt. Deze taak kan gedelegeerd worden naar de initiërende organisatie, de voorzitter en naar methodologische experts. In de richtlijn wordt beschreven hoe het patiënten-/cliëntenperspectief vorm heeft gekregen. Zie hiervoor paragraaf 2.2. De patiëntenvereniging wordt uitgenodigd om zitting te hebben in klankbordgroep 2. De patiëntenvereniging wordt gevraagd knelpunten aan te leveren. De patiëntenvereniging wordt door de voorzitter en/of projectleider geïnformeerd bij alle nieuwe fases in het herzieningsproces. 9

10 3. ONTWIKKELFASE 3.1 Zoeken en selecteren van beschikbare richtlijnen en literatuur Het systematisch zoeken en selecteren van de literatuur door ten minste twee personen onafhankelijk van elkaar verhoogt de betrouwbaarheid van het literatuuronderzoek. Een systematische search omvat een uitputtende systematische zoekstrategie, van te voren vastgestelde in- en exclusiecriteria en systematische beoordeling van de kwaliteit van de studies, zo mogelijk gevolgd door een kwantitatieve samenvatting van de resultaten (meta-analyse). Bij ontwikkeling van een zoekstrategie wordt bij voorkeur ook een specifiek opgeleide informatiespecialist betrokken. Er wordt in eerste instantie gezocht naar systematische reviews en evidence samenvattingen in bijvoorbeeld recente buitenlandse richtlijnen en daarna zo nodig naar originele studies. De optimale methode voor literatuursamenvatting is een systematische review die gepubliceerd kan worden in een (inter)nationaal tijdschrift. Echter, de extra inspanning en kosten moeten worden afgewogen tegen de te verwachten meeropbrengst. In de richtlijn wordt de methode van literatuursamenvatting transparant gepresenteerd. Er wordt gerapporteerd hoe de literatuur is gezocht, geïncludeerd en beoordeeld. Bij de samenvatting van de literatuur wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van evidence-tabellen en een graderingssysteem (bijvoorbeeld GRADE). Systematisch onderzoek naar de beschikbare literatuur wordt uitgevoerd door de werkgroepleden. Hierbij dient een inhoudelijke expert, welke aan de uitgangsvraag is gekoppeld, aanwezig te zijn. Wanneer er onvoldoende expertise in de werkgroep is wordt ondersteuning gevraagd van de leden van de klankbordgroepen afhankelijk van hun expertise. Indien dit niet mogelijk is kan tijdens het literatuuronderzoek telefonisch contact worden gehouden. De criteria voor literatuuronderzoek moeten van te voren zijn vastgelegd. De zoekstrategieën en zoekfilters worden door de werkgroepleden bijgehouden. Deze worden als bijlage bij de richtlijn gepubliceerd. Indien deze niet als bijlage is toegevoegd, wordt een overzicht van de gebruikte zoekstrategieën en zoekfilters vastgelegd. In de richtlijn wordt dan vermeld welke zoekstrategieën en zoekfilters gebruikt zijn. Op basis van de titels en/of abstracts van de artikelen die het literatuuronderzoek heeft opgeleverd, vindt een eerste selectie van te includeren publicaties plaats. De selectie wordt door minimaal 2 personen onafhankelijk uitgevoerd. Discrepanties worden onderling besproken. Er wordt vastgelegd welke abstracts worden geïncludeerd en geëxcludeerd. Ook wordt genoteerd of extra literatuur toegevoegd is en hoe deze gevonden is. 3.2 Beoordelen van literatuur De informatiespecialist beoordeelt de geselecteerde artikelen vervolgens op hun methodologische kwaliteit. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van zogenaamde beoordelingsformulieren. Hiermee kunnen per studietype de belangrijkste vormen van bias (= vertekening van de uitkomsten) geëvalueerd worden. Vervolgens beoordelen subgroepjes van de werkgroep de geselecteerde artikelen op basis van de volledige tekst of de bevindingen relevant zijn voor de richtlijn. (tweede selectie). De publicaties worden beoordeeld op inhoud en methodiek m.b.v. de methode, aangeleerd in de cursus evidence based richtlijnen. Hierbij worden de selectiecriteria, op basis waarvan wordt besloten om artikelen wel/niet te includeren, benoemd. Bij de beoordelingen van de artikelen wordt gebruik gemaakt van beoordelingsformulieren/checklist en de beoordeling en relevante Nederlandse samenvatting wordt schriftelijk vastgelegd. Het beschikbare bewijs voor de aanbeveling wordt systematisch weergegeven in evidence tabellen. Deze evidence tabellen worden in het Nederlands ingevuld. 3.3 Formuleren van de aanbevelingen Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggende wetenschappelijke bewijsmateriaal. Gezondheidswinst, bijwerkingen, veiligheid, doelmatigheid en bevorderende en belemmerende factoren bij de toepassing van de aanbevelingen worden overwogen bij het opstellen van de aanbevelingen. De gebruikte consensusmethoden worden expliciet beschreven. Voor het formuleren van aanbevelingen voor organisatie van zorg zijn andere methoden dan literatuuronderzoek ook zinvol, zoals focusgroepen, open space meetings en observatiemethoden. Aanbevelingen voor de organisatie van zorg zijn zodanig geformuleerd dat hierin expliciet rekening wordt gehouden met de consequenties die dit voor de praktijk heeft. 10

11 Een aanbeveling geeft een concrete en nauwkeurige beschrijving over het beleid dat in bepaalde situaties bij een welomschreven patiëntengroep geschikt wordt geacht. Duidelijk is welke actie wordt aanbevolen en wat het doel is van het aanbevolen beleid. Een aanbeveling is zodanig geformuleerd dat duidelijk wordt hoe krachtig of normatief die moet worden opgevat. Als aanbevelingen normstellend bedoeld zijn, is het raadzaam om onderscheid te maken tussen minimumnormen en streefnormen. Als er voldoende bewijs is voor de meerwaarde van een specifieke interventie wat betreft effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid boven een andere interventie, wordt er een voorkeur uitgesproken voor deze interventie. Als het niet goed mogelijk is om een bepaalde keuze te maken, worden de vooren nadelen van de verschillende beleidsopties beschreven om de besluitvorming in de praktijk te ondersteunen. AGREE vraagt om het beschrijven van de methoden die zijn gebruikt bij het opstellen van de aanbeveling; het stemmingssysteem en de consensus techniek. Ook moeten de punten waarover de werkgroepleden van mening verschillen en de oplossing ervan worden beschreven. Als de literatuur onvoldoende uitsluitsel biedt, wordt de consensus methode van groter belang. De consensusmethode kan worden toegepast bij zowel het opstellen van de aanbeveling die zowel door de literatuur wordt ondersteund als bij gebrek aan ondersteuning ervan. Consensusmethode: 1. Bij ondersteuning van een aanbeveling door de literatuur: De aanbeveling en bewijsvoering worden besproken in de werkgroep en vervolgens wordt gestemd ter besluitvorming (nominale groepstechniek). 2. Bij gebrek aan ondersteuning van een aanbeveling door de literatuur: Een aanbeveling wordt door discussie geformuleerd in de werkgroep, waarna de aanbeveling wordt voorgelegd aan de desbetreffende klankbordgroep en gestemd ter besluitvorming (nominale groepstechniek). 3. Alle geformuleerde aanbevelingen en concept tekst worden voorgelegd aan de klankbordgroepen. Waarna na eventuele aanpassingen gestemd wordt ter besluitvorming (nominale groepstechniek). 4. Schriftelijk worden alle leden van de beroepsvereniging V&VN stomaverpleegkundigen En andere betrokken belanghebbende(zie paragraaf 4.1) benaderd met het verzoek om aanbevelingen en concepttekst te beoordelen. De reacties worden anoniem besproken in de vergadering. Hierna volgt de definitieve formulering van de aanbeveling en een stemming tijdens een ledenvergadering ter besluitvorming (aangepaste Delphi, Glaser) waarmee de concept richtlijn definitief wordt. De stemming ter besluitvorming moet binnen de werkgroep en klankbordgroepen unaniem zijn; binnen de beroepsvereniging moet dit 2/3 van de ledenvergadering zijn. 3.4 Schrijven van de concepttekst De vaste onderdelen van een richtlijntekst bestaan uit een zorginhoudelijk deel en een algemeen deel. Het zorginhoudelijke deel bestaat uit een set van uitgangsvragen, systematische samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs en daarop gebaseerde conclusies, aanvullende discussie en meningsvorming, en aanbevelingen voor de praktijk. Het wetenschappelijk bewijs wordt gepresenteerd in een evidence tabel, bij voorkeur in een vast format, zoals dat van de G-I-N Evidence Tables Working Group. De tekst van de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs kan dan beperkt blijven. De relatie tussen de kracht van het wetenschappelijk bewijs en de aanbeveling moet geëxpliciteerd worden, in tekst en/of symbolen. Daarnaast bevat een richtlijn een algemeen deel met een omschrijving van het doel, de doelgroep(en), werkwijze en totstandkoming, inclusief auteurs en lijst van alle betrokkenen. In de richtlijn wordt aangegeven bij wie het auteursrecht en eventuele gebruikersrechten van de richtlijn zijn ondergebracht. Met inzicht in de financiële consequenties van aanbevelingen kunnen maatschappelijk verantwoorde keuzes gemaakt worden over de besteding van beschikbare middelen in de zorg. Bij onderwerpen met grote organisatorische en financiële consequenties wordt gekeken naar bestaande literatuur over kosteneffectiviteit. Zo nodig wordt een economische evaluatie uitgevoerd, zoals een kosteneffectiviteit- of budget-impactanalyse of een overzicht van kosten en mogelijke opbrengsten. Hiervoor is specifieke expertise op gebied van health technology assessment (HTA) vereist. In principe wordt het alternatief met de gunstigste kosteneffectiviteit als voorkeur gekozen. Economische overwegingen in de richtlijn kunnen worden gebruikt in beleidsbeslissingen op lokaal, regionaal of nationaal niveau. Uit het literatuuronderzoek wordt duidelijk of er sprake is van voldoende bewijs, gebrekkig bewijs, conflicterend bewijs of geen bewijs voor het beantwoorden van een uitgangsvraag. In de laatste drie gevallen is er sprake van een kennislacune. Kennislacunes worden kort en bondig in de richtlijn beschreven in een aparte paragraaf, bij voorkeur met prioritering. De lacunes uit verschillende richtlijnen kunnen gebundeld worden in een aparte database (met zoekfuncties). Deze registratie kan op nationaal of internationaal niveau plaatsvinden en kan richting geven aan de onderzoeksagenda. 11

12 De werkgroep levert bij de richtlijntekst één of meerdere handzame samenvattingen, geschikt voor directe raadpleging in de praktijk en afgestemd op de behoeften van zorgprofessionals en zorggebruikers Daarnaast of na afronding van de richtlijn kunnen bij de richtlijn betrokken organisaties het initiatief nemen om een aantal van de richtlijn afgeleide producten te maken die de toepassing van de richtlijn in de praktijk bevorderen. Voor zorgprofessionals kan gedacht worden aan computerapplicaties, scholingsmaterialen, auditsystemen en aan afgeleide producten ten behoeve van het management en de organisatie. Voor zorggebruikers zijn dit producten als patiëntenversies van de richtlijn, zorgstandaarden, keuzeondersteunend voorlichting- en educatiemateriaal (zoals decision aids ) en andere producten om zelfmanagement te bevorderen. De eerste conceptteksten worden volgens een format geschreven, wat als volgt is opgebouwd: Literatuurbeschrijving: de literatuur voor het beantwoorden van de uitgangsvraag wordt kort samengevat; Conclusies: de conclusies met de mate van bewijskracht worden beschreven; Overige overwegingen: punten die van invloed kunnen zijn op de aanbevelingen; Aanbevelingen: aanbevelingen worden geformuleerd op basis van de getrokken conclusies en overige overwegingen; De conceptteksten worden in de werkgroep besproken en bediscussieerd. Deze worden vervolgens door de auteur(s) aangepast. Voor een efficiënte aanpak van het bespreken van de teksten kunnen de bestaande mogelijkheden gebruikt worden: Het plaatsen van conceptteksten op de website V&VN stomaverpleegkundigen: werkgroepleden krijgen toegang tot een omgeving waarin conceptteksten kunnen worden gecontroleerd en aangevuld middels de forumfunctionaliteit. Aan de internetbeheerders wordt gevraagd hiervoor ruimte in de database te maken; Forum-overleg op site; overleg en/of telefonisch vergaderen. De aandachtspunten bij het bespreken van de teksten zijn: Transparantie en toepasbaarheid van de richtlijn Heldere beslismomenten Benoeming ontbrekend bewijs of ontbrekende kennis Nuancering waar nodig Bondigheid teksten Duidelijk en eenduidig taalgebruik Algemene teksten zoals inleiding en beschrijving van de knelpuntenanalyse, de gebruikte methode van literatuuronderzoek worden geschreven door de werkgroepleden en gecoördineerd door de projectcoördinator. Bij een revisie van de richtlijn kunnen nieuwe uitgangsvragen worden geformuleerd en/of de uitgangsvragen van de oude richtlijn worden geactualiseerd. Indien de aanbevelingen en de literatuur uit de oude richtlijn nog actueel zijn, kunnen deze in de nieuwe richtlijn worden overgenomen. Niet-actuele aanbevelingen kunnen, eventueel na een literatuursearch, worden aangepast. Wel is het van belang om ook de niet-veranderde teksten en aanbevelingen tegelijk met de nieuwe conceptteksten aan de klankbordgroepen voor te leggen ter becommentariëring en autorisatie. De leden van de werkgroep voegen de teksten waarover consensus is verkregen samen tot een conceptrichtlijn. Een redactie kan worden samengesteld om de teksten van de conceptrichtlijn op elkaar af te laten stemmen, in te korten waar nodig en de schrijfstijl te uniformeren. Twee actieve werkgroepleden van verschillende disciplines die ervaren zijn met evidence-based medicine methodiek van richtlijnontwikkeling, worden hiervoor door de voorzitter en/of projectcoördinator benaderd. De voorzitter voert de eindredactie uit. Na het redigeren van de conceptrichtlijn wordt de richtlijn ter becommentariëring nog eenmaal naar de werkgroepleden gestuurd en vervolgens naar de klankbordgroepen. Zie verder paragraaf 3.3 over de consensusmethode. 12

13 4. AFRONDINGSFASE 4.1 Consultatie Als de conceptrichtlijn gereed is, volgt de commentaarfase. Hierbij wordt het concept voorgelegd aan ondermeer de toekomstige gebruikers van de richtlijn. Hiervoor zijn verschillende opties mogelijk. In de commentaarronde wordt commentaar gevraagd aan experts die deskundig zijn op het gebied van het onderwerp van de richtlijn en toekomstige gebruikers van de richtlijn (zorgprofessionals en zorggebruikers). Zij toetsen de conceptrichtlijn op inhoud, toepasbaarheid en proces van ontwikkeling. Daarnaast kan commentaar gevraagd worden aan methodologische experts die de richtlijn toetsen op methodologische validiteit. Het commentaar van toekomstige gebruikers en vertegenwoordigers van zorggebruikers wordt bij voorkeur gevraagd via de betrokken wetenschappelijke beroeps- en patiëntenorganisaties. Deze hanteren een efficiënt beoordelingsproces met een tijdslimiet, bij voorkeur maximaal drie maanden. De methode van de commentaarronde en het verwerken van het commentaar worden kort in de richtlijn beschreven. Het is wenselijk dat de personen die commentaar gegeven hebben, geïnformeerd worden over hoe hun commentaar is verwerkt in de definitieve tekst van de richtlijn. Het is gebruikelijk een conceptrichtlijn naar de besturen van de betrokken organisaties te sturen met het verzoek commentaar te leveren en om de conceptrichtlijn op de website van de eigen organisatie te plaatsen. Ook kan gekozen worden voor een wiki-platform met publieke openstelling. Andere methoden voor beoordeling van richtlijnen zijn het organiseren van een invitational conference, landelijke openbare bijeenkomst, vragenlijstonderzoek of het uitvoeren van een praktijktest met een concept van de richtlijn. Doel: verkrijgen van draagvlak en acceptatie Stroomdiagram consultatie en autorisatie richtlijn Klankbordgroep1 Klankbordgroep 1 Autorisatie door alle betrokken beroepsverenigingen en door de Stomavereniging 13

14 De uiteindelijke concepttekst wordt aangeboden aan het bestuur en op de verenigingssite geplaatst. Het bestuur informeert leden van de beroepsvereniging met het verzoek om aanbevelingen en concepttekst te beoordelen met een uiterste termijn. Alle verenigingsleden kunnen schriftelijk reageren op het concept en indien nodig wordt de concepttekst bijgesteld op basis van reacties. De conceptrichtlijn wordt ter becommentariëring aangeboden (als worddocument) aan alle voor de knelpuntenanalyse en/of voor de klankbordgroep 2 benaderde wetenschappelijke, beroepsen patiëntenverenigingen. Facultatief kan het bestuur besluiten de richtlijn ter toetsing voor te leggen aan de V&VN. Deze commentaarronde dient tijdig te worden aangekondigd, met daarbij een vermelding van de te volgen procedure en termijn en de vraag om het geleverde commentaar te voorzien van onderbouwing, anders wordt het commentaar niet in overweging genomen. Hierbij wordt tevens aangegeven wanneer wordt verwacht dat de richtlijn ter autorisatie naar de verenigingen wordt gestuurd en welke procedure hiervoor gevolgd dient te worden. Te bespreken vragen/punten bij becommentariëring van de richtlijn kunnen zijn: Zijn beslismomenten duidelijk? Zijn aanbevelingen duidelijk en acceptabel? Wat zijn bevorderende/belemmerende factoren bij de implementatie? Gevraagd wordt binnen maximaal 3 maanden schriftelijk commentaar te leveren. De projectcoördinator verzamelt de commentaren en bespreekt met de voorzitter welke commentaren aan de werkgroep voorgelegd dienen te worden. Niet of slecht onderbouwde commentaren worden niet in de werkgroep besproken. Wel worden deze beantwoord door de voorzitter of de projectcoördinator. Ontvangen commentaren worden in een werkgroepvergadering of per mail besproken. Er wordt vastgelegd wat er wordt gedaan met de geleverde commentaren en er vindt terugkoppeling plaats naar de commentatoren. Hierbij wordt de beweegredenen vermeld voor het besluit over de verwerking van het commentaar. Afhankelijk van het onderwerp, het aanwezig zijn van een landelijke werkgroep, actieve regionale werkgroep of redactiegroep en de frequentie van actualiseren kan in plaats van een schriftelijke commentaarronde gekozen worden voor een landelijke consensusbijeenkomst en/of een klankbordgroepbijeenkomst. Landelijke consensusbijeenkomst Overwegingen voor een consensusbijeenkomst Een presentatie aan het veld kan het draagvlak bevorderen. Ingediend commentaar kan worden toegelicht door de commentatoren. Discussie wordt openbaar gevoerd. Vormt een feestelijk sluitstuk van het project. Overwegingen tegen een consensusbijeenkomst Discussie kan worden gestuurd door kritiek van (prominente) professionals zonder aandragen van evidence. Waarde van niet eerder geuit commentaar is moeilijk in te schatten. Discussie blijft beperkt tot de aanwezigen. Kost veel (voorbereidings)tijd en geld. Aandachtspunten voor consensusbijeenkomst Discussie dient op basis van wetenschappelijk bewijs te worden gevoerd. Deelnemers dienen een representatieve vertegenwoordiging van de praktijk te vormen. Klankbordgroepbijeenkomst Eenmalige bijeenkomst met een brede groep waarin alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiënten verenigingen vertegenwoordigd zijn. Wetenschappelijke verenigingen kunnen accreditatiepunten voor het bijwonen van een klankbordgroep/ consensusbijeenkomst verlenen. Dit moet bij de wetenschappelijke vereniging via het programmabureau worden aangevraagd. 14

15 4.2 Autorisatie Autorisatie is een formele bekrachtiging van de richtlijn. De autorisatieronde is niet bedoeld om nieuwe inhoudelijke discussiepunten aan te kaarten. De beroepsorganisaties hanteren een efficiënt autorisatieproces met een tijdslimiet, bij voorkeur maximaal drie maanden. De richtlijn wordt uitgebracht na drie maanden of eerder, maar niet voordat alle primaire beroepsgroepen de richtlijn hebben geautoriseerd. Mochten zich onverhoopt autorisatieproblemen voordoen, dan wordt gezocht naar een voor allen acceptabele oplossing, bijvoorbeeld door het aanpassen van de richtlijn op onderdelen of door arbitrage. Het is overigens niet de bedoeling om tijdens de autorisatieronde nieuwe inhoudelijke discussiepunten aan te kaarten, want daar is de commentaarronde voor bestemd. Ook wordt gestreefd naar instemming met of bekrachtiging van de richtlijn door patiëntenorganisaties en de andere betrokken organisaties binnen de commentaarronde. De uiteindelijke concept richtlijn wordt aangeboden aan de landelijke ledenvergadering ter goedkeuring. De ledenvergadering stemt op basis van 2/3 meerderheid van stemmen van de aanwezige leden over goedkeuring van de richtlijnen. Na goedkeuring gelden de richtlijnen als standaardnorm in Nederland voor verpleegkundige stomazorg en worden gepubliceerd op de verenigingssite. De definitieve conceptrichtlijn kan in dit stadium op de website geplaatst worden; de richtlijn is dan nog niet openbaar. Het is ook mogelijk de conceptrichtlijn online of als pdf-file op site te plaatsen. De richtlijnwerkgroep beslist of de richtlijn als concept openbaar op de site mag worden geplaatst. Indien de conceptrichtlijn openbaar wordt gemaakt op site, dient hierbij gemeld te worden dat het een concept betreft dat ter autorisatie bij de beroep- en wetenschappelijke verenigingen ligt. Tevens wordt de datum gemeld wanneer naar verwachting de richtlijn geldig wordt. De besturen van de betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen en werkgroepen worden schriftelijk verzocht om de richtlijn te autoriseren (de conceptrichtlijn wordt als pdfdocument verstuurd naar de betrokken wetenschappelijke en- beroepsverenigingen en landelijke werkgroepen). Er wordt gevraagd binnen 3 maanden schriftelijk te reageren. De autorisatieronden dienen tijdig worden aangekondigd met daarbij te volgen procedure en termijn. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH) en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) worden expliciet gevraagd om bij de autorisatie van de richtlijn ook het onderdeel plaats bepalen te onderschrijven. De projectcoördinator verzamelt de autorisaties. Zodra alle autorisaties zijn ontvangen informeert de projectcoördinator de voorzitter en de werkgroepleden. Indien er tijdens het autorisatieproces tekstuele wijzigingen worden aangedragen, worden deze wijzigingen niet meer in de richtlijn ingevoerd. Deze veranderingen kunnen bij de revisie van de richtlijn worden aangebracht. Het proces van de richtlijnontwikkeling kan eventueel worden geëvalueerd. De doelstelling is dat tijdens de ledenvergadering in november 2017 is de Evidence-based Richtlijn Stomazorg Nederland (2017) wordt aangenomen. De eigenaar van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder eigenaar wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. In dit geval is het bestuur van de V&VN Stomaverpleegkundigen de inhoudelijke eigenaar. Wanneer alle relevante beroepsverenigingen de richtlijn geautoriseerd hebben, informeert de voorzitter van de werkgroep het bestuur van de V&VN Stomaverpleegkundigen en deze stelt als opdrachtgever alle betrokken verenigingen op de hoogte van het beschikbaar komen van de geautoriseerde richtlijn. Tevens laat het bestuur dan de definitieve richtlijn als document in zijn geheel op website V&VN Stomaverpleegkundigen plaatsen. Nadat de richtlijn is goedgekeurd kan deze, indien gewenst, vertaald worden in het Engels. De vertaling wordt gedaan door een vertalingsbureau, gespecialiseerd in medische teksten. 15

16 4.3 Vaststellen van de indicatoren Om te weten of richtlijnen in de praktijk worden toegepast, kan men gebruik maken van indicatoren. Het meten van indicatoren, gebaseerd op kernaanbevelingen in richtlijnen, kan helpen om retrospectief te bekijken of zorgprofessionals zich aan richtlijnen houden. De meetresultaten geven op groepsniveau inzicht of men meer of minder handelt volgens de richtlijnen. Als een substantieel deel van een beroepsgroep niet conform een aanbeveling in een richtlijn handelt, is het zaak te onderzoeken hoe dit komt. Bij de belangrijkste aanbevelingen worden indicatoren opgesteld. De indicatoren moeten meetbaar zijn en verbeterpotentieel hebben. De indicatoren worden vastgelegd en aan de richtlijn toegevoegd. Een epidemioloog en/of methodologische ondersteuner die aan de werkgroep verbonden is kan de ontwikkeling van indicatoren ondersteunen. 4.4 Publicatie en verspreiding Van oudsher verscheen elke richtlijn in boekvorm. Tegenwoordig is dat, zeker wanneer een richtlijn frequent wordt bijgesteld, lang niet altijd meer zo. De richtlijn is dan alleen digitaal beschikbaar. Een voorwaarde voor implementatie is dat professionals op de hoogte zijn van de inhoud van een nieuwe richtlijn. Dit wordt bereikt door publicaties over de richtlijn in (verenigings-)tijdschriften en toelichting van de richtlijn in nascholingsbijeenkomsten. Het bestuur draagt zorg dat betrokkenen en belanghebbende instanties geïnformeerd worden over het beschikbaar komen van de nieuwe richtlijn. Zij informeren betrokken instanties en bieden ze een gedrukte versie aan.mogelijke betrokken instanties en beroepsverenigingen zijn: De Stomavereniging (SV) Stichting Stomaatje KWF Kankerbestrijding Stichting Patienten met kanker aan hun spijsverteringskanaal(spks) Crohn en Colitis Ulcerosa vereniging (CCUVN) Maag, Lever en Darm Stichting (MDLS) Interstitiële Cystitis Patiëntenvereniging (ICP) De Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) Nederlandse vereniging Ziekte van Hirschsprung Prikkelbare darmsyndroom belangenvereniging (PDS) Polyposis contactgroep (PPS) Vereniging erfelijke darmkanker HNPCC Vereniging Anusatresie Vereniging waterloop Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH) Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland V&VN Wondexpertise V&VN Continentieverpleegkundigen en verzorgenden V&VN Maag Darm Lever V&VN Oncologie V&VN urologieverpleegkundigen Zorgverzekeraars Nederland Ministerie van VWS Inspectie voor gezondheidszorg Nederlandse zorgautoriteit NEFEMED 16

17 VILANS ZonMW Vakblad V&VN Nursing Tijdschrift voor ziekenverpleging (TvZ) Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practise Bijzijn NTvG, Oncologica HBO raad/ MBO raad Samenwerkende opleidingsinstituten: Wenkenbach instituut (Groningen) St. Antonius Academie (Utrecht) Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) Een samenvattingskaart Indien gewenst kunnen samenvattingkaarten worden gemaakt en gedrukt. De samenvattingkaarten dienen te worden gemaakt volgens het uniforme format van de V&VN. De samenvattingkaart zal ook beschikbaar en te downloaden zijn via de internetsite V&VN stomaverpleegkundigen, als één van de hoofdstukken van de richtlijn. Ook een beslisboom kan overwogen worden. 4.5 Implementatie Een goede richtlijn is uitvoerbaar in de praktijk en leidt tot daadwerkelijke verbetering van de kwaliteit van zorg. Een richtlijn die op basis van knelpunten tot stand is gekomen behoort te worden opgeleverd met een implementatieplan, gericht op de verschillende betrokken zorgprofessionals en zorgorganisaties. Hierin worden concrete acties beschreven om de gewenste veranderingen in de praktijk te realiseren. De benodigde aanpassingen en randvoorwaarden op het gebied van organisatie van zorg en financiële consequenties dienen in dit plan een belangrijke plaats te krijgen. Een praktijktest of proefimplementatie kan hiervoor nuttige informatie opleveren. Doel: Landelijke bekendheid bij verschijnen landelijke richtlijn. Zie voor de taken van het bestuur V&VN stomaverpleegkundigen bij de implementatie van de richtlijn door ook paragraaf 4.2 en 4.4. Regionale werkgroepen De medewerkers dragen zorg voor het bespreken van de richtlijn binnen regionale werkgroepen en/of commissies. De volgende aspecten dienen onder de aandacht te komen: Algemeen: o voordeel/verbetering van de klinische praktijk o aansluiting bij de praktijk Zorgverleners: o kennis en vaardigheden (inzicht in eigen functioneren) o opvattingen (mening over de richtlijn) o motivatie tot verandering (tevreden over huidige werkwijze/routines) o belang voor de patiënt Sociale omgeving: o patiënten (verwachtingen/voorkeuren/kennis van de richtlijnen) o collega-professionals (opvattingen van collega s/opinieleiders/netwerk) Structurele factoren: o organisatie (voorzieningen/kenmerken organisatie) o financiën 17

18 Regionale symposia De richtlijn kan gebruikt worden door de V&VN stomaverpleegkundigen bij het organiseren van een (regionale) symposium en bijscholingen. Implementatie in instellingen Implementatie vindt plaats door de V&VN stomaverpleegkundigen en dient op maat worden uitgedragen door de leden. Bijvoorbeeld in ziekenhuizen kan samenwerking worden gezocht door de stomaverpleegkundigen en/of kwaliteitsfunctionarissen voor: Een analyse van de wijzigingen in het zorgbeleid; Eventuele lokale annotaties op de richtlijn; De bepaling van knelpunten wat betreft: inhoud van de zorg kennis en vaardigheden van professionals organisatie van de zorg sociale setting/cultuur financiën wettelijk kader/regelgeving 4.6 Evaluatie en revisie Om een oordeel te kunnen vormen over de mate waarin een richtlijn toegepast wordt is informatie vanuit de praktijk nodig. Deze informatie kan onder meer worden verkregen gebruik te maken van indicatoren. De wetenschappelijke en praktijkkennis in de zorg ontwikkelen zich snel. Daarom is het van belang de actualiteit van de richtlijn te bewaken. In een afgeronde richtlijn behoort aangegeven te zijn wanneer herziening en/of aanvulling zal plaatsvinden. In de richtlijn worden de termijnen vermeld waarbinnen de richtlijn moet worden herzien (eventueel met marge) en wie daarvoor verantwoordelijk zijn (meestal de primaire beroepsorganisaties). Daarnaast verdient het aanbeveling een procedure op te stellen over hoe moet worden omgegaan met onbeantwoorde knelpunten en met nieuwe (wetenschappelijke) inzichten die na publicatie van de richtlijn zijn gerezen en die tot andere aanbevelingen kunnen leiden. De samenstelling en de status van de richtlijnwerkgroepen kunnen wisselen; in de regel worden richtlijnwerkgroepen na voltooiing van een richtlijn opgeheven. Informatie over de voortgang van het evaluatieproces en terugrapportage dient dan in de landelijke werkgroep plaats te vinden. Indien er wel sprake is van een aanspreekbare richtlijnwerkgroep, ontvangen de (voorzitter van de) richtlijnwerkgroep en andere betrokkenen informatie over de voortgang van het evaluatieproces. De evaluatie kan plaats vinden door middel van: Een enquête: Evaluatie middels een enquête bij de gebruikers Documentatieprojecten: De evaluatie van de richtlijn vindt plaats met behulp van indicatoren die aan de hand van de aanbevelingen in de richtlijn zijn gemaakt. De evaluatie vindt bij voorkeur plaats met prospectieve documentatieprojecten. In het kader van onderzoek kan op separate onderdelen van de richtlijn een evaluatie plaatsvinden. Feedback via internetsite, mail postbus De resultaten worden volgens de gemaakte afspraken gepubliceerd en gepresenteerd aan een breder publiek. Op basis van de resultaten van het documentatieproject kunnen vervolgstappen worden ondernomen. Mogelijkheden zijn: Kleine aanpassing in de richtlijn Revisie van de richtlijn Inzet implementatieprojecten Visitatie / zelfevaluatie van de organisatie van stomazorg De richtlijnen zijn opgenomen in een plan voor cyclische revisie, waarmee de actualiteit volgens het concept levende richtlijnen gegarandeerd wordt. Dit is onderdeel van het meerjarenplan. Indien nieuwe belangrijke ontwikkelingen in de praktijk/wetenschap optreden, vindt de revisie van de richtlijnen eerder plaats dan voorzien. 18

19 In hoeverre de richtlijn is geïmplementeerd in de praktijk wordt gemeten door prospectieve evaluatie projecten. Op basis van deze resultaten kan een klinisch vergelijkend onderzoek worden gestart om antwoord te kunnen geven op een knelpunt uit de praktijk. Bij de revisie van de richtlijn kan dit knelpunt mogelijk worden beantwoord met wetenschappelijk bewijs. Het bestuur van V&VN stomaverpleegkundigen is inhoudelijk verantwoordelijk voor de richtlijn en geeft daarom aan of er behoefte is aan de ontwikkeling van een geheel nieuwe richtlijn of dat een bestaande richtlijn gereviseerd dient te worden. Ook kan de richtlijn tussentijds tekstueel worden aangepast. Indien bij het verlopen van de geldigheidsduur van de richtlijn geen revisie noodzakelijk is, bepaalt de werkgroep een nieuwe geldigheidsduur van de richtlijn. Het bestuur van de V&VN Stomaverpleegkundigen beoordeelt bij voorkeur jaarlijks of aanpassing, revisie dan wel herautorisatie van de richtlijn nodig is. Afhankelijk van deze beoordeling wordt de richtlijn geactualiseerd. Indien de richtlijn dient te worden herzien, wordt opnieuw de in dit draaiboek beschreven procedure nagekeken op de actuele standaard van richtlijn ontwikkeling en zo nodig aangepast. De geldigheidstermijn van de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het bestuur bewaakt. Indien de richtlijn nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd. De landelijke werkgroep geeft in de nieuwe richtlijn de nieuwe geldigheidsduur aan. De geldigheidsduur wordt in de richtlijn en op de website vermeld. Websitebeheerders worden gevraagd een niet actuele richtlijn waarbij geen plannen voor revisies zijn, van hun site te verwijderen. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn: - Ontwikkelingen in de praktijk - Ontwikkelingen in de wetenschap - Resultaten van evaluatie van richtlijnen - Uitvoerbaarheid/leesbaarheid aanbevelingen vergt aanpassing - Veranderingen in de beschikbare methoden - Reacties van het veld kunnen een signaal voor herziening zijn - Uitbreiding of inkrimping van de onderwerpen in de richtlijn - Nieuwe wetgeving - Verandering in de vergoeding van diagnostiek en behandeling - Nieuwe visitatiegegevens - Terugkoppeling van meetresultaten met door de werkgroep geformuleerde indicatoren Vormen van actualisatie: Aanpassingen: wijzigingen die niet tot (zorg)inhoudelijke verandering van de aanbevelingen in de richtlijn leiden. Deze worden in overleg met de werkgroepvoorzitter ingevoerd. Een autorisatieprocedure is niet nodig. Revisies: wijzigingen die tot verandering van de inhoud van aanbevelingen in de richtlijn leiden. De herziene richtlijn dient ter herautorisatie aan betrokken verengingen te worden aangeboden. 19

20 Bronnen V&VN stomaverpleegkundigen (2009). Draaiboek Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen : een handleiding voor evidence-based richtlijnontwikkeling van de V&VN stomaverpleegkundigen waarin de richtlijnontwikkeling in zeven stappen systematisch wordt beschreven. Regieraad Kwaliteit van Zorg (2012). Richtlijn voor Richtlijnen. Verkregen op van, Kennisbank voor Richtlijn Ontwikkeling (2016). Fasen van richtlijnontwikkeling met bijbehorende activiteiten. Ingezien op , van Zorginstituut Nederland (2015). Toetsingskader, Kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten Ingezien op , van ents/toetsingskader-kwaliteitsstandaarden-informatiestandaarden--meetinstrumenten- 2015/Toetsingskader+kwaliteitsstandaarden+informatiestandaarden+%26+meetinstrum enten+2015.pdf AGREE Next Steps Consortium. (2009). AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Verkregen op , van 20

21 BIJLAGE 1 Definities en afkortingen Richtlijn : Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen (Haamstede-definitie, 2004). Richtlijnontwikkeling : Totstandkoming van richtlijnen door integratie van klinisch inhoudelijke expertise, inzicht in de organisatie van zorg, en het patiëntenperspectief met het beste wetenschappelijke bewijsmateriaal middels discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen. Richtlijnimplementatie : (Coördinatie van) activiteiten die ertoe bijdragen dat (aanbevelingen van) richtlijnen bij professionals in de zorg en desgewenst bij patiënten bekend zijn, en dat deze (aanbevelingen van) richtlijnen door professionals worden nageleefd. Activiteiten kunnen worden ingezet voordat richtlijnen tot stand zijn gekomen. Richtlijnevaluatie : Richtlijnevaluatie valt in twee delen uiteen: - Evaluatie van het gebruik van een richtlijn middels registraties; - Evaluatie van het effect van een richtlijn op de zorgpraktijk met behulp van de registraties. Richtlijnwerkgroep: De werkgroep bestaat uit werkgroepleden en een projectbegeleider en wordt secretarieel en technisch ondersteund. Een werkgroeplid kan gekoppeld worden aan een uitgangsvraag. Klankbordgroep : De klankbordgroep zorgt voor zowel het multidisciplinaire draagvlak als de identificatie van de doelgroep met de richtlijn. Vaak fungeert de multidisciplinaire werkgroep als zodanig. Werkgroepleden kunnen ondersteuning op maat vragen aan de leden van de klankbordgroep. Definities zijn opgesteld op basis van teksten uit: Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de, editors. Evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Afkortingen AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation NIVEL: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg V&VN: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland 21

22 BIJLAGE 2 Taakverdeling Rol van het bestuur Opdrachtgever Richtlijnherziening Inventarisatie knelpunten en doorgeven aan werkgroep Eindverantwoordelijke voor het proces van de richtlijnontwikkeling Financieel verantwoordelijke Uiteindelijke inhoudelijke eigenaar van de richtlijn Goedkeuren van draaiboek richtlijnherziening Meldt de richtlijnontwikkeling bij de V&VN Vraagt hiervoor actieve leden van de beroepsvereniging voor klankbordgroep 1 Verzoekt betrokken patiëntenvereniging en beroepsverenigingen tot aanstellen en mandateren van leden voor klankbordgroep 2 Accreditatiepunten voor de professionals voor bijdrage aan de ontwikkeling van de richtlijn kunnen bij de wetenschappelijke verenigingen via het bestuur V&VN stomaverpleegkundigen aangevraagd worden. Een plan van aanpak dient bij de aanvraag toegevoegd te worden. (accreditatiepunten voor volgen van de cursus ebp) Verzoeken tot autorisatie van richtlijn bij betrokken beroepsverenigingen. Publicatie en verspreiding nieuwe richtlijn Rol van voorzitter Het bewaken van de voortgang van het richtlijnproject Schrijven plan van aanpak samen project coördinator Het bewaken van de doelstelling van het project Regelen scholing werkgroepleden samen met projectcoördinator Contactpersoon tussen de richtlijnwerkgroep en het bestuur Contact met de patiëntenvereniging Aandacht voor de communicatie naar de werkgroepen en beroeps enwetenschappelijke verenigingen (bijv. brief betreffende stand van zaken en/of methodiek van richtlijnontwikkeling) Rol van de projectcoördinator Het begeleiden van het richtlijnproject Schrijven plan van aanpak (draaiboek) samen met voorzitter Archivering van mandaatbrieven Verzamelen en archivering van literatuurbeoordelingen en samenvattingen Archivering van autorisatieproces Het bewaken van het format van de richtlijn Het signaleren en oplossen van knelpunten in het proces Aandacht voor de behandeling van alle vastgestelde knelpunten/uitgangsvragen De projectcoördinator ziet erop toe, dat er wordt nagestreefd, dat er geen strijdige belangen aanwezig zijn Klankbordgroep 1 Ondersteuning bij beoordelen en samenvatten literatuur Consensus bereiken over aanbevelingen bij expert opinie. Klankbordgroep 2 Knelpunten aandragen Meelezen en beoordelen concepttekst Inhoudelijke ondersteuning bij eventuele specifiek beroepsgerelateerde onderwerpen Vertegenwoordiging (mandaat) van eigen beroepsgroep of patiëntenvereniging 22

23 BIJLAGE 3 Beoordelingsformulieren De artikelen die gebruikt gaan worden om aanbevelingen te formuleren van de richtlijn worden beoordeeld op methodologische kwaliteit. Hierbij worden de checklisten van Nederlandse Cochrane library gebruikt. Voor de indeling wordt het onderstaande schema gevolgd: 23