UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DE WERKING EN HET GEBRUIK VAN EEN INTRA-UTERINE DEVICE BIJ DE MERRIE EN MOGELIJKE ALTERNATIEVEN door Laura KAPPELLE Promotoren: Dr. J. Govaere Klinische casusbespreking in Dr. K. Smits het kader van de Masterproef 2017 Laura Kappelle

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DE WERKING EN HET GEBRUIK VAN EEN INTRA-UTERINE DEVICE BIJ DE MERRIE EN MOGELIJKE ALTERNATIEVEN door Laura KAPPELLE Promotoren: Dr. J. Govaere Klinische casusbespreking in Dr. K. Smits het kader van de Masterproef 2017 Laura Kappelle

5 VOORWOORD Graag wil ik in dit voorwoord van de gelegenheid gebruik maken om mijn dank te uiten aan mijn promotor Dr. Govaere, en mijn co-promotor Dr. Smits, voor het helpen bij het opzetten van deze masterproef, het aanbrengen van suggesties voor artikelen en het geven van nuttige feedback. Ook een woord van dank gericht naar de dienst Pathologie, waar men mij enorm geholpen heeft met het verkrijgen van het benodigde fotomateriaal en de interpretatie hiervan. Daarnaast wil ik graag een woord van dank uiten aan mijn ouders en zusje voor hun onvoorwaardelijke steun en daarnaast het nalezen van deze masterproef, ondanks de soms voor een leek onbegrijpelijke woorden die deze masterproef bevat.

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING CASUSBESCHRIJVING LITERATUURSTUDIE CYCLUS VAN DE MERRIE WAAROM WORDT GEKOZEN VOOR EEN IUD? WERKING VAN EEN IUD HET PLAATSEN VAN EEN IUD VOOR- EN NADELEN VAN EEN IUD COMPLICATIES Pyometra Fragmentatie Chronisch intermitterende koliek RESULTATEN VAN GEBRUIK VAN EEN IUD Succespercentages en duur van di-oestrus Materiaal IUD Andere oorzaken verlengde di-oestrus Gevolgen uterus en endometrium Gevolgen gedrag merrie Concluderend ALTERNATIEVEN Synthetische progestagenen (Regumate Equine ) Oxytocine Afbreken van de dracht Induceren van late ovulatie in di-oestrus Intra-uterine toediening van plantenolie Immunisatie tegen GnRH Bilaterale ovariëctomie CASUSBESPREKING REFERENTIELIJST BIJLAGEN BIJLAGE I: VETERINARY FORM BIJLAGE II: VERSCHILLENDE METHODES VERLENGEN DI-OESTRUS... 30

7 SAMENVATTING De cyclus van een merrie bestaat uit een oestrus- en een di-oestrusperiode. Gedurende de oestrus speelt oestrogeen een belangrijke rol en zorgt dit hormoon voor hengstig gedrag, dat soms extreem is of als ongewenst wordt beschouwd door de ruiter. Door middel van een IUD wordt het na ovulatie gevormde CL voor langere duur in stand gehouden. Dit CL produceert progesteron, het hormoon wat van belang is gedurende de di-oestrus. Door het CL in stand te houden, wordt de oestrusperiode en het bijbehorende gedrag van een merrie voor gemiddeld twee tot drie maanden onderdrukt. Echter is de precieze werking van een IUD op het endometrium van de merrie nog niet gekend en dient er meer onderzoek uitgevoerd te worden om dit te achterhalen. Vermoedelijk wordt via een mechanisme de productie en/of de vrijstelling van PGF2α uit het endometrium voorkomen of beperkt, mogelijk door het nabootsen van een dracht en activatie van het maternal recognition of pregnancy system. Als voordeel van een IUD wordt het gebruik maken van natuurlijke progesteronproductie van de merrie genoemd. Echter zijn er ook complicaties mogelijk ten gevolge van gebruik van een IUD, namelijk endometritis, pyometra, fragmentatie van het IUD en chronisch, intermitterende koliek % van de merries vertoonde een succesvolle verlengde di-oestrus als gevolg van het inbrengen van een IUD. Hogere percentages werden vastgesteld bij jongere merries en indien gebruik werd gemaakt van polypyropyleen IUD s. Wat betreft het gedrag van de merries werden ook wisselende resultaten vastgesteld, bij 0-100% van de merries werd het ongewenste gedrag succesvol onderdrukt. Vermoedelijk werkt het IUD als een placebo waardoor hogere succespercentages verkregen worden in de praktijk, of mogelijk staat de werking van het IUD op het gedrag van de merrie los van de duur van de di-oestrus. Als alternatief voor het onderdrukken van de oestrus gaat de voorkeur uit naar synthetische progestagenen (altrenogest) of oxytocine. Andere alternatieven zijn het afbreken van de dracht na drachtherkenning, induceren van een late ovulatie in di-oestrus, intra-uteriene toediening van plantenolie, immunisatie tegen GnRH en bilaterale ovariëctomie. Sleutelwoorden: Paard Intra Uterine Device Di-oestrus Corpus luteum - Altrenogest 1

8 INLEIDING De merrie heeft op het noordelijk halfrond een seizoensgebonden periode van maart tot oktober, waarbinnen voortplanting en bijbehorend oestrusgedrag ( hengstig zijn ) mogelijk zijn. Gedurende deze periode worden cycli van oestrus en di-oestrus herhaald en wordt het gedrag van de merrie beïnvloed door verschillende hormonen. Tijdens de oestrusfase van een merrie kan onder invloed van oestrogenen typisch oestrusgedrag geïnduceerd worden. Dit bestaat onder andere uit overmatig urineren, overgevoeligheid van de merrie op de omgeving, geen voorwaartse drang tijdens het werk, het slaan naar het been van de ruiter, mogelijk ook agressiviteit en koliek ten gevolge van de oestrus (McDonnell, 2003; Morris et al., 2016). Dit gedrag wordt in de (top)sport als ongewenst gezien en kan voor gevaarlijke situaties zorgen. Er bestaan meerdere mogelijkheden om deze gedragingen te onderdrukken (McCue, 2003). Een van deze mogelijkheden bestaat uit het gebruik van een intra-uterine device (IUD). Op de faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit van Gent werd afgelopen jaren meermaals een merrie aangeboden, waarbij voordien gepoogd werd door middel van een IUD de cycliciteit en het ongewenste gedrag van de merrie te onderdrukken. Echter vertoonden deze merries nog steeds gedrag dat typerend is voor de oestrusperiode, wat er op kan wijzen dat het IUD zijn werking niet heeft gedaan en de merries toch cycliciteit vertoonden. Om meer duidelijkheid te verkrijgen over de werking van een IUD en te begrijpen waarom er voor deze methode gekozen wordt, zal in deze casusbespreking verder worden ingegaan op de werking van een IUD in de uterus van de merrie. Tot slot worden alternatieve methodes om de cycliciteit van de merrie te onderdrukken besproken. 2

9 1. CASUSBESCHRIJVING Op 28 september 2016 werd de auteur van deze casus in de kliniek Verloskunde en voortplanting paard verwacht voor het bespreken van de mogelijkheden voor een klinische casus binnen deze vakgroep. Er werd verteld dat op de faculteit meermaals werd vastgesteld dat merries met een intra-uterine device (IUD) de normale symptomen van oestrus bleven vertonen, waardoor het vermoeden bestond dat een IUD niet altijd werkzaam is. Hierbij werd een voorbeeld getoond van een uterus waarin een glazen IUD aanwezig was in de rechter uterushoorn (Foto 1). Daarnaast werd vastgesteld dat deze uterus een oedemateuze wand had en een verslapte cervix vertoonde, wat vaststellingen zijn die duiden op een vrouwelijk voortplantingsstelsel in oestrus. Foto 1. Overzichtsfoto uterus met een intrauterine device (Dienst Verloskunde, UGent). Vervolgens werden beide ovaria overlangs ingesneden (Foto 2 en 3). Op het linker ovarium werd de aanwezigheid van een grote follikel van 35 mm vastgesteld en een corpus hemorrhagicum (CH). Op het rechter ovarium werd geen uitgesproken folliculaire activiteit vastgesteld, er konden enkel wat kleine follikels van 5 mm teruggevonden worden. De aanwezigheid van een corpus luteum (CL) ontbreekt. Aangezien de merrie waarvan de uterus afkomstig is, niet meer in leven was op het moment dat deze uterus onderzocht werd, is er helaas geen mogelijkheid geweest om klinische gegevens te verzamelen van de merrie in kwestie. Deze thesis zal daarom een meer theoretische kant belichten van de casus. Wel werden er stalen genomen voor histologisch onderzoek, waarvan de resultaten zijn weergegeven in foto s 4, 5 en 6. 3

10 * Foto 2 (links). Lengtedoorsnede van het linker ovarium met de aanwezigheid van een grote follikel van 35 mm (*) en een corpus hemorrhagicum ( ). Foto 3 (rechts). Lengtedoorsnede van het rechter ovarium met de aanwezigheid van meerdere, kleine follikels van 5 mm ( ) (Dienst Verloskunde, UGent). Stalen van het rechter ovarium en van het endometrium, ter hoogte van de overgang van het corpus van de uterus naar de uterushoorn, werden genomen voor histologisch onderzoek. Hierop werd vastgesteld dat er sprake was van een zeer milde endometritis in het endometrium (Foto 4), met aanwezigheid van kernfragmenten, enkele neutrofielen en lymfocyten in het stratum compactum. Daarnaast bleek het endometrium minimaal ontwikkeld te zijn (Foto 5), vergeleken met een histologisch beeld van het endometrium van een merrie in oestrus (Foto 6). De coupe van het rechter ovarium gaf een beeld van dens, cellulair bindweefsel met enkele doorsneden van primaire en secundaire follikels, wat duidt op minimale activiteit op dit ovarium (Foto 7). Foto 4. Histologisch beeld van het endometrium, waarop kernfragmenten en kleine aggregaten van neutrofielen en lymfocyten zichtbaar zijn in het stratum compactum ( ) (Dienst Pathologie, UGent). 4

11 Foto 5 (links). Overzichtsopname van het endometrium, waaruit blijkt dat het endometrium niet sterk ontwikkeld is (Dienst Pathologie, UGent). Foto 6 (rechts). Een vergelijkend beeld van het endometrium van een merrie gedurende de oestrus, waarop de uitgesproken (klier)activiteit van het endometrium weergegeven wordt (uit Marth et al., 2016). Foto 7. Een overzichtsopname van het rechter ovarium, waarop voornamelijk dens, cellulair bindweefsel te zien is en daarnaast enkele primaire en secundaire follikels (Dienst Pathologie, UGent). 5

12 2. LITERATUURSTUDIE 2.1 CYCLUS VAN DE MERRIE Merries vertonen een seizoensgebonden periode van cycliciteit gedurende het voorjaar en de zomermaanden (maart tot oktober, in het noordelijk halfrond). Gedurende deze periode is het voortplantingsstelsel van de merrie actief en vinden er herhaalde cycli van oestrus en di-oestrus plaats (polyoestrus). De cyclus van de merrie duurt gemiddeld 22 tot 24 dagen en bestaat uit een oestrusfase (folliculaire fase) van gemiddeld vijf tot zeven dagen, gevolgd door een di-oestrusfase (luteale fase) van gemiddeld 14 tot 15 dagen (Hughes et al., 1975; Bergfelt en Adams, 2007). Gedurende de oestrus is de uterus onder invloed van oestrogenen en wordt voorbereid op de mogelijke aanwezigheid van een embryo. In deze fase van de cyclus kan het typische oestrusgedrag optreden bij de merrie, waaronder de gewilligheid naar een hengst wordt verstaan. Tijdens deze fase is de cervix verweekt en is er oedeem in de endometriumplooien vast te stellen. Gedurende de hierop volgende di-oestrus is er een CL aanwezig op een ovarium, wat van groot belang is voor productie van progesteron (Bergfelt en Adams, 2007). Figuur 1. De invloed van de verschillende hormonen die van belang zijn binnen de cyclus van de merrie, met de bijbehorende organen. Van boven naar beneden: hypothalamus, hypofyse, ovaria en de uterus. Het verschil tussen de oestrus en de di-oestrus wordt weergegeven, waarbij de hormonen onder een pijl geremd en/of gestimuleerd worden door de hormonen die vermeld staan boven een pijl (uit Brinsko et al., 2011). Gonadotropine releasing hormoon (GnRH) wordt in het lichaam geproduceerd door de hypothalamus, waarna het via de bloedbaan bij de hypofyse terecht komt en vrijstelling van follikel stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) uit de hypofysevoorkwab tot gevolg heeft (Figuur 1) (Bergfelt en Adams, 2007). Onder invloed van FSH gaan op de ovaria meerdere follikels ontwikkelen (recruitment). Vervolgens wordt via selectie één follikel dominant en deze groeit door tot een preovulatoire follikel ( major wave ). De andere follikels regresseren. Dit proces van follikelgroei vindt plaats tijdens de dioestrus. Het is mogelijk dat deze folliculaire fase met het ontwikkelen van een dominant follikel (34 tot 47 mm) tweemaal plaats vindt tijdens één cyclus ( major waves ). Hiervan ontwikkelt één dominant 6

13 follikel rond dag 12 van de cyclus, met ovulatie van het follikel en oestrus tot gevolg ( primary wave ). De andere follikel wordt dominant op het einde van de oestrus of in het begin van de di-oestrus ( secundary wave ) en kan gedurende de di-oestrus ovuleren of een dubbele ovulatie tezamen met de primaire dominante follikel tot gevolg hebben (Bergfelt en Ginther, 1993). Naast deze major waves vindt er gedurende de di-oestrus een minor wave plaats, wat duidt op het ontwikkelen van kleine follikels (tot 25 mm) rond dag vijf van de cyclus en welke na gemiddeld drie dagen weer regresseren (Bergfelt en Ginther, 1993). Een follikel zal ontwikkelen tot dominante follikel indien hij voldoende receptoren bezit voor het luteïniserend hormoon (LH) afkomstig van de hypofysevoorkwab. Dit hormoon staat in voor de aanhoudende groei van het dominante follikel en helpt mee aan de voorbereiding van de ovulatie van dit follikel (Gastal et al., 2000). De secretie van LH wordt naast GnRH ook gestimuleerd door het hormoon oestrogeen, dat afkomstig is van de granulosacellen van de ontwikkelende follikels op de ovaria ten gevolge van FSH werking (Pattison et al., 1974). Een dominante follikel zal inhibine vrijstellen om de groei van andere follikels tegen te gaan, door middel van een inhiberend effect op de vrijstelling van FSH (Figuur 1). Door de rem op FSH vrijstelling en de stimulatie van LH vrijstelling is ovulatie van het dominante follikel mogelijk gedurende de oestrus. Het moment van ovulatie wordt gezien als dag nul van de cyclus, dit vindt vaak 48 uur voor het einde van de oestrus plaats (Brinsko et al., 2011). Na ovulatie van de dominante follikel, ter hoogte van de ovulatiefossa van het ovarium, ontstaat door opvulling met bloed en transudaat het corpus hemorrhagicum. Door de achtergebleven thecacellen en geluteïniseerde granulosacellen wordt vervolgens het CL gevormd (Van Niekerk et al., 1975). In plaats van oestrogeen gedurende de oestrusfase, staan deze granulosacellen nu in voor de productie van progesteron. Progesteron is een belangrijk hormoon om de mogelijk aanwezige dracht in stand te houden. Het zorgt onder andere voor secretie door uterusklieren en voor interacties tussen het embryo en de uterus, zoals fixatie en oriëntatie van het embryo. Als gevolg daarvan is de aanwezigheid van een CL belangrijk om de dracht in stand te kunnen houden (Bergfelt en Adams, 2007; Brinsko et al., 2011). Gedurende de aanwezigheid van een CL zijn de progesteronspiegels in het bloed hoog, wat remming op secretie van LH uit de hypofyse tot gevolg heeft. Hierdoor is er algemeen gezien geen ovulatie mogelijk gedurende de di-oestrus. Bij afwezigheid van een embryo kan vanaf dag na ovulatie prostaglandine F2α (PGF2α) vrijgesteld worden uit het endometrium. Dit prostaglandine heeft luteolyse (afbraak) van het CL tot gevolg, waardoor de rem op vrijstelling van LH wegvalt en ovulatie weer plaats kan vinden (Bergfelt en Ginther, 1993; Rivera del Alamo et al., 2008). Het reeds vermeld hormoon oestrogeen zal gedurende de oestrus het oestrusgedrag van de merrie stimuleren, wat voornamelijk bestaat uit voor een eigenaar ongewenst gedrag zoals overmatig urineren, geen voorwaartse drang tijdens het werk, agressiviteit en overgevoeligheid (Morris et al., 2016). Het in stand houden van of nabootsen van de werking van het CL kan dus aangewend worden als een mogelijkheid voor het onderdrukken van oestrusgedrag van de merrie. Indien de progesteron spiegel gehandhaafd blijft (door bijvoorbeeld exogeen toegediend progesteron) zullen de symptomen van hengstigheid niet of minder tot expressie worden gebracht. Hier zal verder op in gegaan worden in paragraaf 2.2 en

14 2.2 WAAROM WORDT GEKOZEN VOOR EEN IUD? Merries kunnen gedurende de oestrus gedrag vertonen wat belemmerend kan zijn voor de sportprestaties of voor de omgang in het algemeen, zoals vermeld in de inleiding. Eigenaars zoeken daarom manieren om dit ongewenste gedrag te onderdrukken (Nie et al., 2003). Bij sommige merries kan dit gedrag extreem uitgesproken zijn (Allen, 1984). Om deze gedragingen te voorkomen, is er vooral binnen de draf- en rensport een grote vraag naar het onderdrukken van de oestrusperiode, zonder hierbij negatieve invloed uit te oefenen op de latere vruchtbaarheid van de merrie (Morris et al., 2016). Het ongewenste gedrag kan onder andere onderdrukt worden door de di-oestrus te verlengen. Tijdens de di-oestrus is het hormoon progesteron dominant (zie paragraaf 2.1). Een synthetisch progestageen (altrenogest, zoals Regumate Equine 2.2 mg/ml orale oplossing voor paarden (1 ml/50 kg lichaamsgewicht), MSD Animal Health BVBA, Brussel, België, verkrijgbaar in 150/250/300/1000 ml flessen) kan bijvoorbeeld dagelijks oraal toegediend worden om oestrus te voorkomen. Een andere mogelijkheid bestaat uit het in stand houden van het CL door middel van het inbrengen van een IUD. Hierbij worden geen synthetische hormonen toegediend aan de merrie (Nie et al., 2003; Rivera del Alamo, 2008). Deze techniek zou eeuwen geleden reeds toegepast zijn in het Midden-Oosten bij kamelen, en beschreven als contraceptie voor de merrie door Daels en Hughes (1995) in Amerika, gevolgd door de toepassing om ongewenst gedrag van de merrie te beperken, door Dr. De Greef (2000) uit Nederland (Nie et al., 2003). Het is belangrijk om eerst vast te stellen dat het ongewenst gedrag van de merrie beïnvloed wordt door haar oestrusfase en niet door een ander medisch probleem, voordat een behandeling ingesteld wordt. Dit kan gedaan worden door middel van het afnemen van de anamnese en het uitvoeren van een klinisch onderzoek, in combinatie met verder nodig geachte onderzoekstechnieken. Zo kan bijvoorbeeld de merrie gedurende minimaal 1 cyclus (22 tot 24 dagen) of meerdere opeenvolgende cycli op Regumate Equine gezet worden. Indien het gedrag van de merrie hierdoor niet verandert, zal verder gekeken moeten worden of er een andere oorzaak voor dit ongewenste gedrag kan worden gevonden (McCue, 2003). 2.3 WERKING VAN EEN IUD Uit onderzoek van Nie et al. (2003) kwamen 2 hypotheses naar voren wat betreft het effect van een IUD op de di-oestrusfase in de cyclus van de merrie. De eerste hypothese spreekt het vermoeden uit van een milde steriele inflammatie van het endometrium die opgewekt zou worden door het IUD, door direct contact van het IUD met de cellen van het endometrium. Door deze inflammatie zou er onvoldoende tot geen PGF2α vrijgesteld worden om luteolyse van het CL te veroorzaken (Nie et al., 2003). Er werd echter op biopsie geen afwijking van het endometrium na verwijdering van het IUD vastgesteld (Nie et al., 2003). Daarnaast werd er door middel van bloedspiegelmetingen aangetoond dat een IUD geen continue lage hoeveelheid PGF2α vrijstelling veroorzaakt, waardoor deze hypothese minder 8

15 waarschijnlijk lijkt (Rivera del Alamo et al., 2008). De di-oestrus periode bij merries met een niet effectief IUD was juist korter dan bij de controlegroep van merries zonder IUD. Dit doet vermoeden dat een niet effectief IUD eerder zal zorgen voor vroegtijdige luteolyse van het corpus luteum dan een uitstelling hiervan (Nie et al., 2003). Voor deze hypothese kan gesteld worden dat voor een optimaal resultaat het IUD in contact moet komen met veel endometriumcellen, waaruit afgeleid kan worden dat beweging van het IUD in de uterus nodig is. Er werd echter bij dagelijkse rectale echografie enkel een kleine verplaatsing van enkele centimeters vastgesteld ter hoogte van de overgang van het corpus uteri naar de uterushoornen. Bij één merrie werd toch een verlengde di-oestrus vastgesteld, ondanks dat het IUD niet verplaatste in de uterus van de merrie (Nie et al., 2003). Er werd ook geen stimulatie van de uteruscontracties gezien als gevolg van aanwezigheid van het IUD (Rivera del Alamo et al., 2008). De andere hypothese van Nie et al. (2003) spreekt het vermoeden uit dat een dracht zou kunnen worden nagebootst door middel van verplaatsen van het IUD in de uterus (Nie et al., 2003). Dit vermoeden werd ook uitgesproken door Rivera del Alamo et al. (2008) en Argo en Turnbull (2010). Bij dracht produceert het embryo een nog ongedefinieerd signaal waardoor het endometrium geen PGF2α vrijstelt (Bazer et al., 1974). Uit studies is nog niet gebleken hoe dit proces of mechanisme verloopt bij aanwezigheid van een IUD (Nie et al., 2003; Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). Het vermoeden speelt dat het systeem van de merrie om dracht te herkennen ( maternal recognition of pregnancy system (MPR)) geactiveerd wordt door contact van het IUD met het endometrium, door stimuleren van de vrijstelling van een product afkomstig uit de uterus. Dit vermoeden wordt versterkt door de vaststelling van de minimale beweging van een IUD in de uterus, wat wijst op een lokale invloed van het IUD op het endometrium (Rivera del Alamo et al., 2008). Indien het MPR wordt geactiveerd, zal PGF2α vrijstelling voorkomen worden en als gevolg daarvan blijft het CL in stand gehouden. Wel werd een verlaging in progesteronconcentratie vastgesteld op het moment dat luteolyse verwacht wordt, maar er trad geen luteolyse op en als gevolg daarvan werd de luteale fase verlengd met het weer toenemen van de progesteronconcentratie afkomstig van het primaire CL (Starbuck et al., 1998; Nie et al., 2003; Rivera del Alamo et al., 2008). De precieze werking van een IUD werd nog niet achterhaald (Nie et al., 2003; Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). 2.4 HET PLAATSEN VAN EEN IUD Er zijn verschillende maten van een IUD beschikbaar, namelijk de 25 of 35 mm diameter, welke bestaan uit glas (Nie et al., 2003; Argo en Turnbull, 2010) of uit polypropyleen gevuld met steriel water (Rivera del Alamo et al., 2008). Voorkeur gaat uit naar de 35 mm diameter IUD, omdat 50% van de 25 mm diameter IUD s spontaan uit de uterus verwijderd werden bij voornamelijk jongere merries, vermoedelijk doordat deze merries een betere mechanische uteriene clearance hebben. Daarnaast hebben oudere merries een pendulerende uterus, waardoor het spontaan verliezen van het IUD anatomisch bemoeilijkt wordt (Nie et al., 2003). Cloprostenol (een PGF2α analoog welke de contractiliteit van de uterus verhoogt) 9

16 kan daarnaast een rol spelen bij het spontaan verwijderen van het IUD uit de uterus van merries. Dit was vermoedelijk het geval bij de IUD s van 25 mm diameter, welke minder zwaar zijn dan die van 35 mm (Nie et al., 2003). Rivera del Alamo et al. (2008) maakte gebruik van een polypropyleen-iud met een diameter van 20 mm en verkreeg hiermee betere resultaten (zie paragraaf 2.7) dan de 35 mm glazen IUD s van Nie et al. (2003). Het ideale moment voor het inbrengen van een IUD bij een merrie bedraagt het einde van de oestrus of binnen 24 uur na ovulatie (Nie et al., 2003). Op dat moment van de cyclus is de cervix nog (deels) verweekt, maar slechts voor korte duur aangezien na ovulatie de progesteronconcentratie in het bloed zal stijgen en de cervix weer zal sluiten. Hierdoor wordt de kans op het spontaan uitstoten van het IUD kleiner. Bij dagelijkse opvolging van de merrie wordt gekozen om het IUD in te brengen op de eerste dag na ovulatie (Nie et al., 2003), of twee tot vier dagen na ovulatie (Rivera del Alamo et al., 2008). Daels en Hughes (1995) maakten gebruik van een siliconen elastomeren ring (Silastic ) en plaatsten dit IUD ongeacht moment van de cyclus zonder problemen in de merrie, met verlies van een IUD bij 17% van de merries. Door middel van een autoclaaf of door het IUD in water te laten koken, vindt sterilisatie van het IUD plaats. Hierna kan het IUD ingebracht worden in een merrie (Nie et al., 2003; Rivera del Alamo et al., 2008). Eerst wordt het perineum gewassen en ontsmet, waarna het IUD vaginaal wordt ingebracht tot in het lumen van de uterus. Via rectale begeleiding wordt het IUD verder opgeschoven tot de bifurcatie van de uterushoornen. Soms vindt deze verplaatsing spontaan al plaats, wat vastgesteld kan worden tijdens het rectaal onderzoek of door middel van echografie (Nie et al., 2003). Nadat het IUD geplaatst is, wordt soms preventief lokaal antibioticum in de uterus toegediend om endometritis ten gevolge van het inbrengen van een vreemd voorwerp te voorkomen (Nie et al., 2003; Argo en Turnbull, 2010). Daarnaast wordt cloprostenol (IM) toegediend om contractiliteit van de uterus te verhogen en de mogelijk binnengekomen micro-organismen te elimineren uit de uterus (Nie et al., 2003). Rivera del Alamo et al. (2008) geeft geen medicatie aan de merries. Het verwijderen van de IUD dient te gebeuren op het piekmoment van de oestrus, waarbij de relaxatie van de cervix maximaal is als gevolg van een hoge oestrogenenconcentratie. Na het sederen van de merrie kan door middel van rectale begeleiding het IUD via de cervix naar de vulva en vervolgens vagina verplaatst worden, waarna het uit de merrie verwijderd kan worden. Bij een niet maximaal gedilateerde cervix kan via vaginale begeleiding geholpen worden het IUD door de cervix te verplaatsen. (Nie et al., 2003). 2.5 VOOR- EN NADELEN VAN EEN IUD Het gebruik maken van de (verlengde) natuurlijke progesteronproductie van de merrie wordt als groot voordeel gezien van het gebruik van een IUD. Hierdoor hoeven er geen synthetische hormonen toegediend te worden. Daarnaast wordt de lage kostprijs, de duur van het verlengen van de luteale fase en het feit dat het een omkeerbaar proces betreft als voordelen genoemd (McCue, 2003). 10

17 Het voornaamste nadeel van een IUD is dat deze maar in een beperkt aantal merries effectief is (variërend van 11-75% voor gemiddeld dagen, zie paragraaf 2.7) en dat het effect niet direct op hoeft te treden. Er werd in eerste instantie geen nadelig effect van een IUD ten opzichte van de uterus of fertiliteit van de merrie vastgesteld, 71-74% van de merries werd drachtig het seizoen na verwijdering van het IUD (Nie et al., 2003). Uit recenter onderzoek blijken er echter wel risico s aan het gebruik van een IUD te zitten welke in paragraaf 2.6 besproken worden (Turner et al., 2015). 2.6 COMPLICATIES (Chronische) endometritis Als gevolg van het inbrengen van een vreemd voorwerp in de uterus kan het endometrium een inflammatie vertonen. Een milde inflammatie werd eerst vermoed als oorzaak van de werking van het IUD en werd daardoor niet als ernstig gezien. Een uitgesproken inflammatie is echter ongewenst met betrekking tot fertiliteit van de merrie en dient daarom voorkomen te worden. Er werd preventief antibioticum toegediend aan de merries, in combinatie met cloprostenol welke de uteruscontracties stimuleert, om inflammatie van het endometrium door mogelijk binnengebrachte kiemen te voorkomen. Enkele dagen na het plaatsen van het IUD werd bij enkele merries vloeistof in de uterus vastgesteld, wat kan duiden op endometritis, maar de vloeistof verdween op korte termijn vanzelf (Nie et al., 2003). De endometriumbiopten genomen na verwijderen van het IUD vertoonden slechts minimale veranderingen in het endometrium (Nie et al., 2003). Bij latere studies werd echter bij enkele merries (25-33%) inflammatie met aanwezigheid van vloeistof in de uterus vastgesteld, maar hierin konden geen neutrofielen of bacteriën waargenomen worden (Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). Bij 20% van de merries met een IUD langer dan één jaar in de uterus aanwezig werd chronische endometritis vastgesteld (Diel de Amorim et al., 2016a). Geadviseerd wordt om merries door middel van rectale echografie op te volgen na plaatsing van een IUD, om een mogelijke ontwikkeling van endometritis snel vast te stellen en te behandelen Pyometra Een chronische endometritis kan leiden tot een pyometra, waarbij etter ophoopt in de uterus. Bij 60% van de merries waarbij een IUD langer dan één jaar aanwezig was in de uterus, werd een pyometra vastgesteld (Diel de Amorim et al., 2016a). Aan de hand van een endometriumbiopsie van een merrie met een uitgesproken pyometra kon vastgesteld worden dat er inflammatie en fibrose optreedt, mogelijk als gevolg van langdurige aanwezigheid van een IUD. Dit heeft negatieve gevolgen voor de fertiliteit van de merrie. Een pyometra werd ook mogelijk gezien als gevolg van de reactie in het endometrium na fragmentatie of adhesie van het IUD aan het endometrium. Op basis van deze resultaten wordt geadviseerd het IUD beter niet voor langere periode te gebruiken (Diel de Amorim et al., 2016a). 11

18 2.6.2 Fragmentatie Door herhaaldelijk contact tussen twee of meer glazen IUD s, kan fragmentatie van een IUD optreden (Turner et al., 2015; Morris et al., 2016). Dit is mogelijk bij gebrek aan goede kennis van de voorgeschiedenis van betreffende merries, waarbij ondanks aanwezigheid van een IUD oestrusgedrag vastgesteld werd. Rectaal onderzoek en rectale echografie leidt niet altijd tot uitsluiting van de aanwezigheid van een IUD, door bijvoorbeeld aanwezigheid van oedeem in het endometrium of door een pyometra (Katila, 2015). Een IUD kan ook aangezien worden voor een embryo, endometriale plooi of een endometriale cyste, wat de diagnose bemoeilijkt. Als na rectale palpatie onduidelijkheid blijft bestaan over het al dan niet aanwezig zijn van een IUD, kan definitieve uitsluiting verkregen worden aan de hand van endoscopische hysteroscopie, waarbij in de uterus gekeken wordt (Morris et al., 2016). Doordat uitsluitsel over aanwezigheid van een IUD niet altijd gegeven kan worden, kan een merrie bij een andere eigenaar nogmaals een IUD toegediend krijgen. Dit is ook mogelijk indien vermoed wordt dat de merrie het IUD spontaan verloren heeft (Turner et al., 2015). Het fragmenteren werd ook vastgesteld bij de aanwezigheid van slechts één glazen IUD in de uterus. De fragmenten waren zowel in het uteruslumen als in het endometrium aanwezig. Een IUD kon ook in zijn geheel door het endometrium en myometrium naar de serosa van de uterus migreren (Morris et al., 2016). Alle fragmenten dienen verwijderd te worden uit de uterus, aangezien achtergebleven fragmenten een inflammatie van of schade aan het endometrium kunnen veroorzaken met een negatieve invloed op de fertiliteit tot gevolg. Door de voorkeur te geven aan het materiaal polypropyleen in plaats van glas, kan het fragmenteren van een IUD voorkomen worden (Turner et al., 2015) Chronisch intermitterende koliek Een casereport bespreekt van een geval van chronisch intermitterende koliek, vastgesteld bij een merrie waarbij twee IUD s aanwezig waren in de uterus. De auteurs spreken hierbij het vermoeden uit dat de koliek het gevolg was van tractie op de ligamenten van de uterus, ten gevolge van de aanwezigheid van de IUD s (Freeman en Lyle, 2015). 2.7 RESULTATEN VAN GEBRUIK VAN EEN IUD Succespercentages en duur van di-oestrus Het behalen van succes werd gezien als het verlengen van de di-oestrus van de merrie met een IUD, ten opzichte van de gemiddelde duur van di-oestrus (22 tot 24 dagen) bij een merrie zonder een IUD. De verkregen percentages uit verschillende studies zijn weergegeven in Tabel 1. Tabel 1. De uitkomsten met betrekking tot het succesvol verlengen van de di-oestrus bij merries, ten opzichte van het totaal aantal merries met een IUD. Auteur Succespercentage Gemiddelde duur di-oestrus Nie et al. (2003) 39% (7/18) 87 dagen Rivera del Alamo et al. (2008) 75% (9/12) 57 dagen Argo en Turnbull (2010) 0% (0/4) 25 dagen 12

19 Aanvullend op Tabel 1 kan vermeld worden dat het resultaat van Rivera del Alamo et al. (2008) gelijk is aan de eerste resultaten verkregen over het gebruik van een IUD door De Greef in Daarnaast werd verschil gezien in het moment van effectiviteit van het IUD door Nie et al. (2003): 57% van de merries vertoonde in de 1 e di-oestrusfase een verlengde periode van di-oestrus, 14% en 29% pas bij de 2 e en 3 e di-oestrusfase. Tabel 1 geeft weer bij hoeveel merries met een IUD een verlengde lutale fase werd vastgesteld gedurende de studie. Indien de resultaten uitgezet zouden worden als zijnde het aantal keren succesvol verlengen van de di-oestrus ten opzichte van het totaal aantal opgevolgde cycli, werd slechts 11% van alle cycli verlengd (Nie et al., 2003). Dit geeft geen significant verschil ten opzichte van 8% verlengde di-oestrusperiodes bij de controlegroep (Nie et al., 2003). Rivera del Alamo et al. (2008) heeft de merries slechts 1 cyclus opgevolgd, waardoor deze resultaten niet uitgedrukt kunnen worden per cycli en de gegevens in tabel 1 uitgedrukt worden per merrie. Merries waarbij het IUD niet effectief was, hadden gemiddeld een cyclus van 20 dagen en waren gemiddeld ouder (12 jaar) dan merries waarbij het IUD wel effectief was (8 jaar). Er wordt vermoed dat merries nogmaals een verlengde di-oestrus door kunnen maken indien het IUD voor langere duur in de uterus aanwezig blijft (Nie et al., 2003). Dit werd eerder vastgesteld door Daels (2000), waarbij na een verlengde di-oestrus een oestrus werd geïnduceerd door toediening van prostaglandinen en een hierop volgende di-oestrus weer verlengd was (Nie et al., 2003) Materiaal IUD De grootte van het IUD heeft geen invloed op de duur van de verlengde luteale fase (Nie et al., 2003). Echter speelt het soort materiaal waaruit het IUD gemaakt is mogelijk een rol. Nie et al. (2003) en Argo en Turnbull (2010) maakten gebruik van glas, Rivera del Alamo et al. (2008) maakte gebruik van polypropyleen, wat qua grootte en gewicht meer lijkt op een embryo. Zoals blijkt uit Tabel 1 komt een polypropyleen IUD tot betere resultaten. Echter werd er bij betreffende studie met de polypropyleen IUD slechts één cyclus aansluitend op het inbrengen van het IUD opgevolgd, waardoor het effect en de gevolgen van een polypropyleen IUD op lange termijn nog onduidelijk zijn. Argo en Turnbull (2010) volgden alle merries voor meerdere cycli op (twee tot vijf), waarbij het verlengen van een di-oestrus gedurende deze periode geheel uitbleef bij alle pony s met een glazen IUD. Het uitblijven van een verlengde di-oestrus ondanks het inbrengen van een IUD werd reeds eerder vastgesteld bij het gebruik van een IUD van zilver (Meyer, 2003) of koper (Holm en Jespersen, 2003) door studies in Denemarken. Een duidelijke verklaring voor het uitblijven van effect van een glazen IUD blijft echter nog uit (Argo en Turnbull, 2010) Andere oorzaken verlengde di-oestrus Een idiopathisch persisterend corpus luteum kon niet volledig uitgesloten worden als oorzaak van de verlengde luteale fase (di-oestrus) bij merries met een IUD (Nie et al., 2003). Fysiologisch treedt bij 5-20% van de cycli van merries een verlengde luteale fase op (Stabenfeldt et al., 1974). Een fysiologische verlenging van de luteale fase kan het gevolg zijn van een extra ovulatie in de late di-oestrus. Het hieruit gevormde CL is op het moment van vrijstelling van PGF2α nog niet gevoelig voor dit prostaglandine. Hierdoor treed er geen luteolyse op van het later gevormde CL. Een vroeg embryonale sterfte van het embryo na dag 14 kan ook een verlengde luteale fase tot gevolg hebben, net als een hysterectomie of 13

20 een pyometra (Ginther, 1990; McCue en Ferris, 2011). Gedurende de verlengde di-oestrusfase was enkel het primaire CL aanwezig op de ovaria, er werden geen additionele CL vastgesteld (Nie et al., 2003). Op basis van de duur van de luteale fase kan een vermoeden uitgesproken worden van de oorzaak. Een verlengde luteale fase ten gevolge van een idiopatisch persisterend corpus luteum duurt gemiddeld twee maanden en in de studie werd een verlengde luteale fase van gemiddeld drie maanden gezien, waardoor eerder gedacht kan worden aan de werking van het IUD als oorzaak van deze verlengde luteale fase dan een idiopatische oorzaak (Nie, 2003). Bij slechts één merrie werd een dioestrus ovulatie vastgesteld door Rivera del Alamo et al. (2008), voor de andere merries kon een dioestrus ovulatie niet als oorzaak van de verlengde di-oestrus gezien worden Gevolgen uterus en endometrium Bij merries met een verlengde lutale fase ten gevolge van een IUD werd vastgesteld dat er significant minder uteruscontracties optreden per minuut rond dag na ovulatie, dan bij merries zonder een IUD (Rivera del Alamo et al., 2008). Dit is te verklaren door de lagere concentratie van PGF2α die vastgesteld wordt bij merries met een verlengde di-oestrus ten gevolge van een IUD. Een lage concentratie PGF2α heeft namelijk minder uteruscontracties tot gevolg (McCracken et al., 1972). Aangezien het vermoeden werd uitgesproken dat een milde endometritis de oorzaak zou zijn van de verlengde di-oestrus bij merries met een IUD, werden endometriumbiopsies genomen van de merries op de overgang corpus uteri uterushoorn. Deze biopten werden genomen na het verwijderen van het IUD, wat gebeurde na het vaststellen van de eerste ovulatie na een verlengde di-oestrus (Nie et al., 2003). Bij geen enkele merrie werd een verandering in het endometrium ten gevolge van een 25 mm diameter IUD vastgesteld. Bij gebruik van een 35 mm diameter IUD werden er milde veranderingen vastgesteld bij drie van de 12 merries. Bij één van deze drie merries werd tijdens de studie wel een verlengde luteale fase vastgesteld (Nie et al., 2003). Echter werd bij deze studie cloprostenol en antibiotica toegediend na inbrengen van een IUD, wat het beperken van een endometritis bij deze merries kan verklaren. Rivera del Alamo et al. (2008) geeft geen medicatie aan de merries, en zag de toediening van cloprostenol als mogelijke oorzaak van de lagere succespercentages (Tabel 1) van Nie et al. (2003), aangezien de progesteronproductie en mogelijk de effectiviteit van het CL hierdoor verminderen (Rivera del Alamo et al., 2008). Bij recentere studies werd bij enkele merries (25-33%) 6-8 weken na het plaatsen van het IUD een milde inflammatie vastgesteld. Er was geen sprake van een acute endometritis (Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). De mate van inflammatie was niet genoeg uitgesproken, en niet bij elke merrie aanwezig, om de hypothese van een inflammatie van het endometrium met verlengde di-oestrus door de aanwezigheid van een IUD te bevestigen, waardoor deze hypothese verworpen werd. Het vermoeden van een mechanische interactie tussen het IUD en het endometrium blijft wel bestaan, maar de precieze werking hiervan is tot op heden nog niet achterhaald (Rivera del Alamo et al., 2008). In ander onderzoek werd bij elke merrie een milde tot ernstige chronische inflammatie vastgesteld, waardoor het IUD (siliconen elastomeren ring) werkte als anticonceptie. Echter was het IUD bij deze merries 11 maanden in de uterus aanwezig in plaats van twee tot drie, en vertoonden al deze merries oestrusgedrag gedurende de aanwezigheid van het IUD (Daels en Hughes, 1995). De veranderingen 14

21 in het endometrium waren niet permanent en één week later werd er op cytologie geen inflammatie meer vastgesteld, waardoor een normale fertiliteit werd verwacht (Daels en Hughes, 1995). Bij 20% van de merries met een IUD langer dan één jaar in de uterus aanwezig, werd chronische endometritis vastgesteld, wat een negatieve invloed heeft op de fertiliteit van de merrie (Diel de Amorim et al., 2016a). Het is mogelijk dat veranderingen van het endometrium ten gevolge van een IUD pas na langere duur optreden, zoals besproken in paragraaf 2.6 (Freeman en Lyle, 2015). Nu aangetoond is dat een endometritis niet de oorzaak is van de werking van het IUD, heeft het de voorkeur een endometritis te voorkomen bij een merrie met een IUD door middel van goede (rectale) opvolging (Diel de Amorim et al., 2016a) Gevolgen gedrag merrie Gedurende de verlengde luteale fase, waarbij de concentratie van progesteron boven de 1 ng/ml bleef, werd er door de merries geen interesse getoond in de hengst en bleef het ongewenst gedrag van de merries uit (Nie et al., 2003). Deze bevindingen definiëren het succesvol zijn van een IUD op het gedrag van een merrie. Argo en Turnbull (2010) stelden echter geen enkel effect van een IUD op het onderdrukken van de ovariële of endocriene activiteit of op het (seksuele) gedrag van een merrie vast. Het blijven vertonen van interesse voor de hengst, ondanks de aanwezigheid van een IUD, werd eerder ook al vastgesteld door Daels en Hughes (1995). De concentratie androgenen, welke invloed hebben op de mate van dominantie van de merrie, werd ook niet beïnvloed door aanwezigheid van een IUD. Deze resultaten spreken de ervaringen vanuit de praktijk tegen, waarin ongeveer 60% van de eigenaren verbeteringen in het gedrag van de merrie vaststelt na plaatsing van een IUD over een periode van gemiddeld één jaar (Argo en Turnbull, 2010). Hierdoor kan wellicht gedacht worden dat een IUD eerder als placebo werkzaam is, doordat men een merrie met meer daadkracht zal behandelen waardoor het gedrag van de merrie verandert (Argo en Turnbull, 2010). Daarnaast wordt vermoed dat bij de merries met ongewenst gedrag het inbrengen van een IUD gunstige pathologische veranderingen in het voortplantingsstelsel van de merrie tot gevolg heeft. Tot slot bestaat de mogelijkheid dat de werking van het IUD op het gedrag van de merrie los staat van de duur van de di-oestrus (Argo en Turnbull, 2010). Echter dient er meer onderzoek plaats te vinden om hier uitspraken over te kunnen doen Concluderend De studies van Nie et al. (2003), Rivera del Alamo et al. (2008) en Argo en Turnbull (2010) kunnen slechts ten dele met elkaar vergeleken worden, wegens verschil in aantal en type van paarden (pony s of warmbloeden). Daarnaast verschilt het type IUD (glas of polypropyleen) en duur van opvolging van de merries met een IUD tussen deze studies Een IUD werd bij 4 pony s geplaatst door Argo en Turnbull (2010), Nie et al. (2003) en Rivera del Alamo et al (2008) plaatsten bij respectievelijk 18 en 12 merries van verschillende warmbloedrassen een IUD. Het type paard en het aantal paarden gebruikt in het onderzoek kunnen mogelijk een oorzaak zijn van de grote verschillen in testresultaten, aangezien bij de onderzoeken van Nie et al. (2003) en Rivera del Alamo et al (2008) respectievelijk 61% en 25% van de merries geen verlengde di-oestrus vertoonde ondanks de aanwezigheid van een IUD. De gebruikte pony s in het onderzoek van Argo en Turnbull 15

22 (2010) kunnen wellicht tot deze merries behoren waarbij het IUD niet werkzaam zou zijn, als deze merries in een ander onderzoek gebruikt zouden worden. Het blijft echter onduidelijk waarom het IUD niet zou werken bij deze merries, of waarom het juist wel werkt bij andere merries. 2.8 ALTERNATIEVEN De laatste 10 jaar werd er veelal gebruik gemaakt van een IUD om de oestrus van de merrie uit te stellen. Tegenwoordig wordt er vaker de voorkeur gegeven aan een alternatieve methode, gezien de tegenvallende resultaten en de risico s die verbonden zijn aan het gebruik van een IUD (Vanderwall et al., 2016). Vaak wordt er gekozen voor synthetische progestagenen (altrenogest). Daarnaast kan er gekozen worden voor toediening van oxytocine tijdens de di-oestrus, afbreken van de dracht na drachtherkenning, induceren van een late ovulatie in di-oestrus of intra-uteriene toediening van plantenolie. Al deze methodes berusten op het feit dat het CL in stand gehouden wordt of de werking ervan wordt nagebootst. Daarnaast kan er gekozen worden voor immunisatie tegen GnRH en tot slot bilaterale ovariëctomie (Turner et al., 2015). Resultaten van de verschillende methodes om di-oestrus te verlengen zijn naast elkaar gezet in de tabel van Bijlage II Synthetische progestagenen (Regumate Equine ) De concentratie van progesteron (natuurlijk progestageen) in het bloed van de merrie is van belang voor het al dan niet laten plaatsvinden van een ovulatie. Zolang de concentratie hoog blijft, wordt de ovulatie van een follikel bemoeilijkt, doordat LH vrijstelling uit de hypofyse wordt onderdrukt (zie paragraaf 2.1). Dagelijkse toediening van een synthetische vorm van progesteron geeft een rem (negatieve feedback) op de GnRH vrijstelling uit de hypothalamus. Hierdoor wordt voornamelijk de LH vrijstelling geïnhibeerd, en in mindere mate de FSH vrijstelling. Door middel van dagelijks oraal toedienen van altrenogest (Regumate Equine, 1 ml/50 kg lichaamsgewicht (FAGG, 2016)), het enige werkende progestageen bij paarden (McCue, 2003), zal de folliculaire activiteit verminderen en oestrus of ovulatie bemoeilijkt worden (Wiepz et al., 1988). Bij 44% van de merries werd vastgesteld dat in het algemeen de (sport)prestaties minimaal voor 80% verbeterden gedurende de behandeling met altrenogest (Pryor en Tibary, 2005). Bij 94% van de merries werd gedurende de behandeling geen ovulatie vastgesteld (Webel en Squires, 1982). Altrenogest kan voor een lange periode toegediend worden, aangezien geen bijwerkingen vastgesteld werden na 305 dagen toediening (FAGG, 2016). Daarnaast kan dit product ook gebruikt worden om de oestrusperiode (het moment van ovulatie) te beïnvloeden en zijn er geen gevolgen vastgesteld voor de fertiliteit na behandeling met altrenogest (Webe. en Squires, 1980; Daels et al., 1996). Naast de dagelijkse orale toediening van Regumate Equine kan ook gekozen worden voor de IM toediening van 500 mg altrenogest (MP500, 500mg, BioRelease Technologies, Engeland) omkapseld in micropartikels met langzame vrijstelling van altrenogest over 30 dagen, waarbij de oestrus gemiddeld 33 dagen wordt uitgesteld. Dit product is echter (nog) niet commercieel beschikbaar (Storer et al., 2009). 16

23 Gedurende de behandeling met altrenogest bleef ovulatie mogelijk (Daels et al., 1996). Dit werd vastgesteld bij het starten van een behandeling laat in de luteale fase, waarbij een follikel reeds de fase van recrutering, selectie en dominantie doorlopen had. De hierop volgende verlengde luteale fase was het gevolg van het niet regresseren van het nieuw gevormde CL en duurde gemiddeld 45 dagen (Lofstedt en Patel, 1989; Daels et al., 1996). Doordat ovulatie gedurende de behandeling mogelijk bleef, zal toediening van altrenogest geen verschil maken in het ongewenste gedrag van de merrie, indien de merrie de ovulatie als pijnlijk ervaart (Pryor en Tibary, 2005). Het gebruik van altrenogest wordt ook wel als gouden standaard gezien. Nadelen aan deze methode zijn de kostprijs, het dagelijks moeten toedienen van het product en de benodigde veiligheidsmaatregelen voor de persoon zelf, zoals het dragen van handschoenen bij het toedienen van altrenogest, omdat het een hormoon betreft (Vanderwall et al., 2016). Een tegenindicatie voor het gebruik van altrenogest is de aanwezigheid van een (milde) endometritis bij start van de behandeling. Door toediening van altrenogest zal de cervix sluiten, waardoor de infectie als het ware opgesloten zit. Daarbovenop is de immuniteit van een uterus onder progesteroninvloed minder uitgesproken dan onder invloed van oestrogenen, wat de mogelijkheid op het ontstaan van een endometritis versterkt (Nie, 2007). Altrenogest en 17α-OH progesterone (bij merries) staan op de Equine Prohibited Substances List (EPSL) van het FEI (Fédération Equestre Internationale) onder de categorie controlled medication (FEI, 2016a). Echter kan er dispensatie aangevraagd worden voor toediening van altrenogest bij merries gedurende een competitie via het formulier Veterinary Form 2 van het FEI, zie Bijlage I (FEI, 2016b). Gelijkaardige regels zijn van toepassing in België (VLP) en Nederland (KNHS). Het heeft de voorkeur enkele dagen voor de competitie te starten met het toedienen van altrenogest, voor optimaal resultaat (McCue, 2003). Na stoppen van de behandeling komen de merries binnen vier tot tien dagen terug in oestrus (Webel en Squires, 1982). Enkel toediening van altrenogest gaf niet bij elke merrie het gewenste resultaat, aangezien onder bepaalde omstandigheden ovulatie en een verkorte oestrusperiode van twee dagen mogelijk bleef (Blanchard et al., 1992). De mindere mate van onderdrukking van FSH droeg hier aan bij, aangezien folliculaire activiteit nog kan plaatsvinden tijdens de behandeling met altrenogest. Daarom kan gekozen worden voor simultane toediening van een progestageen en oestradiol. Dit heeft een grotere onderdrukking van folliculaire groei tot gevolg, door de bijkomende inhiberende werking op vrijstelling van FSH door oestradiol. Door Goff et al. (1993) werd echter luteolyse vastgesteld na toediening van oestradiol, wat vermoedelijk het gevolg was van het toedienen van oestradiol op het einde van de luteale fase. Door Wiepz et al. (1988) werd bij geen enkele merrie, in late transitie, oestrusgedrag gezien gedurende deze behandeling en het interval tussen ovulaties was langer dan bij enkel toediening van een synthetisch progestageen Oxytocine Het dagelijks oraal toe moeten dienen van synthetische progestagenen kan als nadeel gezien worden. Daarom werd gezocht naar een praktischer en minder intense therapie, waaraan oxytocine voldoet (Vanderwall et al., 2016). Tijdens de di-oestrusperiode van de merrie kan oxytocine toegediend worden, 17

24 wat de secretie van PGF2α zal beperken en zo luteolyse van het CL zal voorkomen, waardoor een verlengde luteale fase optreedt (Vanderwall et al., 2007). Oxytocine dient voor dag 10 na ovulatie toegediend te worden (IM), om de secretie van PGF2α te beperken. Bij toediening van oxytocine tussen dag 11 en 15 is er juist meer vrijstelling van PGF2α, doordat er meer oxytocinereceptoren en PGF2α-synthese enzymen aanwezig zijn, waardoor luteolyse van het CL plaatsvindt (Starbuck et al., 1998). Indien tweemaal daags 60 units oxytocine werd toegediend op dag 7 tot en met dag 14 na ovulatie, gaf dit een verlengde luteale fase van meer dan 30 dagen bij 6/6 merries (Vanderwall et al., 2007). Verder onderzoek toont aan dat eenmaal daags oxytocine toedienen hetzelfde resultaat geeft als tweemaal daagse toediening bij 60-70% van de merries voor een periode van 50 dagen en dat een langer interval van toediening van oxytocine een langere luteale fase tot gevolg heeft (Vanderwall et al., 2012; Keith et al., 2013). Zolang de progesteronconcentratie in het bloed boven de 1 ng/ml blijft, vertonen de merries geen oestrusgedrag en is de expressie van COX-2 mrna afgenomen, wat onder normale omstandigheden een rol speelt bij de vrijstelling van PGF2α (Gee et al., 2012; Keith et al., 2013). Bij een dagelijkse toediening van slechts 10 units oxytocine gedurende dag 7 tot dag 14 na ovulatie werd er geen effect vastgesteld op de duur van de luteale fase (Gee et al., 2012). Tot slot werd aangetoond dat het moment van dagelijkse toediening van 60 units oxytocine binnen de cyclus van de merrie niet van belang is, zolang de behandeling 29 opeenvolgende dagen wordt volgehouden (Parkinson, 2016; Vanderwall et al., 2016). Hierbij treedt een verlengde luteale fase op bij merries die op maximaal dag 10 van de cyclus zijn, door een gedaalde hoeveelheid PGF2α. Maar ook merries na dag 10 van de cyclus vertonen de eerstvolgende cyclus een verlengde luteale fase, nadat het huidige CL luteolyse heeft ondergaan. Deze merries bleven gemiddeld 2 maanden in een luteale fase (Vanderwall et al., 2016). Een nadeel van deze methode is dat merries voor een langere periode dagelijks geïnjecteerd moeten worden, wat de merrie moet tolereren en de methode arbeidsintensief maakt (Vanderwall et al., 2016). De verlengde luteale fase ten gevolge van behandeling met oxytocine kan eenvoudig ongedaan gemaakt worden door de merrie een luteolytische dosis van PGF2α toe te dienen, waarna luteolyse van het CL optreedt en de merrie weer in oestrus komt (Vanderwall et al., 2012) Afbreken van de dracht Gedurende het begin van de dracht is de aanwezigheid van het CL van groot belang, omdat deze het hormoon progesteron produceert (paragraaf 2.1). Door aanwezigheid van het embryo zal rond dag 14 vrijstelling van PGF2α voorkomen worden, waardoor het CL in stand wordt gehouden. Vanaf ongeveer dag 40 van de dracht wordt het functioneren van het CL ondersteunt door equine chorion gonadotropin (ecg) en worden bijkomende supplementaire CL gevormd. Het ecg is afkomstig van endometriale cups in het endometrium bij een dracht. Deze cups zullen niet gevormd worden bij een vroegtijdige abortus, waardoor een merrie weer cyclisch wordt (Cuervo-Arango et al., 2015). De methode van Lefranc en Allen (2004) speelt in op het principe van drachtherkenning, door tussen dag 16 en 22 van de dracht het embryo transrectaal te ruptureren tussen de vingers of met behulp van 18

25 de probe van de echo. De MPR heeft dan reeds plaatsgevonden, maar de vorming van endometriale cups blijft uit. Hierdoor bleven de merries vervolgens gemiddeld 82 dagen in di-oestrus (Lefranc en Allen, 2004). Gedurende de periode van verlengde di-oestrus werd geen oestrusgedrag vertoond, bleef de uterustonus hoog en was de cervix gesloten. Wel werden golven van folliculaire activiteit vastgesteld op de ovaria gedurende deze pseudodrachtperiode, maar ontwikkeling tot dominante follikel met ovulatie werd niet vastgesteld. De bloedconcentraties van progesteron bleven gedurende deze periode boven 1 ng/ml (Lefranc en Allen, 2004). Deze methode is effectief om de di-oestrusperiode te verlengen, zonder toediening van (synthetische) hormonen. Het alternatief om het oestrusgedrag voor langere duur te onderdrukken, is de merrie insemineren en de dracht uit te laten dragen. Echter is dit vaak een ongewenste oplossing, omdat de merrie niet actief kan zijn in de topsport gedurende de laatste maanden van de dracht en de fokkerij de voorkeur geeft aan oudere fokmerries welke eerst zelf hun talenten in de sport hebben bewezen (Lefranc en Allen, 2004) Induceren van late ovulatie in di-oestrus Het induceren van een late ovulatie in di-oestrus vindt plaats door middel van toediening van humaan chorionic gonadotropin (hcg) bij vaststelling van aanwezigheid van een follikel van minimaal 30 mm op een ovarium gedurende de di-oestrus. Dit hcg heeft een LH werking en zal ovulatie induceren (zie paragraaf 2.1). Zoals in paragraaf 2.7 reeds kort werd vermeld, vindt bij voorkeur de late dioestrusovulatie vier tot één dag(en) voor luteolyse van het primair gevormde CL plaats, waardoor het nieuw gevormd CL jonger is dan vijf dagen oud en hierdoor niet gevoelig zal zijn aan vrijstelling van PGF2α rond dag 14 van de cyclus. Door de di-oestrusfase kunstmatig te verlengen, vindt de verwachtte daling in progesteron niet plaats, waardoor vermoedelijk de uterus minder gevoelig is voor oxytocine en/of er minder vrijstelling van PGF2α plaats zou kunnen vinden (Kindahl et al., 2000). De verlengde di-oestrus duurde gemiddeld 69 dagen, waarna zonder gekende oorzaak de uterus weer gevoelig werd voor oxytocine en er PGF2α productie plaatsvond. Dit werd gevolgd door luteolyse van het CL en het in oestrus komen van de merrie (Hedberg et al., 2006). Deze extra ovulatie gaf geen oestrusgedrag, omdat de progesteronconcentratie in het bloed nog hoog was (Hedberg et al., 2006). Dit onderzoek heeft plaatsgevonden bij slechts 8 merries. Om betere conclusies te trekken dient onderzoek plaats te vinden bij een groter aantal merries (Hedberg et al., 2006) Intra-uterine toediening van plantenolie Het toedienen van 1 ml plantenolie kan als alternatieve therapie toegepast worden om het ongewenste oestrusgedrag van de merrie te onderdrukken, doordat het CL in stand gehouden wordt (Wilsher en Allen, 2011). De precieze werking van plantenolie op het voorkomen van vrijstelling van PGF2α is nog niet gekend. Vermoedelijk zal het endometrium door middel van trauma ten gevolge van intra-uteriene toediening van olie of lucht gestimuleerd worden om zich voor te bereiden op een mogelijke dracht, gelijk aan het effect gezien bij progesteron vrijstelling uit het CL (Lundkvist en Nilsson, 1982). Recenter werd het vermoeden uitgesproken dat plantenolie de synthese of vrijstelling van prostaglandines in het endometrium beperkt, door mogelijk een inhiberend effect op COX-1 en COX-2, met een verlengde di- 19

26 oestrusperiode als gevolg (Wilsher en Allen, 2011). Vermoedelijk vormt de olie een ondoordringbare laag op het endometrium, waardoor PGF2α niet vrijgesteld kan worden. Het verlengen van de di-oestrus werd niet vastgesteld bij het gebruik van mineralenolie (Wilsher en Allen, 2011). Intra-uteriene toediening van 1 ml gefractioneerde kokosolie of pinda-olie op dag 10 van de cyclus gaf bij 92% van de merries een verlengde di-oestrus. Indien olie op dag zes van de cyclus toegediend werd, vertoonde slechts 25% van de merries een verlengde di-oestrus (Wilsher en Allen, 2011). Bij betreffende studie werd het CL door middel van prostaglandine analogen geluteïniseerd op dag 30 van de cyclus, waardoor de gemiddelde duur van de verlengde di-oestrus niet vastgesteld kon worden. Op basis van resultaten van hierboven vermelde methodes werd geschat dat de duur van de verlengde dioestrusperiode twee tot drie maanden zal zijn door gebruik te maken van deze methode. Het betreft een veilige, goedkope en reversibele methode (Wilsher en Allen, 2011). Uit recenter onderzoek werd echter na intra-uterine toediening van 0.5 of 1 ml gefractioneerde kokosolie op dag 10 van de cyclus bij geen enkele merrie een verlengde luteale fase vastgesteld (Diel de Amorim et al., 2016b). In tegendeel, er werd een daling in progesteronconcentratie en een verkorte luteale fase van gemiddeld 12.2 dagen vastgesteld bij toediening van 1 ml kokosolie. Toediening van 0.5 ml kokosolie had nagenoeg geen invloed op de duur van de di-oestrus of de progesteronconcentratie, wat mogelijk het gevolg is van een andere toedieningsmethode (inseminatiepipet bij 0.5 ml in plaats van embryotransfer gun bij 1 ml) of een te lage dosis kokosolie om effectief te zijn. Het intra-uterien toedienen van kokosolie werd door deze studie niet als effectief gezien om een luteale fase te verlengen bij de merrie (Diel de Amorim et al., 2016b). De tegensprekende resultaten kunnen niet verklaard worden aan de hand van het gebruikte product of de toedieningsmethode ervan, aangezien deze gelijkaardig zijn aan deze van Wilsher en Allen (2011). De kokosolie bleek na onderzoek geen bacteriën te bevatten, wat de tegensprekende resultaten ook niet kon verklaren (Diel de Amorim et al., 2016b). Biopsie van het endometrium van merries die 1 ml kokosolie toegediend kregen, toonde een milde tot matige neutrofielen inflammatie. Dit wordt als mogelijke oorzaak van de verkorte luteale fase gezien, maar dient bevestigd te worden door een uitgebreider onderzoek bij meer merries (Diel de Amorim et al., 2016b). Wislher en Allen (2011) hebben geen biopten genomen, waardoor de resultaten niet vergeleken kunnen worden. Het ras van de merries die gebruikt werden, verschilt tussen de studies. Wilsher en Allen (2011) maakten gebruik van 60 volbloeden, terwijl Diel de Amorim et al. (2016b) verschillende rassen gebruikten, namelijk Quarter horse, Paint, warmbloeden, volbloeden en Arabische rassen (26 in totaal). Mogelijk is er een verschil in gevoeligheid voor deze methode tussen de paardenrassen. Daarnaast werd door Diel de Amorim et al. (2016b) bij alle merries meerdere cycli opgevolgd, voorafgaand aan de behandeling met kokosolie, waaruit bleek dat alle merries een normaal interval hadden van de ovulaties. De voorafgaande opvolging van merries werd niet gedaan door Wilsher en Allen (2011). Hierdoor was er geen beeld van de normale cyclusduur van de merries en kan een andere oorzaak van verlengen van de di-oestrus minder snel uitgesloten worden, zoals het voorkomen van een di-oestrus ovulatie. Aangezien luteolyse geïnduceerd werd op dag 30, is er ook onduidelijkheid over de mogelijke duur van 20

27 de di-oestrusperiode (Wilsher en Allen, 2011). Concluderend zijn er momenteel slechts vermoedens waarom beide studies een tegensprekend resultaat verkregen hebben Immunisatie tegen GnRH Er zijn verschillende manieren om de werking van GnRH in het lichaam tegen te gaan, waarbij de voorkeur uitgaat naar vaccinatie tegen GnRH (Improvac, 2ml subcutaan, Zoetis, Louvain-La-Neuve, België), met antistofproductie tot gevolg. Daarnaast kan gekozen worden voor GnRH agonisten, die een gelijkaardige werking hebben als endogeen GnRH maar een langere werkingsduur vertonen. Dit heeft uiteindelijk downregulatie van de GnRH receptoren met verminderde vrijstelling van LH en FSH tot gevolg (Herbert en Trigg, 2005). GnRH agonisten geven een wisselend resultaat voor onderdrukking van de ovulatie bij merries, zelfs na toediening van hoge dosis (Stout en Colenbrander, 2004). Tot slot kan gekozen worden voor GnRH antagonisten, welke de GnRH receptoren in de hypofyse blokkeren voor endogeen GnRH (Fraser, 1982). Dit vormt wel een dure oplossing, omdat toediening dient te gebeuren in hoge dosis voor gewenst effect op inhibitie van LH en FSH vrijstelling. Daarnaast werd zelfs na toediening van een GnRH antagonist regelmatig vastgesteld dat een merrie toch ovuleerde (Stout en Colenbrander, 2004). Immunisatie tegen GnRH vindt plaats door middel van tweemaal vaccineren met een interval van vier weken. De eerste vaccinatie heeft priming van het immuunsysteem tot gevolg, bij de tweede maal toedienen van het vaccin vindt antistofproductie plaats. De antistoffen binden aan endogeen GnRH in de bloedvaten tussen de hypothalamus en de hypofyse, waardoor de GnRH-receptoren in de hypofyse niet bereikt kunnen worden. Als gevolg hiervan wordt er geen LH vrijgesteld waardoor er geen ovulatie mogelijk is. Lage hoeveelheden FSH kunnen vrijgesteld worden, maar follikelgroei wordt onderdrukt (Stout en Colenbrander, 2004). Uit recenter onderzoek werd niet duidelijk of de immunisatie geleid heeft tot daling van gevoeligheid van de hypofyse voor GnRH, of een daling van FSH/LH productie en/of vrijstelling uit de hypofyse (Imboden et al., 2006). Gemiddeld twee tot vier weken na toediening van het tweede vaccin worden de ovaria inactief en nemen deze af in volume, ook wordt er geen CL of ontwikkeling van follikels vastgesteld op de ovaria. Het moment waarop een ovarium inactief wordt, is verschillend voor beide ovaria van een merrie (Dalin et al., 2002). Gedurende de werking van de vaccins wordt er geen oestrusgedrag vastgesteld (Elhay et al., 2007). De progesteronconcentratie in het bloed is laag gedurende de duur van werking van het vaccin. De daling in oestrogeenconcentratie is echter minder sterk uitgesproken, wat kan duiden op een andere mogelijkheid voor oestrogeenproductie naast de ovaria. Dalin et al. (2002) en Imboden et al. (2006) stelden namelijk wel oestrusgedrag vast bij merries met inactieve ovaria, dit gedrag werd op onregelmatig interval waargenomen en had een onregelmatige duur. Vermoedelijk wordt dit oestrusgedrag geïnduceerd door androgenen, precursoren van oestradiol, afkomstig van de bijnier (Asa et al., 1980b). Als resultaat van de twee vaccinaties wordt oestrusgedrag gemiddeld 22 tot 29 weken uitgesteld (Imboden et al., 2006; Elhay et al., 2007). De ovaria worden gemiddeld na 8 tot 12 weken (Stout en Colenbrander, 2004) of 22 weken weer actief (Elhay et al., 2007). Dalin et al. (2002) stelde echter een anoestrus periode vast van 52 tot 60 weken na viermaal toediening van het GnRH vaccin. De variatie 21

28 in duur van afwezigheid van oestrusgedrag is afhankelijk van de hoeveelheid antistoffen aanwezig in het bloed van de merrie (antistoftiter), waaruit de mate van onderdrukking van de ovariële activiteit volgt. Een hogere antistoftiter leidt tot een langere duur van inactiviteit van de ovaria. Bij oudere merries wordt moeilijker onderdrukking van de folliculaire ontwikkeling en/of ovulatie verkregen, deze merries vertonen soms oestrusgedrag ondanks inactiviteit van de ovaria. Tot slot wordt bij sommige merries vastgesteld dat het terugkrijgen van een regelmatige oestruscyclus, na uitwerking van het vaccin, enkele jaren kan duren (Dalin et al., 2002; Stout en Colenbrander, 2004). Concluderend gaat de voorkeur uit naar gebruik van GnRH vaccinatie met opwekking van antistofproductie tegen endogeen GnRH als methode voor het onderdrukken van de cycliciteit van de merrie (Stout en Colenbrander, 2004; Imboden et al., 2006). Vaccinatie tegen GnRH wordt niet als beste methode gezien om oestrusgedrag van de merrie te onderdrukken voor bepaalde duur, omdat zoals reeds besproken vastgesteld wordt dat merries toch oestrusgedrag vertoonden ondanks inactieve ovaria (Dalin et al., 2002). Dit wordt ook gezien na bilaterale ovariëctomie en is vermoedelijk het gevolg van androgenen afkomstig van de bijnier (Asa et al., 1980a) Bilaterale ovariëctomie Bij het uitvoeren van een ovariëctomie worden de ovaria van de merrie verwijderd, waardoor de hormonenproductie vanuit de ovaria onmogelijk wordt. Een oestrusperiode is niet meer mogelijk door het ontbreken van de granulosacellen in het voortplantingsstelsel van de merrie (Turner et al., 2015). Deze methode is vaak een laatste optie, aangezien het een onomkeerbaar proces betreft. Om oestrusgedrag te kunnen uiten, dient de progesteronconcentratie in het bloed laag te zijn. Indien hiernaast hoge concentraties oestrogenen in het bloed aanwezig zijn, wordt het gedrag versterkt, maar de aanwezigheid van oestrogenen is hier niet noodzakelijk voor. Indien gedragsproblemen van de merrie gekoppeld zijn aan de oestrusperiode, kan ovariëctomie het gedrag van de merrie mogelijk verergeren, doordat de progesteronconcentraties altijd laag zullen blijven in de merries (Pryor en Tibary, 2005). Dit is ook een mogelijkheid bij het toepassen van GnRH vaccinatie, zij het reversibel (zie paragraaf 2.8.6). Bij 60.5% van de behandelde merries werd een verbetering in gedrag tot 80% vastgesteld, bij 45% verbeterde de prestaties van de merries ook met 80% (Pryor en Tibary, 2005). Uit ander onderzoek blijkt 30% van de merries nog oestrusgedrag te vertonen, maar minder frequent en minder sterk uitgesproken dan bij merries waarbij de ovaria nog aanwezig waren (Asa et al., 1980a). Hierdoor werd vermoed dat het onderdrukken van oestrusgedrag tijdens de luteale fase van de merrie beïnvloed werd door de ovaria. Het vertonen van oestrusgedrag is vermoedelijk het resultaat van hormonen afkomstig uit de bijnier (Asa et al., 1980a). Dit vermoeden werd door middel van dexamethasone toediening aan merries na ovariëctomie bevestigd door Asa et al. (1980b) door vaststelling van sterke daling van de cortisolconcentraties in het bloed en het onderdrukken van oestrusgedrag na toediening van dexamethasone. 22

29 3. CASUSBESPREKING Deze casus werd geschreven op basis van het beeld van een uterus van een reeds overleden merrie. Er waren geen gegevens gekend over het signalement van de merrie, hoe lang het IUD al aanwezig was in de uterus en of er verandering in gedrag van de merrie werd vastgesteld gedurende de periode dat het IUD in de uterus aanwezig was. Ook ontbrak informatie over mogelijk uitgevoerde onderzoeken bij deze merrie en het mogelijk toepassen van andere methodes om de oestrus van de merrie te onderdrukken, waardoor het bespreken van de casus bemoeilijkt werd. Het doel van een IUD is het in stand houden van het CL, waardoor de oestrusperiode van de merrie uitgesteld wordt en het bijbehorende gedrag niet vertoond wordt gedurende de verlengde dioestrusperiode (Nie et al., 2003). Om effectiviteit van het IUD te bevestigen, zal de eigenaar opmerken dat het gedrag van de merrie is veranderd gedurende de periode dat de oestrus verwacht wordt. Indien het ongewenste gedrag van de merrie gedurende de verwachte oestrusperiode na meerdere cycli onveranderd blijft, kan vermoed worden dat het IUD niet effectief is (Nie et al., 2003). Indien een IUD niet effectief zou zijn, zal de merrie periodes van oestrus doormaken. Gedurende het einde van de oestrusperiode is de merrie geïnteresseerd in de hengst, wat bevestigd kan worden door middel van het schouwen van de merrie bij de hengst. Daarnaast kan rectaal onderzoek gedaan worden om de tonus van de uterus en de mate van sluiting van de cervix te bepalen. Ook kan via rectale echografie de hoeveelheid oedeem in het endometrium beoordeeld worden om vast te stellen of de merrie in oestrus is of niet. Door middel van rectale echografie kunnen de ovaria beoordeeld worden op aanwezigheid van follikels en/of een CL. Tot slot kan een niet effectieve IUD aangetoond worden door middel van een bloedonderzoek, gedurende de oestrusperiode zal de progesteronconcentratie < 1 ng/ml bedragen (Nie et al., 2003; Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). In betreffende casus werd er een CH vastgesteld op één van de ovaria, maar geen effectief CL (Foto 2 en 3). Een CH is de voorloper van een CL, wat duidt op een recente ovulatie van een dominante follikel. Dit doet vermoeden dat de betreffende merrie op het moment van sterven net een ovulatie had ondergaan, en dus in oestrus geweest is. Daarnaast kon op basis van palpatie uitgevoerd op de uterus in deze casus vastgesteld worden dat de wand van de uterus oedemateus was en de cervix was verslapt. Dit is typerend voor een uterus in oestrus en doet vermoeden dat het IUD niet werkzaam was. Het materiaal waarvan het IUD in deze casus gemaakt was, namelijk glas, spreekt ook niet in het voordeel van het mogelijk effectief zijn van het IUD. Uit paragraaf blijkt dat de glazen IUD s de minst goede resultaten gaven met betrekking tot het verlengen van de di-oestrus in de merrie. Tot slot werd een zeer milde endometritis vastgesteld op een biopt afkomstig van de overgang van het corpus uteri naar de uterushoornen (Foto 4). Dit werd echter ook vastgesteld bij merries waarbij het IUD wel effectief was, waardoor deze histologische bevinding niet een doorslag kan geven over het al dan niet effectief zijn van het IUD in de betreffende merrie (Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). 23

30 De vermoedens over het ontbreken van effectiviteit van het IUD aan de hand van de klinische bevindingen worden echter tegengesproken door de histologische resultaten. Naast de milde inflammatie werd vastgesteld dat het endometrium maar matig ontwikkeld was op het moment van staalname (Foto 5). Afgaand op de klinische resultaten, zou bij een merrie die net geovuleerd heeft juist een toename van de endometriumklieren verwacht worden, als gevolg van de hoge oestrogenenconcentratie rond de ovulatie (Junqueira en Carneiro, 2007). Ook bleek het onderzochte (rechter) ovarium minimaal actief te zijn (Foto 7). Aan de hand van alle verkregen informatie omtrent de uterus en ovaria van deze merrie, wordt geen duidelijkheid verkregen of het IUD al dan niet effectief is geweest gedurende het leven van de merrie. De klinisch symptomen doet het niet effectief zijn van het IUD vermoeden, echter kunnen de vaststelling van de oedemateuze wand van het endometrium en de verweekte cervix het gevolg zijn van postmortaal verval. Indien dit het geval zou zijn, blijft de tegenstrijdigheid tussen de matige activiteit van het endometrium en de aanwezigheid van een CH, dus een recente ovulatie, bestaan. Onderzoek omtrent de effectiviteit en het werkingsmechanisme van een IUD doet geen uitspraken over de mate van activiteit van het endometrium, waardoor er geen resultaten hiervan gekend zijn bij andere merries en conclusies aan de hand hiervan niet mogelijk zijn (Nie et al., 2003; Rivera del Alamo et al., 2008; Argo en Turnbull, 2010). Het feit blijft dat er een functionerend CL op één van de ovaria aanwezig moet zijn, om een verlengde di-oestrus te verkrijgen bij de merrie door middel van het inbrengen van een IUD. Dit was bij deze merrie op het moment van sterven niet het geval en doet vermoeden dat het IUD niet effectief is geweest om de oestrus van de merrie te onderdrukken. Aangezien de voorgeschiedenis van de merrie niet goed bekend is, kan nog gedacht worden dat het IUD pas na deze ovulatie in werking treedt, gezien de resultaten van Nie et al. (2003) die aantonen dat een merrie niet direct de eerstvolgende cyclus na inbrengen van een IUD een verlengde di-oestrus ondergaat. Indien het niet effectief zijn van een IUD voor zou komen bij een levende merrie, kan er gekeken worden naar een alternatieve methode om de oestrusperiode van de merrie te onderdrukken. Gezien de resultaten vermeld in paragraaf 2.8 zijn er meerdere mogelijkheden hiervoor beschikbaar, en dient in overleg met de eigenaar een methode gekozen te worden welke het beste zou zijn voor de individuele merrie in het kader van sportprestaties en fertiliteit. Altrenogest en oxytocine geven de beste resultaten voor het onderdrukken van de oestrus en genieten daarom de voorkeur in de praktijk (Vanderwall et al., 2016). 24

31 REFERENTIELIJST 1. Allen, W.R. (1984). Is your progesterone therapy really necessary? Equine Veterinary Journal 16, Argo C.M., Turnbull E.B. (2010). The effect of intra-uterine devices on the reproducive physiology and behaviour of pony mares. The Veterinary Journal 186, Asa C.S., Goldfoot D.A., Garcia M.C., Ginther O.J. (1980a). Sexual Behaviour in Ovariectomized and Seasonally Anovulatory Pony Mares (Equus Caballus). Hormones and Behaviour 14, Asa C.S., Goldfoot D.A., Garcia M.C., Ginther O.J. (1980b). Dexamethasone Suppression of Sexual Behaviour in the Ovariectomized Mare. Hormones and Behaviour 14, Bergfelt D.R., Adams G.P. (2007). Ovulation and Corpus Luteum Development. In: Samper J.C., Pycock J.F., McKinnon A.O. (Editors) Current Therapy in Equine Reproduction, 2007 edition. Saunders, St. Louis, p Bergfelt D.R., Ginther O.J. (1993). Relationships between FSH surges and folliculair waves during the estrous cycle in mares. Theriogenology 39, Blanchard T.L., Varner D.D., Burns P.J., Everett K.A., Brinsko S.P., Boehnke L. (1992). Regulation of estrus and ovulation in mares with progesterone or progesterone and oestradiol biodegradable microspheres with or without PGF2a. Theriogenology 38, Brinsko S.P., Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrich K., Hartman D. (2011). Reproductive physiology of the nonpregnant mare. In: Rudolph P., Harms L. (Editors) Manual of equine reproduction. 3th edition. Elsevier, Missouri, p Cuervo-Arango J., Aguilar J.J., Vettorazzi M.L., Martínez-Boví R. (2015). ecg concentrations, luteal structures, return to cyclicity, and postabortion fertility in embryo transfer recipient mares. Theriogenology 84, Daels P.F., Hughes J.P. (1995). Fertility control using intrauterine devices: an alternative for population control in wild horses. Theriogenology 44, Diel de Amorim M., Chenier T., Nairn D., Green J., Manning S., Card C. (2016a). Complications Related to the Use of Intrauterine Glass Marbles in Mares. Journal of the American Veterinary Medical Association 249, Diel de Amorim M., Nielsen K., Cruz R.K.S., Card C. (2016b). Progesterone levels and days to luteolysis in mares treated with intrauterine fractionated coconut oil. Theriogenology 86, Elhay M., Newbold A., Britton A., Turley P., Dowsett K., Walker J. (2007). Suppression of behavioural and physiological oestrus in the mare by vaccination against GnRH. Australian Veterinary Journal 85, FAGG (2016). Samenvattingen van de kenmerken van het product (SKP s): Regumate Equine. Internetreferentie: (geconsulteerd op 14 december 2016). 25

32 15. FEI (2016a) Controlled Medication List. Internetreferentie: (geconsulteerd op 27 december 2016). 16. FEI (2016b). Veterinary form 2. Internetreferentie: (geconsulteerd op 14 december 2016). 17. Fraser H.M. (1982). Antifertility effects of GnRH. The Journal of the Society for Reproduction and Fertility 64, Freeman C.E., Lyle S.K. (2015). Chronic intermittent colic in a mare artibuted to uterine marbles. Equine Veterinary Education 27, Gastal E.L., Gastal M.O., Nogueira G.P., Bergfelt D.R., Ginther O.J. (2000). Temporal interrelationships among luteolysis, FSH, and LH concentrations and follicle deviation in mares. Theriogenology 53, Gee E.K., Gillespie L, Bolwell C.F. (2012). Effect of oxytocin on suppression of oestrus in mares exhibiting normal oestrus cyclus. New Zealand Veterinary Journal 60, Ginther O.J. (1990). Prolonged luteal activity in mares - a semantic quagmire. Equine Veterinary Journal 22, Goff A.K., Sirois J., Pontbraind D. (1993). Effect of oestradiol on oxytocin-stimulated prostaglandin F2α release in mares. Journal of Reproduction and Fertility 98, Hedberg Y., Dalin A-M., Santesson M., Kindahl H. (2006). A preliminary study on the induction of dioestrus ovulation in the mare a possible method for inducing prolonged luteal phase. Acta Veterinaria Scandinavica 48, Holm L.A., Jespersen C. (2003). Intrauterine kobberkuglers effect på hoppens østralcyklus (Effect of copper balls on mare's oestrous cycle). Veterinært Speciale. KLV. Bron: The Veterinary Journal 186, Hughes J.P., Stabenfeldt G.H., Evans J.W. (1975). The oestrous cycle of the mare. Journal of Reproduction and Fertility. Supplement 23, Imboden I., Janett F., Burger D., Crowe M.A., Hässig M., Thun R. (2006). Influence of immunization against GnRH on reproductive cyclicity and estrous behaviour in the mare. Theriogenology 66, Junqueira L.C., Carneiro J. (2007). Het vrouwelijk voortplantingssysteem. In: Wisse E., Nieuwenhuis P., Ginsel L.A. (Editors) Functionele histologie. 11 e druk. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, p Keith L., Ball B.A., Scoggin K., Esteller-Vico A., Woodward E.M., Troedsson M.H.T., Squires E.L. (2013). Diestrus administration of oxytocin prolongs luteal maintenance and reduces plasma PGFM concentrations and endometrial COX-2 expression in mares. Theriogenology 79, Kindahl H., Odensvik K., Hansen B., Daels P.F. (2000). Changes in PGF2alpha secretion during prolonged luteal phase in mares. Journal of Reproduction and Fertility. Supplement 56,

33 30. KWPN (2016). Reglement ongeoorloofde middelen paard. Internetreferentie: (geconsulteerd op 14 december 2016). 31. Lefranc A-C., Allen W.R. (2004). Nonpharmacological suppression of oestrus in the mare. Equine Veterinary Journal 36, Lofstedt R.M., Patel J.H. (1989). Evaluation of the ability of altrenogest to control te equine estrous cycle. Journal of the American Veterinary Medical Association 194, Lundkvist Ö., Nilsson, B.O. (1982). Endometrial ultrastructure in the early uterine response to blastocyst and artificial deciduogenic stimuli in rats. Cell and Tissue Research 225, Marth C.D., Firestone S.M., Glenton L.Y., Browning G.F., Young N.D., Krekeler N. (2016). Oestrus cycle-dependent equine uterine immune response to induced infectious endometritis. Veterinary Research 47:110, McCracken J.A., Carlso J.C., Glen M.E., Goding J.R., Baird D.T., Green K., Samuelson, B. (1972). Prostaglandin F2α, identified as a luteolytic hormone in sheep. Nature New Biology 238, McCue P.M. (2003). Estrus suppression in performance horses. Journal of Equine Veterinary Science 23, McCue P.M., Ferris R.A. (2011). The abnormal estrus cycle. In: McKinnon A.O., Squires E.L., Vaala W., Varner D.D. (Editors) Equine reproduction, 2nd edition. Wiley-Blackwell, Chichester, p McDonnell S.M. (2003). Sexual behavior dysfunction in mares. In: Robinson N.E. (Editor) Current therapy in equine medicine. 5th edition. Saunders, Philadelphia, p Morris L. H-A., Fraser B.S.L., Cantley C., Wilsher S. (2016). The hazards associated with the use of intrauterine glass balls to suppress oestrus in mares. Equine Veterinary Education, /eve Meyer J.C. (2003). Brunstecyklus hos hopper efter indlæggelse af intrauterin solv-eller glaskugle (Oestrus cycle of mares after placement of an intrauterine silver or copper ball). Veterinært Speciale. KLV. Bron: The Veterinary Journal 186, Nie G.J. (2007). Estrous Suppression. In: Samper J.C., Pycock J.F., McKinnon A.O. (Editors) Current Therapy in Equine Reproduction, 2007 edition. Saunders, St. Louis, p Nie G.J., Johnson K.E., Braden T.D., Wenzel J.G.W. (2003). Use of an intra-uterine glass ball protocol to extend luteal function in mares. Journal of Equine Veterinary Science 23, Parkinson K.C. (2016). Effect of Chronic Administration of Oxytocin on Corpus Luteum Function in Cycling Mares. All Graduate Theses and Dissertations. Paper Pattison M.L., Chen C.L., Kelley S.T., Brandt G.W. (1974). Luteinizing Hormone and Estradiol in Peripheral Blood of Mares during Estrous Cycle. Biology of reproduction 11,

34 45. Pryor P., Tibary A. (2005). Management of Estrus in the Performance Mare. Clinical Techniques in Equine Practice 4, Rivera del Alamo M.M., Reilas T., Kindahl H., Katila T. (2008). Mechanisms behind intrauterine device-induced luteal persistence in mares. Animal Reproduction Science 107, Starbuck G.R., Stout T.A.E., Lamming G.E., Allen W.R., Flint A.P.F. (1998). Endometrial oxytocin receptor and uterine prostaglandin secretion in mares during the oestrus cycle and early pregnancy. Journal of Reproduction and Fertility 113, Storer W.A., Thompson D.L., Gilley R.M., Burns P.J. (2009). Evaluation of Injectable Sustained Release Progestin Formulations for Suppression of Estrus and Ovulation in Mares. Journal of Equine Veterinary Science 29, Stout T.A.E., Colenbrander B. (2004). Suppressing reproductive activity in horses using GnRH vaccines, antagonists and agonists. Animal Reproduction Science 82-83, Turner R.M., Vanderwall D.K., Stawicki R. (2015) Complications associated with the presence of two intrauterine glass balls used for oestrus suppression in a mare. Equine Veterinary Education 27, , 51. Vanderwall D.K., Parkinson K.C., Rigas J. (2016). How to Use Oxytocin Treatment to Prolong Corpus Luteum Function for Suppressing Estrus in Mares. Journal of Equine Veterinary Science 36, Vanderwall D.K., Rasmussen D.M., Carnahan K.G., Davis T.L. (2012). Effect of Administration of Oxytocin During Diestrus on Corpus Luteum Function and Endometrial Oxytocin Receptor Concentration in Cycling Mares. Journal of Equine Veterinary Science 32, Vanderwall D.K., Rasmussen D.M., Woods G.L. (2007). Effect of repeated administration of oxytocin during diestrus on duration of function of corpora lutea in mares. Journal of the American Veterinary Medical Association 231, Van Niekerk C.H., Morgenthal J.C., Gerneke W.H. (1975). Relationship between the morphology of and progesterone production by the corpus luteum of the mare. Journal of Reproduction and Fertility. Supplement 23, Bron: Animal Reproduction Science (2011) 124, VLP (2016). Infoavond doping. Internetreferentie: _PPT% pdf (geconsulteerd op 14 december 2016). 56. Webel S.K., Squires E.L. (1982). Control of the oestrous cycle in mares with altrenogest. Journal of Reproduction and Fertility Supplement 32, Wiepz G.J., Squires E.L., Chapman P.L. (1988). Effects of norgestomet, altrenogest, and/or estradiol on follicular and hormonal characteristics of late transitional mares. Theriogenology 30, Wilsher S., Allen W.R. (2011). Intrauterine administration of plant oils inhibits luteolysis in the mare. Equine Veterinary Journal 43,

35 BIJLAGEN BIJLAGE I: VETERINARY FORM

36 BIJLAGE II: VERSCHILLENDE METHODES VERLENGEN DI-OESTRUS Methode Succespercentage Duur di-oestrus Voordelen Nadelen Altrenogest (regumate Equine ) Oxytocine (Vanderwall et al., 2007) Oxytocine (Vanderwall et al., 2016) Afbreken dracht (Lefranc en Allen, 2004) Late ovulatie di-oestrus (Hedberg et al., 2006) Plantenolie (Wilsher en Allen, 2011; Diel de Amorim et al., 2016b) Immunisatie GnRH (Imboden et al., 2006; Elhay et al., 2007) Bilaterale ovariëctomie (Pryor en Tibary, 2005) 94% geen ovulatie gedurende behandeling, 44% verbetert in gedrag (Webel en Squires, 1982; Pryor en Tibary, 2005) 100% (6/6) verlengde luteale fase bij tweemaal daags 60 units oxytocine dag % (7/9) verlengde luteale fase gedurende 1x/d 60 units oxytocine 29 opeenvolgende dagen 100% (11/11) verlengde luteale fase 75% (3/4) verlengde luteale fase 92% (11/12) verlengde dioestrus en 0% (5/5) verlengde di-oestrus 100% (9/9 en 12/12) onderdrukte ovariële activiteit en uitblijven oestrus 60.5% verbetert in gedrag, 45% verbetert in prestatie Gedurende de periode van dagelijks orale toediening van Regumate Equine (FAGG, 2016) Te gebruiken voor langere periode, toegestaan gedurende competitie (Pryor en Tibary, 2005; FEI, 2016a) > 30 dagen Minder intensieve methode, hoge slagingspercentages 2 maanden Minder belang opvolging van cyclus merrie voor starten behandeling 82 dagen Zeer effectieve methode, geen gebruik van synthetische hormonen 69 dagen Duur di-oestrus, succespercentage > 30 dagen indien effectief weken geen oestrusgedrag, ovariële activiteit na 8-22 weken Gedurende rest van leven geen cycliciteit meer Eenvoudige methode, goedkoop Effectiviteit van de methode Geen cycliciteit meer mogelijk Ovulatie blijft mogelijk, kostprijs, dagelijks toedienen, veiligheidsmaatregel en tijdens toedienen (Daels et al., 1996; Vanderwall et al., 2016) Toedieningsweg product (IM) vereist een merrie die het regelmatig injecteren tolereert Gedurende 29 dagen de merrie IM moeten behandelen, intensievere methode Ethisch aspect van deze methode, kostprijs van inseminatie en opvolging Opvolging van merrie voorafgaand aan deze methode noodzakelijk Tegensprekende resultaten verkregen, mogelijk inflammatie endometrium Oestrusgedrag losstaand van oestrus mogelijk, terug cyclisch worden kan enkele jaren duren Oestrusgedrag blijft mogelijk, irreversibele methode 30

37 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HYDROPS IN COMBINATIE MET TWEELINGDRACHT BIJ DE MERRIE door Laura KAPPELLE Promotoren: Prof. Dr. P. Daels Klinische casusbespreking in Dr. K. Ducheyne het kader van de Masterproef 2017 Laura Kappelle

38

39 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

40 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HYDROPS IN COMBINATIE MET TWEELINGDRACHT BIJ DE MERRIE door Laura KAPPELLE Promotoren: Prof. Dr. P. Daels Klinische casusbespreking in Dr. K. Ducheyne het kader van de Masterproef 2017 Laura Kappelle

41 VOORWOORD Hierbij wil ik van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor (Prof. Dr. P. Daels) en co-promotor (Dr. K. Ducheyne) te bedanken voor hun hulp bij het uitwerken van deze klinische casus. De adviezen over het aanpakken van deze casus en de feedback tijdens het schrijfproces hebben mij enorm geholpen. Daarnaast wil ik graag Dr. M. Van de Velde bedanken voor het aandragen van de ontbrekende informatie betreffende deze casus, gezien de casus vorig collegejaar al plaatsgevonden had. Ook een woord van dank aan Dr. V. Saey voor de hulp bij interpretatie van de histologische beelden. Tot slot een woord van dank aan mijn ouders, zusje en vrienden om mij op vele manieren te ondersteunen om deze studie tot een goed einde te kunnen brengen.

42 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING LITERATUURSTUDIE PLACENTA HYDROPS Hydramion en hydrallantoïs Etiologie Symptomen Diagnose Behandeling Complicaties Prognose TWEELINGDRACHT Etiologie Diagnose Behandeling PLACENTITIS Etiologie Diagnose Behandeling CASUS SIGNALEMENT ANAMNESE UITGEVOERDE ONDERZOEKEN DIFFERENTIAAL DIAGNOSE DIAGNOSE BEHANDELING PROGNOSE CASUSBESPREKING WAARSCHIJNLIJKHEIDSDIAGNOSE DIFFERENTIATIE HYDROPS AANPAK CASUS REFERENTIELIJST... 28

43 SAMENVATTING De dracht van het paard heeft gemiddeld een duur van dagen. Vanaf dag van de dracht worden de vruchtvliezen van de foetus gevormd, welke bestaan uit het amnion en het allantochorion. Deze vruchtvliezen bevatten onder normale omstandigheden gemiddeld respectievelijk 3-7 liter en 8-20 liter vruchtwater. Indien er een grote afwijking is in de hoeveelheid vruchtwater binnen één van de vruchtvliezen, wordt gesproken van een hydrops (op te delen in hydramnion en hydrallantoïs). Bij een hydramnion wordt de ethiopathogenese toegeschreven aan een foetaal probleem, bij hydrallantoïs wordt een placentaal probleem vermoed als oorzaak maar onduidelijkheid hieromtrent blijft bestaan. Bij een hydrallantoïs neemt het abdomen van de merrie gedurende 10 tot 14 dagen sterk in omvang toe tijdens het laatste trimester van de dracht, bij een hydramnion kan dit meer geleidelijk verlopen. Daarnaast neemt de eetlust van de merrie af en kunnen er tekenen van depressie vastgesteld worden bij de merrie. De casus die in deze masterproef besproken wordt handelt over een merrie die op 270 dagen dracht aangeboden werd op de faculteit, met symptomen van sterke toename van de abdominale omvang in combinatie met verminderde eetlust en vroegtijdige uier ontwikkeling (opuieren). Bij het rectaal werd vastgesteld dat de uterus sterk gevuld was met vruchtwater en kon er geen vrucht gepalpeerd of geballoteerd worden. Na het echografisch onderzoek werd een hydrallantoïs vermoed bij de merrie. Op dat ogenblik was niet bekend dat de merrie drachtig was van een tweeling, dit werd pas tijdens de partus vastgesteld. Na stabilisatie van de merrie door middel van een vloeistofinfuus (ringerlactaat) gedurende de nacht, werd de volgende dag de partus opgewekt door geleidelijk vruchtwater af te laten via een Bivona katheter, waarnaast continu vloeistoftherapie werd toegediend aan de merrie ter preventie van een hypovolemische shock. Het eerste veulen was, zoals op transabdominale echografie werd vastgesteld, reeds gestorven. Het tweede veulen werd direct na de partus geëuthanaseerd. Een preventieve behandeling tegen laminitis en metritis werd uitgevoerd, door middel van het herhaaldelijk spoelen van de uterus en het aanbrengen van ice-packs ter hoogte van de benen van de merrie. Daarnaast werd breed-spectrum antibiotica toegediend gedurende drie dagen in verband met het niet volledig afkomen van de placenta s. Aan de hand van de uitgevoerde diagnostische testen kon geen sluitende diagnose van hydrallantoïs of hydramnion gesteld worden. Analyse van vruchtwaterstalen, autopsie van het reeds gestorven veulen en histologie hebben hierover ook geen verduidelijking kunnen scheppen. Aan de hand van afmetingen van de placenta wordt een hydramnion van het reeds gestorven veulen of een hydrallantoïs van het levend geboren veulen vermoed. Aan de hand van de verkregen onderzoeksresultaten kon geen eenduidige conclusie getrokken worden in betreffende casus. Sleutelwoorden: Hydrops Tweelingdracht Abortus Placentitis Merrie 1

44 INLEIDING De dracht van een paard duurt gemiddeld dagen, maar er bestaat hierbinnen veel variatie ( dagen), wat veroorzaakt wordt door verschillende factoren. Dit betreft onder andere het moment van conceptie. Merries welke in het begin van het jaar gedekt zijn, vertonen een langere drachtduur. Daarnaast heeft het geslacht van de foetus ook een invloed, mannelijke foetussen hebben gemiddeld een draagtijd van één dag langer, maar ook individuele variatie tussen merries en de mate van werking van de placenta kunnen hierin een rol spelen (England, 2005a). Gedurende de dracht worden de vruchtvliezen van de foetus gevormd. Bij het paard bestaan deze uit het amnion en het allantochorion, welke samen de placenta vormen (Rossdale en Ricketts, 1980). De placenta staat in voor de aanvoer van zuurstof en nutriënten en de afvoer van CO2 en afvalstoffen, maar ook de aanvoer en afvoer van vocht verloopt via de placenta. Hieruit blijkt dat een goed functioneren van de placenta van belang is, om de foetus te voorzien in zijn behoeften (Rossdale en Ricketts, 1980). Er wordt een aandoening beschreven waarbij de hoeveelheid vloeistof aanwezig in één van de verschillende vruchtvliezen sterk toegenomen kan zijn, vermoedelijk doordat de functie van de waterhuishouding van de placenta aangetast is. Deze aandoening wordt een hydrops genoemd (Blanchard et al., 1987). Aan de hand van een klinische casus wordt in deze masterproef de recente kennis omtrent het ontstaan, voorkomen, diagnosticeren, behandelen en de prognose van een hydrops uiteengezet. Daarnaast wordt kort een literatuuroverzicht gegeven over het voorkomen van een tweelingdracht en placentitis, welke vermoedelijk relevant zijn gezien de klinische symptomen van de merrie in de betreffende casus. Dit wordt gevolgd door een beschrijving van de klinische casus, waarna wordt afgesloten met een bespreking van de casus met de nadruk op het proberen te differentiëren tussen de twee vormen van een hydrops. 2

45 1. LITERATUURSTUDIE 1.1 PLACENTA De placenta van een paard is diffuus epitheliochoriaal, wat inhoudt dat er 6 lagen aanwezig zijn tussen de maternale en foetale bloedvaten. De lagen bestaan uit endotheel, bindweefsel en epitheel van zowel de foetus als van de merrie (England, 2005a). Figuur 1. Overzicht van de placenta van de merrie. 1: Allantochorion, 2: Endometrium, 3: Amnionvocht, 4: Allantoïsvocht, 5: Dooierzak, 6: Allantochorion met villi, 7: Endometriale cups, 8: Endometrum, 9: Myometrium (Uit: Vejlsted, 2010). De vruchtvliezen van het paard bestaan uit het amnion met hier omheen het allantochorion (Figuur 1). Het amnion vormt zich vanaf dag 17 tot 21 rondom het embryo, ventraal van de dooierzak. Het allantochorion wordt ook op dit moment van de dracht gevormd en neemt in omvang toe waarbij vanaf dag 45 aan de buitenkant van het allantochorion villi ontwikkelen. Deze komen in contact te staan met het endometrium van de uterus en vormen samen microcotyledonen (England, 2005a). De villi ontbreken ter hoogte van de cervix en ter hoogte van de hoorntoppen van de uterus, maar kunnen ook afwezig zijn op een plaats in de uterus waar een endometriale cyste aanwezig is of als gevolg van een vouw in de placenta (Pascoe en Knottenbelt, 2003). De microcotyledonen zijn volledig ontwikkeld rond dag 150 van de dracht. Ter hoogte van deze microcotyledonen vindt uitwisseling van voedingsstoffen en afvalstoffen plaats tussen de foetus en de merrie. De bloedstroom van foetus en merrie is tegengesteld aan elkaar, waardoor optimale uitwisseling verkregen kan worden (Rossdale en Ricketts, 1980). Daarnaast worden er endometriale cups gevormd in het endometrium vanaf dag 35 van de dracht, welke het hormoon equine chorionic gonadotropin (ecg) produceren. Deze cups bestaan uit zowel maternale als foetale cellen en het geproduceerde ecg ondersteunt de werking van het corpus luteum en heeft de vorming van supplementaire corpora lutea op de ovaria tot gevolg (Ginther, 1998; 3

46 Vejlsted, 2010; Brinsko et al., 2011a). Rond dag 40 van de dracht wordt uit de resterende dooierzak de navelstreng gevormd, deze verlengt gedurende de dracht tot gemiddeld 84 cm bij de geboorte van het veulen en bestaat uit een amnion- en allantoïsdeel (Bencharif et al., 2010). Zoals reeds vermeld wordt het amnion gevormd tussen dag 17 en dag 21 van de dracht, de allantoïs vanaf dag 24 waarbij de volledige uterus wordt bedekt met allantochorion rond dag 65 van de dracht (Rossdale en Ricketts, 1980; Ginther, 1998). Rond dag 56 van de dracht neemt de hoeveelheid vloeistof in het amnion toe en kan de structuur los van het embryo waargenomen worden. Op het einde van de dracht bevat de amnionholte gemiddeld 3 tot 7 liter heldere, witte vloeistof (Rossdale en Ricketts, 1980; Williams et al., 1993; Slovis et al., 2013). Het allantochorion wordt gevormd rondom het amnion en de allantoïsholte bevat op het einde van de dracht gemiddeld 8 tot 20 liter (variatie afhankelijk van het ras van de merrie) heldere, geelbruine vloeistof. Tussen merries bestaat er echter een milde variatie in uitzicht van het vocht aanwezig in de vruchtvliezen (Rossdale en Ricketts, 1980; Williams et al., 1993; Frazer et al., 2002). Vocht wordt door de placenta opgenomen vanuit de maternale weefsels, waarna het in verschillende compartimenten van de foetus aanwezig kan zijn, namelijk in de placenta, in de allantoïs- of amnionholte of in de foetus zelf (Beall et al., 2007). Opname van vocht in de placenta is het gevolg van osmose door actief transport van bijvoorbeeld natrium, maar het mechanisme van de regulering van de hoeveelheid vloeistof is onbekend (Beall et al., 2007). De hoeveelheid vocht aanwezig in de amnionholte hangt af van twee mechanismen. Ten eerste door de opname van vocht door de foetus, wat voornamelijk plaatsvindt via het doorslikken van amnionvocht (Beall et al., 2007). Daarnaast vindt opname plaats via de intramembraneuze weg (vanuit het amnion opgenomen in de bloedbaan van de foetus, via de huid of navelstreng), waarvan de regulatie vermoedelijk verloopt door osmose of hydrostatische krachten en waarbij mogelijk waterkanalen betrokken zijn. De waterkanalen zijn vermoedelijk ook betrokken bij de opname van water in de placenta vanuit de maternale bloedvaten (Beall et al., 2007). Ten tweede wordt de hoeveelheid amnionvocht bepaalt door de vrijstelling van vocht door de foetus via urineproductie via de urethra of via vrijstelling uit de longen (intramembraneuze weg). Door middel van een feedback mechanisme wordt dit evenwicht bepaald. Bij een toename van de hoeveelheid vocht in het amnion wordt er meer vocht opgenomen door de foetus, om weer tot een evenwicht te komen (Beall et al., 2007). De samenstelling van amnionvocht benadert een serum ultra-filtraat van de foetus, met gelijkaardige waardes voor natrium en chloor en een laag soortelijk gewicht (Williams et al., 1993). De echogeniciteit van amnionvloeistof neemt toe gedurende de dracht, wat niet gebeurt met allantoïsvocht (Renaudin et al., 1997). Vloeistof aanwezig in de allantoïsholte is afkomstig van het allantochorion, welke wordt aangevuld door foetale urine afkomstig van het urachuskanaal (Rossdale en Rickets, 1980). De biochemische samenstelling van allantoïsvocht lijkt door de hoge concentraties van creatinine, fosfor en gamma-glutamyl transferase (GGT) op deze van urine (Williams et al., 1993). Bij het vorderen van de dracht sluit de urachus en neemt de diameter van de urethra toe, waardoor foetale urine vooral naar de amnionblaas gedraineerd wordt (Rossdale en Ricketts, 1980). Hieruit volgt dat zowel het amnion als de allantoïs in verbinding staan met de foetale nieren (Wintour et al., 1977). Het allantochorion bevat 4

47 gedesquameerde epitheelcellen en daarnaast ook het veulenbroodje (hippomanes) bestaande uit lipiden, placentacellen en debris (Rossdale en Ricketts, 1980; McCue, 2014a). De gehele placenta weegt gemiddeld 4 kg op het einde van de dracht (± 1.5 tot 8 kg), recenter wordt gewerkt met 11% van het lichaamsgewicht van het veulen bij geboorte als verwacht gewicht van de placenta (Rossdale en Ricketts, 1980; Christensen et al., 2006). De placenta heeft een oppervlakte van gemiddeld cm 2 (± tot cm 2 ) en een gemiddelde dikte van 1 mm (± 0.45 tot 2.7 mm), al is dit afhankelijk van de pariteit van de merrie (Rossdale en Ricketts, 1980). Er is geen correlatie tussen het geboortegewicht van het veulen en de dikte van de placenta, wel is er een correlatie tussen het geboortegewicht en de oppervlakte van de placenta (Rossdale en Ricketts, 1980). 1.2 HYDROPS Hydramion en hydrallantoïs De term hydrops is een overkoepelende term voor een hydrops amnion (hydramnion) en een hydrops allantoïs (hydrallantoïs), het duidt op een abnormale hoeveelheid vloeistof aanwezig in één van deze vruchtvliezen. Bij een hydramnion kan 30 tot 40 liter vocht aanwezig zijn in de amnionholte, in plaats van 3 tot 7 liter (Allen, 1986). Een inhoud van meer dan 25 liter in de allantoïsholte, in plaats van maximaal 20 liter, wordt als pathologisch gezien. Hoeveelheden van 40 tot 220 liter in de allantoïsholte zijn gerapporteerd bij een hydrallantoïs (Blanchard et al., 1987; Govaere et al., 2013). Een hydrallantoïs wordt vaker gezien bij paarden dan een hydramnion, maar beide aandoeningen zijn zeldzaam bij het paard (Frazer et al., 2002). Hydramnion wordt nog wel eens vastgesteld bij runderen, geiten en schapen (Drost, 2007). Hydrops wordt voornamelijk gediagnosticeerd bij multipare merries tussen de 5 en 20 jaar oud en dit op 6 tot 10.5 maanden van de dracht (Blanchard et al., 1987). Er is geen predispositie in ras bekend voor de ontwikkeling van hydrallantoïs (Govaere et al., 2013). Recent is een casus betreffende hydrallantoïs beschreven bij een merrie die fungeerde als draagmerrie voor een embryo en er zijn meerdere casussen beschreven betreffende de combinatie van een tweelingdracht en het voorkomen van een hydrops (Allen, 1986; Elliott en Mitchell, 2012). Hydrops betreft een progressieve aandoening waardoor goede opvolging van de merrie ten zeerste aan te raden is. Daarnaast moet men bewust zijn van het feit dat de merrie zeer waarschijnlijk de dracht niet zal voldragen en ook niet in staat zal zijn zelfstandig een (levend) veulen ter wereld te brengen (Frazer et al., 2002). Het veulen vertoont regelmatig een malformatie (laterale deviatie rostrale maxilla, brachygnatia superior, anencephalus of hydrocephalus, open gehemelte, spondylose of scoliose), is niet volledig ontwikkeld of is in het algemeen zeer zwak bij de geboorte (Vandeplassche, 1976; Govaere et al., 2013). Veulens worden zowel levend als dood geboren en de overgrote meerderheid van de levend geboren veulens wordt door hun slechte overlevingskansen geëuthanaseerd (Blanchard et al., 1987; Govaere et al., 2013). 5

48 1.2.2 Etiologie Hydramnion De ethiopathologie van een hydramnion wordt toegeschreven aan een foetaal probleem (Slovis et al., 2013). Hierbij wordt gedacht aan een afwijking in het slikmechanisme van de foetus waardoor deze het amnionvocht niet voldoende kan opnemen en de totale hoeveelheid amnionvocht in de amnionholte toeneemt (Wintour et al., 1977; Shanahan en Slovis, 2011). Echter bleek dat het induceren van een atresia ter hoogte van de oesophagus en het hierdoor voorkomen van het doorslikken van amnionvocht, 24 uur later geen invloed meer had op de hoeveelheid en samenstelling van het amnionvocht bij schapen (Wintour et al., 1977). Andere mechanismen liggen vermoedelijk ten gronde aan de werkelijke oorzaak van het ontstaan van een hydramnion, zo wordt bij runderen gedacht aan een afwijking ter hoogte van de foetale nieren of het ontbreken van deze organen als oorzaak (Drost, 2007). Het precieze achterliggende mechanisme voor het ontstaan van een hydramnion is momenteel nog niet bekend. Hydrallantoïs Waar een hydramnion waarschijnlijk het resultaat is van een foetaal probleem, is het precieze achterliggende mechanisme van het ontstaan van een hydrallantoïs bij de merrie ook nog niet bekend. Gedacht werd dat een hoog aantal windingen in de navelstreng, beperkte functie van het foetale hart of de lever of immunologische problemen van de foetus aan de oorsprong kon liggen (Crow et al., 1955; Rüsse en Grunert, 1993). Op basis van recentere publicaties omtrent hydrallantoïs gaat het vermoeden uit naar een placentaal probleem, wat een disbalans in de aanvoer en afvoer van vocht in de vruchtvliezen tot gevolg heeft (Bain en Wolfsdorf. 2003). Meerdere auteurs suggereren dat een hydrallantoïs veroorzaakt wordt door een diffuse placentitis welke gepaard gaat met dysfunctie van de placenta; de placenta vertoont hierbij een verbleekt en verdikt (oedemateus) aspect (Brinsko et al., 2011b; Elliott en Mitchell, 2012; Govaere et al., 2013). Daarnaast werd ook atrofie van de villi van het allantochorion gerapporteerd, waardoor de groei van de foetus in het gedrang komt. Het is momenteel nog onduidelijk of de placentitis het gevolg of juist de oorzaak is van de hydrops (Govaere et al., 2013). Getwijfeld wordt over de mate van erfelijkheid van een hydrops, gezien het voorkomen van hydrallantoïs bij twee merries drachtig van dezelfde hengst (Vandeplassche et al., 1976; Govaere et al., 2013). Er dient verder onderzoek te gebeuren om meer concrete uitspraken te kunnen doen over de etiologie van een hydramnion of hydrallantoïs Symptomen Bij zowel hydramnion als hydrallantoïs wordt een abnormale toename in de diameter van het abdomen gezien. Dit kan eerder acuut worden vastgesteld (10 à 14 dagen) in het geval van een hydrallantoïs of meer progressief over een periode van weken of maanden bij een hydramnion (Blanchard et al., 1987; Brinsko et al., 2011b; Slovis et al., 2013). Deze sterke toename in abdominale omvang is minder duidelijk uitgesproken bij merries drachtig van een tweeling (Blanchard et al., 1987). Daarnaast neemt de eetlust van de merrie in toenemende mate af en wordt er regelmatig ventraal oedeem, dyspnee en tachycardie vastgesteld bij de merrie, welke gecombineerd kunnen voorkomen met cyanotische mucosae gedurende het neerliggen van de merrie (Brinsko et al., 2011b). Palpatie van het caudale deel van het abdomen kan ook als pijnlijk worden ervaren. De gastro-intestinale transit vertraagt, waardoor 6

49 er een laag mucus op de faeces terug te vinden is. Het defeceren zelf wordt ook bemoeilijkt en daarnaast kan de merrie een bemoeilijkte gang vertonen. Over het algemeen kan gesproken worden over tekenen van depressie bij de merrie (Blanchard et al., 1987; Frazer et al., 2002). Koliek, al dan niet in milde of intermitterende vorm, kan ook gezien worden bij een merrie met hydrops (Elliott en Mitchell, 2012) Diagnose Op het moment van aanbieden van een drachtige merrie met een vermoeden van hydrops kan een verhoogde pols en ademhalingsfrequentie vastgesteld worden als gevolg van ongemak bij de merrie in combinatie met stress. De temperatuur van de merrie blijft vaak binnen referentiewaarden (Frazer et al., 2002). Na het uitvoeren van een algemeen klinisch onderzoek kan men overgaan naar een specifiek klinisch onderzoek waartoe het rectaal onderzoek behoort. Onder normale omstandigheden kan gedurende het laatste trimester van de dracht de foetus gepalpeerd en geballoteerd worden op rectaal onderzoek. Het dorsale deel van de uterus bevindt zich hierbij op het niveau van de bekkenrand of net hierboven (Blanchard et al., 1987; Brinsko et al., 2011a). Echter wordt er op rectaal onderzoek van een hydrops direct op een dorsaal sterk uitgezette uterus gestuit welke bij een hydrallantoïs zelfs boven de bekkenrand kan uitkomen. Door deze sterke (dorsale) uitzetting van de uterus kan de foetus niet meer gepalpeerd worden. In sommige gevallen is het balloteren van de vrucht ook niet meer mogelijk wat het vermoeden van een hydrops versterkt (Blanchard et al., 1987; Frazer et al., 2002; Slovis et al., 2013). De volgende stap in het onderzoek bestaat uit een rectale echografie van de uterus om de placenta, de hoeveelheid vruchtwater en eventueel de foetus zelf te beoordelen (Frazer et al., 2002). Onder normale omstandigheden wordt vanaf vijf maanden dracht het in beeld brengen van de foetus door middel van rectale echografie bemoeilijkt door de hoeveelheid vloeistof in de vruchtvliezen en de grootte van de foetus. Er kan dan gekozen worden voor een transducer met een lagere frequentie om dieper te kunnen scannen, waardoor er meer kans is om de foetus in beeld te brengen (England, 2005b). Vanaf acht maanden dracht kan enkel nog een deel van de foetus in beeld gebracht worden. Vanaf dit moment kan het amnionvloeistof wel beter beoordeeld worden, gezien dit in volume is toegenomen en er kleine, echogene partikels in voorkomen (England, 2005b). Het uitzicht van amnionvocht en allantoïsvocht is verschillend, waardoor door middel van echografie een vermoeden uitgesproken kan worden over welk vruchtvlies een abnormale hoeveelheid vloeistof bevat. Zo geeft amnionvocht vanaf zes maanden dracht tot aan de partus een hyperechogeen beeld ten opzichte van allantoïsvocht (Renaudin et al., 1997). Bij een hydramnion wordt hierdoor eerder een echodens beeld verwacht (Renaudin et al., 1997; Govaere et al., 2013). Dit onderscheid kan ook gemaakt te worden door middel van transabdominale echografie, welke hierna besproken wordt. Door middel van transabdominale echografie kan in sommige gevallen de foetus in beeld gebracht worden, al kan dit bemoeilijkt worden door de mate van oedeem al dan niet aanwezig in de placenta (Blanchard et al., 1987; Govaere et al., 2013). Daarnaast kan de hoeveelheid vocht aanwezig in het amnion en het allantochorion in verticale richting beoordeeld worden, waardoor een onderscheid tussen hydramnion en hydrallantoïs gemaakt kan worden (Christensen et al., 2006; Govaere et al., 2013; Dascanio, 2014a). Dit wordt bij voorkeur uitgevoerd ter hoogte van de achterbenen van de foetus, in 7

50 verband met de hoeveelheid vruchtwater dat hier aanwezig is. In het amnion bedraagt deze waarde op het einde van de dracht ongeveer 7.9 cm (variatie van 0.8 tot 14.9 cm (Shanahan en Slovis, 2011)), in het allantoïs ongeveer 13.4 cm (variatie van 4.7 tot 22.1 cm (Reef et al., 1995)). Bij grote afwijkingen van het aantal centimeters vloeistof kan gedacht worden aan een hydrops (Dascanio, 2014a). Indien er een afwijkende hoeveelheid anechogene vloeistof gezien wordt, met een duidelijke demarcatie van het amnion, kan het vermoeden uitgaan naar een hydrallantoïs. Het differentiëren tussen een hydramnion en een hydrallantoïs is niet steeds mogelijk met behulp van echografie (Cristensen et al., 2006). In zulke gevallen kan een transabdominale amnion- en allantocentesis uitgevoerd worden onder echografische begeleiding tijdens het laatste trimester van de dracht. Dit is wel een risicovolle procedure (Christensen et al., 2006). Op basis van biochemische parameters kan de oorsprong van de grote hoeveelheid vocht achterhaald worden. Zo is de concentratie van natrium, chloor, CO2 en alkalinefosfatase hoger in amnionvocht, maar zijn de concentraties van glucose, magnesium, fosfor, totaal eiwit, creatinine en totaal bilirubine lager. Daarnaast heeft amnionvocht een lagere GGT activiteit en een lager soortelijk gewicht dan allantoïsvocht (Williams et al., 1993). In de differentiaaldiagnose van een merrie met sterke toename van de omvang van het abdomen kan naast een hydrops gedacht worden aan tweelingdracht, oedeemvorming, hypoproteïnemie, ascites, hernia van het abdomen of een ruptuur van het ligamentum pubicum craniale (Govaere et al., 2013). De laatste twee vermelde differentiaaldiagnoses kunnen ook als complicatie optreden bij een hydrops. Diagnose hiervan is mogelijk door middel van echografie en wordt verder besproken in paragraaf Behandeling Over het algemeen wordt besloten een abortus op te wekken bij de merrie, omdat hydrops een progressieve aandoening betreft en omdat de foetus in vele gevallen dood geboren wordt, mogelijk afwijkingen vertoont en/of een slechte overlevingskans heeft. Deze behandeling wordt ingesteld om de merrie te redden (Christensen et al., 2006; Govaere et al., 2013). De overweging van het induceren van een abortus wordt ondersteund door het feit dat de abdominale pers van een merrie met hydrops verminderd is door een atonische uterus en door het reeds sterk uitrekken van de abdominale spieren, wat dystocie tot gevolg kan hebben (Blanchard et al., 1987; Frazer et al., 2002). De algemene toestand van de merrie in combinatie met de grote hoeveelheid vocht welke tijdens de partus uit de vruchtvliezen verdwijnt, kan leiden tot een hypovolemische shock. Een hypovolemische shock is vermoedelijk het gevolg van het blijven staan van het bloed in venen van het abdomen, omdat de druk in het abdomen na de partus afgenomen is (Christensen et al., 2006). Daarom wordt aangeraden om preventief isotone vloeistof intraveneus (IV) toe te dienen (Blanchard et al., 1987; Brinsko et al., 2011b). De bloeddruk kan bijkomend op pijl gehouden worden door het toedienen van corticosteroïden wat leidt tot vasoconstrictie en het behoud van extracellulair vocht in de bloedbaan (Grinstein-Nadler en Bottoms, 1976). De behandeling van vloeistoftherapie in combinatie met corticosteroïden kan ook toegepast worden op het moment dat de eerste tekenen van hypovolemische shock vastgesteld worden (Christensens et al., 2006). 8

51 Na het starten van de vloeistoftherapie en toedienen van corticosteroïden wordt de merrie voorbereid op de partus. De staart wordt gebandageerd en de perineale regio gewassen (Slovis et al., 2013). Vervolgens wordt de cervix manueel opgerekt, eventueel ondersteund door lokaal prostaglandine E2 aan te brengen (500 tot 1000 µg, gel). Het allantochorion wordt doorprikt om de grote hoeveelheid vloeistof af te laten vloeien in het geval van een hydrallantoïs (Brinsko et al., 2011b). Dit doorprikken kan bemoeilijkt worden in situaties waarbij het allantochorion zeer oedemateus en verdikt is als gevolg van placentitis (Frazer et al., 2002). De hoeveelheid vloeistof welke spontaan uit het allantochorion stroomt kan beperkt zijn door de minimale contractie van de (atonische) uterus (Govaere et al., 2013). De mate van afvloeien van de inhoud van het allantochorion kan beter gecontroleerd worden indien men gebruikt maakt van een katheter (Bivona Equine Catheter VEUF15; Bivona Inc., Indiana, USA) of een 28 tot 32F thoraxtrocar met scherpe punt (Frazer et al., 2002; Govaere et al., 2013; Slovis et al., 2013). Indien het een hydramnion betreft, dient de trocar of katheter tot in de amnionholte geplaatst te worden (Slovis et al., 2013). Over een periode van 45 minuten tot 3 uur, afhankelijk van de aanwezige hoeveelheid vocht, wordt de inhoud van de vruchtvliezen in fases afgelaten (Bain en Wolfsdorf, 2003). Dit dient langzaam te gebeuren, zodat de bloeddruk van de merrie zich kan aanpassen aan de daling van de druk in het abdomen (Slovis et al., 2013). Ter controle wordt de hartslag van de merrie gevolgd gedurende het proces. Wanneer de frequentie stijgt boven 56 tot 60 slagen per minuut, dient IV een hypertone oplossing (2-4 ml/kg/0.5u) aan de merrie toegediend te worden om een hypovolemische shock te voorkomen (Frazer et al., 2002; Elliott en Mitchell, 2012; Slovis et al., 2013). Daarna wordt een isotone vloeistof, zoals ringerlactaat (10-20 ml/kg/u) toegediend om de ontbrekende hoeveelheid vloeistof in de circulatie van het paard te herstellen. Vervolgens kan overgeschakeld worden naar een isotoon onderhoudsinfuus ( ml/kg/24u)(seahorn en Seahorn, 2003). De hoeveelheid vocht afgelaten uit de vruchtvliezen dient opgevangen te worden, zodat aan de hand van reeds vermelde formules gecombineerd met de klinische toestand van de merrie bepaald kan worden hoeveel vocht er IV toegediend dient te worden aan de merrie om een hypovolemische shock te voorkomen (Slovis et al., 2013). Indien de partus niet op gang komt door deze handelingen, kan ter ondersteuning oxytocine toegediend worden (5 tot 20 internationale eenheden (IE)) IV of intramusculair (IM) met 15 minuten interval, of 50 IE via een infuus aan snelheid van 1 IE/minuut) of cloprostenol (twee dosissen van 500 µg met 30 minuten interval)(frazer et al., 2002; Bain en Wolfsdorf, 2003; Brinsko et al., 2011b). Echter kan er door de sterke uitrekking van de uterusmusculatuur een minder uitgesproken reactie op de oxytocinetoediening vastgesteld worden, wat versterkt kan worden door het feit dat de dracht niet voldragen is en de gevoeligheid van de uterus voor oxytocine nog niet optimaal is. Bij een bemoeilijkte partus dient het veulen via manuele extractie geboren te worden, waarbij men voorzichtig ten werk moet gaan om schade aan de cervix te voorkomen (Frazer et al., 2002; Slovis et al., 2013). In sommige gevallen vangt de partus echter spontaan aan, zonder inductie (Blanchard et al., 1987). 9

52 Na de partus kan er langzaam (1.0 IE/minuut) IV IE oxytocine, opgelost in 1-2 liter fysiologische vloeistof, toegediend worden om de involutie van de sterk uitgerekte uterus te ondersteunen (Frazer et al., 2002). Daarnaast helpt dit om de placenta gemakkelijker af te laten komen, wat van belang is aangezien het opblijven van de placenta vaak als complicatie vastgesteld wordt bij een merrie met een hydrops (Blanchard et al., 1987; Frazer et al., 2002). Na de partus kunnen de abdominale spieren ondersteund worden door middel van een abdominaal verband tot deze spieren de benodigde spiertonus terug verkregen hebben (Brinsko et al., 2011b). Indien het veulen een hoge emotionele of economische waarde heeft, kan overwogen worden de merrie te ondersteunen gedurende de laatste fase van de dracht om de dracht uit te dragen. Door middel van echografisch onderzoek van het veulen, waarbij de vitaliteit van het veulen bepaald wordt door de hartslag te meten (referentiewaarden <329 dagen dracht: 75 ± 7 slagen per minuut), de groei van de foetus en de beweging te beoordelen, gecombineerd met het meten van elektrolyten aanwezig in de melk van de merrie, kan vastgesteld worden in hoeverre de maturiteit van het veulen gevorderd is (Zent en Pantaleon, 2008; Bain en Wolfsdorf. 2003). Wanneer hieruit blijkt dat de dracht voldragen kan worden, kan een deel van de inhoud van het vocht aseptisch afgelaten worden (Bain en Wolfsdorf, 2003). Ondersteuning aan de abdominale spieren kan geboden worden door het plaatsen van een abdominaal verband, waardoor de merrie zich in het algemeen comfortabeler kan voelen en daarnaast ook een preventieve functie heeft tegen het optreden van een hernia van het abdomen of een ruptuur van het ligamentum pubicum craniale (Christensen et al., 2006). De merrie kan vanaf de laatste vier weken van de dracht behandeld worden met antibiotica, niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAIDs) en een dubbele dosis altrenogest (0.088mg/kg PO). Daarnaast kunnen eventueel corticosteroïden toegediend worden aan de merrie, om de maturatie van het veulen te bevorderen (Slovis et al., 2013). Bij het doorzetten van de dracht kan de foetus alsnog sterven door gedeeltelijke loslating van de placenta, waardoor het veulen in hypoxie komt. Daarnaast kan een iatrogene infectie ook de oorzaak zijn van het sterven van de foetus, vaak veroorzaakt door de kiem Echerichia coli (Frazer et al., 2002; Bain en Wolfsdorf, 2003) Complicaties Gedurende de dracht en tijdens de partus bestaat er een kans op het ruptureren van de buikpees of het ontstaan van een inguinale of abdominale hernia, wat door middel van goed management gedurende een normale dracht toch kan resulteren in een levend veulen (Ross et al., 2008). In tegenstelling tot een hernia van het abdomen, is een ruptuur van de buikpees na de partus niet te herstellen en dienen deze merries niet meer ingezet te worden voor de fokkerij (Hanson en Todhunter, 1986; Ross et al., 2008). Ruptuur van de buikpees kan vermoed worden indien er een uitgesproken mate van oedeem ventraal van het abdomen aanwezig is, welke pijnlijk is bij palpatie (Blanchard et al., 1987). Diagnose hiervan is naast echografie van de buikwand mogelijk aan de hand van een bloedonderzoek, waarbij de waardes voor creatinine kinase en aspartaat aminotransferase gestegen zullen zijn (Christensen et al., 2006; Shanahan en Slovis, 2011). Ruptuur van de buikpees wordt vaak gezien als complicatie van hydrops, maar ook bij tweelingdracht, trauma of door een grote hoeveelheid ventraal oedeem (Hanson en 10

53 Todhunter, 1986). Daarnaast kan een hydrops een ruptuur van de uterus gedurende de dracht tot gevolg hebben (Honnas et al., 1988). Na de partus zijn verschillende complicaties mogelijk, namelijk hypovolemische shock, het opblijven van de placenta, vertraagde involutie van de uterus, metritis en laminitis. Om het afkomen van de placenta te bespoedigen, kan oxytocine toegediend worden aan de merrie. Deze medicatie helpt ook om involutie van de uterus te ondersteunen. Daarnaast dient er rekening te worden gehouden met het ontstaan van metritis en laminitis, als gevolg van het opblijven van de placenta. Door middel van preventief herhaaldelijk spoelen van de uterus wordt getracht deze complicaties te voorkomen (Slovis et al., 2013). Het spoelen wordt gedaan met tot lichaamstemperatuur opgewarmde 0.9% NaCl oplossingen en kan tot drie keer op een dag herhaald worden. Er wordt per behandeling gestopt met spoelen als de terugkerende vloeistof helder is, hiervoor is geen minimale hoeveelheid vloeistof vastgesteld (Christensen et al., 2006; Slovis et al., 2013). Daarnaast dient bij het vermoeden van een metritis een behandeling ingesteld te worden met NSAIDs en een breedspectrum antibioticum en gentamicine. In het kader van laminitispreventie kan daarnaast dagelijks heparine ( units, SC) toegediend worden aan de merrie, in combinatie met een zachte stalbedding en het lokaal koelen van de onderbenen door middel van ice-packs (LeBlanc, 2008) Prognose Wat betreft het veulen is de prognose zeer ongunstig aangezien deze vaak niet levensvatbaar is door abnormale afwijkingen, zoals hydrocephalus, viscerale herniatie, hypoplasie van het cerebellum of cerebrum (Vandeplassche et al., 1976; Christensen et al., 2006). De veulens die wel in leven blijven na de partus, dienen zeer nauw opgevolgd te worden in verband met mogelijke respiratoire problemen en cachexie. Dit kan het gevolg zijn van een afwijkende placentafunctie door placentitis of een oedemateuze placenta (Blanchard et al., 1987). Indien het veulen na minder dan 300 dagen dracht geboren wordt, zal de hoeveelheid surfactant onvoldoende zijn voor efficiënte werkende longen (Blanchard et al., 1987). Er werd één casus beschreven waarbij een veulen na 320 dagen dracht levend werd geboren en in leven bleef, ondanks de aanwezigheid van een hydramnion. Het veulen vertoonde op een leeftijd van één jaar wel een beperktere groei in vergelijking met andere veulens en had een afwijkende beenstand waar hij aan geopereerd is (Christensen et al., 2006). Merries waarbij geen scheur van de buikpees is opgetreden en de involutie van de uterus correct is verlopen, kunnen weer ingezet worden voor de fokkerij. Al dient geadviseerd te worden om de merrie niet te insemineren tijdens de veulenhengstigheid (Blanchard et al., 1987; Brinsko et al., 2011b). Gezien het vermoeden van een genetische oorzaak, kan ook aangeraden worden voor een andere hengst te kiezen (Govaere et al., 2013). Er is één casus beschreven waarin de betreffende merrie het zelfde seizoen nog drachtig geworden is en zonder problemen een gezond veulen op de wereld heeft gezet (Govaere et al., 2013). 11

54 1.3 TWEELINGDRACHT Etiologie Tweelingdracht bij het paard is ongewenst en het heeft de voorkeur deze te voorkomen gezien het zeer lage percentage van tweelingdrachten die leiden tot de geboorte van twee levende veulens (14.5%). De veulens zijn daarnaast vaak klein en zwak bij geboorte (Jeffcott en Withwell, 1973; Dascanio, 2014b). Een tweelingdracht is bij het paard bijna altijd het gevolg van een dubbele ovulatie, waarbij twee oocyten ovuleren in plaats van één. Hierdoor kan gesproken worden van een dizygote tweeling (England, 2005a). Rassen waarbij vaker meervoudige ovulaties vastgesteld worden, zoals bij Engelse volbloeden en Belgische trekpaarden, kunnen meer gepredisponeerd zijn voor een tweelingdracht dan andere rassen (Vandeplassche et al., 1970; Brinsko et al., 2011b). De ovulaties kunnen binnen dezelfde dag plaatsvinden (synchrone ovulatie), maar kunnen ook meer dan één dag interval hebben (asynchrone ovulatie). Deze variatie kan resulteren in een verschil in grootte van enkele millimeters tussen de embryo s, wat aan de hand van echografie vastgesteld kan worden (Brinsko et al., 2011b). Ontwikkeling van de foetussen vindt plaats in dezelfde uterushoorn (70%), unilateraal, of elke foetus ontwikkelt in een aparte hoorn (30%), bilateraal (LeBlanc et al., 2003). Tot bij 75% van de unilaterale drachten kan spontane reductie plaatsvinden van één van de twee embryo s op 40 dagen dracht (Brinsko et al., 2001c). Dit percentage loopt op tot 100% bij unilaterale dracht welke het gevolg is van een asynchrone ovulatie (Ginther, 1998). Het grote probleem bij een tweelingdracht is het gebrek aan ruimte in de uterus voor twee placenta s, waardoor de foeti onvoldoende voedingsstoffen op kunnen nemen. Dit omdat een deel van het chorion niet in contact kan komen met het endometrium door overlap met de andere placenta, waardoor er geen villi aanwezig zullen zijn op deze delen van het chorion en de foetus onvoldoende nutriënten kan ontvangen (Rossdale en Ricketts, 1980; Brinsko et al., 2011b). Deze deficiënties worden voornamelijk gezien bij bilaterale tweelingdrachten. Unilaterale tweelingdrachten leiden vaak al voor dag 40 tot resorptie van (één van de) embryo s wanneer de embryo s nog gevoed worden door de histotrophe (uteriene melk)(leblanc et al., 2003). Tabel 1. Het gewicht en de oppervlakte van placenta s afkomstig van zowel een voldragen eenling- als een voldragen tweelingdracht, waarbij een onderverdeling is gemaakt in het type tweelingdracht. De placenta s zijn afkomstig van Engelse Volbloeden (uit: Jeffcott en Withwell, 1973). Eenlingdracht Tweelingdracht type A Tweelingdracht type B Totaalgewicht chorion(s) (kg) 3.6 ± ± ± 0.25 Totale oppervlakte chorion(s) (cm 2 ) ± ± ± 967 Oppervlakte chorion 1 (cm 2 ) ± ± 514 Oppervlakte chorion 2 (cm 2 ) ± ± 508 Oppervlakte avilleus deel (cm 2 ) ± ±

55 De oppervlakte van placenta s afkomstig van een tweelingdracht is afhankelijk van de locatie van de foeti in de uterus, zo kan één foetus in verhouding meer ruimte hebben in de uterus en als gevolg daarvan een grote placenta hebben dan de andere, kleinere foetus (type A). De foeti kunnen ook een gelijk oppervlak van de uterus beslaan met hun placenta (type B). Resultaten van oppervlakte van placenta s van een tweelingdracht staan vermeld in Tabel 1, uitgezet tegen de oppervlaktes van placenta s afkomstig van een eenlingdracht Diagnose Diagnose van een tweelingdracht dient door middel van rectale echografie tussen dag 14 tot 16 na ovulatie gesteld te worden aan de hand van de aanwezigheid van twee embryo s in de uterus (Brinsko et al., 2011b). Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen een embryo en een endometriale cyste, wat mogelijk is door middel van herhaaldelijk echografie uit te voeren gedurende de mobile fase van de embryo s. Hierbij zijn embryo s na enkele uren op een andere plaats in de uterus terug te vinden, zullen groter zijn en van vorm veranderen. Een cyste verandert niet van plaats, vorm of grootte gedurende de drachtduur en de aanwezigheid van een cyste dient vermeld te worden in het kader van de echografische opvolging van de betreffende merrie (LeBlanc et al., 2003). Het scannen van de uterus binnen 16 dagen na ovulatie heeft als voordeel dat er nog geen fixatie van het embryo heeft plaatsgevonden en een embryo naar de top van de uterushoorn gemanipuleerd kan worden. Daarnaast kan op dit moment van de dracht, na een asynchrone ovulatie, het kleinere embryo afkomstig van de tweede ovulatie toch reeds vastgesteld worden (Brinsko et al., 2011b). Het vermoeden van een tweelingdracht wordt versterkt indien er twee corpora lutea terug gevonden kunnen worden op de ovaria van de merrie (LeBlanc et al., 2003). Indien in het laatste trimester van de dracht een tweelingdracht wordt vermoed, door een sterke omvang van het abdomen van de merrie, kan gepoogd worden door middel van transabdominale echografie twee foetussen in beeld te krijgen (Brinsko et al., 2011c). Via rectale echografie kan meestal geen betrouwbare uitspraak gedaan worden over het al dan niet aanwezig zijn van twee foeti (MacPherson et al., 2006). Hierbij geldt in sommige situaties een uitzondering, waarbij de vruchtvliezen van de foeti door middel van rectale echografie wel beoordeeld kunnen worden en er twee amnionmembranen teruggevonden kunnen worden met hiertussen het allantochorion ( tweeling membraan ). Dit membraan krijgt vanaf 8 maanden dracht een bilaminair uitzicht (Ginther en Griffin, 1994). Vanaf de 9 e maand van de dracht bevindt een veulen zich in voorste voorstelling, dorsosacraal of dorsolateraal, met het hoofd ter hoogte van het bekken van de merrie. Bij een tweelingdracht kan er echter met transabdominale echografie een hoofd teruggevonden worden ter hoogte van de ventrale middenlijn van het abdomen van de merrie. Het in beeld brengen van twee verschillende thoraxen en foetale harten bevestigt de diagnose van tweelingdracht. Echter in sommige situaties kan één van de foeti reeds gestorven zijn, waardoor er geen hartslag vastgesteld kan worden bij deze foetus (Zent en Pantaleon, 2008). Door middel van het in beeld brengen van de niet-drachtige hoorn, kan een eenlingdracht bevestigd worden. Een niet-drachtige hoorn is niet in beeld te brengen bij een 13

56 tweelingdracht, doordat bij een verder gevorderde tweelingdracht in de meeste gevallen in elke hoorn een foetus aanwezig is (Zent en Pantaleon, 2008). Wanneer één van de veulens in een later stadium van de dracht in utero sterft en start met mummificeren, zal de uier van de merrie vol gaan lopen en de melkproductie op gang komen. Bij vroegtijdig ontwikkelen van de uier dient gedacht te worden aan tweelingdracht of deficiëntie van de placenta, zoals bij placentitis of body pregnancy (Jobert et al., 2005; MacPherson et al., 2006). Bij body pregnancy fixeert het vesikel ter hoogte van de lichaam van de uterus in plaats van ter hoogte van de bifurcatie, dit leidt ook tot insufficiëntie van de placenta en kan resulteren in abortus (Jobert et al., 2005). Het gemummificeerde veulen, aanwezig in een aparte placenta, wordt regelmatig teruggevonden op het moment van het afkomen van de nageboorte van het levend geboren veulen (Shideler, 1987). Het moment van ontwikkelen van de uier van de merrie blijkt overeen te komen met het moment waarop het gemummificeerde veulen is gestorven (Shideler, 1987). Soms produceert het overlevende veulen onvoldoende progestagenen om de dracht in stand te houden, waardoor een abortus in gang gezet kan worden (England, 2005a). Door dagelijkse toediening van altrenogest aan de drachtige merrie kan de dracht na het afsterven van één foetus doorgezet worden en uiteindelijk resulteren in de geboorte van één gezond veulen (McKinnon, 2006). Een abortus ten gevolge van tweelingdracht treedt voornamelijk op tussen zeven tot negen maanden dracht als gevolg van insufficiënte placenta s, maar kan op elk moment van de dracht voorkomen (Dascanio, 2014b; Brinsko et al., 2011b) Behandeling Het afbreken van een tweelingdracht rond 14 tot 15 dagen dracht kan uitgevoerd worden nadat één embryo naar de uterustop gemanipuleerd is, gevolgd door het manueel crushen van dit embryo onder rectale begeleiding. Bij voorkeur wordt het kleinste embryo gecrushed, met de achterliggende gedachte dat het grootste embryo de meeste kans op overleven heeft (bij synchrone ovulatie). Deze techniek leidt bij 90% van de drachten tot één levend geboren veulen (Brinsko et al., 2011b). De techniek van crushen kan tot één maand dracht toegepast worden, maar wordt bemoeilijkt bij een unilaterale fixatie van de foetussen en de kans op het succesvol uitdragen van het overgebleven embryo daalt bij toename van de drachtduur (Brinsko et al., 2011b). Na toepassen van de techniek dient drie tot vier dagen later nogmaals een echografie uitgevoerd te worden, om overleving van het resterende embryo te bevestigen (Dascanio, 2014b). Indien deze techniek niet effectief was, of de diagnose van tweelingdracht na meer dan één maand dracht wordt gesteld, kan de dracht afgebroken worden door toediening van prostaglandine (PG) F2α aan de merrie. Dit dient te gebeuren voordat de endometriale cups gevormd worden (dag van de dracht). Toediening van PG heeft luteolyse tot gevolg en de merrie wordt binnen twee weken hengstig (Brinsko et al., 2011b). Na het vormen van de endometriale cups, dienen er herhaaldelijke injecties van PG toegediend te worden aan de merrie en zal deze vervolgens na de embryonale sterfte voor een periode van drie maanden niet cyclisch worden (Brinsko et al., 2011b). Andere technieken om een tweelingdracht op een later moment in de dracht af te breken zijn het aspireren van vocht uit het embryo (allantoïsvocht) of een injectie met een toxische substantie (procaïne penicilline G of kaliumchloride) in 14

57 de allantoïs of in het foetale hart. Ook kan craniocervicale dislocatie toegepast worden op de kleinste foetus, waarbij het hoofd gedislokeerd wordt van de rest van het lichaam en deze foetus zal mummificeren. De andere foetus kan resulteren in een voldragen, levend veulen (Brinsko et al., 2011b). Indien een tweelingdracht niet afgebroken wordt, zullen de levend geboren veulens kleiner zijn van gestalte dan veulens afkomstig van een eenlingdracht. Dit is het gevolg van de correlatie die bestaat tussen de grootte van de placenta, welke bij een tweelingdracht per veulen kleiner is dan bij een eenlingdracht, en het geboortegewicht van het veulen (Vandeplassche et al., 1970). Complicaties na abortus of geboorte van een tweeling bestaan uit dystocie, het opblijven van de placenta, vertraagde involutie van de uterus, metritis en kans op sterfte van één of beide veulens (Brinsko et al., 2011b). 1.4 PLACENTITIS Etiologie Placentitis is het gevolg van een infectie van de placenta, waarbij de micro-organismen op verschillende manieren aangevoerd kunnen worden, namelijk via de bloedbaan (Leptospira spp., Equine Virale Arteritis en Equine Herpesvirus 1), vanuit de uterus of vanuit de vagina (Streptococcus spp, Escherichia coli. en schimmels). De infectie leidt tot foetale stress doordat de functie van de placenta in het gedrang komt (Rossdale en Ricketts, 1980; Brinsko et al., 2011b). Een placentitis ter hoogte van de cervixster kan het gevolg zijn van een ascenderende infectie afkomstig vanuit de vagina of de vulva en wijst op het niet goed functioneren van de cervix (Pascoe en Knottenbelt, 2003). Hematogene infecties daarentegen geven een inflammatie rond bloedvaten, waarbij Leptospira spp. aanleiding geeft tot een diffuse of multifocale placentitis (Pascoe en Knottenbelt, 2003; Zent en Pantaleon, 2008). De kiemen kunnen vervolgens de foetus via de navelstreng direct infecteren, of indirect via het amnionvloeistof (Brinsko et al., 2011b). Een vroegtijdige partus kan het secundaire gevolg zijn van ontsteking van het chorion, veroorzaakt door een bacteriële infectie waarbij prostaglandines geproduceerd worden. Deze prostaglandines stimuleren het myometrium en kunnen een partus induceren zonder dat de foetus zelf geïnfecteerd is (MacPherson et al., 2006). Zowel een acute als een chronische placentitis is mogelijk. Bij een acute vorm ontstaat er hyperemie en hemorrhagie waardoor de chorionvilli degenereren en necrotisch worden en zo het allantochorion aantasten. Als gevolg hiervan kunnen toxines en micro-organismen tot bij de foetus geraken, wat zal leiden tot sterfte van de foetus (Brinkso et al., 2011b). Bij de chronische vorm zal een infectie in de placenta leiden tot het verdikken en oedemateus worden van het allantochorion, waardoor de villi van het chorion loskomen uit het endometrium en de placenta vroegtijdig deels loslaat van het endometrium. Daarnaast verkleurt het chorion van rood naar bruin (Brinsko et al., 2011b). Oedeem aanwezig in de placenta is nadelig voor de placentale functie, betreffende uitwisseling van nutriënten en gassen tussen foetus en merrie (Pascoe en Knottenbelt, 2003). In gevallen van chronische placentitis weegt de placenta meer dan 11% van het lichaamsgewicht van het veulen (Brinsko et al., 2011b; McCue, 2014a). 15

58 1.4.2 Diagnose Indien er bij de drachtige merrie vroegtijdige uierontwikkeling vastgesteld wordt gedurende de dracht, dient gedacht te worden aan een placentitis, maar ook tweelingdracht of body pregnancy behoren tot de mogelijkheden. Bij placentitis kan daarnaast een vaginale uitvloei vastgesteld worden bij de merrie, wat vaak het gevolg is van een bacteriële infectie (Shanahan en Slovis, 2011). Het ontwikkelen van de uier kan plaatsvinden ongeacht de oorzaak van de placentitis: viraal, bacterieel of fungaal (Pascoe en Knottenbelt, 2003). Om te achterhalen welke micro-organismen een rol spelen in het ontstaan van de placentitis, kan op aseptische wijze een swab genomen worden van cervicale of vaginale uitvloei voor cytologie en het maken van een cultuur. Veel nadruk dient hierbij gelegd te worden op de aseptie, om een iatrogeen geïnduceerde placentitis te voorkomen (MacPherson et al., 2006). De meeste merries vertonen hiernaast geen systemische tekenen van ziekte. Placentitis kan abortus tot gevolg hebben, maar ook prematuur geboren veulens, kleine veulens of veulens met neonatale sepsis kunnen geboren worden (Zent en Pantaleon, 2008). De diagnose van placentitis kan gesteld worden door middel van rectale echografie, aan de hand van het meten van de gezamenlijke dikte van de uterus en het allantochorion, de CTUP: combined thickness of the uterus and placenta (McCue, 2014b). Meting van de CTUP gebeurt ter hoogte van het ventrale deel van de corpus uteri, net onder de overgang van cervix naar placenta, aangezien bij vele normale drachten het dorsale deel van de placenta verdikt is als gevolg van oedeem in de laatste maanden van de dracht (Zent en Pantaleon, 2008). Lateraal van de middenlijn dient een aftakking van de arterie uterina teruggevonden te worden, waarna ter hoogte hiervan de CTUP 2 tot 3 keer op verschillende plekken gemeten kan worden en zo een gemiddelde waarde verkregen wordt (Brinsko et al., 2011c; McCue, 2014b). De CTUP is afhankelijk van het moment van dracht en neemt vanaf de 10 e maand in de dracht duidelijk toe (Tabel 2). Er is geen correlatie tussen de transrectale en transabdominale CTUP en onder normale omstandigheden mag er geen lucht aanwezig zijn tussen de placenta en de uterus (Troedsson et al., 1997; Renaudin et al., 1997; McCue, 2014b). Een transabdominale echografie kan wel uitgevoerd worden om eventuele verdikking van de placenta of separatie tussen het allantochorion en het endometrium vast te stellen, wat gezien kan worden bij een hematogene infectie (Pascoe en Knottenbelt, 2003; MacPherson et al., 2006). Tabel 2. Overzicht van gemiddelde CTUP waardes onder normale omstandigheden (Naar: Troedsson et al., 1997). Drachtduur (dagen) CTUP (mm) < 270 < > Een hogere waarde van de CTUP dan verwacht op dat moment van de dracht is indicatief voor een ascenderende placentitis. Indien de CTUP verhoogd is, kan dit een indicatie zijn voor het niet goed werken van de placenta en abortus kan een gevolg zijn (Troedsson et al., 1997). Op het einde van de 16

59 dracht mag de CTUP via transabdominale echografie minimaal 7.1 mm (± 1.6 mm) en maximaal 11.5 mm (± 2.4 mm) bedragen (MacPherson et al., 2006; Zent en Pantaleon, 2008; Brinsko et al., 2011c). Een merrie met placentitis ten gevolge van Leptospira spp., in combinatie met hydrops, had een CTUP die binnen normale waarden viel. Deze merrie vertoonde vroegtijdige uierontwikkeling en het laten lopen van de melk tijdens de dracht (Shanahan en Slovis, 2011). Tot slot kan een bloedonderzoek het vermoeden van een (ascenderende) placentitis versterken. De waarde van serum amyloid A (SAA) blijft bij merries zonder placentitis stabiel op een laag niveau schommelen ( mg/l) gedurende het laatste trimester van de dracht en stijgt explosief 36 uur prepartus. Bij placentitis zal de SAA waarde ver boven het basale niveau liggen, maar door een effectieve behandeling van placentitis kan deze waarde dalen waardoor het meten van SAA ook van belang kan zijn voor de opvolging van placentitis (Coutinho da Silva et al., 2013) Behandeling Na diagnose van placentitis dient de merrie behandeld te worden met progestagenen (altrenogest) waarbij een dubbele dosis gebruikt wordt (0.088mg/kg/dag) en breedspectrum antibiotica (trimethoprimsulfadiazine, Borgal, 3 ml/50kg LG, IV, VIRBAC, Carros, Frankrijk) of een combinatie van gentamicine en penicilline)(brinsko et al., 2011c). Daarnaast worden NSAIDs toegediend om de hoeveelheid vrijgekomen inflammatoire mediatoren te verlagen (Zent en Pantaleon, 2008). Om contracties van de uterus te onderdrukken kan clenbuterol (0.8 mcg/kg LG, SCS Boehringer Ingelheim Comm.V, Brussel, België) toegediend worden aan de merrie. Dit onderdrukkende effect werd niet waargenomen bij drachtige merries zonder placentitis of bij merries langer dan 320 dagen drachtig, waardoor het belang van clenbuterol in de behandeling van placentitis in twijfel wordt getrokken (Palmer et al., 2002; MacPherson et al., 2006). Na de diagnose van placentitis dient de foetus regelmatig opgevolgd te worden en moet er rekening gehouden worden met de geboorte van een dysmatuur veulen (Brinsko et al., 2011c). 2. CASUS 2.1 SIGNALEMENT Deze casus bespreekt het verloop van het verblijf op de kliniek te Merelbeke van een Anglo-Europese Volbloed merrie van 13 jaar oud, die op het moment van aanbieden negen maanden drachtig was van haar derde veulen en 724 kg woog. 2.2 ANAMNESE De merrie werd op woensdagavond 2 maart 2016 aangeboden aan de faculteit en was toen negen maanden drachtig. De dekdatum van de merrie betreft 8 juni 2015, waarbij de bevruchting door middel van natuurlijke dekking gebeurd is. De merrie vertoonde volgens de eigenaar reeds enkele weken een verminderde eetlust. Daarnaast werd door de eigenaar vermoed dat de merrie de laatste week veel in buikomvang toegenomen was. Vijf dagen eerder, vrijdag 26 februari 2016, is de merrie begonnen met opuieren en verloor sindsdien melk. De hierop volgende dag is de dierenarts langs geweest en kreeg 17

60 de merrie vanaf dat moment dagelijks 22 mg altrenogest PO (Regumate equine, 1 ml/50 kg lichaamsgewicht (0.044mg/kg/dag), MSD Animal Health BVBA, Brussel, België), flunixin meglumine (Emdofluxin 50, 1ml/45kg lichaamsgewicht, IV, Emdoka BVBA, Hoogstraten, België) en antibiotica toegediend. Er trad geen verbetering op en op woensdag 2 maart heeft de dierenarts thuis nogmaals de merrie onderzocht. Tijdens het rectaal onderzoek kon geen foetus gepalpeerd worden en met rectale echografie kon enkel vruchtwater in beeld gebracht worden. Voorafgaand aan dit onderzoek werd vastgesteld dat haar ademhaling en pols gestegen waren. Er werd besloten de merrie onder invloed van sedatie door te sturen naar de kliniek Verloskunde en voortplanting te Merelbeke. De merrie staat samen met haar dochter en komt niet in contact met andere paarden. Om de twee maanden werd de merrie gevaccineerd tegen rhinopneumonie, daarnaast zijn haar tanden ruim tien maanden geleden gecontroleerd (Mei, 2015) en werd de merrie begin vorige maand ontwormd. De eigenaar gaf aan dat de merrie ten opzichte van het veulen een meerwaarde voor hem is. Abortus kan in overweging genomen worden, indien dit nodig blijkt. De merrie staat geregistreerd als niet-voedselproducerend. Informatie over de vorige drachten van de merrie ontbreekt. 2.3 UITGEVOERDE ONDERZOEKEN Tijdens het klinisch onderzoek werd een verhoogde ademhaling (32/minuut), pols (62/minuut) en temperatuur (38.3º C) waargenomen, wat het gevolg kan zijn van stress gedurende het transport. De mucosae waren roze gekleurd en er was een bilaterale venenpols zichtbaar ter hoogte van de vena jugularis. De merrie gaf een indruk van discomfort. Daarnaast kon ventraal oedeem vastgesteld worden. De merrie had een thoraxomtrek ter hoogte van het meest craniale deel van de thorax van 204 cm, ter hoogte van het midden van de thorax bedroeg deze waarde 248 cm en het meest caudale deel van de thorax bedroeg 220 cm in omtrek. Ter referentie werd bij een Engelse Volbloed merrie met hydramnion op 265 dagen dracht een abdominale omtrek van 240 cm gemeten (Christensen et al., 2006). Na IV toediening van 20 ml Buscopan compositum (5ml/100kg IV, SCS Boehringer Ingelheim Comm. V, Brussel, België) werd op rectaal onderzoek een sterk met vruchtwater gevulde uterus gevoeld en kon er geen foetus gepalpeerd worden. Door middel van rectale echografie kon geen foetus in beeld gebracht worden, wel kon worden vastgesteld dat de cervix gesloten was en werd op basis van het echodens uitzicht van het vocht vermoed dat er sprake was van een hydramnion. Echter was op dit moment het bestaan van de tweede foetus nog niet bekend, waardoor de mogelijkheid bestaat dat de waargenomen grote hoeveelheid vocht afkomstig was van beide amnions, eventueel gepaard met delen van de allantoïs. De rectale CTUP bedroeg 5.6 en 6 mm, wat valt binnen de normale waarden voor een drachtduur van 270 dagen (Tabel 2). Vervolgens werd een transabdominale echografie uitgevoerd, waarop aan de linker zijde onmiddellijk een foetus in beeld kwam (vermoedelijk in posterior presentatie, er werd geen hartslag vastgesteld). Aan de rechter zijde kon enkel een grote vruchtwaterzak in beeld gebracht worden en ging het vermoeden hierbij uit naar een grote hoeveelheid allantoïsvocht. Gedurende het verblijf van de merrie op de kliniek, werd op verschillende momenten een bloedonderzoek uitgevoerd. Resultaten van deze bloedonderzoeken worden weergegeven in Tabel 3. De eerste maal was bij aankomst op de kliniek, waaruit naar voren kwam dat de hematocriet van de 18

61 merrie verhoogd was tot 50 (500 ml/l). Dit duidt op een dehydratatie van 4-6% en dient behandeld te worden door middel van vloeistoftherapie (Seahorn en Seahorn, 2003). Gedurende haar verblijf bleef ondanks vloeistoftherapie de hematocriet aan de hoge kant, wat mogelijk kan duiden op het blijven aanvoeren van vocht naar de placenta met de hydrops. Daarnaast bleef de waarde voor de concentratie glucose hoog, wat een gevolg kan zijn van stress en/of pijn die de merrie ervaart. Andere afwijkingen in het bloedonderzoek zijn niet sterk uitgesproken. Daarnaast werd regelmatig een klinisch onderzoek uitgevoerd bij de merrie, waaruit bleek dat haar temperatuur gedurende de eerste nacht daalde naar 37.6º Celsius, echter bleven haar pols en ademhaling verhoogd (respectievelijk 76 en 40 per minuut). Een verhoogde, onregelmatige pols werd gedurende het gehele verblijf van de merrie waargenomen, wat vermoedelijk het gevolg is van het (schichtige) karakter van de merrie. De frequentie van de ademhaling nam wel geleidelijk af gedurende de stallingsduur (tot gemiddeld 24 keer per minuut). Tabel 3. Resultaten van verschillende bloedonderzoeken, uitgevoerd op verschillende momenten tijdens de huisvesting van de merrie op de kliniek te Merelbeke, waarbij afwijkende waardes vet zijn weergegeven. Referentiewaardes afkomstig uit Seahorn en Seahorn, Referentiewaardes Aankomst kliniek Aflaten vocht (11:00) Na partus (16:00) Na partus (20:00) 2 dagen postpartum Hct (%) BE (meq/l) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Calcium (mmol/l) Chloor (mmol/l) Glucose (mg/dl) ph DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Bij een sterk toegenomen omvang van het abdomen van de merrie dient gedacht te worden aan een hydrops, maar daarnaast ook aan een mogelijke ruptuur van de buikpees of abdominale spieren, de mogelijkheid van tweelingdracht of de aanwezigheid van een grote hoeveelheid ventraal oedeem. Daarnaast dient er rekening gehouden te worden met het feit dat de betreffende merrie in deze casus sinds 5 dagen aan het opuieren was. De differentiaaldiagnose hiervoor betreft een tweelingdracht, placentitis of body pregnancy. 19

62 2.5 DIAGNOSE Aan de hand van de anamnese, de resultaten afkomstig van het rectaal onderzoek en de resultaten van zowel de rectale als de transabdominale echografie werd het vermoeden van een hydrops uitgesproken. Postpartum werden er meerdere onderzoeken uitgevoerd om dit vermoeden te bevestigen en te differentiëren tussen een hydramnion en een hydrallantoïs. Zo werden er twee vruchtwaterstalen verzameld gedurende het aflaten van vocht uit de uterus van de merrie. De eerste bij het doorbreken van het allantochorion, de tweede na het doorbreken van vermoedelijk het amnion. Deze stalen werden vervolgens opgestuurd voor analyse. Daarnaast werden de placenta s beoordeeld en opgemeten, werd er autopsie uitgevoerd op het doodgeboren veulen en tot slot werden delen van het amnion, de navelstreng en het allantochorion van beide veulens histologisch beoordeeld. Aan de hand van de verkregen resultaten van analyse van de genomen stalen van vruchtwater kan geen sluitende conclusie genomen worden over de oorsprong van de onderzochte stalen (Tabel 4). Staal 1 lijkt qua samenstelling van natrium op de staal van amnionvocht, echter zijn de waarden voor kalium en calcium afwijkend. De concentratie van kalium in staal 1 past meer binnen de referentiewaarden voor allantoïsvocht en calcium valt geheel buiten de referentiewaarden. De concentratie van natrium in staal 2 komt overeen met de referentiewaarden voor amnionvocht, echter ook kalium en calcium zijn in deze staal te afwijkend om een conclusie te kunnen trekken. Tabel 4. Analyse van vruchtwaterstalen afkomstig van de merrie rond 270 dagen dracht, uitgezet tegen referentiewaarden van zowel allantoïs- als amnionvocht op 203 en 310 dagen dracht (Naar: Dickerson et al., 1967). Parameters Staal Staal Allantoïsvocht Allantoïsvocht Amnionvocht Amnionvocht (meq/l) dagen 310 dagen 203 dagen 310 dagen Natrium Kalium Calcium De placenta van het eerste (doodgeboren) veulen had een vers aspect en woog in totaal 3.45 kg (referentiewaarde: ± kg (Rossdale en Ricketts, 1980)): 1.55 kg amnion en 1.90 kg allantochorion (referentiewaarden: Tabel 1). Er werd geen hippomanes teruggevonden. Oedeem werd vastgesteld in het amnion, net als dilataties in zowel het amnion als het allantochorion. Aan de allantoïs- en chorionzijde was het allantochorion ter hoogte van de baarmoederhoorn necrotisch van uitzicht, wat het gevolg kan zijn van het reeds afsterven van de foetus of de relatief lange navelstreng van dit veulen (110 cm na ontrollen), wat het doorbloeden van de distale delen van de placenta bemoeilijkt. Het amnion had een oppervlak van 6400 cm 2, het allantochorion had een vasculair oppervlak van 3000 cm 2 en een avasculair oppervlak van 2000 cm 2 (referentiewaarden: Tabel 1). De navelstreng had een lengte van 110 cm na het ontrollen, wat beduidend langer is dan het gemiddelde van 85 cm, bestaande uit 60 cm in het amniondeel (met 2 torsies wijzerzin) en 35 cm in het allantoïsdeel (met 4 ongelijke torsies). De placenta van het tweede veulen had een vers aspect en woog in zijn geheel 4.85 kg: 1.30 kg amnion en 3.55 kg allantochorion. Ook hierbij ontbrak een hippomanes. De placenta vertoonde geen dilataties, 20

63 oedeem, of necrotische delen. De oppervlakte van het amnion bedroeg 4400 cm 2, het vasculaire gedeelte van het allantochorion cm 2 en het avasculaire deel bedroeg 2000 cm 2. De navelstreng had een lengte van 82 cm na ontrollen, bestaande uit 45 cm in het amniondeel (met 1 torsie wijzerzin) en 37 cm in het allantoïsdeel (met 1.5 torsies wijzerzin). Er werd een autopsie uitgevoerd van het doodgeboren veulen, waarbij er geen pathologische afwijkingen of malformaties vastgesteld werden bij dit veulen. Gezien het onrustige gedrag van de merrie werd besloten het geëuthanaseerde veulen bij de merrie in de box te laten, zodat de merrie afscheid kon nemen. Histologisch onderzoek op het allantochorion van het doodgeboren veulen toonde aan dat er een duidelijke stuwing aanwezig was in het allantochorion en daarnaast kon er multifocaal een duidelijke coagulatienecrose ter hoogte van de villitoppen waargenomen worden (Foto 1). Histologisch onderzoek van de placenta van het tweede veulen gaf geen opvallende histologische bevindingen. De resultaten van het histologisch onderzoek gaven geen vermoeden van placentitis. Foto 1. Histologisch beeld van het allantochorion van veulen 1 (reeds gestorven voor de partus), waarop coagulatienecrose ter hoogte van de toppen van de villi waar te nemen is ( ), het normale beeld wordt ook aangeduid ( ). HE kleuring, 200x vergroot (Dienst Pathologie UGent, 2017). 2.6 BEHANDELING De avond van aankomst op kliniek werd een Milakatheter geplaatst in de vena jugularis, waarna er isotone vloeistoftherapie aan de merrie werd toegediend, bestaande uit ringerlactaat (Braun, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Duitsland). Er werd 5 liter ringerlactaat toegediend gedurende de nacht (23:00-5:00), gevolgd door 5 liter tussen 5:00 en 12:00 de volgende dag, om de merrie te stabiliseren. Na de partus kreeg de merrie nog voor twee dagen vloeistoftherapie toegediend, waarbij de totale hoeveelheid toegediende vloeistof niet bekend is bij de auteur. Daarnaast werd uit voorzorg een Bivona Equine katheter in de cervix geplaatst op de avond van aankomst op kliniek, zodat bij het spontaan scheuren van het allantochorion er direct door middel van het afklemmen van de katheter ingegrepen kon worden om te voorkomen dat de merrie in één keer een enorme hoeveelheid vocht zou verliezen, wat kan leiden tot een hypovolemische shock. Er werd in overleg met de eigenaar besloten de merrie gedurende de nacht eerst te stabiliseren door middel van vloeistoftherapie, voordat verdere stappen genomen werden. 21